医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳腑证 太阳蓄血证小结--《伤寒论》学习笔记50

太阳蓄血证是瘀热互结于下焦的证候。太阳表邪循经入里，和血结于下焦，于是就形成了太阳蓄血证。第一种情况：如果血热初结，热重而势急，瘀初成而较轻浅，证见：少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀。第二种情况：若血热瘀结，血瘀成形而势重，热已敛而势缓，证见：少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微（这个微有形邪气阻滞气机，脉气不利的表现）或沉结（这个结也是有形邪气阻，滞脉气不利的表现，沉都是病在里）小便自利（这是鉴别诊断）用抵挡汤破血逐瘀。第三种情况：血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，证仅见：有热，少府满，小便自利者（这是鉴别诊断），用抵挡丸化瘀缓消。所以抵挡丸属于化瘀缓消，作用和缓的一张方子，它治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微的这种太阳蓄血证。

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太阳腑证 太阳蓄血与蓄水并发 合方治难证--《伤寒论》学习笔记51

在讲太阳蓄血证的时候，多次提到了要和太阳蓄水证相鉴别。太阳蓄水证是膀胱气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。气分证就涉及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互结，血不和，它没有影响到气化，《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄血的时候多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所以小便的利与不利就成了辩太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭的一个症状。可是我们在临床上也能够遇到既有蓄血证的表现也有小便不利，遇到这种情况怎么办呢？



有一年我在北京联合大学办的一个北京市的西医学习中医的学习班，晚上上课，我去讲《伤寒论》，有一天晚上，我就是讲到太阳蓄血证的时候，时间到了就下课了，临下课的时候我说了一句话，我说：“小便的利和小便的不利是辩太阳蓄血和太阳蓄水的分水岭。临床上一定要鉴别清楚。”第二天早上我一上班，就有人给我往办公室打电话，说：“郝老师，我是某某医院的某某医生，昨天晚上听了您的课以后，我就联想起我最近治疗的这个病人，我不知道她是太阳蓄水还是太阳蓄血。”我说：“你说说这个病人是怎么回事。”他说：“这个病人是个老太太，二周前她有寒战，随后发热，尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，然后到医院做化验，尿中红白血球满视野，就诊断为急性膀胱炎，收入住院，（这是一个西医的综合医院）住院后就用了抗菌素来治疗，很快，大概二、三天以后发烧就退了，一个星期后尿的化验结果就正常了，尿中就检查不出红白血球了，从尿中的化验完全正常，可是病人还是自觉症状不见缓解，小便还是一会儿解一会儿解，你化验尿什么都正常，尿的培养结果也出来的是大肠杆菌，但是再给她做培养的时候，结果是阴性的。” 这个医生对老太太说：“你的病已经治好了。”可是这个老太太出现了晚上狂躁，心烦，睡不着觉，骂大夫，说：“我这病是怎么回事，刚开始的时候我还没有这么难受，怎么你们越治我越难受了。”晚上睡觉的时候即使给她用镇静剂她睡着了，她的手还是在摸着这个小肚子。所以这个医生就不知道她属于蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看她睡觉的时候她还摸着肚子，还有小便频数，另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌（对大夫），这不就是如狂的一种表现吗？所以这个医生结合我头一天晚上的上课所讲的内容，就给我打了电话，问：“老师，您说她是蓄水呢还是蓄血呢？”我问：“她大便怎么样？”他说：“她好几天没有大便了。”我说：“你看看他的舌象。”他放下电话去看舌象，回来后他说：“她舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥。”这时是上午，我说：“这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承气汤联合用。”他说：“老师我从来没有开过中药方，您给我说药名和药量（他是个西医大夫）。”然后我就在电话里说药名和药量，就给她开了这么一个方子。
三天以后，他就给我打电话说：“郝老师，您那个方子很神。”我说：“怎么神啊。”他说：“那一天，您开了方子，她下午吃了药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上就睡的非常踏实，不再狂躁了，第二天早晨起来，小肚子也舒服了。她说我刚入院的时候你们要早发给我吃这个药，我不早就出院了吗，给我办出院手续吧。”所以我们现在回想起来，这是一个什么证候呢？这是个急性膀胱炎的证候，用西药是把细菌给她杀灭了，毫无疑问，这种治疗方法是正确的，但是她的膀胱的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环功能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓解，后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后仍然会遗留了一些症状，象尿频、尿急，可是你化验他的，做尿的培养都是阴性的，这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。所以我就在电话里跟那个大夫说：“你去告诉她，比方说，你吃两个馒头就可以吃饱了，吃了第一个馒头没有饱，又吃了第二个馒头，你不能说我吃完第二个馒头就饱了，我早知道我就只吃这个馒头就得了，何必吃前面那个馒头呢。”我说：“你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对细菌的，但是差一步的就是膀胱的这个生理机能没有完全恢复，你稍稍用中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状就可以缓解了。”所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化验是阴性的，尿是正常的，尿培养是阴性的，就是有些症状的时候，我们不妨用一用促进气化，然后活血化瘀的药試一试，改善这种症状是很有好处的，有人就把这种症状叫做膀胱神经官能症。



看起来，蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，二者以小便不利和小便利作为分水岭，好像分的非常格。但实际上在临床上常常有两种证候并发的时候，两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来用，这就叫合方治难证。这个难证并不是说这个病有多么疑难多么不好治，就是中医在开药方的时候，既有气分不和又有血分不和，如果单独的用一个方子来解决这个问题就比较困难，这就像我们前面讲的桂枝麻黄各半汤证，桂枝二麻黄一汤证一样，这种证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足，所以单独用麻黄汤或单独用桂枝汤都不大可以的时候，把两个方子合起来用，我们现在讲的治疗蓄水的方子和治疗蓄血的方子合起来用，也属于这种思路。这种思路今天在临床上用的是非常多的。



到此为止，我们就把太阳本证部分谈完了。太阳本证部分分了两大类：一类是在经脉浅表的，我们把它叫做表证或者叫做经证。那就是中风类和伤寒类。一类是在太阳膀胱腑的，或者是气分的病或者是血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血。太阳本证部分的全部内容我们就都讲完了，下面我们谈太阳变证。

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太阳变证 治疗基本原则--《伤寒论》学习笔记52

什么叫变证？我们在讲《伤寒论》的概论也就是总论的时候，我们曾经给它做过一个概念的介绍。所谓变证，就是六经病失治，或者误治以后，其结果是使得六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名的。也就是说新的病证不属于阳明病、不属于少阳病、不属于三阴病，不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由太阳病失治或者误治而来的，就把它叫做太阳变证。如果这个病是由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。 以此类推。


失治 - 是没有及时的治疗失去了治疗的机会。误治 - 是错误的治疗。该发汗的结果用了下法，或者用了吐法，这叫错误的治疗。当然，太阳变证都是由于太阳病失治或者误治所造成的。现在我们看原文第16条，先看变证的治疗原则。《伤寒论》“一六、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“太阳病三日” - 在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发汗” - 就是，已经用过发汗的方法，或者是因为汗不得法，或者是用的方子药不对症，结果病没有好。“若吐、若下、若温针” - 或者是又用过了催吐的方法、或者又用过了泻下的方法、或者又用了温针（就是火针，是火疗的方法之一）。“仍不解” - 用了这么多错综复杂的治疗方法，结果病邪仍然没有解除。“此为坏病” - “坏病”就是变证。后世医家认为仲景为什么把它叫做坏病呢，就是一个典型的六经病被某医家用了过多的复杂的治疗方法把病给治坏了，使病情复杂化了。坏病就是变证中由于多次误治，或者用了多种方法的误治，导致了病情的复杂化，这就叫做坏病。“桂枝不中与之也” - 既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表证，桂枝不中与之也。“不中”犹言不可，“不中”是楚国地方的方言，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。为什么？ 因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。



对于这种错综复杂的病证，你应该怎么治疗呢？第16条，提出了12字的治疗基本原则，这就是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“观其脉证” - 就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆” - 了解他过去用过什么样的错误的治疗方法。这个“逆”字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解释，它说，“逆，乱也”，接着说，“乱亦错也”。我们过去总觉得逆就是不顺，总拿不顺这个词来解释它，慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意思就是乱的意思，乱本身还有错的意思，所以知犯何逆就是说，你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方法，这就是误治。“随证治之” - 然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则，就是辩证论治的治疗原则，[辩证论治]这四个字，在《伤寒论》中没有出现过，在文字的表述上，最能够体现辩证论治精神的就是第16条的这12个字“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

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太阳变证 虚证、实证、阴阳俱虚证--《伤寒论》学习笔记53

下面就把变证、坏病，可能出现的情况作一个总体的描述。


第70条，《伤寒论》“七零、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤。”“发汗后，...虚故也...实也” - 汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。“恶寒者，虚故也” - 发汗以后病情没有好，结果出现了恶寒，这个恶寒已经没有发热了，当然这是里阳虚的表现。汗后可以导致的里阳虚。“不恶寒，但热者，实也” - 汗后也可以导致不恶寒，但热的这种里实热的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗呢？“当和胃气，宜调胃承气汤” - 那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温里散寒，这就体现了随证治之的一个原则。仲景举这一个例子，怎么随证治之呢？误治以后形成的变证，或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治疗，实热的就按实热的治。为什么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实热呢？ 这主要是由于病人的体质因素造成的。如果这个人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治以后就使得阴液更加受损，阳气更亢，这就可能使邪气从阳化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的，但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。


我们接着往下看，第60条，《伤寒论》“六零、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”仲景举这个例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的一种表现。“下之后，复发汗” - 按《伤寒论》提出的治疗顺序，如果即有表证又有里证的，应该先解表，后攻下，而现在先下而后汗，治疗顺序颠倒，所以先下，伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳气，而导致了内外俱虚。下面的两个症状：“振寒” - 是阳气被伤的表现，是病人出现了寒战。“脉微细” - 微是阳虚，细是阴虚，所以这是阴阳两伤。之所以出现的症状，仲景自己的解释是：
“所以然者，以内外俱虚故也” - 之所以造成这样的情况，“以”就是因为。“内外”就是表里。俱虚，就是表里阴阳之气都虚。故也，的缘故。这个证候应当用四逆汤加人参来治疗。用四逆汤补阳气，用人参来益气生津，补阴液。



第70条和60条，这两条告诉我们，误治以后造成的变证，或者说造成的坏病，不是固定的，可实，可虚，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。

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太阳变证 辩寒热真假--《伤寒论》学习笔记54

《伤寒论》“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”“发热和恶寒” - 是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7条曾经谈到“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”我想大家肯定还记得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，这是在解释这一条的时候很多人都认为这一条所描述的是阴阳分证是这样一个观点。可是这一条，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也” - 这是讲的另外一种特殊的情况，你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或假象，而骨髓是指疾病的本质、内里，疾病的真实情况。热在皮肤是说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。这描述的是一个真寒假热的证候，或者说是个阴盛格阳证，或者说是个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外。阳气是含有热量的能够放出热能的细微物质，当虚阳被格于体表，当虚阳被浮于体表的时候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰，所以他说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅表，骨髓说的是深。


我上大学刚入学的时候，老师带我们到病房参观，病房有个小伙子和我们上大学的时候同龄，也是18岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢？就是因为我们都是同龄人，我们这帮同学在上大学而他却在病床上，而且得了这么重的病。等我毕业了，我们上学的时候是6年制，到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那里住院，我想这期间可能是断断续续的出院又住院，这个时候他的病已经到了晚期。30年前那个时候，治疗这种病的方法与现在相比较的话，落后了很多，这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙，即使不刷牙他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少，面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，当时已经是天气很热了（我记得是春天已经接近夏天了），别的病人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被，还盖一个棉大衣。因为他白血球很低又合并了感染，有感染就发高烧，三十八度，三十九度，甚至三十九度以上。我的上级医师，中医、西医都很精通，既然合并了感染当然要用抗菌素，各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候我的上级医生就说，要不咱们请老中医大夫会诊，我说老师您说请谁吧，他说，还是请宋老（宋孝志）吧。宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治疗奇病的一个很有名的老专家。（前面我曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤两味药每味药都是15克，治疗了一段时间以后这个人的哮喘就不再发作了。）宋老是一个治疗奇病出奇方的前辈，我们就把他请来了，我陪宋老到了病房之后。宋老说：“小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。”这个小伙子蜷缩在被窝里，慢慢的把手伸出来，宋老摸了摸脉。过了一会儿，宋老说：“小伙子你想喝水吗？”病人说：“我口总是干的，我想喝水。”宋老问：“你是想喝凉的呢还是想喝热的？”小伙子犹豫了半天也没有说出来他想喝凉的还是想喝热的。然后，宋老师一看他没有确切的回答，就叫我给小伙子倒半杯热水，半杯凉水，我就倒了半杯热水，半杯凉水两个杯子我都拿到了小伙子的床头，一看就可以知道那杯是热水，那杯是凉水，小伙子慢慢伸手过去拿凉水杯，手一碰到凉水杯马上就缩了回去，然后再去够那个热水杯，拿到热水杯后端起来慢慢的喝了一口也没有咽，就把杯子放回去了，过了半天才咽下去。这时宋老师说：“我看完了。”回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了一张纸就在那儿写，第一个药，炮附子10克，我一下愣住了，我们用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，而宋老开头就是炮附子，第二个药，干姜10克，第三个药，红参10克。这个时候我说话了，我说：“宋老，这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低合并了感染以后发高烧，现在体温是39度。”宋老回头看看我，问我：“你是中医大夫还是西医大夫？ ”我以为老师糊涂了，忘了我了，半年前我还给他抄方呢。我：“说宋老您不认识我啦？我是郝万山呀。”宋老不理睬我，其实我后来想，宋老嫌我说的这个话，不符合中医辨证的特色，因为我给他说的是这个病人是再障的病人，是合并感染才发烧，我用的完全是西医的术语。然后宋老师开第三个药，是炙甘草6克，这不就是四逆加人参汤吗。他把纸放在那说：“你要敢用呢就给他用，你要不敢用呢，就不要给他用。”说完扬长而去。等我的主管医生来了，我给他看这个方子，主管医生看了也一愣。想了半天后他说：“我们既然请了宋老，既然老前辈开了这个方子，我们就慢慢的用，但是你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开，这样来做。”我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈常有血痂，再加上他发着高烧，你说能敢用热药吗？我们心里面转不过这个弯来。第一天用完这个药，很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天用完药，通常情况到了下午，这个病人的体温都是在三十九度左右，第二天下午居然是三十八度五左右。第三天用完药后，还是很平静，体温降到三十八度了，有下降的倾向，用了几付以后体温逐渐下降，体温恢复了正常，一个星期以后完全不发烧了。我的主管医生也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然病人的体温能降下来？我就去问宋老，宋老张口就说：“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。你学过这句话吗？”我说：“我好像在上本科的时候《伤寒论》里有这么一句话。”
说实在的，我们本科的同学上学的时候是认真听讲，仔细按照老师的要求来背诵《伤寒论》原文的，可是这是在二年级的时候学的，以后学习了内科，学习了临床各科，再加上繁琐的临床实习，就把低年级的时候学习的这些功课早忘到了九霄云外去了，当宋老念这条原文的时候，我隐隐约约记得在《伤寒论》中有这么一条原文。宋老说：“你看这个病人盖了这么厚的被子，毯子、棉被、棉大衣这不就是虽然他发烧，身大热反欲得衣吗？”我一想是啊，可是我天天查房，天天见到他这种情况，可是我并没有把这种情况当作一个辩证的重要依据。宋老接着说：“你看他心里烦热，所以他才去够那个凉水杯子，可是当他摸到那个凉水杯的时候，他觉得冷，马上就缩回去了，这不就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能够说清楚，他是想喝热的还是想喝凉的，因为他心里有些虚烦，他觉得是想喝凉的，可是他觉得又冷，又不敢喝。所以他犹豫说不出想喝什么水。我让你倒两个半杯的热水和凉水，就是试试他，他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去拿那杯凉水，手一碰到就马上缩回去了，他连凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母你是想害他呀还是想救呀？”宋老就是这么非常严厉的在说我。宋老又说：“这就是“身大热，反欲得衣，这就是阴盛阳浮。”阴盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，而说阴盛阳浮，书上没有老前辈说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子从这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死，当然有许多疾病只能是治了病而救不了命，三个月后这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他本身疾病的发展，血小板太少了，这种出血倾向必然发生的。这些都给我留下了很深刻的印象。



“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也” - 我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断是真寒。实际上在临床上，你还可以观察舌苔，观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热，象这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长这些里寒的症状，都可以存在。这是第11条的前半段。



后半段：“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。“身大寒” - 主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷，可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征，这种寒就是表面现象，这种手脚发凉也是表面现象，而疾病的本质是真正的热，这描述的是一个真热假寒的证。实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴病篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。很容易错判为是虚寒证。这种证候你是怎么知道是邪热内伏呢？它应当有胸部灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应当有口渴心烦，应当有舌红苔黄，还应当由大便干燥，小便短赤，或者说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人的口渴，心烦，扬手掷足不欲近衣，我们就可以知道这是内真热而外假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证。或者说真热假寒证。但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这个词很少用。这种证候在治疗上，如果里热没有成实的我们就用清法，所以在厥阴病篇第350条，说，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说，“厥应下之，而反发汗者，必口疮烂赤”。这个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一种治法。当然张仲景在厥阴病篇对于热厥里热已经成实的治法，提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子 在“可下病脉证辨治篇”提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。



如果我们把第11条和我们前面所学的第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条讲的是常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证。以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条，“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这是讲的非常规的情况。知常达变这就使我们在临床上能够立于不败之地。这是我们应当知道的。



下面举了两个看起来是有热象，实际上它是虚寒证的例子。我们在这里顺便给大家简单介绍一下。第120条，第122条。



第120条，《伤寒论》“一二 0 、太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 ”解释：“太阳病，当恶寒发热” - 恶寒发热这是太阳病表证的表现。可是现在这个病人出现了“今自汗出” - 按照后续所描述的证候推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现，即阳气虚阳不摄阴出现了自汗出。“反不恶寒发热” - 这个“自汗出”因为它不是表证，不是中风证，所以它没有恶寒发热。“关上脉细数” - 这个细数看起来很可能被你诊断为阴虚，实际上它是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看它却是阳虚，是一种虚性的代偿，就和我们在讲“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样，那个脉促不是主热，而是虚而无力是胸阳不振。这里的细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的呢？结合症状看，“以医吐之过也” - 之所以出现这种情况，是因为医生用过了催吐的方法。“一二日吐之者” - 在太阳病一二天的时候，病比较浅的时候用过吐法。结果出现了“腹中饥，口不能食” - 腹中饥是个假像，好象是有热，有热则消谷善饥，但是真正让他吃，他却吃不下去，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权，所以真的让他吃又不能吃。这就像我们前面所举的那个病例，那个小伙子一样，本来他是里寒，可是他在喝水的时候，开始反而去拿那个凉水杯，那个就是假象，但是真的让他喝的时候，凉水他绝不会喝，他还是要喝热水。所以他有一个饿的感觉，是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，但真正的情况是他的胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，他不能吃东西。这样的话，“脉细数，腹中饥”的提示了，看起来好像是有一种虚热，实际上是一种假象，实际上真实情况是胃阳不足。“三四日吐之者”- 太阳病过了三四天了，误用了吐法以后。“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐” - 这个“不喜糜粥”和“朝食暮吐”都是胃寒的表现，稀粥是阴性的，是水液，他胃阳不足，不原意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西，晚上吐出来。还有一句话叫做“暮食朝吐”晚上吃的东西早上吐出来。这种朝食暮吐、暮食朝吐情况，是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现，这本来是疾病的本质的表现，早晨之的油条到了晚上吐出一口来，还是早晨吃的油条的残渣，头天晚上吃的包子，第二天早上吐出来一口还是头天晚上吃的羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的，如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐。注意胃中实热与虚寒在临床上的区别：随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就实热。朝食暮吐，暮食朝吐，不喜糜粥，这就是寒。胃阳不足，中焦虚寒。“欲食冷食” - 这是一个假象，这是虚阳浮燥的一种表现，所以在辩这种错综复杂的真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮燥的欲食冷食当成胃热。“以医吐之所致也，此为小逆” - 这是应为误用吐法所导致的，这些病证还不是太严重的，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。



第122条，《伤寒论》“一二二、病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热。不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”他讲的是脉数可以主胃寒，脉数我们一般认为应当是主热，注意张仲景对这个主胃寒的脉数的解释。“病人脉数，数为热，当消谷引食”-  这是一般的规律，数是主热的，有热则应消谷善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此以发汗，令阳气虚微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也” - 这个病人脉数但并没有消谷引食，反而出现了呕吐。仲景解释说，这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚而导致的一种虚性亢奋的现象，阳虚以后出现的虚性的亢奋现象。这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促的病机是一样的，它虽然数但是虚数而无力，这是阳气虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，它不能消谷引食，这是胃中虚冷所造成的，它不能够消谷，所以吃了饭隔一段时间就吐出来，这个数，仲景说是客热，所谓客热也就是假热，是虚性的兴奋，所以是一种假象。



第120条和第122条就举了在临床上，无论是脉象还是临床症状，比如说，临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。



我们刚才讲的辩寒热，辩真假例举的这三条，第11条是重点，后两条只是举例子，在临床上无论是脉象，无论是证候都有真假的问题，我们在临床辩证的时候，也一定要注意抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治疗原则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，那你就根据具体的脉证来辨别就可以了。
   在临床的辩证中，也有的症状是假象，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的（证、症）的时候，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它的病机的本质。
   在某些情况下，不要被症状的表面现象所迷惑，这样知常达变，在临床辩证论治的时候才能够立于不败之地。

一念花开

太阳变证 表证兼里实、表证兼里虚、表里同病的治则--《伤寒论》学习笔记55

对于一些病证来说，它有表证，有里证。表里先后，把握什么样的原则，用什么样的方法去处理？这是我们下面要谈的一个问题。表里先后缓急的治疗原则。


第一种情况是表证兼有里实。表证兼里实，在一般情况下应当先解表后攻里，这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢？因为表证兼里实，如果你去先攻里的话，就会使人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在里的实邪有可能被驱除出体外，但是在表的表邪随后乘机内陷，使病情复杂化。如果是先解表，后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的实邪它会原地不动，不会说是在解表的过程中里邪往外走，这是不可能的，在里的实邪它是原地不动的，等把表邪解除了以后再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，病证就全好了。所以对一表证兼里实的在原则上应当先解表后攻里。当然后世医家也有表里同治的方子，那是后世的发展。在《伤寒论》中，表证和里证是分开的。只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且比较急的时候，这就本着急则先治缓则后治的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件，里证重而且急，表证比较轻，这个时候可以考虑先攻里。这就是急者先治的原则。但是这种情况在《伤寒论》的原文中是非常少见的。这个先解表后攻里原则叫什么呢？叫“实人伤寒发其汗”。我们前面在学桃核承气汤适应证的时候，原文说“其表不解，尚未可攻，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，那就是表证兼里实，应当先解表后攻里的例子。这就叫：“实人伤寒发其汗”。



只有里证重且急，表证轻的时候才可以先下后汗。有没有这样的例子呢？我们看第124条，《伤寒论》“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，低档汤主之”这一条就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急，比较重，虽然有表证仍在，他也没有在意，先用低档汤来治疗。这就是后世医家所认为的只有这一条可以是表里同病，里证比较重，比较急，先用低档汤来破血逐瘀，由于表证比较轻，以后再考虑治疗表证。有的注家认为只有这一条是是先攻里的一个例子。当然也有的注家认为，现在脉微而沉，脉已经沉了表证已经不存在了。先攻里后解表的情况，在《伤寒论》中是极少见的。



第二种情况是表证兼里虚，治疗要先补里后解表。因为中药发汗是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能够运药，它不能够在药力的帮助下振奋力量来驱邪的话，你就是用了解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第12条，桂枝汤方后说，“不可令如水流漓，病必不除”。所以对于表证兼里虚的，张仲景要求是先补里后解表。这个原则后世医家总结为：“虚人伤寒建其中”。“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”这是对表里同病，先后缓急治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的先补里后解表。里气充实了，有时候津液自和，便自汗出而解，如果说里气充实了以后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再解表也不迟。



现在我们就提出一个问题，表证兼里实先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，这时解表通通用桂枝汤。即使是无汗的也不能用麻黄汤，因为麻黄汤是纯辛温的方子，发汗力强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。我们接着要提出的第二个问题是“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表用什么方子呢？ 也仍然只能用桂枝汤，而不能选用麻黄汤，因为里气刚刚恢复，如果你用纯辛温的发汗力比较强的麻黄汤，它的正气是不能够支持的，所以也只能是用桂枝汤。可见桂枝汤的适用范围是非常广泛的。



第三种情况是表里同病。一种情况是表里证的病机关系密切，还有一种情况是，这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备，那么我们就可以表里同治。大家想一想，我们讲过的方证中，那些方证符合这两个条件，而且又是表里同治的？一是大青龙汤证。大青龙汤证是外有表寒，寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证，出现了不汗出而烦躁，不汗出是寒邪闭表的表现，烦躁是里热扰心的表现，它是不是表里同病啊，但是这个表里证病机的关系非常的密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符合第一个条件。这个里证是大实大虚证吗？它不需要用承气汤，用大黄这一类的药来泻下。所以这个里只是个里热，不是一个大实证，所以大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同治的。紧接着我们又想到了第二个方子，小青龙汤证。小青龙汤证是外有表寒，内有水饮，在它疾病发作的时候，是外寒引动了内饮，导致了水寒射肺，所以表里证病机关系密切。而其这个里证也不是大虚大实证。所以用小青龙汤，外散表寒，内化水饮，表里同治。五苓散证，表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，这个里证呢，它不是虚证，水邪内蓄它不是需要用承气汤用大黄来泻下的实证，所以符合这两个条件，五苓散外疏内利，表里两解，使表里同治的。以上是我们已经讲过的三个方证。我们还没有讲过的，但是我们在这里可以作一个提示。葛根芩连汤证，是外有表证，内有里热的下利，而用葛根芩连汤外散表邪，内清里热治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。还有，桂枝人参汤证，这是外有表证，里有里虚寒的下利，但是这个里虚寒，仅仅是脾阳的不足，脾家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里虚证不是很重的，所以它也是表里同治。我们再举个例子，那就是麻黄细辛附子汤。麻黄细辛附子汤，从药物组成来看，麻黄是散太阳表寒的，附子是温少阴里阳，散少阴里寒的，而细辛这个药既可以散太阳表寒的，又可以散少阴里寒的，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，这是从药物的分析。它的临床适应证是有轻度少阴里阳虚，仅仅是轻度的，又兼太阳表证，这是太少两感，太阳少阴同时感受了外来的寒邪而发病，少阴里阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现下利清谷，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切。为什么病机关系密切？太阳和少阴脏腑相连，经脉相通，经脉相互络属，它们是相表里的，同时感受了邪气，这等于表里两经同时感受了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的。里证不是大虚证，没有下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，仅仅是一点脉沉，所以在这种情况下，可以用麻黄细辛附子汤温经发汗，这也是表里同治的例子。



在《伤寒论》中，表里同病提示的表里先后缓急治则，大体不外这三大方面。前两个方面，我们归纳了，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”这样的一个原则，这是需要大家记住的。注意这里的“建其中”的“中”不是局限于指脾阳、脾气，它是泛指里，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆又兼有太阳表证的，也要先补里，用四逆汤，所以这个“中”不局限于中焦，不局限于脾阳，而是指的整个体能内。



我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的这个内容，能够概括进去。看原文第90条，《伤寒论》“九零 、本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。”这一条讲的是表证兼有里实，在治疗上有两种情况。“本发汗” - 就是原应当发汗。“而复下之” - 复就是反的意思，复反、反复是同义词。那么这个复你怎么不当又讲，而当反讲啊？因为在这个条文里，后面有“本先下之，而反汗”，用了“反" ，在这个条文里复和反同用，在同一个位置用的，那这个复字就是反字，就是反的意思。“此为逆也” - 表里同病，表证兼里实，本应当先发汗，而反用了下法，这就是错误的。文字非常通顺，非常明白。“若先发汗，治不为逆” - 如果你先去发汗，就不算错。下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓那就应当先泻下，“本先下之” - 原本应当先泻下。“而反汗之” - 你反而用了汗法。“为逆” - 这就算错，“若先下之，治不为逆” - 如果你先攻下的话，就不算错。第90条，正是我们在黑板上所归纳的第一种情况。



第91条，《伤寒论》“九一、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”“伤寒，医下之” - 一个外感病，医生用了下法。“续得下利清谷不止” - 下是个动词，利是指的稀，下利指拉的是稀。清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，谷指的是不消化的食物。所以下利清谷是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泄的是不消化的食物。这个清，不是一个形容词，不要把它当成清稀的谷子。什么叫清稀的谷子？清它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家怕大家不明白，才补充上一句话说“下利清谷，完谷不化”。为什么会出现“完谷不化”这种情况呢？中医把中焦比作锅，把下焦比作火，当下焦火衰的时候，这就是肾阳虚衰，腐熟无权，就象你把锅放到了火上，放上米，加上水，你底下没有开火，你中午回家，你以为你把饭已经煮好了，打开锅一看，米还是生的，那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，饭就做不熟。所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食，吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是完谷不化的表现。所以见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了。脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能见到下利清谷，完谷不化。这里的下利清谷不止，说明里虚的程度已经很严重了。“身疼痛” - 这是有表证。这就是我们所说的第二种情况，表证兼里虚。“急当救里” - 救就是治疗的意思，这种表证兼里虚，应当本着“虚人伤寒建其中”的原则，积极的，当即立断的去治疗里虚。“后身疼痛” - 等里阳恢复以后，还留下身疼痛这种表证。“清便自调者” - 这个清又是厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉的大便。自调者，拉的大便正常了，这说明里阳已经恢复。“急当救表” - 这个时候赶快再去解表，为什么不能等待观望呢？
因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极的解表的话，表邪可能留连不解，没准表邪还能够内陷，造成里证的复发。在这一条里用了两个清字，一个是清谷，一个是清便，有的书上把这个清当做小便这是错误的，这个清就是厕清的清，名词活用如动词，当做便、排、拉来讲。清谷就是拉的是不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调，就是排的大便正常了。不是指的大小便正常，就是指的排的大便正常。因为在这一条里讲的就是下利清谷，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的这种临床表现，所以讲排的大便正常了，那就是里阳恢复了，这个时候再去解表。“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤” - 治里用四逆汤，回阳救逆，治表用桂枝汤，为什么不用麻黄汤我们刚才已经讲过了。因为里阳刚刚恢复，这种表证既是是无汗的你也不能贸然用纯辛温的发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。



第92条，《伤寒论》“九二、病发热头痛。脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”“病发热头痛” - 这是太阳表证。“脉反沉” - 这里为什么用了个反字？ 发热头痛，太阳表证，脉应当是浮，而这个病人见到了沉脉，当然就是异常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”。“若不瘥” - 这个差字，印成加病字旁的瘥实际上是多余的，《伤寒论》原书是不加病字旁的差字，所以我们应当把它改回来。差是什么意思呢？我们引用《方言》的话，“差、间、知、愈也。”说这三个字都是病愈的意思。若不差就是若病没有好。在《伤寒例》里有一句话说，“若不间”，那就是说，如果病没有好。实际上非常简单，但是有一个地方，在把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这个间字翻译成了间断，说如果这个病不间断的话。因为他没有明白这个间字就可以当病愈来讲，实际直接翻译成如果这个病不愈，就对了。这个“知”字，你看吃完麻子仁丸以后，开始先吃多少粒，然后逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这段话的时候，说你有了感觉了就行了，就不要再吃了。什么感觉呀？不知道。所以这个“知”不是感觉，而是病愈。“差、间、知，愈也。”这都是病愈的意思。有些医生把“差”字念成[cuō],我在上学的时候也把它念成[cuō],我记不清楚哪一年，中央人民广播电台组织中医讲座，我在这个讲座里讲《伤寒论》，当我讲到“辩阴阳易差后劳复病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易[cuō]后劳复病脉证并治”，当时陪着我的那个播音员，就把这个机子给关了，对我说：“老师，您这个差字，为什么念[cuō]呢？”我说：“我的老师就念[cuō]”她问：“[cuō]是什么意思呀？”我说：“[cuō]是病愈。”她马上拿出《新华字典》说：“您看，差字当病愈讲的时候，读[chāi]”她说：“您在考虑考虑读什么好”她说：“我不敢违背这个字典，我得读[chāi]”,因为节目前面播音员有一段解说词，我说：“那你要是读[chāi]的话，我就不能读[cuō]了，我就也读[chāi]。”然后我回去问了我的老师，他读[cuō]的根据是什么，我问刘老，我说：“老师，为什么这个差字读[cuō]？”刘老说：“我的老师就读[cuō]。”我说：“您问过您的老师为什么这么读吗？”他说：“问过呀，我的老师说他的老师就这么读。”，实际上中医一代传一代，大家都读[cuō]，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读[cuō]的吧，又没有？也有吧。后来从那儿以后，我就把这个字按照我们播音员的要求改成[chāi]了，因为这个是规范的呀。再后来，我说：“这个衄字，怎么现在都可以读[niu]了呀？”她说：“那是读的人太多了。”我说：“那个荨麻疹，本来应当读[qian]麻疹，怎么现在都读[xun]麻疹啊？”她说：“那也是因为读的人太多了。我们国家就把这个读音给改了。”地上本来没有路，走的人多了就有了路了。但是到现在这个差字到了现在还没有改，所以我现在翻回来，按照字典上的读音读[chāi]。“若不差”就是病没有好。这个“若不差”与前面的“脉反沉”话之间省略了一段话，省略了一段什么话呢？ 为什么他说若不差呢？ 那就是省略了中间一段关于治疗的话。我们刚才谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的时候，而没有见到下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧的时候，这个时候可以考虑表里两解，表里两解用什么方子呢？我们刚才提到过，用麻黄细辛附子汤，第一天用麻黄细辛附子汤，第二天考虑到怕这个病用了麻黄细辛附子以后还没有好，怕肾阳进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，以解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阴里寒，然后加上一味甘草使药物作用和缓，怕的是使肾阳更加虚，但是用上这两个方子以后，病发热、头痛、脉沉，这是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后，如果不好。所以这个“若不差”，是省略了之前的这一段关于治疗的过程的话，这句话完整的说应该是：病发热头痛。脉反沉，[如果用上了麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗后]，若不差，还不好的话。“身体疼痛，当救其里” - 身体疼痛，强调了有表证的存在，但是在这种情况下也是要先治其里的。“宜四逆汤方” - 治里用什么方呢？用四逆汤方。这就表示了表证兼有里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方子以后如果不好，也要补里为主。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。在治疗表证兼里虚的时候，张仲景是非常小心翼翼的，这个里虚的程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天改用麻黄附子甘草汤，用完这两个方子不行，这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，对于表证兼轻度里虚，就是这么小心翼翼的。如果是重度里虚的，已经见到下利清谷，四肢厥逆，那就是我们刚才讲的第91条所说的“急当救里，宜四逆汤”。


这就是表里同病、表证兼里虚的证候出现时，张仲景的治疗思路。​

一念花开

太阳变证 热证（虚烦证）栀子豉汤证、栀子甘草、栀子生姜、栀子干姜、栀子厚朴汤--《伤寒论》学习笔记56

我们从太阳变证的概念，太阳坏病的概念讲到现在，应当说是对变证的治则一个总的论述。对于太阳变证或坏病来说，或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或虚实兼见、或者在脏、或者在腑错综复杂，变化多端，基本的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。下面就是仲景对于随证治之的举例，我们先看热证。



热证的第一个证候是栀子豉汤证。看第76条，《伤寒论》“七六、发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。”发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊憹，栀子汤主之（邪热留扰胸膈）。若少气者，栀子甘草豉汤主之（火热伤气）。若呕者，栀子生姜汤主之（火热扰胃）。“虚烦不得眠” - 首先这个病，经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了心烦不得眠。表现为，病患因为心烦，瞪着两个眼睛，他不闭眼睛。仲景为什么把它叫做“虚烦”？这个虚不是正气虚，而是指的这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物是指痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它们叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”字。比方说我们以后会提到的，热邪和胸膈的痰水相结，仲景把它叫做结胸热实，他用个“实”字；热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，仲景在治疗的时候说，“刺期门，随其实而取之”用了“实”字，因为是热邪和瘀血相结，瘀血那是有形的病理产物；在阳明病篇的各承气汤适应证中，“潮热者，此为实也”，用到过“实”字。因为那是热邪和阳明的糟粕相结。阳明的糟粕是有形的物质。在瓜蒂散证中，仲景用到了“此为胸中实”，为什么用“实”字呢？因为瓜蒂散证是指的胸中膈上有，有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用了“实”字。可见，《伤寒论》中的“实”字，如果是指病理的话，常常是指的有形的病理产物，有形的邪气，而对于无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，它没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不但不用“实”，而其反而用了“虚”，所以这里命名为“虚烦”，是指的和那些“实烦”相对的。像大承气汤的适应证有心烦，那是实烦，像大陷胸汤证有心烦，
又有心中懊憹，那也是实烦，这个虚只不过是指的，邪气没有和有形的病理产物相结。而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说，虚烦证就是指太阳病误治以后，使无形的邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻者见心烦不得眠，他心烦他就不能够闭目静息，这个“眠”字也不是睡觉，仲景说睡觉用“寐”，寐是指睡觉，这个“眠”通“瞑”，瞑就是闭目，成语有“死不瞑目”那个瞑就是闭目，“眠”
和“瞑”一声之转，瞑、眠就是闭目。他因为心烦瞪着两个眼睛，不闭。“若剧者，反复颠倒” - 如果严重一点的，就辗转反复，坐卧不宁。“心中懊憹” - 心中烦郁，无可奈何。心中懊憹这个症状，实际上就是胃脘部和胸中的一种嘈杂，一种似饥非饥，似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的那种难受。这是郁热扰心，只有郁热扰心，才能出现这样的心烦重证。



我上学的时候，我们班有一个同学，对于学习特别认真，凡事都要打破沙锅问到底，当老师讲到，“反复颠倒，心中懊憹”的时候，那个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生。那个同学就追着陈老师问：“陈老师，你告诉我什么叫心中懊憹？”我们在东直门那个大院里，陈老的办公室是在白六楼，教室是在教学楼，他就是一直从教学楼追到陈老的办公室。陈老师没辙了，就对他说：“就像吃了生乌头的那个感觉。”那个同学说：“老师您能不能给我找生乌头，我尝尝看。”老师哪敢让他吃生乌头啊，里头有乌头碱，吃完不就毒死了吗。老师没辙说：“那这样吧，你要想真体会一下心中懊憹的感觉，那你就准备一头紫皮蒜，空腹时候把它吃下去，看看什么感觉？ ”有一天中午这个同学把我叫住，他说：“你先别去吃饭，我想体会体会什么叫心中懊憹。”我说：“怎么体会啊？ ”他说：“陈老师告诉我了，让我吃一头紫皮蒜。”哎，他从口袋里就掏出了一头紫皮蒜来，剥了一瓣就吃，刚吃了两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（涎水）也出
来了，他拍着胸，嗨，想吐也吐不出来，想拿也拿不出来，你想想胃中那种火辣辣的感觉。他说：“你这有什么吃的吗？”我说：“没有。”他说：“那赶快上食堂。”我说：“你怎么不把这头蒜都吃了呀？”他说：“我已经体会到什么叫心中懊憹了。”这个同学现在在临床上有很好的造诣，他要体会体会什么感觉。这种心中懊憹的感觉，就是那种嘈杂，似热非热，似胀非胀，似痛非痛，我用了这么多的语言来描述，也说不清楚的感觉。我们那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清楚了。这是郁热扰心，才能出现这样的心烦重证。



“栀子豉汤主之” - 用栀子豉汤来清宣郁热，大家都知道，栀子是一个清利三焦之热的药，豆豉是个宣散的药，两个药结合起来，有清有宣的作用，上焦的热，因为上焦离表很近，所以叫清宣，把热散出去。“若少气者” - 这是火热伤气，这个火热邪气是容易伤耗人体正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食气 ”。少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，那就可以化生人体的正气，壮火就指的邪热，指的邪气，壮火盛，邪热盛，它就消耗人体的正气，正气被耗，所以出现了少气。少气和短气不是一个概念，短气是有形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉。少气，就是气不足的一种感觉。“栀子甘草豉汤主之”- 栀子豉汤中加一味甘草，它的治疗作用就是清宣郁热，兼以益气，甘草是补气的，用的是炙甘草。为什么不用人参呢？因为它是个热证，用人参怕助热，所以用甘草来补气。“若呕者，栀子生姜豉汤主之” - 这个呕吐是火热扰胃，导致了胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。在栀子、豆豉清宣郁热的基础上，加生姜兼以和胃降逆止呕。



现在我们看这个栀子豉汤、栀子甘草豉汤和栀子生姜豉汤。《伤寒论》“栀子豉汤方 　栀子十四个（擘）　香豉四合（绵裹） 　上二味，以水四升，先煮栀子得二升半；内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服（得吐者，止后服）。 栀子甘草豉汤方 　栀子十四个（擘）　甘草二两（炙）　香豉四合（绵裹） 　上三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。 栀子生姜豉汤方 　栀子十四个（擘）　生姜五两（切）　香豉四合（绵裹） 　　上三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半；内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。 ”



栀子豉汤。我们在讲中药的时候肯定讲到过，在讲方剂的时候也讲到过，我们现在又遇到了，“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。”栀子豉汤，十四个栀子，四合也就是80毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服，（得吐者，止后服）” - 这个“得吐者，止后服”就是《伤寒论》的原文，其实不应当加括号的。



栀子甘草豉汤。栀子甘草豉汤在方子中加了甘草二两，也是分两服，所以甘草一次的用量是一两，就是15克，方后还有“得吐者，止后服”。



栀子生姜豉汤。栀子生姜豉汤是在栀子豉汤的方子里头，加了五两生姜，生姜加五两的量是比较多的，也是两次服，那么一次就是二两半，那就是30多克，方后还有一个“得吐者，止后服”。



如果我们按照发汗方“得汗者，止后服”；按照泻下方，“得下者，止后服”，这样的逻辑来推测的话，当我们看到栀子豉汤，这一类的方子后面有“得吐者，止后服”的话，很容易让我们误解为栀子豉汤有催吐的作用。会不会这样误解呢？ 你看，“得汗后，止后服”那说明这是发汗的方子；“得下者，止后服”那说明这些方子有泻下的作用，按照这个逻辑推“得吐者，止后服”，那肯定会推导出来栀子、豆豉有催吐的作用。实事上栀子、豆豉并没有催吐的作用，为什么吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了栀子豉汤这一类的方子，宣散胸中的郁热，使得这个郁热得到了松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐于体外的这种机转，这是正气的作用，而不是药物的作用。中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这个半透膜，来通过发汗的方式，把体表的邪气、体表的毒素，排出体外。什么叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气。我们的皮肤能够出汗，能够排泄代谢产物。当然我们人体内的营养物质，我们人体内的血液却不会通过皮肤漏到体外，这个就叫做半透膜，保留了人体的有用的东西，排泄了人体的代谢产物，这就叫做半透膜。如果邪气在体表，毒素在体表，我们就因势利导给邪气以出路，用发汗的方式，是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。当郁热留扰胸膈的时候，吃了药了这个郁热得到了松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，它就把胃容物排出体外，然后就把胸膈中的这些毒素、胸膈中的这些热邪带出体外，这就是吃了栀子豉汤，可能会出现呕吐的原因，是机体排出毒素的一种反应。因为热邪在胸膈中，你要想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够与外界相通啊，食道的粘膜、胃的粘膜，这是偏于上部的，通过食道的粘膜和胃的粘膜分泌一些代谢产物，然后把胸膈中的郁热给带出去了，一吐，它不带走一些热量吗？像我们有些小伙子告诉我说，老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我说：“你那尿是带走了一部分热量，所以你的阳气一时有点不足，你会打一个激灵，有一个寒颤的过程”。胸膈中的郁热靠什么方式能够一下子排泄出去呢？就是靠的把胃
中的内容物给吐出来，这样就把热量，把邪气，把毒素就给带走了，所以这里的“得吐者，止后服”是吃药以后的一种反应，热郁的越严重，出现呕吐的机转越多。心烦越严重，出现呕吐的情况也越多见。当然，热如果郁的不严重，吃完药以后，也就是平平静静的不会出现呕吐。所以尽管是吃了栀子生姜豉汤，生姜是止吐的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，调动了人体的正气，如果驱邪外出的话，仍然有呕吐的这种机转，吃完栀子生姜豉汤这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐是火热扰胃的表现，这一点大家应当分清楚。栀子豉汤证本身在没有治疗的时候兼有呕吐的那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能够把毒素、热邪带出体外，吃完栀子生姜豉汤以后，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个呕吐，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候，就会得到缓解。这就如桂枝汤证本身，在用药之前，它就有自汗出，这个自汗出是病理性的，在吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温使他发汗，这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药以后的汗出它们的作用是不一样的。同样的道理，栀子生姜豉汤证，原来有的这个呕吐是病理性的，吃了这个方子以后正气驱邪外出，一鼓作气，这个呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。



接着我们看第77条，《伤寒论》“七七、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 ”“发汗，若下之，而烦热” - 用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心烦是郁热扰心的表现，这个热，是余热未尽的特征。“胸中窒” - 是火郁胸中气机，他感到胸中窒闷不利。“栀子豉汤主之” - 在上述情况下，仍然用栀子豉汤。清宣胸中郁热，而不用加行气的药，你使火郁得到了宣泄，气机自然畅达。



第78条，《伤寒论》“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”这是仲景写的具体的病例了，实际上《伤寒论》的一条一条的原文，都是一个个病例。“伤寒五六，大下之后”－　一个外感病，五六天的时候，用了大的泻下的方法。“身热不去”- 是余邪未尽。“心中结痛”- 这是火郁胸中气机，由气及血，导致了血脉不和，或者说血络不和，结果出现了“心中结痛”这样的临床表现。“未欲解也”- 就是病没有好。“栀子豉汤主之” - 既然是火郁气机，由气及血所造成的，当然还是来解决火郁，用栀子豉汤来治疗。所以在这里，即不加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁胸中的这种“心中结痛”的问题。我们今天遇到某些心绞痛的病人，如果他主诉是胸膈中的一种灼热疼痛，有一种灼热的感觉的话，我们经常在方子里加栀子，豆豉不怎么用。栀子本身就有一种止痛的效果，所以在外伤科中，在烫伤中， 也经常用大栀子这个药，它有清热止痛的效果。



接着往下看第79条，《伤寒论》“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 栀子厚朴汤方  栀子十四个（擘）　厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。 ”“心烦” - 是余热留扰胸膈，郁热扰心。“腹满” - 是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使得病人感到难受，所以，“卧起不安” - 心烦也使人辗转反侧，坐卧难安，肚子胀也使人辗转反侧，坐卧难安。心烦腹满，卧起不安。这个时候仲景用了什么方法呢？ “栀子厚朴汤主之” - 用栀子来清胸部的郁热，用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子没有用豆豉。为什么没有用豆豉呢？豆豉是宣散的，是走散的，现在火热已经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不再用宣散上行的豆豉，而是用栀子来清热，用枳实、厚朴来行气消满。



看原文第80条，《伤寒论》“八零、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。栀子干姜汤方 栀子十四个（擘）　干姜二两 　上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。”这个丸药是汉代流行的具有强烈泻下作用的成药，据考察，这种丸药大体是两大类：一类是以甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类的药适合于治疗腹水这类的病证，比方说汉代，由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐，在当时的医疗条件下，没有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的、具有泻下逐水功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时可以得到缓解，以至于这个药被人们用的比较多，所以它才被做成成药。另一类，是以巴豆为主要成分的，辛热的泻下的成药，汉代的时候，平均气温要比现在低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内滞，出现了梗阻，食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓，恶心呕吐，腹气不降，由于这种证候非常常见，所以也就流行的一种泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成分的一种泻下药。这种丸药用的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候就得到了缓解。所以汉代的丸药是两大类了，一类是泻下逐水为主的，一类是辛热荡除寒积为主的，现在在临床上这两类证候非常少见，自然治疗这两类证候的成药也就不会流行了。“伤寒” - 是个外感病，一个外感病。“医以丸药大下之” - 无论用的是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说那都是不适合的。结果导致了表邪入里，余热留扰胸膈，“身热不去，微烦者”- 出现了心烦，同时脾气，脾阳被伤，又出现了下利，余热未去，就出现了身热不去，身热不去又有微烦，是余热未尽。因为用过泻下的丸药，他下面又有下利，这就形成了上有热，下有寒，上热下寒的证候。上热表现了，身热不去，心烦。下寒表现了，大便溏泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳，伤脾气。单纯的温下寒，就容易助上焦的热。所以仲景采用了栀子干姜汤清上温下，当然这个上和下是相对而言的，这个下实际上是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的热，温脾阳，散脾寒，治疗虚寒性下利，这是个典型的寒热并用的方子。以前有一次我给本科班的同学上课，课间的时候，一个同学就走到我跟前，他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，另一杯是凉的，他说：“老师，您看这两杯水，那个是热的，那个是凉的。”他这个话没有说完，我就知道他想干什么了，因为我那天下课的时候，正好讲到了栀子干姜汤，我说：“你是不是想把两杯水倒在一起，问我这水是热的还是凉的？”他说：“是”。结果一倒这水自然是温的了，他说：“那干姜是热的，栀子是凉的，煮在一个锅里，那就是温了，清热的药也不清热了，温里的药也不温里了。”我说：“中药在人体内的作用，和你简单的把冷热水相混合的一个物理作用是不一样的，中药它有性味，它有归经，可以说大路朝天，各走半边，栀子是清三焦之热的，干姜专门温脾阳散脾寒的，它们并行不悖，它和你这种单纯的冷热相均衡成温水的这种物理效应完全不是一回事，它们在体内各自发挥各自的作用。”一个病人，明显的是热证，你给他开一些寒凉的，清热的药，这
种大夫容易当；明显的是寒证，你给他开温里的祛寒的药，这医生的方子也好开。问题是在临床实践中有许多病人， 常常是寒热兼见，虚实兼有，你根据他的病情的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人的实际情况的这样的方子，这才算是一个高明的医生。在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方，成就是很高的，所以我们要特别注意学习他的这种组方的思路，组方的方法，继承他这种组方的成就。干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒，这是我们遇到的寒热并用的第一个方子。



下面我们看第81条，《伤寒论》“八一、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已经学过的栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子，毕竟是以清热、寒凉为主。“旧微溏” - 如果病人平素旧微溏，就是平素就有脾阳虚，脾气虚而大便稀溏的。你在用栀子豉汤的时候，“不可与服之” - 当然它不是绝对的不可与服之，而是提醒，要慎重一些，要谨慎一些，因为栀子豉汤这类的方子，毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用了它一后，更伤脾阳。但是话又说回来了，如果你的这个病人平素就有脾阳虚的便溏，但是现在呢，他真的又患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问问大家，刚才我们讲第80条的时候的那个栀子干姜汤清上温下就是一个很好的方子，所以旧微溏，又有虚烦证的，那就要栀子干姜汤清上温下就可以了。



到此为止，我们把栀子豉汤，在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。

一念花开

太阳变证/ 虚烦证治部分小结--《伤寒论》学习笔记57

我们在这里给上诉讲过的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦，所以我们这个小结的题目虚烦证治。证是讲的证候特点。治是讲的治疗方法。


首先讲它的成因：太阳病，汗、吐、下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，这就形成了热郁胸膈证，这是讲它的成因。



它的主证和这些主证的具体病机：*郁热扰心 - 轻的就见到了，心烦不得眠。重的就会出现，反复颠倒，心中懊憹。*火郁气机 - 则兼见胸中窒。因为胸为气海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达，那就会出现胸中窒闷不通的一种感觉。*气郁及血 - 可以兼见心中结痛。因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行，气郁及血，血络不和那就可以兼见，心中结痛，心中实际上还是胸中，心中有一种，结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。*余热未退 - 会伴见身热不去，或者是烦热。由于是余热留扰胸膈，余热未退，所以会伴见身热不去，刚才我们提到的那一条，就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。

为什么把这个证候叫作虚烦呢？ 名义虚烦，是说邪热，没有和有形的病理产物相结合，所以这个虚不是正气虚，它是与热邪和有形的病理产物相结合，仲景把它叫做实，这个虚烦是与那个实烦相对的。因此它的症状“故其证当按之心下濡”，这个字(濡)读[ruǎn]，通柔软的软，读音和词义都和那个柔软的软是一个字。以后我们遇到这个字的时候，再进一步讲，在这里不读[rú]。因为这个病是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的。



治以栀子豉汤，清宣郁热。



以上是虚烦证的最主要的证候。下面我们接着谈它的兼证。*若火热伤气，兼见少气者。用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。*若火热扰胃，这时可以兼见呕，兼见呕吐者。用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。*若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者。用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满，这是另一个加减方。*若虚烦，兼脾虚便溏者。则用栀子干姜汤，清上温下，这是最后一个加减方。



在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。当然最后还应当有一句话，就是栀子豉汤的使用禁忌：   凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。



栀子豉汤的适应证，我们到了阳明病篇的时候，还会谈到，到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。



关于太阳变证，热证中的第一组证候我们就谈完了。

一念花开

太阳变证 热证 麻杏石甘汤证（邪热壅肺）--《伤寒论》学习笔记58

下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证。原文第63条，《伤寒论》“六三、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 　麻黄四两（去节）　杏仁五十个（去皮尖）　甘草二两（炙）　石膏半斤（碎、绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 ”还有第162条，《伤寒论》“一六二、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 ”


这两条原文，文字描述差不多，只不过是病的来路一个是汗后，一个是下后，无论是汗后还是下后，现在它的突出表现的主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，怎样的去进行辩证，怎样去进行鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘。这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。“汗出而喘” - 首先，第63条和第162条提出了主证，“汗出而喘”，就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘；还可以有阳明里热，里实证，阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以见到汗出。现在我们遇到的第63条和第162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证，中风兼喘？“不可更行桂枝汤”- 这两条原文里说，“不可更行桂枝汤”，这就告诉你这不是中风兼喘，因此“不可更行桂枝汤”这句话它不是没有目的来说的，而是非常有目的的， 为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的，这是一个鉴别诊断的话。“无大热者” - 是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出啊？原文中说“无大热者”，这个“无大热者”也不是没有目的而说的，它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文把《伤寒论》中的主要的喘证全进行了鉴别，现在就只剩下邪热壅肺的喘了，由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以就喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液（肺也是里啊，是脏腑）外越，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘它同样可以有高热， 所以原文中的“无大热”它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实，并不是说邪热壅肺的这种喘证不发热！当辨为邪热壅肺的时候，证候辩出来了，法随证立，就可以立法，立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子？ 麻黄杏仁甘草石膏汤，麻杏石甘汤。



麻杏石甘汤是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的一张名方，大家看方药组成：麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升，它现在开的这个量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量，那一次就是二两，一次用了麻黄30克。杏仁50个，每10个杏仁是3克，50个是20克，一次用了15克。甘草二两，一次用了一两，折合15克。石膏半斤，是125克，一次两用了60克。这样来看，麻黄量尽管用的不少，但是它与石膏的量比较的话远远小于石膏的量。   因此，麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量少，所以它是清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用、发汗的作用就弱而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一个是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它的发汗散寒的作用，就需要与桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘作用，那就要与石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配，这在《金贵要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄的利尿作用的方剂。麻杏石甘汤是后世和当代，治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就是我们临床医生经常能够见到的，象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它们伴有咳喘，又伴有高热，舌红，也可能见到口渴，舌苔黄这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的4个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这4个药对于肺部这种感染的高热能够不能够有特别好的疗效呢，所以常常和后世的时方相配。经方和时方能不能相结合呢？我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝汤与麻黄汤合起来，这叫合方。我们在临床上对于一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子合起来用于临床，这就叫做合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有很多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代发展而发明的这些方子，能不能把经方和时方合起来用，合起来用以后它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。



我们北京有一家专科的医院，这个医院有协定处方。清肺一号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、还有银花、连翘、茅根、芦根这八味药组方叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期：咳喘身热（咳嗽喘又有发烧的）。清肺二号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、加银花、连翘、前胡、黛蛤散（由青黛和海蛤壳两味药所组成，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方。）再加生寒水石、生石膏（生石膏和生寒水石并用。可以提高它的清热、解热的效果。）。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重。另外有一家医院，它的协定处方，咳热合剂，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草，然后加了，苏子、黄芩、葶苈子、大青叶。用于治疗气管炎、轻度肺炎出现，咳嗽、喘、发烧。我举这样两家医院的协定处方的例子，它们之所以被作为协定处方，说明这类的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好，确实，实践证明这样的经方、时方的配合在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。



我们还应当讨论的一个问题是，麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来说，是纯表寒的证候，它没有里热（麻黄、桂枝、甘草、杏仁）。对于白虎汤适应证来说，是纯里热证候，它没有表寒（知母、石膏、甘草、粳米）。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热的证候，但是它是表寒大于里热（麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏）。麻杏石甘汤证，是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺。我们讲《伤寒论》原文，没有说它有表寒，但是在这个证候序列发展过程中，我们还说它有一点轻微的表寒（麻黄、杏仁、甘草、石膏）。我们看麻黄和石膏的使用：纯表寒的证候，麻黄汤中只用麻黄。大青龙汤证，是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用，麻黄量大于石膏。对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻而里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，白虎汤只用石膏。



只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说，大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（这就是《伤寒论》中所说的“或已发热，或未发热，必恶寒”），随后出现了发热，出现了无汗而喘，这很可能就是一个大叶性肺炎的极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎性变还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄汤吃上一次，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。如果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小时，病人就胸闷，憋气，烦躁，就像我在讲大青龙汤的时候给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为潜水受寒，到了晚上发作那个寒战，高热，无汗，胸闷，憋气，然后烦躁，这就进入第二个阶段了，这种情况下，你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短。随后，邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长了，3天- 7天，所以麻杏石甘汤，在这个疾病发展过程中，使用的机会就很多，几乎每个医生都能够看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展，出现了口渴，心烦，多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中常用于什么脑炎啦，肺炎的中后期，出现身热，汗出，口渴，心烦的。就一个大叶肺炎的病人，在他的发病的初起到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的病人他在那个阶段上，你是该用麻杏石甘呢还是该用大青龙还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展，这种里热已经和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热。为什么平常不发热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有等日晡前后阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来。日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗。所以我们在临床上也有，用承气汤治疗大叶肺炎的报道，那是大叶肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。

一念花开

太阳变证 热证 白虎加人参汤证（胃热弥漫，津气两伤）--《伤寒论》学习笔记59

变证中的热证，还有一个就是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。


原本是在太阳病篇，我为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到讲阳明病篇的时候，我们再学这一条，但是我现在要提醒大家的是，第26条，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”和我们前面所学的第25条，“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎加人参汤呢？这主要看看它有没有渴，有大烦渴不解的提示了邪已入阳明，已经有了邪热伤津，内有所缺，必外有所求，津液被伤，所以他就要引水自救而出现了大烦渴，这种情况下就要用白虎汤加人参汤来益气生津了。而第25条只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大不是热邪鼓动气血所造成的，而是用辛温的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要驱邪气，这时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴有口渴不解的时候，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待，注意这两种情况的区别。至于第26条，每一个症状的病机，我们放到后面的阳明病篇讨论。


（笔记者注：《伤寒论》“二六、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。白虎加人参汤方  知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草（炙）二两　粳米六合　人参三两 　　上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日二服。 ”）