含象学医丨自古难明的三焦功用有哪些？（附姚荷生 《三焦焦膜病辨治》）

一诚

三焦作为六腑之一，其形自古难明，而其用易彰，为体内最大的气化之腑，元气精微运行之通路，与腠理、膜原名虽异而实为一。

三焦一词最早出现于《黄帝内经》，其作为六腑之中最大的腑，遍布人体上下内外，大无可比，主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是，未形成定论。三焦有无形体一论较有争议，或曰其有名无形，或曰有名有形，现笔者对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。

三焦之形论

三焦“有名无形”论 三焦“有名无形”一说出自《难经·三十八难》，云“腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”此说提出后，有的医家认同而有的医家认为不妥，其中孙思邈在《备急千金要方·三焦脉论》中说：“夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见”，其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。

三焦“有名有形”论 三焦有名有形说多出自西学传中之后，受到西学解剖形体及脏腑实质化的影响，医家开始对中医的生理名词进行具体化的探索，所谓有其气必有其形，况五脏与其他五腑均有形、用，三焦作为六腑之一自然也不能例外。

唐宗海在《血证论》中载到：“三焦，古作瞧，即人身上下内外相联之油膜也。”此即道出三焦乃沟通人体上下内外的桥梁，而其存在的形式则是身之油膜，即身之通路矣。

《医学衷中参西录》中亦说道： “三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜。”

徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》中认为“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。”

王志红在《“三焦”概念的再认识—与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道，是机体内客观存在的空隙，包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道。虽各家众说纷纭，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。

三焦之用论

三焦作为六腑之一，其功用必应符合腑的特性，即《素问·五藏别论》所云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性，即通道之性。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》）为三焦气化功用之体现，而其本则因三焦通行元气，运行水谷，通会相火矣，故其用有三。

元气之通道 《难经·三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”

正如《中藏经》所云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫，经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大过于此也。”

元气作为人体生命活动的原动力，出乎肾，通过三焦运行于身，上达于肺，与肺吸入的天之清气相合，在肺的宣发肃降功能下，布散全身下达于丹田，实现人体内气的升降出入运动，并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。

水谷之通道 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”此即水饮入胃后，脾为胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣发肃降之下，通过三焦这一水道将水液布散至全身并下达膀胱，在命门之火蒸腾气化的作用之下通过三焦将其清者上奉以起滋润之功，由此可见在水液周流的过程中三焦这一水道起了重要的枢转作用。

《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”可见三焦除了为水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷与水液虽有不同但并无绝对的划分，故可统称为水谷。

相火之通道 《三因方》中云：“左为肾脏，其腑膀胱，右为命门，其府三焦。”此即指出肾之左右不同，左之肾脏内寄元阴，其对应之腑为膀胱。右之命门内蓄相火，其腑三焦。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为水火之宅，故其腑有二，亦即五藏对应六府之因。《灵枢·本藏》中亦有“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其应也”论述。

此说虽将肾之阴阳分而论之，但阴阳实不可分，相火之内存有元阴，元阴之中亦有命门之火，因主体客体之不同故也。三焦合于命门，可为其运行相火以温煦全身。

三焦与膜原、腠理关系

《湿热论》中云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户”，由此可知膜原的部位内近胃腑，外近肌肉，即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户，故三焦与外界相通于膜原矣。《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”此即指出腠为三焦通行元气的场所，理为脏腑皮肤之中纹理。腠理实不可分，故并称，且同为三焦主司气化通会肾元之处。理为形而腠为用，腠理非独指皮肤，脏腑之间亦有也，故三焦遍布人体之上下内外。

膜原乃三焦与外界相通之门户，腠理为三焦气化之所，均为三焦的一部分，即三焦主司气化之小局也，而三焦则为人体气化之大局，故三者实而为一。

三焦虚实论治

三焦治法 三焦既为元气、水液的通道，亦为相火的通道，火水并行其中。若三焦阻滞，则会水停、火郁相继或相加而为病，病机虚实夹杂。就其治法而言，三焦郁阻则应“去其阻遏，展布气机”，展布气机可以透邪转气，疏通气机可以去其阻遏。不管是伤寒、温病抑或湿热、痰热都是在条畅气机以透邪，给邪以出路的基础上治疗的。

三焦实证论治 少阳三焦阻遏以实邪郁滞为主时采用温胆汤治疗。温胆汤清胆和胃，但所治病位不仅仅局限于胆胃，而是少阳，是痰热郁结少阳的代表方。温胆汤中竹茹为植物竹茎秆的干燥中间层，质地清轻上浮，味甘而微寒，《本草备要》言其“治上焦烦热，皮入肺，主上焦”；枳实形小却质重，性善下达以利气，破坚积，泻下焦之热，行下焦之气；茯苓以平渗中焦清气；半夏辛温以荡涤痰浊，消胸中痞，膈上痰，燥以去湿，辛以通气；陈皮横行散结，直行下降，以顺气、消痰、去郁之用；甘草以调和兼利血气；姜枣以顾护脾胃，促进气血之生化。诸药相合使痰饮内化，气机调达，三焦通畅。

若寒邪阻滞于少阳三焦，则可用小柴胡汤升发少阳之气，宣畅三焦，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”三焦畅达则阴阳和合，邪随汗而出病愈。

三焦虚证论治 若少阳偏虚，则又有偏阴偏阳之不同。当少阳偏阳虚时可采用乌梅丸，桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子以温煦肝阳，佐助肝之升发，黄连、黄柏以清阳郁之化热，人参以补气，当归以补肝体，乌梅以敛肝气，寒热并进，攻补兼用。

若少阳偏阴虚时，可以选用连梅汤以滋补肝阴。方中黄连清泻上焦之热，阿胶、生地以滋肾阴，虚则补其母，补母以生子，麦冬养肺阴以滋水之上源充肝之水源，乌梅与黄连相伍，共奏酸苦泻热之功，而与生地、麦冬相配则有酸甘化阴之效。

三焦虚实夹杂论治 若病机虚实夹杂，则可采用柴胡桂枝干姜汤以条达气机，调和阴阳，清热养津。方中柴胡以去心腹肠胃中结气，推陈致新，黄芩以解烦热，天花粉之润与牡蛎之敛相合以生津散结，干姜之辛温以温中散结，桂枝甘草治气机冲逆兼调和内外。

三焦病因、病机并非局限于上，其症候错综复杂，难以捉摸，但亦逃不出阴阳虚实的范围。我们临床时则应以“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”为治疗原则，拒绝定式思维，灵活采用辨证论治，同病异治的治疗大法，力求见效于临床。

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一诚

四圣心源---六气解--少阳相火（手少阳三焦，足少阳胆）
【原文】暑者，少阳相火之所化也，在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火，缘火生于木，相火既旺，母气传子，而木令已衰也。三焦之火，随太阳膀胱之经下行，以温水脏，出腘中，贯腨肠，而入外踝。君火升于足而降于手，相火升于手而降于足。少阳之火降，水得此火，而后通调，故三焦独主水道。《素问·灵兰秘典》：三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水性闭蛰而火性疏泄，闭蛰则善藏，疏泄则善出。《灵枢·本输》：三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。相火下蛰，水脏温暖而水腑清利，则出不至于遗溺，藏不至于闭癃，而水道调矣。水之所以善藏者，三焦之火秘于肾脏也，此火一泄，陷于膀胱，实则下热而闭癃，虚则下寒而遗溺耳。


【翻译】暑，少阳相火所转化的，在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳经属相火，足少阳由甲木转化气为相火，因为火生于木，相火已经旺盛，母气传到子上，木气已经衰败。三焦的火，随太阳膀胱经下行，以温暖水脏，从膝盖后弯腿处，贯穿小腿肚，到达足外踝。君火从足开始上升落到手上，相火从手开始上升落到足上。少阳的火下降，水得此火，疏通调节津液运行的通道，所以三焦独自主宰水道。《素问·灵兰秘典》：三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。州都是河流口岸之处，而膀胱的位置最低，是全身水液汇聚的地方，所以将其称为“州都之官”。我们的身体只有通过膀胱的气化作用，才能使多余的水液排出，而成为小便。津液藏于膀胱，要达到“出”的目的要依赖膀胱本身的气化，然而单纯依靠膀胱的气化还是远远不够的，还要依靠其他脏腑的气化功能。三焦的火吸收的好，那么上升温暖脾胃水道畅通，三焦的火泄漏，那么下降到膀胱就水道闭塞。《灵枢·本输》说：上中下三焦，入腹内联络膀胱，约束着下焦。如其气实，小便就不通，如气虚则为遗尿。相火下行蛰藏在肾，肾脏温暖而膀胱清爽利落，那么出不至于遗尿，藏不至于小便不通，水道通调。水之所以善于收藏，是因为三焦火秘藏于肾脏，此火一泄，沉下去到达膀胱，气实就下热小便不通，气虚就下寒遗尿。


｛解读｝膀胱是参与津液代谢的脏腑之一，而尿液是从津液所化。人体饮入的水液，在肺、脾、肾等脏腑的综合作用下，化为津液分布于全身，而经过津液代谢后多余的水液，经三焦水道到达肾和膀胱，并由膀胱暂时收留。尿液在膀胱内贮留至一定程度时，在膀胱气化作用下排出体外。所谓的膀胱气化就是指膀胱的贮尿和排尿作用。膀胱气化隶属于肾气的气化，尿液的贮藏和排泄，全赖于肾气的气化功能。膀胱气化失常多与肾气的气化功能失常有关。一般将膀胱病变的实证，仍归属于膀胱气化失常，而将其虚证归属于肾气的气化功能失常。膀胱的病变，主要表现为尿频、尿急、尿痛;或为小便不利，尿有余沥，甚至尿闭;或是遗尿，严重者还会出现小便失禁。膀胱与肾精气相通，在人体膀胱相对在外，肾相对在里，所谓互为表里。膀胱的功能受肾的影响，因此冬天既要养肾也要养膀胱。很多人在冬天夜里就寝后因怕冷而长时间憋尿，其实憋尿对膀胱的危害是很大的。现代医学研究表明，长时间憋尿会使膀胱内的尿液越积越多，含有细菌和有毒物质的尿液未能及时排出，这样很容易引起人体代谢产物对人体的刺激或者逆行感染等疾病。严重时，尿路感染还会向上蔓延至肾脏引起肾炎，影响肾功能。另有资料表明，排尿次数与膀胱癌的发病率关系密切，排尿次数越少，患膀胱癌的危险性就越大，因为憋尿增加了尿中致癌物质对膀胱的作用时间。三焦有疏通水道，运行水液作用，是人体水液升降布散及浊液排泄之道。人体水液的代谢是在脾、肺、肾、膀胱等脏腑相互作用、共同完成的，但是水液在体内的布散及向外的排泄，皆离不开三焦水道。


【原文】
手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降，手少阳病则不升，足少阳病则不降。凡上热之证，皆甲木之不降，于三焦无关也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎。足少阳虽从三焦化火，而原属甲木，病则兼现其本气。相火逆行，则克庚金，甲木上侵，则贼戊土，手足阳明，其气本燥，木火双刑，则燥热郁发，故少阳之病，多传阳明。然少阳之气，阴方长而阳方消，其火虽盛，而亦易衰。阴消阳长则壮，阴长阳消则病。病于相火之衰者，十之八九（内伤惊悸之证，皆相火之衰也），病于相火之旺者，十之一二而已（伤寒少阳有之）。


【翻译】手少阳三焦经清纯，足少阳三焦经浊气，清纯就上升而浊气就下降，手少阳病则不升，足少阳病则不降。凡是上热的病证，都是甲木不下降，与三焦无关。相火本来应该下行，相火不下行而逆升，由于戊土不降。戊土与辛金，一块主下降收敛，土下降而金收敛，所以相火下行潜伏。戊土不降，辛金逆行向上，收敛的气失去正常的功能，所以相火上行发炎。足少阳虽然随从三焦转化为火，他原来属甲木，病则兼显现他的本气。相火逆行下降，则克制庚金，甲木向上侵入，克制戊土，手足阳明经，气本来是燥，木火同时克制，则燥热郁积发作，所以少阳病，多传染到阳明经。然而少阳的气，阴气刚刚的开始生长而阳气刚刚消退，其火虽然旺盛，也容易衰退。阴气消退阳气生长就强壮，阴气生长阳气消退就生病。相火衰败而生病的，十有八九（内伤惊悸之证，皆相火之衰也），相火旺盛而生病的，十有一二而已（伤寒少阳有之）。


｛解读｝“手少阳病则不升”是指手少阳三焦相火之阳与手厥阴心包相火之阴而言，正常是手厥阴降，手少阳升，因此手少阳病则不升。

一诚

姚荷生老先生从20世纪30年代开始，到1971年全面完成了三焦实质、焦膜病证分类、焦膜病证与其它脏腑病证的鉴别诊断、焦膜病证治则方药的研究，解决了近两千年争论不休的“三焦有形无形，有实无实”的理论难题，填补了脏腑辨证中无“三焦腑证候”的空白。