高建忠、黄煌、叶橘泉等名家对于五积散五积丸的应用和经验（不断更新）

一诚

作者/高建忠

【导读】程钟龄在《医学心悟》中说：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”借用于复方，亦可成立。临床中，我们经常能看到大方。但缺少治法的组合便成为药物的堆砌。高建忠老师说“方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法”。且跟随高老师学习读方与用方。

读金元医家张子和《儒门事亲》，开篇即是“七方十剂绳墨订”。明知七方、十剂在古人制方中非常重要，但偏偏不喜欢这类文字，每每翻开《儒门事亲》，都会跳过这部分内容，只是知道其大意。方有大、小、缓、急、奇、偶、复，剂有宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿。

谈到复方，马上会想到两张方剂，一张是防风通圣散，一张是五积散。一治表里俱实属热者，一治表里俱实属寒者，可谓治表里实证之“对方”。俗语谓“有病无病，防风通圣”，刘河间凭借防风通圣散成就其治火大法。相对来讲，五积散似乎没有防风通圣散风光。

五积散出自《太平惠民和剂局方》。

方药组成：“白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、芍药、半夏（汤洗七次）各二两，陈皮（去白）、枳壳（去瓤，炒）、麻黄（去根、节）各六两，苍术（米泔浸，去皮）二十四两，干姜（爁）四两，桔梗（去芦头）十二两，厚朴（去粗皮）四两。上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，二十三味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷。次入桂、枳壳末令匀。每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓，稍热服。”

功效：“调中顺气，除风冷，化痰饮。”

主治：“脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。”

宋代医家陈无择在著《三因极一病证方论》时选录了该方，但在主治中并未照抄《局方》。书中两处提到五积散：一是在“伤寒证治”中：“治太阴伤寒，脾胃不和，及有积聚腹痛。”二是在“腰痛治法”中：“治感寒湿，与脾胃气蔽腰痛，最效。”

陈氏选方注重实用，对方治的由博返约是其编写方证的指导思想之一，正如方书中所言，“予今所述，乃收拾诸经筋髓，其亦返约之道也。”五积散主治“太阴伤寒”和“寒湿腰痛”，似乎也是在《局方》基础上的由博返约。

本方外除风冷，以复气机出入；内化痰湿水饮，以复气机升降，调气行血，务使周身气血流通，故主治较广。主治以内伤为主，可合外感，可治经病，但总以寒证、实证为宜。

元代医家王好古在《医垒元戎》中有专篇“海藏五积论”：“麻黄、桂、芍药、甘草，即麻黄桂枝各半汤也。苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散。枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即桔梗半夏等汤也。又川芎当归汤活血。又加干姜为厚朴散[1]。上此数药相合，为解表温中泄湿之剂，去痰消痞调经之方。虽为内寒外感表里之分所致，实非仲景表里麻黄桂枝姜附之方也。”

清代医家张璐在《伤寒绪论》中指出：“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药；枳、桔、甘草并为清气治嗽之首方；白芷一味为都梁丸[2]，专走阳明而治风热头痛；桂、苓、甘、术换苍术，以涤饮散邪，使饮半从表散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮，乃从小便驱之。古人以消食必先涤饮，发散必先辛温，此虽类集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。但杂合复方，原不拘全用，如无血病，无籍芎、归；设不咳嗽，何烦枳、桔；若非头痛，都梁奚取；苟或有汗，麻黄安施。要在临病谛审出入，斯可与言复方之妙用也。”对本方方解及使用要点的论述，可谓中肯。

上述二家方解可合参。张璐重在强调用方务需加减，王好古侧重强调主治并非一途。

朱丹溪在《局方发挥》中对五积散提出评议：“若五积散之治产后余血作痛，则又不能忘言者。以苍术为君，麻黄为臣，厚朴、枳壳为佐，虽有芍药、当归之补血，仅苍术三分之一，且方中言妇人血气不调，心腹撮痛，闭而不行，并宜服之，何不思产后之妇有何寒邪？血气未充，似难发汗，借曰推陈致新，药性温和，岂可借用麻黄之散，附以苍术、枳、朴，虚而又虚，祸不旋踵，率尔用药，不思之甚。”

虽然如此评论似无道理，但从反面提示用方者，本方有耗伤正气之弊，用方时必须重视正气。

1，曾治宁某，女，29岁。2011年2月18日初诊。

近3年来，月经罕至，每年经行2-3次，量极少，1-2日即止。体重渐增，由65kg增长至85kg左右（身高165cm）。饮食、睡眠、精神、大小便都正常，要求治疗经少和肥胖。

诊见舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。问及多年来喜食且多食冷物。尚未生育。辨证考虑寒湿壅滞。津液不得气化，气血不得通调。治疗以温通阳气，散寒除湿，通调气血为法。方用五积散加减。

处方：生麻黄6g，桂枝6g，生苍术12g，厚朴9g，陈皮12g，姜半夏9g，茯苓15g，干姜9g，当归12g，川芎9g，猪苓15g，泽泻15g，益母草15g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2011年3月4日二诊：主诉同前，药后无明显变化。原方继服7剂。

2011年3月4日三诊：月经已行3天，身体似较前轻松。守方续服。

上方连服4个月，月经每26-30天1行，每次行3-5天，经行较畅。治疗期间，前2个月体重减轻4kg左右，但后2个月基本保持不变。

按:临床上，体胖而闭经之女子并非少见。究其原因，部分患者与衣着单薄、空调冷气、冷食冷饮不无关系。所谓内伤生冷，外受风寒，阳气虚馁，阴邪不化，气血失畅。治用五积散外散风寒，内化寒湿痰饮，通调气血，可谓对证良方。

2，曾治李某,女,56岁。2011年8月26日初诊。主诉近2月来脘胀呃逆,腹胀瘕聚,纳食欠佳,大便不爽。近一周新增头晕,头痛,鼻塞,口苦,咽干,不喜饮,汗多,精神欠佳。

舌质暗红,舌苔薄腻黄白,脉细弦缓。证属脾胃虚弱,痰湿中阻,复加新感,太阳、少阳合病。治以运脾和胃,祛痰化湿,两解太少。方用柴胡桂枝汤合二陈汤、平胃散加减。
处方:柴胡9g,桂枝9g,黄芩12g,赤芍12g,蔓荆子9g,姜半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,生苍术12g,厚朴9g,炙甘草3g。
5剂,水煎服。
2011年9月2日二诊:头无不适,口干、咽干已无,无鼻塞,汗不多,脘腹胀满有好转,精神稍好。
舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细缓。证属脾胃虚弱,痰湿中阻。治以运脾和胃,祛痰化湿为法。方用二陈汤合平胃散加减。
处方:姜半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,苍术12g,厚朴9g,生白术12g,鸡内金12g,炙甘草3g
7剂,水煎服。
药后无不适,停药。
按:本案用方并非五积散,但首方组方理念与五积散类同。两方都以平胃散合二陈汤化湿和中为主,五积散用麻黄桂枝各半汤外通太阳,本案方用柴胡桂枝汤两解太少。同为表里同治,同为复方合治。从本案用方也能体会到张璐所说“要在临病谛审出入,斯可与言复方之妙用也”的含义。读方的过程,往往是临证医生处方思路形成的过程。

[1]平胃散加干姜即为厚朴散，出自《局方》，治小儿外感风冷，壮热憎寒，头痛体重，中寒气逆，呕吐恶心，或手足厥冷，及脾胃不和，并皆治之。

[2]都梁丸：出自《百一选方》，组成为白芷，主诸风眩晕，妇人产前产后，乍伤风邪，头目昏重及血风头痛；暴寒乍暖，神思不清，伤寒头目昏晕。另有白芷、川芎亦名都梁丸，主感冒风寒，头痛眩晕，鼻塞不通，身热倦怠。

一诚

作者：黄煌
一年没见，从迪拜回来的M女士瘦了不少，而且面色红润，原来严重的痤疮已经不见。她告诉我，月经周期也恢复正常。她是去年来开的方，我给她服用的是五积散。因为在国外看中医不方便，我请药房将五积散加工成20克一包的袋煎剂，让她带去，自己煎服。她说，每天一包，犹如泡咖啡，方便！药味并不浓烈，还有肉桂陈皮香，味道不错！
五积散是宋方，是当年和剂局的常用散剂。全方药味很多，但可以看做是麻黄汤、半夏厚朴汤、温胆汤、当归芍药散、平胃散等方的合方。不过，从药物组合看，麻黄汤没有杏仁、半夏厚朴汤没有紫苏，温胆汤没有竹茹，当归芍药散没有泽泻。另外，方中还有白芷与桔梗。
五积散是古代五积病的专方，以治气、血、痰、饮、食五积之意而名，有解表、温中、除湿、去痰、消痞、调经等功效，适用于以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹胀以及月经不调为特征的疾病和寒湿体质调理。M女士其实就是一种寒湿体质。原本的她，体肥满，月经稀发，而且脸上的痤疮此起彼伏，令她十分苦恼。但服用五积散以后，她变了，变得好看了。
寒湿，是对这种体质的一种通俗表述。寒，指出现一些人体在寒冷环境中出现的一些症状，如恶寒无汗、皮肤粗糙干燥；如关节疼痛，肌肉酸重；如头痛鼻塞；如月经逾期不至，难以怀孕等；湿，则是人处在潮湿环境中出现的一些症状，比如腹胀腹泻、浮肿、身体困重、面部黄褐斑等。有的时候，病人并没有生活在那种环境中，但由于疾病、饮食肥腻、或缺乏运动等生活因素，也可以出现这种寒湿体质。特别是女性中，这种体质还不少见。他们或体重陡升，赘肉缠身，满脸黄气；或月经不调、难以怀孕；或有卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等；或头晕头痛、肩凝腰腿痛；或腹胀腹泻；或恶心不欲食；或咳嗽多痰……。对这种体质，五积散最为适合。若对证下药，会起到调月经、悦颜色、瘦身安神的效果。
五积散不仅用于调理，还能治疗外感风寒，尤其是夏天的空调病、胃肠型感冒等。如恶寒无汗、身困体重时，煎一剂五积散，趁热喝一大碗，让周身汗出，一定让你顿感轻松。由于五积散外感风寒可除，内伤杂病可调，所以，此方适用面广，是一张家庭实用方。我国中原地域有俗话：“五积散，五积散，楼下不喊楼上喊”。可见百姓的欢迎程度。
每年的夏秋季，五积散用得最多。原因是夏天酷热多汗，人体毛孔洞开，衣着单薄，多吃生饮冷，再加到处是空调，忽冷忽热，人最容易受寒，如果再加精神紧张，饮食不调，五积散证就容易形成了。时下虽已经立秋，但长江流域依然酷热难耐，说说五积散，说不定哪个网友能用上。参考原方用药比例，结合自己经验，推荐配方如下：生麻黄15克、肉桂10克、甘草10克、苍术40克、厚朴15克、陈皮15克、半夏10克、茯苓10克、枳壳15克、干姜10克、当归10克、白芍10克、川芎10克、白芷10克、桔梗20克。加工成散剂，每次用20-30克，生姜3片，葱白两根，煎汤，趁热食后服，每日2-3次。如用于调理体质，则每天服一次即可。不过，话也要说回来，这五积散毕竟是药，而且里面还有麻黄等发汗猛药，所以，体弱多病者、营养不良者、羸瘦干枯者，以及高龄老人、产妇幼儿等，此方是万万不能随意使用的！

一诚

我对五积散的经验和体会
作者：叶橘泉
五积散初见于宋《太平惠民和剂局方·伤寒门》。本方主治气、血、痰、食、饮五种病邪的郁积，医以五积散命名，为宋元以后历代医家常用的名方之一。笔者也喜用此方，薄有体会，通过进一步学习，更觉过去对该方认识的狭隘。本文拟在温习有关文献的基础上，结合笔者临床实践的点滴经验和体会，做一简单介绍，以就正于同道。
一、局方五积散的处方和主治
1、处方
苍术（米泔水浸，去皮）二十四两，桔梗（去芦）十二两，麻黄（去根节）、枳壳（去瓤炒）、陈皮（去白）各六两，干姜（爁）、厚朴（去粗皮）各四两，白芷、川芎、芍药、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、茯苓（去皮）、甘草（炙）、半夏汤洗七次）各三两。
以上除肉桂、枳壳、陈皮别为粗末外，一十二味同为粗末，慢火炒令色转黄，摊冷，次入桂、枳、陈皮，令匀，每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓稍热服，日二三服。
如冷气奔冲、心胁脐腹胀满刺痛、反胃呕吐、泄利清谷及痃癖癥瘕、膀胱小肠气痛，加煨生姜三片，盐少许同煎；如伤寒时疫，头疼体痛、恶风发热、项背强痛，加葱白三寸、豆豉七粒同煎；若但觉恶寒、或身不甚热、肢体拘急、或手足厥冷，加吴茱萸七粒，盐少许同煎；如寒热不调、咳嗽喘满，加红枣煎服，妇人难产，入醋一合同煎服之，并不拘时候。
［橘泉按］局方五积散的炮制方法，后人称之为熟料五积散，与生料五积散之不加炒至黄色者，应用上略有区别。以温散寒邪为主者用熟料五积散，以发散风湿为主者用生料五积散。
本方处方之药用量，诸书略有不同，但同为十五味，其引药有姜、枣，或姜、葱等，依症情而异。苍术一药，《局方》一本作二十两，一本作二十七两，显是传写之误。
《局方》干姜（爁），爁音览，火焚也，等于“炮”，此《太平惠民和剂局方》常用之炮制也。半夏汤洗是古制，现在用姜制。《三因极一病证方论》先将十二味微炒令香，后入枳壳、肉桂、厚朴三味，同为细末，每服三钱，水一盏，煎七分，温服。其余药量，大同小异。
五积散之成人服用量，一般为每服三钱，加水适量，一次煎，煎取七分，去滓温服，这是一次量。日二三服，总剂量为六至九钱，分次煎服，药引临时加入。
2、主治
①调中顺气，除风冷，化痰饮；②治脾胃宿冷，胁腹胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；③外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；④妇人气血不调，心腹撮痛，经候不匀，或经闭不通，难产及胎死腹中，并宜服之。
二、五积散的应用经验
1、历代医家的经验和论述
（1）宋代陈言《三因极一病证方论》云：“五积散治太阴伤寒，脾胃不和及有积聚腹痛”者。
（2）宋代严用和《济生方》：“本方主治感冒寒邪，头疼身痛，项强拘急，恶寒或腹痛；又治伤寒发热，头疼恶风，内伤生冷，胸膈胀满，风寒湿气客于经络，腰脚酸痛及妇人难产，血滞不通，月候不调。”
（3）明代龚信父子合编《古今医鉴》云：“五积散治寒邪卒中，直入阴经等症”，用治伤寒之阴证。本方气味辛温，既发表又温中，开郁顺气，厥功甚伟，为祛寒湿之圣剂也。
龚氏推崇五积散及防风通圣散为一阴一阳、一正一反之要方。谓寒湿阴邪也，用五积散以散其阴；燥热阳邪也,用防风通圣散以泄其阳。并谓人之有病不外阴阳二者，善用药者，对阳邪则用防风通圣散以治燥热，对阴邪则用五积散以散寒湿，故春夏多宜防风通圣散，秋冬多宜五积散云。
（4）清代陈修圆《时方妙用》云：“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外则寒气凝于毛皮，内则垢浊停于中脘，当审其体之虚实而施治……实者宜五积散。”又《时方歌括》云：“表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者，服此汤。”如本方去麻黄，酒煎服，治痢后鹤膝风甚效云。
2、笔者临床的点滴经验
中医运用复方进行整体性的治疗，具有同病异治、异病同治的特点。本方的应用范围，根据中医八纲分析，适用于阴证、寒证、实证、表里证及寒实证，包括痰、饮、湿、食、气、血等诸邪积。笔者通过对《太平惠民和剂局方》和诸家经验的温习，结合临床实践，认为其适应证可以归纳为如下几点：
（1）胃内停滞寒饮宿食，胃痛或呕吐，脘腹胀满，或胃有振水音，腰膝有冷感者。
（2）脘腹挛急痛，疝气上冲，或冷气攻冲，呕吐，饮食不能下，上热下冷，或四肢厥冷者。
（3）妇人血气不调，月经不匀，或痛经，白带下，腰以下冷痛，脉沉迟者。
（4）妇人难产，或胎死腹中，或胞衣不下，腹痛，恶露不绝，伴有寒证、实证色脉者。
（5）咳嗽气喘，动悸迫促，胸内苦闷痞塞，喉间痰涎壅塞，伴有肩背臂痛，腰股挛急痛，脉沉实有力者。
（6）风寒湿痹，筋骨疼痛，跌打损伤，腰膂冷痛，脚气，脚膝拘挛疼痛，疝气腹中冷痛，或遇冷则发病，腰脚冷感者。
（7）感冒风寒，恶寒头痛，不发热，全身疼痛，胸闷，咳嗽气逆，或腹痛，脉实无汗者。
现将笔者验案数则举例如下：
1、哮喘病
江苏吴江一农民，男性，三十岁，素来体格强壮。自某年秋在田间遭受暴风雨之淋袭以后，即常发哮喘咳嗽，遇冷即发，时发时愈，已有二三年。因当时正处于抗战期间，笔者避乱于该乡，适彼又发病，症见咳嗽喘促，痰多泡沫，喉间如水鸡声，胸闷不能平卧，头痛，肩痛，腰背痛，两目似突，苦闷欲绝，并见头上有汗，而两足冰冷，诊其脉沉弦而紧，舌苔白腻。发病当日，不食，不解大便，时为发病第二天。以散寒祛湿平喘着手，因予处方五积散，以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为君药，服药一剂，喘咳大减，续服二剂。病去大半，嗣后，配制丸剂继续服用，即不闻再发。
2、寒实痹痛
患者男性，四十四岁，泥水工人。左腰股痛，时发时止，已有数年。据称因跌伤臀部而起，初痛尚轻微，后因修理码头，入水受凉，腰痛转重，曾在某医院被诊断为坐骨神经痛，治以针灸、电疗，均能当时见效，但仍有发作。近来腰腹疼痛，卧床不起。诊见患者身体壮实，面色苍白，蜷卧床上，头痛，胸闷，不思饮食，有轻微咳嗽，肢体疼痛，恶寒怕冷，下肢冷感，腰腹挛痛，喜热熨，转侧困难。按其腹结实拘挛，大便三日不下。诊脉滑实而紧，舌苔白腻且厚。归纳其症状，既有表证，又有里证。病情属于寒证、实证，予五积散加生姜、葱白为引药，一剂见效，两剂大便自下，腰腹痛著减，后略事加减数剂治愈。
3、月经不调
一农村妇女，二十八岁。自诉结婚年余，未曾生育，婚前月经正常，近五个月来，月经期间腰痛，腹痛，月经量少色黑，有瘀块。诊其脉沉迟小滑。舌苔微白，大小便正常，腰以下冷感，即在睡卧中亦两脚不温，时发转筋，每于月经来潮前五六天即开始下腹胀痛，腰痛，下肢痛，甚则上冲呕吐，头昏目黑。先予桂枝茯苓丸方加味治之，效果不著，后以五积散加桃仁、红花，效验立显。嗣以原方，嘱于每次经期前服数剂（用锉散剂，每剂约一两，一日二次煎服），历三月而治愈。
4、白带下
某妇人，三十九岁，体躯肥胖，诉月经不调，不育，经期后移，量及色无异常，无痛经现象，但常以腰痛为苦，白带下特多，颇如文献所称“白淫”“白沃”，腰及下肢有冷感，脉象迟滑，手足不温。乃处以五积散方。初服四剂，白带及腰痛略减，复诊时仍予原方，续服十剂，唯腰、脚仍有冷感，因嘱坚持原方继续服用。但患者嫌此药价廉而非补剂，乃停服，后始终未闻获得生育。
三、讨论
五积散的处方共含有十五味药，再加药引，粗看药味似较庞杂，但是我们观察中药复方方剂的疗效，不能孤立地从各个药物个别的药效去看，而应看反复实践有效的方剂因其合理配伍而产生的一种综合作用。
如本方内含苍术、厚朴、陈皮、甘草，为运脾化湿之平胃散；陈皮、半夏、茯苓、甘草为主治一切痰饮之二陈汤；有治太阳表证之桂枝汤；有治痰饮之苓桂术甘汤；有治肾着病的苓姜术甘汤；有四物去地黄，具行血通经脉之功，有麻黄合桂枝辛温发表以疏散表寒；干姜、肉桂、枳壳、厚朴温里以行气滞；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；麻黄、肉桂、干姜、川芎、当归、甘草具续命汤之方意。综观全方，结构严密，实为以上诸方综合的复方。
依诸方之作用，可以理解本方之疗效不仅主治气、血、痰、饮、食五邪之郁积，而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治，其治疗范围颇为广泛。
五积散之药量，《和剂局方》以苍术最多为君药，桔梗为臣，麻黄、枳壳、陈皮等为佐药，其余为使药。后人有根据实际需要而变更其分量、配伍者，如《三因极一病证方论》麻黄春夏二两，秋冬三两；干姜春夏一两半，秋冬二两；肉桂春夏三两，秋冬四两等。笔者用治哮喘，不以苍术为君，而以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为主药（见验案一）。
本方在各地中药房均有成药制剂、散剂、丸剂等供应。笔者喜用粗散，按照《太平惠民和剂局方》的制法，加药引姜、枣或姜、葱作煎剂。
笔者认为局方熟料五积散颇有意义。因本方药味大都为芳香药锉成粗粒（古称如麻豆大），微炒令香，则更易发挥其有效成分之作用。成人每次总量四至五钱，一次煎，加水一盏，煎取七分，去滓温服，一日两次。唯此锉散剂最好临时炒香，或炒香后密闭贮藏，如果香气散失，疗效势必大为减损。中药房成药丸剂吞服，不如煎汤热服奏效快。个别药房习惯用蜜丸，用以嚼食之法，不大合理，应予改进。
有人主张本方宜加白术，并减苍术之量，笔者同意此项意见。因本方除含平胃散以外，他如苓桂术甘汤、苓姜术甘汤等方均用白术，故按《太平惠民和剂局方》苍术减半加白术等量为佳。
成人每日量依照《太平惠民和剂局方》之记载，每服三钱，如日服三次，共为九钱。目前，我们处方都习惯将各个药物写在方笺上，一般每味药用量二至三钱，本方共计十五味药，则每日总剂量当在三四两以上。笔者用治哮喘（见验案一），就是用这样的剂量，似属浪费。
另笔者也曾用过散剂或丸剂，每日不足一两，同样收到相应的疗效，尤其感到遵古（《和剂局方》）配制的锉散剂，一日两次，每次四五钱煎服，效果最佳。上案月经不调之一例，就是这样用法。看来中药的剂量还可以大大节省，希望能通过实践，共同研究提高。
在我国医学文献中蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的名方，这是先辈医家辛勤劳动的研究成果，也是我们今天重点研究的对象之一。通过临床实践，总结它们的疗效，肯定它们的适应范围，并运用中医理论加以说明，这不仅可以阐明中医辨证施治的规律，且为今后应用现代科学方法阐明其疗效机制打下良好基础。
以上是笔者个人的经验和体会，希同道批评指正。

一诚

今天不讲药方，说个中医故事吧，道理大家感兴趣的自己琢磨琢磨。大家都知道对症下药，但是就是有些医生，一辈子只用一张或者几张方子加减化裁，一样可以治病救人。
重庆合川县解放前有位李二先生，是清末岳池地区名医，因为小时候出痘子留下疤痕，人称李二麻子。李二先生治病，无论外感内伤，男科女科，都用一张古方“五积散”治疗。为了开方子简便，医生甚至把五积散原方印刷好，来人看病，根据患者实际情况，在原来方子上加上几味草药，患者吃药后全部见效，在当地声名大振。
五积散出自《局方》，方子里面含有麻黄汤、平胃散，二陈汤，四物汤等名方的主要，可以外散风寒，内和气血，用之得当，立竿见影。近代京城四大名医之一的蒲辅周先生也非常推崇此方。当时有一位何松龄先生是当地学识渊博的一代儒医，看见李二先生一方治百病，认为他是草医。李二先生自己知道文化不如何医生高深，理论不如何先生透彻，两人几乎不打交道。一年秋天，何老夫人患上疟疾，何医生顾忌太多，方子里面总是离不了补药。有一次何医生出门治病，李二先生路过，老夫人请李二先生治病，李医生依旧在印刷好的五积散上面添上几味草药，病人吃药之后，药到病除。晚上何医生回家，看了李二的药方，感慨说：“儒医草医俱不可废。各有所长也。”于是登门拜访，两人后来成为好友。

一诚

众所周知，作为解表温里的代表方剂五积散，与之相对的是解表攻里的防风通圣散，两个大方在临床上都大有作为，他们的疗效令人刮目相看，特别是五积散，其疗效令人赞叹。
五积散出自《太平惠民和剂局方》，是在二陈汤基础上发展起来的有名方剂。汪昂在《医方集解》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足见应用范围之广泛。时人甚至有“一首五积散，房上不喊房下喊”之说，可见其受欢迎的程度。
五积散的组成：苍术、桔梗各二十两，枳壳、陈皮各六两，芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂、茯苓、半夏(汤泡)各三两，厚朴、干姜各四两，麻黄(去根节)六两。上除枳壳、肉桂两件外，余剉细，用慢火炒，令色变摊冷，入枳壳、肉桂令匀，每服三钱。水一盏，加生姜三片，煎至半盏热服。凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。
现特介绍医案二则如下，与大家一起分享。
病案1
单某，女，25岁，未婚。矮胖，身高151厘米，体重60公斤，头发黑密，肤色白嫩，且颜面肤色常透桃红色。患者因月经不调伴头昏、乏力多年求诊。该患者月经常3~4月一行，无规律，色黑，量少，有血块，有痛经，较甚。经常脸红，时下巴冒痤疮，脸红后即头昏，易疲乏，劳累后或运动后更甚，咽部不适，有梗阻感，晨有白痰，上腹部有隐痛，胃纳可，大便日行3~4次，软，有不尽感。双下肢无水肿，腿毛较长。舌质淡红，质嫩，舌体胖大，脉细。
一诊：五积散原方7剂，嘱加强营养。
二诊：诉脸红明显消退，痤疮消失，头昏乏力改善，大便日行1~2次，咽中痰变少，梗阻感减轻，继与五积散原方7剂。
三诊：诉月经至，痛经大减，量变多，经色变鲜，经期维持6天，继与五积散原方7剂。
四诊：药后体重减7斤，体质明显改善，嘱加强运动，以适度出汗为宜。并嘱一个月只需复诊一次，直至连续3次月经正常即可。
病案2
葛某，男，45岁，已婚已育。婚后患牛皮癣，至今已20年，每年冬天发作甚，困扰不已。性格豪迈、外向，自诉为了皮肤病已花费不少，但收效甚微。中等身材，胖壮，脸上肤色偏黑，有眼袋和黑眼圈，面垢，还有此起彼伏的痤疮，头发浓密，喜清嗓子，咳吐白痰，偶夹黄痰，头发及脸上油多，胃纳佳，喜饮酒，小便不多，大便日行3~4次，时不成形，无腹痛。双下肢无水肿，舌质偏暗，苔薄白腻，舌体偏大，咽充血。
治疗经过
五积散原方21剂，嘱戒酒，少饮水、勿受寒。复诊时欣喜不已，称皮肤感觉明显好转，体重下降8斤，脸上皮肤变干净、变亮，眼袋变小，痤疮消失，咽中痰变少，大便日行1~2次，成形度有改善，因为患者初诊时是秋天，我建议冬天坚持停服，春天减量，夏天停服，至第二年秋天看情况再定。嘱加强运动，以适度出汗为宜。
体会
1、五积散的方名与其所主寒湿痰气有关，这中间哪一个更重要呢？我认为寒湿是最关键的，是最基础的病理。五积散体质状态的基础是麻黄体质。
2、病案1患者的颜面为何出现桃红及出现头昏，我认为是虚热上冲的桂枝证，五积散证常表现为上热下寒，而其本质是寒湿作祟。在临床中关于寒热虚实尤其是寒热不好把握。要注意从整体去辨认、从体质来区分。不然常陷在五积散方证与防风通圣散方证的鉴别困扰中。
3、处方用药加减和剂量方面，我做了一些观察，感觉运用原方较好，无需加减。麻黄用量6~10克，干姜6~10克，桔梗6~10克，苍术量宜偏大，可用至15~20克，或苍术、白术同用，一定要记得加生姜。
4、在病案2中显示出五积散在减肥方面的疗效，这一点很值得研究。当然，应用前提是五积散体质者。而且这个治疗过程中，无需刻意控制饮食。只需加强锻炼微微出汗，还有注意限水、避风寒、忌食冷。

一诚

一诚

作者：来春茂
编辑：李邦源
导读：五积散应用广泛，许多医生都很喜欢运用此方。
五积散首见《太平惠民和剂局方》，该书云：“调中顺气、除风冷、化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之”。
处方：
苍白术各15g，桔梗18g
麻黄、枳壳、陈皮各15g
厚朴、干姜各12g
姜半夏、茯苓、甘草、白芷
当归、白芍、川芎、肉桂各9g
按：配方剂量与院方有所出入，例如原书苍术为72g改为苍白术各15g，系根据我的经验配制，白术健脾较苍术强，苦甘性缓；苍术辛苦性烈，故前者补多于散，后者散多于补，若脾虚湿困，补运兼施，宜二术同用。
制用法
（1）上药共粉碎如黄豆般大粗末，文火炒黄发香即可收贮，勿泄气。成人每日用30g煎水去渣分2—3次服完。
（2）碾细过筛为细末，收贮勿泄气，成人每次服3—5g，开水送下，或用生姜、红枣、葱头等煎汤为引，依症情选用。
验案举例
1、慢性胃肠炎兼带下证
1952年土改时，我们配合下乡防病，在昭通大寨公社，该地是高寒山区，气候严寒，治一李姓妇，年34岁，结婚十年未生育。大便溏泄已有四年，每日3——5次，无脓血，腹部鼓胀疼痛如妊娠状，按之则觉舒适。并下白带甚多，似米泔水般清稀。患者消瘦，怯冷，乏力，舌淡白，苔腻，脉沉细而缓。证属脾肾虚汗作泻，予五积散细末，每次服一包，日二次，早晚用姜枣汤送服，每包重6克，一周后症情明显减轻，腹胀消退，大便白带均减少，再给药一月继续服用。于53年夏季复诊时病痊愈，面色红润，身体健康。
2、寒热似疟
魏××，男，52岁，教师。
于1963年前来我院门诊。
初诊：患者每日下午黄昏时先恶寒、后发热，体温测量在38.5℃左右。烧至一小时即出汗退凉，如疟状，同时感到两臂及腰酸痛，并咳嗽、胸闷、痰带风泡，胃纳呆滞，饮食少思，舌苔白厚，脉虚数。如此已一月有余，经注射复方奎宁，中药服过人参败毒散，小柴胡汤未效。证属寒湿阴邪客于经络，表里俱寒。予五积散粗末60克，每天煎服30克，葱姜为引，两剂服完，病竟豁然。
体会：
五积散是一张综合性的大复方，用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）健胃，祛湿，除胀满，消食积；参以二陈汤（法夏、陈皮、茯苓、甘草）祛湿化痰，专主内伤生冷；又合桂枝麻黄各半汤去杏仁，姜、枣加白芷，兼治外感寒邪，解除头身疼痛；加以四物去地黄，而合甘草干姜为治血中受寒之圣药；并配桔梗，枳壳一升一降，利胸膈，调气除满，以祛痰积气积；内藏桂苓甘术汤以涤饮散邪；小半夏茯苓汤令未尽之饮取之从小便出，此虽内集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。综观全方，结构严密，运用曲当，颇为广泛。本方虽为痰、寒、食、气、血五积而设，但对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆治之。日人龙野一雄用治腰部冷痛、心腹痞闷、寒证、腰痛、坐骨神经痛、胃炎、带下、月经不调（《中医临证处方入门》）。据所见，在农村行医者大都备有五积散，该方运用范围广泛，医生乐用，群众欢迎，为常用有效验方。
五积散气味辛温，既发汗又温中，开郁顺气，厥功甚伟，为去寒湿之效方。陈修园云：“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外则寒气凝于皮毛，内则垢浊停于中脘，当审其体之虚实而施治……实者宜五积散（《时方妙用》），又云”表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者服此汤”（《时方歌括》）。
摘自《来春茂医话》

一诚

一诚

五积散在《仙授理伤续断秘方》、《太平惠民和剂局方》均有收载。《仙授理伤续断秘方》载“五积散”：苍术桔梗各600克枳壳陈皮各180克芍药白芷川芎川归甘草肉桂茯苓半夏各90克厚朴干姜各120克麻黄180克。制法上除枳壳、桂两件外，余细锉用慢火炒，令色变，摊冷，入枳壳、桂令匀。
祛湿，理气活血，化痰消积，是治疗寒、湿、气、血、痰五积的主方，故名“五积散”。治外感风寒，内伤生冷，胸腹痞闷，呕吐恶食，头身疼痛，肩背拘急，以及妇女血气不调，心腹疼痛等症。用法用量每服9克，水150毫升，姜3片，煎至75毫升，热服。一首五积散中，包含了平胃散、二陈汤、桂枝汤、苓桂术甘汤、苓姜术甘汤、四物汤等，因其用途广泛，蒲辅周先生有“一首五积散，房上不喊房下喊”之说。
来春茂先生也曾说过，当年在农村走村串巷行医时，五积散救治百姓于乡野间，疗效生动活泼。但是目前已被中医界似乎淡忘，很多人甚至不知五积散为何方，或者一方子这么多味药，怀疑是拼凑方剂哗众取宠之嫌。我起初也有这样的想法，这样的想法比较正常。中医是经验医学，这么多名医一路走来推崇者不少，《仙授理伤续断秘方》是个什么地位的书，载这个方子一定大缘由的，那就是疗效。
典籍所载方子药味一样，个别药的剂量有些不同。来春茂先生也倡用熟料五积散，就是药材混合炒黄后粉碎。
二、本人对五积散的运用
临床中遇到寒湿、痰湿一类病人，我就会用上这个方子。自己平时也备用这个粉剂。寒湿病人指征一般饮食生冷过多，舌苔白腻，舌体胖大，常诉腰背疼或腰腿疼，夜晚睡觉易醒，大便稀溏不成型，舌下脉络淡紫，身体疲乏无力，常头昏头痛，妇女胳膊或脚踝水肿，手心和脚踝凉感。肢体疼痛性疾病如腰椎痛、颈椎疼痛、胸背痛、膝关节痛等具备寒湿指征者不少。
我采用熟料五积散的制作方法，“除枳壳、桂两件外，余细锉用慢火炒，令色变，摊冷，入枳壳、桂令匀。”枳壳和肉桂本身药材很干燥，因为含有挥发油因素所以不宜炒制，其他当归白芍桔梗如果不炒制，粉碎也比较困难。我自己使用的方子剂量如下：炒苍术40桔梗18麻黄15炒枳壳15厚朴12干姜12半夏9茯苓15炙甘草9白芷9当归9白芍9川芎9肉桂9.此为一付药的剂量，如果多配药就剂量增倍。
寒湿型疼痛用这个方剂不一定比汤药效果慢，一般2天就有效果，坚持吃药粉一周，会有明显改善，包括乏力、睡眠质量、夜尿情况、疼痛减轻或消失。
三、心得体会
1.成方为粉效果不一定比汤药慢，而且服药很方便，患者乐意接受，没有制胶囊，就让病患拿勺子吃，两口水就冲服完毕。
2、看了许公岩老先生的书，才对五积散中用麻黄和重用桔梗体会更深刻。许老先生创制苍麻丸治疗痰湿肺病，祛寒湿注重开肺气，否则不能收功。小续命汤为什么里面有杏仁，古人之智慧包含多少深思和临床结晶呢！
3、成方为粉副作用少，易控制病患病情发展。成方一般很组方很严密，不会有较大的偏斜作用。比如小续命汤、乌梅丸、桂枝芍药知母汤，你把方子开出去，没有达到治疗效果，也不会有过于严重后果，因为成方寒热阴阳并用，祖先考虑的周到啊。这个方子疗效并不低。
4、成方为粉不一定就不赚钱，它没有什么副作用，你自己使用很放心，价格你就按照病患经济情况去定吧，相信你是善良的，有钱人也不都是小气的。
5、寒湿疾病，一定交代要忌口。生冷少吃，冰冻食物、冷啤酒、冰激凌、冰水海鲜等，不良生活方式才是致病之源。
6、每次服5克，每天服2次。