关于伤寒论“六经辨证”浅析

一诚

在临床上，使用何种辨证法并不是最重要的，关键在于是否能够掌握疾病的核心机理，准确诊断、辨证论治。六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证等等都是中医辨证体系中的基本方法，选择哪一种方法主要取决于临床实践的需要和医生的个人偏好。然而，即使不是每种辨证法都会常用到，但是学习各种方法对于扩展医生视野、提高诊疗水平仍然具有重要意义。多学无害、学无止境，这是我们持续提升自己的动力。尽管在临床实践中，并不需要依赖过多的辨证方法，但是医生仍然需要通过全面、系统的学习，掌握各种辨证方法的理论知识和实际应用技巧，以便更好地为患者服务。现就“六经辨证”的理论知识展开讲述。

由来

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关于六经辨证的由来，多数医家认为《素问·热论》为《伤寒论》之本源，而《伤寒论》是《素问·热论》的发展。有以下原因支持这一观点：①张仲景在《伤寒论》的序里面提到“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。②《伤寒论》六经的名称与《素问·热论》提到的六经——巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴高度一致。③《伤寒论》里归纳出来的六经病提纲证与《素问·热论》所述的六经受之之病证十分相似。以下是两书对六经病的归纳：

由此可见，《素问·热论》为《伤寒论》六经辨证之本这一说法有一定合理的依据。这两本著作对于六经的含义有着本质上的区别。《素问·热论》的六经是以经络作为六种分证的纲领，而《伤寒论》的六经则是以脏腑气血津液为本，紧密联系人体脏腑经络的生理病理，运用严密的逻辑思维方法，指导临床辨证论治。这样看来就使得六经辨证言之有物，论之有据，远远地突破了六经的循行部位和经脉的作用。

从上述对比可见，《素问·热论》描述的六经病证范围较窄，主要以该经脉循行部位的症状为主，病情比较简单，只局限于六经的热证和实证。相反，《伤寒论》之六经病证范围较广，每一经都反映出阴阳、表里、寒热、虚实等错综复杂的病情。昔人谓：“《伤寒》以六经钤百病”，虽然立论近乎夸大，但只要能够理解阴阳之微妙，熟练运用方证的方法，在临床实践中观察病情，就能应对无尽的变化。如果局限于六经传变的理论，将风寒入侵表层作为唯一的病因，以麻黄和桂枝为唯一的解表药方，那么就像胶柱鼓瑟一样僵化而无法灵活应变。

关于六经的实质，历代研究者提出了不同的见解，但总体认为与人体的经络有关联。经络脏腑是人体不可分割的整体，故某一经的病变，很可能影响到另一经，所以六经病有相互传变的证候。一般说来，六经传变，阳病大多从太阳开始，然后传入阳明、少阳，如正气不足，亦可传及三阴；阴证大多从太阴开始，然后传入少阴、厥阴，但亦有邪气直中三阴的。总之，病邪传变，大多自表而里，由实而虚；然在正复邪衰的情况下，亦可由里达表，由虚转实。前者是病邪进展的传变，后者是病情向愈的转归，所以有这样的演变，是与各种客观因素的影响有密切关系的，凡病邪的轻重、体质的强弱，以及治疗的恰当与否，都是决定疾病传变的主要因素。如病人体质衰弱，或医治不当，虽阳证亦可转入三阴；反之，如病护理较好，医治适宜，虽阴证亦可转出三阳。所以，疾病的传变虽然没有固定的形式，但是也总不离乎六经的证候范围，因而只要分清六经脉证的界限，也就能识别六经病证的传变证候。六经辨证不仅用于外感病的诊治，对内伤杂病的辨证施治也有同样的指导意义。

六经孕于八纲

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关于六经病的解读，我更倾向于胡希恕老先生的观点：六经即来自于八纲，乃万病的总纲。

八纲是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实，表、里之中还应有半表半里，按数来论，本来是九纲，由于言表、里即括有半表半里在内的意思，故习惯常简称之为八纲。

表、里和半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表。病邪集中反应于此体部时，即称之为表证。里：指人体的极里，即由食道、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里。若病邪集中反应于此体部时，即称之为里证。半表半里：指表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地，则谓为半表半里。病邪集中反应于此体部时，即称之为半表半里证。总之，表、里、半表半里三者，为固定的病位反应，即是说，不论什么病，就其病位的反应来说，或为表，或为里，或为半表半里，虽亦有时其中二者或三者同时出现，但绝不出三者之外。

这里必须指出：这里所说的病位，是指病邪反应的病位，不要误认为是病变所在的病位。就是说，即使病变在里，但病邪集中反应于表位，即称之为表证，亦或称之为邪在表或病在表。反之，虽病变、病灶在表，但病邪集中反应于里位，即称之为里证，抑或称之为邪在里或病在里。余则同此，不再赘述。

阴和阳：阴即阴性，阳即阳性的意思。人若患了病，未有不影响机体机能的改变，尤其首先是代谢机能的改变。而其改变，不是较正常为太过，便是较正常为不及。如其太过，则患病的机体亦必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的症状反映出来，即称之为阳证。如其不及，则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的症状反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。

寒和热：从症状的性状分类则有寒热之分，寒即寒性，热即热性的意思。若患病的机体反应为寒性的证候，即称之为寒证；反之，若患病的机体反应为热性的证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当为阴之属，故寒者亦必阴；热为太过，当为阳之属，故热者亦必阳。不过，这里要特别指出，寒热是一具有特性的阴阳，故若泛言阴，则不一定必寒，若泛言阳，则不一定必热。故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。

虚和实：虚指人虚、正气虚，实指病实、邪气实。病还未解而人的精力、正气已有所不支，机体的反应显示出一派虚衰之象，即称之为虚证。病势在进而人的精力、正气亦不虚，机体的反应显示出一派充实之象，即称之为实证。基于以上说明，则虚实当亦和寒热一样，同是一种具有特性的阴阳。不过寒热有常，而虚实无常。寒热有常者，即如上述，寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，则反其阴阳，故谓为无常。即如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。所谓阳证，可有或热，或实，或亦热亦实，或不热不实，或热而虚者；所谓阴证，可有或寒，或虚，或亦寒亦虚，或不寒不虚，或寒而实者。

六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和少阴、太阴、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病，其实却是证，而且是来自于八纲。兹先就其相互关系叙述如下。

基于以上八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应。临床实践说明，病情必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而有所表现，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情。以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理，则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳，故无论表、里、半表半里，均当有阴阳两类不同的为证反应，这样三而二之为六，即病见之于证的六种基本类型，亦即所谓六经者是也。

或许古人对于六经之名并未完全了解其来源和真相，可能误以为与经络有关，因此将其称作六经。然而，在仔细分析仲景的《伤寒论》全书时，可以看出贯穿其中的是八纲辨证的精神，对此应该有所认识。而仍然沿用六经的名称，有些欠缺完善。实际上，六经辨证即是八纲辨证，六经的名称本来是可以废除的，只是出于便于读者对照研究的目的而保留下来。正如前文所述，疾病的证候必然有病位，还有病情变化，因此八纲只是具有抽象性的概念，而六经已经定型，故继续沿用六经辨证的说辞。

六经病诊断

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《伤寒论》中已经明确了如何分辨六经病，只需要熟记提纲，就能理解太阳病、阳明病等各经的特点。

太阳病：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

阳明病：阳明之为病，胃家实也。（180）

少阳病：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（263）

太阴病：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）

少阴病：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

厥阴病：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）

①太阳病，即表阳证，它是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的，即是说，无论什么病，若见有以上一系列证候者，即可确断为太阳病，便不会错误。这里应当注意到，太阳病的提纲是以临床证候为据，不是以经络走向、分布为据，更与肺主之表无关系。

②阳明病，即里阳证。胃家实，指病邪充实于胃肠之里，按之硬满而有抵抗和压痛的意思。胃家实为阳明病的特征，故凡病胃家实者，即可确断为阳明病。阳明病也是以证候为提纲，不是以经络为提纲。更突出的是，提纲强调胃家实，而脏腑经络的阳明病要包括胃家虚、胃家寒等。

③少阳病，即半表半里的阳证，它是以口苦、咽干、目眩等一系列证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为少阳病。口苦、咽干、目眩，可是肝胆病的部分症状，但作为半表半里的阳证，它有广泛的概括意义，咽炎、肺炎、胃肠炎等急慢性病常出现此类证候。

④太阴病，即里阴证。它是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为太阴病。此腹满为虚满，与阳明病的胃家实满有别，若误为实满而下之，则必致胸下结硬之变。

⑤少阴病，即表阴证。这是对照太阳病说的，意思是说，若太阳病而脉微细，并其人但欲寐者，即可确断为少阴病。

⑥厥阴病，即半表半里阴证。它是以消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为厥阴病。半表半里证不可下，尤其是阴证更不可下，若不慎而误下之，则必致下利不止之祸。

以上注解，只就原文略明其大意，如参照分论各章仔细研读，自可明了。

表里相传和阴阳转变：在疾病发展过程中，病常自表传入于里或半表半里，或自半表半里传入于里，或自表传入于半表半里而再传入于里。凡此种种，均谓为表里相传。病本是阳证，而后转变为阴证；或病本是阴证，而后转变为阳证，此即谓阴阳转变。

并病和合病：病当表里相传时，若前证未罢而后证即见，有似前证并于后证而发病，故谓为并病。如太阳、阳明并病，少阳、阳明并病等均属之。若不因病传，于初发病时，二者或三者同时出现，有似合在一起而发病，故谓为合病。如太阳、阳明合病，三阳合病等均属之。

治则方药

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此处所谓治则，即通过六经八纲辨证的施治准则，今分述如下。

太阳病：由于病在表，宜发汗，不可吐、下，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等，均属太阳病的发汗法剂。

少阴病：此与太阳病虽均属表证而宜汗解，但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，均属少阴病的发汗法剂。

阳明病：热结于里而胃家实者，宜下之；但热而不实者，宜清热。下剂如承气汤，清热如白虎汤。若胸中实者，则宜吐，不可下，吐剂如瓜蒂散。

太阴病：里虚且寒，只宜温补，汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等，均属太阴病的温补法剂。

少阳病：半表半里证，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡剂、黄芩汤等，均属少阳病的解热和剂。

厥阴病：此虽亦属半表半里证而宜和解，但须用之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。

寒者热之，热者寒之：寒者热之者，谓寒证治宜温热药以驱其寒，如干姜、附子、乌头等，均属温热驱寒药。热者寒之者，谓热证治宜寒凉药以除其热，如栀子、黄芩、黄连、石膏等，均属寒凉除热药。

虚者补之，实者攻之：虚者补之者，谓虚证，宜用强壮药以补益其不足，汗、吐、下等法均当严禁，如炙甘草汤、建中汤、肾气丸等，均属补虚剂。实者攻之者，谓实证宜以汗、吐、下等法彻底攻除其病邪，如麻黄汤、承气汤等，均属攻实剂。

论方证

六经和八纲虽然是辨证的基础，并于此基础上即可制订施治的准则，不过若说临床实际的应用，这还是远远不够的。例如，太阳病依法当发汗，但发汗的方剂很多，是否任取一种发汗药，即可用之有验呢?我们的答复是：“不行！绝对不行。”因为，中医辨证不只是辨六经和八纲而已，而更重要的是，还要通过它们再辨方药的适应证。太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体地讲，即于太阳病的特征之外，同时还要详审其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效。如太阳病，若同时出现头痛、发热、汗出、恶风者，则宜与桂枝汤；若同时出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与麻黄汤：若同时出现项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤。以上诸方虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其不同的适应证，若用得其反，不但无益反更有害。方剂的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨得正确。

参考文献：《轻轻松松学伤寒》·作者:李赛美著