三棱、莪术祛瘀攻坚能打“硬仗”红花、桃仁、赤芍已难胜任

一诚

  　当下，动脉硬化斑块形成，心脑血管及其血栓性疾病已构成我国死因调查中的首要病因。活血化瘀药的应用更为广泛，但从整体以及局部（微观）辨证，此类癥瘕积聚多由来已久，根深蒂固（血栓、斑块甚至部分机化、钙化），一般常用化瘀活血药，如红花、桃仁、赤芍等王清任善用的“花果類药”已难胜任。我临床应用祛瘀破瘀力度更强，能攻坚“碰硬”的三棱、莪术常可应手。三棱为血中气药，莪术为气中血药，三棱主治老癖、癥、瘕、积、聚结块（《本草纲目》），莪术祛瘀化癥，破癥瘕、积聚（《本草品汇精要》）。明·李士材著《本草图解》论三棱一节更明确记载：“昔有患癥癖死，遗言必开腹，切之得病块如石，纹理有五色，削为刀柄。后因刈三棱，柄消成水。故知能疗癥瘕癖。”佐证其祛瘀化癥功力，可资参证。但所憾目前，包括高等中医学院中药学教材等，把三棱、莪术均列为破血逐瘀药，更有文献，如《本草求真》谓三棱、莪术大破肝经气血，“虚人服之，最属可危”等脱离实际，危言耸听之谬论，令临床医家多畏惧其峻烈而弃之不用。我也曾为此困惑、质疑，但数十年来实践证明并非如此，只要精准辨识，掌握指征、配伍，虽“虚人服之”也多能转危为安。恰如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而非猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。而耳食者流，恒以其能消坚开瘀，转疑为猛烈之品而不敢轻用，几何不埋没良药哉。”确为真知酌见。验之临症此言不虚。

　　我曾治张姓老年女性“无脉症”，左上肢持续冷痛、麻木、苍白8天，B超诊断左上肢动脉急性闭塞，经低分子肝素钙、阿司匹林、前列地尔、丹参酮等治疗，症状无显著改善，左侧血压仍为零，脉搏仍摸不到，依辨证以三棱、莪术配当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗，症状渐消失，左侧脉搏逐出显，左侧血压恢复为110/70mmHg，B超复查闭塞动脉已开通。

　　另治陈某下肢动脉闭塞症，因间歇性跛行4年，有脑梗、冠心病史，已置入支架7枚。首诊时，间歇性跛行加重，步行500m即双下肢胀麻无力，伴胸闷憋气，来诊前在北京大学第一医院B超及造影诊为双下肢动脉硬化，右下肢动脉重度狭窄，曾行右下肢动脉球囊扩张成形术，但患者诉术后症状仅缓解2个月，又复原状，故转来我处求治，经用三棱、莪术合瓜蒌薤白半夏汤，经治两月余症状完全解除，下肢疼痛麻木未再发生，胸闷憋气消失，体力增加，自觉精力明显充沛，可步行4km，无间歇性跛行，B超复查，右下肢未见明显狭窄。

　　还有郭姓患者，胸闷、胸痛、心悸半年。平地步行10分钟，即诱发胸痛。冠脉CTA检查示；前降支狭窄超过80%，当地医院建议行冠脉支架术，患者拒绝，转北京来诊。以三棱、莪术合枳实薤白桂枝汤加味治疗后，症状逐步消失，可平地步行50分钟，也无胸痛胸闷。在原诊断医院复查CTA右前支狭窄为25%，大为改善，已无需支架置入。

　　其他我在脑梗塞，肺栓塞等血栓性疾病，以及斑块形成，肿瘤等治疗中也多有应用，审病求因，谨守病机，随证治之。体质虚弱者，必配生芪、参、术之类，还宜守方续进，正如张锡纯所言：“若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。”疗程可以1至3个月为计，虽时日较长，但与现代医学的许多“终生服用”药物相比还是可接受的。剂量起步可从10g至15g起，依具体辨证，必要时可至20g到30g。当然对有出血病史、凝血机制障碍疾病的患者，还有常年服用抗凝以及抗血小板聚集制剂患者应慎用或忌用。

　　三棱、莪术攻坚祛瘀，是打“硬仗”的利器，不容小觑。