医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

一念花开

伤寒兼证 -大青龙汤--《伤寒论》学习笔记40

下面我们看第二个方证。大青龙汤证：大青龙汤的适应证，在《伤寒论》中见于第38条和第39条。


第38条，《伤寒论》“三八、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”“厥逆” - 就是指手足厥冷，《伤寒论》中的厥逆作为一个症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。“筋惕肉瞤”- 惕是动的意思，瞤也是动的意思，瞤的本来的意思是眼睑跳动，《说文解字》，“瞤，目动也。”在这里筋惕肉瞤，这个瞤字引申为全身肌肉的不自主的跳动。“此为逆也”- 逆者，错也，误也。你看这一条中有两个逆字，前面那个厥逆的逆是指的手脚发凉，后面这个此为逆也，这个逆字是错的意思，误的意思。第39条，《伤寒论》“三九、伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”我们为什么把这两条联合起来看呢？就是这两条的开头，38条“太阳中风，脉浮紧”太阳中风应当是脉浮缓嘛，它却是脉浮紧；39条“伤寒、脉浮缓”，伤寒应当是脉浮紧的，它却是脉浮缓。



怎么解释这个问题？ 这历来是伤寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中孙思邈所说的话，提出了一个观点，《伤寒例》说过这样的话，“风则伤卫，寒则伤营”孙思邈对于这一段话，又进一步加以引申发挥，到了方有执，则说，风则伤卫，是桂枝汤证，寒则伤营，是麻黄汤证，风寒同伤营卫是大青龙汤证。也就是说，风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，这是后世医家把这个话说的都习惯了，成了顺口溜了。意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳。寒为阴邪，营卫阴气，同气相求，寒邪容易伤营阴。如果既有风伤卫的表现，又有寒伤营的表现，这就是风寒同伤营卫，这就是大青龙汤的适应征。如果用这个观点来解释，38、39条的开头的那段话，38条：太阳中风是风伤卫，脉浮紧是寒伤营，39条：伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是天衣无缝，恰如其分。而且方有执打乱了伤寒论原书太阳病篇，上中下三篇的原文的次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，桂枝汤的加减方，以及桂枝汤加减有关的这些方证叫做太阳上篇。把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的这些方证，归纳为一篇叫做太阳中篇。把和大青龙相关的这些方证，归纳为一篇叫做太阳下篇。所以方有执不仅把风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙这种学术观点，明确的提出来，而且按照这种观点重新整理，划分太阳病三篇的原文。这就使在伤寒学术史上，有名的三纲鼎立学说，方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群的学者，跟着支持这个学派。我们今天来看，这种说法，和临床实际是不是符合。我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的阿，风邪伤营阴造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不是单纯伤卫，也伤营。对于太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，它怎么能不伤卫阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使得气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒邪既伤卫阳，也伤营阴。所以我们今天就不太提倡，风伤卫，寒伤营这个学说了。



我们怎么解释第38、39条呢？怎么解释“伤寒脉浮缓”，“中风脉浮紧”？ 我们刘老师，是这么说的，说第38条，太阳中风，你把这个中风就看成是伤寒的互词，我们也不能说，张仲景写错了或者是别人抄错了，它就是这个样子，你就不要纠缠它是中风是伤寒了，你就把这里的中风看成是伤寒的互词就可以了。互词，中风就是伤寒，伤寒就是中风，这就是互词。你就把它看作是伤寒就行了。重点是要看它的症状表现，“脉浮紧，发热， 恶寒，身疼痛，不汗出”- 这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状，“不汗出，而烦躁”- 不汗出，是寒邪闭表的特征，这个烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以不汗出而烦躁的这个“而”就是表因果的，和麻黄汤适应证的那个无汗而喘的“而”字的意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁，所以大青龙汤适应证最主要的特点是，不汗出而烦躁。这个热在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在他没提口渴的事情，热不在胃；如果热在肺的话，它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。应当说这个热弥散在体内，还没有固定到一个脏器，如果说影响到脏器的话，主要是郁热扰心，所以这个热是弥散在体内的，正象一个房间，把门窗紧闭，房间又有许多人甚至还开着暖气，温度会逐渐逐渐升高，你说这个热在什么地方，整个房间都是热点，这个时候怎么降温呢？开窗通风，所以无汗而烦躁，阳气郁在体内而化热，热气弥散周身，外面汗孔关着，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。



《伤寒论》原文“大青龙汤方 　麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎） 　上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。”大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，它的麻黄用了6两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍，因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏，我在这里顺便说一下，汉代的一两等于多少克，等于现在的15.625克，汉代的一斤等于现在的250克，怎么知道的，看文物阿。北京历史博物馆，就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的时候，当时的汉代的国家的农业部，叫做司农铜权，按照当时的权的系列，它应当是重12斤，我们今天拿来一称，除以12等于250克，所以汉代的一斤就是250克，汉代的斤和两之间的进位是16进制，16两等于一斤，所以它的一两等于现代的15.625克，我们为了换算方便，就是汉代的一两约15克。对于大青龙汤来说，它的治疗量是几次的治疗量呢？我们看服法，“煮取三升，去滓温服一升，取微似汗”，它是三次的治疗量，吃了一次以后出了汗，后面的药就不再吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次量是多少？ 30克，麻黄的一次量是30克。桂枝它用了二两，一次量是10克。甘草二两， 一次量是10克。杏仁40枚，我上午说了，10枚杏仁大约是4克，4乘4是16克，除以3 ，一次量约5克。生姜三两，一次量是15克。大枣10枚，这是三次的量， 一次量3枚。石膏如鸡子大，一次量10克左右。今天的杂交的鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有40克左右，汉代没有杂交鸡，鸡蛋都是小小的笨鸡蛋，在台湾叫土鸡，大陆叫笨鸡，这个笨鸡蛋很小，一个也就是20克左右，所以这里用的石膏的两并不大。那么大一块石膏也就30-40克吧，分三次来吃，那一次就是10克左右，所以石膏的量不多。麻黄的两远远大于石膏的量。所以它是以寒邪闭郁肌表为主的，寒大于热，加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗，轻用石膏，兼清里热，这是它的特点。治疗不汗出而烦躁。我们看大青龙汤后面的这段话，“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。”“取微似汗” - 即使这样大剂量的麻黄也还是要求，“取微似汗”所以取微似汗是发汗的一个基本要求。“汗出多者，温粉扑之” - 如果出的汗太多的话，用温分来扑在身上止汗。“温粉” - 温粉是什么东西？首先我们来谈粉是什么东西。西汉刘熙有一本书叫《释名》他怎么解释这个粉子呢，“粉，分也，研米使之分散也”，这个粉字本身就是米字多了一个分字，就是把米研散了，分开了，使它分散了，这就叫做粉，这就是粉字的本义。到了明朝的梅膺祚著了一个《字汇》他说，“粉，米细末”但是我研究《伤寒论》的文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书，你不能研究《伤寒论》汉代的一个著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里的字怎么讲，我去查新华字典，那绝对是不准确的。你看我过去引过《说文解字》那是东汉许慎的，我引过《方言》它是西汉杨雄的，我这里引《释名》是西汉刘熙的，都是引汉代及以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。   所以，明代的梅膺祚的《字汇》虽然解释的很好“粉，米细末”但是我不以它为依据，而是以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉字最初就是米细末。我们在看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉许慎的，他说“粉，所以傅面者也。”我们感到莫名其妙，这里的傅和敷是一个意思，就是外敷的敷，这个粉用来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注，古敷面亦用米粉，这就清楚了用的是米粉，古代没有化妆品为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这段话很容易这么理解。接着段玉裁引了小徐就是宋朝初年的徐铉校《说文》徐锴作传中的徐锴，叫小徐，段玉裁引的是小徐的话，说古敷面，用米粉，这是小徐的话，段玉裁接着说了，“许说云面者”，许慎所说的面“凡外曰面”，这我们就明白了，许慎所说的面，不是指的敷脸，这个面是指的体表，就是说古代有这样的习惯，出汗太多，用米粉，抹在体表起爽身止汗的作用。《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”就有这样的话，“体有不适”身体不舒服的时候，“起作一禽之戏”华佗不是倡导“五禽戏”吗，身体不舒服，起来先做一禽之戏，“怡而汗出”心情非常轻松的非常愉快的就出了汗，“因以着粉”然后在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用，所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？就是炒热的米粉，你想，这是个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗药以后出了大量的汗，你这个时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多或伤阳、或耗液、或亡阴失水阿，那个时候怎么办呢，得止汗阿，所以古人就想到了用炒热的米粉，敷在体表把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的办法。为什么不用凉米粉？本来是寒邪闭表，刚出了一身热汗，冰凉的米粉一抹，就把那余寒又给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。“一服汗者，停后服”- 只要吃了一次药出了汗了，后面一定不要再吃！“若复服， 汗多亡阳” - 如果要是在吃的话，出汗太多就会伤阳。《伤寒论》中的许多亡字的意思就是伤，和我们现在所说的在中医基础中学的“亡阳”的含义是不一样的，《伤寒论》中的亡，就是失的意思，亡羊补牢就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是阳气的丢失，阳气点损失。“遂虚” - 阳气损伤以后，阳气不足，正气虚。“恶风” - 是表阳不足，温煦失司的表现。“烦躁不得眠” - 不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳与阴寒勉强相争，争而不胜的一种表现，严格的说这个“烦躁”，是指的肢体躁动不宁。这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不了阴寒邪气，争而不胜时，人体就会出现躁动不宁。像我们见到那个休克前期的躁动，我们在座的在临床上干了好多年，休克前期血压下降，你看人那种躁动不安；像肝昏迷早期的那种躁动；像肺心病昏迷的躁动；像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，那都属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，寻衣摸床，你问他在找什么？他不自知，他不能回答你的问话。大青龙汤的本证是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁，因为他心烦才肢体躁动，他知道。而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。你问他为什么这么躁动，他不知道，他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说“阴盛则躁，阳盛则烦”这里的阴和阳都是指的邪气。阳盛，阳热盛就烦，大青龙汤证就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁，是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现这种肢体躁动不宁而不自知。这两种情况在临床上必须鉴别清楚，大青龙汤这条就在提示我们鉴别。大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上使用的时候，一定要得汗后止后服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间后，又出现了发热，又出现了烦躁，即使这样你也不要再用，如果再用就会有不良的后果，不良后果是什么，下面讲。




大青龙汤这张方子是一张发汗力最强的方子，一旦吃了一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用！我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说：你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的过程中遇到大青龙汤证的时候，你一定要提醒大家，只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候，在南方行医，他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁请他去看病，他觉得这是个典型的大青龙汤适应证，就开了一付大青龙汤，而且特别告诉他吃完了出了汗之后，就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那个时候，个体行医总是要出诊的嘛，出诊回来后，他路过他那个亲戚家门口，看到那个亲戚坐着藤椅在自己的房子外面坐着，乘凉，他问：你怎么样啊,烧退了没有？
对方回答：吃了你的药真好，出了一身大汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了，好象也不怎么发烧了，你放心吧。他说：那你就不要再吃第二次了。对方说：“我已经把药渣滓到了。”这是下午的事情。到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他敲醒了，开门一看，是那个病人的妻子。那个病人的妻子非常惊慌，说：你快去看看吧。问：怎么回事啊？说：他到了晚上又有点发烧，有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了，然后他就非得要我拿着这个药方子到镇上去抓药，我到那个药店去抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午王先生的方子吗，你上午已经抓了药了吗，王先生只说一付（没有他的签字，那个药店的人很负责任，没有医生的签字，就不能再给她抓药，要是现在你要抓一百付，他们都给你抓）。后来她没有办法，又托一个亲戚走后门，到另一个药店抓了一付药回去了，回去煮上药就吃，吃完了没想到大汗淋漓不止，说到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，您快去看看吧。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好，那个时候是大概30年代，输液的技术传入中国没有多久，他自己还不会，他的一个朋友是学西医的会输液，他赶快把那个朋友半夜又叫起来，两个人一块带着输液瓶子，到这个病人家里，到那一看，脉也摸不到，然后就输液，血管也全瘪了，亡阴脱水了啊，血压下降啊，液体就没有扎进去，他们两个也不会静脉血管切开术，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，这个病人就这样死掉了。我们这个老前辈，就以这个例子告诉我，真正的是大青龙汤证，吃了一次药，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤！！有一年夏天，北京太热了，我就到外地一个非常凉快的地方，那个地方就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就在外地那个地方，那里晚上还要盖被子，非常凉快，那个地方在建桥，修桥就要挖一个桥基坑，这个坑挖的很深，没有想到一下雨，桥基坑里灌满了水，它那个工地管理不严，这时暑假小学生放假，有好多孩子就在工地上玩，下了雨了路特别滑，一个小孩一下就滑到坑里了，就给淹着了，所以那个修桥的工人，纷纷地潜水捞这个孩子，其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子的尸体给捞上来了。没有想到这个工人到了这天的夜里，就寒战、上牙咬下牙，全身颤慄，几个工人摁都摁不住，振的那个床都颤，是他们跟我说的，随后就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候他已经把胸都挠破了，烦躁到这个地步，到县医院以后，县医院又不知道这是怎么回事，这已经是后半夜的事情了，怎么来这么一个病人呢，这些年轻的工人都没有更多的文化，心里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉这个大哥哥走，就给医生这么说。这些医生也弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输上液他就拔掉，喊叫，就这么一个状况。我正好就住在医院旁边的招待所里，那个医院的院长和我很熟，已经是凌晨三点了，他把我给叫起来了，说你是北京来的大夫，你经的多见得广，你看看是怎么回事，这个时候发烧40度左右，脉搏非常快，你摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况。我心里觉得这（可能）是个大叶性肺炎的早期，这是个典型的大青龙汤证，身上一点汗都没有，高热，胸闷，烦躁，“不汗出而烦躁，大青龙汤主之”，那是我用麻黄最多的一次，30克，好不容易逮住这么一个症状，我为什么不怕他出汗太多啊，他在医院里头，可以输液啊，你怕什么，我也不要准备炒热的米粉，我说你们现在准备输液啊。我就给他弄这个方子，麻黄30克，桂枝10克，其他药都是一般的量， 石膏用了20克，很快熬好了药，熬了20分钟把，熬好了就给他喝了，我就在旁边看着他喝药，喝完药就拿热水来喝，因为那个药很苦嘛，就喝了热水，这个热水喝了大半杯，脑袋就开始冒汗，随后大汗淋漓，所以你看大青龙汤方后，他说没有说温覆，“取微似汗，汗出多者，温粉粉之”。不要盖被子，汗就出来了。所以经方用之得当，效如桴鼓，就是鼓槌打下去就有声，覆杯而愈，杯子还没有扣下，汗就出来了，就不烦了，就能够躺在那了。我给西医大夫说，赶快输液，马上就扎上输液了，这就安静下来了，接着输液，用抗菌素，这个肺炎本来要继续发展下去的话，肯定会有肺实变的体征，就这样及时的治疗，截断了病程，这个人就住了五、六天院就出院了，最后什么也没有诊断，如果要不及时治疗的话，发展就肯定是大叶性肺炎，就是这样截断了病程，我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可以用大青龙汤来治疗，并不是那么特别令人害怕的。



我们现在接着看，38条的后半条，我们刚才讲的是38条的前半条，讲了大青龙汤的临床应用，后半条：“脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也，”“脉微” - 微我们已经提到了，微者，薄也。因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以摸起来，这个脉非常薄，就是我上次课提到的，轻轻摸，摸不到，稍稍用力一按，就把血管摁瘪了，它没有力量搏动，你还是摸不着，所以摸这个微脉的时候，在浮和沉之间仔细琢磨，能够微微的摸到一点搏动。记得有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，就有一种休克的倾向，所以我就让实习的同学，随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知道出去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没有摸到，往下一按，还是没有，他就大喊，老师！ 没脉了！然后那个家属就蹭一下就站起来了，我也一下就站起来了，因为没有脉，就是没有血压了嘛，我到跟前一摸，还是有，我说，你在仔细摸，所以我就体会这个微脉，轻轻的一摸，摸不到，就容易着急，一着急，往下一摁还是摸不到，对于年轻学生，对于急躁的大夫来说，会说这没有脉了，会喊出这样的话来。微脉就是这样来摸，在浮和沉之间，仔细去琢磨它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，它没有那么大的力量，那个脉搏没有那么大的搏动力量，还是摸不到，这是阳虚的一种表现，所以古人说，“微者，薄也。” 脉即微且弱，是真阳虚衰。“汗出” - 是阳不摄阴，阳气不能摄阴。“恶风” - 怕冷，是表阳不足，温煦失司。这样一组证候，为什么还要和大青龙汤证的不汗出而烦躁（相区别），它们的差别，那不是有天壤之别吗，怎么会误用大青龙汤呢？问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必然内盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚有躁烦，一个肢体躁动不宁的人，很容易和寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的不汗出而烦躁的证候相混淆。我们说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，会有肢体躁动不宁，它不是因为心烦才躁动的，而是肌体的一种，阳气和阴寒争而不胜的这种病理反应。这种躁动，和阳盛的那种烦躁，在临床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，它要和阳虚的躁动不宁的证候相鉴别。这两个证候可是完全不一样的，尽管都一个是有烦躁，一个有躁动。“服之则厥逆，筋惕肉瞤”- 如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候，误用了大青龙汤，那你想想是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失养，出现了四肢厥逆，肌肉跳动，四肢厥逆是真阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气的温养所造成的。“此为逆也” - 这就是非常错误的治疗。这就是第38条所要讲的内容。



对于第39条来说，《伤寒论》原文：“伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”“伤寒脉浮” - 是邪在表，“脉缓”- 主湿邪，这个脉缓是中风那个缓呢，还是湿盛的那个缓呢？要从后面的症状来看。“身不疼 ，但重” - 是湿邪的一种表现，因此这是湿郁肌表。“乍有轻时” - 为什么身重偶尔有轻的时候呢，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，湿入里体表没有湿了，这个身重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤，那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁，不过这个条文里面，没有把烦躁点出来，但是他说了什么呢？“无少阴证者” - 让你和少阴病相鉴别，为什么要与少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有躁烦，少阴病有躁烦，现在这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之意，它的适应证应当是有不汗出而烦躁，这个不汗出是湿郁肌表造成的，这个烦躁是阳郁化热，郁热扰心造成的。所以我们伤寒界的前辈经常说，读《伤寒论》的时候，要于无字句处读之，这里面并没有说躁烦，但是它提出了与少阴病相鉴别，那就提示主症一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不过这个不汗出，是湿郁肌表所造成的。用大青龙汤发之。这就是大青龙汤的第二个适应证。当然对于第39条的解释，注家的认识也不一样，我的这个解释作为一家之言，供大家参考。

一念花开

伤寒兼证 - 小青龙汤--《伤寒论》学习笔记41

伤寒兼证的第三个方证是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于第40和41条。


看原文第40条，《伤寒论》“四十、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤方   麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升 　上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。 ”


“伤寒表不解，心下有水气” - 这是这一条病机所在。“伤寒表不解”- 是指的有寒邪闭表。“心下有水气”- 是指的心下胃脘平素就有水饮邪气内留，这两句话，就是它的病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主症，干呕、发热而咳，最后或喘。“干呕” － 是里有水，水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主症。“发热” - 是外有表邪所造成的，这是第二个主证。“咳或喘” - 是小青龙汤适应证中的最最主要的主症。其病机是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这句话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒。水寒射肺，这都是用的传统的注家的语言，水寒射肺结果就导致肺失宣降，而出现了咳喘。我们在临床上，遇到咳喘的病人，你怎么判断是水寒射肺，那个咳喘是痰热阻肺，这个咳喘是邪热壅肺，那个咳喘是风寒闭肺，你怎么去判断呢？ 一、常常以观察痰来判断。对于水寒射肺的咳喘，常常是咳、吐大量的白色泡沫痰。痰吐到痰盂里以后全都化成了水，落盂成水，痰吐出来是沫，落到痰盂里几乎全是水。所以你不论是在病房，还是在家里也罢，医生都要观察病人的分泌物，看他的痰，是黄痰还是白痰，如果你看到的是半痰桶水样物，上面有泡沫，问病人，痰盂里原来有水吗？他说，原来就是一点点水，又问，这个痰是什么时候开始吐的呢？ 就是一早晨。看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，痰饮射肺。这是我们从观察痰来说，符合这样特征的是寒饮射肺。为什么要特别强调，大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽，有时候也吐白色泡沫痰，但是秋燥的咳嗽吐的白色泡沫痰，量特别少，甚至有的时候就是嘴里有点白色泡沫，它吐不出来，即使能够吐出来的话，落地就蒸发，吐到痰盂里，如果痰盂里没有放水，吐了痰一看没了，挥发的很快，那是躁痰，那就是清躁救肺汤证。而吐大量的白色泡沫痰的，落到痰盂里成了大量的水的，这是水寒射肺，痰饮犯肺的一种表现。二、从望诊的角度来说，这种病人，常常可以见到面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况，我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上也是一种庞肿的状态，这是水气的一种表现。有的病人，面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中，颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，当我们见到面部很黑的这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛。有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以把它叫做水斑。在望诊上，见到上述三种情况的任何一种，我们都可以把它当作是水饮内盛的望诊依据之一，而这种病遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是寒饮射肺的病变。以上是它的三个主症。



由于水饮邪气是变动不居的，水是流动的，所以体内有水邪，它就常常随着人体的三焦，气机的升降出入，而随处为患，因此小青龙汤的适应证里，除了干呕，发热而咳喘，这三个主症之外，常常因为水邪所到的地方，而出现许多或见症，或见症就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。“或渴”- 这是因为水饮内停，津液不化，不能够把水液正常的代谢为津液，所以就有津液不足，就有口渴。“或利”- 这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”- 这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人一个自觉症状，他感到胸部滞涩不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。“或小便不利，少腹满”- 这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化失司，就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开头那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤，外散表寒，内化水饮。



小青龙汤这张方子，在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是，干姜、细辛、五味子。这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的，对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它，我们要用小青龙汤的时候，要注意这三个药的联合应用。肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上，用散的细辛，用收的五味子，是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮，来治本，所以仲景凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学习经方的时候应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然它用了芍药、五味子，可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃。为什么？常吃就容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了，但是他体内的寒饮之邪，不可能就是你用了3、4付药以后就好了、就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种体内的寒饮，应当继续用什么方子来治疗呢？应当继续用，苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓和桂枝为主要药物的一类方剂。象苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以我们在临床上，对于水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不要用的太多，你不能一开就给病人开14付，我们临床就有的人，不太注意这个问题，结果病人吃了，咳喘是好多了，结果鼻子出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题， 而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要特别注意的问题！小青龙汤方后也有根据或见症的不同进行了加减，这些加减我们就不详细的讲了，大家要把小青龙汤方后，根据或见症的不同进行适当的加减的这一小段话，仔细看看，进一步来了解和熟悉张仲景怎样灵活加减，使用小青龙汤的技巧。


以上我们在太阴病篇，一共讲了几个发汗的方子， 麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了5个发汗的方子，这五个发汗的方子，它们都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。比如， 麻黄汤在发表之中，兼有宣肺平喘的功效。桂枝汤在发汗解表之中，兼有养阴敛营的作用。葛根汤在发表之中，兼有升津舒经的功效。大青龙汤在发表之中，兼有清热除烦的作用。小青龙汤在发表之中，兼有温化水饮的功效。这是这5个解表发汗方的不同的地方，是需要我们注意的。另外大青龙汤和小青龙汤，这两个方子是对偶统一的，一对方子，都以青龙来命名。大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒，里有火。小青龙汤的适应证是外有表寒，里有水饮，也就是外有寒，里有水。水与火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名。但是用大青龙汤，这个病人必须有寒邪闭表，或者湿邪郁表，必须有表闭，用大青龙汤主要目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤。可是小青龙汤就不同了，它主要作用是化饮，没有表证也可以用。我们学完这一段，即应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。



小青龙汤适应证还有一条，第41条，《伤寒论》“四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”“小青龙汤主之 - 这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是总是把方子放在条文的后面，这是为了便于接下去写方药的组成。因此要把喝了药以后的情况或者病机的补充说明，就放在另外句子的中间，这种情况我们在读的时候，要特别注意。“伤寒，心下有水气”- 伤寒是外有表寒。心下有水气是内有水饮。一开头也点明了外有表寒内有水饮的，这种基本病机。“咳而微喘”- 是寒饮射肺，水寒射肺，肺失宣降所造成的，这个我们在第40条已经讲的很清楚了。“发热”- 是外有表邪，表邪不解的表现。“不渴” - 前面第40条是说或渴，这一条说是不渴。这个不渴的病机是什么？这是寒饮内盛，阳气不运，不能够消水，寒气也盛，阳气也不能够运化，不能够消水，人体不能够消水的话，口不渴，口淡不渴。实际人口渴也罢，饥饿也罢，是都是在人体缺少津液的时候，缺食的时候一种本能的反应，当机体，不能够运化水的时候，就没有口渴的这种欲望，这个口渴是这么一个意思。“服汤已，渴者”- 用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，这个口渴是怎么回事呢？寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药了，阳热药本身就有伤津耗液的副作用，津液一时不足，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，这就提示了寒饮去，邪气将要解的一种情况。所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的，来讨论一个症状的病机。“此寒去欲解也”- 前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，寒饮内盛，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气得以通达，能够温运了，加上一时用上辛温的药，津液有点不足，所以有口渴，这倒是病情好转的一种表现，所以说“此寒去欲解也”。



小青龙汤适应证这两条我们都谈完了。我们应当特别注意，第40条的或渴，第41条的不渴和服汤已渴，这三个症状病机之间的区别。小青龙汤今天在临床上，经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性气管炎哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期，里热不是很明显，而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效，还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付、5付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了三两，一两是15克，三两是45克，这是几次治疗量？ “煮取三升，去滓，温服一升”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量就是15克，可是我们今天的药房，有一个陈旧的观点，说细辛不过钱，你开细辛要是超过3克，他们就非得重新让你签字不可，这个问题我们今天怎么认识？应当说，细辛不过钱最早的时候，是说，细辛作为散剂吃不可以过钱，这个话出自于南宋的陈承的《本草别说》。但是这本书已经丢失了，我们现在只能看到《证类本草》它引《别说》的话，说：“《别说》云：细辛若单用末，不可过半钱匕”（他还不是说不可过钱。）“多则气闷塞不通者死”。《本草纲目》引用了陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱。”你看《本草纲目》就给他改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，说“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死，”所以细辛不过钱，大概就出自于明代李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。现在我们汤剂，要是说小青龙汤证，用上3克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证，用上3克的细辛也是没有效的，用量太少了，特别是作为汤剂，用量太少了，小青龙汤适应证就用10克，用15克（的医生）有的是，北京阜外医院，是个心脏病的专科医院，有些冠心病的病人，窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合征（病窦综合征），心动过缓了，西医大夫就要给病人配心脏起搏器了，这当然是一种很好的方法，问题是，有的人他不适合装起搏器，比方说病人有严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病的病人的血液循环很差，创口很不容易愈合，给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。不能做，我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类的助阳的、温阳的、散寒的这些药物来治疗病窦综合征，他们用细辛用到多少呢？作汤剂细辛应当在10克以上、30克以下，这要看具体的体质了，你如果用的没有把握的话，可以从小量开始。



关于太阳病篇，我们讲了桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证，和桂枝汤的加减应用举例。伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证，麻黄汤的使用禁忌，和伤寒兼证的治疗。应当说太阳表证，这部分我们就基本上谈完了。在临床上，我们以前讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤，这是可想而知的，典型的单纯的伤寒表实证禁用桂枝汤，这是张仲景特别提出来“常需识此，勿令误也”。这是非常严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间，是一道不可逾越的分水岭。可是在临床上，我们可以遇到另外一种中间的情况。表有寒邪闭郁，寒邪重不重呢？寒邪不重，病程的时间已经很长了，营卫之气已经有所不足。在这种情况下，如果你用桂枝汤吧，在表有寒邪闭郁，没有汗，你说这么办？用桂枝汤不合适。你说用麻黄汤吧？可是营卫之气已经有所不足，你还敢用麻黄汤纯辛温去发汗吗？又不敢。所以这对医生来说是进退两难。这就是一种难治的病。但是张仲景给我们提供了新的方法，就是桂枝汤和麻黄汤两个方子合起来，只不过减少它的剂量，就可以解决这种疑难。他是怎么解决的呢？我们下次课再讲。

一念花开

伤寒兼证部分小结--《伤寒论》学习笔记42

我们上次课主要讨论了，关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。

葛根汤的适应证主要有三种情况：第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的阳明经脉受邪的阳明经表证，我们引用了《医宗金鉴.伤寒心法要诀》中的一段歌诀，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛， 发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这个症候是葛根汤适应证之一。葛根汤的适应证之二，就是，“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发汗散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。可见，葛根汤这张方子，既可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此，它就完全可以治疗太阳和阳明经合病。太阳合阳明合病在什么情况下可以用葛根汤来治疗呢？那就是太阳与阳明合病，“必自下利”。在《伤寒论》中关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用；如果太阳和阳明合病兼自下利的，我们用葛汤来治疗，一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中焦里气失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能顾护于里的这种症状比较突出，所以我们用葛根汤，解阳明经表之邪为主，另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用，所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选择葛根汤了。另外：太阳与阳明合病正气抗邪于表，不能顾护于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，我们就在葛根汤里面加半夏来和胃降逆止呕。这就是葛根加半夏汤。以上我们所讲的葛根汤的适应证，就是三个方面。其中第一种情况，治疗阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究，给它补充的。


大青龙汤的适应证，我们讲的已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦躁，这是第38条的内容。至于第39条我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热扰心。当然这两种证候，无论是寒邪郁表也罢，还是湿邪郁表也罢，在内都有阳郁化热，郁热扰心的心烦，在外都有不汗出这个症状，这是大家要特别注意的。大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证不能用大青龙汤，所以在大青龙汤适应证的第38条和第39条都提到了和少阴病相鉴别。为什么？因为少阴病本身当真阳衰微的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候它可以有肢体躁动不宁的躁烦，而大青龙汤的适应证呢，它是烦躁，烦躁和躁烦在临床上有时候这个症状容易混淆，所以你千万不要把一个真阳衰微的躁烦症，误认为是阳郁化热的烦躁症，如果误用了大青龙汤的话，那后果将是不堪设想的。当然对于大青龙汤适应证的第39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，寒邪在表不是有身痛吗，现在由身痛变成了身重，身重是热邪壅滞了气机的表现，当然这种在表的寒邪有化热的倾向，由身痛变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的，我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，这个观点也提供大家参考。


小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表，里有水饮，外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘，这种咳喘我们上次课已经提到了，以咳吐大量白色泡沫痰为特征，这才提示了水寒内盛，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪是变动不居的，所以它常常可以随三焦的气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证中就有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴、或噎、或小便不利少腹满、或下利等等，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见症。小青龙汤这张方子，以温化水饮为主，大青龙汤这张方子以解表发汗为主，大青龙汤用到了石膏，小青龙汤在临床应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁遏，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营、这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的咳喘急性发作，用上3付5付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了，因为这些辛温燥烈的药，容易有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛做散剂不过钱，见于《本草纲目》引用宋朝人的本草书，那是作为散剂可以不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。我们在临床上，如果（做汤剂）必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克、20克你看临床报道，有用10克的、20克的，也有用30克的等等。那么治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓西医诊断为病窦综合征的，这些都有报道，但是我应当补充强调一点的是，细辛这个药里面含有黄樟醚，这是一种公认的致癌的成分，所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，用量可以超过钱，作汤剂啊，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。



以上我们就把中风、伤寒这两类证候谈完了，我们涉及大许多经方，经方的药量呢是用的汉代的度量衡制，今天临床上许多人用经方的时候，就不知道我们临床上的用量和汉代的《伤寒论》《金匮要略》的这些药量之间怎么能够联系起来，所以我们插入一段小小的另外一个题目，这就是汉代的度量衡制和经方药量的折算。

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汉代的度量衡制和经方药量的折算--《伤寒论》学习笔记43

以上我们就把中风，伤寒这两类证候就谈完了，我们涉及到许多经方，经方的药量呢是用的汉代的度量衡制，今天临床上许多人用经方的时候，就不知道我们临床上的用量和汉代的《伤寒论》《金匮要略》的这些药量之间怎么能够联系起来，所以我们在这里插入一段小小的另外一个题目，这就是汉代的度量衡制和经方药量的折算，我们之所以讲这个问题，是因为它在临床上有重要的意义，掌握药物剂量在临床上有重要的意义。


比方说，我们已经学过了桂枝汤，桂枝汤中桂枝和芍药的剂量，是各三两。如果你把桂枝的量用多了，它的方名就叫作桂枝加桂汤。它的作用不是解肌祛风，调和营卫而是温补心阳，降逆平冲，治疗心阳虚，下焦寒气上冲的奔豚；如果桂枝汤里头把芍药的量用多了，它的方名就叫桂枝加芍药汤，它的作用呢，是治疗太阴脾经受邪，太阴脾经气血不和而导致的腹满时痛。你看剂量与功能有没有关系啊，我前次课还曾经提到，麻黄汤中麻黄、桂枝、甘草这三味药的剂量比例，应当是3：2：1。如果你把它调过来，麻黄、桂枝、甘草剂量比例为1：2：3的话，这个方子就发不了汗，所以掌握剂量，掌握剂量之间的关系，在临床疗效上是很重要的。又比方说，五苓散这张方子，它是桂枝用量最少，泽泻用量最多，猪苓、茯苓、白术用量居中，如果按照这样的剂量比例组成的散剂，给实验动物来吃，就有和好的利尿效果，而把这五味药按等量的做成散剂，给相同的动物来吃，它的利尿效果明显就差，因此我们掌握汉代的剂量，掌握经方的这种药物的剂量比例，在临床上有重要的意义，这是我们说的第一个问题。



第二个问题，张仲景是汉代的人，所以他所写的书，他所引用的方剂应当是汉代的剂量，汉代的度量衡制，这一点好像没有人提出异议，所以我们就需要了解汉代的度量衡制，其实考察这个问题也是比较容易的，不太困难的一件事情。首先我们可以查史书，班固的《汉书.律历志》它记载说：“千二百黍。重十二铢”，1200粒黍米这就是12铢这么重，“两之为两”，也就是两个12铢是1两，那不就是24铢吗。为什么衡重单位中用这个“两" 呢？就是在制定这个度量衡单位的过程中，最初的最基本的单位是12铢算一个单位，两个12铢就算1两，当然同它就用这“两”作为衡重的一个单位了。“16两为斤，三十斤为钧，四钧为石”。班固的《汉书.律历志》上述这段话，明确的指出了汉代的度量衡制，它的剂量单位和它们的进位关系，剂量单位用了，铢、两、斤、钧、石，它们的进位关系是两个12铢是两，16两是1斤，30斤为钧。成语有一句话叫做“千钧一发”就是用一根头发钓着1000钧的东西，钧是各衡重单位，30斤是1钧的话，1000钧就是3万斤，那当然是比喻相当危险了，另外，衡重单位还有一石，4钧为石。我们应当提醒大家的是这个“石”字在后世，它是作为一个容量单位，它念[dàn]，但是在汉代，在这里它是作为衡重单位，念[石]，现在我们拿1200个黍米称重说这就是半两，可以不可以啊，可以这么做，但是我们拿什么地方出产的黍米啊，是拿新生产的黍米呢还是放了一年陈的比较干燥的秫米呢，你把它作为一个标准的衡重单位来剂量的话，是不是大家都公认这就是准确的剂量呢？你是拿河南产的黍米呢你还是拿北京产的黍米呢？所以这些都存在着问题。我们从出土的文物的考察来看，就很容易解决这个问题，历史博物馆藏有东汉司农铜权，这就是国家的一个农业管理的最高的行政部门，它所制定的标准的衡重器具，按照当时的衡重器具系列来看，这是个12斤的权，实际称下来，汉代的1斤等于250克，汉代的1两除以16的话，那就等于15.625克，我们为了计算方便起见，就把1两说成是15克，差一点点没有关系，只是为了计算方便。关于衡重我们就谈这么多。汉代衡重： 1斤 = 16两 = 250克。1两 = 15.625克，约15克。



下面我们就看容量，班固的《汉书.律历志》还是说“千二百黍实其龠”1200个黍米，放到一个容器里，这个容器叫做龠[yuè]，最小的容量单位叫龠，它能够盛1200个黍米。“合龠为合”就是把两个龠合起来为合，它这个容量就叫合，为什么容量单位中用了一个合作的“合”字，因为最初的时候，把最基本的两个龠合在一块，这就叫1合，当然作为一个容量单位的时候，它就不读[hé]而是读[gé]，因此，这个“合”字，就作为了一个容量单位，“十合为升” 十升为斗， 十斗为斛”这就是汉代《汉书.律历志》所记载的容量的5个计量单位。它们的进位关系呢，龠到合之间是二进制，其他之间是十进制，龠、合、升、斗、斛这是5个容量的计量单位。我们仍然是刚才的理由，拿黍米1200个，约约它的容积，不能够被大家所公认，这就是汉代的标准的容量的计量单位，所以我们还是看文物，汉代出土的铜合、铜升、铜斗、铜斛在北方的许多博物馆里都放着，你看历史博物馆就有许多小铜合，铜合小到没法儿拿手直接拿着要加一个长长的把，我初去一看的话以为这是一个小勺呢，实际上它是个铜合，那么铜升呢，这么大一个升（用手比划）。我们从实际文物考察来看，一合等于20毫升，1升等于200毫升，1斗等于2000毫升，1斛等于20000毫升，在山东博物馆有一个大斛，那它来盛消小米的话那就是20000毫升。北京历史博物馆既有铜合，又有铜升，又有铜斗，这个铜斛我记不清楚了，因为那个铜斛是很大的，好像也是有一个，所以有文物存在的话，这个问题就很好考察了。你象我们每次麻黄汤，每次吃8合，那就是160毫升，桂枝汤每次吃1升，那就是吃200毫升，和我们今天的人喝药的多少不就是差不多吗。麻杏石甘汤方后（我们还没有学到）有一段话说“温服一升”底下接着说了一句话“本云黄耳杯”后世医家就说，这个话可能是衍文，什么叫黄耳杯呀，不知道怎么回事，实际上，就是整理《伤寒论》的人，也许不是王叔和了，还有人在整理和抄，他抄的时候，他照着另外一个本子抄，那个本子原来不是写的“温服一升”而是写的“温服一黄耳杯”所以校勘的人呢，他改成了“温服一升”，但是他把原本上是什么“本云”原本说，“温服一黄耳杯”把那个黄耳杯，他自己改了个“升”。这就流传到我们今天说，“温服一升”，实际上原本是“温服一黄耳杯”。那么黄耳杯是什么呢？我们历史博物馆有好多的黄耳杯，是古代的一种饮器，就是喝水的东西，它常常是木头做的雕漆的，常常有两个耳朵，这个耳朵呢，贵族家庭的都镏上金，所以就成了黄耳朵的杯，这个黄耳杯是个椭圆形的，为了喝东西方便呢加了耳朵，这个耳朵是镏金的，这个黄耳杯盛多少，整整盛200毫升，就是一升，所以“本云黄耳杯”，就是说，原来是说服一黄耳杯，也就是200毫升，也就是一升，这就证实了，一升就是200毫升。汉代容量： “十合为升，十升为斗， 十斗为斛”，一合 =20毫升， 一升 =200毫升，一斗 =2000毫升，一斛 =20000毫升。



关于汉代的度量，《伤寒论》中在药物的计量上也涉及到了度量。比方说，五苓散勇“白饮和服方寸匕”所谓方寸匕是边长为1寸的一个正方形的药勺，这就叫方寸匕，“取散以不落为度”把这个药铲起来晃一晃以不再掉了就是这么多，那么方寸匕边长1寸到底是多少？就涉及到了度量。麻子仁丸这张方子里头，用了厚朴1尺，1尺到底是多长？也用到了度量还是班固的《汉书.律历志》里头，记载了这样的话，一黍为分（此话不是出于原书，后面的带引号的话出于原书），“十分为寸，十寸为尺，十尺为丈，十丈为引”。所以分、寸、尺、丈、引是汉代长度的，也就是度量的5个计量单位，它们的进位关系非常规律，都是十进制。那么1分是多少？是一个黍米的直径，所以就是10个黍米的直径，这就是1寸，可见度量衡制在古代就是以人们最常用的离不开的粮食作为计量的一个基本单位，所以有一句话叫做“民以食为天”这是千真万确的，非常有意思的是，现在到底1寸是多少呢，也是从出土文物的考察，中国计量科学研究院收集了全国博物馆所保存的14把出土的汉代的或者是铜尺或者是铁尺或者是木头的尺子或者是竹子的尺子，有的是残片，一寸两寸，但是通过测量发现，1寸等于2.3厘米，1尺等于23厘米。汉代的五虎大将关羽，身高八尺，乘以23厘米的话，1.84米，和我们当代的女排名将郎平一样高，作为这样一个大将军，他和郎平一样高，我们不觉得太奇怪，这就可以考证出关羽到底实际身高是多少。应当引起我们注意的是，出土的这14把尺子都没有刻分，可见汉代在量长度的时候，不用特别精确，因此班固的《汉书.律历志》里头，也没有直接说“一黍为分”这句话，这个话是从别的话中有这个意思。汉朝以后就是晋朝，晋朝在衡重的两和铢之间加了分，6铢等于1分，4分等于1两，在《伤寒论》中以分来作为衡重单位的只有一个方子就是麻黄升麻汤出现了分，显然张仲景那个时代，不会用分来作衡重单位的，因为那个时候在计量中还没有这个分，因此麻黄升麻汤肯定是晋朝以后的人在抄写的时候把药量给改了，在《金匮要略》里有不少方子出现了以分作为衡重单位来计量的，那肯定是经过晋唐以后的人在抄写的过程中，给折算的，给改动的，所以这我们就明确知道这不是张仲景原来的东西。当然有的方剂比方说，三物白散，它说桔梗三分、巴豆 一分、贝母三分，那个分，它不是指实际的衡重单位，而是指的药物之间的计量比例，也就是说桔梗三份、巴豆一份、贝母三份。还有四逆散中，柴胡、枳实、芍药、甘草各十分，这个分也是指的计量比例，是各十份的意思，也就是各等分。所以我们在读《伤寒论》的时候要注意，计量中的这个“分”字，除了麻黄升麻汤里它是具体的衡重单位之外，其它的“分”都是计量的比例，可是在《金匮要略》中就不同了，那里面有好几个方子用了“分”作衡重单位，那我们肯定就知道，这个《金匮要略》基本是晋唐以后的人在抄写的过程中他把计量给改了。汉代度量：分、寸、尺、丈、引都是十进制。1尺 = 23厘米。



以上是我们谈到的汉代度量衡制，接着我们还要说的一个问题，从晋朝到宋朝，中国的度量衡制发生了特别明显的剧烈的变化，变化到什么程度呢？1斤由250克一直上升到了600克左右。1升从200毫升上升到了1000毫升，扩大了5倍。1尺从23厘米上升到了33厘米。这就是从晋朝到宋朝，也就是七八百年，不到一千年的时间，为什么度量衡制发生了这样大的变化呢？根据中国计量科学研究院，他们的理解认为，这主要是因为当时社会地主收租子都想多收一些，国家征税也想多收一些，所以常常就把这个斗偷偷地扩大了，那么张家地主看李家地主把斗扩大了，所以张家地主也扩大了，王家地主看他们都扩大了，所以王家地主也扩大了，最后国家一看你们的斗都那么大，我重新制定个标准吧，然后国家的重新规定的标准又大了。当这个已经成了固定的形式之后，其它的地主想，哦，原来这个斗可以偷偷地扩大，在国家标准的基础上又重新扩大，所以也就是600-不到800年之间，度量衡制发生了这样大的变化，随着容器的扩大，衡重能不扩大吗，长度能不扩大吗。宋朝以后，到了清代的库平制，中国的度量衡制基本稳定下来了，没有那么再随意扩大，为什么后来这1000年，就没有再随意扩大呢？这主要是因为中国经济流通的方式发生了变化，国家征税、地主收租不再单纯收粮食，而靠货币的流通，你看过去的小说，都是拿银子来支付，拿银票来支付，这样的话，粮食收进来还要卖出去，总不能收进来是大斗，卖出去是小斗吧，如果没有信誉的话怎么去做买卖，所以从宋朝以后，随着商业的发达，所随着货币的流通，度量衡制再发生什么变化就没有什么实际的经济意义了，因此度量衡制就稳定下来了，所以从中国历史上来看，就是汉朝以后到宋朝以前度量衡制发生了剧烈的变化，宋朝到清朝度量衡制是基本稳定的。晋朝、到唐朝、到宋朝这段时间，国家是怎么规定的呢？《晋书》就有说明，唐代的史书上也有说明，说医药是人们关天的事情，天文时涉及到天象，涉及到国家安危的问题，古代很重视天象，那时认为天象是一个国家兴亡的一个征兆，所以天文和医药一定要保留古制，而社会上的一般的商业就用新制，到了唐代，你看苏思邈的《千金要方》王涛的《外台秘要》它的药物计量仍然是保留的汉制，宋朝以前的中药书，它的计量保留的都是汉制。那么宋朝国家在多方面进行了改革，包括中药的服用方法，包括中药的剂量。服用方法上，宋朝改用了煮散，就是把药物做成粗散，然后煮散连药渣滓一块吃，这是宋朝的独特的服药方法，如果连药渣滓一块吃的话，那你药量一定要减少，你看宋朝书的药量都是很小很小，这样药量一减小，它就用了宋朝当时的度量衡制。它用了斤、两、钱、分、厘、毫。所以当我们看到一个方药书上有斤、两、有钱、有分、有厘、有毫计量单位的时候，我们就可以知道这就是宋朝以后的计量单位，由于宋到清的度量衡制基本上没有什么变化，所以从宋代到清代的中药书基本都是用大宋代的这种度量衡制。这样的话在中国历史上，尽管度量衡制发生过许多错综复杂的变化，但是我们在考察中医中药书籍中的药量的时候，实际上非常简单，宋朝以前用的都是汉制，宋朝以后用的都是宋制，一直到我们解放初，用的都是宋制。我们解放以后，对度量衡制进行了一些改革，把1斤变成了500克，为了换算方便，但是实际上在中药剂量上变化不大，比方说，过去我们老中医大夫开3钱，我们今天呢1钱就是3克，开3钱的话，今天我们就折合成9克就是了，折合9克有时候药方的师傅就嫌算价钱的时候比较麻烦，他就给按10克算，因此我们的医生干脆就把9克这个药都改成10克。所以在中药计量上，宋朝以前的书是汉制，宋朝以后的书就等于是今制，没有什么特别的地方。当然有个别的地方，它在度量衡制改革的时候，和我们大多数地方不一样，比方说，黑龙江在度量衡改革的时候，它就把1两当作50克，1钱是按5克来算的，所以他看到我们关内的人开方，3克、6克、9克、12克、而他们那个地方是5克、10克、15克、20克以5克单位来计算的。这是我讲的第二个问题，汉代的度量衡制。



现在我们就具体的谈谈经方药量的折算：
举例1：我们举一个麻黄汤的例子，麻黄汤：麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十粒去皮尖。3两，一两是15克，3两就是45克，70枚杏仁，我们今天拿70枚杏仁去掉皮尖称称重为28克，上次我们讲过100枚杏仁去掉皮尖称重为40克，这就是张仲景当时开的麻黄汤。这是麻黄汤以水七升，先煮麻黄减二升，然后去上末，再煮其他药，煮取二升半，每次温服八合，这个实际上是它的几次治疗量呢？三次治疗量，如果吃了一次以后出了汗了，后面就不能再吃了。那么它的治疗量是多少？一次量，麻黄15克，桂枝10克，甘草5克，杏仁9克。和我们今天在一般情况下开麻黄汤的剂量是一样的。因为我们今天煮药、服药的方法和古代不一样，我们今天呢，一服药煮两次，张仲景不管是解表药还是补益药他就煮一次。煮一次最多最多能把药物中的有效成分提取出45%，最近我看到一个报道说可以提取50%，过去我看到一个试验，经过测定只能够提取它的有效成分的45%，那么言外之意，还有55%或者50%的有效成分在药渣滓里头，张仲景就把这个药渣滓就给扔掉了，而我们今天呢，把药渣滓拿来再煮一次，最起码还能提取出药物的全部有效成分的30-45%那么也可以勉强作为一次治疗量，所以我们今天开的这一付药，煮两回是两次的治疗量。张仲景开的那一付药煮一回，对于麻黄汤来说它是三次的治疗量，既然是煮药方法和服药习惯的变化，我们今天开这付药，就是一次治疗量的话，我们要是严格折合的话，就是看张仲景这张方子，它的实际量折合成今天的量，然后看他是几次吃，我们除以几，我们今天开药的药量应该是这样。



举例2：我们再举一个桂枝汤的例子，桂枝汤：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚。它也是三次的治疗量，所以它的一次量，桂枝15克，芍药15克，生姜15克，甘草10克，大枣4枚。由于有人说汉代的一两，你今天大体用一钱就可以了，这只是说大体用一钱就可以了，它省略了中间的许多换算过程，结果有人在开桂枝汤的时候，他记住了汉代的一两今天用1钱，那么桂枝3两，今天用三钱的话就是9克，或者开成10克，桂枝10克，芍药10克，干姜10克，甘草6克，大枣他忘了开成12枚，我说你怎么这么开药啊？ 他说，我按照张仲景的方子开的呀，你看古代的一两等于今天的1钱，我今天这么换算过来，实际上这中间省略了一个三次吃和一次吃的问题，一般大枣还开12枚的话，你想想这个方子是不是在煮枣粥啊，所以大枣没有折合，这是我们应当特别注意的。这样来看这个《伤寒论》中的有的方子吃三次，是三次的量，有的方子还有吃两次的，那是两次的治疗量，有的方子就吃一次，象干姜附子汤还有桂枝甘草汤是为了急救，急救的东西你不能老吃啊，就是吃一次，那么还有的方子吃五次，象我们后面要提到的当归四逆加吴茱萸生姜汤，它是分作五次吃。




我们要搞这个药量换算的话，既要知道汉代的1两等于今天的多少克，还有记住这个方子要分几次吃，那么我们要记的东西太多了，这样就很麻烦，所以在我讲清楚汉代的度量衡制、汉代的服药方法和今天的度量衡、今天的服药习惯，煮药习惯这种不同之后，我们提出一个非常简便的方法，经方药量的折算非常简便的方法，什么方法呢？

经方药量的折算非常简便的方法：就是你在一个地方工作，你首先了解这个地方当地的医生对于常用的中药的常用量，比防说，你是在北京工作的你知道桂枝在一般情况下用10克，你是到黑龙江工作，你知道他们那里的桂枝的常用量就15克，你是在台湾工作的，台湾的常用对桂枝量就是6克，你知道它那里的习惯，韩国也是这样，在汉城桂枝的常用量就是6克，它是我们北京的、大陆的常用量的三分之二，知道这个习惯以后，然后按照经方的剂量比例去套用，麻黄、桂枝、甘草、麻黄汤中剂量比例是3：2：1那桂枝常用量是10克的话，在这个地方麻黄你就可以用15克，甘草你就可以用5克，如果这个地方桂枝的常用量只是6克的话，那你麻黄用10克，甘草用上4克就可以了，这个方法是最简便的。既符合经方的用药习惯，也符合当地的人的实际情况，也符合当地医生多年来摸索出的经验，这就是我们所说的一种简便的经方的药量折算方法，这个是最实用的方法，所以你不用去记住这个经方到底吃了几次，但是你一定知道，汉代的度量衡制和今天的度量衡制之间是什么关系。



在《伤寒论》中，以重量以容量来计量的，比方说水，那么我们今天还按容量来计算，但是有的药，它是以容量计量的，但是我们今天就不再习惯用容量计量了，比方说，半夏半升、粳米一升，我们今天怎么折算呢？可以折算为现代的容量然后再称重，比方说，有人称粳米1升，现代用200毫升的粳米称重，大概是180克，1升（古）粳米是180克，粳米是什么东西啊，粳米是旱稻子，旱地长的稻子，它和水稻是一个科的植物，但是它是在旱地生长的，所以有人开白虎汤和白虎加人参汤的时候，药房里没有粳米，他就随意的说那就抓上一把大米吧，实际上从理论上来说，大米不能代替粳米，这个白虎汤和白虎加人参汤证是热盛伤津，津液不足的证候，用粳米在这里是养胃气的，保胃气的，你要用大米的话，它除了养胃气保胃气的作用之外，它还有一点里尿的作用，我们上次不是讲过吗，它是水稻，水田里长的东西，它还有一点利尿作用，所以一个热盛津伤的证候，严格的说用大米是不合适的。粳米1升称重是180克，半夏半升，今天我们是用100毫升的半夏，汉代在计量用升的时候，这些药物都是颗粒状的，粳米是颗粒状的，半夏是颗粒状的，半升半夏我们今天称重大概是50克，五味子半升大概是30克，这个称重有的是我做的，有的是其他许多医生做的，五味子半升大概30克。麻子仁丸中所说的厚朴一尺，这一尺当然是23厘米，这么长，问题是它多宽多重，古人没有详细地说，它也不可能太宽，它也不可能太厚，《医心方》引《小品方》说，应当是厚三分，宽一寸半为准，我们今天用中等厚度的厚朴，宽3.5厘米，长23厘米，这就是厚朴一尺吧，称重是15克，比较轻。那个五苓散一方寸匕，就是以边长为一寸的，一个正方形的药勺来取这个散，我在东直门医院做住院医生的时候，用一个边长2.3厘米的正方形一个纸板，我取完了以后晃了晃不再掉了然后称重，实际称重是5克，你弄的满一点也不到6克，就是5、6克，那我们就知道张仲景当时，每次给病人吃五苓散也就是5克到6克的样子，这个五苓散怎么吃啊，白饮和服方寸匕，就是用白米汤（稻米汤）把这个药末调和起来喝，为什么要这样喝？因为干燥的药末放在嘴里头，拿水冲的话是很难咽下去的，常常容易刺激咽喉引起咳嗽，所以要预先拿米汤把它和起来，调成糊状便于吞咽。



以数量计量的药物，我们今天还习惯用数量来计量的，比如说大枣，我们有时候习惯用数量计量，那你就按数量来计量，桂枝汤里头大枣12枚，我们今天用它的一次量，那就是大枣4枚，乌梅我们今天习惯，也有人习惯用数量的你还是写数量，瓜蒌，有人写瓜蒌1个，你习惯用数量的也可以用数量，但是经常是我们今天以枚数来计量的这些药物呢，都改成了习惯称重了，比如说杏仁我们今天不再数多少个杏仁而是称重，有人称得杏仁100粒，去掉皮尖，是40克，桃仁100粒，称重以后是30克，这个数字大家记下来，枳实1枚是18克，选那个中等大小的，是18克，附子1枚20克，大一点的附子25克，野生的乌头，个小，1枚5克。




还有个计量单位叫“一钱匕”我上次说过，对于这个钱匕的事情，说法很多，我没有考察清楚，在《伤寒论》中，大陷胸汤里，用甘遂末，它说：甘遂一钱匕，甘遂是有毒的，所以这个东西是不能多用的，后世医家根据实际情况，就是一钱匕大约等于1克左右，量是很小的，也有的书说，1钱匕大概是1克到1.5克，这个只是供大家参考。



以上我们谈到的是汉代的度量衡制和经方的药量换算，实际上在临床应用的时候，无论是张仲景还是后世医家，他们都是在因人、因时、因地来随时调整药量的。以后我们学原文的时候提到“强人用大附子1枚”那就是说身高比较高，体重比较多的人用附子的话要用大个的，一般体质的人呢，用附子的话就用一般大小的，这不就是因人制宜吗。



因时制宜就包括了因季节气候的变化，因时代的变化，比方说汉代的时候，人们的医疗条件比较差，又没有那么多的西医西药，病常常得的很重，不能（自己）好的时候才找大夫，所以显然仲景有些药物的用量就比我们今天要多一些，特别是一些辛温的药物，而我们现在呢， 有些药呢就比张仲景的药量用的多一些，比如说茵陈治疗黄疸，我们今天用茵陈的剂量，显然要比张仲景的那个茵陈蒿汤中的用量用的多，这就是因为时代的发展，人们的经验的不断的更新，人们对药物药量的运用发生了变化。



还有因地制宜，不同的地域人的体质不一样，气候不一样，水土不一样，所以在药量应用上也有差异，我举过在黑龙江的例子，那里药量用的都很大，我们在座的一个同学原来是黑龙江中医学院毕业的，他说我们那里都是5克、10克、15克、20、25、50 、100克、150、200克这样来用，甚至有的人还用上500克，一来到这（北京）怎么是3克、6克、10克，这就是因地制宜。同样的道理，我第一次在韩国给人开方的时候，有一个摄影记者，她是神经衰弱晚上睡不着觉，我看她舌红，有时候她有五心烦热，我就用了养阴的、清热的，镇静的、安眠的药物，拿了药以后过了几天，她的丈夫是韩国外务部的一个大使，他会讲中文，他给我打电话说：“郝先生啊，你的药有问题”我说：“什么问题呀？”，他说：“我的妻子呢，原来晚上虽然睡不好觉，白天还能够上班，吃了你的药以后，晚上也困，白天也困，现在她不能上班了，这是什么问题呀。”我说，“我这个药有这么好的效果吗，要有这么好的效果的话，那失眠的人都该解决痛苦了。”我就问：“你的药是你自己煮的，还是你在什么地方煮的呀？”他说：“就在你工作的那个医院煮的。”因为我刚到那个地方，对医院的煮药设备不怎么了解，我到那个医院一呢，他们煮要是用一个密封的大罐子，现在我们国家也有这个东西了，煮完了药以后呢，把这个药渣滓放到一个机器里，既可以挤压又可以离心，等于把这个药渣滓拿出来以后呢，药渣滓非常干燥，直接放到那个焚烧炉就可以燃烧，所以他挤压、离心之后那个药汁也和药汤混在一起，浓度高，另外，韩国的许多中药是从中国进口的，他进口的时候都选最好的品种，他选产地是道地的，药物的质量是最好的，煮药的时候提取的药物的有效成分浓度也高，所以呢按照我们北京人的用量，在加上他那里是个潮润的气候，人的皮肤腠理比较疏松，所以对于中药的耐受量就不如北京人，因此她按照北京人的用量吃完药之后，白天也困，晚上也困，我知道这种情况之后就告诉她，你把原来的给你煮的一盒药分成两次吃，看看效果怎么样（韩国的煮好的药不是装在塑料袋里，而是装在一个纸盒里就像我们的牛奶的纸盒一样），分两次吃以后，她就是白天精神很好，晚上睡的很好，从此我再给韩国人开方子的时候，我就按照北京人的二分之一的量，象给小孩子开方一样，或者是按三分之二的量来开。那么我回到北京以后呢，还有不少韩国人来找我看病，我就问他，你是刚从韩国来又马上回韩国呢，你还是在北京生活了好些年了，只要这个人在北京生活了三个月以上，你再给他按照韩国的那个剂量开药，效果就会很差，那你就按北京的剂量开就是了，你看一方水土养一方人，就是这三个月不知道他生理上就发生了什么变化，你要还是按照韩国人的那种量来开的话，他的疗效就差，也许是因为由于他在中国取药的缘故，这就叫因地制宜。

一念花开

桂枝麻黄合半汤证、桂枝二麻黄一汤证--《伤寒论》学习笔记44

我们前面讨论了太阳表证，风寒表证有汗的用桂枝汤，而禁用麻黄汤；无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤，似乎有汗和无汗之间有截然不同的用药，桂枝汤和麻黄汤时不能够混用的。可是在临床上，我们就会遇到这样一种情况，比方说，表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤呢，又怕更伤营卫之气，用桂枝汤也不合适，用麻黄汤也不合适。张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。


桂枝麻黄各半汤证。看原文第23条，《伤寒论》“二三、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 ”“太阳病，得之八九日” - 病程已经长了，现在的症状表现是什么呢？“如疟状” - 疟疾有两个特点，一个是寒热交作，一个是阵发发作，这里的如疟状，是寒热交作如疟状呢，还是阵发发作如疟状呢？ 我们往下看原文既可以知道了， “发热恶寒，热多寒少” - 从发热的特征来看是，热多寒少，发热恶寒同时并见，发热明显而恶寒比较轻，他没有说寒热交作，那是什么如疟状呢？“一日二三度发” - 一日发作两三次。（阵发如疟状）因此我们就知道这个证候的特点是发热恶寒，阵发发作如疟状，一天发作两三次，这是不是邪气入少阳的表现？ 是不是邪气传阳明的表现呢？它下面说了两段话：“其人不呕” - 说明邪没有入少阳，我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证候，邪入少阳，胆火最容易犯胃，而出现喜呕，多呕的临床表现，因此在《伤寒论》中，常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，所以我们前面讲第4条的时候，说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者为传也”那个“颇欲吐”就提示了邪入少阳。我们这里的“其人不呕”，就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳证。下面一句话，“清便欲自可” - 这个“清”字是什么意思？ 《说文解字》说：“厕，清也”厕所在古代叫做“清”，那么段玉裁注：“清，圊，古今字”什么意思呢，就是说这个“清”字可以当厕所讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个“圊”，因为厕所是要加围墙的啊。为什么可以把厕所叫做“清”，西汉刘熙的《释名》说的很有意思，他说，“言至秽之处，宜常修治，使洁清也”就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方，应当经常去打扫它，使它干净，因此就把厕所叫作“清”。所以直到后来把那个马桶叫做净桶，你看《西游记》里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶，却叫做净桶，中国古人在说话上非常有意思，所以这个“清”在这里就是厕所，名词厕所。在这里“清便欲自可”的这个“清”是名词活用如动词，当什么讲呢，当“便、排、拉”清便就是排的大便，拉的大便。在《伤寒论》中有“清脓血”还有“清血”，还有“清谷”。比方说：“清脓血”就是便脓血，厕清的清，名词活用如动词，当便，排，拉来讲，清血就是便血。“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说，拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个“下利清谷”的“清”字不是一个形容词，不是修饰这个谷子是清稀的，而是一个名词活用如动词，当“拉”讲，谷呢？是不消化的食物，拉的是不消化的食物。有一年，我们自学考试，考《伤寒》，名词解释“清血”有一个学生怎么解释呢，“清血，疑为血清之误，他以为出题出错了，应当是血清，他怀疑是“血清”之误，他改完了之后，解释“血清者，血液中之清稀物质也”。”那你说我们能给他分吗。“清血”的“清”字，“清脓血”的“清”字都是“厕清”的“清”是名词活用动词当作便、排、拉来讲，清便就是排的大便。“欲自可” - 这个“可”犹“宜也”可在这里就是当“合适”、“合宜”讲，那么这个“欲”字当什么讲？“欲”通“续”。为什么说“欲”通“续”呢？首先“欲”和“续”在古音韵中，是同一韵部的字，同韵部的字就可以通假，但是必须有个前提，你得有书证。首先在王叔和写的《脉经》里，他引用了《伤寒论》中的内容，只不过在《脉经》的本子里头，他引用的这个《伤寒论》中的条文，是只引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是“欲”作“续”“清便欲自可”他写的是“清便续自可”，另外，就《伤寒论》本身，它有一个“不可发汗病脉证并治篇”也有这段话，也是“欲”作“续”。这两种情况在文字训诂上叫做什么呢？ 《脉经》欲作续，这叫“别本以见例”其他本子有这个例子，也就是“清便欲自可”《脉经》之“清便续自可”那就是“欲”通“续”，这就叫“别本以见例”。就同一本书，张仲景的《伤寒论》在辨太阳病脉证并治上，他作“清便欲自可”，在不可发汗病脉证并治篇，他作“清便续自可”这叫“同本以互证”。在这里顺便介绍一下训诂的一些常用的语汇，也许对大家会有些好处。这两个例子充分证明，“清便欲自可”的“欲”就是“清便续自可”也就是拉的大便，持续是正常的，这说明什么呢？　这是个鉴别诊断，说明邪气没有传阳明。这里的“其人不呕”说明邪气没有传少阳，排的大便持续是正常的说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然是在太阳，那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化。一种变化，“脉微缓者，为欲愈也” - 就是脉微微的由浮，因为它不是寒邪闭表吗，由浮紧变得微微地缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，这提示了寒邪退，“小则平”嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。还有一种情况，“脉微而恶寒者” - 脉微是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者，薄也，轻取摸不到，重按就把血管给压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，脉微是里阳虚，恶寒呢，是表阳不足，温煦失司。所以仲景接着说，“此阴阳俱虚” - 这里的阴阳，不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，这是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以说这是表里阳气都虚的表现。“不可更发汗、更下、更吐也” - 那就不能够再用发汗的方法，再用催吐的方法、再用泻下的方法，这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况。第一种情况，可以自己好。第二种情况，是肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了。第三种情况，
“面色反有热色者，未欲解也” - 什么叫热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，这是邪气还没有解除。同时还有另外一个症状，“以其不能得小汗出，身必痒” - 因为它没有能够得到出汗，身必痒，所以身痒也是这个方证的症状。这样的话我们把它归纳起来，这个证候的临床表现：症状一，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两、三次。症状二，面赤。症状三，身痒。寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收引，使肌肤的气血涩滞不通，不通则痛，使肌肤的筋脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛。寒邪轻则身痒，它没有达到疼的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁的不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一种身痒的状态。这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗“以其不能得小汗出”嘛，用麻黄汤又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。所谓桂枝麻黄各半汤，如果我们严格的按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后，再分三次吃，因此它的每次治疗量，仅仅是麻黄汤的原方量的九分之一和桂枝汤元方量的九分之一的相合。我们按照上次课谈到的汉代的度量衡制确切的折合成今天的剂量，这个方子一次的两它用的到底是多少？用的：桂枝5克  芍药8克  生姜5克  甘草5克  麻黄5克  大枣 一又三分之一枚（用一枚就行了吧） 杏仁2克（24个）。你看这个方子的药量是不是很小，所以一看经方药量以两来计都很大，它实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量，就是这么小，当时仲景就是用了这么小的剂量来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用。


宜桂枝二麻黄一汤证。接着看第25条，《伤寒论》“二五、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 ”“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法” - 它所讲的是服用桂枝汤以后的一种特别情况，服桂枝汤出了汗了，为什么还要再用桂枝汤呢，主要是虽然出了汗了邪气没有解除，因为要求“汗出漐漐微似有汗者宜佳，不可令如水流离，病必不除”现在你大汗出，就是“令如水流离”，正气先伤，所以病邪没有解除。“脉洪大者”- 那么这个脉洪大，为什么它不是里热呢？ 因为它没有伴见渴欲饮水。以后我们在讲到第26条的时候，就会提到，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之，”。如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，就是在用解表发汗药的时候鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了洪大的现象，用发汗解表药特别是辛温的解表药，吃完了之后，鼓动了人体的气血，脉一时的出现了洪大。“与桂枝汤”- 只要他不见口渴那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明的特点就是要见到口渴，既然如此，邪气还没有解除。当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥，盖被子保温发汗，这叫服桂枝汤如前法。所以这段话，作为一个鉴别诊断的话，出现脉洪大，什么情况用白虎加人参汤，什么情况可以继续用桂枝汤，主要看它有没有口渴这个症状。后面这句话服桂枝汤大汗出以后，“若形似疟，一日再发” - 这个“形似疟”我们已经知道了，它不是寒热交作的形似疟，而是像前面那样，发热恶寒，热多寒少，阵发发作形似疟，这条是发作几次呢，“一日再发”只是发作两次，这提示了在表的寒邪更轻一些。这个症候和我们刚才讲的桂枝麻黄各半汤一样，也应当有面赤和身痒，与23条和25条的症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤、身痒这三个症状完全一样的，都是寒邪闭表。不同的是第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，提示了邪气更轻微，所以在用方的时候，就用桂枝二麻黄一汤，麻黄汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些。实际上我们分析这个方的方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二，这样合起来的话就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻黄一汤。它发汗的力量就更弱一些。


这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗一些过敏性疾病，因为它的主症中有身痒，莫名其妙的一天发作那么一两次，烘热，身痒，过敏，这是经常用到的。治疗外感病用的机会并不是太多，在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤、身痒、发热恶寒，热多寒少，所不同的就是一天发作两三次的是桂麻各半汤证，一天只发作两次的桂二麻一汤证，就是这么一个区别，因为它发汗力量很小，后世医家把它叫做小汗方。我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是麻黄汤桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆。但是，在特殊的情况下，两个方子有可以统一起来，合在一起用，这就叫合方，合方治疑难。你说这个病，有小寒闭郁，可是营卫之气又不足，单用桂枝汤、单用麻黄汤都不行，合起来就能解决这个疑难，你把剂量减少一点就可以了，这个思路给我们临床用方的时候，那是有很多启发的。

一念花开

桂枝二越婢一汤--《伤寒论》学习笔记45

我们在前面讲到大青龙汤的适应证，它是治疗外有表寒，内有阳郁化热，郁热扰心，不汗出而烦躁的，可是我们在讲大青龙汤的时候，大家还记得吧，它用的麻黄的量是《伤寒论》中所有方剂中最多的，它的发汗力量非常强，如果我们遇到一个病人，表有小寒闭郁而不是严重的寒邪，在里又有阳郁化热，这个阳郁化热出现的热扰心神的症状又不是特别的严重，是大青龙汤适应证的轻证，这个时候你说再用大青龙汤显然是过头的，张仲景同样给我们提供了一个方子，这就是我们下面要谈到的，桂枝二越婢一汤。


看原文第27条，《伤寒论》“二七、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤方 　桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）  上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝二份，越婢一份。 ”实际上这个条文应当这样来读：太阳病，发热恶寒，热多寒少。宜桂枝二越婢一汤。（这里加了个注解）如果是脉微弱的话，这是阳气虚衰，不可以发汗，意思是这样的。那么太阳病，发热恶寒，热多寒少，我们用桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤不就可以了吗？ 为什么要用桂枝二越婢一汤呢？我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合方，桂枝汤有解肌祛风的作用，越婢汤它有清里热，发散风水的作用，这两个方子合起来，它就有解表、清里热这样的效果，所以这个方证应当有心烦，应当有小寒闭郁，阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重，在表呢，它有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作已两次或两三次，同时也应当有身痒，也应当有面赤，桂枝二越婢一汤证，小寒闭表的这些症状全存在，在里有心烦。你凭什么说它有心烦呢？一方面我们以方测证，方中用到了石膏来清热除烦，最主要的是第条原文，谈到了和少阴病的鉴别。“脉微弱者，此无阳也，不可发汗。” - 为什么要提出与少阴病的鉴别，就是因为少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相鉴别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤适应证有心烦，心烦而躁，它会有烦躁。我们在讲大青龙汤适应证的时候，第38条和少阴病相鉴别，第39条还是要和少阴病相鉴别，现在讲桂枝二越婢一汤，还是要和少阴病相鉴别，这就提示了阳盛则烦，造成的烦躁，一定要和阴盛则躁，造成的躁烦要区别开，所以当我们读第27条的时候，它的适应证中虽然没有直接提到了烦躁，但是因为它提到了和少阴阳衰证的相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。


桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这张方子的轻剂，可以看成是解表清里热的一张很好的方子。后世医家认为《伤寒论》中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，说是应当有辛凉清解的方子，桂枝二越婢一汤可以算是一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的一张方子，当然这个观点有许多医家不同意了，但是桂枝二越婢一汤，把它当作一个辛凉清解的方子，我想还是有一定的道理的。

一念花开

太阳腑证 太阳蓄水证 五苓散--《伤寒论》学习笔记46

太阳本证分经证和腑证两大类，当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，就可以出现太阳的腑证，腑证又可以分气分和血分两大类，气分不利的又叫做太阳蓄水证，血分不和的则叫做太阳蓄血证，只不过我们的五版教材把太阳腑证，蓄水和蓄血编入了太阳变证的范畴，我今天把它当作太阳本证提前来学习它。


看原文第71条，《伤寒论》“七一、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得水饮者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这一条，它的本来目的是讲太阳蓄水证的证治的，但是太阳蓄水证有一个主证是口渴，所以它在这一条的前半条首先提出了胃中津液不足的口渴，来和太阳蓄水证的口渴相鉴别。“太阳病，发汗后，大汗出” - 这就容易伤津液，那么是伤哪个脏腑的津液呢？这主要与人体的素体的体质有关，如果素体是胃阴虚的，它就容易更伤胃家的津液，如果素体是肺阴虚的，那就容易更伤肺的津液。“胃中干” - 对于这一条来说，出现了胃中干，就是胃中津液不足。“烦躁不得眠”- 胃中津液不足，这就会导致虚火内生，虚火上扰就会出现烦躁不得眠。对于人体来说，内有所需，必外有所求，既体内缺少什么，它就要向外界所取什么。其实好多动物都是这样，津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子饿了，缺少能量了，它就要吃东西，这是动物的生存的本能。



关于动物的本能：我有一个朋友在药房工作，他说：“郝老师，我们药房的青葙子这味药，我无论放到什么地方，老鼠都会偷吃，我放到一个密封的大木头盒子里，我想这次不会被偷吃了吧，没想到老鼠居然把盒子咬了一个大洞去吃这个青葙子。”他问：“这个青葙子有什么作用？”我说：“青葙子有明目的作用，老鼠经常夜里活动，它觉得自己夜里视力差，它就吃你的青葙子。”实际上动物的许多本能比我们人还要高明一些。在热带雨林的猴子。猴子得了疟疾以后，它也是一阵冷一阵热，也是很痛苦，冷起来直打哆嗦，没有人去给它治疗，野生的猴子就自己爬到金鸡纳树上，啃树皮吃，吃上一段时间以后它就不冷不热了。人类从金鸡纳树树皮中提取出奎宁来治疗疟疾，也就是100多年吗。非洲丛林中的大象。有一个外国考察队，有记者，有医生，有动物学家，去观察这群大象的生活，他们发现有一头母象怀孕了，他们就天天跟着这头母象，看到这头母象每天走的路不多不少差不多都是5公里，吃的食物都是固定的，他们跟了好长时间，突然有一天发现这头母象离开了象群，走了很远的路大约有28公里，走到一条小河边上，它找到一颗小树，然后就把这颗树的叶子全吃了，吃完后它就慢慢的回到了象群，考察队这几个人很奇怪，这个大象吃的什么东西呀？他们就把被大象吃光了叶子的那棵树的残枝取了些，作为标本拿了回来，想遇到当地的土著居民的时候问问这是什么植物，因为他们从来没有见到过大象吃这个。没有想到第二天，大象生了一个胖胖的小象。后来，考察队员拿着取回的样本树枝去找当地的居民，还没有等他们开口，当地的居民就说问：“先生，有人要生孩子吗？”这考察队员很奇怪，问：“你怎么会问有人要生孩子呢？”当地居民说：“没有人生孩子的话，你书包了为什么会插着催生树的树枝呀？”阿？这叫催生树吗？考察队员问。居民说：“是呀，我们这里的女人在生小孩之前都要用这种树的叶子煮水喝，这个东西可以促进子宫收缩，使小孩生的顺利。”这个考察队员恍然大悟，我说这头母象怎么走了这么远的路，去找这么一颗树来吃，原来它是就要生小象了，它本能的感觉到子宫收缩可能没有力量，所以他在自然界寻找这种能够促进子宫收缩的植物的叶子来吃。在南美洲的丛林里生活着的大猩猩。美国的医生们把猩猩先麻醉了以后抓起来，给它的脖子上戴上项圈，通过这个项圈可以测出大猩猩的体温、呼吸、脉搏、心律、声音等等。一天他们发现有的只大猩猩发烧了，呼吸急促有声音传过来，也听到了大猩猩咳嗽和喘的声音，他们怀疑大猩猩得了肺炎，于是就拿望远镜观察，发现这个得了肺炎的大猩猩就在森林里找了一种它平常不作为食物的树的叶子，把叶子捋下来，挑那个不老的也不嫩的叶子，老的叶子也扔了，嫩的叶子也扔了，不老不嫩的就放到嘴头，也不嚼，就咽下去了，过了一两个星期，项圈发回的信息提示，这个猩猩的烧也退了，呼吸也平稳了。医生们就觉得很奇怪，这是什么叶子呀, 于是把这种树叶拿回去到实验室里去研究，试验发现这种叶子有很好的抗菌作用，进一步研究它的成分，然后研究它的结构，然后合成新药，这就是在市场上投放的硫胺红迪霉素，这种药就是靠大猩猩发现的，所以有的美国医生说：“我们现在应该根据动物的习性来寻找新的药物。”还有一些动物，有一种自我治疗的本能，比如说有一种水鸟，它的腿太长了，如果它站的地方周围环境很复杂,突然来了一个动物要追它，它突然跑，腿很容易骨折啊，一条骨折了怎么办？它会用那条好腿单腿跳到河边，这种鸟就在河边生活嘛，然后用河边的湿泥，再弄上些杂草，绑起来，然后用很硬的那个嘴把骨折的腿对接起来，外面再用伴有草的泥敷上，就不再下水了，慢慢等到草泥干燥以后，就象是打了个“石膏”，把腿固定了起来，过了一段时间以后，它觉得骨折部位该长好了，就到水里一泡，这个“石膏”就自己脱落了，嗨，腿好了。你说动物的这些“知识”是跟谁学的？没有学，这是一种本能。我们人类现在遗留下来的本能，渴了知道喝水，饿了知道吃饭，到了一定的年龄知道交朋友搞对象，可是我们人类是从动物进化来的，在远古的时候，作为人类的许多接近于动物的那种本能，应该还是很明显的，那个时候的人，感觉到不舒服，他就可能到森林中，或者到原野上去寻找那些，他自己感觉到可能会纠正他的健康失调的这种植物或者动物来吃，所以我想，这可能就是药物最早的起源。但是我们人类是更聪明的，我们人类有大脑皮层会思维会思考，会把这些积累起来的经验会告诉别人，会用文字记载下来，以后又由单味植物、单味药的应用发展到复方的应用，这就是更高档的了，所以中医最早最早的起源，我说和远古人类的本能功能有关，而我们在动物身上，今天还能够看到这个影子。这是我们插的一段话。



我们还来看第71条，“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水” - 胃中津液不足，人的本能是想要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法。“少少与饮之” -  就是渐渐地，慢慢地，每次给他喝少量的温水，千万不要一次给他喝大量的冷饮，因为胃中津液不足的时候，整个胃的机能也低下，你如果一次喝大量的冷饮，它就会导致伤水，就会导致水停中焦，水停胃脘。所以不可以一次给他喝大量的水。比如：你看农村在养牲口的时候，牵着骡子，牵着马，牵着牛下地干活去了，走之前呢，总要从井水里头打一桶水，晒上半天，等骡马回来之后喝这个温水，如果有时候没有晒水的话，这个骡马回来又热又渴，那么喝水的时候呢，农民常常往水面上撒一层小麦皮（就是那个麸子），让骡马喝水的时候一边吹着一边喝，不能喝的太快，农村的人都知道，喝的太快了，会伤水。我们这里的饮水疗法，就是我们在临床上，对一个胃中津液不足的这种病人，你给他喝水的时候千万不要让他喝大量的冰水，大量的冷饮。现在我们有许多中学生，有时候找我去看病，常常是胃的毛病，我想小孩子胃的机能应当很好，为什么闹这个毛病呢？后来了解到，因为孩子放学后，到家口渴，从冰箱里拿出冰冷的饮料，咕咚咕咚就灌下去了，这是最伤胃的一件情。我讲这一条，之所以用了这么多话，讲到了人的本能的欲望，内有所缺必外有所求，讲到了饮水疗法，张仲景提倡的“少少与饮之”，就是要特别强调在胃阴不足，胃中津液缺乏的时候，这个饮水的方法，在日常生活中的重要性。“令胃气和则愈” - 胃中津液恢复了，那么胃气就调和了，病就好了。当然这个病如果胃中津液缺乏比较严重，胃又有热的话，也可以用清胃热的生胃津的方剂来治疗。“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之” - 这才是太阳蓄水证的主证和治法。“脉浮” - 是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以就有脉浮。“小便不利” - 从症状上来说，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少。这是怎么回事呢？它是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，太阳表证邪气循经入膀胱，膀胱气化不利排出废水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少。“微热” - 是表邪未解。“消渴” - 这里所说的消渴是指口渴多饮，饮不解渴的症状。口渴多饮，消耗了大量的水，口渴还不能够缓解，所以把它叫做消渴。后世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴病除了糖尿病以外，尿崩症也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿症也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范畴是比较广泛的。我们这里所说的消渴，它只是一个症状，这个症状的特征是口渴多饮，饮不解渴，消耗了大量的水而口渴仍然不解。这个症状的病机是什么呢？它是膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。这就使得我们回忆起我们在讲太阳病概说的时候，讲到膀胱功能的时候我们谈到，膀胱有司气化的作用，在生理功能上它主要表现在两个方面：一个是在肾阳的温煦作用下，通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表以后，起到温养体表，管理汗孔开合，调节体温和防御外邪的作用。所以体表的阳气是太阳所输布的，是太阳所主管的，我们说太阳主表。外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太阳病，确切的说，把它叫做太阳表证，前面这一段我们把太阳表证的证候都已经讲完了。现在我们讲到了太阳膀胱腑的气化功能的第二个方面，一个是排出废水，一个是化生津液使津液输布上承，而膀胱腑证，太阳蓄水证，正是膀胱的气化机能失司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是膀胱气化失司，废水排出发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司，津液不能化生，津液不能输布上承的一种表现。治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。外疏是疏表邪，疏解表邪。



五苓散这个方子大家是非常熟悉的，《伤寒论》“五苓散方 　猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）  上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。”“半两” - 是12铢，一两就是24铢。从计量比例来看，这个泽泻1两6铢就是30铢，所以它的量最大是30铢、猪苓是18，白术是18、茯苓是18、桂枝是12、泽泻量最多桂枝量最少，其他三个药剂量居中。“上五味，捣为散，以白饮和服” - 白是什么？你查《周礼》，它有注说“稻曰白”，在汉代一说“白”，在一般情况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。实际上就是我们做米饭的时候，大的食堂做米饭是先把大米放到锅里煮一煮，煮到七成熟还是六成熟的时候，把大米捞出来，放到笼屉上再蒸，这样做米是比较松散的，然后在买饭的时候比较好铲，大的食堂都这么做，我们家里当然不这么做了，把大米煮到七八成熟之后，往出一捞剩下的这个米汤就叫白饮，我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了。“方寸匕” - 所谓方寸匕，我们前面讲过了，是边长1寸的正方形的小药勺，这个药勺是平的，汉代的1寸=2.3厘米，取这个五苓散，取起来后晃晃不再掉了，就这么多。这个五苓散为什么要用白饮和服呢？有的注家说，为了保护胃气，和桂枝汤放后和热粥的意义是一样的。实际上这么一点米汤，你说能保多少胃气啊，其实主要的目的是在于把这个干燥的药散调成糊状以后便于吞服。大家要是不信的话，别说是这个干燥的药散，你放到嘴里头，再拿杯子喝水你送不下去，你就是拿奶粉放到嘴里头，然后你拿杯子用水去送一送看（也不好咽），所以这种干燥的散剂直接放到嘴里头，是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这里用白饮和服主要的目的是便于吞咽。“日三服” - 一天吃三次。“多饮暖水，汗出愈” - 吃了五苓散以后要多喝一些热水。五苓散既有发汗的作用，也有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解。“如法将息” - 像桂枝汤方后所说的那样来调养。五苓散这张方子，在临床上，是一个促进膀胱气化，利尿的一个很
好的方子，我们也是经常用到的，五苓散方证，下面还有若干条文，我们没有谈完，等谈完以后，我们再给这个方证作小结




接着谈五苓散适应证，也就是太阳蓄水证的原文。看原文的72条，《伤寒论》“七二、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“烦渴” - 这是太阳表证，汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。这个烦渴，因为它口渴上面津液缺乏，所以相应的就出现了心烦。“脉浮数” - 烦渴的同时有脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪、内有蓄水，因此用五苓散来治疗，这条原文就是这么简单。


下面看第74条，《伤寒论》“七四、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦” - 太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证。“有表里证” - 表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有，“渴欲饮水，水入则吐” - 之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个特点，喝完水就吐水，仲景把这个证候叫做“水逆”。“名曰水逆” - 命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆。因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐，这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫做水逆。另外，从临床来看，这个证候它是喝水时吐水，吃饭时它不吐饭，这个也很奇怪，正是因为它是喝水吐水，所以从症状上来说，也把它叫做水逆，这是五苓散证水邪上逆的时候可以出现的一个临床表现，一个症状。“五苓散主之” - 外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。


下面看第73条和127条，《伤寒论》“七三、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”《伤寒论》“一二七、太阳病，小便利者，以饮水多。必心下悸；小便少者，必苦里急也。 ”这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》，不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事，什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的苦里急？ 不大容易理解。为了使大家很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。




这个胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中。这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的胃虚水停。在什么情况下饮水过多了呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证（得了感冒）适当的多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的，但是什么东西都不能过头，本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足，这个时候如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和传输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样的。这也就是127条所说的“太阳病，小便利者，以饮水多。必心下悸；小便少者，必苦里急也。”“太阳病，小便利者，以饮水多。必心下悸” - 这是喝水太多所造成的。“心下悸” - 这是水停胃脘以后，胃阳，胃中的阳气和水邪相搏的一种表现，胃脘部悸动不宁。胃虚水停，病例：我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上，和心的跳动的节律是一样的，是腹主动脉的搏动或者是心搏的传导，可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得，当胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动传导的敏感性增强的一种表现。但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上的解释是胃阳和水邪相搏的一种表现。常常病人有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好像是塑料口袋中装了半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坑，颠簸一下，我这个胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多的汤有时候下台阶，胃里咣当咣当，可是我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声，我们就把这种咣当咣当的响，如囊裹水的这种症状叫上腹部有振水声。水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。胃虚水停证的主症是什么？心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。造成手足厥冷的病机是水阻中阳，使得阳气不能外达（水阻中阳，阳不外达）。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水，因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别，我们把鉴别写在这里。




中焦停水和下焦蓄水相鉴别：第一个鉴别症状是“口不渴”，这是中焦停水的一个表现，它为什么口不渴呢？它没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液疏布上承，所以它口不渴，而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水而不敢喝水，他喝了水之后胃里头更胀的利害，胃里头水就更多了。所以 “口不渴”，在这里是鉴别水停下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。第二个鉴别症状是“小便利”，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长，小便过多。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢废水的排出功能是正常的，因此小便也是正常的。



中焦停水（胃虚水停）这样的一个证候用什么方子来治疗呢？用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成：《伤寒论》“茯苓甘草汤方 　茯苓二两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）生姜三两（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。” 茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效，它的药物组成有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量是这个方子里最多的，生姜是一个温胃的、化饮的、消水的药。后世，五皮饮里头有生姜皮，有姜皮。今天，我们的药房生姜和姜皮都不分开了。生姜在这里的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳，因为心阳不足，可以导致水邪内生，茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配可以畅达三焦，促进气化（畅三焦，促气化），增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂这一群方子里头的一个方子，苓桂剂我们下面讲水气病的时候会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相连系，相鉴别。



现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂。第73条前半段《伤寒论》“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”“汗出” - 是外有中风，风邪袭表。“口渴” - 是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。“五苓散主之” - 当然要用五苓散了。 这是讲的下焦停水。第73条后半段“不渴者，茯苓甘草汤主之。”“不渴者” - 是指的如果是水停胃脘的话，就不会见到口渴。那就用苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）来治疗。现在我们读这条原文就可以读懂了。



第127条，《伤寒论》“一二七、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”在患太阳表证期间，喝水太多，来不及气化时，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，就造成水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱的气化机能比较低下，喝水太多就可能出现水停膀胱的表现。所以这里的饮水多，即是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的原因之一。“小便利者，以饮水多，必心下悸” - 如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸，因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。“小便少者” - 如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱的气化功能，膀胱气化不利就造成了小便不利，小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的。“必苦里急也” - 水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急？就是少腹部拘急，不舒服，不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞气机，下焦气机壅滞的一种表现。


涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，看原文第156条，《伤寒论》“一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”“本以下之，故心下痞” - 本就是治疗，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，它们的适应证的主证都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解。这就要进一步寻求这个心下痞的根本病机是什么？要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看看它还有一些什么症状表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利” - 这正是膀胱气化不利，下焦蓄水的两组症状，都表现出来了。下面膀胱气化不利津液不能输布上承，所以上面有口渴、口燥、津液缺乏，随之也就有了心烦；排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞呢？那是因为水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家有人把这种心下痞叫做“水痞”是因为这是水邪上逆所造成的心下痞，把它叫做水痞。前面在讲第74条的时候说，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆。”那个叫水逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的把它叫做水痞。这两个证候不要混淆了，它们都是五苓散的适应证。




我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文都谈完了，当然后面像霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。

一念花开

五苓散证（太阳蓄水证）的小结--《伤寒论》学习笔记47

太阳蓄水证的成因有两个： 一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑。经脉和脏腑是紧密联系的，而经脉呢又是生理信息、病理信息的
通道。《黄帝内经》说：“经脉有行气血，营阴阳，调虚实，决生死，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断和治疗上，都是离不开经脉的。经脉既是生理信息、阴阳气血运行的通道，也是邪气传播的通道，当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。第二种情况，在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间喝水太多，水邪停止以后，然后反过来又阻遏了膀胱的气化，不管是哪一个原因，最后所造成对结果都是膀胱气化不利。


下面我们就谈它的主证，膀胱气化不利出现了两组症状：一组是：津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中涉及到的口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，口渴的症状是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水不能外排，它所表现的症状就是小便不利、小便少。我们把这两个症状列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛的，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少，从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的刺激一时导致的肾功能异常。随后一组是，水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，少腹部拘急、胀满、疼痛而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，- 上面喝着水，下面小便少，那么水邪就会上逆，阻滞中焦气机。可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫做水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢？见渴欲饮水，水入则吐，这个证候，仲景把它叫做水逆，名曰水逆。我们这个归纳，把膀胱蓄水证的主要症状全部归纳进去了，但是还少一个什么呢？此外，还应当见到什么呢？主证之外，还应该见到身热，脉浮或浮数等表证。这样我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容都归纳到了这里。



下面就谈辩证了。证属：外有表邪，内有蓄水。治疗：用五苓散，外疏内利，表里两解。鉴别：在我们刚才所学的条文之中，五苓散证和那些方证相鉴别呢？一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别，下焦蓄水、中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停，中焦停水呢，它的临床表现是心下悸，手足厥冷，它和五苓散的鉴别是，口不渴，小便正常（小便利）这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证中有口渴，所以在《伤寒论》原文中又要与胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别，中焦胃津液缺乏的渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法就可以了。所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就会更加伤津液，所以这两个证候一定要去别开！涉及到五苓散证的时候，许多同学把胃中津液缺乏的口渴也当作五苓散证，这种误会，这种误解，我们千万不要发生！仲景在这里列出中焦胃中津液缺乏的口渴是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水相鉴别的。



太阳腑证的气分证，蓄水证我们就讲完了。五苓散这张方子是一个利尿的、去水的很好的方子，今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，我们都可以考虑用五苓散来治疗。比如说，脑积水，有些小孩是先天性脑积水，严重的脑积水的孩子，由于他颅压高，影响大脑的发育，他可能在智力上，在整个发育上，不能像正常的孩子一样，一般要手术治疗，有时候比较轻的症候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，脑积水的症状逐渐缓解。我就曾经用五苓散治疗过两个孩子，给他做成散剂，常年地吃，有一个孩子吃了三年，他小的时候是大脑袋，现在他已经上中学了，智力发育呢，在这个班上虽然是中等偏下，但是能够跟得上学习，能像一个正常的孩子一样，他的脑积水小时候比较轻，他就吃五苓散断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好的疗效的。

一念花开

太阳腑证 太阳蓄血证 桃核承气汤--《伤寒论》学习笔记48

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热和血结于下焦所造成的。


看原文的第106条，《伤寒论》“一0六、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“太阳病不解，热结膀胱” - 这就是太阳蓄血证的成因，太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱那里有血呀？实际上任何一个器官既有气分也有血分，你想膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既要靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养，整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分就是这个泌尿系统的血液循环系统，膀胱是个水腑，它也有血液循环，热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂” - 一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状呢？如狂和发狂只不过是程度上的差别，中医经常形容发狂的这个症状是登高而歌，弃衣而走，这种病人，他的思维活动不能和外界相适应。发狂，我们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准他就开始换衣服，他就要做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个病人，他以为他进了歌厅了，他不管周围的环境，他没准拿起一个饭勺就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把自己的行为，限定在他自己脑子中所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂开的，和外界是脱离的，和外界不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。那么如狂呢？从我们正常人来看，他和我们正常人不一样，兴奋，狂躁，说话不着边际，但是他还没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把它叫做如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现，太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用，太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系，心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，所以当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状，其人如狂，或者发狂。后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候是热和血刚刚开始凝结。“血自下，下者愈” - 如果这个病人，当时正处在来月经的时候；或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候；或者他原来膀胱可能有个小结石，结果出现了尿血的时候，月经是一种生理的，痔疮出血是一种病理的，膀胱有小结石然后结石刺破了膀胱壁出现了尿血是病理的，这本来可能是一种生理的或者病理的情况，但是就在这个时候（热和血相结初结），随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就像我们放血一样（血自下，下者愈），热随血减，热随血泄，没准这个膀胱蓄血证就形不成，由于一出血，这个郁热随着出血排出了体外，这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结的时候，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血出到把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。在一般情况下。一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈。那该怎么办呢？那你只能用泻热逐瘀的方法了。要用泻热逐瘀的方法，由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实的，要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。所以在这里，“其外不解，尚未可攻，当先解外” - 你要攻里的话，你要泻热逐瘀的话，你要先看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表。“外邪已，但少腹急结者” - 这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。这里用这个“急”字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重，凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。没有说少腹硬满，那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤” - 大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段，热势重而且急，瘀血刚刚形成，在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主呢？泻热为主，因此在治法上应当是泻热化瘀！如果是把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀。方子用桃核承气汤。

我现在问大家一个问题,我们在学习方剂学的时候，遇到过三个承气汤，调胃承气汤、小承气汤和大承气汤，这三个方子，那个是泻热为主的？那个是通便为主的？那个是即泻热又通便的？毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是即泻热又通便的，现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄、芒硝、甘草所组成。小承气汤是由大黄、枳实、厚朴所组成的。它们都是三个药，那个方子以泻热为主？调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了，在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用那个方子做底方呢？当然应当用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的呀。后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸（用药：麻子、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁）。麻子仁丸这张方子，它是干什么用的呢？ 是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的，那么用麻子仁丸主要的目的在于通便。这样地话我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤的底方？当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成就是二仁“一勺”小承气，两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧，二仁，是麻子仁和杏仁，“一勺”，是一个芍药，小承气，就是小承气汤（用药：大黄、厚朴、枳实），这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气汤（作底方）；麻子仁丸以通便为主，用小承气来作底方来看，仲景心里非常清楚，泄热要用调胃承气汤，通便要用小承气汤。


这样我们来看桃核承气汤的药物组成：《伤寒论》“桃核承气汤方  桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两 　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。” 它是调胃承气汤（用药：大黄、甘草、芒硝）加桃仁活血化瘀，加桂枝，桂枝是温通的，它可以开血热之凝结，一般来说，要想开结的话，应当用温通的药，桂枝在这里开血热之凝结，它有开结气的功能，后世医家把它叫做“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的，通阳化气的桂枝，利于血热凝结的这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫做“开结气”。桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，所以我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，它是血热初结的阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不仅限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的我们都可以应用。


我们之前谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证。对于太阳蓄水证来说，我们不妨作一些回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能；也可以是在患太阳表证期间饮水过多，因为在太阳表证期间膀胱气化机能比较低下，所以饮水太多的话（什么东西都得有一个度，超过了这个度，对人体就有不利），膀胱来不及气化，水停下焦，这个时候反过来也影响了膀胱的气化。这两种成因都可以导致膀胱气化不利。膀胱气化不利以后，废水的排除发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少。膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能够疏布上承，所以上面表现了口渴、 消渴、渴欲饮水、烦渴这样津液缺乏的证候。上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的这个症状，后世医家把它叫做“水痞”；下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，就可能出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做“水逆”。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，所以可以出现，膀胱少腹苦里急的这种特征。除此之外，还应当见有脉浮或者脉浮数、身微热这样的表证。这个证候属于外有表邪，里有蓄水，治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主的，所以说它是外疏内利，开鬼门洁净腑，表里同治的一张方子。




太阳腑证的第二类是血分的证候，太阳表邪不解，邪气入里化热，是邪气入里化热呢，还是化热入里呢，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说入里化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里，而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热，我们这里按照传统的习惯，还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。



我们上面，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，那就是血热初结，热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成，它的临床表现，一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹，瘀热结于下焦，使少腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证的第一个证候就这么两个主症。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承气汤这张方子，是以调胃承气汤（大黄、甘草、芒硝）作底方以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用了一个温通的药物，很有画龙点睛的作用。太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中，到底属于一个什么证候，有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁、少腹急迫不适这种症状的时候。西医认为，这是泌尿系统的微循环发生了障碍。中医认为，这是一个太阳蓄血证。在中医大夫和西医大夫之间并不沟通的情况下，中医大夫用上桃核承气汤或者用上低档汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的症状得到了缓解。中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上了中药以后，泌尿系统的微循环的障碍，得到了缓解。所以有的人就认为， 《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外感病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微循环障碍，所以它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统为循环的障碍，因此它有特别不舒服的感觉。



桃核承气汤在临床上经常用。我觉得是在20多年前，有一个22岁的女孩子，她的母亲带着她来找我看病，她是什么病呢？每到月经期，她就烦燥不宁，甚至不能在家里呆着，不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22岁。我问：“你这个病多长时间了”。她说：“她14岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不安，然后来月经期间，她就不能够控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱乱跑乱跳，甚至光着脚上马路上去跑，这些情况都有。”我问：“你月经一过和正常人一样吗？”她说：“一样，能够上学，能够工作。”我问：“那医院给你诊断什么病呀？”她说：“北京市所有看精神病的医院，我都去了，除了电休克我没有用过之外，抗精神分裂症的这些药物我都用过了，就是没有什么效果。”我问：“那你的月经准不准？”她说：“我的月经不准，或来或不来，不定期。”我问：“那你知道不知道什么时候来月经？”她说：“我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。”我问：“那你这个病是怎么诊断的？在那个西医的医院。”她说：“西医的医院把我诊断为周期性精神分裂症。”大家知道，精神分裂症，这个病不好治疗，一旦诊断为精神分裂症的话，这个人就意味着她的一生，不能像我们正常人一样，过一个普通人的生活，它常常遗留有社会能力的缺损，诊断为周期性精神分裂症，我对于这个病也是感到非常的头痛的。我说：“我治疗精神分裂症没有多少的经验（20多年前我没有更多的经验啊）。”我说：“我想先给你从调月经开始。”我问：“你的月经，血块多不多？”她说：“多。”我说：“来之前有什么表现呢？”她说：“来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气躁，大便干燥，嘴里不是味。”我仔细问她，她说：“就是一种口苦的感觉。”我说：“这样，你来月经之前，有这个症状之前，你就吃我3付药（开的桃核承气汤，因为她有大便干燥。）。如果说3付药服到第二付药，月经来了，月经来的第一天，你还可以把这付药(第三付)吃完。如果说，吃了3付药，月经还没有来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃，第二天以后就不要再吃了。”好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没有了，没有想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通顺，头一天药吃完了，她大便一天就泻了3、4次，第二天呢2、3次，第三天呢1、2次，她就觉得那一次来月经之前的心烦，躁狂这些症状就比过去要好多了，能够控制自己，月经过后，在这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感觉到快要来了的时候，又开始吃药，也是吃了3 付，症状比第一个周期更轻了。治疗了3个周期以后，她基本就觉得不怎么发作了，但是月经过后，她觉得特别特别的累，她又找我去了。她说：“大夫，我按照您的要求，连着吃了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后就觉得比过去要累多了，特别特别的累。”我想，这可能是活血化瘀药、泻热药，月经前用的这些药，在加上月经过后气血不足所造成的。然后月经过后我就给她用一些养血的、益气的、化痰的药（为什么要化痰呀？ 因为怪病多因痰作祟。）这样来调理，化痰调和脾胃的方子，那么也吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治疗了大概是6个周期，半年多， 从此她这个周期性精神分裂症的症状就缓解了，西药也再没有用过，1977年我们恢复高考，她考到了经贸大学，对外经济贸易大学的入学分数是很高的，说明她当时的智力发育是很好的，因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，看还有没有如狂的这种表现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分。我就偷偷的对她说：“你过去的那些表现，现在完全没有了。”她说：“郝大夫，在这个场合知道我过去的人，只有您一个人。千万要给我保密。”你想想得过精神分裂症的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的。我说：“我会给你保密的。”后来她生了一个儿子，这个儿子今年14、5岁了吧，这个人现在在美国的一家公司工作，那边的工作压力很大，这么多年来她也没有复发过，月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女月经期的精神狂躁（我不把它诊断成为精神分裂症。），是有很好的疗效的。我们过去的一个学生，吃饭的时候别的同学跟他开玩笑，他就笑起来了，这么一笑他就感到胃特别的痛，端着饭碗他就在食堂里蹲下了，大家就说他，你怎么回事，刚才有说有笑的，你现在装什么蒜呢？过了一会儿仔细一看，不对头，他的脸色苍白，大汗珠子也冒出来了，大家就赶紧架着他到急诊室，到了急诊室以后呢，就是肚子痛，大家也诊断不了什么病，内科大夫、外科大夫都在作诊断，那就观察吧，过了几个小时以后，发现肚子痛的更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在，这是怎么回事呢？这是什么地方，出了什么问题呢？就是吃着饭这么一笑，平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生，给他按肚子，满肚子都痛，这个医生在他肚子上画了一条横线。问他：“上面痛的利害还是下面痛的厉害？”他想了想说：“好像是下面疼的厉害。”然后医生又花了一条竖线。问他：“左面痛的利害还是右边痛的厉害？”他说：“您再按一按，好像是右边痛的厉害。”那外科大夫就认为是阑尾穿孔，就在手术室里把肚子打开了，从右下腹部（用手比划）切开的，打开一看阑尾好好的，但是腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血液，这肯定是有什么地方穿孔，而且这个穿孔处还有小血管的破裂，那这个穿孔在那里啊？，这个刀口太小了，就挨着往上找吧，就挨着扩充（那个时候的手术也很落后，这也是几十年前了），后来发现是胃的穿孔，穿孔那个地方原来有个溃疡，穿孔那个地方有小血管的断裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血，当然这个手术是很简单的问题，把他的胃作了修补。因为当时他做手术的时候做的是腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，麻醉的过程中可能有一点过头，所以这个胃肠蠕动（不好）排气也排的慢，胃肠蠕动也慢，所以手术之后的一星期，排了气也一直没有大便，手术刀口倒是愈合的不错，这个腹膜炎的体征也消失的不错。一个星期以后，线也拆了，到了晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师，因为他是我们学校的学生呀，外科大夫就都是他的老师了。他说：“你们是什么外科大夫，诊断不清楚，我明明是胃的穿孔，你们从这（用手比划）开始拉，如果我上面有问题的话，会不会从下面一直拉到上头？”就是晚上狂躁不宁，就骂大夫，突然他就骂我，说：“郝万山给我讲《伤寒论》的时候，还是和我不错的，我做了这么大的手术，不知道他知道不知道，他也不来看我。”
   同学一听他提到我的名字，第二天就有同学跑到学校（那个时候电话也不方便）就找我来了，说：“我们班某某作了一个手术，他晚上骂人的时候他还骂您呢。”我问：“他怎么骂我？”来的人说：“他说您也不去看他。”我说：“我不知道啊，那我就去看看他吧。”对于这种情况西医大夫怎么办呢？ 西医知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里淤积着，再加上手术的过程中由于麻醉这些东西都没有排除体外，这些血液分解以后产生了大量的氨进入了血液循环以后，氨（对大脑）的刺激导致了精神的狂躁，他们就用新霉素（那个时候不像现在有这么多的抗菌素），来抑制肠道的细菌，也没有管用，灌肠解下来几个粪球，也没有怎么管用，你想小肠淤积的那些东西用灌肠的方法是排不出来的。我去看了他，白天他很清醒，说：“哎呦，郝老师怎劳动您的大驾啊？”我说：“你白天还是人，晚上就骂人。”他说：“他没有骂人。”别的同学说：“你昨天晚上骂郝老师了。”他说：“那我也不知道。”他知道不知道反正晚上狂躁，这就是（肠道）血液分解以后的氨，进入血液（循环）刺激大脑，造成的一种精神症状，其人如狂。我看看这种情况，我说：“好办，这是手术后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤，你就吃一付药吧。”我是上午去的，上午学生们就去拿了药，也没有让药房煎，就在宿舍煎好了，中午吃上，到了晚上了，这个小子到了厕所里泻，那个厕所是哪种蹲坑，据他自己说，一拉就是半坑污浊的粪便，连往下流的，奇臭无比，当天晚上酣睡如雷，再也不骂人了，桃核承气汤在这种情况下用，倾泄肠道内的瘀热、瘀血，残存的血液，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果很就好。



当然，桃核承气汤，你要看报道的话，精神分裂症也用，胞宫蓄血也用，小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床用的非常广泛。它是一个很好的泻热化瘀的方子。

一念花开

太阳腑证 太阳蓄血证 低档汤、低档丸--《伤寒论》学习笔记49

下面我们看太阳蓄血证的第二个证候。第124条《伤寒论》“太阳病六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便利者，下血乃愈，而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。”“太阳病六七日表证仍在” - 太阳病到六七天的时候，表邪仍然存在。结果，脉证发生了变化。“脉微而沉” - 脉沉提示了邪气已经入里，那么这个脉微是阳气虚呢，还是有形邪气阻滞了脉道，导致脉气不畅，脉气不利呢？脉微在《伤寒论》里可以主阳虚，也可以主有形邪气阻滞脉道。为了鉴别我们只好结合其它症状来判断，它是阳虚还是有形之邪阻滞，“反不结胸” - 结胸是《伤寒论》中的一个证候的名称。它是邪气和痰水结于胸膈、胃脘和腹部的证候，后面我们会提到，它有热实结胸、寒实结胸的区别。热实结胸里又有大结胸和小结胸的区别，所以表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸证。当然这一条表邪入里，怎么知道入里呢？脉沉了，脉不浮了，脉由浮变沉了，这就提示了邪气入里，邪气入里常常容易形成结胸，这里说反不结胸，就是说邪气没有和水相结，没有形成结胸。“其人发狂” - 主证之一是发狂。仲景对发狂的病机进行了解释，“以热在下焦” - 这是因为热邪入下焦，和瘀血相合，瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常的缘故，仲景虽然是一句话，我们应当把他这句话的意思，补充完善。之所以出现发狂，是因为热和瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话，“少腹当硬满” - 你不是说病机的推断是瘀热结于下焦，瘀热上扰心神吗，如果这个推断是正确的话，在少腹部应当见到硬满的表现。这个“硬”是医生按着硬，说明有形瘀血已经形成。这个“满”是病人自觉满，说明瘀热阻滞气机，少腹气机不畅。好，主证就两个：上面精神，神志症状有其人如狂；下面局部症状有少腹硬满，从硬满来看，有形瘀血已经形成，瘀血比较重。热邪怎么样呢？不是少腹急结，而是硬满，说明热邪已经收敛，这是瘀热互结，瘀血重，热邪已经收敛，以瘀血为主。下面就要进行鉴别诊断了，首先说太阳蓄水和太阳蓄血，都是膀胱腑的病变，一个在气分，一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满，太阳蓄水证有少腹苦里急，所以少腹部都有症状，就需要鉴别。“小便利者，下血乃愈” - 这里所说的小便利是指小便正常，小便正常说明病不在气分，那么言外之意，病就在血分，因为这是下焦膀胱的病，小便大体是正常的说明病不在气分，病要在气分的话应当小便不利，小便少，现在小便大体正常，那就是病在血分，这就可以确定为太阳膀胱蓄血证。“下血乃愈” - 那你就用泻下瘀血的方法来治疗。用什么方子呢？ “抵挡汤主之” - 抵挡汤是破血逐瘀的一张方子，抵挡汤主之这句话应当接在“下血乃愈”的后面。“而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也” - 是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的情况，“然”就是这样，“以”就是因为，是因为太阳表邪随经入里化热。为什么化热呀？体内阳气盛，所以邪气入里，就随着阳气而转化成热，然后热和瘀血结于膀胱，热和瘀血结于下焦。在《伤寒论》里既用膀胱这个词也说下焦这个词。热与瘀血结于膀胱，因此就造成了这种瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀，因为这个证候是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻热为主，用的是抵挡汤。


《伤寒论》“抵当汤方   蛭（熬）　虻虫各三十个（去翅足，熬）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗） 　上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。”“水蛭，熬，虻虫，去足翅，熬” - 我们在前面讲过“熬”是楚地方言，所以我们举了西汉杨雄的《方言》中所说的一段话“熬，火干也，凡以火干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西龙冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒”，这句话我们给大家写过，在这里一念就过去了。因为仲景实河南南部，古代楚国的北部的人，所以他在写书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是焙的意思。所以虻虫炒一炒，就把那个翅膀、那个脚炒糊了，当然一下子就去掉了。你看看这张方子它的药物组成非常有意思。水蛭就是稻田里，水田里那个最能够吸血的蚂蟥。过去下稻田都是光着脚丫的，那个蚂蟥口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，从它的口腔里吐出一种溶血素，使你的血液不凝结，它瘪瘪的一个身子，一会儿吸的圆圆的，鼓鼓的，你要想把它拔下来的时候千万不要这样拽(用手比划),越拽它会吸的越紧，你就拍，一拍它就掉下去了，所以水蛭是水生动物中最善于吸血的。虻虫是飞的动物中最善于吸血的，虻虫最善于叮牛马，牛和马那么厚的皮，被它一叮还能把血给吸走，所以我们人类在露天游泳场，游泳的时候特别怕它，现在这个东西很少见了，过去我们到农展馆东边都是天然的大水坑，那都是烧砖挖的，我们到那里游泳的时候，特别怕这个东西，这个东西一叮就是个大包，比其他什么东西叮的大包都厉害，这是飞的昆虫中最善于吸血的动物。桃仁是树上结的果实中的种仁最善于活血化瘀。大黄这个药，是草本植物中最善于破血逐瘀的。你看看这四个药，有海军，有空军，大黄算是陆军吧，桃仁算什么呀？算空军的陆战队还是陆军的空战队呀，我也说不清楚，这四个药选自不同的生态环境，所以说它们集活血化瘀药之大成，真是立体作战，八面包围，海陆空协同作战。我说这个话大家不要一笑了之，一个药的生态环境和它的性味归经功效有着密切的关系，我们用药选活血化瘀药，你如果选的都是同一类的草木这类的活血化瘀药，那它的力量很单薄，你如果在不同的生态环境中选择活血化瘀药，其力量集合起来方方面面都照顾得到，所以这种组方思路非常值得我们学习。一方水土养一方人，一方水土生一方药，你看那个西瓜在夏天最热的时候，在太阳的直射下它成熟了，阳光越强烈，今年的西瓜越甜，你问问瓜农，如果今年老是阴雨连绵的，西瓜个也可以长，但是那个西瓜不甜。有一年我就到西瓜地里去，我就站在西瓜秧子旁边，站在大西瓜的旁边，我心里想，大西瓜呀我到底要体验你怎么在接受阳光的照射，我站了5分钟，满身都开始冒汗，那个瓜农过来问：“你要干什么呀？ ”我说：“我要体验体验西瓜的生活，我想体验一下它是怎样在阳光的直射下，锻炼自己耐热的能力的。”这个瓜农就笑了，他说：“我从来没有遇到过你这种人，要和大西瓜比比耐热的能力。”其实哪个时候我就想，大西瓜呀，你在阳光的直射下练就了你的耐热能力，所以当我们人体不能耐热的时候、当我们人体烦渴、口渴缺乏津液的时候，我们拿你来吃就能够达到清热解暑、生津止渴的效果。可是在冬季的时候，我曾经接诊过一个中学生，他胃痛，我问：“你这胃痛是怎么回事呀？”他说：“叔叔，前几天有人送我家一个西瓜，我爸爸、妈妈都不吃，我想夏天我可以吃半个，可以吃一个西瓜，我就切开吃了两条，没想到吃了两条西瓜以后就胃痛了。”什么季节，三九天，外面下着大雪，他吃了两条西瓜胃痛了。我说：“你夏天吃不吃呀？”他说：“夏天我都吃饱了都没事呀。”我想这就叫时令，在这个时令大自然化育了西瓜，你在这个时令吃对你的身体就有好处，你反时令去吃对身体就有伤害，少吃点没有关系，吃多了就出毛病。有一年，那还是我上大学的时候，老师们带着我们去采药，上河北省兴隆的那个山里，长城北边去采药。在向阳的坡上我发现太阳照射着那个石头烫的你不敢座，那些植物大多是抗热的，所以大部分都是清热药。在背阴的山坡，那背阴的山坡的山的上面在早晨和傍晚还能够见到太阳，大多数生长的养阴的药。我就好奇呀，我想这深山沟里头到底会长什么东西呢，然后我自己就一声不吭的往山沟下下，下到山沟底我发现那里的植物很少，偶尔有些蕨类植物，其他植物很少，我发现有些地方还有冰雪，夏天冰雪都没有化，可是就在冰雪没有化的地方旁边长着有一些高高的比我还高一点的一丛丛的植物，绿色的叶子，紫色的花朵，我从来没有见过这种东西，我就拿一个小镐头刨啊刨，我发现它的根象小红薯一样，然后我就连根带着枝叶扛到了山顶，老师大老远的看见了喊道：“哎，你从哪挖的附子呀？”我心里一激灵，我想，哦附子原来长在这样的地方，夏天冰雪都不化的地方，生长的却是附子，它就经年累月在这种寒冷的地方，生长着，生活着，一代代的练就了自己耐寒的能力，所以当我们人体不能耐寒的时候，我们拿自然界中，这种耐寒的植物来吃，我们中药就说它是大辛大热的，是温阳散寒的，是止痛的。这就是大自然给我们人类提供的恩赐，这就是大自然给我们人类提供的调整我健康失调的天然的药物。所以那个雪莲花生长在海拔4000米雪线以上，大家琢磨琢磨它是什么性质的，你看它的花是白色的，它实际上是热性的，如果它不热的话，它在那里早就冻死了。不能生存，所以它是温阳的。后来我看到一本关于药物栽培的小册子，说这个附子种在向阳的、温暖的、肥沃的土地上，产量会高，那确实是，附子在那么艰苦的地方都可以活着，你把它种到肥沃的、温暖的土地里它当然产量会高了。后来我就问药物栽培的老农，我说：“你这个附子种在这个地方，产量高不高？”他说：“产量高。”我问：“它的效果怎么样？”他说：“我从山里迁移到这，头一年生长的附子很好，不错。然后用我自己生产的种子，种到第二代，也还凑合，用我自己的种子种到第三代的时候，我曾经试过，前面二代的附子吃完了会上火，到了第三代以后的附子，我拿高压锅把它煮熟了，沾上白糖当白薯吃，都快吃饱了也不上火。”这使得我感到很吃惊。我们今天无论怎么精心的辩证，怎么精心的用药，有时会你胸有成竹的觉得用完这个要病就会好，结果病人再来的时候，没有达到预期的疗效，是我们辩证不好吗？是我们用方不对吗？ 后来我联想到，这很可能是药物的性质，由于人工栽培没有能够模拟自然生态的那种环境而使得它的药性发生了改变，药效不如以前好了，所以用中药一定要讲道地药材，或者说是地道药材。韩国种植人参，高丽参很有名气，这个高丽参的力量确实不小，我在韩国的时候就参观过好多种植人参的地方，发现他们对于这个土壤成分一定要化验，要求与山里头生长人参的地方的土壤的成分、微量元素要一致，光照要模拟自然生态环境下的这种光照。我们的东北也有人在种植人参，我的一个学生他就大面积的种植人参，有一年他给我拿来了小萝卜一样的人参，有这么大（用手比划）一堆，我开始觉得这个东西很厉害，我想我又没有气虚，甚至我偶尔还有点高血压，我不敢吃它，我就拿了一根人参掰了一个须子嚼了嚼，觉得没事，没有反应，也不是说吃完了人参了觉得有精神，也不觉得有精神，也不觉得上火，然后我就吃上小半支，还没有反应，我嚼上一支，还没反应，最后我煮上两支吃完了还没有反应，我说他种的这个人参不知道有多少代了，已经接近于小萝卜了，那一大捆我吃完了，既没有感到有补气的效果，也没有感到有上火的副作用。所以我们由这个方子联想到，中医中药要想提高疗效，把好药材生产这个关有多么重要！


抵挡汤这张方子，是中医方剂中破血逐瘀力量最强的，所以我们在临床上，在一般情况下用的机会并不多，可是对于顽固性的瘀血，我们用它有时候还能取得比较好的疗效。三十年前，我跟着宋孝志老师抄方，有一个病人是从宣武医院转来的，她的临床症状是剧烈的头痛伴有偏盲，宣武医院当时做脑血管造影，诊断为脑血管瘤压迫了视觉神经的通路，在那个时候这个区域进行手术是很困难的，所以那个西医大夫说，我们没有更多的办法，手术很具有危险性，要不你干脆去找中医试一试。我们中国的西医大夫很好，当他们没有办法的时候，他们就会推荐病人去找中医大夫试试，这个病人当然抱着一线希望就来找中医大夫了，到了东直门找了我们宋老，这个病人（给我的）印象很深，因为她头痛，一个眼睛睁不开，有偏盲，她感到很痛苦、很绝望，这给我很深的印象。病人是个女同志有40岁左右，宋老沉思良久，开的是破血逐瘀的抵挡汤，只不过没有让她做汤剂吃，而是把这几个药让她做成散剂装在胶囊里吃，这一个胶囊也就是0.3克左右。怎么吃呢？让她早1粒，晚1粒，吃吃看，如果说大便还是一天一次，没有一点稀软的表现的话，就再增加1粒，早1粒，午1粒，晚1粒。如果还不行的话，主要观察大便，保持一天大便有一次比较稀软的大便就可以了，超过两次就减量，要是一次到两次就不要减量，就吃这个量，就让她长期吃。这个病人吃了一个月症状没有改善。宋老说再接着吃，吃到两个月的时候头痛减轻多了，视野开始恢复，吃到三个月的时候，几乎头不痛了，我记得她好像连续吃了半年，以后视野完全恢复，头也不痛了。半年以后她来复诊，因为症状全没有了，我就觉得很奇怪，这个血管瘤难道能够化掉吗？我就劝她在去做一次脑血管造影，大家知道那个时候没有核磁共振，没有CT，连B超都没有，30年前，那个时候能够查出脑血管瘤的方法只有脑血管造影，而脑血管造影又有一定的危险性，有一定的痛苦，所以病人不愿意做，但是我总是想看看这个病人为什么症状会改善，脑血管瘤到底还有没有，所以有一天我就背着宋老，我不敢让宋老听见，我对她说：“你必须去做检查，没准这个瘤子跑到别的地方，更要害的地方去了，现在藏在那个地方，没准哪一天突然破裂出血的话，就可能有生命危险，所以你必须去做一个脑血管造影，证实一下。”我说：“这个东西是很难消掉的。”她听我这么一说，后来她告诉我，一晚上没有睡着觉。后来我想起来，我也太年轻，不应当这么做。她第二天，就到宣武医院去拍片子去了。拍完片子以后她拿片子
的时候，她和放射科拍片子的那个人说：“你给我对照一下这两张片子有什么不同。”对照完了之后医生说：“新片子是你的吧，这个这个旧片子不是你的。”她问：“怎么不是我的呢？”医生说：“这个新片子上没有脑血管瘤，这个旧的上面有。”她说：“这个旧片子也是我的，当时检查出报告的也是你。”医生说：“这不可能。”宣武医院的医生说不可能，原来有血管瘤，现在怎么能没有了呢？当然对照起来前后差了半年就是没有了，医生就问：“你是怎么治疗的？”她说：“我就是找了一个中医大夫，一直吃一种胶囊治疗好的。”但是从那时起，到现在用抵挡汤做成散剂治疗脑血管瘤有这样好的效果的，我只是遇到这么一例，后来我也遇到过类似的病人，也给他用过，也许是病人自己在坚持服药方面有些困难，也许是由于现代技术手段的提高病人坚持了一段时间以后，觉得症状缓解的太慢后来就做手术了，所以没有像这个病人能够坚持用药半年，而使得血管瘤完全消失，所有的临床表现都消失了的。关于这个病人，我非常遗憾的是，当时我一直记得她的名字，她地址，后来几次搬家之后，我就找不见这个资料了，这一直是个遗憾，如果我现在还能够随访她，当时她40岁的话现在30年过去了她应当70岁了，到底她的远期疗效怎么样？ 很可惜这个远期的随访资料找不到了。



太阳蓄血证，抵挡汤的适应证还有一条是125条，《伤寒论》“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”“太阳病身黄” - 这个身黄可以见于太阳蓄水，也可以见于太阳蓄血。太阳蓄血，血热互结，阻滞气机，而全身的气机是靠肝胆来疏泄的，血热互结阻滞阻滞气机以后就容易反过来影响肝胆疏泄，肝胆疏泄失调就可能导致发黄，所以太阳蓄血可以发黄；太阳蓄水也是同样的道理，水邪内蓄阻滞气机，然后反过来影响肝胆的疏泄，肝胆疏泄不利，也会导致发黄。关于发黄的具体病机我们在阳明病篇还会谈到，在这里就是由于血热互结阻遏气机或者是水邪内留阻滞气机，影响了肝胆的疏泄而导致发黄。血热互结影响肝胆疏泄而导致发黄的我们叫做 - 蓄血发黄。水邪内留而导致发黄的我们把它叫做 - 蓄水发黄。这一条，太阳病身黄，是蓄水发黄呢，还是蓄血发黄呢？看看下面的症状。“脉沉结” - 沉主病在里，“结”是脉结代，脉搏不齐。这是有形之瘀血阻滞脉搏不能够接续的缘故。“少腹硬” - 这是瘀血存留下焦的表现。但蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有发黄，那么怎么鉴别这是蓄水还是蓄血呢？看看小便。“小便不利者，为无血也” - 小便不利的，就不是蓄血。“小便自利，其人如狂者，血证谛也” - 小便自利者，再加上精神症状其人如狂，这就可以确切地诊断是蓄血了。所以判断蓄水、蓄血的关键就看小便利还是小便不利。小便不利，小便少，有少腹硬，有脉沉结有身黄，这是蓄水。小便正常，其人如狂，脉沉结，身黄，少腹硬，这就是蓄血。是蓄血的你可以用抵挡汤来治疗。在这一条特别强调了蓄水和蓄血的区别，在于小便利和小便不利。



下面第126条，《伤寒论》“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今小便反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。”“伤寒有热，少腹满”- 这是瘀热互结，瘀血虽然有，但是瘀血病势非常和缓，仅仅见到少腹满，它没有说少腹急结，也没有说少腹硬满。热邪也不重，仅是说有热，有些热象，这个热象也许是见到一点舌红，也许可以见到一点脉数，这就是有热的表现。所以这是瘀热互结，瘀虽有而病势和缓，热虽有而热势很轻微，在这种情况下，就用抵挡丸来化瘀缓消，这是消法的代表方。“应小便不利”- 在这里也仍然和太阳蓄水证相鉴别，小便不利的这是蓄水，如果是小便利那就是蓄血，你就放心用抵挡丸来治疗。“不可余药” - 严格的来说，这句话既不合现代汉语的语法，也不合古代汉语的语法，但是作为医圣的书上有了这句话，后人就要解释它。对于这句话的解释，有的人解释说这种瘀热互结，瘀热都比较和缓的证候，你不要用
药力有余的抵挡汤，而应当用抵挡丸化瘀缓消，这是一种说法。另外一种说法，“不可余药”是因为抵挡丸这张方子，上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它不去药渣子，所以这句话是说，吃抵挡丸的时候，你要连渣子一块吃，不要把药渣子剩下来。所以叫做不可余药。其实这两种解释都有点牵强。但是注家有这两种说法，我们把这两种说法都介绍给大家。



《伤寒论》“抵当丸方 　水蛭二十个（熬）　虻虫二十个（去翅足，熬）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两 　上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。” 丸者缓也，抵挡丸它有化瘀缓消的作用，所以吃完丸药以后，“晬时当下血”我们来看这个晬时，晬时就是周时，比方说，头一天早上8点钟吃的药，第二天早上8点钟才出现了大便泻下了一些污浊的东西，这叫对头24小时，即晬[zuì]时。“若不下更服”- 抵挡丸属化瘀缓消，作用和缓的一张方子，它治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微的这种太阳蓄血证。