本帖最后由 一念花开 于 2018-7-3 19:44 编辑
桂枝汤兼证/桂枝加葛根汤，治风邪在经，太阳经气不利--《伤寒论》学习笔记26
桂枝汤的兼证/桂枝加葛根汤《伤寒论》“十四、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
“项背强几几” - 按照传统的读法，是读为项背强[shu shu]。而且这个字是“几”字没有勾，把这个字写成没有勾的字，把它读为[shu shu]是怎么来的，它对不对，应当说在汉字中就不存在没有勾的这个字。我亲自看过赵开美的《翻刻宋版伤寒论》，《翻刻宋版伤寒论》它是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字形的特征，它都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当该回有勾的这个“几”字，这是我们现正字形，而不应当出现没有勾的，这个在汉字中不存在的这个字。然后我们要正字音，它不应当读[shu shu],不应当当作短尾巴鸟来讲，因为这个字是个通假字，通什么呢？通“掔掔”古代它读作[jin jin],我们今天读它是[qian qian] ,一声之转，读[jin jin]，它和这个“紧”字的读音是一样的，你凭什么说“几几”通“掔掔” 呢？。我们的依据主要是《说文解字》，《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄[xì]几几”这句话是在《说文解字》的一处引的，而在另一处引这句话的时候,它就写成“赤舄掔掔”，在同一本书里，引用同样的《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“掔掔”。这个“舄”是什么呢？是复底鞋，就是那个双层底的鞋，我想双层底的鞋是贵族用的鞋，那个鞋前面有一个装饰品，拿个带子系上，我们在舞台上还可能看到这个东西，红色的复底鞋，前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”另外一处引《诗经》的同样一句话写成“掔掔”，所以我们说，“几几”通“掔掔”。既然相通的话，我们今天在这就要这样读，项背强掔掔，如果我们把“掔掔”在该成今天这个紧字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一句非常通俗的话吗，所以按照成无己的注释，在加上清代的那位程先生的注解把那个勾在去掉，弄的这个字简直誰都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读如“紧紧”。“项背强几几” - 就是项背部肌肉拘紧、疼痛，不柔和的一种感觉，所以在《金匮要略》里的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，拘禁不柔和。太阳病本身有头项强痛，头痛后项部拘紧不柔和。出现“项背强几几”就是有后项部连及后背（拘紧不柔和）这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。那么是什么邪气容易导致项背部肌肉拘紧呢？寒邪？如果是寒邪在经的话，他的全身的症状应当是无汗的。“反汗出恶风者”- 可是这个病人“反汗出恶风”他是有汗的，所以这用了个“反”。就是说它和通常见到的寒邪是不一样的，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。 外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风，就是当风则恶，无风则缓，是怕冷的比较轻的一个症状。因此在治疗上如果只用桂枝汤的话，只能解肌祛风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根，这就是桂枝加葛根汤。桂枝加葛根汤这张方子是解肌祛风，疏通经脉的。这是它的治法。
葛根这味药在这张方子里有三个作用：第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌祛风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大嘛，所以想利用桂枝汤发汗必须喝热粥，盖被子来助药力，现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，就不用再喝热稀粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气。葛根这个药它的地面部分就是葛虅，可以爬的很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所以藤本植物几乎都有疏通经络的作用，一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到有疏通经络的效果。有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫，上我家来玩，我正在那儿砸核桃吃，他说郝老师，这个核桃有什么作用啊，我信口一说，补脑益肾，他说，您凭什么说它是补脑阿？ 我说，你看呀表面多象大脑阿，所以它就补脑。他说，你凭什么说它益肾呢？我说，你砸开以后成两半，这边一半象左肾，那边一半象右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得更可笑了，他说，你们中医的理论就是这样的吗？ 我说就这样，你说它有什么功效。他说，这个它的营养成分含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说，卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？ 他说，那是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说，那它有什么作用阿？ 他说对阿，补脑益肾，可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的这么一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道了。我说，这就是大自然的造化，外观的雷同和内在的素质就有相关的地方。那天他正好带着他的儿子，我说，这个孩子，我一看就是你的儿子，我不用做DNA的检测，他长得象阿。这就是大自然的造化，所以我们一旦看到这类藤本植物，那么我们就会想到它，就有疏通经络的作用。就此，我又想到另外一件事，1996年，我们学校派我去韩国暻圆大学做交换教授，学校同时还给我派了一个翻译，翻译比我大十岁，我站着讲课他也站着，我坐下，他也坐下，我特别不好意思，翻译比咱们小一点有时候就心安理得，人家比我大十岁，是老前辈，我是不好意思。我们在那合作了一个星期，他说，郝老师，我想回北京。我说，你怎么在这里呆不住了。他说，我一宿一宿睡不着觉。我心想，我也不好说出来，想家？这么大年龄想家。我说，为什么睡不着啊？他说，我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才能睡着，刚睡着又有尿，又去撒，所以我一宿一宿睡不着觉，照这样下去我可不能在这工作了。我说怎么刚来一个礼拜，他就肾阳虚，阳不摄阴，后来我转念一想，不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭，早晨在韩国的那个医院的食堂吃饭，一大碗米饭，没有多少菜，就是那个辣白菜。早晨，那个老师饭量比我大多了，一大碗米饭，中午又是一大碗米饭，晚上又是一大碗米饭。我不习惯这么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃。中午到食堂吃一碗米饭，但是我尽可能多吃菜。晚上我在宿舍里煮面条，煮方便饺子。我说我明白了，为什么你夜尿频多，你一天三大碗米饭，你知道吗？“吃稻米尿（sui）多，烧稻草灰多”，他说，吃稻米怎么能尿多呢？我说稻米在水田里长着，它不腐烂，它天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭，就在利尿，你看中药的利尿药那个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力，当我们人体不能抗水，水多余的时候，你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利尿的作用。鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方？煮鲫鱼汤来喝呀，鲫鱼它在水里头，抗水，它不烂掉，它活的好好的，它就抗水，它就能利尿。所以我常说，大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最高等的生物人类。也给我们人类，给动物，提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气。同时也给我们应对健康的失调，提供了天然的植物、矿物、动物这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，它们就各有偏性，我们人类健康失调以后，我们就正是利用大自然给我们提供的，这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正我们身体的健康失调，纠正我们身体内的健康失调的这种偏性，这就是大自然的恩赐。而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调的一种学问，这就是我们怎样利用大自然给我们的恩赐。所以当我们看到葛根这个药，在地面长着那么长的藤本的时候，我们知道葛根一定是疏通经络的。葛根在桂枝汤中还有一个作用，那就是升津液，起阴气，滋润经脉。升津液，它把津液提起来，起阴气，你看这葛根在山上长着，山上多旱阿，下的雨也都流走了，它可以钻山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液，起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种病证都有津液不能滋润的因素，所以你在治疗经脉拘挛这种证候的时候，你要特别注意保护津液，当然能够利用这些升津液滋润静经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头，还有滋润经脉的作用，所以对于缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，有它特殊的效果。桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的，离开这个药没有任何一个药能够代替它的作用，解表的作用，疏通经脉，祛除经脉中邪气的作用，和升津液起阴气，滋润筋脉的作用。
桂枝加葛根汤的临床应用：上节课谈到了桂枝汤的加减应用举例，我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤的适应证主要治疗的是风邪在经，太阳经气不利的证候，它的临床表现是太阳病，项背强几几，反汗出恶风。这样一个证候。由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，他的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼，项强一直连及到后背拘紧不柔和，使用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三：第一是助桂枝汤解肌祛风，解表，这样就增强了桂枝汤发汗的力量，所以服用桂枝加葛根汤的时候，就不用再喝热稀粥了，当然还要盖被子保温。第二个作用是疏通经脉，祛除经脉中的邪气。第三个作用是升津液，起阴气来滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证候都有津液不能滋润的因素，因此治疗经脉拘挛的证候时，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。
这张方子我们看它的药物组成和煎服方法。《伤寒论》“桂枝加葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。” “麻黄三两” - 应该说桂枝加葛根汤中没有麻黄，原书为什么有麻黄呢？ 这也许是传抄的错误，这个方子应该是没有麻黄的。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一条按语：如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成了。而不是桂枝加葛根汤的药物，所以这个方子里是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫” - 为什么要先煮麻黄、葛根，减二升？因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、煮葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性。当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用葛根先煮，因为现在葛根在药房里不知道已经存放了多长时间了，辛温燥烈的特性也没有那么严重了，所以现在也和其他药一块煮。“内诸药，煮取三升，去滓” - 上面这个量也是三次的治疗量。“温服一升” - 一次吃一升。“覆取微似汗，不须啜粥” - 覆就是盖被子，盖被子来取微汗，特别强调这个方子的发汗力强，由于加了葛根发汗力也比较强了，不须要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息及禁忌” - 剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看，桂枝汤法，余如桂枝法，就象桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间，来强调桂枝汤方后，那种护理的、 服药的方法，它具有普遍的意义，在这里就可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候，药后的护理方法，就象桂枝汤方后那样。“将息” - 将者养也，将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，就是调养，象桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当，而把正气撤向体内。你吃了生冷的，不好消化的，吃了对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内，来消化这些食物，形成表气不足，降低了人体的抗邪能力，所以在患表证期间，要对这些饮食进行禁忌。
桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治疗什么病呢？ 首先，用在外感病，比方说病毒性感染，而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，但是这种病在临床上不太多见。我记得大概是在1984年，我带着我们82级的同学，在怀柔中医院实习。一天晚上十一点，我已经睡下了，在病房实习的同学回到宿舍里，把我叫起来，说，老师，今天下午病房新收了一个病人，现在病情很严重，院长希望您去看一看。我就把衣服穿上到病房去了，我大体了解她的病情，这个病人从上午开始又发冷，又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，然后就把她送到医院，到医院后，我们的同学在门诊就给她做按摩，这么一按摩，这边不痉挛了，但另一面又痉挛，头又向这边歪。然后就把院长找去了，这个院长是神经内科的，一个比较年轻的专家，然后做了神经系统的检查，怀疑她脑血栓，有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪着脖子，就又给她做按摩，一做就又向另一侧歪，反反复复歪来歪去。后来医院在她住院后，医生给她输上清开灵，没想到清开灵输了一个多小时后双侧胸锁乳突肌都痉挛。项背部的肌肉也痉挛，成了向头后仰的状态。然后同学就按摩后脖颈子，按摩了半天还是不行，这一折腾就到了十一点了，又发高烧，到四十多度，向后仰状痉挛着，眼睛也向上看。这个院长也年轻，也可能有点紧张了，他对实习的同学说，你去叫郝老师吧。这样就把我叫到了病房。我不知道下午他收了这么一个病人，我到病房一看，病人是个四十多岁的女性，这个年龄得脑血栓的不多，另外她的症状明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、怕冷这些表证的现象，颅压不高，没有呕吐，有头痛但没有剧烈的头痛疼。我就觉得不是一个太严重的病，我就给他开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解她的肌肉痉挛，还有一些其他的什么药（已经记不清了），当然桂枝汤的所有的药我都用到了，其他的可能还有鸡血藤等。我说，现在你们就想办法把这些药煮上，煮好就给她吃了。我说，现在不是输的清开灵吗，我建议你把这清开灵撤掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。清开灵就是安宫牛黄丸的注射液，而逐渐通过制剂的改造而来到的，它对于热证，痰热内阻的征候有效，所以用上这种药一个多小时后，病患整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得药用的太凉了，我就建议把它撤掉。那个院长听取了我的建议，就把输液给拔掉了。开完方子我就会宿舍休息去了，第二天早上八点一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在病床上，穿着高领衫坐着，脖子也不转，但是不抽了。我就说，你怎么样呀？ 她看见我居然笑了，她说，大夫，吃了您的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就象火烧的一样那么热，随后出了一身的大汗，衬衣全湿了，背心也湿透了，脖子不抽筋了。我说，脖子不抽筋了，你怎么这么待着呀？ 她说，我脖子还疼。我说，为什么还疼? 她把领子一打开，前面一条皮下出血，那一条皮下出血，后面整个都是皮下出血。我说，这是怎么回事呀？她说，您的学生昨天给我按摩按的。 我们那个时候是二年级的同学，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你痉挛我就使劲捏，弄的皮下出血。其实就这一付药，就只吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解，后来她又在医院住了三四天才出院，因为得让皮下出血稍微吸收一些，不能一退烧就让病人走。后来院长问我，郝老师，你看这个病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊腿活动的很好，我说那你就写，病毒性感染性项肌痉挛吧。这张方子治疗病毒性项肌痉挛，可以说是立竿见影，效如桴鼓（鼓锤敲下去它就响），实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，就见到这么典型的一例。另外，用于治疗颈肩肌肉紧张导致头痛，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛。我们常常遇到的是，颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个征候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑跟前打字，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致头痛，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子，那么我们怎么用呢？ 我一般是这样，葛根30克（看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克），桂枝10克，白芍30克（把白芍量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛），炙甘草6-10克，生姜、大枣一般对治疗颈椎病，劲肩肌肉紧张综合征时不太用。（而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开空调的，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点祛风湿的药）威灵仙加上10克，秦艽加10克 （气血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的表现，所以我们就又加上），鸡血藤30 ( 养血疏络，在一般情况下，就用这个方子) ，愿意的话再加一点大枣，或者加一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，这么一个方子，缓解颈肩肌肉的紧张、筋挛有比较好的疗效，有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。
| 
沪公网安备 31011302007431号 沪ICP备16043211号-1 ) 
发表于 2018-6-30 20:43:43