医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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霍乱病篇 霍乱 新虚不胜谷气--《伤寒论》学习笔记220

第391条，《伤寒论》“三九一、吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。”“吐利发汗，脉平”- 霍乱吐利又兼有表证，用过发汗，吐利也不吐利了，表证也解除了，脉也正常了。“小烦者”- 可是出现了轻度的心烦。这是怎么回事呢？ “以新虚不胜谷气故也”- 这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因此把它叫作新虚，新得的这种虚证。病好了之后呢，家属数你病了这么多天，也没有好好吃饭，好好补一补吧，给他吃好些东西，结果吃完了他不能够消化，因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚。所以他不能够消化这些食物，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的，心烦的症状。这就提示了病后，要节制饮食，霍乱病篇的最后一条，强调了病后节制饮食的这种护理方法，实际上也是保护胃气，这种治疗原则的一种体现。霍乱病篇的内容我们就谈完了。

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霍乱病篇 小结--《伤寒论》学习笔记221

所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成这种病，之所以把它叫做霍乱，是因为它起病之初 就突然出现了剧烈的吐泻。因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后和伤寒病相鉴别。

对于霍乱病的治疗，由于水邪的用五苓散。由于中阳不足的用理中汤，理中丸。由于真阳衰微、甚至说脾肾两衰的用四逆辈。你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等等。霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤。吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃的太多了容易消化不良，引起轻度的心烦。减少饮食可以解决这个问题。


《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多。其实霍乱病作为古代的一个常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱病的专书、专著问世，而霍乱病的分类，又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展，《伤寒论》中只给霍乱病的治疗作一个开头，作一个启发。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 阴阳易、劳复的基本概念--《伤寒论》学习笔记222

我们前面讲了六经病证篇，也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证并治篇。《伤寒论》10卷22篇，我们通常所说的398条，112方，是指的从“辩太阳病脉证并治篇上，第五，到辩阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”，这10篇的内容。这10篇内容，注家们把它叫做“洁本”，因为从明朝以后，《伤寒论》10卷22篇，前面4篇是辩脉、平脉，伤寒例、痉湿暍，后面8篇是“可与不可”，从明朝方有执以后，认为前面的4篇是王叔和编的，后面的8篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表述六经病证的，他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证。所以就认为中间这10篇，才是真正的《伤寒论》的核心内容。当然，方有执、俞嘉言、程应旄这些人，他们的这些观点，我们今天也要另外看。从历史上来看，许多注家对方有执，俞嘉言猪家的这种认识，也是有不同见解的，但是从此之后，人们就把中间这10篇内容当作学习《伤寒论》的重点，这倒是事实，直到我们今天，仍然是取这10篇的原文，进行选择、进行注释，作为我们大学的教材，也作为我们执业医师资格考试，主要是主治医师的考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》最后一篇，不是那个“辩发汗吐下后病脉证并治第二十二”，而是指的“阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”我们今天就讲最后一篇。它的篇名，叫“辩阴阳易差后劳复病脉证并治”，我们就需要先解释一下，什么叫“阴阳易”，什么叫劳复。


所谓“阴阳易”，就是大病初愈，阴阳气血没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说，阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候在护理上，应当特别注意“节饮食，慎起居”。所谓“节饮食”是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的，辛辣刺激性的，生冷油腻的饮食等等。所谓“慎起居”就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢的恢复。如果不注意“节饮食，慎起居”，就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”，是指的一个大病刚刚好，大邪已去，但是正气没有完全恢复，余邪没有完全消退，这个时候如果和人行房事的话，原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气，如果是女病传于男的，这就叫“阴易”。如果原来是男病人，现在传给一个女的，这叫男病传于女，这叫“阳易”，合起来就叫“阴阳易”。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 阴阳易（烧裈散方）--《伤寒论》学习笔记223

阴阳易这个征候到底是什么病呢？ 以前有人开玩笑说是艾滋病，我说汉代还没有发现艾滋病，而且艾滋病它有很长的潜伏期，而这个病是现世现报，所以，长期以来，人们对 “阴阳易”这个病，就感到非常困惑，不知道它是个什么病，直到今天仍然是这样。去年，有一个美国医学杂志，它有几期请我做编审，有些稿子呢，我看，结果我们看到有一篇稿子，是一个在美国工作的一个中国医生写的，他说他发现国外一种性病。它的临床表现、它的感染途径和《伤寒论》中所说的“阴阳易”十分接近，因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候，在我们五版教材，没有把它作为一个正规的条文编进去，它是作为一个附篇，备考原文。那么考虑到我们在座的各位今后很可能出国，所以我们把“阴阳易”这个证候，介绍给大家，现在我们看备考原文中所附的392条。


第392条，《伤寒论》“三九二、伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。 ”讲解：“其人身体重，少气”- 这是精气大伤，正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前提到过，那个栀子豉汤适应证，当胸中郁热扰心，可以见到心烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，用栀子豉汤清宣郁热，如果郁火伤气，那么就可以兼见少气，治疗用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。所以少气是正气不足，正气被伤的表现。“身体重”- 这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不动，所以这个身重不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后，精气大伤，正气虚衰。第二组证候，“少腹里急，或引阴中拘挛（ 隔过几个证候，然后）膝胫拘急者”- 两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而其这个拘急疼痛呢，向阴部放散，“引”就是牵引，也就是我们今天所说的向阴部放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个膝胫拘急呢，就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候，都是阴精被耗，筋脉失养所造成的。身体重，少气，是精气大伤，少腹拘急疼痛，向阴部放散，又加上小腿肌肉痉挛，是阴精被耗，筋脉失养，这是正虚。既然被感染了毒热，就会有毒邪的表现，“热上冲胸，头重不欲举，眼中生花”- 这就是邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上攻所造成的。所以这样一个“阴阳易”的证候，显然是毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者说正虚邪实。张仲景用什么方子来治疗呢？用烧裈散。“裈”就是裤子。


《伤寒论》“烧裈散方  妇人中裈近隐处，取烧作灰。 上一味，水服方寸匕。日三服。小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子裈烧服。”“妇人中褌”- 褌就是裤子，中就是内，内裤。“近隐处”- 这个地方都是败浊之物所污染的地方。不能够直接喝，要“取烧作灰”“上一味，水服方寸匕，日三服”- 要用水调和起来，光喝这个干的布灰的话，容易呛嗓子，不便于吞咽，日三服。“小便即利”- 吃了这个东西小便就会利。“阴头微肿，此为愈矣”“妇人病取男子褌烧服”- 实际上这个方法，是取原来那个病人的一些分泌的败浊之物，烧毁以后来服。那从我们今天的角度来看，这个东西能给人来吃吗？ 这个东西能有什么疗效？ 可是古人为什么想出这么一招儿来呢？ 那就存疑待考吧，不要轻易否定它，那么牛痘不就是有病的人的一些分泌物，给没有病的人接种上之后，增强了免疫机能的吗。关于阴阳易我们就谈这么多， 首先要特别明确的是，“阴阳易”不是房劳复。什么叫房劳复呀？一个外感热病，一个大病刚刚好，脏腑郁热未了，阴阳气血未复，这个时候如果因房事不当，因房事而使得病情复发的，就是这个病人本身病情复发的，这就叫房劳复。所以房劳复是病热本身复发，而“阴阳易”呢，是没有病的那个热新得的病，所以这两个是两码事。有人报道，他把房劳复当作“阴阳易”，我看到过这种报道，实际上他描述的是一个房劳复，因房事时病情复发，又出现了发热的一个病人，可是他把这个病叫做“阴阳易”，那是张冠李戴。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，劳复、食复、食积内停（枳实栀子豉汤加减）--《伤寒论》学习笔记224

阴阳易差后劳复病，下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢？还是大病初愈，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳。“过劳”并不是让你干多么重的体力活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多动伤力。或者说坐的时间长了些，大病刚刚好，亲戚朋友都来看看，说话多了一些，坐的时间长了一些，结果又出现了发热，使病情又有反复，这就叫劳复。在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。食复？ 也是病人在这种情况下，大病初愈的时候，因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也耗伤，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多，富含营养物质的饮食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导致了病情复发。我们学校有个老师，她不是学医的，她的母亲，原来我在东直门医院的时候，做住院医生，她的母亲在我那病房住院，是脑血管病，我们治疗之后，病人也能够下地了，可是在这治疗期间，病人的体力也比较弱，也比较消瘦，她这个女儿、儿子都非常孝顺，病人症状缓解以后，就给他妈妈顿牛肉、炖元鱼汤，每想到吃完了，老太太引发了急性胃肠炎，吐泻不止而导致死亡。所以有时候，不仅仅是外感热病怕食复，就是一些内科杂病饮食不当也可能造成不良的后果，对热病的食复，我们也要特别的警惕，所以在病后，才要求节饮食，慎起居。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有劳复这个词，没有“食复”，和“房劳复”这个两个词，食复和房劳复见于后世的著作，但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题，所以有人就说，《伤寒论》的劳复，包含了食复在内，这个劳复含义是广义的，这个说法供大家参考。差后病是指的什么？  除了劳复，除了食复，除了房劳复，除了阴阳易之外，那么差后遗留下来的一些问题，也要在这一篇讨论，比方说，遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了，遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题，都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。


现在我们就看，仲景怎么治疗劳复和食复的。第393条，《伤寒论》“三九三、大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。枳实栀子豉汤方 　枳实三枚（炙）　栀子十四个（擘）　香豉一升（绵裹） 　上三味，以清浆水七升，空煮取回升；内枳实、栀子，煮取三升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服。复令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。”“大病差后”- 指的是伤寒病，刚刚好了以后，因多思多虑劳神，多言、多动劳力，使得病情复发，又出现了发热，治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复病人有什么症状。“枳实栀子豉汤”- 由枳实栀子和豆豉作组成。栀子和豆豉它们显然是清宣郁热，热在胸膈，要用它们。那么枳实呢，是行气宽中的，所以这个方子，应当有清热除烦，宽中行气的这种作用。所以它应当治疗病后劳复出现了发热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅，轻度的腹满。下面有腹满，上面有心烦，所以和我们在太阳病篇所学的那个，栀子厚朴汤的适应证相类似，但是栀子厚朴汤的适应证的那个热已经完全下扰，所以上有心烦，下有腹满，心烦腹满，卧起不安，而枳实栀子豉汤的适应证呢，它没有用厚朴，只是用了枳实，它还继续用了豆豉，说明这个热还是偏于胸膈。“清浆水”- 清浆水，是什么东西？ 历代医家说法不同，我们讲义引用了吴仪洛的话，说“一名酸浆水，炊粟米熟”粟就是小米，就是煮这个小米煮熟了的时候，“投冷水中浸五六日”，把这个煮熟的小米放到凉水中泡五六天，“味酸生花，色类浆，故名，若浸至败者害人，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”这种说法，我觉得比较可靠。为什么比较可靠，在山西、在河北、在河南，百姓们都吃一种酸菜，这种酸菜和我们北京的酸菜不同，它的做法，是把白菜，或者荠菜的叶子，洗干净之后，切碎了，用开水焯，焯上一遍，不象我们北京用生的菜。焯完了之后，要绝对注意不能被杂菌所污染，然后到也做酸菜的邻居家，要一点酸菜汤，实际上里边是乳酸杆菌，自己家里弄一大锅水，放上很少的几粒米，然后水煮，煮成特别清稀的米汤，就几乎看不见米的这种米汤，然后把米汤放凉了之后，把从邻居家要来的酸菜汤倒进去，然后让它发酵，这实际上是依靠乳酸杆菌把这个清稀的米汤通过发酵，和我们做酸奶一样，通过发酵这个过程，等这个水酸了，然后浸泡这个菜，这个菜泡的时间长了，也是酸酸的，这就叫“清浆水”。在河北、山西、河南都知道这种东西。那么清浆水有什么作用呢？ 它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴、清热解暑、消食化滞的作用，所以，山西、河北、河南农村的农民，当他们夏天受一些暑热、烦渴都知道擓一点这个清浆水，就是泡酸菜的这个水来喝，所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的农村做酸菜的这个清浆水，做法是接近的。那么对于一个病后劳复的人，余热未尽，又可能会有食滞内留，用青浆水来煮这个药，是非常合适的。底下，徐灵胎认为，米泔水放酸即为清浆水，这个不大对头，这个米泔水就是淘米水，那么淘米水常常盛这个淘米水的容器不洁净，所以它放酸恶劣常常会受到杂菌的污染，是酸是臭的，所以不能喝它。“上三味，以清浆水七升，（即1400毫升），空煮取四升”- 什么药都不放，前面叫煎，“凡有汁而干谓之煎”，在这他没有用煎字，却用了个空煮，用空煮是说，只是把清浆水再加热浓缩。为什么要加个空呢？ 这就是告诉你，煮的意思是一定要加药才叫煮，现在没有加药，我就在火上加热，所以我就要用个“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮。就是把液汁状的物质加热浓缩的过程。清浆水七升，加热浓缩到四升，为什么要这么做呢？ 我想他是为了万一这个清浆水被杂菌所污染的话，这样通过煮沸，那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实栀子煮取二升，下豉（最后下豆豉），更煮五六沸”- 你看，一加上一个药之后，就用“煮”了，煮五六个开。“去滓，分再服”- 这是两次的量。“覆令微似汗”- 因为有豆豉，可以使胸膈中的郁热从表而透，所以要轻轻的发汗，要盖被子保温，稍稍的、潮潮的出一点汗。“若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈”- 这里所说的若有宿食，实际上是指的有食积内停，也包括病后的食复，饮食不当，饮食停滞，结果导致了发热，那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子，五六块围棋子那么大的大黄，要知道这是两次量，所以一次也就是用两三块，量是可以的，有着清肠道余热，化食积的内停这样的作用。我们讲义上的注解：“博棋子，即围棋子大小，”这个解释还行，结果后面引用了《千金方》中的一句话说，“羊脂煎方后注云，棋子大如方寸匕”一方寸匕，是边长为2.3厘米正方形的，这么一个东西，如果要是这么大块的大黄的话，恐怕这个人有点受不了。再用上它五六枚，你想汉代的一寸，就是2.3厘米，边长为2.3厘米的正方形，就叫一方寸匕，这么大一块大黄，那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧，它总是块吧，要是五六块这么大的大黄，那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法是不大合适的。下面，引这个《服食门》“博棋子长二寸，方一寸”这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫博棋，这个棋子更大，长二寸等于4.3厘米，方一寸等于2.3厘米，那就是宽和厚都是2.3厘米，用这么大的大黄，五六块的话，什么人都得洞泄无度。所以有时候我们引注家，有时候引完了，不大合适的话，反而让人更看不懂了。你就到《千金方》之前为止，只是说象围棋子那么大小，人们还能够接受，那么小块的大黄，一次就是吃两三块，这还凑合。所以这个方子，实际上既治疗劳复，加大黄后也治疗食复，也兼治食积内停。



栀子豉汤类方，我们在太阳病篇、阳明病篇，谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上
枳实栀子豉汤，一共六个方子。它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应当把它们放到一起，共同的来鉴别、比较、对照。



我们说《伤寒论》中有7个方子后面会有加减，这7个方子我们曾经说过，小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤、最后一个就是枳实栀子豉汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单的很。所以前六个方子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中来体会、学习张仲景随证化裁的用药思路和用药方法。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，更发热（小柴胡汤，等）--《伤寒论》学习笔记225

现在看第394条，《伤寒论》“三九四、伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”“伤寒差以后，更发热”- 大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好了以后，又出现了发热，这个时候怎么办？ 仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简单的一个分类方法，去指导复杂的病情的辩证论治。他怎么简单呢？他就把病后出现的“又发热”分了三类，“脉浮者，以汗解之”- 如果脉明显的浮的，用汗法。“脉沉实者，以下解之”- 如果脉明显的沉实的，用下法。“更发热，小柴胡汤主之”- 如果脉既不浮也不沉的没有明显的浮，没有明显的沉，不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热,统统用小柴胡汤。这就叫执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热，应当说事情很复杂，可是张仲景呢就用了一个很简单的分类方法，来驾驭繁琐的事情，在一般情况下就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡汤是个很好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，小柴胡汤可以治疗那些类型的发热呢？治疗往来寒热； 治疗呕吐而发热；治疗头痛发热“头痛发热这属少阳，”； 治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自可“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之　”，现在我们讲的是，它还可以治疗差后复发热。可见小柴胡汤，是治疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴胡汤适应证的时候，都讲得很详细，我们在这里只是大体地归纳一下，在《伤寒论》中，小柴胡汤都可以治疗那些发热。“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”- 394条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到，那脉浮的以汗解之，这是大病刚刚好，那就不能用麻黄汤，对不能用麻黄汤。“脉沉实者，以下解之”- 用什么方子好呢？大家想一想用什么方子好？泻下的，有人提出用大柴胡汤，对，那么张仲景有没有提出具体的方子呢？在那个“可下病脉证并治篇”是后8篇的它说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤。”这一条就不充了第394条，“脉沉实者，以下解之”用什么方子的问题。当然首选大柴胡。“脉浮者，以汗解之”- 在这里也没有提出用什么方子？我们同学说用桂枝汤，这完全是正确的，那么在张仲景的《伤寒论》中的“可发汗脉证并治篇”里，有一条说“伤寒差以后，更发热，脉浮者以汗解之，宜桂枝汤。”所以学到这里，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。第394条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热，有很重要的指导意义。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，腰以下水肿（牡蛎泽泻散）--《伤寒论》学习笔记226

现在看第395条，《伤寒论》“三九五、大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”这是病后遗留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗，有的是食复，有的是劳复，有的是遗留下来的余寒，有的是遗留下来的余热，有的是遗留下来的水湿，那么这一条就是病后遗留下来的水湿。大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，可见腰以下肿满，既然有水肿那一定有大小便不利，而水热邪气、水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉，《金匮要略》关于水气病的治疗，说，腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者利小便，这是它的精神啦。腰以上肿的，因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走。而腰以下肿的因势利导，使水邪从小便、从大便而走。那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散。


《伤寒论》“ 牡蛎泽泻散方 　牡蛎（熬）　泽泻　蜀漆（暖水洗去腥）　葶苈子（熬）　商陆根（熬）　海藻（洗去咸）　栝蒌根各等分 　上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和，服方寸匕，日三服。小便利，止后服。”牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，牡蛎，熬，熬就是炒，这里用的是个煅牡蛎， 泽泻、蜀漆，蜀漆就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替。“暖水洗去腥”- 就是用温水，把蜀漆的那个腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。“葶苈子，熬”- 实际上就是炒葶苈子。“商陆根，熬”- 炒商陆根。“海藻（洗去咸）”- 因为海藻是海里的东西，表面上有一层海盐，所以要把它洗掉。“瓜蒌根”- 就是天花粉。“上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之”- 做成散剂了。“白饮和服方寸匕”- 用白米汤每次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5到6克，而这个方子呢可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那一方寸匕的话大概是6克，或者6克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次。“小便利，止后服”- 小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个？十枣汤有泻水的作用。 大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用。 牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说它们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂、芫花、大戟、商陆，这些要在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床上用的不多，但是我们应当会区别它们。十枣汤主要是泻胸水，治悬饮。治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等。大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸。那是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现了胸痛、汗出、短气、心中懊憹、项亦强、如柔痉状，用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到，它既适合于水热结于中焦的，心下痛，按之石硬，短气烦躁，心中懊憹，膈内拒痛。也适应于治疗，水热互结，病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证，热象明显，这是这两者明显的区别。十枣汤证，和大陷胸汤证、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气留滞于下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呀，真武汤、五苓散、和猪苓汤它们不是泻水，而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是指水湿、水邪，从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药物都比较平和，重点是利尿，或者它治疗阳虚水泛，或者它治疗水热互结，又有阴虚，或者它治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调。它们和我们刚才讲的三个泻水的方子，所治疗的适应证，完全不一样。牡蛎泽泻散证，我们就谈这么多。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，喜唾（理中丸）--《伤寒论》学习笔记227

这个差后病篇，下面有396条，《伤寒论》“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”“喜唾”- 这里的喜唾，就是常常的吐涎沫，就是口腔中，分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现。两太阴指的是足太阴脾脏，和手太阴肺脏。这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢？ 因为张仲景说“胸上有寒”我以前曾经说过，古代没有“痰”这个字，如果出现痰，出现饮，他有时候就用寒字来代替。所以这是两太阴虚寒，胸是肺所在的部位呀，所以是手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化阳不摄阴。治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。


我们学到这儿，就是我们联想起，过去我们所讲过的内容。那个吴茱萸汤适应证有“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎。我们在少阴病偏第324条提到“若膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。”膈上也是胸中呀。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸，都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方的适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了。吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫。那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确的说膈上有寒饮，有寒饮也很可能出现吐涎沫。这就给我们提出了一个问题，就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢？ 还是由于胃寒饮邪不化的缘故呢？ 还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故？这也就给我们治疗清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，用吴茱萸汤呀，还是用四逆汤来治疗必须作一个选择。所以我们要把这三个方证，所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。

一念花开

辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，虚赢少气，气逆欲吐（竹叶石膏汤）--《伤寒论》学习笔记228

我们上次课讲到了，我们《伤寒论》讲义的最后一篇，这一篇的内容我们还没有讲完，我们把剩下的讲完之后，我们再给这一篇作小结。第397条，《伤寒论》“三九七、伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。 ”这条描述了一个外感热病，病后高热已退，但是余热未尽，形气两伤。“气逆欲吐者”- 为什么说它余热未尽，这个余热在什么地方？我们是根据“气逆欲吐”这个症状来的，这是余热在胃，胃气失和，而出现了为气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上，我们观察到的是，不仅他有气逆欲吐的这个自觉症状，而其食欲不振，或者是根本没有食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会说，你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，我一闻我就恶心，这正是一个余热在胃，胃气上逆的表现。“虚赢少气”- 我们为什么说他形气两伤呢？这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的这样一个病人，非常形象的给我们呈现在面前。大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来了，病好了，烧退了，但是消瘦，弱不禁风，这不就是虚羸吗，所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呀？ 他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。在《伤寒论》里有少气和短气，那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机不利，我们在讲大结胸证的时候，提到大结胸证是水热互结于胸膈脘腹的证候，当水热邪气相结的部位偏高的时候，他又胸痛，有短气，有烦躁，有心中懊憹等等，那个短气，是实证是有形邪气阻滞气机。少气，在《伤寒论》里是指的正气虚，气不够吸，这就象我们在讲栀子豉汤适应证的时候曾经提到，那是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，轻的见到虚烦不得眠，重的就见到反复颠倒，心中懊憹，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。所以那个地方我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里所提到的“虚羸少气”也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候它的基本病机就是余热未尽，形气里两伤。当然有的医家说它是气阴两伤，或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都是可以的，不过我觉得用“形气两伤”来描述、来揭示这种虚羸少气的，这样弱不禁风，形体消瘦的现象，似乎更准确一些。治疗用竹叶石膏汤，清余热，益气阴。


《伤寒论》“竹叶石膏汤方 　竹叶二把　石膏一斤　半夏半斤（洗）　麦门冬一升（去心）　人参二两　甘草二两（炙）　粳米半升 　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米热汤成，去米，温服一升，日三服。”竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米所组成。我们看它的药物组成，我们发现它和白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母和石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母，用了竹叶，是竹叶和石膏相配。知母和石膏相配，清热力强，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量就弱了，但是它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米和甘草，这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用。不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、不胃阴的这种作用， 而白虎加人参汤它里面没有用麦冬。还有一个不同的是，竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药物，有和胃降逆止呕的作用，由于半夏的运用，就使得竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，形气两伤，而余热在胃，胃气不和的证候。是一个热病后期善后的很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用。尤其是温病后期，是个经常用到的方子。

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辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，应当节饮食--《伤寒论》学习笔记229

差后病篇的最后一条是398条，《伤寒论》“三九八、病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”我们说《伤寒论》原文398条，112方，讲到这里，终于涉及到了第398条的内容。这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的，一个热性病的病人。“脉已解”- 从脉象上来看邪气已经完全解除了。“而日暮微烦”- 到了傍晚的时候有点轻度的心烦，或者是轻度的烦热。这是怎么回事？“新差”- “差”就是病愈，应当说赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个“差”没有病字旁，我们的讲义上给这个字加了一个病字旁成了瘥，这不是底本上原来的字。病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”- 也就是说家属是好心吧，认为应当多给病热多吃一点富含营养的东西来补一补。“人强与谷”就是哄着他，让他多吃一点，吃一点好的。因为他，“脾胃尚弱”- 脾胃气还没有完全恢复，他就不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的心烦。这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”- 减少一点饮食，吃的少一点，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条，强调了病后应当节饮食的重要性。这在临床上有着非常重要的指导意义，所以我们对于一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌。一个腹泻的病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲了，现在不拉肚子了，他自己也觉得自己应当多吃一点好的东西，家属也觉得他应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，最后造成了一个慢性的腹泻，这个腹泻就是肠炎。痢疾更是这样，刚刚病好了之后要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期，所以病后不要急于用食补，而要等肌体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这一点是非常重要的。《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的原则是保胃气，存津液。我们说在“太阳病篇”的第一个方子 桂枝汤，这张方子里头，4个药是来自于食疗，而且服药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神，所以后世医家说，保胃气，存津液，是贯穿《伤寒论》自始至终的，一个精神，一个治则，一个原则。这就是强调了，保护人体正气的重要性。