含象堂问诊单（详细版）

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含象堂古易医问诊单
一、基本情况
1、QQ名/微信名：
2、出生年月日时（农历） (必填)：
3、性别：
4、居住地：
5、体重：
6、婚否：
7、口干、口苦否？
8、有痰？多少？颜色？
9、鼻子畅通否？有无鼻炎？
10、爱出汗否?出汗部位?
11、怕冷还是怕热?
12、爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
13、身体发烧发热否?发热时段 (早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜) ?
14、手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胃口如何？
15、偏食情况：喜欢吃什么？
16、大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
17、小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
尿是否有痛或不舒服感？
18、男：是否有早泄、阳痿？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
19、腰腿是否有酸胀或其他不适感？
20、睡眠情况：睡觉踏实否？白天困否？
21、脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
22、精神状态如何？精力如何？
23、舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
24、舌苔：颜色，厚薄，分布？
25、舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者发舌头图片更利于诊断）
二、主要病情和症状:
1、病情的发生原因及发病过程:
2、吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下：
3、其他补充情况:
填写好的问诊单可以发邮箱 411697171@qq.com
或者私聊微信：xuxin315
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含象堂中医药研究院古法煎药一煎法简化版123：
1、干药泡30分钟，水放漫过手背加一根手指；
2、大火烧开小火熬15分钟；
3、汤药和药渣分离，汤药内服，药渣泡脚（根据情况）。
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含象堂五不治
1、不信者不治
2、不诚者不治
3、家人反对者不治
4、高傲自大者不治
5、胆小贪财者不治

含象堂问诊单 （最终版）.doc

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