孙曼之老师之风药用法

admin

　　风性轻扬，变化多段，其类为木。木则从下达上，从内出外，借太阴为转枢.以木能克土，而为土之君也，故木可运土。风邪正逆木性，从上达下。从外入内，是以太阳中风，必有头痛、自汗二项。头为颠顶，惟风能到，所以花开认为风邪客体，散乱气机，而少阳不调，是以太阳不能开气于输液于上，是以头痛；木盛则克土，所以皮肤腠理疏散，而汗自出。治以桂枝汤，桂枝入心走脉，芍药敛阴藏血，姜枣鼓励脾胃，甘草实脾以温中。总体思路以血行带动气行，同时实脾以定中。气血调和，则太阳自能输液与上，脾胃振奋而处实，则汗自止。花开的看法，桂枝汤思路是从厥阴入手，合厥阴而太阳自开。

　　这是这段时间对风性的一点思考，结合着俺对伤寒的学习，写的一点看法，还请孙老师多多指点。以下是对孙老师风药用法的学习。
　　风药用法之一
　　女，71岁。2006年1月13日初诊：恶心泛酸水，黎明前尤甚。纳差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便频，夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚，左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。处方：半夏12克，黄连2克，陈皮10克，茯苓10克，枳实12克，杏仁10克，白术15克，紫苏10克，藿香10克。水煎服，三剂。
　　2006年1月17日二诊:昨食香蕉后呕吐，今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦，左浮弦软虚，舌同前。处方：半夏12克，黄连2克，陈皮10克，茯苓10克，枳壳10克，杏仁10克，白术15克，党参12克，紫苏10克。水煎服，五剂。
　　三诊：纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数，左弦滑数而稍大于右，舌微红苔薄白腻。处方：上方加羌活5克，独活5克，防风5克。水煎服，五剂。
　　四诊：泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药，处方:半夏12克，黄连2克，陈皮10克，茯苓10克，枳壳10克，杏仁10克，白术15克，羌活5克，独活5克，防风5克。水煎服。
　　讨论：赵：初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚，此余固知之，而二诊以脘灼加入党参何也？
　　孙：党参甘润，不仅益气且有濡养阴血之用。故<<伤寒论>>桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药，殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。总之，参为胃药，功可开胃进食；术为脾药，性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。
　　赵：三诊加入风药三味，其理何在？
　　孙：黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热，知风邪久陷中焦，卯时阳气当升不升，而风挟肝邪克乘脾胃，故使饮邪上逆也。
　　赵：此案已服降气化饮方八剂而效不著，第三诊加入风药而病始大愈，可证风药之特殊功效，确须研究也。
　　孙：考风药之用，自南北朝以来，明清之前，甚为广泛。而金元之际，河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降，温热派兴，风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤，而不知东垣之学术精华，不尽在此也。吾人若欲学习东垣，风药之用法，实不可不知。周学海<<读医随笔>>力倡学医须于唐、宋方书下功夫，良有以也。
　　花开按：患者口中泛酸、恶心，黎明前尤甚。由此可知，木郁化火而乘土；兼件“纳差，口苦”，正肝郁之相。木郁于下，是以肺气不宣，液不流布，是以又有大便干燥五、六日一行，小便频数。白腻胎正提示，脾土不运而湿停中焦。
　　一诊，孙老师治以茯苓饮以合阳明，佐以紫苏宣肺下气，加藿香白术以去中焦之湿。此方太阴阳明同治，本自不错，而不见其功，以其年老体虚，气血不足，而脾胃不能受。
　　是以二诊，加党参，以补气血之不足，而口中和。党参竟然气血两补的，太阳明胃府之药，真是大开人眼界。以此而论，党参似也有和胃之功，调和气血之功效。
　　三诊，黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。此正为阳气阻遏于内，而不的外透。故加防风以升木，加羌独活以透郁。于次处方为之一变为理阳明太阴兼以升扬肝木，以解肝木之郁。而见大效。
　　总论，中焦湿热停滞，多兼见气郁不能升发。是以治法:和胃下气而不忘运脾，运脾而不忘升发郁气。
　　风药用法之二
　　女，42岁。2006年4月2日初诊：外感咳嗽反复难愈，傍晚及晨起为频。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕浊。大便形正日三、四行。小便频，夜尿三次以上。脉右关短，左沈洪小，两手均稍数。舌微红，苔薄白。处方：麻黄10克，黄芩10克，杏仁10克，陈皮10克，半夏12克，枳壳10克，茯苓10克，荆芥10克，防风5克，独活5克，羌活5克，白术12克。水煎服，五剂。
　　2006年月4月9日二诊：咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便转干燥。处方：党参12克，白术12克，半夏12克，黄连3克，枳壳10克，陈皮10克，茯苓10克，羌活5克，独活5克，防风5克。水煎服，五剂。
　　赵：请孙老师阐释此案诊断及组方思路？
　　孙：风能胜湿，故凡风邪侵肺致痰盛者，均应以风药消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰，必效缓而淹缠难愈也。此案痰白如沫者，为风痰确证；傍晚咳频为肺火上扰；晨咳为痰湿蕴肺。故以荆、防、羌、独疏风；半、陈、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺，以其脾虚便溏，故以黄芩代石膏；白术健脾升清。二诊咳止痰消，改茯苓饮加参、术以和胃健脾，又以伤风未尽愈，续用风药三味。
　　花开按：此案如果留心茯苓饮的用法和加减法，加上老师对病机的解说，已经非常明了了。总以麻黄宣畅气机，茯苓饮燥湿下气，加白术以实脾，荆芥防风升发郁气，羌独活引邪出表。
　　不过本案对麻黄的用法，即便俺已经读了孙老师在下血案，对麻黄桂枝有了新的认识，还是觉得非常惊艳。
　　不过此例，不知道为什么用黄芩而不用黄连？
　　同时花开还有个疑问，就是诸风药是否与他药同煮，如果同煮风药轻扬，其气以无，是否会影响疗效？
　　风药用法之三
　　女，38岁。2006年4月2日初诊：近经汛后一月余仍不止，小腹微痛。脉两手沉洪数，左大于右，舌正苔薄白。平素经期、量均正常。处方：生地15克，当归12克，芍药12克，川芎5克，黄柏10克，女真子20克，泽兰10克。水煎服，三剂。
　　2006年4月9日二诊：前诊回家后，经量忽增多数日，殆经复汛矣。昨今量渐少而未尽止。脉两手洪数，舌淡瘦苔薄白。处方：熟地15克，女真子20克，黄柏10克，芍药15克，当归12克，荆芥10克，防风5克，羌活5克，独活5克，旱莲草15克。水煎服，三剂。
　　2006年4月13日三诊:血止。咽痒、咳嗽、痰少，头微昏。脉右沉洪，左关沉弦微滑短，舌微红苔薄白。处方:白术15克，茯苓10克，甘草5克，黄柏10克，麻黄10克，杏仁10克，女真子20克，芍药12克，当归12克，桑叶10克。水煎服，三剂。
　　赵：请孙老师介绍本案辩证施治要点。
　　孙：初诊，脉洪大数，故以阴虚为断。方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血，因久漏、腹痛故加泽兰微和之。二诊，血量既少而脉沉洪数仍不解，因思平素经期正常，忽经血不止者，必风邪因阴虚内陷下焦，故而脉沉洪且数也。若乃仅为阴虚火旺，则洪脉当浮不当沉也。况滋阴凉血后，其脉洪不敛，数不解，则风邪化热奚疑？故加入风药四味以升阳散火，俾伏火离其阴位而返于表，则病必自愈也。三诊，服药后左关洪敛数消，风邪已离阴宅也。咳嗽咽痒者，风邪经肺返表之象也。右手脉洪者，脾气虚也。故彷八珍汤意，以术、苓、芍、归、甘两补气阴；柏、贞凉血，桑、麻、杏宣肺疏风也。
　　花开按：此案精美，值得深思，理已甚明，花开不再多语了。只是三诊用到了桑叶不知为何?桑叶轻宣，有泻肺之功，与麻黄杏仁同用可起到什么做用?
　　风药用法之四
　　男，76岁。2006年4月11日初诊：患者多年心脏病史，双足肿一月余。小便黄，大便正，纳中。近口干咽燥，有时咳嗽，痰少量。常腰脊疼。视之咽红。脉左沉洪大有力，右沉散洪大而略小于右，两手均数。舌淡紫苔薄白腻。处方：荆芥10克，防风5克，羌活5克，独活5克，杏仁10克，川芎5克，苍术10克，黄柏10克，生石膏30克。水煎服，三剂。
　　2006年4月19日二诊：足肿大消，微咳，咽燥。脉两手沉洪数有力。舌淡红苔薄白腻。处方：上方加麻黄10克，半夏12克，陈皮10克。水煎服，三剂。
　　2006年4月26日三诊：足肿尽消，咳止。活动弯腰后仍腰疼。近便溏日一行，小便短．咽红消失。脉两手沉洪大数，舌正苔薄黄腻。处方：白术15克，黄柏10克，羌活5克，独活5克，防风5克，黄芪15克，甘草5克，川芎10克。水煎服，三剂。
　　赵: 此案咽燥红，时咳，脉洪大，显为风邪郁肺化火，肺失清肃宣降之司，水液输布失常，发为水肿。然风水为病其肿在面，本案病机与风水相类而水肿在下肢，未知何故？
　　孙：所言水肿病机极是，然此案与风水病机相同而水肿部位上下异者，以本案年逾古稀，脾肾不足，洪脉虽为风火亦为气虚之象，故气虚不举而水湿下流也。
　　赵：请孙老师明示方药用法？
　　孙：初诊风热郁肺，故以杏仁、荆芥宣肺疏风；生石膏清肺解热；二妙散清热燥湿；羌、独、防、芎升阳胜湿。二诊足肿虽大消而脉沉不浮，故加麻黄以增宣肺透达之功；微咳再加半、陈燥湿化痰。三诊，便溏故去石膏；咳止，咽红消失，故去杏、荆、麻之宣肺；去苍术改白术加黄芪以健脾益气升阳。
　　花开按：孙老师对病机的分析，简直一绝，此案分析已经大白。然孙老师的用药花开仍旧觉得惊心，于此大热征象中，仍用众风药升阳达表，温燥药除湿，非心中真有定见，孰可如此!小子对老师景仰之心，真是日增不止啊。
　　风药用法之五
　　女，36岁。2006年6月8日初诊：初起泄泻，经用西药泻止，转为脘腹胀满有形，迄四日。今晨溏便一次量少。口干苦。询其平素便溏日一行。脉右弦弱，左小弦弱。舌正苔白腻。处方：半夏12克，干姜10克，黄连2克，黄芩3克，苍术10克，川朴10克，陈皮10克，紫苏10克。水煎服，一剂。
　　2006年6月9日二诊：证如故。据述脘腹胀而脘胀尤甚，并无腹鸣。今仍便溏一次，身倦。脉右弦软小，左弦涩略大。处方：半夏12克，黄连2克，杏仁10克，茯苓10克，川朴10克，苍术10克，陈皮10克，枳壳10克，紫苏10克，木香10克。水煎服，一剂。
　　2006年6月11日三诊：腹胀如箕如釜，口苦甚，微酸。今便溏两次。头痛头昏，困顿无力。脉左沉软大，右关沉弦软短。舌淡红苔白粘微垢。处方：羌活10克，独活10克，防风10克，川芎10克，苍术10克，川朴10克，陈皮10克，紫苏10克，茯苓10克，大腹皮15克，佩兰10克。水煎服，一剂。
　　2006年6月12日四诊:胀大消，便溏如前。上方一剂，水煎服。
　　孙按:初诊，泻后脘腹胀满，口苦，似合半夏泻心汤之上热下寒证，遂以半夏泻心汤合平胃散化裁，自以为一剂必效也。二诊，服前方后竟无效!再询之并无腹鸣，则非半夏泻心汤证矣。患者诉胃脘尤其胀满。因思此乃湿浊壅滞，胃气不降，于是改茯苓饮合平胃散，乃通降阳明兼化湿法。三诊，上方服后依然无效且胀满更甚!非寒非湿非气滞，此证竟不可治耶？因再细绎其病源。据述初起发病突然，泄泻频迫，腹痛则泻，是风邪犯土之象。风性疏泄，其性主动，故泄泻频迫且腹痛也。后用西药泻止而转为腹胀满者，风邪内闭而无出路也。口苦甚者，风属木邪，与肝木同气相求，挟肝乘脾，肝木横逆也。据此，则其治必以疏风升散之法，俾清升浊降，风邪消散，则胀满必愈，所谓“从其路来者仍从原路而去”也。病源既明，遂以羌、独、防、芎疏风，合平胃散加苏、佩、苓、腹皮燥湿行气。一剂果大瘳。四诊，原方再进以续肃余邪也。
　　再按：本案病既常见而又误诊两次，似不必选为范例。然中医治病本无定法，必如丹溪先生所言“先识病机，知变化，论人形而处治”，此即近世所谓辨证施治也。然此四字实难与浅学者言也。常闻有谓“某药可治百病”，“吾平生开方必用某药”者，余不知其何言之梦梦也!因录存于此，以誌吾过且以示辨证施治为中医诊治之第一要义也。
　　花开案:孙老师真坦荡君子，为益后学，而不惜及自己误诊的案例，真一片苦心.
　　日常病案摘录：
　　风药用法再案
　　古※  女  22岁   地址：略    （第681本）
　　初诊：2011-10-27
　　经常脱发，头屑多，动则汗出，，纳差，失眠梦频。近一个月来心悸气短频繁发作，腰痛，睡醒后头痛，咽喉不适，鼻塞，鼻孔糜烂，肩胛疼痛，身倦。平素月经提前，量少，色暗，有血块。二便正常，近日大便溏日一行。
　　脉两关小弦软，左小于右（p=110），舌瘦红苔灰腻，唇淡，体瘦。
　　处方：
　　黄芪15克 人参3克 白术10克 甘草5克
　　升麻2克 柴胡2克  陈皮3克  羌活3克
　　独活3克 防风5克 川芎5克
　　生姜3片引，水煎服，五剂
　　二诊：2011-11-1
　　诸证大减，心悸汗出脱发已经不明显，腰痛、失眠均减而未尽愈，鼻腔仍糜烂，咽部仍然不适，最近口渴喜饮水，但饮水后易于干哕，纳小，二便正常。脉两手小弦软，左大于右（p=84），舌淡红苔薄白。
　　处方：
　　上方十剂，煎法同前。
　　好好好。
　　补中益气汤加用风药，不落俗套。
　　值得学习、思考。
　　临床当从症状开始分析：
　　脱发，头屑多，发为血之余，血虚燥热或气血虚有热；
　　动则汗出，汗为心液，卫阳不固则汗易出；
　　失眠梦频，心悸气短频繁发作，为心气不足使然；
　　纳差，身倦，大便溏为脾气虚有湿；
　　腰痛，月经提前，量少，色暗，有血块，为气血虚夹瘀血；
　　睡醒后头痛，多为虚证头疼；
　　咽喉不适，鼻塞，鼻孔糜烂为脾肺气虚有湿所致；
　　病位：心、脾、肺、肝，病因：气虚、血虚、瘀血、湿；治病必求其本，当是脾虚所致。
　　辨证分析：脾为后天之本，脾失健运，故见纳差，身倦，大便溏，脾不生血，故见脱发，头屑多，睡醒后头痛，气血化源不充，气血不能养心，失眠梦频，心悸气短频繁发作，动则汗出；脾虚湿阻，气机阻滞，则肺气易虚，肺虚卫阳不固则汗易出；咽喉不适，鼻塞，鼻孔糜烂为脾肺气虚有湿所致；肝藏血，血源不足，则月经提前，量少，色暗。治当补脾利湿。四君子汤或补中益气汤加减。利湿方法有三：健脾、利尿、发汗。为什么不利尿呢？因为尿血同源，病人月经量少，体瘦，舌瘦红是阴虚体质，利尿易伤阴。