医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

虚心

《伤寒论》作者张仲景的介绍在20世纪末，世界医学界开过一次学术会议，这次会议重点讨论议题是“群体化的治疗方案和个体化的治疗方案，哪一个更先进，哪一个更优化”。所谓群体化的治疗方案，就是同一个病用同一种治疗方法，不管是张三李四、王五赵六，不管是男妇老幼，都用规范的统一的治疗方案，这就叫群体化的治疗方案。


   例如：1999年年末，有一次流感流行，我们的医院就根据这次流感的流行的主要人群的主要临床特征，搞了一个协定处方，用大的煎药设备，煮出大量的汤药来，每一个流感的病人都用同样的汤药来治疗，当然大多数病人喝完这个汤药以后，效果很好，这种方法就叫做群体化的治疗方案。


   什么叫个体化的治疗方案呢？就是针对每一个病人感受邪气以后他的具体反应状况，也包括他的身体素质，也包括他的心里素质，制定一个非常符合这个病人具体情况的这样的一个治疗方案，就叫个体化的治疗方案。
   例如：还举99年流感的例子，有的人吃了我们群体化治疗方案的药，疗效不好，没有退烧，那我们就根据他的具体情况，或者辩为风寒，或者辩为风热，或者辩为挟湿，或者辩为兼有阴虚，然后我们用辩证论治的手段，开一个符合他本人证候表现的这种方剂，基本上用上一付药，烧就退了，这就叫个体化的治疗方案。


  ​​​​ 在二十世纪末的这次世界医学界交流讨论会上，大家一致认为个体化的治疗方案在当代仍然是最先进的治疗方案，应当是最先进的选择，在这次会议上大家就讨论了在世界医学史上是哪一位医生创立的个体化的治疗方案呢，他的代表著作是什么呢，大家一致认为创立个体化治疗方案的医家是中国的张仲景，他的代表著作就是流传到今天的《伤寒论》和《金匮要略》。


   这次我（郝万山教授）给大家讲授的《伤寒论》，应当是个体化治疗方案的代表作，而创立这种方案的著名医家张仲景，是我首先要介绍给大家的。


   严格地说，张仲景所写的书叫《伤寒杂病论》，《伤寒杂病论》在流传的过程中，不得已的被分为了《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，所以我们这里讲的作者张仲景，实际上是指的《伤寒杂病论》的作者，张机是他的名，仲景是他的字，他的生活年代大约是在公元150年到219年，由于范晔的《后汉书》、陈寿的《三国志》都没有给张仲景做传，我们能够大体了解他的史料的象王叔和的《脉经》、王叔和整理的《伤寒论》、象晋朝的黄莆谧的《针灸甲乙经序》、宋代的《太平御览》所引的“何颙别传”，一直到了宋代国家校正医书局在校勘刻印《伤寒论》的时候所写的《伤寒论序》，当然到了明代的李濂的《医史》写了《张仲景补传》，还有明代的一些地方志，比防说，明朝嘉靖年间的“南阳府志”，嘉靖年间的“邓州志”中，片片断断地记录了张仲景的一些事迹，所以我们就根据这些零星的历史的文献记载来介绍张仲景的一些生平事迹。


   张仲景生活的年代，是公元150年 - 219年，这个年代也是推测的，有的人考证其生年是在公元151年这也是一个推测，这是一个什么时代呢？我们举出和他同时代的三位大家都熟知的历史人物，曹操，他的生活年代是公元155年 - 220年，张仲景比曹操大约大5岁；刘备，他生于公元161年，死于公元223年；还有一个医学界非常著名的人物华佗，他的生年我们现在没有确切的考证，他的卒年是公元208年，张仲景和曹操、刘备、华佗都是同时代的人，这正是东汉末年，当时的社会背景是战争连年不断，而且天灾连年不断的这样一个社会背景，我们了解他的生卒年代，主要是了解他的生活的时代背景。


   籍贯，他是什么地方的人？ 他是东汉南阳郡涅阳人，这个地方相当于现在的河南省南阳地区邓县，邓县有一个东稂镇，东稂镇西北1.5公左右有一个张寨村，这个村在清朝的末年北门还保存着，这个北门上面有一个石头刻的匾额，上面写着“古涅阳县”，由此可以证实，这个河南省南阳地区邓县的张寨村就是古涅阳县的县址，张仲景就是这个地方的人，我们在这里考察他是什么地方的人有什么作用呢，因为他是什么地方的人，在他所写的著作里就有相应的方言的特征，所以我们知道他是什么地方的人，主要为了读他的书时候，对他书中方言的准确含义能够确切的了解。


   比方说，在《伤寒论》中，有很多地方谈到了“桂枝不中与之也”、“柴胡不中与之也”这个“中”和“不中”直到今天仍然是河南地区方言“中”就是可以的意思，“不中”就是不可，“不中与之”就是不可与之，这是典型的河南当地的方言的特点。
   又比方说，在《伤寒论》中这个“熬”字，我们现代的《词源》说，小火慢慢煮就是熬，象我们现代汉语中通常所说的熬粥，熬药都是这个意思，那么在《伤寒论》中，有“巴豆，熬，去油”、“虻虫，熬，去翅足”、“白粉熬香”、“杏仁，熬黑”如果我们用今天的这个“小火慢慢煮”来解释这个“熬”的话，杏仁小火慢慢煮怎么能煮黑呢？巴豆，小火慢慢煮，怎么能煮去油呢？特别是那个白粉，就是那个白米粉如果加上水小火慢慢煮的话，那就煮成稀糊了，怎么能煮香呢？那我们就要考察这个字，这可能是仲景当时用的一个方言，西汉杨雄写过一本书《方言》，他是以当时的普通话来解释地方话的，《方言》里对这个“熬”字的解释是“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀往或谓之焙，秦晋之间或谓之炒”。西汉杨雄的这段话，他说，“凡以火而干五谷之类”没有说加水，就是只用火，而使五谷杂粮干燥，并把五谷杂粮做熟了，“自山而东”，就是山东这个地方，“齐楚以往”就是齐国、楚国这个地方，把它叫做“熬”，“关西陇冀”就是陕西的一部分、甘肃还有河北的一部分，“或谓之焙”这个焙干的“焙”，“秦晋之间或谓之炒”秦是陕西的一部分，晋是山西的一部分，那个地方有的人把它叫做“炒”，由此可见在汉代这个“熬”、“焙”、“炒”含义都是一样的，都是用火而使五谷杂粮干燥和做熟。也就是说“熬”字在这里就是炒的意思，张仲景是河南南部的人，河南南部在古代属于楚国的北部，所以仲景是楚人，他当然用的是楚地的方言，所以这个“熬”字，就是指炒的意思，这样我们就理解了在《伤寒论》中“杏仁，熬黑”就是杏仁炒黑，“巴豆熬去油”就是把巴豆炒一炒，炒去油，巴豆的毒全在这个油里头，所以中医有一句话叫做“巴豆不去油，力大如老牛”，炒一炒就把它的油去掉了，特别是这个白粉，你看这个“粉”字是“米粉也”“研米使分散也”它的本意就是米的细末，就是米粉，那么什么叫“白”呢，汉代“稻曰白”，你看那个《周礼》注疏，注这个“白”，“稻曰白”所以白粉就是白米粉，我们有一次考试，有一个名词解释，有一个学生既没有听老师讲课，也没有看书，答“白粉”这个名词解释的时候，他居然写了一个“大烟土”。白粉就是白米粉，它炒一炒就能炒香，我们北京有一道菜叫作米粉肉，它就是拿五花肉放上作料腌好之后，和炒香的米粉混合在一起，上笼屉上蒸，蒸完了酥香可口，不肥不腻，所以这个“白粉熬香”就是炒香，我们知道仲景是楚人，所以在考证这个“熬”在《伤寒论》中的本来含义的时候，我们就知道，它是指的炒。


   张仲景的心理素质怎样？作为一个名医，他一定有他特殊的心理素质，仲景在年轻的时候曾经找过一个心理学家，叫何颙的先生，请教何颙说：“先生您看看，我长大了我将来合适做什么工作？”，何颙这个人是个很了不起的一个人物，用我们今天的眼光来看，他是个很了不起的心理学家，那个时候他看曹操说，现在天下大乱，汉朝将要灭亡。治理国家，统一天下的一定是这个人，他说的很准，所以仲景也找他来看一看，何颙对张仲景说：“君用思精而韵不高，后将为良医”这件事记载在《太平御览.何颙别传》里，这本来是说何颙说话说的准确，预测的正确，他说：“仲景先生，你是一个善于深思熟虑的，性格内向的这样一个人，而不是那种大喊大叫的喜欢张扬的人，所以如果你今后要做一个医生的话，那你一定是一个高明的医生。”这就是张仲景的素质。


   我们在座的同学，将来都是培养北京市的名医的苗子，我想我们从事一个医生这个职业的人，一定是胸有成竹的、稳如泰山的、让病人一看，就给人一种信任感的，应当是一个深思熟虑的，这样的心理素质的人，而不能是个大喊大叫的、毛毛草草的让病人一看，哎哟这个大夫给我开的这个方子，我敢不敢吃呀？没有一种信任感。作为一代名医，也应当学习张仲景的深思熟虑的这种心理素质。


   仲景的学医经历，宋臣（林亿等）《伤寒论序》里有一段话，说“张仲景，《汉书》无传”《后汉书》没有他的传记，“见《名医录》云”，《名医录》是唐代的甘伯宗所写，非常遗憾的是这本书今天我们已经看不到了，说：“始受术于同郡张伯祖，尽得其传，时人言，识用精微，过其师”说张仲景最初学医是跟他的同乡张伯祖学的，那么学的结果呢，就是把张伯祖的学术经验学术思想全面进行了继承，所以当时的人说，他的理论知识和实践水平都超过了他的老师，可以说是青出于蓝而胜于蓝，而且从张伯祖和张仲景对于中国医学的贡献来看，仲景的贡献要远远超过了他的老师，这件事情给我们两点启示，一点启示是名师出高徒，这个宋．张杲《医说》就写过张伯祖，说张伯祖，“南阳人也，独好方术，诊处精审”　无论是诊断还是处理都非常精当，都非常谨慎，“疗皆十全”　治疗是十个病人来看病，能治好十个人，“为当时所重”　是当时大家非常重视的，非常尊重的一位名医，“同郡张仲景，异而师之，因有大誉”　他的同乡张仲景非常尊敬他，跟他学习，因此张仲景也有了很大的声誉。这就是名师出高徒。所以我们今天组织师带徒，应当说这个教育方法，是符合中医学术继承发发展规律的，这是一个启示。


   第二个启示是师带徒也可以出名医，仲景没有进什么过大学，但是他是中医临床医学的奠基人。张仲景的职务在宋代国家校正医术局所写的《伤寒论序》里头，引用了唐代甘伯宗的《名医录》的一段话，关于仲景的职务写了这样几个字“举孝廉，官至长沙太守”这个“孝廉”不是一个职务，也不是个职称，他是指的在当时的社会对于基层的一些孝顺父母、廉洁奉公的优秀青年的一种荣誉称号，那么以后政府在选拔官吏的时候就从这些孝廉中的优秀者，来作为选拔官吏的一个基础，所以仲景做孝廉的这种可能性是很大的，当然没有史书记载了，这个“官至长沙太守”，长沙这个地方，在汉代是一个军事的，政治的，经济的，交通的重镇，那么长沙太守在史书上都是有记载的，我们查了史书，有记录的长沙太守有孙坚（就是孙策、孙权的父亲，很有名的）、其后又苏代、有张羡、有张怿、有廖立、有韩玄（就是黄忠的原来那个上级领导）、你看这些人都是非常有名的，因为这样一个重镇的太守，可是张仲景呢，他做太守的事情在史书上没有记载，随意有一个电视剧就推测他，所在历史上记载的这些太守中间有空上几个月的没有人做太守那张仲景就是在这段时间做太守的，这只不过是电视剧中的一个推测，没有史书作为凭据。后代，特别是明代以后的一些地方志也有张仲景作长沙太守的记载，在明代三崇祯五年，也就是公元1632年，在南阳城东农民在挖井的过程中挖出一个石碑来，这个石碑上写着十一个字，是“汉长沙太守医圣张仲景墓”那么这个石碑出土以后，这个石碑现在保存在南阳医圣祠，专家们考证它的石刻的风格、碑框的花纹还有碑框的配画，还有图式都和晋末南北朝的石窟造像和当时的那些古墓的一些彩画的风格都象类似，相仿佛。1981年在整修医圣祠的过程中，人们就把这个墓碑往下挖一挖，发现在这个墓碑的根基的基础下面发现了碑座，碑座的侧面刻着四个字“咸和五年”咸和是晋成帝司马衍的年号，相当于公元330年，那么这个“咸和五年”这四个字是刻在碑座的一侧的，字体也很不规范，歪歪扭扭的，看起来就像刻碑的这个刀工，试他的刀的时候随意刻上去的，如果说这个碑体和碑座是同一年代的东西的话，那么，就是说这个碑如果是立在公元330年的话，那离仲景去世也就是100年多一点，那这个墓碑对考证张仲景做长沙太守就有重要的文物价值，非常遗憾的是这个碑座是汉白玉的，碑体却是青石的，而碑座这个字体呢和碑体的“汉长沙太守医圣张仲景墓”的字体又完全不同，所以人们就觉得，这个碑座可能是比较早，而碑体呢可能就晚一些，但是从花纹来看也象晋末南北朝时期的作品，所以它对于考证仲景做长沙太守有重要的价值，可是后来我冷静一想，在这个墓碑上有两个要素，一个是“长沙太守”，一个是“医圣”如果我们考证长沙太守得不出结论的话，那么我们就看一看医学界是什么时候把张仲景称作医圣的，医学界还没有把张仲景称作医圣的话，这个墓碑不会这样刻的，首先我们想一想，在汉代当时没有人把张仲景叫医圣，如果把张仲景叫医圣的话，那么《后汉书》《三国志》肯定会给张仲景作传，但是这两部史书都没有给他作传，所以当时没有人把他叫做医圣，稍后王树和在整理《伤寒杂病论》的过程中，他只是说：“今收采仲景旧论，对病真方”收集张仲景的过去的这些著作和对病的真方，这里直接称仲景，肯定没有把他称作医圣，那么再后一点，晋朝的黄莆谧在《针灸甲乙序》里头，有这样一段话“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》，仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”这段话的意思是，伊尹这个人，以他仅次于大圣人的才能，参考了《神农本草经》，写成了《汤液经》，而仲景的著作，补充、扩展了伊尹的《汤液经》，在临床上用起来多有效验。晋朝的黄莆谧把伊尹这样一个古代著名的医生才叫做“亚圣”，所以那个仲景呢只不过在亚圣的基础上，继承、补充、扩展了《汤液经》的一些内容，然后写了一部著作，而这部著作在临床上应用的是很有效验的，可见在晋朝的黄莆谧的时代，也根本没有把张仲景叫做医圣，他才把伊尹叫做亚圣，到了唐代，孙思邈写《千金要方》说：“江南诸师密仲景要方不传”直接就称“仲景要方”，也丝毫没有谈到仲景是医圣，在《外台秘要》里也引用了什么张仲景方，仲景方也直接称呼“仲景”，要是一个圣人的话那么还直接称呼名字吗，所以在唐代也没有人把他称圣，到了宋代国家校正医术局，校勘刻印《伤寒论》的时候，这是公元1065年，在《伤寒论序》里头说：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎”这段话是说，仲景是根据伊尹的《汤液经》的法则，而伊尹是根据《神农本草经》的内容来写作著作的，这难道不是继承了大圣人的意思吗。所以宋朝的林亿、孙奇、高保衡国家校正医书局的这些官员在《伤寒论序》里，非常明确的说，张仲景只不过是继承了古代大圣人的意志，并没有把张仲景本人成为医圣，其后在公元1144年，成无己写成了《注解伤寒论》，再后一些，成无己写成了《伤寒明理论》在这两部著作里，成无己仍然是遵循了宋代国家校正医书局的这个口径，说张仲景所做的工作是类似于圣人的工作，是继承了圣人的工作，仍然没有把他称作圣人，在公元1182年，金人刘完素所写的《素问玄机病式》这本书里，他明确提到了“仲景者，亚圣也”，这才和圣贴了边，但是没有直接成为“医圣”，再往后，到了公元1526年，李濂写成了《医史》他说仲景被：“论者推为医中亚圣”这已经到了明代1526年，仍然没有把仲景直接称为医圣，直接称张仲景为医圣的是公元1589年，方有执（研究伤寒的大家，错简派的创导人）写成了《伤寒论条辨》在这部著作里，方有执说：“......称仲景曰圣”，这以后，在医家门的著作中，把仲景称为圣的才多了起来，而张仲景这个墓碑是什么时候发现的呢，我们刚才说了，是1632年，被发现的，应当，认真的说，什么时候医学界才把张仲景成为圣的，应当是1589年，方有执的《伤寒论条辨》开始才把张仲景叫做圣，而这个墓碑是1632年发现的，是在方有执的《伤寒论条辨》刊行以后所发现的，非常有意思的是，仲景墓碑发现的这个过程也非常蹊跷，在清朝的康熙年间徐中可写过一本书叫《金匮要略论注》里面，有一篇文章“张仲景灵异记”其中他写了一段非常蹊跷的故事，说明代有一个读书人叫冯应鳌，他得了发热恶寒的病，奄奄一息，眼看要活不下去了，夜里做梦，梦见来了一个神人，穿着黄衣服，戴着金帽子，这个神人就拿手摸他的全身，然后他顿时感到全身骨节舒畅，然后冯应螯在梦中就问：“你是什么人？”那个神人就说：“我是南阳长沙太守张仲景（你看他自己没有说圣）”说：“你看我今天治好了你的病，我也有比较困难的事情要你帮忙，在南阳城东四里的地方有一个祠，祠后面七十七步有我的墓，过几年以后会有人在我的墓上打井，能够制止这件事情的只有你，你到时候到哪里制止他们继续在我的墓上打井，然后给我重新整修一下这个墓。”这个冯应螯一觉醒来，出了一身大汗，怕冷发烧就退了，后来他一直记着张仲景在梦中的托付，几年以后，实际上4年以后，他就来到南阳城东，到哪果然看见那个菜园子的农民正在打井，而且正好挖出一个石碑，这个石碑就是“汉长沙太守医圣张仲景墓”这个碑，所以我觉得，这个墓碑，就是明代人给他建立的，只不过是神乎其神的编了一个故事罢了，因为“医圣”在晋、在唐、在宋都没有人直接称呼医圣，只有到了明末了，1589年，方有执的《伤寒论条辨》才开始称仲景曰医圣，而这个墓碑就直接说“汉长沙太守医圣张仲景墓”的话，那应当是在明朝末年的人给他立的，可是为什么墓碑的周围的图式，花纹呀，刻的象晋末南北朝的这个风格呢？现在的人给古人立墓碑的时候或者是给他建纪念堂的时候总要模仿这个人所在时代的一些东西，你象我们北京中医药大学的图书馆门前有张仲景的塑像，它周围有汉白玉的栏杆，栏杆上就有许多的画，这个画就是选自于汉代古墓的一些图式和一些画，那过上几千年以后，人们再到我们中医学院的旧址上去考察的话，唉哟，一看，这有一个张仲景的像，一看这个像周围这个栏杆上刻的这个花纹都和汉代的那个时候的古墓的花纹相仿佛，那你能说明这个塑像是汉代人建立的吗？所以后人给前人，给古人造像也罢，立墓碑也罢在墓碑的这个装饰花纹上模仿他当时代的一些东西那时完全可以做得到的。碑座写的“咸和五年”是怎么回事呢？那没准是后人在立碑的时候，找到了古代的一个碑座，就把它代替来做碑座了，这些都是我的推测，当然，我今天讲这件事情，是说我们评价仲景对医学的贡献，并不在于他做没有做过长沙太守，而在于他对医学的贡献，不过我想提醒大家的是，自从宋代国家校正医书局在《伤寒论序》中引用了唐代甘伯宗的仲景“举孝廉，官至长沙太守”的话以后，在医学界就以长沙作为仲景著作或者仲景其人的一种代称，比方说，元代吕履有一本书，叫做《长沙用药十释》一提到“长沙”我们就知道是张仲景用药，使吕履对张仲景用药规律的一种解释，清代的黄元御有一本书叫做《长沙药解》也是解释张仲景用药规律的一本书，清代的陈修园有一本书叫做《长沙方歌括》，你如果不知道张仲景做过长沙太守的这个说法的话，你就不知道书里头的“长沙”是指的什么，你一看这本《长沙方歌括》完全是《伤寒论》中的方歌的歌诀，那为什么把它叫做“长沙方歌括”呢？就因为历史上有仲景做过长沙太守的说法，在这里就以“长沙”代指仲景的著作，连日本人也有一本书叫做《长沙证汇》，它的内容是《伤寒论》中的证候的归类和分析。所以中医学界，许多著作里都以“长沙”作为仲景著作的指代，或者仲景其人的指代，我讲这件事情主要是想让大家了解这个问题。


   关于张仲景的著作，主要是《伤寒杂病论》十六卷，这个名字根据《伤寒杂病论》的序言来说，也叫《伤寒杂病论》也叫《伤寒卒病论》是“杂病论”还是“卒病论”现在仍然争论不休，这十六卷著作，由于在汉代它没有刻板印行的技术，所以随着战乱，它很快就丢失了，在它的流传过程中，被不得已的分为了《伤寒论》和《金匮要略》两部书，怎么分成两部书的我们下面会有专题讨论，但是对《伤寒论》仲景的著作，历代的史书上象《晋书》，象《唐书》它的记载也是不一样的，有的写成是《张仲景要方》，有的写成《仲景药方》还有的写成《张仲景伤寒论》，为什么书名不一样呢？因为那个时候没有出版物，都是传抄，既然是传抄的，你叫它什么名字都可以，不象我们今天，有出版物这个书名就是固定的。
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   关于张仲景的学生，在地方志上也有不少记载，象杜度，是他的学生之一，人很聪明而且在当时跟张仲景学习，在医疗技术上也很有声望，还有一个叫卫汛的，张杲《医说》里也有记载，他也是张仲景的学生，而且也有不少著作，只不过这些著作都是传了，余嘉锡先生，他的考证，他在《四库全书辩证》这本书中认为，王树和是张仲景的亲受业的弟子，所以王树和作为张仲景的一个弟子的话，他整理他老师的《伤寒杂病论》是理所当然的，因为他能够直接接受老师的著作，这是关于张仲景的学生。


   张仲景就作为一个中医临床医学的奠基人，被我们后世所敬仰，直到现在，我们南阳的医圣祠，还连年整修，人们在纪念他，被我们今天的人称为医圣，应当说是中医发展的一个非常重要的奠基人，所以在二十世纪末，当大家讨论个体化的治疗方案和群体化的治疗方案，那一个更先进，那一个更优化的时候，大家认为个体化的治疗方案，是最先进的，最优化的，而创立这种方案的人就是张仲景。​​

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中风和伤寒的差异-《伤寒杂病论》学习笔记2


“中风”和“伤寒”是太阳病的两个主证，所谓“中风”并非指现在所说的“脑卒中”。后世常将“中风”和“伤寒”混为“风寒感冒”，风寒感冒相当于太阳病，如果只作为一个名词使用还行，但如果误以为是一个病证就很容易出问题，因为“中风”和“伤寒”这两个主证绝对不能混淆使用，尤其重要的是如果中风误用了伤寒的麻黄汤类，最易产生汗流不止而致津液严重不足，导致难于预料的证型，因为中风原本就有津液流失，这时候误用麻黄汤当然会雪上加霜了。


原文：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
原文：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。


从原文看，两证都可能有发热症状。一般来说，身体正常者受风寒邪气都会发热，这是体阳与病邪抗争的结果。但是也有不发热者，大多数是体质差，体阳与病邪一触即溃，甚至于直接进入脏腑，比如中医说“老怕伤寒少怕痨”，“老怕伤寒”就是老年人肾阳虚衰，容易使外来的寒邪直中少阴，表现为手脚发凉，血压下降，精神不振等病症（据郝万山教授）。可见不发热就感冒也是辨别体质虚弱的一个重要判据。另外，中风证的发热，一般温度不是很高。


汗出、不汗出是辨别中风和伤寒的最主要判据。所谓汗出，就是比其他人容易出汗，别人都不出汗，就他出汗。“伤寒”刚开始时，体阳与病邪在体表抗争，体表紧闭，治病目的是开启紧闭的体表，促使发汗，让病邪随汗出体表，则病可愈；“中风”则不一样，中风者体表开启，汗出而使津液流失，当然不能使用发汗剂如麻黄汤类，让他再出大汗了，因此中风的治病目的是增加体表津液，增加抵抗力，并微发汗，使病邪随汗出体表。


恶风与恶寒也是辨别中风和伤寒的判据，但是严格来说，应该理解为以恶风为主和以恶寒为主，例如中风，最怕吹风，但由于毛孔大开，对寒冷也是很敏感的。同样的，伤寒病人也是不喜欢吹风的。


体痛是伤寒病的特异，主要原因是寒邪伤表，体表紧闭，并使肌肤、骨节的气血涩滞，筋脉拘挛，不通就痛，出现了多疼痛的症状。
呕逆是一个轻度的胃气上逆，人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，可以出现食欲不振，甚至呕逆的表现。
从脉的表现看，中风所体现的脉缓，是体虚的征兆，常见于湿证或脾胃虚弱。而伤寒所体现的脉阴阳俱紧，表示了寒邪伤表，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛（据郝万山教授），而使脉紧。不过伤寒的脉紧是浮并紧，要区别于少阴病的沉紧。

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风寒感冒是否加重的征兆-《伤寒杂病论》学习笔记3


许多人受风寒邪气侵蚀而感冒时不喜欢吃药，以为“扛一扛就过去了”。事实上感冒初起时，微量的药就能截断邪气向里发展，否则病情发展下去的结果往往始料未及。比如邪气向阳明经（胃、肠）发展，往往热化产生便秘，久而久之变成慢性习惯便秘，甚至成为一辈子的痛苦；再如邪气向少阳（胆，三焦）经发展，则更可由此再向太阴（脾）、少阴（心、肾）、厥阴（肝）发展，产生难以预料的大病。其实所谓内脏病，大多数都是感冒引起，或者因感冒而埋下病根的，只不过多数人不知道而已。


风寒感冒没有及时治疗而截断感冒病程，或者治疗不利，却让邪气向里发展，使病情更为复杂的，仲景先师都称之为“坏病”，并提出邪气是否向里发展的判据：
原文：伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
原文：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。


外感病的第一日，太阳经感受了邪气，如果脉静，脉静是指脉没有什么特殊的变化，中风见浮缓脉，伤寒见浮紧脉，表示脉证相符，提示邪气不会传其他经。
“颇欲吐”即很想吐，标志着邪气传入传入少阳经，半表半里。少阳病是一个胆热气郁的证候，最容易犯胃，所以临床症状出现恶心、呕吐。呕吐是少阳病一个标志，进入少阳，还可能继续进入太阴、少阴、厥阴，形成坏证。


“躁烦”是阳明病的症状，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，病进入阳明就不会再继续发展，最终往往产生便秘。
“脉数急”与“脉静”相对而言，指脉象变得又快又急，脉象也已经发生了变化。


以上三者都提示了临床症状、临床脉证已经发生了变化，意味着邪气就要传经。
如果一个外感病已经过了二三日，没有出现少阳病，没有出现阳明病，那就是邪气不传经，说明传经或不传经，关键在于临床症状、临床脉证是不是有所变化。


上述两命题从文字来理解还是比较容易的，但是在日数上就不容易理解。基本上大家都经历过感冒，从病邪入体到感冒症状消除，总得十来天，恐怕极少人感冒第一天就有恶心、呕吐，躁烦这些症状，而病情深入变化的实在不少，临床上第一天就能确定传经的及其稀少。
因此，有些人认为“一日”并非我们理解的一天，如美国中医大师倪海厦说“一日”是六天，山东刘东军在《易演伤寒论》中，通过易学推演提出“一日非一日”，而是“天寒入天位第一圈”。
对此我还是觉得十分困惑。

一念花开

        学《伤寒论》过去叫《伤寒杂病论》，我们首先应当明确“伤寒”的含义是什么。“伤寒”的含义在古代有广义和狭义的之分。

       广义“伤寒”的含义是指：一切外感病的总称。这里的外感病是指，由风、寒、暑、湿、燥、火乃至包括疫疬之气等，外来的邪气伤人之后发生的疾病，通通叫做外感病。它有一个特征就是发热。我们也把这个概念写成“一切外感热病的总称”。这个热病不是指的邪气的性质，而是指的这个病的特征，这个病以发热为主要特征。

       即：一切由于外来的邪气所导致的以发热为主要特征的病症，在古代都叫做“伤寒”。

       大家说了寒，不就是寒冷吗？为什么寒就可以代替一切寒热病，代替风、寒、暑、湿、燥、火、疫疬之气所有的邪气呢？因为“寒”字在古代有一个广义的含义是泛指邪气。

       日本有个医生叫中西惟忠，他写了一本书《伤寒之研究》里面有这样一句话“谓邪为寒，盖古义也”，即：把邪气叫做寒这是古代原有的意思。

     “寒”字泛指邪气，不仅在医学上是这样，在文学上也是这样，你们有人可能读过《孟子》，《孟子.告子》篇里面有这样一段话，大意是，现在的皇上，执行的政策有些不怎么英明，大家就跟孟子说，你经常能够见到皇上，你见到皇上以后你就给他提一些合理的建议，让他执行宽厚的政策利国利民，孟子就说“吾见也罕矣”（我见到皇上的机会和时间也很少），“吾退而寒之者至矣”（我走了那些献异端邪说的，给他出坏主意、馊主意的那些人就都去了）。这里的“寒”就是泛指的异端邪说、馊主意、坏主意。这个“寒”字，绝不是说别的人就拿着冰块去冻皇上，不是这个意思。

       在汉代、古代，这个“寒”字泛指邪气，这是古代的一个意思。因此“伤寒”它自然就可以代表人体感受一起邪气所造成的疾病的，这样一个广义的概念 。

       狭义“伤寒”的意思是人体感受风寒邪气。人体感受寒邪，就可以叫做狭义的“伤寒”。为什么要加一个风呢，因为风为百病之长，风邪是善行而数变的，只有寒邪没有风邪带领的话，寒邪它不能够单独的伤人。所以我们在讲狭义“伤寒”的时候我们要将风、寒邪气并称。这里还要加一个“感而继发”，感邪以后马上发病。这是为了除外“伏气温病”。

      《黄帝内经》云“冬伤于寒，春必病温”（冬伤于寒，邪气潜伏体内没有发病，春必病温）。是不是感受了寒邪了，是！可是到了春天才发病，这就不叫狭义的“伤寒”了。它属于广义的“伤寒”的范畴。

       所以我们在给狭义“伤寒”的定义是：人体感受风寒邪气，感而即发的病症。这个概念是我们学习《伤寒论》的时候必须知道的概念。

      《黄帝内经》《素问.热论》云：“今夫热病者皆伤寒之类也”，这个伤寒是什么概念？这是广义的概念。

      《难经》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，在这段话里面，它就既有广义的含义又有狭义的含义。这里的伤寒有五的这个“伤寒”，是广义的，其中，有中风，有伤寒的这个伤寒是狭义的伤寒。古代关于伤寒的广义，狭义的概念是经常在书里面用的到的。

       另外，在《千金要方》里，引用了《小品方》里的一句话“伤寒雅士之词，云天行、瘟疫，乃田舍间号而”（这种病，文人雅士称其为伤寒，而百姓们叫做天行病、瘟疫病）。

       在《肘后方》云“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行”（贵族雅士称“伤寒”，世俗百姓把它叫做“时行”）。由此可见“天行”“瘟疫”“时行”这都是指的外感病，都是指的具有传染性、流行性的一类疾病。医学家、知识分子都管它叫做“伤寒”。

       现代医学传入中国以后，要把西医的术语翻译成中文，翻译的时候自然就要寻找汉语中固有的一些词汇来翻译西医的一些术语，由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的那种肠伤寒、副伤寒，也有发热，在翻译的过程中，找来找去就从中医的词汇中选了一个词“伤寒”。西医所说的“伤寒”，是专指由伤寒杆菌或副伤寒杆菌引起的一种烈性的传染病，它和中医所说的，有广义概念和狭义概念的这个“伤寒”的含义是不一样的。当然中医用治疗伤寒的这中辨病论治的方法去治疗西医所说的那个伤寒病，在那个病一定的阶段，用中医中药的手段去治疗，还是有一定疗效的。伤寒在中、西医中不同概念一定要分清楚。

      《伤寒论》或说《伤寒杂病论》中的杂病是指除了外感病之外的一切疾病。这里的“论”，不是我们今天所说的写个论文的论。刘勰《文心雕龙》云：“论也者，弥伦群言，而研一理者也”，弥 - 广泛的意思，伦 - 收集的意思，群 - 就是众的意思。这句话的意思是：广泛的收集众多的医家的观点，去研究去探讨一个问题。

       伤寒论 - 广泛的收集众多的医家对于伤寒病的治疗方法和观点。因此《伤寒论》应当是众多医家，治疗伤寒病（经验）的一个综述，一个总结。我们应当这样来看这本书。

      《伤寒论》是公元2世纪前中国医药学成就的总结，因为论的题材的意思就是一种综述。它是众多医家探讨治疗外感病和杂病的经验的集合。

一念花开

《伤寒论》的大致内容--《伤寒论》学习笔记4

       我们从两个角度来看《伤寒论》的内容，一个从它的10卷22篇，各篇大体都是什么内容，从这个角度来看。另外，从《伤寒论》中涉及的到底是广义含义还是狭义含义的伤寒，它用什么样的方式，来讨论这些伤寒的辨证论治，这是我们从第二个角度看，我们从理、法、方、药的角度来谈。

       首先我们看10卷22篇的内容，第一篇是辨脉篇，第二篇是平脉篇。

       辨脉主要是辨别病脉。平脉是正常的意思，平脉有一大部分内容是讲正常人的脉象，当然平也有辨的意思，在平脉篇里面也有一部分内容是讲病脉的。这两篇内容是仲景脉学的精华。

       仲景脉学在中医脉学的发展史上，介于《黄帝内经》王叔和的《脉经》李濒湖的《脉学》之间的过度阶段。《黄帝内经》是奠基，张仲景是进一步发展，到了王叔和的《脉经》，特别是到了李时珍的《濒湖脉学》使脉学走向完善。

       我们今天讲《诊断学》的时候，用的主要是王叔和的《脉经》和李时珍的《濒湖脉学》的内容，而中间从《黄帝内经》到李濒湖的《脉学》之间的过度就是张仲景的《辨脉篇》和《平脉篇》，因此它的许多脉象的主病和我们今天所学的有不一样的地方。

       例如在《伤寒论》里的迟脉，我们今天都说是主阳虚，气血运行迟滞才导致了脉迟。可是在《伤寒论》中，脉迟既可以主“阳虚”，又常常主“阴血不足”，阴血不足，气血运行迟滞因此出现了迟脉。我们以后讲迟脉的时候，“尺中迟者，不可发汗，何以之然，以营气不足血少故也”这里讲的是迟脉主“营血虚”。

       再说浮脉，我们今天学的时候都是讲主邪在表。邪在表，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以脉轻取既得，但是主表的这种浮脉，轻取既得重按少力，举之有余按之不足，如水漂木，我们学《脉学》的时候都是这样来讲的。但是在《伤寒论》中，浮脉可以主表，也可以主热。如白虎汤适应证“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之”，这个浮脉就主热。

       又如小结胸病“正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”这个浮脉也主热。

       如“心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”这个浮脉还是主热。

       为什么浮脉可以主热？主热的浮脉是个什么样的特征？实际上主热的浮脉是指的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，既然血管扩张的话，脉轻取既得，仲景就把这种脉象叫做浮脉，但是主热的这种浮脉，轻取既得，重按滑数有力。这与轻取既得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木的这种主表的浮脉是不同的。所以当我们学习仲景的脉学的时候，我们明显的可以看到，仲景的脉法和后世的脉学，即当今所学的脉学是有不一样的地方。

       如果大家想研究一下在中医脉学发展史上，有《黄帝内经》到脉经，到李濒湖《脉学》之间，过度期间脉象的主病，那么你可以看《伤寒论》的《辨脉篇》和《平脉篇》。

       第三篇是《伤寒例》，这篇内容可以看成是张仲景对外感热病的认识的总论。他引用了大量的已经遗失的《阴阳大论》的内容，也引用了《黄帝内经》的一些内容。他讲了人和自然的关系，自然界正常气候的变化，自然界异常气候的变化，讲了外感病的成因，讲了外感病的分类，讲了外感病的治疗原则，护理原则，预防原则。所以我们可以把它看成是仲景对外感热病的一个总的论述。
             我想讲温病的老师肯定也提到了《伤寒例》对温病学的贡献，关于“伏气温病”的问题，在《伤寒例》中也可以见到。

       第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张，四肢抽搐，牙关紧急的抽风一类病。湿病是感受外来湿邪所导致的疾病。暍病就是中暑。显然它属于广义伤寒的范畴。

       由于《伤寒论》中的“六经病证篇”主要描述的是狭义伤寒和狭义伤寒发生以后在它的演变过程中所发生的一系列的病症的辩证论治。所以《痉湿暍》放在这里主要是主要是和后面的狭义的伤寒、中风，相鉴别相比较的。

       在《金匮要略》里有“辩痉湿暍病脉证并治”有症候有方药，在《伤寒论》里的“痉湿暍病”只有症候，没有谈到治疗方药。所以在《伤寒论》里放入这样一些内容，主要是与狭义伤寒、中风，相鉴别相比较的。

       以上四篇内容，我们的教材里是没有的，我们把它们叫做前四篇。如果大家作为一个专门的《伤寒论》的研究学者，象刘景源老师，一个温病学的研究学者，那么他一定就会研究《伤寒论》中的《伤寒例》。作为一个诊断学的教师、教授要研究脉学发展历史的话，他一定要研究《伤寒论》中的《病脉篇》和《平脉篇》。

      《伤寒论》中间有10篇的内容。

       首先是，
       辨太阳病脉证并治上第五、
       辨太阳病脉证并治中第六、
       辨太阳病脉证并治下第七，太阳病分了上中下三篇。

       然后是，
       辨阳明病、
       辨少阳病、
       辨太阴病、
       辨少阴病、
       辨厥阴病。

       然后，
       辨霍乱病病证并治第十三、
       辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四。

       从第五开始到第十四，中间有十篇内容，这十篇内容我们就把它叫做“六经病证篇”，尽管其中有一部分内容，比方说，辨霍乱病病证并治和辨阴阳易差后劳复病脉证并治，它们不属于六经病的内容，但是它们放在后面，一个是与伤寒病相鉴别的，一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题，比方说劳复的问题，食复的问题，还有遗留的痰饮水湿等等这些问题怎么进行治疗，怎么进行护理。

       这十篇内容一共398条，涉及到的方剂是112方，有的书上说是113方，那是因为有一个方子叫禹余粮丸只有方名而没有药物组成，所以我们通常讲是112方。当然这个统计也不是特别精确，因为有的加减方统计了，有的加减方没有统计，但是我们都习惯这么说。

       所谓398条，112方并不是《伤寒论》的全部内容，只是中间这十篇的内容。而我们在大学里我们的《伤寒论》的五版教材，它的原文就选自于这398条之中，大概选了300多条。而我们要求大家特别熟悉，特别掌握的，甚至要求大家能够背下来的条文，也就是100多条，我给大家选了112条。这样，前四篇加上中间十篇，才十四篇，还有八篇呢，我们称作后八篇。

       后八篇的内容是，
       第十五篇，辨可发汗证病脉证并治篇，可以发汗的病证都在这一篇。
       第十六篇，不可汗篇，所有禁用发汗的条文都在这里头。
       第十七篇，汗后篇，发汗以后造成的坏病，各种变证，怎么样进行救治，都在这里。

       这些原文绝大多数出自，中间的六经辨证篇的条文。也有一部分条文不见于六经辨证篇。从总体来看，后面的内容是前面的六经辨证篇按照治法，重新进行归类和编排的一种东西，但是有一些很重要的条文，并不见于六经辨证篇。

       我们作为《伤寒论》的研究者，后边的这八篇内容也一定要去了解。比如，在桂枝汤方后，关于发汗的要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”。遍身漐漐，漐漐就是小汗出的意思，遍身？是不是心口窝、后背见到汗就叫遍身？在前面都没有交代，在“辨可发汗证病脉证并治篇”里则说的非常清楚，说“凡发汗，欲令手足具周”手脚都见到汗了这才叫遍身。要使手脚都出了汗，这是对遍身的注释。漐漐就是小汗出的样子，就像细雨蒙蒙一样，要求小汗出。出汗多长时间呢，“令一时间许”要出一个时辰的汗，即两个小时。在汉代把一昼夜分为12个时辰，现在我们与国际接轨，把一昼夜划分为24个时段。为了和中国传统的计时能够区别开来，所以我们把它叫做小时。你只有持续盖被子保温2小时，这样才能够达到汗出透了。才能够达到汗出邪退，脉静身凉的效果。

       所以后面这八篇，还有着这样的参考意义。

       另外我们在文字校勘上，也有很重要的参考意义，例如有一条原文是说，这个病，病程已经很长了，说“其人不呕”除外了少阳病，“清便欲自可”。清 - 是指的便、排、拉。便 - 就是大便。清便就是拉的大便。“欲自可”可尤宜也。

       在“可发汗病脉证并治篇”是“清便欲自可”。在“不可发汗病脉证并治篇”里面是“清便续自可”，由此证实欲通续，“清便欲自可”可以理解为大便持续是正常的，也就是说病没有传入阳明。

      （例如一个大夫，开个方子出版物里面写的是钩藤，手稿你写了个钩丁，若干年后人们同时见到书和手稿，那么人们就认为这个丁字和藤字是通假字，它们的意思是一样的。这就是通假字的由来。）

       我们接着讲后八篇，它无论在我们的文字校勘上，还是对前面的内容补充上，我们要深入研究《伤寒论》的话，都应当有所了解。

       第十八篇，  可吐
       第十九篇，  不可吐
       第二十篇，  可下
       第二十一篇，不可下
       第二十二篇，汗吐下后
       我们可以把它们叫做“可与不可”诸篇。

       以上就是《伤寒论》的22篇的全部内容，我们既然要学《伤寒论》，不能只是看看《讲义》，起码应当知道，《伤寒论》原书是10卷22篇，每篇大体是什么内容。

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从理、法、方、药的角度来谈谈《伤寒论》的内容--《伤寒论》学习笔记5

       在《伤寒论》中涉及到了外感病的辩证论治，也涉及到了杂病的辨证论治，但是无论是外感病的辨证论治还是杂病的辩证论治，它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式。
       * 理  - 《伤寒论》在理论上主要创立了六经辨证的体系。

       在仲景之前，中医的著作分为两大类，一类是基础理论的著作，班固的《汉书.艺文志》把它叫“医经”。另外一类是经验用方的著作，《汉书.艺文志》把它叫做“经方”。

       基础理论的著作缺乏临床的实际治疗，《黄帝内经》只有13个方，今天看起来实用的也不多。经方的著作，如出土的《五十二病方》和《治百病方》，缺少理论指导。只有到了仲景的《伤寒杂病论》，他用六经辨证的方法来辩外感病，在《金匮要略》里用脏腑经络辩证的方法来辨杂病，这种辩证方法是在理论指导下，辨出证来，据证立法，然后方随法出，这样一个辩证诊疗的体系，才落实到了临床上。关于六经辨证体系的内容，我们会在后面专门谈。

       因为仲景六经辨证体系在临床上的实际应用，使得个体化的治疗方案，这种至今保持领先地位的、优化的治疗方案，得以应用。

       * 法 - 包括了治则和治法。

      《伤寒论》以伤寒来命名，应当说它的内容涉及到广义伤寒的内容，但是从它主要辨证论治的内容来看，还针对狭义伤寒的辨证论治为主的书。

       从治则上看伤寒是一个外感病，这就涉及到正气和邪气之间的关系，《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正驱邪的原则。扶正是为了驱邪，驱邪是为了扶正。后世医家，如陈俢园讲《伤寒论》治则时，总结为“扶阳气，保卫气，存津液”，这些都是从扶正的角度来看的。其实《伤寒论》也用了汗、吐、下等等，驱邪的方法。

      《伤寒论》的治则可归纳为四个字“扶正驱邪”。

       （十七世纪有一个英国的医学家，他用的一个方法是对抗疗法，一个发高烧的、狂躁的病人，到了他的诊所后，你不是发高烧狂躁吗，他用强烈的发汗的方法，出汗到病人虚脱，到病人失水的时候，他就没有力量狂躁了，那么热也就退了，肌体已经没有反应能力了，他说这个病人治好了。如果还不行的话，他就用放血的方式，直接放血到病人接近失血性休克的状态，你说他还能狂躁吗，病人就不狂躁了，病人老老实实在那里躺着，眼睛也不睁了。他说，好了我把病人治好了。病人也不发烧了也不狂躁了，好了拉走吧。常常是回家半路上这病人就死了。他是只驱邪而不扶正。而《伤寒论》在1800年以前就强调了扶正驱邪的治疗原则。这个治疗原则在今天仍然有着非常重要的临床意义。）

       在治法上，《伤寒论》把中医所说的“八法”，在临床上应用的非常好。或者说，所谓的“八法”就是从《伤寒论》里面总结归纳出来的。

       汗法 - 治疗邪在体表，具有发汗的代表方剂，麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子对于真正寒邪在表的这种证候，确实有很好的发汗效果。

       吐法 - 我们现在不怎么用，但在中医的历史上，吐法可以治疗许多复杂的疑难杂证。其代表方，瓜蒂散就出自于《伤寒论》。

       下法 - 是《伤寒论》中最常用的，也是涉及到的方剂最多的一个方法。下法的代表方，如：三承气汤（泻下燥热）、桃核承气汤（泄热逐瘀）、抵挡汤（破血逐瘀）也是下法的范畴、茵陈蒿汤（利湿、泄热、退黄）也是下法的范畴、麻子仁丸（润下）、蜜煎方和土瓜根方（导下）、大陷胸汤（泄热逐水）都属于下法。

       和法- 对于和法，我们通常用“和解”这个词，对“和解”的理解，有的人说是调和，我的理解是它不是调和，因为和解的方法主要用以治疗枢机不利的证候。

       人体的枢机有两个，一个是少阳半表半里这个枢机，一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的。中焦这个半上半下的枢机主要是调气的升和降的。人活着全凭一口气，人体的气一定是畅通无阻，一定是条达的。许多疾病就是因为气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候，抓哪个环节，哪个关键来调节呢，即 可以抓少阳这个半表半里这个枢机，也可以抓中焦半上半下这个枢机。因此，对于“和解”的 理解，我认为是“和枢机，解郁结”，因为枢机不利，气机必然郁结，结果就造成了各种疾病的发生。所以，“和解”应当理解为“和枢机，解郁结”，把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。

       和法的代表方是，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，这是和解少阳半表半里之枢机的。

       和法还有一组代表方，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，这 是和解中焦半上半下之枢机的。
           
       温法 - 温法的代表方，理中汤、四逆汤、通脉四逆汤，这一类具有助阳驱寒作用的方剂。

       清法 - 其代表方，栀子豉汤（清宣胸膈中的郁热）、白虎汤（对胃热弥漫的这种证候，有辛寒折热，清中焦之热的功效）、黄芩汤（清少阳胆热，治疗胆热内迫肠道的熱痢），这些都是清法的范畴。

       补法 - 代表方，炙甘草汤（治疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续的脉结代、心动悸，它是气血双补的）、小建中汤（温中补虚，和里缓急，治疗心中悸而烦，又可以治疗气血两虚，腹中失养的腹中拘急疼痛），这是补法。

       消法 - 代表方，抵挡丸（化瘀缓消，用以治疗太阳蓄血症，瘀和热都比较和缓时）

       所以，后世的所谓八法，实际上是从《伤寒论》的具体治法中归纳总结出来的。我觉得在《伤寒论》中还有，

       涩法 - 如：赤石脂禹粮汤和桃花汤（涩肠固脱），用以治疗下痢滑脱，这也是一种很重要的治法。

       除此之外，在《伤寒论》中，针药并用的方法，针刺和药物一起用，还有针和灸一起用的方法，还有药物和食疗并用的方法，这些方法当今在临床上都在广泛的应用。

       * 方 - 在方剂上，我们前面提到《伤寒论》有112方，这些方剂大多数，选药精当、组方严谨、剂量准确。

      （有一个部门用五苓散来做动物实验，五苓散这五味药如果按照《伤寒论》原书的剂量，比例泽泻量最多，桂枝量最少，猪苓、茯苓、白术量居中的话，喂给动物具有很好的利尿作用。如果你把这些药各等份制成散去喂给动物，则几乎没有利尿效果。这个实验小组就觉得这个方的用药比例很有意思，居然优化这么好。）

       (日本有一个药理小组，拿白虎加人参汤做成煎剂，用它给糖尿病的动物模型口服，结果发现有很好的降血糖的效果。可是在我们想来，糖尿病的病人，你还能在给他用粳米吗？那是碳水化合物，你还用甘草吗?甘草带有甜味啊，日本这个小组的人也是这样想，他们就一个药一个药的试，结果发现这五个药单独使用的时候，只有知母和人参这两个药，有一点降血糖的效果。至于粳米、石膏和甘草，单独使用时不降糖。于是他们想整个方子的降糖作用会不会就是知母和人参加起来所产生的效果呢，结果把这两个药合起来煎汤后个动物模型喝，发现并不能提高降糖效果。然后他们就调整知母和人参剂量比例，发现把人参的比例提高以后，降糖的效果不但不提高反而下降了。因此他们认为单独使用具有降糖作用的这种知母和人参之间，可能在剂量比例不适当的时候，它们的降糖效果反而有拮抗作用。知母加石膏，降糖作用提高。人参加石膏，降糖作用降糖作用也提高。石膏单独使用不降糖，但它对于知母和人参的降糖作用有协同效果接着做实验，把知母和人参两个药，把人参用到降糖作用接近消失的量时，加入石膏，发现降糖作用可以提高。随着石膏量的增加，降糖作用逐渐提高。但这是用限度的。石膏加量到一定程度，降糖作用就不提高了。在这种情况下，依次加入单独使用没有降糖作用的粳米，降糖作用进一步提高，再加入甘草，降糖作用又有提高，说明石膏、粳米、甘草它们对降糖都有协同效果。现在五个药都用齐了，降糖作用没有恢复到原方的降糖水平。因为这次试验的时候人参的量用的多了。把人参的量降低到原方水平的时候，降糖作用最好。把人参去掉（即成了白虎汤方），结果发现降糖作用极差。日本这个药理实验小组非常纳闷不知道中国的古人是用什么样的方法找到了这样优化组合的方药组成，这样优化的剂量比例。)

       所以我们说《伤寒论》有112方，这些方剂大多数，选药精当、配伍严谨、剂量准确。多一味药，少一味药都会影响疗效，剂量准确才能疗效可靠。

       你说这些方子，清热的就是清热，发汗的就发汗，泻下的吃完不要多长时间就会泻下，催吐的立竿见影，喝下去就会吐出来。经得起千百年来的临床实践检验，也经得起现代的实验室中的药理实验的检验。

       * 药 - 在药物学上，《伤寒论》中用药不多，一共才76味（包括了清酒），统计的方法、标准不一样，有的人把开水、清浆水、雨水煮药的水也加进去了。

       这些药在炮制上都非常严格。比如讲，麻黄要去节。有一个老师问我，麻黄为什么要去节啊？我说麻黄根和麻黄节是敛汗的，麻黄是发汗的，在麻黄汤里用的麻黄是起的发汗的作用，当然要把麻黄节去掉。
   
       又比如，桂枝要去皮。桂枝本身就是桂树的细枝，它有什么皮可去的，实际上桂在汉代桂枝和肉桂是不分的，所谓桂枝去皮，是说采来的一大堆桂要把带有粗皮的粗的这个枝子去掉。因为带有粗皮的这个桂它不是走表的，它是走里的，他有温里的作用，那就是我们后来讲的肉桂了。所以要把有温里作用的带有粗皮的这些粗的枝子去掉。

       又比如，杏仁要去皮尖。

       又比如，附子如果是回阳救逆的话，它总是生用，生附子。要是温里散寒的话，它总是炮用，炮附子。从不会混淆。

      《伤寒论》在药物学上也是有着巨大贡献的。
   
       以上我们从理、法、方、药的角度讨论了《伤寒论》的贡献。

       除此之外，《伤寒论》在药剂技术上也有很大的贡献。

       中药它的剂型有：汤剂、丸剂、散剂、膏剂。在《伤寒论》中还涉及到灌肠剂、含剂、肛门栓剂。《金匮要略》里还有，吹鼻剂、滴耳剂、阴道坐药更多的剂型。这些药剂技术直到今天，许多药剂技术还是根据《伤寒论》和《金匮要略》的基本内容来的。

       另外，《伤寒论》还涉及到了护理知识。吃了药以后，应当有那些饮食是应当要禁忌的。怎么样去发汗。这都涉及到了护理知识。

      《伤寒论》不仅仅是中医临床医学的奠基石，还是药剂技术发展的基础，也是中医护理学的奠基石，《护理学讲义》首先提到的是《黄帝内经》随后提到的就是《伤寒论》。

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《伤寒论》内容和贡献--《伤寒论》学习笔记6

       《伤寒论》是中国医学史上现存最早的一部，完整系统的临床医学著作。

       它是公元二世纪前，中国医药学成就的总结。
       - 这是讲《伤寒论》在中医发展史上的地位。

       它以理、法、方、药相结合的形式，论述了多种外感病和许多杂病的辨证论治。并且涉及到中医的药剂技术和护理知识。
       - 这是讲它的内容。

       它所创立的六经辨证方法，并将其应用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则，在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到了今天。
   
       它所记录的大量复方，选药精当、组方严谨、药量精确、疗效可靠，是方剂学发展的基础，被后世医家誉为“众方之祖”。
   
      《伤寒论》的问世为中医临证医学的发展树立了里程碑，并且也是《中医药剂学》《中医方剂学》《中医护理学》等等，多学科发展的基础。

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六经辨证--《伤寒论》学习笔记7

1.  六经的含义


       我一直说贯穿《伤寒论》始终的是“六经辨证”，但是在《伤寒论》的文字表述上，从头到尾就没有出现过“六经”这个词。
     “六经辨证”是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的简称。三阴三阳大家应该是熟悉的，是指的太阳、阳明和少阳，太阴、少阴和厥阴。
   
2.  三阴三阳的本义


       下面我们要讲三阴三阳，本来的意思是什么。应该说三阴三阳这个概念，来自于阴阳学说。阴阳学说是中医理论中一个重要的学说。


       在这个世界上，我们人类是最高等的生物，人类具有发达的大脑，在地球上是最具有聪明才智的，所以人类就要利用自己的聪明才智对许多未知事物进行探索。比如说人类的起源是什么？十九世纪恩克斯在他的《自然辨证法》里面，总结了现代自然科学研究的成果以后，他得出一个结论，说:“生命是整个自然的结果”。


       其实在两千五百年前出现的《黄帝内经》的一些内容，就已经明确的谈到了生命的起源。《黄帝内经》说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人，人能应四时者，天地谓之父母。”就是说，人是天地间，所化生的一种生灵，天地是人类的父母，人类就是大自然的子女。《黄帝内经》接着说，“生之本，本于阴阳”，为什么地球上会有生命？这就原本于阴阳二气。为什么说“生之本，本于阴阳”，实际上这是古人通过观察所得来的。


       中国的古人对生命起源好奇，他们要探索，要“仰观天文，俯察地理，中知人事”这也是中医学研究问题的一个最基本的思路。
   
       我们说，人类是大自然的子女，天地是人类的父。我们日常生活都有这样一种认识“龙生龙，凤生凤，老鼠的儿子会打洞”，这是遗传基因所造成的。我们人类既然作为大自然的子女，我们人类有哪些信息是大自然给我们遗传的呢？


       现代科学家认为，构成宇宙的是三个要素，一个是物质，一个是能量，一个是信息。我们从这三个要素来谈，人和自然的关系，人体是由各种元素构成的，构成人体的各种元素的含量比例和地球地壳的各种元素的含量比例是一致的。这就证明我们是地球人。我们血液中有各种电解质，血液中各种电解质的含量比例和大海中海水的各种电解质的含量比例是接近的，这也说明我们就是地球人。


       有一次我在欧洲讲课，我讲到这里的时候，有个欧洲人站了起来，通过翻译告诉我，他说他明白了，上帝就是拿地球上这些泥土捏的人，用海水和的泥，所以人类体内的各种元素的含量比例与地壳的元素比例是一致的，因为拿海水和的泥，所以人类血液中各种电解质的含量比例和大海海水中的含量比例是一样的。我的这个论据到成了他上帝造人的一个论据了。当然我就没有理他这个茬，就接着讲课。


       这是我们从物质构成的角度来说我们是地球人。


       从能量来源角度讲，我们吃的饮食物，我们呼吸的空气，我们的能量代谢等，都在与大自然随时交换能量。


       从信息活动的角度来说，我们人体的血压、呼吸、脉搏、内分泌活动、心率等等，有一个时间节律。比方说24小时一个节律，七天一个节律，一个月一个节律。象女性的卵巢就是一个月一个节律。我们脉象的春弦，夏洪，秋毛，冬实，是四季节律。四季节律的叠加是年节律。这就是我们人体的信息活动，完全是和大自然息息相关的。地球自传一周，使我们人体的各种生理活动才有了昼夜节律。月球绕地球一周，使我们人体的活动有了月节律。地球绕太阳一周，使我们人体有了年节律和四季节律。


       从物质的构成，从能量来源，从信息活动这三个要素来讲，我们就是大自然的子女。


       当我们选拔一个运动员的时候，看看这个孩子，适不适合培养为运动员，或者适不适合培养为舞蹈演员时。运动员的教练或舞蹈老师，都要去做家访，看看他的家长的身体素质。如果一个小女孩，你看她的身材苗条，弹跳力很好，又机灵。再一看她妈妈身高1.5米，腰围1.2米的话，你想想这个孩子能有培养前途吗。


        我们中医学也是这样，在研究人的生理和病理的时候，也要看一看化育人类的父母，看看天，看看地。所以《黄帝内经》才说“仰观天文，俯察地理，中知人事”。这是中医研究问题的最基本的思路。我们也要学会这一点。


      “仰观天文”，谁都知道天上有太阳，“俯察地理”，谁都知道地面有昼夜。白天是明亮的，是温暖的，这就是阳。夜间是黑啊的，是寒冷的，这就是阴。阴阳二气的更替，是平衡的，稳定的，阴阳二气的变化是不亢不烈的。


       白天的温度顶多三十几度，一般不超过四十度。如果超过四十度，我们每个人都会热的受不了了。夜间尽管寒冷，也不会到零下一百多度吧。正是这种阴阳二气的变化，平衡、稳定、不亢、不烈，地球经过三十八亿年的氤氲（yīnyūn）、演化，才化育了万紫千红的生命世界。


       大家想一想，如果地球上没有阴阳二气的变化。换句话说，没有太阳光和热的辐射，或者说没有地球自转，或者说地球距离太阳再近上1%，地球上所以的东西都会烧焦。或者再远离1%，地球上所有的东西都会冻成冰。那就都不可能化育出生命了。


     “生之本，本于阴阳”是千真万确的大自然的现象。因此阴阳二气的运动变化，给所有的生命都打上了阴阳的烙印。我们从这个角度来探索生命，那么阴阳就不是简单的哲学的学说。而是大自然化育生命的一个规律。
   
       再过上二十亿年，太阳发生了严重的变化之后，那个时候阴阳二气就没有现在这样平衡稳定了，阴阳二气发生了剧烈的变化，或者就没有阴阳二气的区别了，地球生命就会消亡。


     “生之本，本于阴阳”这是千真万确的。当我们理解了这一点的时候，我们再回顾《黄帝内经》所说的“阴阳者天地之道也”，阴阳就是大自然的规律，“万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，接着说，“生之本，本于阴阳”。这就是生命的本源。


       阴阳学说虽然是生命的本源，但是古人觉得把一切事物，分为阴和阳还不够，不能说明阴阳气量的变化，只能说明阴阳气质的变化，所以又把阴和阳各一分为三，这就是三阴三阳。


3.  三阴三阳在《伤寒论》中的本义


       三阴三阳的本意是什么呢？就是指的阴阳气量的多少。


       太阳 - 太者，大也，太阳阳气的量是三份。在《黄帝内经》里把它叫三阳。
   
       我们这个摄像机是数码摄像机，现在我们搞数字信息，实际上古人早就用数字来描述事物的量的变化了。


       阳明 - 这个明字是什么意思呢？明，著也，是显著的意思，它的阳气的量是二份。不如太阳的大，但也是充足的。


       少阳 - 少者，小也。少年就是小孩吗，它阳气量最少，是一份。


       太阴 - 太者，大也。指阴气强大，阴气的量是三阴。


       少阴 - 阴气的量是二阴。


       厥阴 - 阴气的量是一阴。


       这里的多与少都是相对的，少和厥，厥就更少了。厥者，尽也，极也，是阴气少到了极点，到了尽头。这么少的阴气，当然比“少一点”的阴气，量还要少。所以少阴和太阴相比，少阴的阴气量不如太阴的大，而少阴和厥阴相比，厥阴是阴气少倒了极点，少到了尽头，阴气浓缩到了精华的地步，所以厥阴是一阴。


       三阴三阳在《黄帝内经》中是用来干什么的呢？由于《黄帝内经》有这样一个基本观点“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，所以大自然有什么，人就有什么。所以，天有四季，人有四肢；天有日月，人有二目；天有三百六十五天，人有三百六十五节。地有江河，人有人有经络，这样比喻，尽管有的地方从我们今天来看，从现代科技的角度来说有些可笑，人不是三百六十五节骨头，有些太机械了，但是这种精神，这种人和自然相顺应的思想，是值得我们学习的。


       自然界既然有阴阳二气的变化，也有阴阳多少这种量的变化，所以就拿阴阳气，三阴三阳来命名人体的脏腑经络。三阴三阳在《黄帝内经》它是用来命名人体脏腑经络的。


       为什么，胃经、胃腑叫阳明？而膀胱叫做太阳？这应当是我们学习《黄帝内经》时解决的问题，那是根据脏腑的生理功能，根据脏腑的阴阳气的多少，也根据人体体表接受阳光照射的多少，来命名和划分的，用三阴三阳来命名脏腑和经络的。这里不多讲了。


4.  三阴三阳在《伤寒论》中的含义


       我们重点讲的是，三阴三阳在《伤寒论》中的含义，应当说三阴三阳，在《伤寒论》中，它的含义不是生理的而是病理的概念。


       如果说在《黄帝内经》里我们把它叫做，足阳明胃经、足阳明胃腑，那是一个生理概念。在《伤寒论》中，我们说阳明，就是阳明病，说太阳就是太阳病，它是一个病的概念。


       既然是病理的概念，它就涉及到病变的部位，病变的性质，病变发展的趋势。


       从太阳病来说，它的病变的部位是不是就象《黄帝内经》说的那样，涉及到了足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、手太阳小肠经、手太阳小肠腑呢？不是这样的。


       因为张仲景是收集了大量的病例，他把这些病例都写在了竹板上。那个时候并没有辩证的思路，他就想我用什么方法，把这些病证分清楚，他得分类，这一大堆病，发生在足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、发生在体表，是体表的阳气被寒邪所伤，好，把它叫做太阳病吧。所以太阳病的病位涉及到了足太阳经、足太阳腑（膀胱）、体表的阳气（被外来的风寒所伤）。


太阳 -
       为什么体表的阳气被外来寒气所伤，它归属于太阳病呢？因为体表的阳气量是最大的，他认为体表的阳气根源于下焦的膀胱，根源于下焦的肾，所以就把体表被风寒邪气所伤的这种证候归属于太阳病。


       太阳病的病性是什么？是阳证，病势是阳证的初起。不是说太阳的阳气量最大吗，从正气的角度来说，它的阳气的量是最大的，从邪气的角度来说，它却是阴寒邪气，它是风寒邪气，邪气的性质是属阴性的，而决定一个病证的阴阳属性，即考虑它正气的因素，也要考虑到邪气的因素。
       正气是阳，阳气。邪气是阴寒邪气，阴阳相互叠加，充其量不就是阳证的初起阶段吗，所以从病证的角度来说，它并不是阳证最厉害的，而是阳证的初起。


阳明 -
       阳明病涉及到手足阳明经、腑，也就是说手阳明大肠、足阳明胃，还有大肠经、胃经。由于足经循行路线长，影响范围广，所以被外来的风寒邪气或者什么邪气所伤时，它的症状表现明显、突出。手经循行路线短，影响面积小，被外邪所伤，它的症状不突出，所以从《伤寒论》的症状来看，主要是足经的症状。


       它的病性属于阳证，病势属于阳证的极期，阳明的阳气量比较大，虽然不是最大的，它只是二阳，但是邪入阳明后它就化热了，所以邪气就变成了阳邪，成了热邪，两阳相加，正邪斗争激烈，就表现了大热、大实的证候。


       从病理的角度来说，阳明病是阳证的极期阶段。生理上它是阳气量并不是最大的，但从病理的角度来说，阳明病是盛阳感热邪，正邪斗争激烈，表现了一派大热大实的证候。这是阳证的极期。


少阳 -
       少阳病涉及到胆经、胆腑和三焦。手少阳三焦、足少阳胆，它是阳证的后期。
   
       为什么它是阳证的后期，进入少阳的邪气，可以是寒邪也可以是热邪。如果是邪气在足少阳经脉的话，它是寒邪，因为它有寒热往来这个症状。为什么有恶寒呢？一定是有寒邪伤人阳气的证候，这才恶寒的，所以邪在经的时候是寒邪。邪入腑的时候就化热，而正气呢，少阳是个小阳，是个弱阳，后世医家把它叫做稚阳、嫩阳、幼阳，如日初出，就好像初升的太阳一样，阳气不亢不烈，所以它抗邪的能力并不强，它是阳证的后期，一旦少阳抗邪不利的话，邪气就有可能，内传三阴，而出现太阴病。


太阴 -
       太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏，没有涉及到手太阴肺。为什么？


       太阳主表，肺主皮毛，当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤的时候，常常会影响肺气的宣发失调，而出现咳嗽和喘，所以手太阴肺的病变，在太阳病的时候就常常表现出来了，因此，《伤寒论》中的太阴病只讲到太阴脾的病，而手太阴肺的咳喘的证候，在太阳病篇里就包括了。


       如太阳病篇涉及到的，麻黄汤治疗的无汗而喘；麻杏石甘汤所治疗的邪热壅盛的汗出而喘；小青龙汤所治疗的寒邪闭表，内有水饮，水寒射肺的喘；桂枝加厚朴杏子汤所治疗的风邪在表，风邪壅肺的中风兼喘，都在太阳病篇谈到了。所以，太阴病只是脾经和脾脏的病。由此可见张仲景的这中六经辨证，他是按照临床的实际情况来的，而不是机械的就按照《黄帝内经》的那种三阴三阳来的。


       太阴病是阴证，仅仅涉及到脾阳虚，所以是阴证的初期。


少阴 -
       少阴病涉及到心、肾，涉及到肾经。
   
       心主火，心是五脏六腑的大主。肾主水，肾又是人体元阴元阳之根本，当寒邪进入少阴，导致心肾两衰，而以肾阳虚衰为主的时候，那么这就是阴证的进一步加重。


       它是阴证。可以说是阴证的危重期，特别是心肾真阳虚衰为主的这种少阴病，如不积极的救治，常会出现不良的后果。


       当然少阴病另外又有一种情况，那就是说，不是以心肾真阳衰微为主，而是以外来的寒邪盛为主。


       一个很棒的小伙子，去喜马拉雅山，爬山，结果雪崩了，被埋在了雪里头，那你身体再好，心肾阳气再盛，这个阴寒太盛了，生命恐怕也要受到威胁了。所以我们说，对于心肾真正虚衰为主的这种少阴病，它的预后是很差的。必须积极救治。而对寒盛伤阳的证候，只要他心肾真阳还没有完全衰竭，我们经过积极救治，把阴寒驱出体外，就有很好的预后。


       甚至少阴病还有自愈的。什么情况可以自愈呢？心肾阴阳不衰，而以寒盛伤阳为主的这种证候。阳气恢复以后，可以自愈。这是少阴病。


厥阴 -
       厥阴病，主要涉及到肝和心包。


       我们具体讲厥阴病的时候，就会知道厥阴病情况非常复杂。如果这个病是由少阴传来的，那就是阴证的末期。有死无生啊。少阴心肾真阳虚衰，又导致厥阴相火，肝和心包的相火衰竭，那确实是阴证的末期，最后阳亡而死。所以厥阴病可以有死证。


       但是，厥者，尽也。厥者，极也。如果这个病，不是由心肾真阳衰微而传入厥阴，而是外来的阴寒邪气，郁遏了厥阴的相火，这可能就要发生变化了，当阴寒邪气特别盛，盛到极点的时候，而相火被郁到极点的时候，相火爆发，阳气来复，厥阴病就可以有阳气的恢复的这种机转。如果阳气恢复以后，阳复阴退，病就可以自愈。


       如果阳气恢复太过呢，又可以转为热证，转成阳证。所以厥阴病又存在，阴尽阳升，这种变化。你看，它即是阴证的末期，又是阴尽阳升的阶段，这就是厥阴病的特征。


       以上我们就讲到了三阴三阳，在《伤寒论》中的含义，它是一种病理的概念，三阴三阳的这种命名，它包含有病位的意义，包含有病性的意义，也包含了病势的意义，它实际上是一个病证的概括。


5.  六经的传经


       六经病，它们之间，是有相互联系的，这种联系叫做传经，具体来说一经的邪气，传到另一经，相应的临床症状就发生了新的变化，这就叫传经。


       从《伤寒论》原文描述的传经规律来看，太阳病作为一个表证，太阳病的邪气可以传到其他任何一经。


       太阳可以传 - 阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。


       因为体表的阳气归太阳所管，体表的阳气被外来的风寒邪气所伤以后，就等于人体防御外邪的第一道防线出现了缺口。所以邪气可以传其他五经。


       少阳传 - 阳明


      从《伤寒论》原文来看，少阳可以传阳明。邪入阳明一般就不再传其他经了。就这个问题《伤寒论》专门有一条说“阳明者，土也，万物所归，无所复传。”意思是，就是说阳明是属土的，就象地球一样，树高千丈，叶落归根，地球上的各种动植物，是地球上所化生的，最后死亡以后都会回归大地。所以邪气入阳明以后，就象是万物是大地所化生，最后都回归大地一样，想再传其他经是不可能的。就象阳明里热，尤其是阳明的里实证，若不通过泻下，就在阳明本经解决的话，阳明的燥热实邪能传太阴吗？不可能。能传少阴吗？也不可能。能又回到太阳吗？都不可能。所以，阳明病一般来说，它的邪气不传其他经。


       少阳之邪可以 - 传太阴。


       太阴之邪可以 - 传少阴。


       少阴之邪可以 - 传厥阴。


       由此来看，显然是邪气由表入里，由浅入深。病情由轻到重的这样一个过程。


       我们讲一脏一腑，它们经常是脏腑相连，经脉相互络属。


       比如说，太阳和少阴、膀胱和肾，脏腑相连、经脉相互络属，它们相表里。所以太阳之邪，有飞度少阴的时候，这种情况很多。少阴阳气恢复以后，有没有脏邪还腑？阴病出阳的这种变化呢？有的。少阴可以外出太阳。什么情况下的少阴病，可以外出太阳呢？就是寒邪盛的少阴病，而不是真阳衰的少阴病。寒邪盛的少阴病，少阴阳气逐渐逐渐恢复的以后，祛邪达表，使少阴脏邪还腑，阴病出阳，外出太阳。


       少阳和厥阴相表里，少阳之邪可以内传厥阴。厥阴阳气恢复以后，又可以外出少阳。这在《伤寒论》里有原文支持，在厥阴病有“呕而发热者，小柴胡汤主之”这条原文。这就提示了，厥阴阳气恢复以后，驱邪达外，厥阴之邪外出少阳。


       还有一对是，太阴与阳明相表里，在《伤寒论》原文里说“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当黄，若小便自利者，不能发黄。至七、八日，大便硬者，此为阳明病也。”这就是一个太阴湿浊不化，在太阴郁久了之后从阳明燥化外出阳明的一个例子。


       太阴可以外出阳明。阳明有没有内传太阴的呢？《伤寒论》中没有这个条文，可是我们临床上，有医生见到阳明病以后，用泻下的药物太过头了，结果导致脾阳损伤，而转成下痢不止的太阴病。这在临床上有，《伤寒论》中由于没有原文做支持。


       这就是我们以《伤寒论》原文为依据谈到的六经之间的传经的基本模式。


       后世医家关于六经之间的传经，提出了许多术语，如：巡经传、越经传、表里传、夫妻传等等。


       所谓巡经传，并不是按照我们经络学所说的首先手太阴肺经，然后传到了手阳明大肠经，然后足阳明胃经，然后足太阴脾经，后......。不是按照这种经气流注次序。所谓巡经传，是指的《伤寒论》在写六经病的时候，先写的太阳病，后写的阳明病，然后写少阳病，然后写太阴病，写少阴病，写厥阴病。如果是太阳病传阳明的，那就叫巡经传。如果是少阳传太阴的，也叫巡经传。少阳传阳明的，他就不叫巡经传。因为《伤寒论》的次序不是这个样子的。


       隔过一经或隔过两经传的，都叫越经传。如太阳直接传到厥阴的，叫越经传。太阳传少阳、传太阴、传少阳的，都叫越经传。


       所谓表里传，我们这种双向的（箭头），太阳至少阳，少阳至太阳，这叫表里传。太阳和阳明之间的邪气的互传，叫表里传。少阳和厥阴间的邪气互传，也叫表里传。


       夫妻传，只是极个别的人把表里传，叫做夫妻传。当我们读到注家的这类书的时候，不要把夫妻传认为是一个家庭夫妻之间的一个邪气的相互感染。它实际上指的是表里两经之间的邪气的相互传叫做夫妻传。


       这些名词我们今天在临床上都没有什么实际意义，但是我们要学《伤寒论》在学注家的著作的时候，我们知道这些术语就可以了。

6.  六经的变证


       六经的变证是这样一个概念，六经病失治或误治以后，使临床症状发生了变化，而新变化以后的病证，不能够用六经来命名的，后世医家把它们叫做“变证”。


       失治就是没有及时的治疗。误治就是用的治疗方法不对，如该用汗法错误的用了下法。


       一个病，失治或者误治以后，如果它发生了新的证候，能够叫阳明病的，属于阳明病的就叫阳明病。如果新的证候属于少阳病的，就叫少阳病。这些不能把它叫做“变证”。只有这个新的证候不属于六经病，不能用六经病的名字来命名的，后世医家才统统的把它们叫做“变证”。在《伤寒论》里，把它叫做坏病。也就是说，典型的六经病，你不适当的治疗或者是没有及时的治疗，疾病发生了变化，或者说你 给它治坏了。再去治这些坏病的时候，就比较费劲了，所以仲景管它叫做坏病。


       变证也罢，坏病也罢，或寒或热或虚或实，或者在脏或者在腑，或者在胸腹腔，可以说变化多端、错综复杂。张仲景在治疗变证（坏病）的时候，给了一个基本的原则。这个基本原则就是“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。


     “观其脉症” - 是看看现有的脉象表现、证候特征。
     “知犯何逆” - 《广雅疏证》解释这个逆字时，不是把它解释成不顺，而是错也、误也。意思就是了解它过去用过什么样的错误的治疗方法。
     “随证治之”- 然后你根据它的具体情况，来采取具体的有针对性的治疗措施。


        我们说《伤寒论》是一部辨证论治的著作，但是辨证论治这四个字，在《伤寒论》中自始至终都没有出现过，在文字上最能直接体现辨证论治这个精神的就是“观其脉症，知犯何逆，随证治之”这十二个字，见于第十六条原文。


      “观其脉症，知犯何逆，随证治之”即是治疗变证的基本原则，也是中医辨证论治精神在《伤寒论》中文字描述上的集中体现，所以每次我讲到这的时候都要求我们的同学把“观其脉症，知犯何逆，随证治之”这十二个字背下来。


7.  六经病发病的特殊形式


       这里所说的发病的特殊形式，我们实际上要做一个名词的解释，一个是合病，一个是并病，一个是直中。


       合病和并病这两个词，在《伤寒论》中，只用于阳经（三阳经），在三阴经里没有用过这个词。


       合病 - 是两个以上阳经同时发病叫合病。


       为什两个以上阳经能够同时发病呢，这一般是邪气太盛，一旦伤人，就是多个经感受了邪气而发病，这就是合病的概念。


       并病 - 是一经证候未罢，有出现了另一经的证候，发病有先后次第之分，我们就把它叫做并病。并病这个词在《伤寒论》中也是只限于三阳经，三阴经没有。
   
       可是后世医家，有的把合病和并病用的特别广，有点泛化了，他把一阴一阳经同时发病的，也有人把它叫做合病。它把三阴经中，两个阴经同时发病的，或者一个阴经证候未罢又出现了另一个阴经证候的，也叫做并病。这应当说不符合《伤寒论》中，原来用这两个词的这种惯例。我们应当注意这一点。


       直中 - 是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴而发病。


       比方说，夏天，天气比较热，有的人特别贪凉，把房间里的空调开的温度低低的，在睡上竹制凉席。网上面一躺冰凉冰凉的，再饮冰镇的冷饮，一宿觉晚上也不盖东西，第二天早上一醒来，肚子就不断地拉水样泻，找我来看病说“大夫我拉肚子”，我问“你吃什么了”，他说“没吃什么，就是喝了两瓶冰镇的矿泉水，晚上开着空调，温度是17度，睡的是麻将的凉席”，这一宿起来就拉成这个样子”。这就叫做太阴直中。


      《黄帝内经》说“春夏养阳，秋冬养阴”。春天、夏天自然界阳气盛，人们都容易贪凉，容易饮冷。所以说你这个时候要注意，不要贪凉，不要多饮冷，要保护自己的阳气。秋冬养阴，秋冬气候比较寒冷，人们容易吃一些辛辣的、温燥的食物，吃了这些事物容易耗费自己的阴液，所以秋冬一定要保护资金的阴液。它是这么一个意思。


       少阴直中就更加严重了，西方国家特别怕流感，一发流感的时候，许多老年人起病就表现了，四肢发凉，血压下降，精神萎靡不振，类似我们少阴病所说的“脉微细。但欲寐。四肢厥冷”的这种证候，所以遇到这种情况的时候，它的死亡率是很高的。特别是西方每年流感，都有许多年老体弱人的死去。从中医学上来看，是少阴直中。


       中医有一句老话说“老怕伤寒，少怕痨”老年人就怕肾阳虚衰，就怕外来的寒邪直中少阴。“少怕痨”少年怕结核病、怕痨病。当然现在有了抗结核药的广泛应用，少年的营养的逐渐提高，结核病这个问题进步上可以解决了。但是“老怕伤寒”的这个问题，还是没有解决。


       还有句老话“伤寒专死下虚人”下元虚损、肾阳不足的这种人，一得外感（伤寒），就表现了少阴直中的这种特征。所以少阴直中，病情比较危重。


8.  六经辨证于其他辩证的关系


       中医学发展到今天，它的辩证方法很多，八纲辨证、脏腑经络辩证、气血津液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等。那么六经辨证与这些辩证方法是什么样的关系呢？


       应当说八纲辨证是辩证的一个大的纲领。它是从六经辨证中归纳、提取出来的一种辩证方法和思路。


       从六经辨证来说，太阳病多表证，阳明病和三阴病多里证，这就有了表里分证的问题。


       从六经辩证来说，三阳病多阳证，三阴病多阴证，这就有了阴、阳分证的问题。


       从六经辨证的角度，三阳病多实证，（比如说太阳膀胱蓄水、蓄血是实证，阳明腑实是实证）。太阴病、少阴病多虚寒证，这就有了实和虚的问题，也有了寒和热的问题。


       八纲辨证是后世医家从六经辩证中提取出来的，一种分证的大的纲领。八纲辨证的缺点是，不能用于知道临床用方。你说我辨它是个表证，辨它是个里证，你用什么方，你是表寒还是表热，你是中风呢还是伤寒，所以八纲辨证不能直接指导用方。


       我们刘渡舟老师有一个非常有意思的比喻说，就像一个邮递员在送信，八纲辨证只是告诉你去那个街道，那个门牌号码它没有告诉你，你要想把这封信直接送给收信人，你必须要知道这个门牌号码，而六经辨证就指明了门牌号码。指明了这是个太阳伤寒表实证，你就可以用麻黄汤来治疗。这是个阳明腑实证的以热盛为主而腑气不畅为辅的证候，那你就用调胃承气汤来治疗。


       八纲辨证只是一个分纲，在临床上不能具体的指导用方。


       脏腑经络辩证，是后世医家归纳总结出来的一种辩证方法，它把每一个脏腑和每一条经络可能出现的寒、热、虚、实，都给你列出来。后世医家所归纳的经络辩证中有一些内容就是来自于《伤寒论》中的经证。 比方说，太阳经受邪之后，表现了“头项强痛，或者项背强几几”这在后世经络辩证中，就是太阳经的证候。《伤寒论》中提到了阳明经受邪，表现了额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，这在后世的经络辩证中，就可能列为阳明经脉的症状。《伤寒论》中所提到的少阳病，有目赤耳聋、胸胁烦满、偏头痛，这在后世的经络辩证中，就可以作为少阳经的证候表现之一。《伤寒论》中出现的厥阴受邪，表现了干呕、吐涎沫“吴茱萸汤主之”，那是肝经虚寒、浊阴不化，浊阴循经上扰清窍，出现了巅顶痛，这在后世的经络辩证中，这个巅顶痛就可以作为厥阴经的经脉辩证的一个项目。


       后世的脏腑辩证，它把脏腑可能出现的寒、热、虚、实，种种证候都罗列出来，当然《伤寒论》中涉及到脏腑病证的也可以归属于脏腑辩证中的一项内容。比如说，膀胱经的病证，膀胱气化不利的表现了，小便不利，小便少，少腹苦里急，渴欲饮水，消渴等等。在后世医家的脏腑辩证中，把膀胱气化不利的气分证，就可能包括了太阳膀胱的蓄水证。又比方说，表寒化热循经入里，可与血结于膀胱，出现了少腹硬满，或者少腹急结，其人如狂或者发狂，这在《伤寒论》中叫做，太阳蓄血证，这在脏腑经络辩证的膀胱腑证中，也有可能把这种膀胱蓄血证，列入脏腑病证中的膀胱病证中的一个证候，血热互结。


       所以脏腑辩证和六经辩证之间也就是这样一种关系，六经辨证中的经络辩证，为后世的经络辩证提供了资料，六经辨证中的脏腑辩证，为后世的这种脏腑辩证提供了资料。但是二者又不能够完全代替。


       我特别想提醒大家的是《伤寒论》中的六经辨证，是张仲景根据临床客观实际，一条一条把病例摆在这里之后分类的，他所写的内容都见于临床，而后世医家他们的脏腑经络辩证，它不一定来自于临床实践，是坐在屋子里分析了大量资料以后，在他的脑子里想象的某一个脏腑应当有寒、应当有热、应当有虚、应当有实，他们的寒热虚实，都用什么方子，这么罗列出来的。
   
       所以我们今天在临床上，常用到脏腑经络辩证，里头的一部分内容实际上是和六经辨证有关的。


       随证时代的发展，随证疾病谱的变化，现在得温热病的人就比较多了，所以到了明清以后人们发现，固守《伤寒论》中的一些方子，对临床上的一些外感病的治疗效果不好，因此就逐渐出现了，卫气营血辩证和三焦辩证。


       就我们今天(的认识)来说，卫气营血辩证，主要是辨温热病的。而三焦辩证主要是辨湿热的。六经辩证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变的，把这三种辩证方法综合起来，就涵盖了所有外感病的辩证方法。

   

一念花开

学习方法和要求--《伤寒论》学习笔记8

       首先来说学什么，第二个是怎么学？

       首先我们要学习《伤寒论》中的，理、法、方、药的基本知识，理、法、方、药的基本内容。
          比如说，太阳中风证，它的临床表现是什么，这就是基本知识，它的基本病机、病因是什么，这也是基本知识，它的治法、用方、方药的组成，这个方剂的煎服方法，这都是基本知识，和基本内容。这是我们要学习的。

       第二个要求是学习辩证用方的思路和方法。学习思路和方法，这就比学基本知识和基本内容，要稍稍高出一点。我们要从字里行间来分析它辩证鉴别的方法，来分析它用方的思路。
   
       比方说，第六十三条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第一百六十二条，“下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”这两条大家有时候读起来，可能觉得莫名其妙，不就是“汗出而喘”用麻杏石甘汤吗？为什么又说“不可更行桂枝汤”，为什么又说“无大热”，实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。

       我们知道在《伤寒论》中，出现喘的证候，大体有五个方证，主要的。

       首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘。
  
       再是小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒射肺的咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，都是无汗的。因为外有表寒。

       而六十三条和一百六十二条说“汗出而喘”，汗出而喘即是这两条的主症，同时也是鉴别诊断，它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，排除了小青龙汤的无汗而喘。外有表寒的无汗，内有水饮射肺的咳喘。汗出而喘，即是主症也是鉴别诊断。

       在《伤寒论》中还有一个证候可以见到喘。那就是厚朴加杏子汤证，那是外感风邪或者引发了宿喘；或者是外感风邪，风邪壅肺引发了新喘，这两种情况，都用厚朴加杏子汤来治疗。但是原文中说“不可更行桂枝汤”这就告诉你这个证候，这个证候虽然有汗出、虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤了，也暗示不可再用桂枝加厚朴杏子汤。它不是中风兼喘，所以“不可更行桂枝汤”也是一个鉴别诊断。

       在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘，所以在大承气汤适应证中，有“喘冒不得卧”有“微喘直视”等，而阳明病本身是多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多汗的，《伤寒论》原文有一条说，“阳明病法多汗”，阳明病理应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，会不会是阳明里热、阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？

       六十三条，和一百六十二条原文说“无大热”，它是一个鉴别诊断，告诉你没有阳明里大热，没有阳明里大实。

       所以你看我们在学第六十三条和 一百六十二条的时候，就这么短短两条原文，把《伤寒论》中可能到的喘的其它四个方证全都排除在外。最后，汗出是邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出，那么邪热在肺，肺气宣发肃降失司，肺气上逆，所以出现了喘。

       这样的话，通过鉴别，这个喘证就是邪热壅肺的喘。

       这种鉴别诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？

       我的一个侄子给我打电话，说叔叔，我们这里的县委书记的媳妇，是美尼尔氏综合征，你给她开一个方子吧。我说，你这么给我打电话，我也没有见过她人，也没见过她舌苔、脉象。我怎么能够给她开方啊？他说，你曾经给县长办公室主任的媳妇开过方，她也是美尼尔氏综合征，吃了你两副药就好了。我说是有这么回事，那一年是她来北京，我看了她舌苔、脉象又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。我说，你这个县委书记的媳妇，我也没有见过啊，你说，米尼尔氏综合征，从中医辩证的角度来说，可以是肝阳上亢，可以是肝火上扰，可以是清阳不升，可以是浊阴不降，可以是血虚不能上养清窍，可以是阳虚水泛，你给我说说，她属于那个类型，他说，原来不是一说是美尼尔氏综合征，你就能给开方子啊。我说我必须把这些都鉴别清楚了，才能给她开方。我说，你去鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你开方，我等你的电话。等了两周，他还没有给我来电话，那肯定他鉴别不了。

       我们在临床上，要学习《伤寒论》中，这种鉴别诊断的思路。

       我们还要学习《伤寒论》中的这个灵活用方的思路。

       比如说《伤寒论》第一百条“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急，先与小建中汤”。阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，阴脉是沉取，沉取脉弦，就是脉沉弦，提示了少阳气郁，既有气血不足又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的，腹中拘急疼痛的证候，张仲景就用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急来治疗这种肚子痛。
     
       可是在一百零二条里“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它的主证不是肚子痛，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚，在平常情况下，人体感觉不出来，得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天，就出现了，气血两虚心脏失养的心慌心跳，这个时候张仲景也用小建中汤来补益气血，以养心脏。
   
       如果从症状表现来看，一个是肚子痛，一个是心慌、心跳、心中悸而烦，主证表现根本就不一样，可是张仲景用的方子都是一样的，都是小建中汤。这是一种什么样的用方思路呢？

       这是一种抓病机的用方思路。这两个证候症状表现不一样，但是它们的病机都是气血两虚。气血两虚腹部肌肉失养，出现腹部肌肉拘急疼痛的，可以用小建中汤；气血两虚、心脏失养出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。我们临床就可以用这种思路，抓病机的思路再扩大经方的临床应用。

       三十年前我在东直门医院做住院医生，我总觉着我开的方子疗效不好，我就跟领导说，我自己不看病了，我要跟老大夫们抄方，那个时候东直门医院的老前辈们，我都跟他们抄过方。我有一天跟宋孝志老师抄方，来了一个病人，这个病人是过敏性哮喘，他的哮喘每年五一节开始发作，国庆节结束，就不再发了，冬天不发作夏天发作。那么五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西药来控制，用中药也可以控制，但是始终不能使他不发作。这样反复发作大概两三年了，找我们宋老看的时候，宋老问，你这个病怎么得的？他说，别提了，三年前五一节游行的时候，他是通县农民，一大早，那时候的游行，三十年前的游行，是不坐车的，从通县步行到天安门广场，头天晚上十一点就开始集合，零点就开始走，走到天安门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走的又累又热又渴，一到大游行的时候，长安街两侧和天安门广场临时装许多自来水管子，他又热又渴，作为一个年青人，咕咚咕咚喝着自来水管里的凉水，喝了很多，他自己怀里揣着凉油饼，又吃了好多，结果游行没有结束，他就开始喘了。从那时以后，每年五一节他开始喘，到国庆节为止。

       宋老问完病情之后，看了舌象、看了脉象，给他开了个方。两味药，焦山栀15克，淡豆豉15克，开了七付。病人拿到这个方子之后，说，大夫，我在你们医院看了两三年病了，从来没有大夫给我开过这么少的药，这行吗？我喘的很厉害。我们宋老说话从来不过头。他说，你去试试吧。过了不多久，病人又上来了，拿两个手指提着一串每一包都很小的药。他说，大夫这七包茶叶能治我的病吗？这给我的印象特别特别的深刻。宋老也不动声色地说，试试吧试试吧。病人又下去了。我可发生了疑惑，我说，宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘，宋老也不回答，只说，试试吧试试吧。一周后病人来了，说，大夫吃了您这个药呢，喘还是喘，但是我觉得心里痛快了。他原来也没有说心烦，就是说胸闷憋气。他说我觉得心里痛快点了，好像那个憋气的程度比较轻了，而且喘的程度呢，过去我每次喘都要喷那个药，现在我可以不喷，忍一会也就过去了。第二周又吃，第三周又吃，后来这个病人不再来了。到底效果怎么样，我也不清楚。大概又隔了一年多，我在走廊里碰到了这个病人，因为对用这两味药来治疗这个喘，特别觉得好奇，这个病人后来不再来了，我想他肯定是没有好，我碰上他时，我问，你是不是那年喘的那个病人？他说，是呀。我说，这次你来看什么呢？他说，我这次来看什么什么。他又有别的病了（我记不清了）。我说，你那喘怎么样了？他说，我那个喘好了。我说，谁给你治好的？他说，就是你啊，你不是跟着那个宋老师一块抄方嘛，就那七包茶叶。我说，你吃了多长时间？他说，我后来没有再找你们看，我就吃这个药很好，就没再进城，就在我们当地（抄方），就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就不再喘了。你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。好，我得到这个消息后，我就跟宋老师说，宋老，记得咱们两三年前，看的那个哮喘的病人吗，你用的栀子豉汤，怎么能治疗哮喘啊，你给我讲讲这是怎么回事。要让我来治疗，绝对用许多宣肺平喘的药，你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热啊？宋老这个时候给我说了，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载，可是栀子豉汤它是治疗什么的呢？它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，可不可以见到喘。我说，那也许可以吧。他说，你记得那个病人，他怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走的又热又累又渴的时候，喝了大量的凉水，吃了大量冷的食物，那么就把热郁在胸膈了了，不过对他说来，表现不是烦，而是喘，那么我们要想把胸膈中的郁热得到清除、得到宣泄，只能用栀子豉汤。

       你看这就是抓病机用方。能是你起到一个什么效果呢，柳暗花明、峰回路转的感觉。我说，宋老您这些思路从那里来的？他说，从《伤寒论》啊。从那时以后，我就注意从《伤寒论》的字里行间，来探索《伤寒论》中的用方的思路。

       我再举个例子，《伤寒论》一百五十六条说，“本以下之，故心下痞” - 本就是原来，原来用过下法，结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”- 心下痞当然要给他泻心汤了。“痞不解”吃完泻心汤以后，心下堵塞胀满的症状没有缓解。“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之” - 再看看病人，除了心下痞这个症状之外，还有口渴、口燥、心烦还有小便不利，这才知道造成这个心下痞的是因为下焦又蓄水，水邪上逆，阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以用五苓散外疏内利，促进了膀胱的气化，膀胱气化恢复正常了，水邪得以排出了，当然中焦气机壅滞的这种感觉，它就没有了。

       所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主症。五苓散证的主症是，口渴、消渴、渴欲饮水，小便不利、小便少、少腹苦里急，再加上脉浮数，身微热这样的表证，这是五苓散证的主症。那么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而见心下痞，但是心下痞这个症状，尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说，却是他赶到最难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。他说，我这个地方堵。他找你来看病来了。

       我临床就遇到一个病人，她说，大夫，我这个地方堵的吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就堵，就胀。她说，我已经看了好几个月了。我打开她的病历一看，好几个医院中医都给她看过了。都是和胃的，降逆的，那要我给她看也是这样。可是为什么用上这些方子，都没有效果。然后我就又仔细问她。我说，你喝水多吗？她说，我嘴老是干的，我总是干的，我总是喝水。我说，那尿多不多？她说，相对来说尿不多。我一看她的腿轻度水肿。她说，我这儿堵呢，最先是由肚子堵，而下面逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬，硬到这的时候我就什么饭也吃不下去了。我说，好，我就给你用利尿的方法，用五苓散原方。我说，先用三付试试吧。吃了三付，她给我打了电话，她说你这个方子可真灵，吃完了以后，尿就增多了，口渴也逐渐逐渐缓解了，然后这个硬和堵的感觉逐渐逐渐往下走，现在就肚脐下还有点硬，还有点堵，那么我是接着吃还是怎么样？她说，上面全通了。我说，再接着吃。又吃了三付，整个上下全通畅了，胃里不再堵了。

       这一条给我们提示了，一个什么思路呢？抓副症。
   
       你看这个病人来的时候，“本以下之，故心下痞，与之泻心汤”病人主诉症状是个心下痞，你安装常规的治疗心下痞的方法，没有疗效。那你就应到再去找一找，它是什么样的病机，什么原因造成的心下痞，这叫“抓副症，兼求病本”。有时候，在《伤寒论》中的一个方正的副症，在具体一个病人的身上，可能会上升到主症的地位。

       有一次，一个医院的一个西医大夫，他说，我收到一个病人，我实在没辙了，向你求援。我说，她是什么病啊？他说，她是神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐饭，吃药吐药。最奇怪的是我们给她输液，如果今天输的液超过两瓶，就会变成粘液给吐出来。输两瓶她就不吐，输的液体多了，如四瓶，她非得变成粘液给吐出来。我们从来没见过这种病人。我说，她吐了多长时间了。他说，她吐了三个月了。我说，你们做了什么检查？我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证都排除了，所以现在可以诊断为神经性呕吐，那么这种病人我必须去看一看，我就来到了那个医院。我就问这个病人怎么得的这个病。她说，和她丈夫吵架。我说，为什么和你丈夫吵架？她说，她丈夫在外面找了个小蜜。那么这是可以理解的，当然她很生气了。我一看前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的，丁香、柿蒂、旋覆、代赭，丁萸理中，寒的热的全都用了，补的攻的，都用了。都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。我说，你睡得着觉吗？她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。我说，你是从呕吐开始才睡不着觉的还是以前就有啊？她说，我以前就精神衰弱，经常睡不着觉。那么这种阴伤，是剧烈呕吐导致的伤阴呢？还是原来就有阴伤呢？我就必须问她，我说，你在得这次神经性呕吐之前，又什么病啊？她说，我过去又慢性的泌尿系感染，经常反复发作，小便不利，尿道涩痛，这次又有犯。上面有心烦、有口渴，有心烦不得眠、下面又小便不利、又尿少，这不是猪苓汤证吗。

       你看猪苓汤适应证病机，阴虚水热互结，由于水热互结膀胱气化不利，又小便不利、有小便少、甚至又尿道涩痛、小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴、有烦渴、有渴欲饮水。肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，这三组主症都有，但是对她来说，这三组症状都不突出，而突出的是个呕吐。

       在《伤寒论》的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水邪浸渍肠道可以出现下利，所以咳嗽、呕吐、下利，是猪苓汤证的三个副症，那么我很怀疑这个病人，就是阴虚水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。

       好，不管我辩证对不对，我只能去检验一下。我就开了猪苓汤，我给她丈夫说，你必须每天陪着她，煮完这个药呢，你一个小时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，一次不能多喝。这样做又两个目的，一个是因为她本身喝药吐药、喝水吐水，如果喝的这个药再吐出来的话，它就不能够发挥作用，所以要每次少量地让她慢慢适应。第二个就是，她丈夫每天守在她身边，过一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行动来赎罪，以实际行动来求的他妻子的理解、谅解和宽容。两天以后，那个大夫给我打电话说，郝老师，神了。我说，怎么了？他说，就是一勺一勺的喂，后来她嫌一勺少，她不吐。她说，这个药非常“对口”。我说，那既然对口的话，就再给她吃。他问，还是一勺一勺的喂吗？我说，她要是喜欢，她丈夫一勺一勺的喂，你就让他一勺一勺的喂，她要说嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她便。这样又一个礼拜之后，她可以进流食了，又一个礼拜，不用输液了。后来她一高兴就吃了一个凉的西红柿，当然吃了这个凉的西红柿又吐出来了。然后那个大夫又给我打电话，说，她吃了个凉的西红柿又吐出来了。我说，没有关系还是这个方子给她继续用，三个礼拜以后，这个人出院了。

       神经性呕吐这种病是经常容易反复发作的，这个病人，我就让那个大夫记着随访，后来我也知道这个病人的电话。随访，随访了五、六年，她再也没有复发。


       有一天我在门诊，她去了，说，大夫，你还认识我吗?。我怎么也都让你认不出来了，一个大胖子妇女，我就是那个瘦到七十斤的那个神经性呕吐，在某某医院住院的病人。因为我到医院会诊的时候，只见过她一次，后来随访也就是电话。她说，你现在能不能给我减肥啊。

       这个病例也是抓副症，我们为什么用猪苓汤，猪苓汤主症里头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，它可能出现呕吐，但对这个病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐，可是对猪苓汤证来说，它却是个副症。这种思路也是我们从《伤寒论》学来的。

       所以我们在学《伤寒论》的过程中，不仅要学习它的基本知识和基本内容，还要学它辩证的思路和方法，用方的思路和方法。而这些思路和方法，我都会在我们教学的过程中，给大家作具体的分析。

       下面我们谈谈怎样学的问题。

       我这里列了八个过程，其实学习方法是因人而异的。但是不管用什么样的学习方法，大体是这么八个过程。

       * 训词释句，弄通本义

       毕竟《伤寒论》是以前八百年前的人所写的一部著作，所以在语言的含义上，有许多就发生了变化，如果我们不明白它的本义。我们在读它的时候，就容易发生误会，或者是笑话。

       比如说，第二十九条提到了“脚挛急”，我听一个老师的课，他说就是脚丫子抽筋，用芍药甘草汤，可以治疗脚丫子抽筋。课下我就问他，我说你凭什么说“脚挛急”就是脚丫子抽筋啊。他说，脚就是脚嘛，我就用芍药甘草汤，治好过脚丫子抽筋，所以“脚挛急”就是脚丫子抽筋。我说，我还用芍药甘草汤，治疗过腹直肌痉挛肚子痛，我能说“脚挛急”这个“脚”就是肚子吗？因为他是一个年轻老师，所以我
就可以批评他了，我说《说文解字》说“脚，胫也”，那个“胫”它是指的小腿，“脚挛急”就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛，这是《伤寒论》的原来的意思。

       我再举个例子，这个“煎”，我们今天煎和煮基本不分，说煮药，我们可以说熬药，也可以说煎药，但是在《伤寒论》里“煎”不是这个意思，（西汉杨雄的）《方言》说“有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎，加上一点点药比方说加上芒硝，（不用“煎”字）就用“煮”字了。这个用的非常严格。

       在《伤寒论》中，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，旋覆代赭汤，这四个方子，是调和中焦半上半下之枢机的，它在煮药的过程中，要求煮后把药渣子去掉，再加热浓缩。小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，它们是和解半表半里之枢机的，它们的药的煮服方法，也要求煮后去滓再煎，再把药汁加热浓缩，这样做的目的，因为这些方子都属于和解剂，它们在用药的特征上都是寒热并用，攻补兼施的，煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩，它就有利于药物的寒热协调，攻补并行，更好的起到和解的作用，而且现代药理研究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效，这我们在具体讲的时候会讲到。   所以如果你弄不清楚它的本义，你把“煎”和“煮”混淆起来，那你就可能发生一些误会，这样的例子有很多。

       我们弄明白了，打开书本的时候知道它的意思，合上书本全忘记了，那你临床怎么用啊，所以有第二点要求：

       * 熟读默记，娴熟于心

       《伤寒论》的六经病证篇“辨太阳病脉证并治上第五”到“辨阴阳易差后劳复脉证并治第十四”这十篇也就398条，我在中医药大学，要求大家背的是112条，那么背这些原文，一方面是“书读百遍，其义自见”，你读的时间长了，你理解的会逐渐逐渐深刻。另一方面，有一句话“书到用时方恨少”，一到用的时候都想不起来了，我们现在要背诵这些原文，到用的时候，到写病历的时候，到讲课的时候，信手拈来，是便于应用，所以要求背原文。一个是为了加深理解，一个是便于应用。

       意思也弄明白了，原文也记住了，可是你问他几个病机，问他为什么这个方子可以治疗这个证候，他不懂，这样的话，也还是不行。

       所以我们第三点就要求：

       * 分析病机，加深理解

       又一句话是说“感觉到了的东西，我们常常不能够很好地理解它，只有理解了的东西，才能够更好地感觉它”。
   
       像我上次课所举得病例之中，抓病机，活用经方的这种思路，那就是必须在，你理解这些症状的病机的基础上，你才能够活用经方，所以我们在学习《伤寒论》的过程中对于每一条，每一个证候，每一个症状的基本病机都应当分析，都应当弄懂、弄明白。

       在分析病机的过程中，我们还要去参考《黄帝内经》、《难经》，去参考《金匮要略》和《神农本草经》，因为《伤寒论》的学术渊源和《内经》和《难经》是非常相关的，所以有些病机的解释，当然我就是应用《内经》的理论，我们在讲原文的时候，会具体的谈到，用了《内经》和《难经》的理论来分析病机。

       《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇，它们都是《伤寒杂病论》这本书，在流传过程中不得已被分为了两部著作，所以有些内容在《伤寒论》里比较详细，而在《金匮要略》里就比较简略。有些内容在《伤寒论》里面比较简略，在《金匮要略》里比较详细。
   
       比如说大青龙汤，它是治疗外有寒邪闭表、内有阳明化热、郁热扰心，出现了不汗出而烦躁的证候的，大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，用了这张方子以后，又时候汗出太多，不容易控制，在《伤寒论》中提供了用温粉爽身止汗的方法，而在《金匮要略》里，虽然也有大青龙汤，但是对于大青龙汤吃了以后，出现的那些不良反应，它就没有进一步救治的措施。


       小青龙汤，治疗外有表寒，内有水饮水寒射肺的咳喘，因为小青龙汤本身，麻黄、桂枝、细辛、干姜，这些药物都在用，辛温燥烈有余，尽管它也有芍药、五味子，这些养阴、敛营、护正的药物，毕竟辛温燥烈偏盛，所以不能够长期用。长期的用之后就会，又伤阴、耗血的弊病，但是这一点，在《伤寒论》里并没有提到，而在《金匮要略》里却说得比较详细，所以我们在学习的时候《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。

       《神农本草经》，《伤寒论》中的用药，有些解释它的药理的时候，我们用到《神农本草经》的一些感觉，一些观点，比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里，保留了芍药，那么芍药在这里干什么用，《神农本草经》说芍药，有利小便的功效，因为桂枝加茯苓白术汤，它是治疗脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，水邪阻遏太阳腑气，这个时候把桂枝去掉而保留芍药干什么，就是用芍药来利小便，祛水邪，在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》的内容，来解释《伤寒论》中用药的道理。

      在学习方法上，第五点：

      * 归纳总结、鉴别对比

       由于《伤寒论》是一条一条写的，有的是详于前而略于后，有的是详于后而略于前，有一个方证可能分布在各篇。

       比如说吴茱萸汤证：在阳明病篇有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。在少阴病篇有“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。在厥阴病篇有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话，你必须把三篇涉及到吴茱萸汤的全部内容，都联系起来看，所以要归纳、要总结。

       又比方说，猪苓汤的适应证。在阳明病篇有，在少阴病篇有，你也必须把这两条方证结合起来。

       真武汤的适应证，在太阳病篇有，在少阴病篇也有，这样的话，你把两篇内容概括起来，你才知道《伤寒论》中，用真武汤的全貌。

       另外，还要鉴别对比。

       许多方证的临床表现相类似，或者基本病机相类似，或者（用方的）药物组成相类似，那么你在临床上怎么进行区别使用，这也是需要进行鉴别对比的问题。

       以上这几个步骤，原文弄明白了，病机弄懂了，理论问题解决了，好像都明白了，但是充其量只不过是纸上谈兵，因为你没有在临床上用过，这些知识可能还是书本知识，你的印象并不深刻。这就象郑板桥所说的“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，所以你想要把《伤寒论》中的知识，真正的变成自己的知识，你必须“学以致用，验于临证”。

       记得有一年，我和刘渡舟老师，带着我们的工农兵学员，在北京京西门头沟矿区开门办学，我说开门办学的这句话，我们现在的同学可能不大明白是怎么回事，那个时候，我们上课就是到乡下去上，到基层去上，是这么一种形式。我们经常送医送药到矿工的家里，有一家矿工，年青的媳妇坐月子，生完小孩二十天，身上疼痛十天，我们到家里给她看病的时候，当然我们就想到是气血两虚，肌肤失养，所以开始我就给她用八珍汤，吃了三付，没效果，还是疼，后来又用人参养荣汤，吃了三付还是没效果。我和刘渡舟老师住在一个房间。我说，刘老说，我遇到一个产后身痛的病人，我用了补气养血的方法，怎么没有效啊，她又没有感冒的症状。他说，你用的什么方子。我说，八珍汤我用过了，人参养荣汤我也用过了。他说，你应当用《伤寒论》中的，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤，这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛，加重生姜的用量来引药达表，另外加人参来益气。


       我在开这个方子的时候，我注意到一个问题，产妇的产后出汗很多，一动就冒汗，我心想生姜不能多用，更何况生姜很辣，因为我吃饭的时候特别讨厌生姜，我就想到别人也讨厌，所以生姜我用了三小片，其他的药（量）还是正常的，吃了三付，还是没有效果。我说，老师，您告诉我的那个新加汤，我给那个病人用了，我给人家看了九天了，人家身疼已经十天，现在又九天都二十天了，身痛不能缓解。我说，吃了您的那个方还没效。他说，你把方子拿来我看看。我就把方子拿给他看。老师说，生姜三片，多大三片？我说，三小片。他说，为什么这么少？我说，她产后出汗那么多，我不敢给她用辛散的，更何况生姜太辣。老师说，你知道新加汤中用生姜的意义吗？我说，它不是引药达表吗。他说，你用这么点药，怎么能够引药达表。我说，她还出汗呢。他说，不是在用补气养血的药吗？在补气养血的药里用生姜引药达表（但量小）她就不会发汗，它是补益肌表的气血，来营养肌肤，治疗身痛的。我说，那生姜用多少。他说，用15克。你就写清楚15克，称完了让他切成片。我说，老师，会不会太辣？他说，你是给她做饭，你还是给她配药？

       老师经常批评我，因为我每次开方的时候，都会考虑到这药的口味如何，这药的口感如何。不过到今天我还是这个观念，总觉得给病人吃的这个药，不能太难吃。本来得病就是一种痛苦，尽管说“良药苦口利于病”。但是我们还是要注意到它的口味和口感。所以有一个药我从来都不用，那就是五灵脂，你说它的疗效有多少，我说，难以肯定，你给它煮出来的药汤又骚又臭，你让病人喝一种动物粪便，我在心里上就接受不了。
   
       好，我们还回来说这件事，用完15克生姜以后，病人吃完了，汗并没有出多，吃了两付身痛减轻，吃了三付身痛好了。回来，我说，刘老，那个病人好了。他说，是呀，你看这个方子你就是把生姜的量按照原来的剂量比例用它就有疗效。我说，老师，我用人参养荣汤，用八珍汤并没有错呀啊。老师说，你养内脏的气血是没有错的，她现在是气血不足，肌肤失养，它不能够引药达表，所以它治不了身痛。所以“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，从那以后，我再用新加汤治疗，营血不足，肌肤失养的身疼痛的时候，就知道这个生姜的量时候不能够少的。你没有这次临床的体会，你怎么能够把它变成自己的知识，怎么能够深刻的体会，仲景为什么原方中生姜还要加量。

       学习到这个地步，可以说我们就可以做一个很好的临床医生了。

       * 阅读诸家，深入的研究

       但是如果你想进一步，深入的研究《伤寒论》，或者是一个专门研究《伤寒论》的学者，你还要继续的阅读诸家的著作。诸家对《伤寒论》的注解，然后深入去研究它。

       第一部为《伤寒论》全面作注的是金代的成无己，他写的《注解伤寒论》，书的出版年代在金皇统四年（公元114年）。宋代国家矫正医书局的林亿、孙奇、高保衡，他们在宋平治二年，就是北宋治平二年（公元1065年），校勘刻印了《伤寒论》，不到一百年，九十年以后，成无己在宋版《伤寒论》的基础上，给《伤寒论》原文全面作注，写成了《注解伤寒论》,它问世以后，医家们感到成无己的《注解伤寒论》就有《伤寒论》原文，又有注释读起来比较方便，所以后世就对成注本《伤寒论》，就反复多次的翻刻，一直到了明朝、清朝，特别是明朝，连知道宋版《伤寒论》是什么样的人都很少了，所以这叫“成本”，在《伤寒论》的流传上，成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用。许多人都将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本了。直到我们文化大革命结束以后，中医药大学招的第一批研究生，我们教学用的那个底本，还是成无己的《注解伤寒论》，所以成无己《注解伤寒论》，它虽然是已经解经，但仍然是我们今天，深入研究《伤寒论》的应当读的一部参考书。

       从成无己的《注解伤寒论》问世以后，给《伤寒论》作注，或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家，大的著作有人统计，不下千家，这些著作，或者从理论的角度，或者从临床的角度，或者从其他多学科的角度，对《伤寒论》进行了多方位的，多角度的，多层次的研究。这些著作的这些知识，丰富了伤寒学，发展了伤寒学，使《伤寒论》这样一本书，逐渐发展成为一个“伤寒论学”，成为了一个学科，所以我们要研究“伤寒论学”的话，这些著作都是应当多看一看，多了解的在这么多著作之中，我在这里推荐几本书：
       一本成无己的《注解伤寒论》
       明代方有执的《伤寒论条辨》
       清代柯韵伯的《伤寒来苏集》
       清代尤在泾的《伤寒贯珠集》


       过去我们在研究生招生入学考试(现在没有这个项目了)，给研究生指定参考书的时候，除了《伤寒论》之外，这四本书都是指定的，考试参考书籍。当然我们配合全国统编教材，五版教材有一个辅导材料，是人民卫生出版社出的那个绿皮的，也可以作为我们的参考，现在我这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医药高等丛书《伤寒论》”，这是配合六版教材的辅导材料。这些我们都可以作为参考书来学习。

       最后一点：

       *汲取众长，不断进取

       我在我们这次教学的开头曾经说过，电影导演认为，电影是一门遗憾的艺术，我觉的写的这个著作，每一本书都是一种遗憾的创作，而每一次课都是一种遗憾的讲演。为什么这样说，或多或少，或者课堂上我们有口误，或者某些知识的认识我们有偏颇，因为每个人的认识毕竟是有限的，你现在认为你的认识是正确的，过上几年，随着你知识面的扩大，你才，说哎呀，当初我为什么说这个话呀，当初的话是错的，真是“学无止境”。因此我们在学习《伤寒论》的过程中，不能够就断然说，我这个说法是正确的，别人的说法是错误的，更不能断然说，我在目前达到了什么最高的水平，今后（别人）就不可能再发展。这个认识是绝对不可以有的。“学无止境”“山外有山，天外有天”。因此我们在学习的过程中，要汲取临床家的长处，汲取理论研究者的长处，不断的进步，千万不要固步自封，夜郎自大。

       我在中医药大学，有时候做一些检查性的听课，我几乎每堂课都能够给老师们挑出毛病，所以我想，我自己听我的录音也罢，看我的教学录像也罢，也几乎每堂课也能挑出毛病。大家今后听、看我的教学的录音和录像，不要觉得都是对的，我知道这里肯定还是错误的，甚至有许多口误，遇到这种情况，希望大家能够理解，谅解。

一念花开

太阳病，病因、病位及定义--《伤寒论》学习笔记9

1.  太阳病的病因：
       主要是风寒之邪侵袭人体体表。另外还有一种少数的情况是少阴病寒盛伤阳，正气抗邪，阳气就有恢复的这种倾向，阳气恢复以后，驱邪达表，于是出现了脏邪还腑阴病出阳这种情况，虽然在临床上比较少见。

       首先说，少阴病（的寒化），有两类证候，一个就是以真阳衰微为主的，正气虚衰为主的，它不大可能出现脏邪还腑的问题。另外一类是以寒盛伤阳为主，所以我们在这说寒盛伤阳为主，这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛，伤了少阴的阳气，这时当肌体阳气来复奋起抗邪的时候，阳气恢复以后，可以把一部分邪气驱逐到太阳，这叫驱邪达表，这个表不是体表，是指的太阳，因为太阳和少阴相表里，太阳为表，少阴为里，驱邪达表的“表”，是指的太阳膀胱，然后出现脏邪还腑，阴病出阳的情况。出现了膀胱有热的尿血，这种情况虽然少见，但是对于太阳病的成因来说，它是太阳病的成因之一。
   
2.  太阳病的病位：
      
       太阳病的病位主要涉及到足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。

       在《黄帝内经》里，虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑，但是在《伤寒论
》里，它的六经分证，是根据临床实际情况来的，临床上所看到的外感风寒邪气的初起阶段，邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，没有涉及到小肠，所以太阳病里头就没有小肠的病变。

       另外，肺主皮毛，太阳主表，所以在太阳表证阶段，寒邪伤表以后，常常引发肺气的宣发肃降失调，所以在太阳病篇，涉及了许多肺部的病变。像我们之前提到的麻黄汤证有喘，小青龙汤证有喘，麻杏石甘汤证有喘，桂枝加厚朴杏子汤证有喘，这些证候都是在太阳病篇出现的，因为这是外感病的客观情况。

       太阳主表，肺主皮毛，太阳表阳受寒，表气不利，常常可以影响到肺气宣发肃降的失调，所以肺部的病变，在太阳病阶段就都表现出来了，在《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变。而在《伤寒论》的太阴病，只不过是足太阴脾经、足太阴脾脏的病变而已。

3.  太阳病有关生理


       为了使大家了解太阳病的病机，有必要复习一下有关太阳的生理，我们从经络、从脏腑、从阳气这三个角度，来回忆足太阳这个系统的生理。

       **从经络循行的角度来看

       足太阳膀胱经从头到脚，行于人体的头项，后背，是人体最长的穴位最多的经脉。特别是它上联风府和督脉相通，下络腰肾和肾相连。

       督脉是一身阳脉的总督，它主管一身阳经的阳气，调节全身阳经的阳气。所以太阳膀胱经和督脉相通，它就可以借助督脉的阳气来主管一身的表阳，这是为什么它可以主表的一个生理基础。

       另外，膀胱经和肾相连，肾内藏元阴元阳，它是五脏六腑阳气之根本，膀胱经可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳。

       我们还应该知道是，足太阳经的经别（十二经都别出的一个分支）散布于心，太阳膀胱经和心有关系，所以，当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦郁热循经上扰心神，可以出现如狂或发狂这样的精神症状。按理说，一个膀胱的病变，怎么会出现精神症状呢？这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故。
   
       **太阳膀胱腑它司气化

       太阳膀胱腑位于下焦，和肾相连，它有气化的功能，它的气化功能包括了两个方面：

       * 它可以化生太阳的阳气

       它是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化化生阳气，这个阳气就叫做“太阳之气”。这个阳气，通过足太阳膀胱经，同时也通过三焦这两个通道向体表输布，有温养体表、调节体温和防御外邪的作用。这个太阳阳气的功能，我们到第三点讲“阳气”的时候讲。

      《黄帝内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”这样的话。就是说腠理毫毛的正常的生理功能，是和三焦、膀胱正常的生理功能密切相关的。这句话，我们要记住，就是膀胱主表和三焦有关。

       当我们讲到少阳病的时候，少阳病涉及到胆、涉及到胆经、涉及到三焦，少阳病三焦气机不畅的时候，可以导致太阳表气不和，为什么？因为太阳的阳气在输布过程中需要借助三焦这个水、火、气机的通道。
  
       * 它参与水液的代谢

       在参与水液代谢上它有两个方面的表现。

       一个是排出废水，这个功能非常容易理解，人体多余的水液，通过膀胱的气化。“膀胱者，州都之官，气化则能出”有排除废水的功能。还有一个功能，不被人们所重视，就是通过气化，化生津液并且使津液布上承。

       当膀胱受邪膀胱气化不利的时候，它排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少。

       当它化生津液、输布津液的功能发生了障碍出现了上面津液的缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴，是膀胱腑在水液代谢方面失调的一种表现。这就是以后我们要提到的，太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。
   从这个角度来看，我们这里所说的膀胱，它绝不是解剖学上所说的那个只有贮藏尿液（功能）的那个器官，而应当是指的整个泌尿系统的一组功能。所以我们说中医的脏腑的概念，是以功能为边界，而不是以解剖学的结构为边界的。

4.  太阳的阳气

　　太阳的阳气是三阳，这个我们在讲三阴三阳的时候就提到了“太者，大也”，所以后世把太阳也叫做“大阳”、巨阳，其阳气巨大，阳气的量充足是三份。

　　* 阳气的生成和布达。

       太阳的阳气化生于下焦，是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱气化机能产生阳气，然后通过三焦和膀胱向体表输布。

　　* 阳气还需要补充于中焦。

       阳气输布到体表以后，在体表要不断消耗，所以太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃，所摄入的水谷精微来不断地补充能量。

　   比方说，我们冬天的时候，出来上班或上课，早晨起的晚了，根本来不及吃早饭，匆匆即赶到了单位或者学校，到了中午你正要吃饭的时候，你外地来了一个老同学，他说他吃过饭了，他非得拽着你跟你说话，结果你中午饭又没有吃，到了晚上这个老师拖堂，到七点钟了他也不下课，你琢磨琢磨你会不会很冷。然后，好不容易下了课了，赶紧往家里赶吧，到门口一等车，一个小时车都不来，堵车了，你琢磨你那个时候，身上是什么感觉，真是“腹中无食身上寒，腹中食饱身上暖”，得了，就别回家了，干脆就在旁边这个小饭馆里，吃上一碗面条汤吧，吃完这碗面条汤，你肚子里有了食了，身上暖和了。所以太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微来不断地补充能量，就是这样一个意思。

       * 太阳阳气还要宣发于上焦。

       太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经，借助三焦向体表输布，但是要想均匀地布达到体表，还必须要借助于肺气的宣发，因为肺是主皮毛的，肺是主宣发的，肺把津液输布到体表，也把阳气输布到体表。

       从这个角度来看，太阳主表的功能，是由众多的脏器协同完成的。光是一个膀胱经脉、膀胱腑，完不成这个功能。那么当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤以后，也即影响和太阳主表有关的这些脏器功能的失调。
      
       表阳被寒邪所伤，很可能影响肺的宣发肃降，也可能影响中焦气机的升降失调。一旦感冒了，首先我们许多人食欲不振，吃的少了，不象过去那么有食欲了，还有人出现胃气上逆的呕吐，还有人出现脾气下陷的（症状），就是拉上几泡稀。也有的人一得感冒，好几天不大便，那都是体表阳气被风寒邪气所伤之后，而影响了脾胃之气升降功能的失调。至于一些老年人，肾阳虚衰，一得了感冒可能会寒邪飞度少阴，起病就表现了一派手脚发凉，精神不振，这就是“但欲寐”，这样的一个证候。


       所以我们还是重复那句话，太阳主表的功能是由众多的脏器协同完成的，当太阳表阳被风寒邪气所伤之后，也可以影响，和太阳主表的功能相关的脏器，而出现功能失调。所以太阳病篇的和并证、并发证、变证最多，这也是和它的生理有关 。

       为什么说太阳主表呢？换句话来说，太阳的阳气输布到体表，它有什么功能？它的功能主要有三点：

       一是，温养肌表。
   
       我们一个正常的人，有正常的体温，是靠太阳的阳气来提供能量的。所以当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现了怕冷，一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了，这就是给我们人的一个信号，你感受了寒邪而发病了。

       二是，管理汗孔开阖，调节体温。

       天气热的时候，或者我们运动了，或者我们吃了热的饭以后，体内代谢旺盛，产热增多，我们的汗孔就打开，以出汗的方式来散一些热；天气冷的时候，为了减少身体的散热，汗孔即关上。这是谁来主管的呢？是太阳的阳气所主管的，管理汗孔开阖，调节体温度。所以太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调，要么就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗；要么就象太阳中风证那样汗孔开着而不能合，出现了汗出，汗出不断。这是管理汗孔开阖功能失调的表现。

       三是，防御外邪。

       归纳起来是：温养肌表，调剂体温，防御外邪。

       用古人的话来说，就是“肥腠理，司开阖，卫外而为固”。“肥腠理”就是温养肌表。“司开阖”就是管理汗孔开阖，调节体温。“卫外而为固”就是防御外邪。

       因此我们说太阳为什么主表啊？是因为太阳的阳气输布于体表。体表的防御功能，保持体表正常体温的功能，保持一个正常的人一个恒温的功能，这都是太阳阳气所主管的，所以说太阳主表。那么外来的风寒邪气，侵犯了太阳的阳气，当然我们就可以把它叫做“太阳病”了。

       太阳病定义：当体表的阳气（卫气）被风寒邪气所伤，即称为“太阳病” 。

       风寒邪气是阴邪，它容易伤阳气；温热邪气是阳邪，它容易伤阴液。


       体表的阳气是太阳所主；体表的阴液主要由肺来宣发。

       所以风寒邪气伤阳气，起于足太阳，而温热邪气伤阴液，起于手太阴。

       温病的卫气营血辩证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺，而六经辩证，是风寒邪气伤阳为主，所以开始起于足太阳，因为体表的阳气是由足太阳所化生，然后进一步输布的，这就是伤寒和温病在起病之初，它们表现的病位不同的原因所在。