一、王焘与《外台秘要方》
(一) 王焘里籍与生平
王焘是唐代中期著名的医学文献专家,史书对其无专门立传,仅 《新唐书·王珪传》 后附有小记,言 “焘,性至孝,为徐州司马。母有病,弥年不废带,视絮汤剂。数从高医游,遂穷其术,因以所学作书,号《外台秘要》,讨绎精明,世宝焉。历给事中、邺郡太守,治闻于时。” 此后大多数医史专籍均据此立论。
王焘是汉魏六朝著名氏族 “太原王氏” 的支系乌丸王氏后裔。唐万年 (今西安) 人。据万氏考证 [王焘家世里籍生平新考·山东中医学院学报·1988; 12(3): 40 ～44。下述资料均出于此],王焘出身于名门望族,几乎代代为官。尤其唐朝,自唐太宗以后,其王氏宗族有十四人为相。据史料考证,“在王珪之前,其家族并未曾居渭水之滨的郿县”。“珪、焘终世与郿无涉,其里籍不是郿县”,而是“万年” (即今之西安)。
据万氏对王焘生平事迹的考证,王氏大约出生于武后如意元年 (公元692年),开元八年 (公元720年) 为华原县尉,开元十二年 (公元724年) 迁任长安县尉,后迁监察御史,转殿中侍御史,出为徐州司马。复入尚书省,任户部等员外郎。开元末为吏部郎中。其间曾以尚书省郎官,充弘文馆直学士或学士并曾任殿中少监。天宝初,迁给事中。后因婚姻之故,贬为房陵太守,移大宁太守。于天宝十一年 (公元752年),《外台秘要方》一书定稿。天宝十四年 (公元755年)冬,安禄山造反,攻陷洛阳,王焘转任河间太守,并斩杀安禄山伪置河间长史杜暮睦,率众归于颜真卿,约于次年 (公元756年) 底卒,可能是不屈节于安禄山,在史思明围攻河间四十日,城陷而战亡,所以他死后追赠工部尚书、太子少师之荣(高文铸. 《外台秘要方·外台秘要方丛考》. 北京: 华夏出版社,1993年,第857～904页。以下引文未明出处者均见于此,不再出注)。
(二) 王焘编纂《外台秘要方》的因素
据以上万氏等人的考证,王焘一生为官,何以能著成 《外台秘要方》 这一医学文献史上耀眼明珠呢? 高氏对其成书的两大因素作了深刻而评实的剖析。
其一,王焘编纂 《外台秘要方》 的社会背景。从社会因素对《外台秘要方》成书的影响进行分析,认为经过李唐王朝前半叶,采用了任人唯贤,励精图治的治国纲领,经过 “贞观之治”、“永徽之治”、“开元之治”,社会的稳定和经济的繁荣,为文化昌盛和学术发达奠定了良好的社会大背景。
这一时期,李唐朝廷也很重视医学事业的发展,如发展医学教育便是其例。唐代在武德七年 (公元624年) 设立太医署,被公认为我国第一个由国家政府举办的医学院,集教学、医疗、医政、制药于一体,重视医药知识的推广与普及,如天宝年间就将 《广济方》 颁诏天下,并将主要的方药抄于 “大板” 上在街村巷里予以 “榜示”。这一时期唐政府主持修编医书,如显庆四年 (公元659年) 责成李??、 苏敬等23人所编著的世界上最早的由政府组织修编并颁行的药典——《新修本草》。加之唐代尚文重医之风使唐代许多名医、宦医大都编纂医书,此时亦官亦医的王焘纂著 《外台秘要方》 就在情理之中。王焘编著 《外台秘要方》的动机,在其自序中已予以显示: 一是“主上尊贤重道,养寿祈年,故张、王、李等数先生继入,皆钦风请益,贵而遵之。故鸿宝、金匮、青囊、绿帙,往往而有。则知日月所照者远,圣人所感者深。至于啬神、养和、沐老、补病者,可得闻见也。” 自古至今,“上有好者,下必有甚焉者也” ( 《孟子》)。皇帝重视提倡的事情,必然会对士大夫阶层产生强烈的影响,古今中外,概莫能外; 二是 “刘梁之间,不明医术者,不得为孝子” 的封建孝道观念,“这无疑也是唐代之所以有大量仕宦治医的一个重要因素。王焘生活在这样一种社会环境中,学习医道,编撰方书,便不足为奇了。” 这从《外台秘要方》 各卷中随处可见某方出于 “某官”,或者某方某药经某官员使用 “神效” 的字样得到证实。
其二,王焘编纂 《外台秘要方》 成功的必要条件。王焘编纂《外台秘要方》的必备条件可归纳为以下几点: 一是“有六朝医方基础和前人编撰范例” 可资借鉴。如果上述影响 《外台秘要方》 成书的社会因素是宏观条件,那么 《素问》、《九卷》 以降至六朝、隋及唐代早期的有关医学成就、方药知识,以及前人编纂大型方书范例作为参考,则是《外台秘要方》 成书所必备的医学科技基础。
在魏晋及其以前,中医学理论就已经形成,诸如 《素问》、《九卷》、《难经》、《中藏经》 等,奠定了中医理论的基础。
西晋王叔和则在《素问》 及《难经》的基础上,著成了以诊脉理论为主的诊脉专著《脉经》,奠定了诊法,尤其是诊脉的理论基础。
西晋皇甫谧则在《九卷》 及《素问》的基础上,著成第一部针灸学专著 《针灸甲乙经》,专论经络学、腧穴学、灸疗学、刺治学的相关理论及其临床应用。
东汉张仲景则在继承《素问》 有关理论基础上,亦官亦医,结合他自己的临证实践,著成《伤寒杂病论》,开创六经辨证的理论之先河,专论外感病及内伤杂病的临床证治的相关理论。张氏收方269首,反映了其临床心得及汉以前方剂学成就,以中医理论为组方指导思想,故被尊为 “方书之祖”。
药物学方面,自东汉《神农本草经》始,后又有雷敩专论药物加工的 《炮炙论》,及南北朝陶弘景 《本草经集注》,唐显庆四年 (公元659年) 李??等编著的《新修本草》,奠定了中药学基础。
东晋至唐代,医学发展从理论探讨逐渐转向临床应用方面发展,所以此后各种名目的方书大量涌现,如东晋有殷仲堪《殷荆州要方》、范汪《范东阳方》、阮炳《阮河南药方》、葛洪《玉函方》、支法存《申苏方》,南北朝有胡洽《百病方》、秦承祖《药方》、陈延之 《小品方》、陶弘景《补缺百一肘后方》、谢士泰 《删繁方》、姚僧垣《集验方》 等等。
二是前人编纂方书的成功经验。前人编纂方书的经验也给《外台秘要方》 的成书提供了可资借鉴的范例。隋大业中所编纂的《四海类聚方》,计二千六百卷,其篇幅空前浩大。唐天宝年间成书的《备急千金要方》 (以下简称《千金方》)、《千金翼方》 (以下简称《千金翼》) 是由杰出医学家孙思邈所编,此书仍属于类编,其中内容并非孙氏一人之经验。两部《千金》 方书较王氏编纂《外台秘要方》 早数十年,故其编纂体例对王氏是有很大影响的,如 《外台秘要方》四十卷所引文献中以 《千金》 为最多,总计2132条,其中直接引用1665条 (论206条,方1459首),约占 《千金方》 1/3的文字 [苏礼: 《外台秘要》 所引 《千金方》 述略· 中国中医基础医学杂志.1996; 2 (6): 47],于此可以说明 《千金方》、《千金翼》 为王氏提供了文献编纂方法及体例的案头工作基础。
三是王氏较高的医学和文化素养。王氏医学的基本知识和他较高的文化素养,也是成就其完成 《外台秘要方》 的重要条件之一,而且是最基本的因素。就医学知识而言,王氏以 “不明医术者,不得为孝子” (自序) 为人生信条,所以他“性至孝……母有疾,弥年不废带,视絮汤剂,数从高医游,遂穷其术” ( 《新唐书·王珪传》),指出王氏因母病及自己幼年体弱多病而治学于医,“数从高医游”,使其医学水平达到较高的境界,才能为其母 “视絮汤剂”。加之 “久病知医” 这一中国特有的医学文化现象,也使得他的医学知识得以亲身证验。王氏自序道: “余幼多疾病,长好医术,遭逢有道,遂蹑亨衢”,便是他因病治医的表白。正如高氏载文评价说: 史书 “说其‘遂穷其术’,自己承认 ‘遂蹑亨衢’,说明王焘医术非同一般俗医可比。” 而且王焘还不断地对自己所掌握的医学知识进行实践,他在自序中指出,对“染瘴婴疴”难疗之疾,亦能“神功妙用”,说明他的医术已达到较高的水平。这对他编纂《外台秘要方》 奠定了坚实的、也是不可缺少的医学专业方面的基础。
就王焘文化素养而言,高氏研究后指出: 史书虽未明言其出身文学世家,但考察其祖先,可谓是辈辈皆儒能文,如其曾祖父王珪、父亲王茂时的诗文并载入《全唐文》 或《全唐诗》。出身于一个世代有很高文化修养的家庭,其本人的文化修养亦可想而知。加之唐太宗李世民提倡“文治武功”,唐玄宗李隆基重视 “文治”,唐朝以科举取仕,这些政治主张对社会、尤其是仕人的影响是不可忽视的,生长在这样的国家大环境和家庭影响的小环境之中的王焘,不可能不努力提高自己的文化素养以适应社会。他能在朝廷中央部门任职便是明证,还有他的 “自序”、卷三十七 “乳石论序”、卷三十九“明堂序” 均颇显文采,并被收载于 《全唐文》中,这便是他较高文学素养的真实体现。通观《外台秘要方》 的全书内容,其囊括医学内容之丰富,归类编排方法之井然,“如果没有广博的医学知识和相当的编纂能力,是难以完成这一重任的”。
四是王氏 “久知弘文馆” 的工作之便。王焘较长时间在弘文馆任职,直接掌管和接触大量的医药方书,这对他的成功无疑是具有不可忽视的作用。就《外台秘要方》 成书的基本条件而言,“开元藏书之盛和管理图书” 是其完成这一浩大工程不可缺无的基本条件。早在隋统一中国后于开皇 (公元581～600年) 初牛弘建议广开献书之路,使隋朝国家藏书达到三万余卷。自唐贞观至天宝年间,由于政治稳定,文化繁荣,重视图书的收集和整理,计有七万余卷,藏书之丰富为其编书创造了最基本的资料条件。然而直接为他完成《外台秘要方》 提供便利条件的是他“久知 (知,主持、掌管——编者注)弘文馆图籍方书”,担任给事中判馆事,直接管理这些图书资料,“可以肯定地讲,没有王焘久知弘文馆这样优越的条件,就没有《外台秘要方》 之成书”。
高氏还据其 “自序” 表白对王焘的编纂《外台秘要方》 的动机目的进行了分析。动机之一,“有感于存世方书,‘方逾万卷,讨检力烦’。” 六朝至隋及唐保存下来的大量图书,尤其是方药之书卷帙浩繁,不少是残编断简,因无人整理,检索极为不便。动极之二是 “历经 ‘染瘴婴疴’,‘赖有经方,神功妙用’。” 这是王焘亲身经历及实践经验的有感而发。动机之三,“临于诸家编录,‘各擅风流,递相矛盾’。” 他在弘文馆研究了前人所编方书,认为 “神功妙用,固难称述”,但各家未能尽善,“凡古方纂得五六十家……各擅风流,递相矛盾,或篇目重杂,或商较繁芜” (自序)。机动之四,缘其“身怀济世之心,‘所好者寿,岂进于学’。” 这一动机可通过 “自序” 中与客人的问对答辞得以表白。动机之五,王氏“欲留身后之名,‘传之都邑,施于后贤’。” 古代志士仁人、文儒学者多有这一观念。王焘的作为亦不能排除古代绝大多数文人骚客所遵循的 “君子忌没世而名不称焉” 的道德观念和人生价值取向。他在“自序” 中所言 “非敢传之都邑,且欲施之后贤,如或询谋,亦所不隐”,就表露出他作《外台秘要方》 的部分动机。
(三) 《外台秘要方》 的内容梗概及编纂方法
1. 《外台秘要方》 的内容梗概
《外台秘要方》 是一部规模宏大,内容十分丰富的综合性医学著作。有目录一卷,正文40卷,分1104门,所援引的医家有66家,计2802条,载方6756余首。
其主要内容,有医学的基础理论,如脏腑、经脉、气血津液的生理、病因病机等; 有药物学,如药物的产地、采收时间、主治功效,膏、丹、丸、散、酒、膏诸剂型的制备方法,主治功效等。还收录了少数民族方药及泊来药物。临床学科包括病理检验 (如消渴病验尿术)、护理、导尿术、阴道冲洗术、灌肠术、人工呼吸及丰富多彩的药物煎服方法。具体言之,卷一至卷六为外感病为主的内科病,总计为118门。其中卷一至二为伤寒,引述诸家之论,标出重点证候,列举各家治方。卷三～四为天行、温病,将伤寒与温病分而论之,首载温病六经论治、日数论治、脏腑分证论治,及先胸中 (上焦)、次腹中 (中焦)、后肠胃的三段分治思路。指出 “天行豌豆疮” (即天花) 是东汉建武年间 “从西域流入海内”。卷五专论疟疾诸候,卷六专论霍乱诸候。
卷七至卷二十为内科诸疾共382门,所论疾病有痰饮、反胃、噎膈、咳嗽、肺痿、肺痈、喘上气、消渴、积聚、胸痹、奔豚、骨蒸、鬼注、中风、狂、癫痫、虚劳、脚气、水肿等。
卷二十一至二十二计80门,为五官科疾病,分别记载了眼、耳、鼻、齿、口腔、舌、咽喉诸疾。其中记载眼科20余病,并引古印度 《天竺经论眼》 资料。最早记载用 “金篦决” 法治疗白内障的技术 (即后世之“金针拨内障” 方法)。
卷二十三至二十四,总计37门,为瘿瘤、瘰疬、痈疽病。明确指出地方水土是导致瘿瘤的重要致病原因。
卷二十五,计有33门,专论各种痢疾,是后世研究痢疾证治的宝贵资料。
卷二十六为下窍病,计35门,专述痔、脱肛及阴茎、阴囊、睾丸,女性外阴病,阴疮及肠道寄生虫病。
卷二十七,计有27门,论述二便排出障碍性疾病,如诸淋病、关格病、大小便失禁等。
卷二十八,计有18门,论中恶、卒死、蛊病、水溺等危急病证的抢救。尤其引人注目的是介绍了葛洪所创的人工呼吸急救方法,而且与今天口对口的人工呼吸的规范操作基本一致,说明是经过反复实践后的经验总结。
卷二十九,计有47门,专论各种跌打损伤、金疮、烧烫伤、过敏性疾病如漆疮等。
卷三十,计有23门,以皮肤疾病为主,兼论肌肤感染的疮肿及癌肿等。就皮肤病而言,记载了麻风病、癞、丹毒、赤丹、 白丹、 赤疹、 热疹、 疮、 癣 (干癣、湿癣)、疥疮等。白癜风、白驳风则于卷十五诸风候中有载。
卷三十一,计有23门,专论药物的相关知识,如采药时节、“药出州土” 的观念、用药剂量、煎煮方法等相关知识,还介绍了古代常用十七首丸药方、六首散剂方、四首膏药方、六首煎剂方、十二首汤剂方的药物组成、剂量、制作方法。此外还介绍了解食鱼、蔬菜、饮酒、服药中毒及毒虫所伤的方法。
卷三十二专述面容、美发、护肤药物的制备方法,计34门。就这方面知识而言是最早最全面的辑录。
卷三十三、三十四为妇科专论,计85门。其内容涉及到求子、养胎、妊娠诸疾、分娩时各种难产、产后诸疾,以及癥瘕、崩漏、带下、阴疮、阴痒、阴脱(阴挺) 等妇科诸疾及其证治,还介绍有阴道冲洗术、妇科栓剂、坐药等。
卷三十五、三十六为儿科专卷,计86门。所论内容十分广泛,诸如新生儿的养护、变蒸、衣服收藏、洗浴、剃头、哺乳、乳母的选择到儿科各种常见的疾病的治疗,真可谓是中医育婴大全和中医儿科临床治疗大全。
卷三十七、三十八为服石和石发的解救,计37门。古代 “服饵” 常用的石类药物有丹砂、黄金、白银、诸芝、五玉、云母、明珠、雄黄、太乙余粮、石中黄子、石桂、石脑、硫黄、石??、 曾青、钟乳石 (《抱朴子内篇·仙药》)。是古代士大夫的一种时尚,也是养生的误区,常饵中毒而变生诸疾,当药物毒性发作而引起机体不良反应时,即称为 “石发” 或“石热”。此二卷就是专载中唐以前这种上层社会普遍存在的服石中毒及毒性发作的解救方药及办法。这部分内容也就是《宋史·艺文志》 所载的 《外台秘要乳石方》。《宋史》 题王道撰。王道即王焘,焘读“道”。如本书卷十四 “中风及诸风方一十四首” 中林校语作 “王道”。
卷三十九为 “明堂灸法” 专论,计7门。王焘首依 《甲乙经》 人身尺寸折半法,画十二经及奇经八脉图,并取诸家灸法注之,因此高文铸先生据此疑王氏曾经撰有《明堂灸法图》,或曰 《明堂十二身图》 之类的著作。王氏所绘之图为五色图,即肾及膀胱经五行属水,故用黑色线条标记; 心与小肠经五行属火,故用赤色线条标记; 肺与大肠经五行属性为金,故用白色线条标记; 肝与胆经五行属性为木,故用青色线条标记; 脾与胃经五行属性为土,故用黄色线条标记; 奇经八脉用五色之外的绿色标记,共载664腧穴。正如《外台秘要方》 卷三十九 “ 《明堂》序” 中所说: “其十二经脉皆从五色作之,奇经八脉并以绿色标记。诸家并以三人为图,今因十二经而画图人十二身也。” 由此可知,王氏不但有 《明堂》 一书,而且附有十二经脉图,并以五色标记,是王焘开创了十二经脉五色图之先河。有此文献记载,今有学长陕西省中医研究院医史文献研究所孙忠年先生,结合王氏此论及现代解剖学知识,创制了彩色标记的针灸挂图。
卷四十记载虫兽伤害及六畜之病,计32门。
2. 《外台秘要方》 的编纂方法
王焘编纂 《外台秘要方》 一书时的确下了一番工夫,其水平亦不同一般。其编纂的方法有如下特征:
其一,广泛采撷古今方论。王焘遵循前人“勤求古训,博采众方” (《伤寒论》自序) 的经验基础上,通过对弘文馆收藏的大量医学方药筛选甄别,“凡古方纂得五六十家,新撰者向数千百卷。皆研其总领,核其指归” ( “自序”),成为《外台秘要方》 编纂的基本资料。今据本书所引文献的考证研究 (见下文),王氏参阅了大量中唐时期的医学文献,也吸纳了《素问》、《九卷》、《伤寒杂病论》 以及隋代巢氏《病源》,唐初的孙氏《备急千金要方》 和 《千金翼方》 的内容。所引资料达66家之众。真可谓是广征博引,全面汇集和整理了先秦两汉、魏晋南北朝、隋代至唐初大量医学典籍,是中唐及其以前医学、尤其是临床治疗学及方药的集大成。
其二,以病证为纲,分门别类,条理明析。王焘在汲取前人的经验及教训的基础上,无论是外感病、内伤病、疮疡病、皮肤病、五官科疾病或者妇、儿科疾病,都能分成科别大类 (如上节 “内容梗概”),然后每类疾病又按该类病的具体病证、或分证加以分而论之。如卷二十七“淋并大小便难病二十七门” 中,将淋病又分为“石淋方一十六首”、“血淋方五首”、“热淋方三首”、“劳淋方三首”、“气淋方五首”、“膏淋方二首” 等。每一门病证之下,先论病因病机,次言养生导引,再论方药治疗或艾灸。从其内容的编辑先后也可以看出,王氏重视疾病的预防,以及防重于治的思想。《外台秘要方》 这种分科立病,以门别证,据证列方的编纂方法,纲目清晰,查阅方便,是一部不可多得的大型综合性方书,也是其能历千数百年而能保存至今的原因之一。
其三,先论后治,论与治融为一体。王焘认识到理论对指导实践的重要作用,汲取了 “巢氏《病源》 一书,论证论理,可谓意到而辞畅者矣,予尝惜其当时元方不附方药” (明·郎英《七修类稿》) 的弊端,于是每门病证 “首冠诸家论辨,下附方药。先论后方,方证具备,可谓《外台秘要方》 一书编纂方法上的一大特色” (高文铸,出处见前)。如卷十七“风湿腰痛方四首” 中先引 “《病源》: 劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘虚搏于肾,肾经与血气相击而腰痛,故云风湿腰痛。” 次则引 “ 《集验》 疗风湿客于腰令人腰痛。独活汤方” 及 《延年》 疗腰痛熨治三法。正如当代医史学家范行准的评价说: “每门冠以巢氏 《病源》 中有关论述,有方有论,成为二美之书” (范行准,中国医学史略,第103页)。《外台秘要方》 所引医学理论的文献,除以 《病源》 为主要援引者外,还有《素问》、华佗、《千金》、《删繁》、《许仁则》 等。
其四,引文指明出处。研究 《外台秘要方》 的专家,今人高文铸先生总结其特点时指出,“各题名号,标记卷第”和“尾注同书,藉存古籍”,这也是《外台秘要方》 编纂方法的显著特征。认为引书“名题名号”,恐怕在医籍的编纂历史上是为王焘所创,起码在现存的医籍中如此。所以王氏这种编纂方书的体例备受后人称颂。正如宋臣孙兆在校正序中说:“使后之学者,皆知所出,此其所长也。”据检索《外台秘要方》 全书四十卷文,几乎条条引文都标明书名或人名,很少遗漏。王焘利用其天时 (唐代藏书盛世)、地利 (掌管弘文馆用书) 的条件,才能采用诸多医书而编纂之。此后不久即出现了安史之乱,图书亦历遭劫难,王焘所引的大多数文献,就此散失,“这样以来,《外台秘要方》 所书各题名号,无形中起到了延长汉唐医书寿命的作用,为今天研究六朝经书,收集古代医学史料,以及校勘、辑佚工作创造了有利条件,确实加惠后人无穷” (出处同前)。
至于 “尾注同书,藉存古籍” 之特点,高氏认为,《外台秘要方》 每当引录一方而同见数书者,则于每方之下加注并记之。这无疑是此书编纂方法的又一特色。这种方法非但不见于唐以前医籍,就是后来编纂类似方书也很少有人效法(但宋·陈自明的《妇人大全良方》 编纂中间有用之)。“这已成为方书编纂史上的一枝独秀”,据高氏考证,每方下所注明某某书同者,几乎接近直接引用书目的数量。王氏如此精勤不倦地一一标记,一则见其涉猎之广博,再则知其治学之不苟。用心用功,可谓良苦,其于文献之流播后世,功莫大焉 (出处见前)。
王焘利用他在弘文馆掌管图书的便利条件,加之他的勤奋用心,大约经历十年左右 (出处见前) 的时间,于天宝十一年撰成古今中外颇有影响的医药方书,至今仍有其很高的医学文献价值和临床实用价值。
此外,关于 《外台秘要方》 的书名题义有两种说法: 一是缘王氏撰成此书时“出守于外,号曰‘外台’”。持此观点者宋臣校正《外台秘要方》 序中说: “夫外台者,刺史之任也; 秘要者,秘密枢要之谓也。唐王焘台阁二十余载,久知弘文馆,得古今方,上自神农,下及唐世,无不采摭,集成经方四十卷,皆诸方秘密枢要也。以出守于外,故号曰 《外台秘要方》。” 一是日本人丹波元胤认为王焘取《魏志》 “兰台” 为 “外台” 之义,此说理由不足。高氏考证认为,“外台” 与“禁省” 相对而言,“禁省” 又称 “台省”,为唐时的中央机关。刺史为天子派出的地方长官,称为“外台”,《新唐书》卷二三一指出: “诸道使府参佐,皆以御史为之,谓之外台。” 王氏编撰此书时,任邺郡太守,且离开弘文馆已十余年。可见 “外台” 之义当从宋臣所云。
二、《外台秘要方》援引文献述要
《外台秘要方》 作为一部大型的综合性方书,汇集了秦汉、两晋、南北朝及隋唐时期七十个医家的医方、医术、医事、医籍,涉及中唐以前中医药基础理论、本草理论、临床理论、医政、医事,以及内、外、妇、儿、五官、针灸、美容、本草等多个方面的内容,是我国医学文献中一颗耀眼的明珠,受到历代医家的重视。宋·孙兆 《校正唐王焘先生 〈外台秘要方〉序》 云其 “上自神农,下及唐世,无不采摭。” 清·莫枚士 《研经言》 言其,“集九代之精华,成千秋之钜制,玄关秘钥,发泄无遗。” 日 ·山胁尚德赞其“金玉灿然,抑畜方之府库。” 因此,《外台秘要方》 (以下简称《外台》)堪称中国文献第一书,其在我国医学史上的地位及文献学中的价值是不可低估的。现将其直接引用的66家 (王焘所引资料中又转引自其他文献的除外) 文献介绍如下。
(一) 《外台》 引用的先秦、秦汉时期的文献
先秦、秦汉时期是中医药理论体系的孕育、奠基时期,这一时期中国社会急剧变化,诸子蜂起,百家争鸣,学术思想空前活跃,政治、经济、文化迅速发展,中医药学也随之逐渐丰富和发展,尤其是随着秦汉大一统社会文化格局的形成,为中医药理论体系的建构奠定了坚实的思想文化基础。先后出现了扁鹊、华佗、张仲景等著名医家和《素问》、《九卷》、《阴阳大论》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》 等标志性的著作,这些经典著作从不同方面奠定了中医理论体系的基础,形成了中医学的学术范式,确定了中医学理论体系发展的基本路径。王焘在编著《外台》 的过程中,十分重视这个时期的学术成就,以 《素问》、《九卷》、《阴阳大论》、《仲景伤寒论》、《仲景论》、仲景、张仲景、张仲景《伤寒论》、华佗、扁鹊等十余种称谓,以直接引用或于条文之首冠以书名、人名的方式,记载了这一时期的主要医家、医著、医方、医术、医事等,为后世研究先秦、秦汉时期中医药理论体系的形成发展情况和学术流派、学术思想特点等提供了有益的线索。
1. 《素问》
《素问》 是《黄帝内经》 的组成部分。《黄帝内经》 由 《素问》 和《灵枢》两部分组成,其虽托名黄帝,但经多方考证,系战国后期乃至秦汉 (西汉) 间众多医家编纂、补遗并汇集而成,是我国现存最早、内容最丰富、影响最深远的一部医学巨著。其总结了西汉以前的医学成就和临床经验,并吸收了当时的哲学、天文学、地理学、历算学、物候学、生物学、心理学、逻辑学等古代科学文化多学科的优秀成果,系统阐述了人体的生理病理及疾病诊断、防治等问题,确立了中医学的理论原则,从而奠定了中医学的理论基础,是中医理论发展及中医学科分化的母体。直至现代,《黄帝内经》 的许多理论知识仍有重要的指导意义,它所体现的医学思想和医学辩证法及较科学的认识论和方法论思想,成为后世医家取之不尽的源泉,因而被后世医家尊为 “医家之宗”,奉为中医学之圭臬。
《素问》 作为《黄帝内经》 的重要组成部分,所讨论的内容,除包括哲学和其他自然科学的知识外,其医学内容主要有: 人体解剖、藏象、病因病机、诊法、病证、养生、治则、运气、医学心理、时间医学、地理医学、气象医学,以及临床各科的部分内容。然这些内容非一时一人之作,加之 《素问》 年代久远,辗转抄刻,篇卷散佚,版本流传不一,前后内容也就有所不同。今本 《素问》 主要为先秦、战国、西汉等不同时期的作品的汇编,但其中 《素问遗篇》 显系唐宋之际的伪作,“七篇大论” 为稍晚于王焘的王冰增入的东汉时期的作品。因此,王焘所引用的《素问》 只能是除这两部分内容之外的内容。
《外台》 直接引录 《素问》 者有三处,共四条,其中卷一 “伤寒日数病源并方二十一首” 中引有两条,均引自《素问·热论》; 卷三十九 “论邪入皮毛经络风冷热法” 中引有一条,引自 《素问·缪刺论》; 卷十一 “瘾疹风疹一十三首” 中引有一条,虽言 “ 《黄帝素问》曰”,但遍检今本 《素问》 中无此文。《外台》 间接引录《素问》 者有两处,卷二十五 “痈疽方一十四首” 转引 《千金》引 《素问》 一条,遍检今本《素问》 无此文,基本内容却见于今本《灵枢·痈疽》; 卷二十五“冷痢方二十二首” 转引《千金》 引 《素问》 一条,遍检今本《素问》、《灵枢》 均无此文。《外台》 引录《素问》 的内容涉及藏象、病因病机、病证等。
从以上五处引文可知,王焘所引用的《素问》 卷次面貌即不同于全元起的《素问》 注本,也不可能同于王冰次注的《素问》,加之所引条文有三处不见于今本《素问》,说明王焘所引的 《素问》 可能是《素问》 之早期传本,《素问》 尚有一些佚文。这就为进一步研究 《素问》的版本流传和相应内容提供了有价值的资料。
2. 《九卷》
《九卷》是《黄帝内经》 组成部分中《灵枢》 的最早传本。《九卷》 之名最早见于东汉张仲景的 《伤寒杂病论》 序,汉代以后的医家,如王叔和、皇甫谧、杨上善、林亿等人均曾先后引用过《九卷》书名及其文字,北魏时期医家还用此书教授生徒,直至北宋以后失传。《针经》 是《灵枢》 的另一传本,在汉、晋之际王叔和与皇甫谧等人均部分或全部地收集辑入《脉经》、《甲乙经》 等书中,唐代医事法令及同时期的日本、高丽法令均将 《针经》列为医家必修课目。北宋初期《针经》 传本已残缺不全。唐宋时期《灵枢》还有“九灵” “九墟” 两个传本。《灵枢》 之名,出于王冰《素问》 注文中,但其传本当早于王冰,可能在隋唐前就已有,宋代校正医书局、林亿等曾校勘过《灵枢经》 残本,所校残本早已亡佚。南宋史崧校正家藏旧本《灵枢经》 为 《灵枢》 的定本,从而取代了其前各种传本,一直流传至今。从 《灵枢》 的版本流传情况可知,《九卷》、《针经》、《九灵》、《灵枢》、《九墟》 在唐宋时期是同体异名的不同传本。
《九卷》 即 《灵枢》 所讨论的内容,除哲学及其他自然科学的知识外,医学内容主要有: 解剖、经络、针灸、体质、病因病机、病证等。王焘所引的 《九卷》即今本《灵枢》 的古传本之一,仅有一处引用了此书的内容,即卷一 “论伤寒八家合一十六首” 中,其内容见于今本《灵枢·热病》,涉及热病的预后问题。
3. 《阴阳大论》
《阴阳大论》 系古医书名,作者无从考证。书名首见于东汉·张仲景 《伤寒杂病论》 序,唐·王焘 《外台》 曾引用,而稍晚于《外台》 的王冰次注的 《重广补注黄帝内经素问》 中未明确提及,宋·林亿等也未引及,可知 《阴阳大论》 成书于东汉以前,流行至中唐时期,后失传。
宋·林亿在 《重广补注黄帝内经素问》 序注文中云: “仍观《天元纪大论》、《五运行论》、《六微旨论》、《气交变论》、《五常政论》、《六元正纪论》、《至真要论》 七篇,居今《素问》 四卷,篇卷浩大,不与 《素问》 前后篇卷等,又且所载之事与 《素问》 余篇略不相通。窍疑此七篇乃 《阴阳大论》 之文,王氏取以补所亡之卷,犹 《周礼》 亡 《冬官》,以 《考功记》补之之类也。又按汉·张仲景《伤寒论》 序云: 撰有 《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》,是《素问》 与《阴阳大论》 两书甚明,乃王氏并《阴阳大论》 于 《素问》 中也。要之,《阴阳大论》 亦古医经,终非 《素问》 第七 (即七篇大论) 矣。” 其一方面推测《阴阳大论》 可能是王冰次注《素问》 时补入的 “七篇大论”,另一方面又据《伤寒论》 序,肯定《阴阳大论》 是古医经,但非 “七篇大论”。
根据 《阴阳大论》 与 《素问》 中“七篇大论” 所述内容,高文铸先生考证云: “《阴阳大论》 以天文气象学为基础,用季节、气候等因素探讨人体生理病理问题,内容朴实,与运气七篇的干支推算方法不同,二者不属一个思想体系。” 二者“无甚干系”,“今考 ‘七篇大论’ 之文,无一处与此同时,知本非同一著作。”
《阴阳大论》 与《素问》 是两本书无疑,但与《素问》 “运气七篇”,“本非同一著作”,“无甚干系” 有待商榷。因《外台》 引用《阴阳大论》 只有一处,见于卷一 “诸论伤寒八家一十六首” 中,内容为时令气候与疾病的关系,重点阐述了伤寒、温病、暑病、时行之气的发病情况。此段文字见于今本《伤寒论》 卷二、《病源》 卷七及《千金方》 卷九第一引《小品》 之文,不见于今本 《素问》,也未涉气五运六气的内容。但王焘 《外台》侧重于临床,在此很可能只引用了 《阴阳大论》 中的相关内容,不能因此推测《阴阳大论》 中无运气内容,与 “七篇大论” “无甚干系”。王冰在补入七篇大论时所“兼旧书之卷”,是否《阴阳大论》有待进一步研究。而张仲景 《伤寒杂病论》 序中所言的 《阴阳大论》 与王焘所言的《阴阳大论》 可能是同一本书,或同一书的不同传本,也可能是同名的两本书。
4. 扁鹊
扁鹊,本名秦越人,战国时期杰出的医学家,渤海鄚郡 (今河北任丘县) 人,约生活于公元前407～前310年。因其医术高明,又行医于民间群众之中,所以深受人们爱戴,被誉称为 “扁鹊”。由于《史记·扁鹊列传》 所叙述的扁鹊事迹年代很长,矛盾迭出,人们认为当时拥有扁鹊称号的良医不止秦越人一人。李伯聪经考证在《扁鹊和扁鹊学派的研究》 一书中提出: “在先秦历史上,以扁鹊闻名的医生可被证实者有二人: 一与赵简子大体同时,大约活动在公元前6世纪末至公元前5世纪初期; 一与秦武王大体同时,大约活动于公元前四世纪后期。第一个以扁鹊闻名的医生是与赵简子大体同时之扁鹊,根据《史记》 的记载,我们认定他的姓名为 ‘秦越人’,这个扁鹊才是中医史上划时代的重要人物。”
扁鹊是总结我国战国以前医学经验的第一人,是目前有史可查的最早的一位著名医学家,因此人们称他为 “医学师祖”。他精通内、外、妇、儿、五官、针灸各科,足迹曾踏遍黄河流域,广泛吸收了民间的治疗经验,综合地运用各科治法于临床。尤其是其总结当时诊断疾病的望闻问切等方法,出色地运用于临床,并精于望色和脉诊,被推崇为我国脉学的倡导者。他不仅医术高超,而且医德高尚,为了适应临床实际需要,他随俗应变,急病家之所急,他 “过邯郸,闻贵妇人,即为带下医 (妇科); 过洛阳,闻周人爱老人,即为耳目痹医 (五官科); 入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医 (儿科)。”他反对唯心主义的巫术迷信,具有 “六不治” 的思想,其中有 “信巫不信医”者不治。由于他反对统治阶级的骄横无理和巫术,又医名甚著,竟被秦太医令李醯所妨忌而杀害。
据《汉书·艺文志》 记载扁鹊著有《扁鹊内经》 九卷、《外经》 十二卷、《秦始黄帝扁鹊俞拊方》 二十三卷,今并亡佚。现存的《黄帝八十一难经》 (即 《难经》) 相传是扁鹊所著,实为汉代人对他的医学理论和临床经验的总结整理,也有认为是托名扁鹊的著作。《难经》是一部以问难方式探讨医学理论的专著,许多问题或答案源自 《内经》,可视为《内经》最早的专题注解本,其论述的内容涉及生理、病理、诊断和治疗多个方面。首创寸口脉的 “寸关尺” 三部诊法,对经络学说和脏腑中命门、三焦理论在 《内经》基础上有所发展,从而补充了 《黄帝内经》 的不足。
《外台》直接引用 “扁鹊” 者只有卷三十八 “石发热目赤方一十一首” 一处三方,为 “扁鹊疗令人目明、发不落方”,“疗发热,心腹胀满,小便赤,大便难,逆冲胸中,口燥目赤痛方” 及“疗目翳方”。此三方 《难经》 未载,有可能是王焘转引自他人的托名之作。另《外台》 间接引录或尾注“扁鹊同者” 还有二十余条,分别出自 《肘后》、《删繁》、《集验》、《古今录验》、《千金》、《文仲》 等,今已无从考证是扁鹊之方还是后人托名。此外,《外台》 中虽未明确标引 《难经》 之处,但其在 “卷十二”所述之诸癖病以及引 《病源》 的许多文字与《难经·56难》 所述之息贲、伏梁、癥积等病如出一辙。
5. 华佗
华佗 (141～208年),又名旉,字元化,沛国谯 (今安徽亳县) 人,东汉末年杰出的医学家。
华佗是一个具有多方面才能的医学家,他精通临床各科,尤擅长于外科、针灸和医疗体育。他医术十分精湛,善于运用特效疗法,用药简单,功专力宏,针灸仅取一二穴位就能获效,且善于用心理疗法治疗疾病。相传他曾为孙策治疗驽毒,为关羽治疗箭镞,又给曹操治疗头风病。他敢于冲破封建礼教的束缚,提倡外科手术治疗,采用酒服“麻沸散” 首创用全身麻醉法施行腹腔肿物切除及胃肠手术,效果较好,被后世尊之为 “外科鼻祖”。他在疾病的诊治上经验丰富,技艺高超,善于诊断,精于方药和针灸。在诊断上,华佗长于望诊和切脉,常能通过观察病人的面色、病态正确判断其疾病和预后吉凶,并抓住疾病本质,辨证施治,对症下药。他总结创用的 “华佗夹脊穴”,即沿脊柱两旁夹脊取穴,沿用至今。他主张进行锻炼,提倡体育疗法,以增强体质、防治疾病。指出: “人体欲得劳动,但不当使极耳。动摇则容气得消,血脉流通,病不得生。譬犹户枢,终不朽也。” 并模仿虎、鹿、熊、猿、鸟的动作和姿态以活动肢体,创制了一套“五禽戏”。由于他不慕名利,后被曹操杀害。他对我国医学的发展有着重大的贡献,且品德高尚,千百年来一直为人们所传颂,被誉为神医,并且受到国外学者的重视和赞扬。
史料记载华佗著有 《华佗枕中灸刺经》、《华佗观形察色并三部脉经》、《华佗方》、《华佗内事》、《玄门脉诀内照图》、《老子五禽六气诀》、《华佗九候》、《外科方》、《青囊方》、《中藏经》 等多种医书。据载华佗临死前,曾将所著医籍交狱吏收藏,但“吏畏法不受”,华佗无奈,只得“索火烧之”,因此华佗的著作未曾得以流传。现存的 《中藏经》,系后人托名之书。
《外台》 直接引 “华佗” 者两处: 一为卷一“诸论伤寒八家合十六首”,内容专论伤寒逐日深浅及其诊治、鉴别,此节文字不见于《中藏经》 而见于《千金方》卷九第一。二为卷三十八 “乳石发动热气上冲诸形候解压方五十三首”,内容为“华佗荠苨汤一首”,此方也不见于《中藏经》,而《千金方》、《千金翼》、《医心方》 中均引有此方。这两处文字究竟引于何处已无从考证。另外,《外台》 间接引 “华佗” 者还有九条,分别见于《外台》 所引 《备急》、《肘后》、崔氏、《删繁》、深师、文仲等文献中,说明华佗方书在唐以前是医家引录的重要资料。高文铸先生通过资料考察,认为 《外台》中引华佗之方很可能出自于 《华佗方》和华佗 《录帙》,但此二书也无法确考。
6. 张仲景《伤寒论》
张仲景 (约150 ～219年),名张机,字仲景,南郡涅阳 (今河南南阳) 人,东汉末年杰出的临床医学家,后人尊称其为 “医圣”。
张仲景生活在东汉末年,其时政治黑暗,兵祸绵延,疫病流行,横尸遍野。张氏 “感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方”,以 《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》 等古典医籍的理论为指导,广泛吸收当时医家的诊疗方法,结合个人临床诊治疾病的丰富经验和心得体会,并将之提高到一定的理论高度,创造性地著成了我国第一部临床医学专著 《伤寒杂病论》。
张仲景治学态度严谨,医术精湛,反对巫术迷信,注重临床实践,且善于钻研,敢于创新。他不仅总结了3世纪初我国人民同疾病作斗争的经验,而且在前人“辨证论治” 思想的基础上,创立了外感病六经辨证和内伤杂病脏腑辨证的原则和方法,阐述了阴阳表里虚实寒热等八纲辨证和汗、吐、下、和、温、清、泄、补等多种治疗法则。从而确立了中医诊治的辨证论治体系和理、法、方、药等运用原则,使中医理论与临床融贯成一体。张仲景还发展了中医病因病机学说,指出“千般疢难, 不越三条”, 将复杂的病因概括为三大类,并阐述了三类不同病因与杂病发生的关系,提出了 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾” 的 “治未病” 思想。他在临证处方时,法度严谨,因证立法,以法统方,随证加减,所用375首方剂,包含了许多重要的组方原则,为方剂学的发展也做出了重要贡献,被后世尊为“众方之祖”。张仲景的学术思想、治学态度和学术成就,对我国医学的发展做出了杰出贡献,他所创立的不少治疗原则和方法至今仍然在临床上广泛应用。
张仲景的学术思想主要体现在他所著的 《伤寒杂病论》 中,该书原本历经代革年移,迭遭散佚,流传至今,几经变迁,已衍化为《伤寒论》 和《金匮要略》两本书。晋王叔和曾对其进行过编次整理,王叔和将原书伤寒 (外感病) 部分整理成册,名 《伤寒论》。而杂病部分却一度散佚,直至宋仁宗时,才从翰林院所存的蠹简中发现 《金匮玉函要略方》 的残简 (为仲景 《伤寒杂病论》 的节略本),再经林亿整理校订,将其中的杂病部分整理为册,名 《金匮要略方论》,简称《金匮要略》。
王焘直接大量地引用了张仲景的《伤寒杂病论》,有五种表达方式,即:仲景《伤寒论》、《仲景论》、仲景、张仲景、张仲景《伤寒论》。其中 《外台》 称引 “仲景 《伤寒论》” 者35处,《仲景论》 者1处,“仲景” 者2处,“张仲景”者1处,“张仲景 《伤寒论》” 者2处。多数内容或见于今本《伤寒论》,或见于今本《金匮要略》,或并见于两书之中;部分内容即不见于今本《伤寒论》,也不见于今本《金匮要略》。高文铸先生通过对《外台》 所引内容的考证,提出在“隋唐时期仲景著作的传本应有多种”,说明王焘所引用的 《伤寒论》,是古未经衍化的《伤寒杂病论》 的传本之一。
7. 《神农本草经》
《外台》 未直接引用 《神农本草经》的文字,只在卷三十五 “小儿将息衣裳厚薄致生诸痫及诸疾方并灸法二十八首”中一处一条录有 《千金》 转引 《神农本草经》 有关小儿惊痫病的成因的论述,但在《外台》 的序言中王焘明确指出了其所引用的文献 “上自神农,下及唐世,无不采摭”,而托名 “神农” 的医药文献最早当推此书。《外台》 作为一部大型综合性方书,不仅有专卷论述本草理论及植物、动物、矿石类药物,而且将其贯穿于每一方中,所用之方的组方用药依据、药物的性味宜忌、服用方法等大多与 《神农本草经》 如出一辙。况且在两晋、南北朝及隋唐时期,又是我国药物学理论迅速发展的时期,相继出现了 《雷公炮炙论》 (南北朝·雷敩)、《本草经集注》(南北朝·陶弘景) 等药物学专著和我国第一部药典《新修本草》 (唐·苏敬等),这些书著及王焘所大量引用的 《千金方》、《千金翼》 的药物理论无不宗于《神农本草经》。因此,王焘 《外台》 所引文献与 《神农本草经》 有着密切的关系,故特此介绍此书。
《神农本草经》 是我国最早的一部药物学专著,简称《本草经》 或 《本经》,约成书于战国,补充于秦汉。托名神农,实非出自一时一人之手,原著早已亡佚,其文字经辗转引录,多保存于后世其他著作之中。宋·唐慎微的 《经史证类备急本草》 较完整地保存了本书的内容。明代以后刊印的多种题名的 《神农本草经》均为后世的辑佚本。现存最早的辑录版本是明·卢复辑本,而流传较广的是清·孙星衍辑本与顾观光辑本,及日本人森立之辑本(后三种辑本解放后均有重印)。
《神农本草经》 除总括了药物总论的序例外,收载药物365种,其中植物类约252种,动物类67种,矿物类约46种。并根据药物的效能和使用目的不同,将各类药物分为上、中、下三品 (类),上品为无毒或毒性较小的药物,多有补养作用,有120种; 中品为有毒或无毒的药物,作用多攻补并存,有120种; 下品为有毒或专用于攻逐病邪的药物,有125种。指出药有四气五味、阴阳配合; 创立了君臣佐使,七情合和的处方用药方法;并介绍了药物的别名、性味、生长环境、采制时月、优劣真伪,及主治功效等。药物主治病证涉及内、外、妇、儿、五官诸科170余个病种。其所载药物功效主治多是正确的,至今仍有效地运用于临床。《神农本草经》 总结了秦汉以前劳动人民医疗实践中的药物学成就,标志着中药学理论体系的初步形成,具有重要的历史价值和科学意义。
(二) 《外台》 引用的魏晋南北朝时期的文献
魏晋南北朝时期,随着中医药理论体系的初步形成,医家们一方面通过对《内经》、《伤寒杂病论》、《难经》、《神农本草经》 等古典医籍进行整理和注解,继承与发展中医理论,另一方面重视临床与基础理论的有机结合。在广泛的实际应用中注意摸索行之有效、简便易行,便于操作推广的治疗方法,并及时进行收集整理,且重视对某一专科内容、单方、验方的总结,中医学的发展呈现出学科逐渐分化的趋势。先后出现了王叔和、皇甫谧、葛洪、范汪、刘涓子、陶弘景等著名医家和《脉经》、《甲乙经》、《肘后备急方》、《刘涓子鬼遗方》、《集验方》、《删繁》等专科性著作和集验方书,使中医理论与临床得到进一步发展。王焘在编撰 《外台》 的过程中,以王叔和、《甲乙经》、《甲乙针经》、《肘后》、葛氏、范汪、陈廪丘、廪丘公、靳邵、胡洽、刘涓子、《小品》、应杨州、深师、陶氏、《陶效方》、《隐居必效方》、《集验》、姚氏、《删繁》、《通真论》 等二十余种称谓大量引用了这个时期的医药文献,充分展示了这一时期的医学成就。
1. 王叔和
王叔和,名熙,字叔和,今山西高平(一说山东济宁或兖州) 人,生活于公元3世纪,西晋时期著名的医学家,尤以脉学见长。
王叔和曾做过魏太医令,“性度沉静,通经史,穷研方脉,精意诊切,洞识养生之道” (唐·甘伯宗《名医传》),首先在脉学的研究方面做出了突出的贡献。王叔和在临床实践中体会到了脉诊的重要性和复杂性,有感于 “脉理精微,其体难辨”,“心中了了,指下难明”,对脉学进行了深刻研究,集录《内经》、《难经》以及扁鹊、华佗、仲景等前代文献的脉学内容,结合自己的临床经验,编撰成了我国第一部脉学专著《脉经》。他切脉专取两手寸口,将前代医家的遍诊法、三部诊法发展为 “寸口诊法”,提出寸口分主脏腑的理论,将脉象归纳为24种脉象,生动描述其形象,使脉象理论和方法系统化、规范化,后世虽少有增补,但多从其说,对世界医学产生了一定影响。王叔和还将散失于战乱兵燹之中的 《伤寒杂病论》 进行了汇集、整理、补充,率先将其内容分开,编纂成册。对于保存古代文献,促进医学发展有一定贡献。
《外台》 直接引 “王叔和” 者只有一处,即卷一 “诸论伤寒八家合一十六首”,阐述了 “伤寒之病逐日深浅”,“表和里病、里和表病” 及 “两感病俱作”的治疗,此节内容见于宋·成无己 《注解伤寒论·伤寒例》,文字略有出入,此节文字据考系王叔和所增。《外台》 间接引有 “王叔和” 者有两处,一为卷二“伤寒??疮方一十首” 引张文仲云: “疗伤寒兼??疮, 王叔和云: 其候……。” 二为卷十“上气咳方一首” 引 《古今录验方》 云: “疗咳逆上气胸满多唾,太医令王叔和所撰……”。此两处文字不见于现存王叔和著作中,引自何书已无从查考,高文铸据此推断王叔和曾编撰过临床方书,并在唐初流传。
2. 《甲乙经》
《甲乙经》 又称《甲乙针经》、《针灸甲乙经》、《黄帝三部针灸经》。作者皇甫谧 (215～282年),幼名静,字土安,自号玄晏先生,晋代安定朝郡 (今甘肃省灵台县朝那镇) 人,西晋著名的医学家。皇甫谧精于针灸,兼通经史各家,既是经学大师,又是医学名家,著述颇多,皆负盛名。
《甲乙经》 成书于公元282年,是我国现存最早的一部划时代的针灸学专著。本书是皇甫谧收集和整理古代的针灸资料,将《素问》、《针经》 (即 《九卷》或《灵枢》) 和《明堂孔穴针灸治要》 三书分类合编而成,使其内容更加系统化和切合实用。该书对于脏腑气血经脉流注,经穴的名称和位置,疾病的针灸取穴法以及进针的分寸呼留多少等,均做了较详细的论述。是我国晋代以前针灸学成就的总结性文献,也是研究 《黄帝内经》 的重要文献,还是后世研究和辑复古代 《明堂孔穴针灸治要》 的宝贵依据。对我国针灸学的发展起到了承前启后的巨大作用。后世著名的针灸著作基本上都是在此基础上发挥而成,直至现在,《甲乙经》仍然是厘定穴位和临床治疗的重要参考,所以人们一直视其为中医针灸学之祖,学医必读之书。
《外台》卷三十九的针灸学内容,几乎完全取材于此书,选用的其他文献甚少,卷二十三还有治疗 “寒热瘰疬方一十一首”。其在很大程度上保存了 《甲乙经》 的原貌,对研究整理此书有重要价值。
3. 《肘后》
《肘后》 全名 《肘后备急方》,作者葛洪 (约281～341年),字稚川,自号抱朴子,东晋时丹阳句容 (今江苏句容)人,东晋著名的医药学家、道家、哲学思想家和自然科学家。葛洪兴趣广泛,涉猎学科有文学、历史、哲学、生物、物理、天文等,著述约60余种之多。医学著作有: 《金匮药方》、《神仙服食方》、《服食方》、《太清神仙服食经》、《黑发酒方》、《葛仙翁杏仁煎方》 等,均佚。现存著作有《肘后方》、《抱朴子内外篇》。葛洪在医学上的贡献,一是对传染病的认识,二是炼丹,为制药化学的先驱,被称为世界化学始祖。
《肘后方》 约成书于公元3世纪末,是葛洪将其选集各家著作,广泛搜求各地流传的验方所编撰成的《金匮药方》 (又名 《玉函方》),摘录其中可作急救医疗、实用有效的单验方及简要灸法汇编而成。该书初名 《肘后卒急方》,梁·陶弘景增补后改名为《 (补阙) 肘后百一方》,金·杨用道附录《证类本草》 的单方后名《附广肘后方》,即现存的 《肘后备急方》。“肘后” 即随身携带之意,“备急”即临床急用可立时索取。本书着眼于临床急救,总结了晋以前医学发展的许多成就,主要包括内、外、妇、儿各种临床常见的急症、重症、危症的诊治方法,并略记个别病的病因、症状等。书中对一些传染病的论述颇详,如疥疮、天花、结核病、狂犬病等,是世界传染病、流行病的最早论述,对后世温病学发展和研究有一定影响。该书所载录的单方、验方、临床疗效显著,至今仍有临床价值。
《肘后》 的内容在《外台》 的十余卷中都有引用,是《外台》 引用内容较多的书目之一。《外台》 在引用时采用了以下几种方式: 一是在条文之首冠以 “《肘后》” 或 “葛氏”; 二是在冠以 “ 《肘后》” 时,文中又引 “葛氏”,或尾注“ 《肘后》 同。”; 三是在冠以 “葛氏”时,尾注 “ 《肘后》 同”; 四是在冠以“ 《肘后》” 或“葛氏” 时,尾注“ 《肘后》、葛氏同”。说明 《肘后》 在唐代可能即有不同的传本,也有后人加工整理的本子,王焘在引用时很可能所据底本不同。
4. 范汪
范汪 (约309～372年),字玄平,曾任东阳太守,故人又称范东阳,东晋顺阳 (河南内乡) 人,又说为颍阳 (河南许昌) 人。宦门出身,但善医术,性仁爱,常以拯恤为事,凡有疾者,不论贵贱,皆为治疗,且每多治愈,是当时门阀中有名的医家,在唐代被认为是伤寒八大家之一。
范汪撰有《范东阳方》 (又称《范汪方》 或《范东阳杂药方》),是晋代颇具影响的一部大型方书。该书广泛收集了民间行之有效的单验方,内容充实,篇卷浩繁,以伤寒和内科杂病为主,其他科内容较少。由于其临床疗效显著而流传较广,直至唐代仍被视为必读之方书。孙思邈在《千金方》 卷一“大医习业” 中就明确指出: 凡欲为大医,必须谙范东阳经方,可见其影响之大。
《范汪方》 原书已佚,其内容散见于《外台》、《医心方》 等医书中,尤其是《外台》 较多地保存了 《范汪方》 的内容,据载《范汪方》 170卷,《外台》 所引内容涉及30余卷之多,对后世了解《范汪方》 的内容及东晋的医药发展状况有一定的意义。
5. 陈廪丘
陈廪丘,晋代名医,生卒之年不详,生平事迹无所考。可证资料仅见于 《外台》 和 《千金方》,由于二书所引文字基本相同,因此其学术思想从 《外台》 所引文字中可窥见一斑。《外台》 直接引用“陈廪丘” 者两处四条,在条文之首冠以“陈廪丘” 或 “廪丘公”。第一处见于《外台》 卷一 “诸论伤寒八家合一十六首”,第二处见于《外台》 卷二十五 “数十年痢方一十一首”。根据《外台》 所引这两处文字,可知陈廪丘是晋代与名医张苗同时期的名医,且是一个在晋隋唐时期颇具影响的伤寒家。因为王焘将其与《阴阳大论》、王叔和、华佗、范汪、《九卷》、《小品》、《千金》 同列为伤寒八大家。其所发明的伤寒蒸法即 “廪丘蒸法”,不仅《外台》 有载,还见于《千金方》 卷九第一、《太平御览》 卷第七百二十二引 《晋书》。陈廪丘不但善治伤寒,还善治痢疾等杂病。此外,根据《外台》言其所引陈氏文字 “出第二卷中”,知陈廪丘还有医书传世,虽书名失考,但王焘能够引用,说明其书至少在唐天宝年间尚存。
6. 靳邵
靳邵,一作鄞邵,晋代名医,生卒年限失考。靳氏精于经方本草,沉迷于研究服食,相传其迎合魏晋服食之风创制“五石散” (另一说其方始于汉代,盛于魏晋,创制人不详),为封建统治阶级士大夫所推崇。《太平御览》 卷七百二十二引 《晋书》 曰: “靳邵,性明敏,有才术,本草、经方诵览通究,裁方治疗意出众表,创制五石散方,晋朝士大夫无不服饵,皆获异效。”
靳邵所著之书诸史志未载,据《医心方》 卷五、卷二十七两处均有 “靳邵《服石论》 云” 的文字分析,靳邵著有《服石论》 一书,且流传到日本。《外台》直接引 “靳邵” 者只有一处,共七条,即卷三十八“石发腹胀痞满兼心痛诸形证方七首”,另 《外台》卷三十八在“疗石发身热如火烧黄芩汤方” 条下小注有“靳邵法”,均论服用 “五石散” (又名寒食散,配剂中有紫石英、白石英、赤石脂、钟乳石、硫黄等) 等石类药的毒副作用所发诸病的治疗,这些方很可能引自《服石论》。
7. 胡洽
胡洽,原名胡道洽,号称胡居士,广陵 (今江苏江都) 人,南北朝时期北齐通医道士,爱好音乐,以医术知名。陶弘景《本草经集注序录》 云: “宋有羊欣、王微、胡洽、秦承祖……治疗病亦十愈其九”,可见胡洽在南北朝时期刘宋间是一个具有较大影响的医家。
胡洽撰有 《胡洽百病方》 二卷 (一说三卷),见于《隋书·经籍志》,原书已佚。该书隋唐时有多种传本,《千金方》 曾引用其内容,宋代尚存,宋·林亿等校定 《千金方》 时也曾援引此书内容,《医心方》 中也有引录。《外台》 直接引用 “胡洽” 者只有一处,即卷二十五“休息痢方五首” 中 “胡洽曲芽丸,疗十年休息痢下,不能食,消谷下气,疗虚羸方。” 另有多处尾注 “胡洽同”。说明王焘将此书仅作为一本参考书,故引录较少。
8. 刘涓子
刘涓子 (约370～450年),晋末京口 (今江苏镇江) 人,曾任彭城内史,善医学,尤精于外科方术。其祖父刘淳为宋武帝曾祖刘混之弟,则刘涓子为宋武帝刘裕族叔,曾随刘裕北征。有被疮者以药涂之,随手而愈,遂约于公元483年“演为十卷”,名 《刘涓子鬼遗方》。其后南齐龚庆宣于公元499年将其重新编次整理,刊行于世。该书因托名 “黄父鬼”所遗而得名,宋代以后有两种残本: 一为《刘涓子治痈疽神仙遗论》 的一卷本,主论痈疽的证治; 一为 《刘涓子鬼遗方》的五卷本,即现流行本。
《刘涓子鬼遗方》 是我国第一部外科学专著。该书全面地总结记录了晋以前外科学的经验和成就,主要论述了痈疽、发背、妬乳、乳结、乳肿、金疮、外伤、疮疖、瘰疬、疥癣、火伤、 面?、发颓等多种外科病证的病因病机和治疗方法。共记载外科常用方剂140余首,其所用的辨脓、切开排脓及外涂软膏、内服治肠痈等方法,均科学有效。该书对后世外科学的发展起到了承前启后的作用,隋唐时期乃至宋代均广为流传,是习医的必读书目,不仅是研究中医外科学的重要文献,而且在外科临床仍有一定的参考价值。
《刘涓子鬼遗方》在《千金方》、《千金翼》、《诸病源候论》、《太平圣惠方》、《圣济总录》、《证类本草》 等书中均有引录。《外台》 直接引用 “刘涓子” 者共十六处,分别见于原书卷三 “疗金疮在肉中不出及竹木刺不出诸方”,卷五 “疗痈疽、瘭疽、浸淫、痈疽发背、火烧人肉烂坏灭瘢、久疥癣诸恶疮毒、面部齄疮诸方”,卷六 “疗鼠瘘、诸瘘方”,卷十“疗寒热瘰疬、痈肿诸方”,从中我们可以了解刘涓子在外科学上的一些贡献。
9. 《小品》
《小品》 即 《小品方》,作者南北朝(一说东晋) ·陈廷之,史书无传,史料亦无轶事可考。据高文铸先生考证,陈廷之有可能生于东晋末年,卒于南北齐,主要生活在刘宋,是一位有一定社会地位和较高文化素养及精深医学理论与丰富临床经验的南朝刘宋医学大家。
《小品方》 是陈廷之潜心研究医经名训,撷录前贤经方及民间治验,并得之师传,再结合自己的临症实践编撰而成。是我国古代一部著名的经验方书,对祖国医学的发展和民众卫生保健事业做出过重要贡献,在中国医学发展的历史长河中,占有重要的学术地位,曾被历代医家所推崇,尤其在隋唐时期,由于其时 《伤寒杂病论》 流传不广,《小品方》 被唐朝政府规定为学医的必读之书。宋·林亿在校定《千金方》 后序中说: “臣尝读唐令,见其制,为医者皆习张仲景《伤寒》,陈廷之《小品》。” 该书也曾于公元701年被日本政府列为习医的五种医书之一,是一部可与 《伤寒杂病论》 媲美的医家圭臬。
据高文铸先生考证《小品方》 约成书于公元454～473年间,至北宋末叶亡佚,仅传世六百余年,其佚文散见于《千金方》、《外台》、《医心方》 等书中。关于“小品” 的书名之意,《小品方》 自序云: “今若欲以方术为学者,当精看大品根本经法……若不欲以方术为学,但以备身防急者,当依方决,看此 《经方小品》一部为要也。” 又云: “ 《经方小品》一部,以备居家野间无师术处,临急便可急用也。僮幼始学治病者,亦宜先习此小品,则为开悟有渐,然后可看大品也。”可见,“小品” 与 “大品” 相对而言,“小品” 是指启蒙读物,供急需之用;“大品” 是以方术为学者的必读之书。该书方剂组成简单,文字简练,载方精少,却有述有作,有理有法,有方有药,囊括了临床各科,主要阐述了内外妇幼,金疮急救,药物针灸等的治病理论及用药法则。其学术思想特点: 崇尚 “异法方宜”,强调用药节度,提倡简便疗法,重视妇幼保健,注意救急处理。其所提出的伤寒温病异气相感学说、“虫” 感染化脓的病因假说和对地方性甲状腺肿、血吸虫病等的精细观察与论述,以及外科止血、排脓、治皮肤病等的方法,均为我国医学的发展作出了不朽的贡献。
《小品方》 是《外台》 的主要参考引用书目之一,从《外台》 所引录的 《小品方》 的大量内容可以了解 《小品方》的基本概况。高文铸先生据 《外台》 所录及日本发现的古卷本,将 《小品方》全书结构内容辑复如下:
卷首: 自序、总目录、述增损旧方用药犯禁诀,述旧方合药法,述看方及逆合备急药诀; 卷一: 调治三焦、胸痹、胸胁淡冷气满、心腹胀满冷痛、下利、咳嗽上气、气逆奔豚、虚满水肿诸方; 卷二: 治头面风、喉痛、暴厥似风、中风暗癔不随痈肿、狂妄噤痉、脚弱诸方; 卷三: 治渴利、虚劳、梦泄失精、多汗、病后烦扰不得眠诸方; 卷四: 治霍乱、中恶、食毒、中蛄毒、吐下血鼻衄尿血、发黄患淋诸方; 卷五: 丸散酒膏诸方、治下利、咳嗽、上气如奔豚、心腹胸胁中痛、虚补养、渴利、风邪狂癫诸方; 卷六: 治冬月伤寒、春夏温热病、秋月中冷诸方; 卷七: 治女子众病、妇人无儿、妊胎、产后、妇人诸血崩滞下宿疾诸方; 卷八: 治少小百病、少小疾病诸丸散、少小百病薄?洗浴膏散针灸诸方; 卷九: 治服食寒食散、寒食散发动诸方及服食传病诸诀; 卷十: 治哽诸吞物、误为火汤热膏所伤、热喝、溺水未死、入井冢郁冒、自经未死、服毒吞金未死、射工毒、丹疹毒肿、剽疽、代指似剽疽、风热毒肿、洪蝎疮、蛷蝮尿生疮、钉毒疮、恶肉恶脉、气肿、缓疽、附骨疽与贼风相似、烝病似疽、痈疖痿、乳痈妬乳生疮、耳眼鼻口齿、瘿病、瘰疬、颓、脱肛痔下部众疾、狐臭、手足腋下股恒湿、身瘖瘰有气口疮、面齄、疱疮、瘢、 面??黑痣、 臀赤疵、 虫兽狗马毒、被压砸堕腕折斫刺诸方; 卷十一: 述用本草药性; 卷十二: 灸法要穴。
10. 应杨州
应杨州其人无从考证。“应” 为姓氏,“杨州”,可能为人名,也可能为地名 “扬州”,因此人曾任扬州刺史而得名。《外台》 引用 “应杨州” 者只有一处,即卷三十八 “乳石发动热气上冲之诸形候解压方五十三首”,此条文开头云: “应杨州所得吴故单葱白汤”,即言应杨州得到吴地传解散药方单味葱白汤,其下39方均首冠“又” 字,可知此处共40方引录自 “应杨州”,论述了石药的毒副作用所致的热盛、寒热似疟、大小便赤涩、必下烦热、精神如失、筋动、欲作痈、食损等病症的解治方法。高文铸先生据《医心方》 以 《小品方》 为题所引一条“又云应杨州所得吴解散单行葱白汤,方药沉体中数年更发治之方”,认为此处王焘所引之方为间接转引 《小品方》 之文字,并以此推测 “应杨州” 被 《小品方》 所引,当为5世纪初之人。虽有一定的依据,但《小品方》 在唐代是政府规定的学医必读之书,王焘又曾兼管过弘文馆图书工作,“久知弘文馆图籍方书之事”,看到的应是《小品方》 的原本,不需要去转引,即使要转引,治学态度严谨的他不可能不标注清楚,这从其所引录的《小品方》 的大量资料就可证明。因此,“应杨州” 所得之方书,可能是另一本方书。王焘引录了 “应杨州”,其人应是其前代之人。
11. 深师
深师,亦称僧深、释深师。南北朝时期宋齐间著名医僧。善治脚气病,曾选录同时代医家支法存等人的有关治疗药方撰成方书三十余卷,名 《深师方》。《千金方》 卷七云: “宋、齐之间,有释门深师、师道人,述 (支) 法存等诸家旧方,为三十卷。”
《深师方》 又名 《僧深药方》、《僧深集方》、《僧深方》,原书已佚,后世医著《千金方》、《外台秘要》、《医心方》 等多有引录,从后世引录内容可知,《深师方》 集前代治疗之精要,主要论述了一些内科杂病及外科、五官、儿科等疾病的治疗方法,尤其是治疗诸脚弱方有八十余条。所载之方临床疗效显著,正如 《外台》 卷五“许仁则疗疟方四首” 中所云:“此病曾用深师一方,大有效……服虽经困苦,一服永断。” 可见,《深师方》 是一部对历史上经方之学产生过影响的著作。
《外台》 中大量采撷了 《深师方》 的内容,在其40卷内容中,有27卷中引录有《深师方》 的文字,可见,《深师方》是《外台》 的主要引录书目之一,而《外台》 所引录的《深师方》 的内容,也可帮助我们了解 《深师方》 的梗概。高文铸先生从《外台》 所引录 《深师方》的条文中,推测其卷目内容大体为: 卷三: 虚劳诸疾; 卷四: 唾脓血; 卷六: 妇科疾病; 卷八: 风邪惊恐; 卷九: 诸风疾、鬼魅; 卷十: 风疹、隐疹; 卷十三:五脏不调; 卷十四: 外感热病; 卷十六:心腹痛; 卷十八: 咳嗽上气; 卷十九: 水肿; 卷二十: 黑疸等; 卷二十一: 脾胃冷; 卷二十二: 疟、积聚、噎哽诸疾; 卷二十三: 诸饮疾; 卷二十六: 跌打损伤、赤白利下等; 卷二十八: 痈疽; 卷二十九: 瘿瘤及皮肤诸病; 卷三十: 酒疸。除上述外,还有部分疾病如五官疾病、小儿疾病等未标记卷次所出。从上可知 《深师方》 内容涉及内科杂病、外科疮痈及五官、小儿疾病等的治疗。其中所引录的深师治脚气方论一部分转引自 《千金方》,深师治脚气方论主要保留在《千金方》 中; 一部分直接引自 《深师方》,乃《千金方》 中引录的深师治脚气 “经用灼然有效者”,王焘从中直接再行筛选引录。
12. 陶氏
陶氏即陶弘景。梁·陶弘景 (456～536年),字通明,晚号华阳隐居,丹阳秣陵 (今江苏句容,一说南京市,另一说江苏镇江) 人。陶氏一生嗜学,隐居四十余年,读书万卷,涉猎面广,天文、历法、地理、博物、数学、医术、本草无所不通,在古代自然科学的多个方面均有所成就,如陶氏曾亲手制作天文仪器“浑天象”,他的 《古今刀剑录》 首次记载的 “杂炼生??” 灌钢炼钢法, 在钢铁冶炼方面具有历史价值。陶弘景是我国历史上一位杰出的科学家、医学家,还是一个著名的道教徒,为我国的历史文明作出了辉煌的贡献。
在医药学方面,陶氏著有 《本草经集注》、《效验方》 (又称 《隐居陶效方》、《隐居必效方》)、《药总诀》、《补阙肘后百一方》、《养生延命录》、《养生经》 等书。陶氏潜心研究,对本草学有较深的研究,其总结了南北朝以前的药物学成就,将《神农本草经》、《名医别录》及其新发现、补充的药物共730种予以分类合编、注释,对本草学进行了系统整理,改《神农本草经》 的三品分类为来源及功能分类,首创 “诸病通用药” 的分类方法,后世沿用此法1000余年。陶氏还对药味的性味、功效,形态、采集、鉴别、炮制、贮藏等方法有新的论述,规定了丸、散、膏、丹、汤、酒的制作规程,统一细分了称量药物的斤两标准,这些在本草学发展史上均有深远的影响。陶氏还专门从事炼丹和制药化学的研究,是继葛洪之后的著名人物。
《外台》 直接引录陶弘景的文字只有四处,从内容看均系 《陶效方》 的条文,其中有两处条文之首直接冠以 “陶氏”,即卷二十六 “蛲虫方六首” 中有 “陶氏疗虫方” 二首,卷二十七 “大小便失禁并关格大小便不通方二十二首” 中有“陶氏,卒大小便不通方” 一首; 一处条文之首直接冠以 《陶效方》,即卷二十七“小便难及不利方九首” 中有 “陶效方”一首; 一处条文之首直接冠以 《隐居必效方》,即卷二十四 “痈肿方二十五首”中有 “ 《隐居必效方》 消痈肿” 方一首。此外,《外台》 在直接引用张文仲条文中还有多处间接引录有 “陶氏”,或“隐居效验” 或 “隐居效方” 的文字; 在直接引用 《肘后》 的条文中,还有多处尾注“陶氏同”。
13. 《集验》
《集验》 即 《集验方》,作者姚僧垣(一作僧坦),字法卫,吴兴武康 (今浙江钱塘) 人,生于498年,卒于583年,历经南齐、梁、北魏、北周、隋五个朝代,主要生活于北周。其父菩提爱好医药,僧垣自幼通医,二十四岁时传父业,得梁武帝赏识,历任梁代太医正、太医下大夫等医官,后世称其为姚大夫或姚公,《周书》、《北史》 均有其传。姚氏医术精湛,《后周书》 记其治验病例多则,宋·郑樵《通志》,明 ·朱国祚 《两浙名贤录》 等均称其 “医术高妙,为当世所推,前后效验,不可胜纪”,且“远闻边服。”姚氏积其多年临症经验,又 “搜采奇异,参校征效”,著《集验方》 13卷。
《集验方》 是我国历史上一部有一定学术地位的经验方书,对后世影响颇深,曾传入日本,对日本医学发展有较大贡献。《集验方》 原书已佚,其内容散见于《千金方》、《肘后方》、《外台》 等书中。从这些书目所引录《集验方》 的内容来看,该书集有内、外、妇产等多种疾病的治验效方,是 《外台》 引用的主要文献之一,为今后辑复其原文提供了宝贵的资料。高文铸先生从 《外台》 的引录条文中,推断《集验方》 的卷目及主要内容有: 第一卷: 治卒心腹痛、中恶、疰病、卒魇、卒死、盅注、射工毒、蝎螫人诸方; 第二卷: 治伤寒、天行、温病、黄疸诸方; 第三卷: 治风癞、鬼魅、疟疾诸方; 第四卷: 治肺痿、肺痈、肺气不足、咳喘、奔豚、久癖、结实、呕逆、下利、下血、瘿病诸方; 第五卷: 治虚劳、梦泄、骨热、不眠、小便数多、遗尿、诸淋、小便不利、痰饮、积聚、气噎、腰痛、鼠瘘诸方; 第六卷: 治癥瘕、宿食、哕、疝、胸腹胀满、脱肛、齿痛、石热、水肿诸方; 第七卷: 治白驳、日月未致欲产、遁尸、飞尸诸方; 第八卷: 治瘰疬、疬疡、 疮、 炙疮、 火疮、 汤疮、 侵淫疮、赤丹、诸癞、痈肿、疔疽、疗疮诸方; 第九卷: 治狐臭、漏液、月蚀、阴肿、五痔、黑子疣赘、竹木刺、马骨诸物伤、蛇咬伤、九虫诸方; 第十卷: 治噎哽诸方; 第十一卷: 治妊娠、呕吐、恶食、胎动不安、腹疼、顿仆胎动、怀胎不长、漏胞、妊娠水肿、逆产、横生、子死腹中诸方; 第十二卷无考; 第十三卷无考。
14.《删繁》
《删繁》 即 《删繁方》,作者谢士泰(一说谢士秦),史书未载,生平事迹失考。高文铸先生推测其可能为南北朝时期人。《删繁方》 一书约成书于北齐,原书流传至宋嘉祐年间,宋·林亿等校正《千金》、《外台》 时曾用过该书,后亡佚。
《删繁》 即删繁就简之义,正如孙思邈所云: “博采群经,删裁繁重,务在简易。” 该书一改前代方书重实用,轻理论的特点,有论有方,理法并重,如卷十六所述之“五脏劳论”,“六极论” 等独见于谢氏 《删繁方》,具有一定的学术价值。该书对后世医家有一定的影响,《千金》、《外台》 曾大量引录其内容。
《删繁方》 是《外台》 引用的主要文献之一,《外台》 引 《删繁》 的条文有262条之多,通过《外台》 所引之文,我们可以了解该书的梗概。高文铸先生据《外台》 引 《删繁》 的条文,推论此书的内容及卷次结构大略为: 卷一: 无考; 卷二: 霍乱呕吐、虚寒肺痿、大肠热实、大肠虚寒等; 卷三: 霍乱、转筋、髓虚实、皮虚实、肛门闭塞、脱肛、杂疗痔等; 卷四: 霍乱洞泄、三焦病、诸痢、胆府实热等; 卷五: 咳嗽脓血、肺热上气、癖羸瘠等; 卷六: 诸疟、鬼击等; 卷七: 五脏劳论 (肝、心、脾、肺、肾之寒热虚实)、妇产病等; 卷八: 六极论 (筋、脉、肉、气、骨、精之寒热虚实) 等; 卷九: 五疰、虚汗、疬疡、痈疽、发背、诸瘘、漆疮、火丹等; 卷十: 温病、黄疸、五尸、尸疰、中恶、沙虱、马骨刺等; 卷十一:胃虚寒等。除上述外,还有天行、五官疾病、小儿病、五脏虫、五绝死、食物中毒等未记卷次所出,今无考。另有一条云“出第十七卷中” (五痔)、一条云 “出第二十九卷中” (论), 疑传刻致误。
15. 《通真论》
《通真论》 一书史料未载,作者无从考证。高文铸先生据 《宋史·艺文志》载录有支观《通玄方》 十卷及 《崇文总目》 记有支义方 《通元经》 十卷,推论《通真论》、《通玄方》、《通元经》 并是一书,因宋版《外台》 辟 “玄” 之处甚多,改 “玄” 为 “真”、“元”,系避宋始祖 “玄朗” 之讳。作者 “支观” 与“支义方” 当是一人,《通志·艺文略》称其为周人,当为南北朝时期北周人。
《外台》 引录《通真论》 只有一处,即卷三十四 “坐药方三首” 中 “ 《通真论》 疗妇人子门冷坐药法” 一首。
(三) 《外台》 引用的隋唐时期的文献
隋唐时期,中医学的发展呈现出分支学科在分化中日趋成熟、临床各科大发展、中外医学广泛交流及理论与临床综合发展创新等特点,在对病证及其原因和机理的认识、诊断技术、医方创制、新药发展及临床各科等各个方面,均取得了较大成就。就中医理论的发展而言,隋末唐初杨上善的《黄帝内经太素》、唐·王冰的《重广补注黄帝内经素问》,以及孙思邈对《伤寒论》 的整理与研究,对中医理论的继承与发展都作出了重要贡献。隋·巢元方的 《诸病源候论》 是我国第一部病因病机病候学专著,对中医病理学说的探讨与形成作出了杰出贡献; 唐·孙思邈的 《千金方》、《千金翼》 综合了基础理论与临床各科的成就,是我国现存最早的临床实用百科全书,在脏腑辨证及临床诊治方面有长足的进步。加之隋唐时期政府重视发展医学教育及普及医学知识,并制定了医事律令,促使中医学蓬勃发展,这个时期的临床医学家与医著可谓是层出不穷。以这个时期的文献为主要参考,凭借《千金方》 的良好范例,王焘有感于存世方书“方逾万卷,讨检力烦”,诸家编录又 “各擅风流,递相矛盾”,遂经二十余载之努力,完成了对 《外台》 这部鸿篇巨制的编撰。
王焘在编著《外台》 时以66余种称谓直接冠以条文之首,其引用的隋唐时期的文献主要有: 《病源》、《经心录》、《古今录验》、《素女经》、高阳负、《千金》、《千金翼》、许仁则、崔氏、体玄子、路安满、《延年》、《备急》、张文仲、《救急》、苏澄、苏游、李补阙、周处温、《天竺经·论眼》、谢道人、杨操 《音义》、薛侍郎、元侍郎、萧亮、吴氏、苏恭、苏长史、唐侍中、徐、《必效》、孟使君、《近效》、《广济》、《广利方》、《传效》、东陵处士、《纂灵记》、蔡尼、苏孝澄、《甲乙方》、曹公、吴爽师、刘尚书、《万全方》、《经效》、姜生、刘氏等。现分别介绍如下:
1. 《病源》
《病源》 即 《诸病源候论》,又名《巢氏病源》,隋·巢元方等编著。巢元方 (约550～630年),隋代京兆华阴(今属陕西) 人,大业中 (605～618年)任太医博士,后擢升太医令。巢氏医学理论造诸深,临床经验丰富,敢于创新,于610年主持编成《诸病源候论》 一书。
《诸病源候论》 是我国第一部病因病机病候学专著,全书共50卷,分67个门类,载列病候论1739条。该书总结了魏晋南北朝以来的医疗经验,以 《内经》、《难经》 为理论依据,对许多病源结合临床经验进行了新的探索,突破了前人的病因学说,广泛而系统地论述了许多疾病的病源与证候。该书以病为纲,每类疾病之下分述各种病证,然后再论述每种病证的概念、病因、病机和证候。将诸病之源与九候之要进行了细致的论述,对每种疾病、证候的发生、发展和演变都作了详尽的、合理的阐释,对于疾病的认识和辨证都具有独特的见解,对于疾病的分类和治疗亦有其创见,对一些传染病、寄生虫病、妇科、儿科病证、外科手术等,有不少精辟的论述。尤其是关于人工流产、肠吻合术、拔牙等手术的记载,都是世界外科史的首创。每个疾病之后,大多附有“补养宣导” 的具体方法,但不介绍治疗方药。全书内容极为丰富,详于述证,略于载方,促进了从生理、病理到预防、治疗的中医完整理论体系的完成及临床操作过程的完善,对后世医学的发展影响很大,故唐代以后历代医家至为推崇。《千金方》、《外台》、《太平圣惠方》、《医心方》 等书多取材于本书。宋代旧制,凡考核医生,也列本书的命题依据,直至现在,人们常将此书与《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮》 等巨著并列,当作学习和研究中医的重要文献。
《病源》 是《外台》 援引的主要文献之一,《外台》 对许多疾病往往先阐述其概念、病因病机,后叙述治疗,故其多在每门类之前首冠 《病源》 之论,后列治病诸方,从而有论有方,系统论述。在其40卷内容中,有28卷341处引录了 《病源》30多卷中的内容,足见《病源》 对《外台》 的影响。所引内容,有些与今本《病源》 相同,有些与今本《病源》 文字有出入,有些为今本《病源》 所无,而《外台》 所引更接近其原貌,是研究《病源》 的版本流传、佚文及讹误的重要文献。
2. 《经心录》
《经心录》 又称《经心录方》、《经心方》。作者宋侠, 生卒年限无详考, 洺州清漳(今河北肥乡县东) 人,官至朝散大夫、药藏监,唐初著名医家。
《经心录》 原书已佚,《外台》 直接引录《经心录》 者22处30条,高文铸据《外台》 所引,考《经心录》 卷次内容大致有: 第一卷: 治心痛诸方; 第二卷: 治伤寒、霍乱、五膈、五噎、关格、水痢诸方; 第三卷: 治风毒诸方; 第四卷: 治虚劳、肾气不足、阴痿、腰痛诸方; 第五卷: 治瘰疬、 毒肿、漏液、 ?肾诸方; 第六卷: 治劳损风湿、妇人阴寒、妊娠子淋、宫冷堕胎诸方。此外,所引产后心痛、阴痛、阴痒,未注明卷次所出。从此,可帮助我们了解一些 《经心录》的内容概要。
3. 《古今录验》
《古今录验》 即 《古今录验方》,又称《录验方》。唐·甄权 (一说甄权弟甄立言) 著。甄权 (约540～643年),许州扶沟 (今河南扶沟) 人。因母病,十八岁与弟甄立言发奋学医,攻读医方,均成为当代名医。而权医术尤精湛,善于针灸,精通方药。隋鲁州刺史库狄嵚苦风患,手不得引弓,诸医不能治,权为针肩髃一穴,迅即治愈能射。643年,寿百三岁时,唐太宗亲临其家,访视其长寿的饮食药性,并援朝散大夫、赐寿杖衣服。撰有《脉经》一卷、《脉诀赋》 一卷、《针经钞》 三卷,《针方》 一卷、《明堂人形图》一卷,《古今录验方》 五十卷。甄立言长于本草,善治寄生虫病,曾用雄黄治愈寄生虫病,吐出虫而愈。撰有 《本草音义》七卷、《本草药性》 三卷。可能协助编写或修订补充过《古今录验方》。
《古今录验方》 是唐初影响较大的一部大型方书,其广泛地收集了汉魏隋唐古今众多医家及医著的经验方,仅《外台》所引内容就有张仲景、翟世平、许季山、杨孔思、太医丞樊之、僧深、姚大夫、万年县令席君懿、长孙振、太医史脱、许明、司马大将军、宫泰、徐王、太医王叔和、浩仲堪、胡录、道士陈明、候氏、九江太守、车瑗道、达奚、二公主、《素女经》、淮南八公、淮南王、彭祖、胡洽、许澄、关高、徐公、县令祖□宗、张苗、朱郁、司空、王长华、崔世谟、刑长史、高獭奴、高仆射、蒋合、晋熙公、裴伏、高元海大李参军及弟甄立言等的经验方,足可见其汇集之广。该书内容全面,涉及外感热病、内伤杂病、妇产、小儿、皮外、五官,以及服食、养性、房中、针灸等各方面的内容。原书已佚,佚文散见于《外台》、《医心方》 等书。《外台》 将此书作为其主要引录书目之一,所引内容涉及三十卷之多,尤其是详细引录的 《素女经》 “四季补益”、“妇人八瘕” 等内容,对了解已佚的 《素女经》 有重要价值。
4. 《素女经》
《素女经》,史料未见著录,作者及成书年代不祥。由于初唐甄权的 《古今录验方》 中就引有此书内容,故其最迟应成书于隋代。
《素女经》 为房中类著作,原书早佚。现存文献 《外台》 中有部分内容。《外台》 条文之首冠以 《素女经》 者有二处,即卷十七 “素女经四季补益方七首”、卷三十四 “八瘕方一十二首”,二处共26条文字。前者主要论述妇人房事禁忌、男子房事五劳六极七伤之病及却病延年的方法,尾注云: “并出 《古今录验》 二十五卷中”,显系王焘转引自 《古今录验方》; 后者主要论述了妇人八瘕积聚的产生病候及其治疗,此段文字先冠以“ 《素女经》”,论述了四种瘕病,又冠以“崔氏” 论述了第四种瘕病的治疗,再冠以 “ 《古今录验》” 论述了四种瘕病,最后尾注云: “以上八般瘕疾出 《古今录验》 第三十卷中。” 有二种可能: 一是“八瘕方一十二首” 均为王焘转引自 《古今录验方》; 二是前四种瘕病直接引自《素女经》,第四种的后半部分及后四种瘕病直接引自 “崔氏” 和《古今录验》。
此外,在卷十七 “素女经四季补益方七首” 中先以黄帝与素女问答的形式论述女子的房室禁忌,后以黄帝与高阳负问答的形式论述男子房室与五劳六极七伤之病及延年益寿之法。“素女”,传说中与黄帝同时的古代神女; “高阳负”,即高阳氏,指颛顼,传说中古代部族的首领。可见,《素女经》 与 《黄帝内经》 的书写方式相似,均以问答形式进行论述,其成书年代可能要更早些。
5. 《千金》
《千金》 又称为 《千金方》,是 《备急千金要方》 的简称,乃唐代杰出的医学家孙思邈的一部不朽巨著。孙思邈(581～682年,一说541～682年,另一说563 ～682年),自号真人,京兆华原(今陕西省耀县孙家原) 人。孙氏天资聪繁,治学精勤,是集佛、道、儒、医于一身的饱学之士,从事临床实践80余年。他拒绝隋文帝、唐太宗要其任国子博士及授爵位的聘请,长期生活在民间,行医施药,活人无数,精通临床各科,尤重视妇科、儿科。他周游陕西各大名山,采集和栽植中草药,博览医籍,明悟医理,于切脉、诊候、制药、合和、服饵、将息及养生之术无不精研。更潜心于著书立说,他鉴于古代诸家医方散乱浩博,求检至难,便博采群经,勤求古今,删裁繁复,并结合自己几十年的临床经验,先后著成《备急千金要方》 (652年) 和 《千金翼方》 (682年)。由于其一生扶贫救困,医德高尚,成就辉煌,后世尊称他为 “药王”。
学术上,孙思邈在外感热病、杂病及方剂学与养生、食疗等方面均有创造性贡献。其重视民间治验,总结出用动物甲状腺防治甲状腺肿大; 用动物肝脏防治夜盲; 应用葱管为尿闭病人导尿; 记录流传的下颌脱臼整复法,一直沿用至今; 使用的硫黄伏火法是我国最早的火药配方; 最先记载了疗效显著的 “阿是穴”。此外对采药、炮炙、针药并用等均有贡献; 他还出色地发展了伤寒学说; 反对鬼神和服石长生,明确指出霍乱病 “皆因食饮,非关鬼神”; 强调糖尿病人注意预防感染,水肿病人忌盐等。
《千金要方》 是一部篇卷浩大,内容详博的我国历史上第一部临床医学百科全书。孙氏认为 “人命至重,贵于千金,一方济之,德逾于此”。又因其编著此书的方法是 “博采群经,删裁繁重,务在简易”,故以 《备急千金要方》 为之书名。全书共30卷232门,载方5300首,不但包括唐以前历代著作的主要医论、医方、诊法、针灸等中医的基本内容。而且包括处方、用药、医学修养等,涉及内、外、妇、儿、五官、针灸、养性、脉法等各个方面的内容,收集了其前代和当时流行的大量经验方。该书以五脏六腑为纲,将基础理论与临床各科有机结合,每一脏腑之下,首列总论,综述 《素问》、《灵枢》、扁鹊、华佗、仲景、王叔和、巢元方、皇甫谧诸家有关生理、病理、诊断、治疗等方面的内容; 次列虚实寒热诸病脉证候。首创了分门别类,有纲有目,内容丰富,理法方药俱全的类书编撰模式。全书较系统地反映了 《内经》 以降,唐代初期以前的医学成就,后人称其 “妙尽古今方书之要”,具有很高的科学价值,对后世医学发展影响深远。
《千金方》 是《外台》 引录的主要书目。全书40卷均引用了 《千金方》 的内容,其中38卷直接引录,2卷 (卷13、卷39) 间接引录。无论是直接引用还是间接引用,都是 《外台》 引用条目最多的一本书,且在每一卷中都是引用最多的。每一处的引录或在条文之首冠以《千金》,或在其末尾注同书,从而补充了 《千金方》 原始出处不详的不足,为现在研究 《千金》 的编纂方法、资料来源和原始面貌、版本衍变过程及其校勘均提供了重要线索,具有较高的学术价值。
6. 《千金翼》
《千金翼》 即 《千金翼方》,约成书于682年,是唐代杰出医学家孙思邈继《千金方》 之后于晚年为补充 《千金方》内容的不足而编撰的又一部巨著。正如宋·林亿在该书校正刊行的序中所言: “孙氏撰《千金要方》 三十卷,辨论精博,囊括众家,高出于前辈,犹虑或有所遗,又撰《千金翼方》 以辅之。一家之书,可谓大备也。” 全书共30卷,分列189门,载方、论、法2900余则。
《千金翼方》 取材广博,内容丰富,多辑自唐以前古医书,与 《千金方》 相辅相成。内容以方剂为主,兼载本草、伤寒、针灸、养生、诊断等,也采录了一些国外医学资料,如 “庵摩勒”、“毗梨勒”、“阿伽陀园” 等。强调采药时节、药物加工炮制,将药物以功效分类,对《伤寒论》 的研究采用 “方证同条,此类相附” 的方法,均较《千金方》 论述全面。但所载验案较《千金方》 少。所辑录的《新修本草》、《伤寒论》、《小品方》 等古代医籍,以及郭玉、僧恒、陃炳等人的著述,是不可多得的宝贵资料。
《千金翼方》 也是《外台》 引录的主要书目之一,引用条目仅次于 《千金方》,这对于研究今本《千金翼》 的原始面貌、流传情况及校勘也提供了重要资料。
7. 许仁则
许仁则 (公元8～9世纪),史料鲜见记载,籍贯不详,唐代医家。《崇文总目》卷三载其撰有 《子母秘录》 十卷,佚。唐宋医家的著作如 《外台》、《证类本草》、宋校注《千金方》、《医心方》 等书引录有此书内容。
《外台》 直接引 “许仁则” 者37条,高文铸先生从中推测所引之文字是许仁则的另一本以杂病为主的方书,该书分上、下两卷,上卷有疟疾、霍乱、呕吐、诸痢、诸风方; 下卷有咳嗽、脚气、痔病、淋病、便闭诸方。另有伤寒、天行、黄疸等方未标明出处; 产后诸病16条17方所出卷次失考; 小便数多一条尾注出第十卷。这些内容与《医心方》 及《千金方》宋臣校注所引许仁则 《子母秘录》 的内容均不同,故 《外台》 所引 “许仁则”之方可能引自 《子母秘录》 的另一部分内容,也可能引自许仁则的另一本以内科杂病为主的医学方书。
8. 崔氏
崔氏,即指崔知悌。崔知悌(约615～685年),许州鄢陵 (今河南鄢陵) 人,唐代著名医家。曾于650 ～683年间任中书侍郎、户部尚书。撰有《崔氏纂要方》等书,已佚。崔氏博学多通,才能出众,精研医学,创 “结核同源” 说,发现经外奇穴 “四花穴”,善施灸疗疾,对骨蒸、癖痃气等疾有很多独到的见解, 对后世医家有一定的影响。崔氏还曾长期随军行医,其在野战流行病、野战内科、野战外科等方面的学术成就,在中国古代军事医学史上也具有重要意义。
《外台》 较多地引录了崔知悌 《崔氏纂要方》 的内容,崔氏的学术思想主要反映在该书中。高文铸先生根据《外台》所引 “崔氏” 的条文,推测 《崔氏纂要方》 的卷次结构及内容大体是: 卷一:伤寒、时行、天行、诸黄、大腹水肿等;卷二: 瘴气、霍乱、癥块、痈肿、瘀血等; 卷三: 呕吐、消中、盗汗、诸痢、中蛊、阴蚀等; 卷四: 诸疟、心腹痛、胃反、消渴、风疹、疬疡、白癜风、五官疾病、中恶、尸厥、代指、疣目、瘿、狐臭、咽喉疮、下焦虚寒、诸痔、诸淋、尿血、便血、大小便不通等; 卷五: 瘰疬、诸瘘、诸疮、发背、诸虫、汤火疮、甲疽、恶肿、毒疮、丹毒、诸癣、虫兽伤等; 卷六: 诸咳、上气喘息、中风、风头眩、脚气、水病、风水、水气、水肿、一切肿、大便涩等; 卷七: 痃癖、宿癖、症癖、内癖、痃气、五蒸、骨蒸、伏连、诸疰、邪魅、鬼气、鬼神交通、无辜、风邪、惊痫等; 卷八: 五劳六极七伤、诸虚劳补益等; 卷九: 鳖瘕、蛇瘕及造蜡脂、口脂、蒸脂、水银霜诸法等; 卷十: (上卷) 妊娠产乳诸病、小儿将护法及小儿病等。(下卷) 妇人杂病等。
此外,据高文铸先生考证,《外台》卷十三 “灸骨蒸法图四首” 中所引条文下注: “崔氏别录灸骨蒸方图并存,中书侍郎崔知悌撰”,后又注 “出第七卷中”,与 《外台》 引其他崔氏灸骨蒸方条目出第七卷相合,与 《新·旧唐志》 著录的崔知悌《骨蒸病灸方》 同为 《崔氏纂要方》 第七卷的内容,该卷主论疗骨蒸病方。《外台》 卷三十三“胞衣不出方二十首” 中引有治产难符图五幅,并有文字说明,后注 “上出崔氏产书”,疑其为《崔氏纂要方》 卷十 (上) 的内容,因这部分内容自成体系,故王焘以 “产书”名之。《外台》 卷三十七引 “崔尚书乳煎钟乳饵法二首” 很可能也引自 《崔氏纂要方》。
需要指出的是崔氏善灸法,《外台》一书收录崔氏灸法有20个方,从中可以了解到唐代灸疗的发展概况,并从其实际应用中可知其治疗范围广泛已超过了秦汉时代。特别是防治传染性疾病,如劳瘵虚损 (各种结核病)、黄疸、传尸等,以及灸治急性病,如小便不通、虫犬噬伤等,灸法发挥了扶正御邪、杀虫解毒、开窍利尿、助元阳、消癥癖等重要作用,对后世灸法的推广做出了贡献。
9. 体玄子
《外台》 卷三十三引有 “体玄子为产妇借地法一首”,根据后文尾注,系转引自 《崔氏纂要方》 卷十 (上) 的内容。“体玄子”,不知何许人,高文铸先生疑其为道号,并引 《旧唐书·隐逸传》 云:“潘师正,赵州赞皇人也,少丧母,庐于墓侧,以至孝闻。大业中,度为道士,师事王远知,尽以道门隐诀及符录授之……以永淳元年卒,时年九十八。高宗及天后追思不已,赠太中大夫,赐谥曰体玄先生。” 推测此人可能即 《外台》所引者。
10. 路安满
路安满,史料未载,生平事迹无从考证。据《外台》 卷四十 “崔氏禁蛇法”下注: “路安满所传” 推测,路安满早于崔知悌,应为唐初医家。
《外台》 在卷四十 “禁蛇法三首”中,在 “崔氏禁蛇法” 下紧接着直接引有“路安满禁蛇法” 一首,但后注 “出第五卷中”,高文铸先生考证其转引目《崔氏纂要方》 第五卷中。
11. 《延年》
《延年》 即 《延年秘录》,又称《延年秘录方》、《延年方》。首载于《旧唐书·经籍志》,其云: “《延年秘录》 十二卷”。作者无从考证,成书时间据高文铸先生考约在《千金方》 之后,《千金翼》 之前的公元7世纪末期。
《延年》 是《外台》 引用的主要书目之一,根据《外台》 所引用的大量《延年》 一书的条文,高文铸先生推辑其卷次内容大体有: 卷一: 胃虚热、盗汗、膈上风热、风痹脚弱、虚劳补益、长肌肤、安养五脏等; 卷二: 补益虚损等; 卷三:风身体如虫行等; 卷四: 肠鸣、眼病、妇人求子等; 卷五: 诸咳嗽、肺热、风虚汗不止等; 卷六: 霍乱、呕吐、痰饮不食、腹内冷气等; 卷七: 诸痢、食不消等; 卷八: 无考; 卷九: 伤寒、天行、热病劳复等; 卷十: 辟温、黄疸、历节风、风热、头风、风头眩、风疾、风疹等; 卷十一:鬼气骨蒸、虚烦不得眠、虚汗等; 卷十二:偏风半身不遂等; 第十三: 瘾疹、赤白疹、肺风、冷热疹等; 卷十四: 妇人伤妊、胞衣不出等; 卷十五: 疟疾、诸心腹痛、腹胀、腰痛等; 卷十六: 痰癖饮结、宿冷癖气、痃气胀急、痃癖、积聚等; 卷十七: 温疟壮热、瘴气、噫醋、痰饮、脾胃病瘦、伏连等; 卷十八: 无考; 卷十九: 脚气、岭南瘴气面脚肿、喉中热肿等。除上述尾注记有卷次所出者外,还有一些内容如妇儿疾病、五官疾病、外科疮疡五膈、服食等大部分都没记所出卷次,可见《延年》 一书是包括临床诸科疾病的杂病方。该书在唐宋时期有一定的影响,原书在北宋尚存,后佚,内容散见于《千金翼》、《外台》、《医心方》 等书中。
12. 张文仲
张文仲(七世纪),洛州洛阳 (今河南洛阳) 人。曾任侍御医、尚药奉御等职。八世纪,唐代医家推崇其与乡人李虔纵、京兆人韦慈藏为当时三大名医。善疗风气疾,强调风疾病因大体相同,但病人的体质差异及季节气候变化,对疾病变化有很大影响。武则天时奉命与当时名医共同撰写治疗风气诸疾的医书,由麟台监王方庆监修。在张文仲的主持下,撰有《疗风气诸方》、《四时常服及轻重大小诸方》 一卷、《随身备急方》 三卷、《小儿五疳二十四候论》 一卷、《法象论》 一卷等。他的医著早已佚失,部分内容散见于稍后成书的《外台》 中。
《外台》 引用张文仲方书条文302条,将其作为主要引用书目之一,所引条文或冠以 “文仲”,或冠以 “张文仲”,高文铸据 《外台》 所引张氏的条文,分别辑录其卷次内容如下:
[文仲卷目] 卷一: 骨蒸、传尸、伏连、五尸、尸疰、卒死、客忤、卒魇、鬼击、天行 (一见)、七疝 (一见) 等; 卷二: 伤寒、天行、霍乱、子死腹中 (一见) 等; 卷三: 各种下利等; 卷四: 诸淋、小便不利等; 卷五: 水肿、痈肿发背、诸疮癞、瘰疬等; 卷六: 诸痔、便血等; 卷七: 喉毒痛、阴肿、阴疝、汤火膏煎所伤、妊娠诸疾等; 卷八: 消渴、瘫痪风、被打青肿、竹木刺、众蛇螫等; 卷九: 脚气、崩中露下等; 卷十: 诸疝等。此外还有一处即 “疗汤火疮,无问大小秘要方” 尾注云 “出第十七卷中,疑乃传刻致误。
[张文仲卷目] 卷一: 心痛、腹痛、骨蒸传尸等; 卷二: 伤寒、天行等; 卷三: 胸中气满、心痛引背、腹疼、五膈,卒咳等; 卷五: 呕哕、卒心痛、水肿,鼠瘘、痈肿、疣目等; 卷六: 瘿、呕哕等;卷七: 口舌疮、胡臭、??卵等; 卷九: 脚气等; 卷十: 卒心痛、诸鱼骨梗、溪毒、蜈蚣螫人等。此外,还有一处即 “张文仲陶氏伤寒下痢”,“豉薤汤方” 及 “犀角汤方” 尾注云 “并出第十五卷中”,疑传刻致误。
还有一些 “文仲” 或 “张文仲” 的条文未注卷次所出。据上述所辑 “文仲”、“张文仲” 的卷目来看,高文铸先生认为它们同出张氏一书,遂统称其为“张文仲方”。这些方引自张氏何种著作,医家、校勘学家认识不一。高文铸先生考这些方与张文仲的 《随身备急方》、《四时常服及轻重大小诸方》、《小儿五疳二十四候论》、《法象论》 等书的卷数、内容均不相合,认为张氏还有一个十卷本的《张文仲方》。《外台》 所引之方出自这本书。黄斌“ 《外台秘要》 ‘张文仲方’考” [ 《中华医史杂志·1990. 20 (3):184] 一文则考证《外台》 所引 “张文仲方” 就是王方庆的 《随身左右百发百中备急方》 (十卷),因王方庆曾监领张文仲等撰诸药方,故书撰成后直接冠以监修者的名字,而真正的编撰者应为唐代张文仲等名医,王焘引录时之所以简称 “张文仲”、“文仲”,一是与张文仲的《随身备急方》 相区别,二是此书中所收集之方多为张文仲的验方。孰是孰非,还有待进一步考证。
13. 《备急》
《外台》 引录 《备急》 方条文333条,但未明确作者姓氏。在唐代以前可以被称作 《备急》 方的医书有七种: 即许澄《备急单要方》 三卷( 《隋书》、《通志》)、张文仲 《随身备急方》 三卷( 《新唐书》)、贾耽《备急单方》 一卷( 《新唐书》)、王方庆《随身左右百发百中急备方》 二卷 ( 《宋史》)、陶弘景《补肘后救卒备急方》 六卷 (旧唐志)、元希声 《行要备急方》 一卷 ( 《新唐书》)、无名氏 《袖中备急要方》 二卷(崔知悌《骨蒸病灸方》 之下)。《外台》所引究为何书? 高文铸先生据 《外台》所引将其卷次内容辑录如下:
卷一: 伤寒热病、疟疾、霍乱、诸心腹胸疼、五尸、尸注、鬼注、卒死、卒魇不寤、鬼击、尸厥、产难等; 卷二: 瘴疟、鬼交、中风、脚气等; 卷三: 呕逆、水饮、五膈、噎、咳嗽上气喘、宿食不消、癥瘕、痃癖、鬼气、肿满等; 卷四:肠痈、肺痈、腰痛、喉舌生疮、石痈、骨疸、痈疽发背、白丹等; 卷五: 误吞异物、 鼠瘘、 ??、 阴肿、 恶肉、代指、疱疮等; 卷六: 中风急闷乱、诸痢、肠垢、重下、肠痔、寸白虫、血淋、大便难、小便难、关格、面渣、粉刺、皯黯等; 卷七:蛲虫等; 卷八: 肛肠俱出、溺死、瘀血、狐刺、汤火疮、辟虎、蜂螫、蝎螫等; 卷九: 风毒、射工毒等。
另外,还有蛊症一条云出卷十六中,诸疮中风水露一条云出卷十八中,疑传刻致误。其它若干条目没记卷次所出,病症内容包括五官、小儿、美容、乳痈等。根据辑录的 《备急》 内容和卷次,以 《外台》 引录时常《备急》、张文仲相连引用或相互注同的特征,高文铸认为《外台》所引 《备急》 既非张文仲的 《随身备急方》,也非许澄、贾耽、陶弘景、无名氏、元希声所著之《备急》 之书,可能是王方庆的《随身左右百发百中备急方》(十卷)。
王方庆,雍州咸阳人,博学多闻好著书,所撰杂书二百余卷。又笃好经方,精于药性,曾任麟台监,为儒宦而知医者,奉则天之旨监修张文仲等名医 “共撰疗风气诸方”,从而撰《随身左右百发百中备急方》,其中可能吸收了张文仲、李虔纵、韦慈藏当时诸名医的经验方。
14. 《救急》
《救急》 即 《救急方》,是《外台》引用频率较高的一本书,但未言其作者是何许人。明·徐春甫《古今医统大全》卷一载有 《救急方》 十三卷,言为唐·张文仲著,但新、旧唐书均未提及张文仲有《救急方》一书,而《古今医统大全》所言的 《救急方》 的卷数又与 《外台》所引卷数不同,因此《外台》 所引 《救急》 非同一本书。那么,是否是指张文仲的《随身备急方》 呢?检《外台》 所引,有时《备急》、文仲连载,有时又小注《备急》、《救急》 与文仲同,或文仲、《备急》 与《救急》 同,显然三者是不同人所撰的三本书,难怪宋·林亿等在校正《千金方》 时分别引用了 《张文仲方》 和《救急方》。故《外台》 所引的《救急》也非张文仲的 《随身备急方》,从其文字来看,也非张文仲所著。因此,《外台》所引 《救急》 是唐时另一名医所作的一本书,但其作者无法确考。该书的成书年代据其卷八“胃反方二十首” 中 “ 《救急》 疗胃反方” 言其正 (贞) 观年间尚在幼年,可知作者主要生活在高宗、武后时代,成书年代也当在此间。《救急》 一书的内容是什么呢?原书已佚,其内容散见于《医心方》、《证类本草》 及《外台》 中,根据《外台》 所引录的《救急》内容,高文铸先生将其卷次内容辑录如下: 卷一: 天行、疟疾、霍乱等; 卷二:骨蒸、瘦病等; 卷三: 癖结痰饮、瘰疬、腋臭、去黑子、灭瘢等; 卷四: 妊娠胎动、妊娠伤寒、产难、子死腹中、胞衣不出、产后恶露等; 卷五: 疬疡、瘿病、发背、热毒风丹、阴下湿痒、汤火疮、癣疮、蠼螋尿、损妊等; 卷六: 中风、发背、堕落车马、被打损伤、胃反、喉哽、肺气积聚、上气胸满、咳嗽等; 卷七: 心腹胀满、腹中痃气、风水毒肿、骨哽等;卷八: 心痛、痫、腋臭、著硇砂、白虫、漆疮、狂犬病等; 卷九: 鼓胀、腋臭、赤白痢、骨折、续断筋、竹木刺伤、甲疽、犬疥、诸虫物伤人、治马病等。另外,某些疾病,如蛇毒、射工毒、疟瘴、妇儿疾病、五官疾病等未注明所出卷次。还有卷四 “《救急》疗三十六种黄方” 二首,云“出第十七卷中”,疑误。
从上述内容可知,《救急》 是一部综合性的方书,包括内、外、妇、儿、五官等各科内容,甚至还有一些治疗牛马疾病的处方。该书在唐代是一部较有影响的方书。
15. 苏澄
苏澄,约生活于高宗、武后时期,史书无传,史料鲜见记载。曾任医官,可能曾撰有本草类著作。
《外台》 直接引录 “苏澄” 者有三处,即卷二十七 “尿血方一十一首” 中引 “苏澄疗尿血方” 八首; 卷三十二“杂疗面方六首” 中引 “苏澄去面皯及粉皻方” 一首; 卷三十“澡豆方八首” 中引 “苏澄药澡豆方” 一首。此十条文字引自苏澄何书,已无从考证。
16. 苏游
苏游,唐初人,唐代医生,道家养生之徒。曾撰有《玄感传尸方》一卷(《新·旧唐书》)、《太一铁胤神丹》 三卷( 《旧唐书·经籍志》)、《铁粉论》一卷( 《新唐书·艺文志》)、《三品颐神保命神丹方》 ( 《云笈七签》) 等,均已佚,其中《玄感传尸方》 的部分佚文散见于《外台》 及《医心方》。
《外台》 引 “苏游” 者有二处均见于卷十三中,“虚损惨悴作骨蒸方四首” 中有“苏游疗骨蒸肺痿,烦躁不能食,芦根饮子方” 一首,“传尸方” 中有十条论述“传尸” 病的形成、病候及治疗。显然引自苏澄《玄感传尸方》 一书。该书成书早于《张文仲方》,因卷十三“骨蒸方一十七首” 中 “文仲疗骨蒸方” 有“苏游《玄感论》 云: 主肺气咳者相当,余同” 一语。
17. 李补阙
李补阙,指李姓作者,曾任补阙之职。“补阙” 之官,为唐武则天于公元685年创置,与拾遗共掌供奉讽谏、举荐人才,位从七品上,略高于拾遗,有左、右之分,左补阙属门下省,右补阙属中书省。李补阙系何人,已无从考证。约生活于公元7世纪末、8世纪初。史料未见有其所著书目。《外台》 引 “李补阙” 者只有卷三十七 “李补阙研炼钟乳法一首”,引自何书有待进一步考证。
18. 周处温
周处温,史书无传,生平事迹无从考证。《外台》 引 “周处温” 者只有一处,即卷三十七 “周处温援叚侍郎炼白石英粉丸饵法并论紫石白石英体性及酒法五首”,其大部分内容前冠以 《本草经》(即 《神农本草经》),实际上包括《本草经》、《新修本草》 原文、陶弘景注文及六朝旧注,说明这5首方晚于 《新修本草》 的成书时间 (公元659年)。还有一部分内容明确说为 “周司户处温传授,云于叚侍郎处得”。可见,这些方是周处温从叚侍郎处得来,而向他人传援。
从《外台》 所引可知,周处温曾任司户之职,司户全称为 “司户参军”,掌管户籍、赋税、仓库交纳等事,乃州郡属官。叚侍郎为何人已无从考证。
19. 《天竺经·论眼》
《天竺经·论眼》,作者谢道人,史料未载,人名及生平事迹无从考证。约生活于唐武德至天宝年间,曾住齐州 (今济南市)。
《外台》 在第二十一卷“眼疾门” 有八处十七条引录有 《天竺经》 文字,其分别冠以 《天竺经·论眼》 和谢道人,即 “《天竺经·论眼》 序一首”、“叙眼生起一首”、“出眼疾候一首”、“眼疾品类不同候一首”、“眼将节谨慎法一首”、“眼暴肿痛方一十首”、“疗眼翳方” 一首、“疗眼风热生赤肉方” 一首。论述了眼的解剖及青光眼、白内障等疾,反对凡眼疾皆从肝治,力主眼科疾病辨证施治,提倡预防为主,是我国首先提出用针拨治疗白内障的书籍。从其书名和内容来看,该书受到当时印度 (唐以前称为天竺)医学生理、解剖观点的影响,“地水火风” 理论也是创于印度,但并非印度医学的翻译作品。《天竺经·论眼》 一书是我国早期的眼科专著,对中医眼科学的发展具有一定影响。
20. 杨操《音义》
杨操即杨玄操 (6世纪),宋刻避始祖赵玄朗讳而改。唐初医家,曾任歙州(今安徽歙县) 县尉。他从吕广所注的《难经》 为依据,凡吕氏未解或注而不尽者,均予以补订详释,并别为音义,历时十年,撰成 《黄帝八十一难经注》 五卷(一说为一卷),原书已佚,内容大多保留于《难经集注》 中。还撰有 《素问释音》、《针释音》、《明堂音义》、《本草注音》等书。
《外台》 直接引 “杨操《音义》 者只有一处,即卷三十九“论疾手足腹背灸之多少及补泻八木火法” 一条,另在卷三十九“明堂灸法” 门中所引 《甲乙经》的内容中,有20余处尾注 “杨操同”,均引自杨操 《明堂音义》 一书。从而可知,《明堂音义》 是一部可与《甲乙经》媲美的针灸学专著。
21. 薛侍郎
薛侍郎即薛曜,唐中书令薛文超之子,曾任礼部郎中、正谏大夫、中书侍郎之职,为武则天朝显宦,崇尚道教,长于诗文。撰有 《文集》 二十卷,并参与《三教珠英》 的编修。
薛曜因与道士多相交往,对道家的养生思想和乳石之性有较深的研究,喜食乳石丹药,渴望长生不老,很可能还撰有服石的著作。《外台》 有二处十六条引录了薛氏有关服石的论述,均见于第三十七卷“乳石” 门中,即 “薛侍郎服乳石体性论一首”、“铨择薛侍郎等服石后将息补饵法一十五条”,论述有乳石的特性、服石反应、注意事项及将息法。《医心方》 也载有薛氏服石内容,与 《外台》 相互补充,对临床有一定的指导意义。
22. 元侍郎
元侍郎即元希声 (662～707),河南洛阳人,据高文铸先生考,元氏七岁属文,年十四通五经大旨、百家之言。举进士,授相州主薄,调补校书郎,转右金五兵曹、万年主薄,佥为判官,征拜司礼博士,迁太子文学,主客、考功二员外郎,擢中书舍人,转太常少卿,拜吏部侍郎。是唐代以诗文知名的医家。撰有 《行要备急方》 一卷,据 《外台》 载曾集有《张文仲疗诸风方九首》。
《外台》 引录 “元希声” 者有两称,即 “ 《元侍郎希声集》”、“ 《元希声侍郎集验》”。卷五 “攘疟法六首” 中引有“元希声侍郎集书疟法” 一首; 卷十四“瘫痪风方四首” 中引有 “元侍郎希声集疗瘫痪风神验方” 一首; “张文仲疗诸风方九首” 中引有 “元侍郎希声集张文仲方九首”; 卷十五 “瘾疹风疹一十三首”中引有“元侍郎希声集疗卒风疹秘验方”一首。共计四处十二条,其中有三处尾注有“并出上卷中”、“出第一卷中”,卷五一处未标注卷次。多为元希声收录的民间验方,其中 “张文仲方九首” 为武则天时命朝中王方庆监领诸名医共撰的 “四时常服及轻重大小诸方十八首” 中的内容。《外台》 所引录的 《元侍郎希声集》是否便是元氏所著 《行要备急方》 的内容,或者《行要备急方》 是《元侍郎希声集》 的内容,有待进一步考证。
23. 萧亮
萧亮 (约公元7世纪),史料鲜见记载,生平事迹无从考证,唐代医家,善治脚气,精服食。《外台》 卷三十八“乳石发动热气上冲诸形候解压方五十三首”中引 “应杨州” 之方时云: “疗乳石发,樊尚书使萧亮,常服良验。” 《新唐书·杜鸿渐传》 云: “鸿渐字之巽,父鹏举,与卢藏用隐白鹿山,以母疾,与崔沔同授(受) 医兰陵萧亮,遂穷其术,历右拾遗。玄宗东行河,因游畋,上赋以风,终安州刺史。” 可见萧亮在当时有一定影响。因此,《外台》 引录有其治脚气之方,即卷十九 “脚气肿满方二十九首”,该二十九方中有萧亮治脚气肿满,生疮积年不瘥,风毒入脚方五首。
24. 吴氏
吴氏,即吴升。约生活于公元7世纪,生平事迹史料鲜见记载。据《外台》卷三十八 “乳石发动热气上冲诸形候解压方五十三首” 中引 “应杨州” 方时所云: “疗乳石发,樊尚书传萧亮,常服良验。余因热盛切虑不安,遍于李虔祜,率更吴升谘议处求解法” 之语句,知吴升曾任“谘议” (即藩王府谘议参军事) 之职,为唐代医家。善于治脚气,且精于服食。撰有 《三家脚气论》 一卷《通志·艺文略》、《新修钟乳方论》 ( 《崇文总目》、《宋史·艺文志》) 等书。
《外台》 直接引 “吴氏” 者只有一处,见于卷十八 “脚气论二十三首” 中,另还在引 “许仁则” 方后有十三处尾注“吴升同”,引 《近效方》 后有二处尾注“吴升同”,《千金方》 后有一处尾注“吴升同”。在直接引 “吴氏” 的 “脚气论二十三首” 中,吴氏云: “窃寻苏长史、唐侍中、徐王等脚气方,身经自患三二十年,各序气论,皆有道理,具述灸穴,备说医方,咸言总试,俱有效验,比来传用,实愈非虚。今撰此三本,勒有二卷,色类同者,编次写之,似以朱题苏、唐、徐,姓号各于方论下,传之门内,以救疾耳。” 显系吴氏为其所撰的 《三家脚气论》 所作的序。三家,即苏敬、唐临、徐思恭三家,《外台》 在“吴氏” 条下所引苏、唐、徐有关治脚气之方,均出自吴升《三家脚气论》,该书汇集了三家治脚气之验方,对于临床脚气病的治疗具有指导意义,但原书已佚,佚文散见于 《外台》、《医心方》 中。
25. 苏恭
苏恭,即苏敬,宋刻时避太祖祖父赵敬讳而改。苏敬 (7世纪),唐代湖北人,曾任右监门府长史骑都尉,著名医家,精通本草,善治脚气等病。公元657年(显庆二年),苏敬首先向唐政府提出“陶弘景所撰《本草》,事多舛谬”,应重新编修。此建议很快被采纳,唐政府遂指定太尉长孙无忌领衔组织苏敬、 李??等22人重新编纂,历经两载,编撰成世界第一部由国家颁布的药典《新修本草》,在中国乃至世界药物学的发展中做出了贡献。
苏敬关于脚气病的病因病机、病状、治疗方法及饮食宜忌等有详细的论述,指出 “脚气之为病,本因肾虚,多中肥溢肌肤……又不可久立蒸湿等地,多饮酒食面,心情忧愤,亦使发动。” 其治疗方论由吴升汇编为 《三家脚气论》 而流传后世。《外台》 引录苏敬的脚气方论均转引自吴升《三家脚气论》 一书,其中条文之首冠以 “苏恭” 者有12处42条; 冠以 “苏长史” 者1处1条; 冠以 “苏”者7处7条,还有一处三条冠以 “苏唐”者,“唐” 指治脚气三家中的 “唐临”,通过这些文字,可以帮助我们了解苏敬治疗脚气病的大致思想及方法。
26. 唐侍中
唐侍中,指唐代医家唐临。唐临(600～659年),字本德,京兆长安人。历任直典书访、右卫府铠曹参军、万泉丞、黄门侍郎、检校吏部侍郎、御史大夫、六部尚书、潮州刺吏等职。唐临任“侍中” 一职,史书未见记载。唐时侍中为门下省长安,后改为黄门监,可能王焘将其与黄门侍郎混称了,待考。唐代文人官宦习医蔚然成风,唐临为官场上的儒医,善治脚气,其方论被吴升编入 《三家脚气论》 中,可见,唐临作为治脚气的三大家,在当时也有一定的影响。
《外台》 引录唐临治脚气的方论,均转引自 《三家脚气论》,其中条文之首冠以 “唐侍中” 者一处二条,即卷十九“脚气肿满方二十九首” 中; 冠以 “唐侍郎” 者一处二条即卷十八“大小续命汤中风方二首” 中; 冠以 “唐” 者两处四条,即卷十九“脚气上气方五首” 二条、“论阴阳表里灸法三十七首” 中二条。
27. 徐
徐指徐思恭,又作徐王。史书无传,史料鲜见记载,唐初医家,与苏敬、唐临并称为当时治脚气三家。其治脚气方论被吴升编入《三家脚气论》 中。《外台》从《三家脚气论》 中转引有 “徐” 者只有一处二条,见于卷十九 “论阴阳表里灸法三十七首” 中。
28. 《必效》
《必效》 即 《必效方》,作者高文铸先生据《外台》 自序考证为孟诜。《外台》 自序云: “近代释深师、崔尚书、孙处士、张文仲、孟同州、许仁则、吴升等十数家,皆有编录,并行于代”,而 《外台》 所引孟氏中只有 《必效》 为孟诜所作。孟诜 (约621 ～713年),汝州粱(河南临汝) 人,曾任凤阁舍人、光禄大夫、台州司马、春官侍郎 (即礼部侍郎)、同州刺史,故又称 “孟同州”。孟诜少好医药,长于饮食疗法。因议论武则天赐凤麟阁侍郎刘玮之金为药金,出为台州 (今属浙江) 司马。年虽晚暮,志力如壮。以 《周礼》 食医之意,撰有 《食疗本草》 三卷,该书原卷被盗存英国博物馆,现存有敦煌莫高窟所发现的古抄本残卷。还撰有 《必效方》 三卷 (一说十卷)、《补养方》 三卷,此二书原书已佚,部分佚文保留在 《外台》、《医心方》、《证类本草》 等书中。
《必效方》 是当时影响较大的一部方书,故《外台》 将其作为主要引用书目之一,条文之首直接冠以 《必效》 而引录之。根据《外台》 所引情况,高文铸先生将其卷次内容辑录如下: 卷一: 治天行、黄疸、咳嗽、上气、喘息诸方; 卷二: 治霍乱、呕哕、吐酸、胃反、腹胀、噎哽、不食、骨蒸、水肿、诸痢方; 卷三: 治天行、霍乱、癖、中风、腰痛、脚气、腋臭、内外痔、诸虫、五淋、大便不通、蛊毒诸方; 卷四: 治鬼魅、阴疮、著硇砂、金疮、漆疮、疮瘢、恶疮、反花疮、癣、胞衣不出诸方; 卷五: 治心痛、气瘿诸方; 卷六: 治脱肛、蛔虫、狐刺、丁疮、蜂螫、狂犬咬诸方。另外,尚有大量病证卷次所出失考,但从引文中可以粗略看出,《必效方》 是一部包括内、外、妇、儿、五官诸科病证的杂病经验方书。
另有卷三十七中有一处云 “同州孟使君饵石法一首”,显然也指孟诜之方,汉唐时期多尊称州郡长官为使君,内容是否出自 《必效》,无从考证。
29. 《近效》
《近效》 即 《近效方》,又名 《近效极要方》,史志未见著录。高文铸先生据《外台》 引文考证推论该书成书约在公元705 ～713年间,书名可能是 “近来有人经用有效” 之意,因 《外台》 中有大量“韦特进用之极效”、“吏部李郎中服之得力”、“雍州王长史长服”、“韦给事用之有效”、“肃郎中处得云自服大效”、“李谏议近效方” 之类的注语。《近效方》 的作者高文铸据其大量引有 “严中书处得”、“兵部侍郎卢英所传”、“真鸿胪显录”、“庚侍郎家方”、“度支王郎中处得”、“考功韦郎中处”、“张中丞自效”等与官宦交往之语,认为是一位官场上的儒医,非专业医家。这位医家汇编了当时经用有效之方。
《外台》 中较多地引用了 《近效》 的条文,但多不标明卷次所出,不能确考其卷次,但从 《外台》 所引可知,该书是一部包括内、外、妇、儿、五官诸科杂病的经验方书。该书成编后,后人又有“新附内容”。故《外台》 引用时或直接在条文之首冠以 “ 《近效》” 或冠以“ 《近效极要论》”,或冠以 “ 《新附近效》”,或冠以 “ 《近效新附》”,或尾注“以上二方新附” 等。足可见该书在当时具有一定的影响。
30. 《广济》
《广济》 即《广济方》,又称《开元广济方》,为唐政府组织医官编写而成,成书于723年,唐玄宗曾亲自颁发诏书,诏示天下,《旧唐书·玄宗本纪》 云: “开元十一年九月己巳,颁上撰《广济方》 于天下”,故史称为唐玄宗李隆基御纂。因其为御纂,唐政府对此书非常重视,在日本也有广泛影响,被列为习医的必授课。该书宋代尚存,嘉祐年间作为重要著作被校正医书局进行过校勘,但仍未能流传下来。部分佚文散见于《外台》 中。
《广济方》 是唐代很有影响的一部方书,故 《外台》 中大量引录了其条文。高文铸先生据 《外台》 所引,将其卷次内容辑录如下: 第一卷: 伤寒、天行、温病、黄疸、疟疾、呕逆、胸膈气、痰饮、脾胃虚弱、消渴、气噎、诸风疾、狂痢、风毒等; 第二卷: 疗心腹胀满、鼓胀、腹内诸气、气结妨闷、咳失声、咳嗽脓血、咳嗽唾黏、肺气不足、肺胀上气、诸癖结、痃癖、诸症、蛟龙、脚气、气痿、喉痹、疝气等; 第三卷: 干呕、上气急、米癥胸水、米癥羸瘦、头风旋、寒热不调、妇科诸病 (包括无子、胎动、腰痛、伤胎、妊娠伤寒、损妊落胎、难产、胞衣不下、无乳、产后虚。疑小儿疾病亦在此卷) 等; 第四卷: 霍乱、各种心痛、腹疼、奔豚、骨蒸、传尸、遁尸、鬼魅、精魅、白虎、脐下冷腰疼、腹中冷腰胯疼、肾虚冷、脚膝痛、虚劳百病、阴痿、诸痢等; 第五卷: 疬疡风、白癜风、水肿、各种疮疡、瘰疬、九痿、痈疽、疥癖、各种虫兽伤、目病 (疑五官科病均在此卷)中。从上述内容可知该书广集了内、外、妇、儿诸科的有效验方,《外台》 所录为研究此书提供了重要线索。
31. 《广利方》
《广利方》 在《外台》 卷八 “诸噎方一十二首” 中引录有一条,云: “ 《广利方》 疗因食即噎,如炙肉脔在咽中不下方……出第四卷中。” 而《广利方》 又称《贞元广利方》,据《旧唐书·德宗本纪》载: “贞元十二年春正月乙丑,上制 《贞元广利药方》 五百八十六首,颁降天下。” 其成书晚于《外台》 四十五年,绝非王焘所能引录。《医心方》、《证类本草》 所引 《广济方》、《广利方》 以及《千金方》 宋臣校语引 《广济方》 均无此方。因此,此处 《广利方》 可能是后人妄增,也可能是《广济方》 之误。
32. 《传效》
《外台》 引 《传效》 只有一处,即卷二十 “水病杂疗方一十二首” 中云:“ 《古今录验》 疗水或下,不下则满溢,下之则虚竭,还复十无一活,桑酒方……又疗脾胃水,而目手足胕肿,胃管坚大满,短气不能动摇方…… 《传效》 鲤鱼汤,疗水肿腹大,面目身体手足尽肿,喘咳短气,又肋满不得卧方……并出第十一卷中。” 显系王焘转引自 《古今录验》 所录的《传效》,不然何谈“并出第十一卷中”,且与《古今录验》 第十一卷内容相合。《传效》 一书作者及成书年代不详,其内容在《外台》 卷二十一 “眼赤病方二十一首” 引 《张文仲》 方中也有引录,云 “又《传效》 疗眼赤无新久皆瘥神验方” 一首。系初唐何人所撰无从考证。
33. 东陵处士
东陵处士,东陵,地名; 处士,即隐士,居士。东陵处士指隐居东陵的有才德之人,人名失考。《外台》 引 “东陵处士” 者只有一处两条,见于卷三十七,有 “东陵处士炼乳丸饵并补乳法二首”。此两首方均为服食方,其作者与本卷所引初唐薛侍郎、李补阙、崔尚书、周处温、张文仲等人同为当时的服食家。
34. 《纂灵记》
《外台》 引录《纂灵记》 者有两处三条,即卷三十七 “杂饵钟乳酒法二首”有“钟乳酒”、“和酒服饵钟乳法” 各一首,其中,第二首与 《千金翼》 卷二十二第一所引 “服钟乳酒方” 相同,可能同出自 《纂灵记》; 卷三十七 “杂煮石英和金银草药饵及银罐中煮水饮法三首”中有“ 《纂灵记》银罐煮白石英服水法”一首。作者及成书年代失考,疑为唐初以前某方士所撰。
35. 蔡尼
《外台》 卷三十二“烧甲煎法六首”中引有 “蔡尼甲煎方” 一首,蔡尼,疑为蔡姓尼姑,与 “烧甲煎法” 中的孙思邈、崔知悌、甄权应同为中唐以前人。古代尼姑多懂医药,善美容之术。
36. 苏孝澄
《外台》 卷十三“白虎方” 五首中引有 “苏孝澄疗白虎病,云: 妇人丈夫皆有此病,妇人因产犯之,丈夫眠卧犯之,为犯白虎尔,其病口噤手拳,气不出方”一首,方法为 “灸脐中七壮”。但未言引自何书,苏孝澄其人史书无传,无法确考。
37. 《甲乙方》
《外台》 卷三引有《甲乙方》 一处两条, 见于 “天行??疮方八首” 中, 有“ 《甲乙方》疗天行病有??虫, 蚀下部生疮,青葙子散方” 一首,“又疗天行痢脓血, 下部生??虫, 黄连丸方” 一首。 作者失考,该书也不见史志著录,有待进一步考证。
38. 曹公
《外台》卷三十七引有 “曹公草钟乳法二首”,其中一首“主五劳七伤,肺损气急,疗丈夫衰老,阳气绝,手足冷,心中少气,髓虚腰疼,脚痹体烦,口干不能食,服之安五脏,补肠胃,能息万病,下气消食,长肌和中法”,与《千金翼》 卷二十二第一“飞炼研煮钟乳及草药服疗”中 “草钟乳丸方,曹公方” 如出一辙。可见王焘、孙思邈均尊称曹氏为 “公”,但未言其名。故虽可知曹公在当时是有一定影响的医家,且善服食之法,但其为何人,无法确考。
39. 吴爽师
《外台》 卷二十五引有 “吴爽师” 方四首,其中 “冷痢食不消下方六首” 中有“吴爽师疗冷痢下脓血,绞脐痛,食不消,腹胀方” 一首; “又疗冷气久痢,脐下痛,出白脓,食不消方” 一首; “冷热痢方七首” 中有 “吴爽师无问冷热新旧痢方” 一首; “数十年痢方一十一首”中有“吴爽师疗久痢方” 一首。此外在“疳痢方六首” 中引 《古今录验》 “疗疳湿痢神效方” 后宋臣注云: “吴爽师以九升,先以一升煮,添尽九升,取一大升,分为三服。” 吴爽师,史书无传,生平事迹、著作失考,其方书宋代尚存。
40. 刘尚书
《外台》 卷三十二引有 “刘尚书” 方一首,即 “刘尚书疗头中二十种风,发秃落,摩之。即此疗顶如剥似铜盆者,若小发落不足为难方。” 见于 “头发秃落方一十九首” 中,因此方在王焘录引 “《近效》 韦慈氏疗头风发落并眼暗方” 之后,有可能为王氏转引自 《近效》,刘尚书为谁无法确考。
41. 《万全方》
《外台》 卷八“胃反方二十首” 中引有 “ 《万全方》 疗脾饮食吐逆,水谷不化,此为胃反。半夏饮子方” 一首。《万全方》,作者为何人,无法考证。高文铸先生考: 《崇文总目》 著录《万全方》 三卷,未言何人撰写,《通志·艺文略》 云为安堰撰,而 《宋史·艺文志》 云为安文恢撰,但此二人均无法确考是否为一人,与《外台》 所引 《万全方》 是否为同一本书。
42. 《经效》
《经效》 疑即 《经效方》,作者及成书年代失考。《外台》 直接引录《经效》一处三条,见于卷二十三 “痈肿瘰疬核不消方五首” 中,有“ 《经效》 犀角丸、疗瘰疬方” 一首,“又方” 一首,又 “大黄膏方” 一首。该书未见史志著录。高文铸先生考《证类本草》 记有《经效方》一书,《秘书省续编到四库阙书目》 卷二著录《经效方》 十卷,均未言作者及成书年代,所以是否为同一本书无法确考。
43. 姜生
《外台》 卷二十二引有 “姜生” 者三处四条,其中 “齿疼方六首” 中有 “姜生疗齿疼方” 一首; “疳虫食齿方一十首” 中有姜生论 “疳虫食齿” 及雄黄膏方、升麻揩齿方各一首; “齿疼有孔方四首” 中有 “姜生疗齿有孔方” 一首。卷二十二 “牙疼方八首” 还有 “姜君疗牙疼方” 一首。姜生、姜君为一人,《外台》 只提姓氏,人名、书名失考。高文铸先生考: 汉代以后,儒者通称曰生,唐·司马贞《史记索隐》 曰: “自汉已来,儒者皆号生”,凡被称“生” 者多为有才学之人。故姜生非专业医生,也非官宦通医之人,可能是一位知医的儒者。
44. 刘氏
《外台》 引 “刘氏” 者有二十四处四十七条,均见于卷三十五、三十六两卷小儿诸疾各门类中。但《外台》 只提姓氏,人名、书名无从考证。从《外台》 所引分析,刘氏善治儿科疾病,其所撰方书可能为儿科专著,在当时有一定的影响,故王焘将此书大量引用,该书可与 《千金》、《千金翼》、《古今录验》、《救急》、《小品》、《广济》及文仲方、崔知悌方等在儿科方面的论述相媲美。
三、《外台秘要方》 医药学术思想述评
(一)《外台秘要方》对伤寒病研究的贡献
《外台秘要方》 (以下简称 《外台》) 为王焘所撰,是一部以方药为主的综合性医学著作。《外台》 直接援引张仲景《伤寒杂病论》 时有五称,即: 《伤寒论》、《仲景论》、仲景、张仲景、张仲景《伤寒论》。由于《外台》 引用底本《伤寒论》 是未经后人拆割的古传本,所以就今本《伤寒论》 而言,该书卷一、二、三、四、六收录了 《伤寒论》 398条中的96条,其中直接援引仲景《伤寒杂病论》者39条,转引自 《诸病源候论》24条,《千金要方》 10条,《千金翼方》24条,《小品方》3条,《古今录验》 1条。
通过分析这些条文,可以发现 《外台》 对伤寒病的研究有如下特点:
1. 反映《伤寒杂病论》 部分古貌
《外台》所引 《伤寒论》 即《伤寒杂病论》,是未经后人拆割的古传本,据其标明所出卷次条文统计,《外台》 所引的《伤寒杂病论》 古本并非仲景自序所说的十六卷,而是十八卷,且编排方法及文字均有出入 (高文铸: 《外台秘要方》 “外台秘要方” 丛考,北京: 华夏出版社,1993. 第911页)。
2. 伤寒发病
就病因而言,《外台》 卷一“诸论伤寒八家” 中,认为伤寒的病因是 “伤于四时之气,皆能为病” ( 《阴阳大论》),显然风、寒、暑、湿、燥、热 (火) 邪伤人所致之病,皆在 “伤寒病” 之列,甚至疫气这样的外邪伤人所致之病亦在其中 (“《千金方》 六首”),因为疫气属四时不正之气范畴,故将其纳入之。之所以将四时不正之气伤人所致的一切外感疾病以 “伤寒” 之总名统之,这在 《外台》所引文献中给予了明确的解释,认为“其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀疠之气也” ( 《阴阳大论》)。正因为寒邪伤人最为毒烈,故以其指代诸种外邪所致之病,此为理由之一; 二是其他诸种外感疾病,诸如春温、夏暑等,皆是冬季感寒,伏而后发的缘故,仍为 “寒毒” 所致。
就伤寒病的发病规律言之,《外台》医论中纳之有四: 一者 “中而即病者”,此即狭义之伤寒; 二者伏而后发,明确了伤寒病有伏邪发病; 三者为两感而作(卷一“诸论伤寒八家合一十六首” 王叔和之论); 四曰直中三阴 (卷二“伤寒中风方九首”)。
3. 伤寒所涉范围
从《外台》 所援引文献可以看出,此时医学界对伤寒病相关的理论已经有了统一的认识。认为广义伤寒是对一切外感发热性疾病的统称,“伤于四时之气,皆能为病” (卷一“诸论伤寒八家合一十六首”)。广义伤寒又有冬季的伤寒 (即狭义伤寒),认为 “冬时严寒……中而即病者,名为伤寒……至春变为温病,至夏变为暑病” (卷一《阴阳大论》)。伤寒还包括“天行温疫”,认为 “云伤寒是雅士之辞,云天行温病是田舍间号耳” (卷一“ 《小品方》 四首”),不过是一病两名而已。还认为广义伤寒有诸多类型,“其病有相类者,伤寒、热病、风温、湿病、阴毒、阳毒、热毒、温疫、天行时气,死生不同,形候变别” (卷一 “诸论伤寒八家合一十六首”),以及中风 (卷二 “伤寒中风方九首”)。由此可见,卷一、卷二总论之“伤寒”,显然是其广义即一切外感疾病的总称之论。
4. 伤寒病辨证论治思路
《外台》 论伤寒病的辨治有两个基本思路: 一是以六经为纲辨证论治,二是以病变日期为纲辨证论治。这两种辨证论治思路是基于《外台》 所引文献对伤寒病三种传变规律的认识。
(1)伤寒病三种传变规律
其一,伤寒六经传变。这一观点是所引的《素问》 及仲景《伤寒论》 为代表,即一日太阳,二日阳明 (一说少阳),三日少阳 (一说阳明),四日太阴,五日少阴,六日厥阴。如不愈,复从太阳再传,并以此作为临床用药的依据。其六经用药与今本《伤寒论》 无大别,其所录方药及临证加减等在卷一、卷二有详细记载。
其二,伤寒病由肌表入内的传变规律。此说以卷一所引华佗、《千金方》 之论为代表。认为伤寒病,“一日在皮”,“二日在肤”,“三日在肌”,“四日在胸”,“五日在腹”,“六日入胃”。
其三,伤寒病 “一日至二日,气在孔窍,皮肤之间”,“三日以上,气浮在上部”,“五日以上,气沉结在脏” (卷一“ 《千金方》 六首”)。
(2)对伤寒病有两种论治思路
其一,六经论治思路。《外台》 完全遵循仲景《伤寒论》 这一论治思想,集中反映在《卷一》 之中。
其二,患病日期论治思路。这是以伤寒患病日数为纲辨证用药,随证化裁,既不以六经为纲,也不以病位在肌,在肤,在胸,在腹,在脏为据,而是以病人患病日期及其临床表现,循 “证” 施治。卷一所引的深师、《肘后》、《小品》、《集验》 皆如是。
二三两种传变规律的认识,是形成以伤寒患病日期为辨治纲领的基础,这种以伤寒病日为纲,循证处方用药的思路集中体现在卷三所引 《肘后》、《删繁》 等文献中,如卷三 “天行病发汗等方四十二首” 曰: “疗天行一二日,麻黄解肌汤”,“又疗二三日以上至七八日不解者,可服小柴胡汤。” 又曰: “疗天行,头痛,壮热一二日,水解散方。” “又栀子汤,全天行一二日”; “又解肌汤主天行病二三日”; “又疗欲似天行四五日……知母汤。” “又疗天行五日……竹茹饮”; “又疗天行五六日……黄芩汤”。“又疗天行热病,七八日成黄……茵陈汤” 等等可见一斑。
伤寒日期辨治的理论,始于《素问·热论》,传载于仲景 《伤寒论》,发展于《诸病源候论》,《外台》 则从三个不同的角度予以继承。但在伤寒日期与六经匹配方面,各个时期尚有歧见。由于历代医家大多热衷于六经的研究,因此伤寒六经传变理论的内容十分丰富,甚至被认为是《伤寒论》 的精髓。但深究 “六经” 的实质,亦众说纷纭,见解纷杂; 有以脏腑为解,有以经络为解,有以气化为解,也有人把六经病机和脏腑经络病证结合起来,而以气化理论为基础进行解析,认为伤寒六经的提纲是根据 “脏腑、经络、气化三者的实质而设论的” [熊魁梧: 标本中气和伤寒六经的关系,湖北中医药杂志,1984,(6): 3]。正因为伤寒六经理论备受人们重视,《外台》 记载的伤寒日期之说却备受冷落,甚至少有人问津。日本学者森立之的 《伤寒日期纂要》 序文中指出: “ 《伤寒论》 或说日期,从来学者舍而不论,皆以为 《素问》 以来虽有日期之说,不过就六经而为之配当,临证之际,何拘拘于日期而为之胶柱耶?余谓不然,盖古者诊病之始,其邪之浅深,脉气虚实,证之寒热,并无由乎识别,故先立日期,是为规矩,有日期而后阴阳、顺逆之诸证可以知,犹有规矩而后方圆、长短之诸形可以得也。日期固为伤寒之绳墨,则医匠不得不据此以取也。” 森氏把日期提到伤寒病辨证的 “规矩” 和 “绳墨”的高度,是自 《外台》 以后绝无仅有的[冈田研吉,郭秀梅: 森立之稿本伤寒三书揭载,国医论坛,1994,(5): 4]。若检索森氏伤寒之书,他这种 “以日期为纲,征引诸家” 以论伤寒病的传变规律的认识源自 《外台》,是以 《外台》 的资料为据的。
5. 《外台》 所论伤寒病的证治内容丰富多彩
伤寒病若因失治误治,或调摄不当,均可引起伤寒变证或坏证。《外台》 卷二、卷三、卷四、卷六就记载了大量的此类病证,如卷二有结胸、呕哕、咽喉痛、吐唾血、衄血、烦渴、癖、宿食不消、咳嗽、生翳生疮、口疮、手足痛、虚羸、不得眠、小便不利、下痢便脓血、泄泻、 ??疮、 阴阳易、食复、 劳复、 百合病、狐??病、发斑、豆疮、狂、黄疸、黄汗、女劳疸、黑疸、酒疸、霍乱等33名,《外台》辑录用于治疗伤寒及其变证坏死的方剂700余首,远远超过《伤寒杂病论》 所用的269方之数。
如上所述,《外台》 对伤寒病的辨治思路有以六经为辨证论治纲领,有以日期为辨证论治纲领。两种思路两种办法,交相辉映,折射出 《外台》 有关伤寒病辨证论治丰富而多彩的遣方用药方法。
(二)《外台秘要方》对温病学研究的贡献
1. 《外台》 为寒温分论之肇端
回顾古人研究外感热病的轨迹,就伤寒与温病关系的演变过程而言,可分为以下三个阶段:
第一阶段,寒温一统,统于伤寒。这一认识以 《素问》 为其代表。《素问·热论》 曰: “今夫热病者,皆伤寒之类也。”“人之伤于寒也则为病热。” “凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。” 《难经·五十八难》 紧随其后,认为 “伤寒有五: 有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。” 仲景《伤寒杂病论》 在此基础上,结合其临证经验,创立了伤寒病六经辨证论治理论,成为指导一切外感病治疗的臬圭。可见两汉以前对外感热病认识的基本观点是伤寒、温病都属外感疾病,统归广义伤寒所辖。
第二阶段,寒温分论,时有交叉。仲景之后,历经华佗、王叔和、葛洪等数百年间诸医家的研究和临床验证,发现温病和伤寒虽都属于外感病范畴,但二者有明显的差异,于是隋唐时期的医学大家便将温病与伤寒分而论之,巢元方、孙思邈、王焘便是其中的代表。《外台》 汇集上自《素问》、《九卷》,包括仲景、华佗之论,下至同朝代《千金》、张文仲等计达近20家之言,其可谓是“寒温分论” 的肇端。
第三阶段,伤寒温病,各行其道。自金元时代主火论者刘完素之后,寒温分论的意识日益增强,至明清时期,尤其是明末吴有性,结合当时他对疫病的观察和诊治经历,提出了疫病是由一种 “非风、非寒、非湿、非暑,天地间别有一种异气” 所致的病因观、并著撰 《温疫论》一书,为温病理论的形成奠定了坚实基础,自此伤寒、温病分道而行已成定局,后经叶桂、吴瑭等人的发展则日趋成熟。
2. 明确温病的相关概念
概念的确立及其应用是构建一个学科理论最基本的要素之一,作为温病学科的构建也概莫能外。《外台》 于卷一、二、三、四、五、六,尤其是三、四两卷,对温病的相关概念进行了定义。明确了温病学科的相关概念。
(1) 时气病
时气病,又叫时令病,简称为时病。指出: “有病温者,乃天行之病耳” (卷四 “温病致病源一十首”)。《外台》 载文首先明确温病也属于外感病。其次记载的时气病有两种: 一是人体感受四时之气而病者,无传染性。即所谓 “天行时气病者,是春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温者,此非其时而有其气,是以一岁之中,病无长少,率多相似者,此则时行之气也” (卷三 “天行病发汗等方四十二首”)。显然是指季节性的多发病,故清·雷少逸《时病论》 指出: “时病者,乃感四时六气为病之证也,非时疫之作也。”二指时疫病,即季节性传染病。
(2)疫疠病
疫疠病,是指某些具有传染性强,能引起大范围流行的疾病。如 《外台》 曰:“此病皆因岁时不和,温凉失节,人感乖候之气而生病,则病气转相传易,乃至灭门,延及外人,故须预服药及为法术以防之” (卷四 “辟温令不相染方二首”)。
(3)冬温病
冬温病,指冬季发生的温病。《外台》 明确指出,冬天患病并非皆是伤寒,若冬季反温,无论是当即发病或伏而后发,皆为冬温病,后世简称为 “冬温”。如云: “其冬月温暖之时,人感乖候之气” 而病者 (卷四 “温病论病源一十首”)。并载有葛根橘皮汤治疗冬温病(卷四 “温病发斑方七首”)。
(4)新感温病
新感温病,此指冬季感受温邪即刻发病者。故曰: “有冬时伤非节之暖,名为冬温之毒,与伤寒大异也” (卷四 “温病论病源一十首”)。
(5)伏邪温病
伏邪温病,是指邪伏体内,至春而发的温病。春季感触温邪即发者为春温。冬季感触温热邪气即发者为冬温。《外台》记载引发伏邪温病有两种情况: 其一是冬伤于寒,至春而发温病,此为 “伏寒变为温病也” (卷三“天行病发汗等四十二首”); 其二为冬伤温热,邪伏体内,至春发为温病。认为此种温病,“其冬月温暖之时,人感乖候之气,未即发病,至春或被积寒所折,寒气不得泄,至天气暄热” 而发病 (卷四 “温病论病源一十首”)。
(6)豌豆疮
豌豆疮,即天花,又称天行发疮,或曰虏疮。《外台》 详细地记载了天花属于“天行病” (即与季节气候变化有关的传染病),指出 “此疮从西域东流于海内”(卷三 “天行发斑方三首”)。其病机为“表虚里实,热毒内盛,攻于腑脏,余气流于肌肉,遂于皮肤毛孔之中,结成此疮。重者匝遍其身,状如火疮。若根赤头白,则毒轻; 若色紫黑,则毒重。其疮形如豌豆,亦名豌豆疮” (卷四 “天行发疮豌豆疱疮方一十三首”)。比较明确地记载了该病的流行情况以及病机,尤其难能可贵之处是对痘疮特征的描述,即具有传染性强,死亡率高的特点。故曰: “比岁有病天行发斑疮,头面及身须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生。不即疗,剧者数日必死。疗得瘥后,疮斑紫黯,弥岁方灭,此恶毒之气也。世人云: 以建武中于南阳击虏所得,乃呼为虏疮” (卷三“天行发斑方三首”)。
这些论述为明清温病学家对温病发斑,温病痘疮 (天花病) 的研究产生了奠基作用。
(7)黄疸
黄疸是温病的常见证。巢氏 《诸病源候论》 论黄疸虽有 “二十八候”。《外台》 亦有九疸之名 (卷四 “诸黄方一十三首”),但重点论述的疸病有 “黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄” 之名(卷四 “诸黄方一十三首”),还有湿疸、温疸、女劳疸、 急黄、 黄之别, 共20余名。虽然五脏六腑热病皆致生黄疸,但《外台》 认为“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄” (卷四 “急黄方六首”) 是其基本病机。 尤其是 “黄”,非后世所言的寒湿内盛所致之“阴黄”,而是指心病所致的黄疸,为 “阳气伏,阴气盛,热毒加之,故俱身面色黄,头痛而不发热, 名为黄也” (卷四 “黄方三首”)。
(8) 黄汗
黄汗亦是温病的重要一证。此为外感风热,湿热内盛,风、水、湿、热交蒸所致,症见四肢浮肿,身热不恶风,汗出色黄而染衣,身痛肢重,小便不利者。《外台》 载文曰: “黄汗之为病,身体洪肿,发热汗出而渴,状如风水,汗染衣者,色正黄,如柏汁,其脉自沉。此由脾胃有热,汗出而入水中若浴,水从汗孔得之”(卷四 “黄汗方三首”)。
《外台》 所载“天行病” (即季节性流行病) 二十一门 (卷三),温病及黄疸二十门 (卷四),尤为突出的是对斑疹、伤寒、疟疾(卷五)、霍乱 (卷六) 等传染病的记载颇为详尽,为后世温病学理论的创立奠定了理论基础,尤其是临床治疗用药的坚实实践基础。
3. 深究温病的病因病机
《外台》所载有关的文献,对温病某些理论有极深刻的研究,从中可以发现这一时期对温病的病因病机有颇深刻的见解。
(1) 病因
《外台》 认为温病形成的病因,一是感触反常的非时之气 (卷三 “天行病发汗等方四十二首”); 二是疫区的疫毒传入(卷三“天行发斑方三首”); 三是与病入接触传染 (卷三 “天行阴阳易方二首”); 四是饮食不洁感染 (卷三 “天行瘥后禁忌方二首”); 五是饮食不节,饮酒过度而致 (“酒疸方七首”); 六为山岚瘴气所为 (卷五“山瘴疟方一十九首”)。
(2)病机
《外台》 载文通过理论及实践研究,创立并确定了温病的相关病机概念。这些概念为后世温病学家所遵循并在温病理论中加以广泛地应用。
①热结论。指热邪结聚体内的病理状态。伤寒、温病过程中常有此种病理。若热结肠胃,则见腹胀腹痛,大便燥结,甚则潮热,谵语; 若热结于肺,则见发热,胸痛,咳喘等; 若热结大肠,形成泻利; 或热结膀胱,则其人如狂或成淋证等。
②热毒论。《外台》 载文较早地使用了温病“热毒” (或简称为“毒”) 的概念。毒,有凶狠、猛烈之意。此为热结之甚者,如认为温病发斑是“热结于胃”,温病四日,症见 “腹满而嗌干” 为 “毒在胸膈” (卷三“天行病发汗等方四十二首”); 若“热毒所加,故卒然发黄” (卷四 “急黄方六首”)。若 “热毒相搏,遂呕” (卷三 “天行呕逆方七首”); 若“疮斑紫黯,弥岁方灭,此恶毒之气” 浸渍所致 (卷三“天行发斑方三首”),等等。
③邪人心府论。邪气入心 (心包)是温病的重要理论。叶氏有 “温邪上受,首先犯肺,逆传心包” 之说,并被认为是温病的病机提纲。对其是否为提纲姑且不论,谨就此病机而言,其源仍出于《外台》,如载文曰: “夫天行病,阴气少阳气多,故身热而烦。其毒气在于心府而烦者,则令人闷” (卷三 “天行虚烦方二首”)。又说: “天行衄血者,五脏热结所为,心主于血,邪热中于手少阴之经……” (卷三 “天行衄血方四首”)。可见,温病邪入于心的理论在 《外台》 已经提出。心之功能有二: 一主藏神,一主血脉,邪气入心,扰于心神则 “闷” 而“谬语”,动于血脉则 “衄”。诸如 “天行” 发狂、谵语等也是这一病机所致。
④动血论。叶氏所创的 “卫气营血辨证”,就将温病发展的最后最深阶段定位在血分。邪入血分尽管有虚实两端,但耗血、动血则是这一病理阶段的主要病机特点。《外台》 云: “天行衄血者,五脏热结所为,心主于血,邪热中于手少阴之经,客于足阳明之络,故衄血” (卷三“天行衄血方四首”)。又说: “天行毒病,鼻血是热毒,血下数升” (卷三“天行衄血方四首”)。可见,温病热毒入血、动血之说,早在《外台》 时期已是定论。
⑤动风论。动风是温病过程中的重要病机,既可出现在热毒盛极,灼液挛筋而致,此谓热极动风; 亦可在温病后期,劫耗真阴,筋失濡养而成,此谓阴虚生风。前者实中夹虚,以热毒炽盛为主; 后者虚中夹实,以真阴损耗为要。前者如《外台》 所云: 温病其发 “七八日后,结热在里”,“其人……两膊及项强腰背急”(卷四 “诸黄方一十三首”)。后者如《外台》 所载: “天行阴阳易病……四肢拘急,小腹绞痛,手足拳” (卷三“天行阴阳易方三首”)。对于热极生风病机,《外台》 专章有论,并归之于 “风” 邪所致,如云: “中风脊急,身痓如弓” (卷十四“中风角弓反张方七首”),“中风,身如角弓反张” (卷十四 “中风角弓反张方七首”)。因为此时还无 “内风”、“外风”及“真中风” 与 “类中风” 的严格区分之故。
⑥耗阴论。温病是以发热为主的外感热病,在其病理过程中,温邪多转化为热毒内结,始终存在着伤阴耗液的病理,故温病学家皆谆谆告诫说: “存得一分津液,便保得一分生机。” 《外台》 于此也有研究,曰: “阳热独王,故天行多热毒也” (卷三 “天行病方七首”)。又曰:“天行大小便不通,此由脾胃有热,发汗太多,则津液竭,津液竭则胃干燥,结热在内,故大便不通。又汗后津液虚少,其人小肠伏热,故小便不通” (卷三“天行大小便不通胀满及涩方四首”)。又曰:“热气入肾脏,肾脏恶燥,热气盛则肾燥,肾燥则渴,引饮也” (卷四 “温病渴方二首”)。可见,无论温病的气分阶段(壮热,“烦,谬语” 卷二),还是病入下焦营血,病及肝肾,都有伤阴耗液的病机存在。《外台》 于此亦给予了应有的重视。
⑦发斑论。温病热入营血均会有发斑症状,营分是斑疹隐隐,而血分则是斑疹显露。《外台》 所载云: “夫热病在表,已发汗未解,或吐下后,热毒气不散,烦躁谬语,此为表虚里实,热气燥于外,故身体发斑如锦纹。凡发斑,不可用发表药,令疮开泄,更增斑烂,表虚故也”(卷三“天行发斑方三首”)。这是热毒结于营血,灼伤血络所致。临证中斑色鲜红、稀少,仅见于胸背,热退即消者为顺证; 倘若斑色紫黑,稠密,伴见壮热,神昏者是热毒炽盛,为逆证。
4. 确立温病相关的辨治思路
《外台》 对温病的辨治思路主要有三: 一是六经辨治,二是遵循患病日期辨治; 三是脏腑辨治。这三种辨治思路是源于《外台》 对温病三种发展演变规律的认识。由于此时伤寒、温病开始分论但未彻底,故伤寒六经传变观对温病传变观的影响是可以理解的,但 《外台》 论治温病则极少循此精神。现简要述评如下:
其一,温病的日期辨治。疾病是一个动态发展的过程,随着患病日期的变化,由于温热邪毒与人体正气的斗争而致双方盛衰变化,疾病必然会表现出不同的病理过程和不同的病理反应,治疗用药也必然有所区别。《外台》 所载文献正是基于这一认识,于是根据温病发病日期而行“循证” 施治。指出: “时行病始得,一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日入胃,入胃乃可下也” (卷三“天行病发汗等方四十二首”)。至于循证辨日数施治方法,在《外台》 中说: “疗天行头痛,壮热,一二日,水解散”;“又解肌汤,主天行病二三日”; “又疗欲似天行四五日……知母汤”; “又疗天行五日……竹茹饮”; “又疗天行五六日……黄芩汤” (或“柴胡汤”),“又疗天行热病,七八日成黄……茵陈丸方” (卷三“天行病发汗等方四十二首”)。《急救》、《必效》、《古今录验》 等文献皆如此。
其二,温病的六经辨治。由于隋唐时期伤寒温病还未彻底分论,故受 《素问·热论》 热病六经传变理论的影响,《外台》所载有关温病的辨治思路仍然沿用六经分证而论治。故云: “时气病一日,太阳受病”; “时气病二日,阳明受病……故可摩膏火灸,发汗而愈”; “时气病三日,少阳受病……故可汗之而愈”;“时气病四日,太阴受病……其病在胸膈,故可吐之而愈也”; “时气病五日,少阴受病……其病在腹,故可下之而愈”; “时气病六日,厥阴受病……毒气入于肠胃,故可下之而愈” (卷三“天行病发汗等方四十首”)。
其三,温病的脏腑辨治。《外台》 十分重视温病脏腑证治的思路十分明晰。这一治疗思路源于《外台》 对温病由表入里,由肌肤传内脏之传变规律的认识。认为“温病一日……病在皮肤之间”,“温病二日……在于肌肉”,“温病三日……未入于脏”,“温病四日……毒气入胸膈”,“温病五日……毒气入腹”,“温病六日……毒气入肠胃” (卷四 “温病论病源一十首”)。正是基于对温病这一演变规律的认识,故温病一、二、三日,邪在皮毛肌肤阶段,“可摩膏火灸”,“可汗之而愈”; 温病四日,病在胸膈,“或者五六日以上,毒气犹在上焦者”,“故可吐之而愈”; 五日、六日,“其病在腹”,“毒气入肠胃,故可下之而愈” (卷三“天行病发汗等方四十二首”)。又说:“然得时行病,一日在皮毛,当摩膏火灸愈。不解者,二日在肤,可法针,服解肌散,汗出愈。不解,三日在肌,复发汗,若大汗则愈。不解者,止,勿复发汗也。四日在胸,服藜芦丸,微吐之愈。若病固,服藜芦丸不吐者,服赤小豆瓜蒂散,吐之即愈。视病者尚未了了,复一法针之当解。不愈者,六日热已入胃,乃与利汤,下之愈。百无不如意,但当谛视节度与病耳” (卷三“天行病发汗等方四十二首”)。在此脏腑辨治的治疗原则指导下,《外台》 治疗发热,头身疼痛时,用麻黄解肌汤或葛根解肌汤 (卷四同上); 温病五六日,用大黄汤 (卷三同上张文仲方); 若兼呕吐、呃逆等胃气上逆时,用前胡汤 (卷三同上《广济》 方),或生芦根汤 (卷三同上《集验》); 若“五脏热结” 而衄血,用黄土汤 (卷三同上深师方); 若“热邪气客于肺,上焦有热” 而咳者,用前胡汤 (卷三同上 《广济》);若“热气在肠胃,挟毒则下黄赤汁” 之泄泻,则用七物升麻汤或黄连汤 (卷三同上深师方); 若“热气入肾脏……肾燥则渴,引饮” 者,用芍药汤 (卷四 “温病渴方二首”),或知母解肌汤 (卷四同上《古今录验》)。若 “脾胃有热” 而发黄疸者,用瓜蒂散、大黄汤 (卷四同上《必效》) 或三物茵陈蒿汤 (卷四 “黄疸遍身方一十一首”),等等。
有人 [陕西中医函授 1983; (4):14] 将《外台》 科学防治温病的方法归纳为以下几点: 清热解毒法,辛凉解毒法,气营两清法,表里双解法,养阴法,通下法,化湿法,凉血法,止痉法,熄风法,开窍法等,此不赘述。
最后授引南京蔡氏对王氏 《外台》于温病学贡献时的评价作为此文的结束语。蔡氏说: 唐代中叶,温病学经王焘《外台秘要》 三、四卷的整理,又有一定的进步。王焘身居弘文馆二十余年,得阅大量方书,积累了丰富的文献资料知识,由是睹奥升堂,探其秘要,颇有建树。就《外台》 对中医学发展的贡献而言:
第一,王焘对温热方药的采辑,较前此各家广博。《外台》 卷三载时行方130首,卷四载温病方118首,共248方,堪称集大成者。且先论而后方,每条下必详注原书在某卷,有本有源,有论有方,一目了然。除《肘后》、《千金》 外,更旁搜远绍,辑录《小品》、《集验》、《删繁》、《广济》、深师、崔氏、许仁则、张文仲等方药,不仅开阔了后学者的眼界,而且使这些要方失而复传。
第二,王焘研究温病的方法较此前医家有所发展。既不同于叔和、元方之有论无方,又有异于思邈之以法统方。他自由机杼,辨证选方,可谓别开生面。《外台》 卷三 “天行” 章,除 “天行病发汗等方四十二首”、“天行病方七首” 属总论性质外,以下分“呕逆”、“呕啘”、“喉咽痛” 等19门 (卷四温病类此)。所设之症皆为天行温病过程中所常见,所选之方多经分析各家验方而得,且每门之首,常引 《病源》 之说作为导论。这种以病为纲,以症为目,以论释症,辨证选方的研究温病方法,颇有新意。
第三,王焘对温热方药的引述,不仅切中病症,且能补前未备。如治天行肺热咳嗽,喉有疮,引 《广济》 地黄汤方,滋肺润喉,清热解毒并举,实为 《重楼玉钥》 养阴清肺汤之滥觞。又如治天行毒病,酷热下痢,引深师七物升麻汤,亦是《素问病机气宜保命集》 名方芍药汤之所本。对 “冬温未即病,至春被寒所折不得发,至夏得热,其春寒解,冬温毒始发出肌中,斑烂隐疹如锦纹,壮热而咳,心闷,呕,但吐清汁”,巢氏等均未出方,王焘引 《小品》 葛根橘皮汤以补其阙,使冬伤于温,至夏发斑的温病有大法可循 [蔡定方. 略论晋唐医学家在温病学上的贡献. 上海中医药杂志 1988;(12): 2～4]。
(三)《外台秘要方》对疟疾病研究的贡献
疟疾,是一种感受外邪或山岚瘴气而致的,以间歇性高热、寒战、出汗、头身疼痛为特点的疾病。自古以来,都是医学界十分重视的病种。《素问》 给予了高度重视并有专论,为后世研究该病奠定了坚实的理论基础。后经张仲景 《伤寒杂病论》 的发展,使人们对该病的认识更加深刻。《外台秘要方》 (以下简称 《外台》) 则对中唐时期及其以前医学界研究疟疾、治疗疟疾病的成果是一次大的检阅和总结,为后世更深入的研究做出了不可磨灭的贡献。《外台》 在其第五卷 (以下所引 《外台》 相关资料均见于此卷) 记载有关疟疾的文献15节19家57条,有方112首,从疟疾的病因病机,鉴别分类及论治方药诸方面,对唐代以前研究成果做了全面的总结。
1. 疟疾发病机理
《外台》 所载文献指出: “夏日伤暑,秋必病疟” (“疗疟方二十一首”)。又曰:“夏伤于大暑,汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之小寒,寒迫之,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风病成矣。” “夫寒者,阴气也。风者,阳气也。先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热。” “夫疟,皆生于风。夏伤于大暑,秋为痎疟。” “先伤于风而后伤于寒,故先热而后寒也” ( “温疟方五首”)。“此病生于岭南,带山瘴之气也。其状发寒热,休作有时,皆由挟溪源岭嶂温毒气故也。” “夫瘴与疟,分作两名,其实一致。或先寒后热,或先热后寒。岭南率称为瘴,江北总号为疟,此由方言不同,非是别有异病。然南方温毒,此病尤甚。原其所归,大略有四: 一山溪毒气; 二风温痰饮,三加之鬼疠,四发以热毒。在此之中,热毒最重” ( “山瘴疟方一十九首”)。
综上所见,《外台》 所载有关疟疾病因的研究成果显示: 一是本病以南方为多见; 二是多发于夏秋; 三则指出疟病的致病邪气属于外感邪气。具体言之,伤暑、受凉感寒、感触山岚瘴气、“风温”、“热毒” 等邪有关。
此等邪气又何以能引发疟疾呢? 其一,由于夏季感触暑热、风温、热毒、山岚瘴气,或受凉,诸邪合之即为致疟之邪(简称为“疟邪”)。当疟邪内伏,至秋复感风冷寒邪,引动内伏之暑热、风温、热毒、瘴气而引发疟病。其二,夏感暑热温毒,汗出又遇风冷之邪,汗出受阻,疟邪与卫气并居相搏而发病。
2. 疟疾休作有时的机理
据《外台》 所载文献提示,疟疾最显著的特征是 “寒热往来,休作有时”,这一最显著的临床特征正是疟疾病基本病机的集中体现。
《外台》 记载曰: “疟病之发以时者,此由邪气客于风府,循膂而下。卫气一日一夜常大会于风府,其明日日下一节,故其作日晏。此先客于脊背也,每至于风府则腠理开,腠理开则邪气入,邪气入则病作,此所以日作稍益晏者也” ( “疗疟方二十一首”)。疟疾在发作时 “恶寒发热,发作后又如同常人”,即所谓 “休作有时”。何以致此呢?据《外台》 所载文献指出: “卫气之所在,与邪气相合,则病作。” “疟气随经络沉以内薄,故卫气应乃作” ( “疗疟方二十一首”)。指出每当疟邪与卫气相遇而搏击时,就是疟疾的发作之时。发作则寒栗,壮热,汗出,头痛,腰脊四肢皆痛等症,是邪正交争之故。居于脉外的卫气一日一夜五十周于全身,但“大会于风府” 一次,而致疟之“邪气客于风府”,因此疟邪与卫气一日一夜 (或者二日、或者三日) 只是在风府相遇时剧烈搏击一次,搏击时则发病。搏击之后,疟邪即与卫气分离,又伏藏体内,此时疟病则呈现暂时休止状态,休止则如常人。
3. 疟疾的鉴别分类
《外台》 将疟疾又称为痎疾, 简称为“疟”。据所记载的疟疾分类名称有39名。其分类的主要依据是疟疾发作时的临床特征及其兼症。
(1)根据病位归类
①五脏疟。五脏疟是根据患者发作时的声音变化,作为各疟证分类鉴别的依据。如肺疟发作时 “善惊,如有所见……本来语声清雄,忽尔不亮,拖气用力,方得言出,而反于常人,呼共语,直视不应……此则肺病声之候也。” “心病为疟者,令人心烦……本来心性和雅,而忽卒急反于常伦,或言未讫便住……此心病声之候也” 等等。分别以五脏名之有肺疟、心疟、肝疟、脾疟、肾疟 (“五脏及胃疟方六首”)。
②胃疟。《外台》 曰: “胃疟者,令人旦病也,善饥而不能食,食即支满腹大” ( “五脏及胃疟方六首”)。是以发病时饮食变化作为确诊和命名依据的。
③六经疟。《外台》 以六经命名疟病的定位诊断依据有二: 其一是根据发病时肢体疼痛的部位,结合经脉循行特点进行定位诊断,如 “足太阳之疟,令人腰痛头重,寒从背起。” “足厥阴之疟……少腹满,小便不利,如癃状,非癃也,数小便,意恐惧” 者是。其二,根据发病时的症状特点,结合经脉所属内脏功能及其特征进行定位诊断,如 “足少阳之疟,令人身体解?……恶见人, 见人心惕惕然”; “足阳明之疟……喜见日月光,火气乃快然”; “足太阴之疟……不嗜食,……善呕,呕已乃衰。” “足少阴之疟,令人闷……欲闭户而处” ( “五脏及胃疟方六首”)。
(2)根据病性归类
《外台》 根据病人患疟后机体反应而发现的寒热性质,将疟疾又按病性归纳为以下四疟:
①寒疟。“夫寒者,阴气也。风者,阳气也。先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热,病以时作,名曰寒疟” ( “温疟方五首”)。此段有关寒疟的记载,检索发现,首见于《素问·疟论》,此后 《甲乙经》、《病源》、《外台》 相继引之。此病为寒邪侵袭,伏藏体内,至秋又感风邪。故其发作时先恶寒,后发热,寒重而热轻。这是该病诊断的要点,也是其命名的依据。
②温疟。《外台》 记载: “先伤于风,后伤于寒,故先热而后寒也,名曰温疟。” 又说,“温疟者,得之冬中于风寒,寒气藏于骨髓之中,至春即阳气大发,邪气不能出,因遇大暑,脑髓铄,肌肉消释,腠理发泄。因有所用力,邪气与汗偕出。此而邪气先藏于肾,其气先从内出之于外,如是则阴虚而阳盛,盛则病矣。阳衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则复寒矣。故先热而后寒,名曰温疟” ( “温疟方五首”)。此处既阐述了温疟的病因、发病机理,也解释了为何先发热而后恶寒。发热是机体阳气亢盛,制约了疟邪,故曰 “阳盛则病 (热) 矣”。恶寒是疟邪偏盛,机体阳气相对处于不足的状态,故曰 “阳虚则复寒矣”。
③瘅疟。“瘅疟者,肺素有热,气盛于身,厥气逆上,中气实而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍于皮肤之内,分肉之间而发。发则阳气盛,阳气盛则不衰则病矣。其气不及于阴,故但热不寒……故名曰瘅疟。” 又说: “瘅疟者,阴气孤绝,阳气独发其候也” (“温疟方五首”)。指出瘅疟的发病机理及辨证要点。此型疟疾是体内素有热盛,风寒邪气入内,从阳化热,阴相对不足而不制阳,“阴虚而阳盛”,“阳气独发” 故症见“但热不寒”。
④牡疟。“疟多寒者,名牡疟。” 此处“牡” 为 “牝” 之讹字。动物之雄为“牡”,雌为 “牝”,医学常用于表示阴阳,即阳为牡,阴为牝。“多寒” 之疟当为 “牝疟”,非“牡疟”。《金匮》 亦误。无论临证中的 “牡疟” 或者 “牝疟”,皆是以发病特点作为诊断要点及命名依据的。
(3)根据引发疟疾原因归类
①瘴疟。又名 “瘴”、“瘴气”、“山瘴疟”、“疟瘴”。《外台》 记述十分明确,“夫瘴与疟,分作两名,其实一致……岭南率称为瘴,江北总号为疟,此由方言不同,非是别有异病。” 是感触冒犯山岚瘴气所得,故名之 ( “山瘴疟方一十九首”)。此是根据发病原因确诊并命名的。
②劳疟。《外台》 说: “凡疟积久不瘥者,则表里俱虚,客邪未散,真气不复,故疾虽暂间,小劳便发也” ( “劳疟方三首”)。此是据因劳累而致疟疾复发的特点为据命名的。
(4)根据疟疾发作时间归类
①久疟。《外台》 引文曰: “夫疟,皆由伤暑及伤风所为,热盛之时,发汗、吐下过度,腑脏空虚,荣卫伤损,邪气伏藏,所以引日不瘥,仍故休作也。疟岁岁发,至三岁发,连日发不解” ( “久疟方八首”)。此据疟疾经久不愈的特点命名。
②十二时辰疟。此类疟疾有十二名,是根据疟疾症状发作的时辰早晚命名归类的 ( “十二时疟方十二首”)。
③发无定时疟。《外台》 指出: “邪气入则病作。当其时,阴阳相并,随其所胜,则生寒热,故动作皆有早晏。若腑脏受邪,内外失守,邪气妄行,所以休作无时也” ( “发作无时疟方二首”)。此处对发作有时与发作无时两种疟从病机方面进行了对比分析。因其寒热 “休作无时”的发病特点而归类命名。
④每日疟。《外台》 指出: 疟邪“得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作。” 又曰: “痎疟,先寒战动地,寒解壮热,日日发” ( “痎疟方五首”)。指出每日发作的机理和特点,并以此进行诊断和分类。
⑤间日疟。《外台》 指出: 疟邪“其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得偕出,故间日蓄积乃作” ( “疗疟方二十一首”)。又曰: “其间日而作者,谓其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内著,阴与阳争不得出,是以间日而作。”“痎疟,先寒战动地,寒解壮热……间日发” ( “痎疟方五首”)。指出间日疟隔日发病的机理及发病时的特征,并以此作为诊断和分类的依据。
(5)根据疟疾引发的并发症归类
疟母,这是久疟所致的并发症。《外台》 曰: “疟,岁岁发,至三岁发,连日发不解,胁下有痞” ( “久疟方八首”)。又云: “病疟……如期不瘥,当云何? 师曰: 此结为癥瘕,名曰疟母” ( “疗疟方二十一首”)。实指疟病日久并发胁痞块(即癥瘕)。
4. 疟疾的治疗
《外台》 集中记载了疟病丰富多彩的治疗方法,检索其方,计有112首,包括了复方、单方、灸疗、针刺、禳除等手段。
(1)服药时间的选择
《外台》 十分重视疟病治在 “未发前”,在近半数的方药服用方法中强调“未发前” 服药。后世将其称为 “截疟”。指出: “未发前,食顷服。临发,更服”( “疗疟方二十一首”)。为何如此? 《外台》 曰: “凡疟先发食顷,乃可以疗之。过之则失时” ( “五脏及胃疟方六首”)。这是在继承《素问》 择时治疗思想的基础上将其附诸于临证实践。《素问·疟论》: “疟者,风寒之气不常也,病极则复。至病之发也,如火之热,如风雨不可当也。故经言曰: 方其盛时必毁,因其衰也,事必大昌,此之谓也。夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡,故工不能治其发,为其气逆也。” 《素问·刺疟》 亦强调: “先其发时如食顷而刺之,一刺则衰 (谓病情衰退——编者注),二刺则知,三刺则已。” 《素问》 详细解释了在 “未发前”刺治的理由。从疟疾的现代研究提示,无论时二日疟或者三日疟,疟原虫寄生于红细胞内,在病情发作前约2小时,成熟的原虫便破坏红细胞,进入血清,于是引起寒战、壮热诸症。所以现代治疗疟疾的给药最佳时间也是以发病前给药最为理想。《外台》 治在“未发前” 的思路完全是人类长期防治疟疾实践的经验总结。
(2) 常用药物
《外台》 治疟112方中除去灸疗及针刺取穴配方、禳疟方法外尚有81首药方。其中运用频率高的治疟之药有常山、蜀漆、青蒿、乌梅、知母、黄芩、栀子、大黄、石膏、柴胡、鳖甲、地骨皮等,这些药物于今天临证治疟也常选用。
(3)治疟方法及用方
《外台》 治疟方法有十:
①发汗除疟法。使疟邪从表而解,如《千金》 麻黄汤、《急救》 常山散等;
②催吐除疟法。此法用于疟病 “膈痰不得吐” 者,如深师常山乌梅汤,许仁则鳖甲等五味散等。
③攻下除疟法。如深师常山大黄汤,许仁则当归等六味散及 “巴豆、皂荚、藜芦,三味作丸” 方。
④和解除疟法。如仲景小柴胡去半夏加栝楼根汤,《急救》 蜀漆丸。
⑤清热除疟法。此法用以治疗温疟、瘅疟。如《千金》 乌梅丸、《千金》 白虎加桂心汤,《延年》 知母鳖甲汤,《集验》黄连散。
⑥温里除疟法。此法用于治疗寒疟、牝疟 (原误为 “牡疟”)、久疟,如深师香豉丸、常山汤,《备急》 龙骨丸,仲景蜀漆散等。
⑦扶正除疟法。此法针对劳疟、久疟正气损伤者,如《肘后》 鳖甲酒,《备急》 麻黄散方等。
⑧养阴生津除疟法。此法针对疟疾伴有呕吐、泻利损伤津损液者,如 《急救》 乌梅饮。
⑨利水消肿除疟法。此法适应疟疾伴有 “痿黄肿满” 者,如 《小品》 陵鲤甲汤。
⑩软坚散结除疟法。此法适用于久疟形成癥积疟母者,方如许仁则鳖甲等五味散,《肘后》 鳖甲酒等。
(4) 灸刺疟法
《外台》 记载的灸疟之法和针刺之法的取穴主要有大椎、百会、风池、三间、肾俞、尺泽、上星、临泣、昆仑、飞扬等穴。
此外还有禳除等古代禳疟方法。
总之,《外台》 全面记载唐代中期以前医学界对疟疾研究成果。这对后世有关疟疾理论的发展产生了十分重要的理论和临证治疗的奠基作用。
(四)《外台秘要方》对霍乱病研究的贡献
霍乱病是因饮食生冷不洁,或感受寒邪、暑湿、疫气所致,以起病急骤,症见剧烈呕吐、泻泄,烦闷不舒为特征的危重病证。此病的研究始于《素问》、《九卷》,凡七见,但无详论、专论,仲景、华佗、皇甫谧、王叔和亦然。葛洪 《肘后方》予以重视,从其发病原因,主要症状到治疗,有专节论述。《千金方》、《千金翼》亦同。唯巢元方《病源》 则于二十二卷列24候对本病进行了深入的理性研究,对本病后来的发展奠定了扎实的理论基础。王焘 《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 于卷六 (以下引述《外台》 文均出于此卷) 中分列14节,总结了唐代中期及其以前18家研究霍乱病的成果,计61条,方药111首。《外台》 的贡献主要体现在对霍乱的病因病机,鉴别分类及方药治疗三方面。
1. 霍乱的发病原因
《外台》: “霍乱者,由人温凉不调……亦有饮酒食肉,好餐腥脍,生冷过度; 或居处不节,或露卧湿地,或当风取凉。” 又说: “夫霍乱之为病也,皆因食饮,非关鬼神。饱食肫脍,复餐乳酪,海陆百品,无所不啖。眠卧冷席,多饮寒浆,胃中诸食,结而不消” ( “霍乱病源论三首”)。究其病因不外是: ①饮食原因,如生冷不节,饮食不洁,过食乳酪等,损伤胃肠所致; ②起居不节; ③外感湿邪、寒邪、风邪等。
2. 霍乱的病变机理
关于霍乱相关病机,《外台》 也予以较深刻地揭示,总其要者有六:
(1) 呕吐泄利
呕吐泄利是霍乱的主症,究其病根,《外台》 认为此是: “阴阳二气,拥而反戾,阳气欲降,阴气欲升,阴阳乖隔,变成吐利。” 又说: “饮食……生冷过度,或居处不节,或露卧湿地,或当风取凉,而风冷之气归于三焦,传于脾胃,脾胃得冷则不磨,不磨则水谷不消化,亦令清浊二气相干,脾胃虚弱,便生吐利。水谷不消,则令心腹胀满,皆成霍乱” ( “霍乱病源论三首”)。指出邪犯脾胃,致使脾胃气机升降失调,胃气上逆则呕吐,清气不升而下迫则泄利。
(2)腹痛
腹痛是霍乱病的主要症状之一,究其病机,是 “阴阳清浊二气,有相干乱之时,其乱在于肠胃之间者,因遇饮食而变发,则心腹绞痛” (“霍乱病源论三首”)。“是冷气先入于肠胃,肠胃之气得冷气则交击而痛” ( “霍乱不止及洞下泄痢方八首”)。指出是邪气犯于肠胃,使胃肠气机逆乱而成腹痛,甚或为绞痛。
(3)呕、哕
呕,指胃气上逆,有声无物,俗谓干呕。哕,有两义: 一指干呕,一指嗳气。此当指干呕。《外台》 认为,“霍乱而干呕者,由吐、下之后,脾胃虚极,上焦不理,气痞结于心下,气时逆上,故干呕。干呕者,谓欲呕而无所出也。若更遇冷,冷折胃气,胃气不通,则变哕也” ( “霍乱干呕方五首”)。指出霍乱呕、哕是因呕吐泻利,损伤胃气,以致胃气痞塞不能和降,反逆于上之故。
(4)烦渴
烦渴是指心烦、口渴。此为霍乱之常见症状。《外台》 云: “霍乱而烦渴者,由大吐逆,上焦虚,气不调理,气乘于心则烦闷也; 大利则津液竭,津液竭则脏燥,脏燥则渴也” (“霍乱烦渴方四首”)。指出霍乱烦渴是气逆乘心则烦,津液损伤则渴。因剧烈呕吐而致气机上逆,上逆之气凌犯于心而见烦闷。指出烦闷是心之症状,口渴是因下利太过伤津液,内脏失于津液滋润而干燥,故口渴而不止。
(5)转筋
转筋指筋脉拘挛扭转。此为霍乱病常见之症。《外台》: “霍乱而转筋者,由冷气入于筋故也……夫霍乱大吐、下之后,阴阳俱虚,血气虚极,则手足逆冷,而荣卫不理,冷搏于筋,则筋为之转。冷入于足之三阴、三阳,则脚筋转; 入于手之三阴、三阳,则手筋转。随冷所入之筋,筋则转。转者,由邪冷之气击动其筋而移转也。” 又曰: “转筋者,由荣卫气虚,风冷搏于筋故也” ( “霍乱转筋方一十四首”)。此处认为霍乱所致转筋有内外两方面原因: 其内在因素是吐利之后,导致机体的 “阴阳俱虚,血气虚极”,“荣卫气虚”,而致筋失所养。阳虚何以能致转筋呢? 《素问·生气通天论》 曰: “阳气者,精则养神,柔则养筋。” 其外部因素是“冷气入筋”,“风冷搏于筋故也”。筋体得温则柔,遇寒则挛急,故阳气不足加之外犯风冷,故可致转筋。
(6)阴阳格拒,真寒假热
《外台》: “霍乱而大吐下后,其肠胃俱虚,乃至汗出,其脉欲绝,手足皆冷,名为四逆。四逆者,谓阴阳卒厥绝也”( “霍乱后脉绝手足冷方四首”)。此指剧烈吐泄,大量耗阴伤阳,致使阴阳不相维系而发生格拒 (即 “阴阳卒厥绝”) 的内真寒外假热的阴阳格拒证,即 《外台》所谓 “里寒外热”,“其脉欲绝,手足皆冷” 而 “面色若赤” 之“戴阳” 症。
3. 霍乱分类
霍乱属于温病范畴,是一种发病急剧,病程较短的急性热病。因而其病情虽然危急而重,但其病种单纯,病情变化并不复杂。《外台》 按以下两种思路进行分类。
(1) “霍乱有三名”
由于霍乱的病位主要在脾,在胃,在肠,故《外台》 以此分为胃反、霍乱、走哺三名。载文曰: “霍乱有三名: 一名胃反,言其胃气虚逆,反吐饮食也; 二名霍乱,言其病挥霍之间,便致撩乱也; 三名走哺,言其哺食变逆者也” ( “霍乱病源论三首”)。胃反、霍乱、走哺是因霍乱病位不同,临证特征有异的三种类型。胃反是指邪气主要干犯于胃,以剧烈呕吐为主要特征的霍乱病,“胃反” 是言其呕吐之甚,故名。霍乱是邪犯胃肠,呕吐泄利并作甚剧,病人挥霍撩乱,急奔于吐、泻之际。这是此类病证的典型表现,最能体现该病的特征,故以诠释其名。走哺,是以泄利之甚为主要特征的霍乱病。哺,即进餐。走,有排泄之意。名曰 “走哺”,犹言进餐的饮食物全都变作大便而排泄,此处形容其泄之甚。故 《外台》又将泄利之甚称为 “洞下”、“洞泄不止”。综上所见,“霍乱有三名” 不外是根据其病位主要在胃、在肠胃、在肠,以及由此所致的剧烈呕吐、剧烈的呕吐及泄利、剧烈的泄利三种类型的鉴别分类而已。
(2)干湿霍乱
此病有两种: 一名干霍乱,一名湿霍乱。干霍死者多,湿霍死者少。
①干霍乱。干霍乱,又名搅肠痧。因饮食不节,或感触山岚瘴气,秽浊之气闭塞肠胃所致,症见突然腹中绞痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦闷不安等。《外台》:“霍乱者,多吐、痢 (即泄利——编者注。下仿此) 也。干霍乱者,冷气搏于胃,饮食不消,但腹满,烦乱,绞痛,短气。其肠胃先挟实,故不吐痢,名为干霍乱也” ( “干湿霍乱及痰饮方五首”)。又云: “干霍之状,心腹胀满,搅刺疼痛,烦闷不可忍,手足逆冷,甚者流汗如水,大小便不通,求吐不出,求痢不下,须臾不救,便有性命之虑” ( “许仁则疗霍乱方三首”)。指出霍乱病大多有呕吐和泄利,但干霍乱是指寒冷邪气侵犯肠胃,致使胃肠气机逆乱而成。以腹胀满,绞痛,烦乱,短气为表现,其中不吐、不泄利是其辨证要点,也是与湿霍乱的鉴别点。
②湿霍乱。多因内伤饮食生冷,外感寒湿、暑秽之气所致,症见吐泻无度,甚者手足逆冷,腹痛,转筋。《外台》 引文曰: “上吐下痢者,名为湿霍乱” (“干湿霍乱及痰饮方五首”)。又云: “湿霍之状,心腹亦搅痛,诸候有与干同,但吐痢无限,此病始得,有与天行相似” ( “许仁则疗霍乱三方”)。指出该病鉴别及诊断要点是 “上吐下泄” 症状,具有传染性 ( “天行” 即疫病)。
4. 霍乱的治疗
《外台》 鉴于对霍乱缘于 “生冷过度,或露卧湿地,或当风取凉,而风冷之气归于三焦,传于脾胃” 病因病机的认识,所以其治疗霍乱的基本思路是以温里、祛湿、扶正、理气、止呕、止泻为基本的治疗思路。用药总以偏温为务,故曰: “凡霍乱,务在温和将息” (“霍乱病源论三首”) 即有此意。
(1)温化寒湿法。此指运用温燥芳香,温运中阳及淡渗之品以散寒除湿,治疗霍乱的方法。如《广济》 萹豆汤,《急救》 香薷汤,《删繁》 厚朴汤。
(2)扶正固本法。《外台》 认为“风冷之气归于三焦,传于脾胃”,“脾胃虚弱,便生吐痢”,所以认为治本病的关键在于补益脾胃,故诸种理中 (汤) 丸,《小品》 四顺汤、人参汤,《删繁》 人参补虚方即是其例。
(3)清热利湿法。《外台》 认为,霍乱病邪亦可转化为湿热而干犯肠胃,此时可用《删繁》 黄连汤。
(4) 回阳救逆法。若吐泄过度,阴不敛阳而致阳虚不能温煦,或虚阴浮越,出现“真寒假热” ( “霍乱后脉绝手足冷方四首”) 时,当用回阳救逆之法。如仲景四逆汤、通脉四逆汤、《小品》 扶老理中散等。
(5)涩肠止泻法。对于泄利之甚,亦可治以涩肠止泄,以缓其急,以救其标,或标本同治。如《删繁》 黄连汤即是。
(6)寒热并用法。若有邪热干犯胃肠,又有吐泄太过伤阳,治当清热与温阳同行,遣药寒与热并用以治此病,如《删繁》 人参补虚汤,《必效》 乌梅黄连汤者是。
(7) 温通攻下法。此法适应用 “干霍,大小便不通,烦闷欲死,宜急与巴豆等三味丸服之,服取快利” ( “许仁则疗霍乱方三首”),及《必效》 四神丸。
霍乱一病,巢氏 《病源》 列专卷24候对其病因病机给予了深刻的探求,对本病的理论研究有奠基作用。《肘后方》、《千金方》、《千金翼》 三者则侧重于霍乱的方药治疗。《外台》 则综合16家研究成果,于理论、于治疗进行全面的整理,可谓是代表了中唐时期及其以前医学界对霍乱病研究的最高水平,并为其发展有不可抹杀的贡献。
(五)《外台秘要方》对肺系疾病研究的贡献
主气,司呼吸是肺的核心功能,宣发肃降是肺气运动的形式。无论是外感或内伤,只要病变波及于肺,肺气的宣发肃降运动失常,从而产生诸多的肺部疾患。《外台秘要方》 (以下简称为 《外台》)于卷九、卷十计48门 (但有三门为大肠病,不在此列),引用唐代中期以前18家计137条262方的研究成果 (以下引文均出此二卷)。还于伤寒、天行病中另有论述。所涉的症状有咳嗽,唾脓血,喘,呷嗽,上气,胸满,身面肿,喉中水鸡鸣,短气,气逆等,另有肺痿、肺痈两病。肺与大肠相表里,故肺系疾病包括大肠疾病,且肺病也常累及大肠。
1. 肺系疾病的病因病机
肺为华盖,以覆诸脏,开窍于鼻,主喉,外合于皮毛,因此在五脏六腑之中,唯肺最易被六淫外邪所伤。肺脏娇嫩,不耐寒热,其性清肃喜润,故稍有邪气侵扰,即会动肺成疾。《外台》 将肺病之因归纳为以下几点:
其一,外感之邪伤肺。所谓外感之邪,是指与季节气候、地域环境有关的,自口鼻、皮毛侵入而致病的邪气。此类邪气最易伤肺致病者,当首推寒邪,这是古人在长期临证实践 中观察的结果。故《外台》 论道: “咳嗽者,由肺感于寒,微者成咳嗽也” ( “咳嗽方三首”)。
外感热邪,或者寒邪郁而化热,热邪熏灼肺气,也是肺病常见原因。故 《外台》 说: “肺气客热,暴伤风寒” (“肺气客热方二首”)。又说: “肺热实,胸凭仰息” ( “肺热兼咳方七首”)。另如卷一“伤寒春冬咳嗽” 说: “此由邪热客于肺也。上焦有热,其人……咳嗽。” “春冬伤寒,秋夏中冷,咳嗽曲拘,不得气息,喉鸣,哑,失声,干咳无唾,喉中如梗。” 卷二 “天行咳嗽方五首” 之论同此。
其他时令之邪,如春之风邪,秋之燥邪,长夏之湿邪等,皆可各以其时犯肺而致病。
其二,内伤邪气犯肺致病。所谓内伤病因,是指因人体自身不慎,日常生活有悖常理而形成的致病之因。如 “人有运动劳役,其气外泄,腠理则开,因乘风取凉,冷气卒伤于肺,即发咳嗽” ( “气嗽方八首”)。指出因过劳伤气,腠理疏松,风冷外邪乘虚入中而致肺系成疾。
内伤病因中的饮食失调,亦可犯肺致病。如 “寝食伤冷,故成冷嗽……饮食将息伤热” (“许仁则咳嗽方一十二首”)。《外台》 还以病案为例说明内伤饮食而致肺病者 ( “因食饮水上气方四首”)
其三,病理产物性致病因素。所谓病理产物性致病因素是指在疾病过程中,脏腑失常,致使气血津液停聚而成的病理产物,如水湿、痰饮、瘀血、结石等这些病理产物滞留体内,则会成为导致新的病证的致病之因。故《外台》: “其胸膈痰饮多者,咳则气动于痰,上搏于咽喉之间,痰气相击,随咳动息,呀呷有声,谓之呷咳” ( “呷咳方二首”)。痰饮 “停澄在胸,水之上冲,冲叉于肺” ( “许仁则疗咳嗽方一十二首”)。又说: “咳嗽极甚,伤于经络,血液蕴结” ( “久咳嗽脓血方四首”)。
其四,其他脏腑功能失调,波及于肺。《外台》 指出: “五脏与六腑为表里,皆禀气于肺……五脏六腑皆有咳嗽”(“咳嗽方三首”),“五脏六腑,皆令人咳嗽” ( “杂疗咳嗽方三首”)。入是一个有机的整体,五脏六腑所需的水谷之气和吸入的清气,皆由肺供给,故其他脏腑失常时其病气会传之于肺而生病。
2. 肺系疾病的常见病证及其机理
《外台》 所论肺部疾病主要有如下常见的临床病证:
(1) 咳嗽
咳嗽是肺部疾病最为常见的临床表现,而且是最早出现的常见症状,《外台》 于此有详细论述。咳与嗽,并无区别。咳,谓肺气上逆。嗽,即咳嗽。《玉篇·口部》: “嗽,咳嗽也。” 《说文·欠部》: “欬,逆气也。” 在其所援引的文献中,一是沿用 《素问·咳论》 的咳病脏腑辨证的思路 (主要以咳嗽伴随的兼症为辨证分类依据) 分为五脏咳: 心咳、肺咳、脾咳、肝咳、肾咳。六腑咳: 胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。
二是据病因病机辨证,分为风咳、寒咳、 支咳、 上气嗽、 饮嗽、 ??(同“臊”) 嗽、热嗽、瘕(即呷) 嗽、冷嗽、邪嗽、气嗽、痹嗽、呷咳、留饮咳、酒客咳等名。
(2)喘
喘指呼吸困难,短促急迫的症状。“甚者乃至双眼突出,气即欲绝,汗出……气止,喘息肩息”,或张口抬肩,不能平卧 ( “许仁则疗咳嗽方一十三首”)。临证有虚实之分。实喘病位在肺,是邪气犯肺,肺失宣肃所致; 虚喘病位在肺肾,为肾不纳气引起。《外台》 常用喘,“倚息不得卧”,喘息“上气”,“短气” 等语予以表述 (后世认为喘、短气、上气稍有区别)。这类症状常与咳嗽相伴而生。王焘则将喘类病证按照实证、虚证、虚实夹杂三类论之。
其一,实喘。如 “肺热气上,咳息奔喘”; “肺热闷不止,胸中喘急,惊悸”; “肺热,言音喘息短气” 等 (“肺热兼咳方七首”),此属实证之喘。此类实喘又有不同类型及其相应病机,如肺气壅滞者 ( “肺胀上气方四首”),“肺气积聚者”,痰浊阻滞者 ( “因食饮水上气方四首”),寒邪犯肺致喘者。此皆邪气壅塞于肺,肺气壅实之证,故曰: “咳嗽上气者,肺气有余也。” 《外台》 进一步深析其病机说: “肺感于寒,微则成咳嗽。肺主气,气有余则喘咳上气,此为邪搏于气,气拥滞不得宣发,是为有余,故咳嗽而上气也” ( “咳嗽上气方七首”)。
其二,虚喘。《外台》 所论的虚喘,责之于肺气不足。认为 “久咳嗽上气者,是肺气极虚” ( “久嗽上气唾脓血及浊涎方五首”)。“肺气不足,逆气胸满,上迫喉咽,闭塞短气” ( “肺气不足口如含霜雪方四首”)。
其三,虚实夹杂之喘。指肺气不足,又有外邪或痰饮伏邪而致咳嗽上气者,如“上气胸满方二首”,“上气喘身面肿满方四药” 中所论皆属此类喘息。
(3)胸闷胀满而痛
肺位于上焦胸中,故肺部有病,无论其虚实,皆可引起胸部气机失常而有胀闷不舒之症。指出: “咳逆者……咳而胸满气逆” ( “咳逆及厥逆饮咳方七首”)。“咳,胸满” ( “十咳方七首”)。咳 “久不瘥则胸背痛” (“久咳嗽上气,唾脓血及浊涎方五首”)。“咳,上气胸满” ( “上气胸满方二首”)。
(4)喉中水鸡鸣
喉为肺所主,是呼吸之气出入的通道,故肺部疾病,尤其是有痰浊搏击之时,常有 “喉中水鸡鸣” 的症状。这一症状又谓 “喉鸣”、“呷咳”、“瘕 (即呷) 嗽”。即后世所谓的“哮” 证,今多谓之“哮喘”、“喘鸣”。此症的形成,是“其胸膈痰饮多者,咳则气动于痰,上搏于咽喉之间,痰气相击,随咳动息,呀呷有声” ( “呷咳方二首”)。“久逆上气,胸满,喉中如水鸡声”。“久咳,逆上气,体肿,短气胀满,昼夜倚壁不得卧,喉常作水鸡鸣” ( “上气喉中水鸡鸣方一十二首”)。“患风虚得冷,辄胸中上气,喉中常如吹管声” ( “咳逆上气方五首”)。此证以邪实为主,或虚实夹杂,临证对此要辨明其属寒,属热,还是痰饮,然后据而治之,施方遣药。
(5)失声
失声,也叫 “失音”、“瘖 (或喑)”、“音哑” 等。声音发生于喉,肺气冲击所致,因此肺部疾病常可出现此症。细究之有肺阴不足,喉失濡润而致,故《外台》曰: “咽喉干燥,咳嗽,语无声音。” 有卒感风寒而得者,如 “暴中冷、伤寒,鼻塞、喘、咳,喉中痖塞失音声” ( “咳失声方四首”)。有因肺中虚寒而致者,如 “肺虚寒……声音嘶塞”。也有 “语言用力” 则 “声嘶伤” ( “肺虚寒方三首”)。也有肺之气阴两虚而致失声者,如 “肺气不足口如含霜雪方四首” 中的补肺汤所治之证即是。
(6)肺痈
肺痈,是指久病咳喘,邪郁于肺,化热腐肉而成。症见咳嗽,发热,胸痛,咳唾脓血痰,其痰腥臭,久则肌肤甲错等。《外台》 有四门 (节) 专论此病。认为本病属实、属热,故曰: “病咳唾,其脉数,实者肺痈。” “若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈……当有脓血。” 此为 “风伤皮毛,热伤血脉……蕴结痈脓”,“时出浊唾腥臭,久久吐脓如粳米粥”,“咳有微热,烦满,胸心甲错,是为肺痈” ( “肺痈方九首”)。此病今谓之肺脓疡。
(7)肺痿
肺痿,又称“肺萎”。因燥热灼伤肺阴,肺叶失于濡润而枯萎,常见咳嗽,吐浊痰,胸闷等症。《外台》 有专门之论。认为“病热在上焦,因咳为肺痿。或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,被快药下利,重亡津液,故得肺痿……其病欲咳不得咳,咳则干沫……肺痿吐涎沫。” “肺痿涎唾多,心中温温(即愠愠,郁闷不舒貌)” ( “肺痈方一十首”)。可见肺痿是因热而得,或因汗、吐、泻、利尿过度伤及阴津,肺失濡润,致使肺叶枯萎而成。
(8)肺胀
肺胀多因邪客于肺,肺气郁滞壅塞胀满所致,症见胸闷,咳嗽,气喘,胸盆中痛,上气,甚则不能平卧,目突等。《外台》 说: “肺气积聚,心胁下满气” (“肺气积聚方二首”),指出肺胀的基本病机。又说: “肺胀之急,瘕 (即呷) 嗽喘粗,眠卧不得,极重恐气欲绝。” “肺胀者,病人喘,目如脱状,脉浮大也” ( “肺胀上气方四首”)。
(9)肺劳、气极
《外台》 卷十八有七门 (节) 专论此病 (以下引文均出此卷)。肺劳为虚劳病的一种,是肺脏虚损所致。症见咽喉干痛,声音嘶哑,鼻不闻香臭,面肿,胸闷气短,咳嗽吐血,饮食减少,消瘦乏力,发热,但时时怕冷、汗出等。认为 “凡肺劳病,补肾气以益之,肾王 (通旺)则感于肺矣。人逆秋气,则手太阴不收,肺气焦满” (“肺劳论一首”)。极,疲困。清·吴善述《说文广义校订》: “极,又因穷极之义引为困也,病也,疲也。” 又《玉篇·木部》: “极,尽也。” 故气极,为气虚之极。肺主气,故气极及肺虚劳损之最甚者。又说: “凡气极者,主肺也。肺应气,气与肺合” ( “气极论一首”)。指出肺病日久或者肾虚,“子盗母气”,故可引起肺劳气极病。
3. 肺部病证的治疗
《外台》 如上所总结的肺部疾病之内容详细而全面,因而其论治方法也十分丰富,治疗方法可归纳为如下诸法:
(1)宣散法
凡外感六淫邪气而致肺部病证者,无论其咳、喘、哮等,皆可用之。风寒外袭者如《小品》 紫菀七味汤,《深师》 麻黄汤。因风热袭肺而致者,如 《千金》 杏仁饮。
(2)化痰法
肺气清肃,不容纤芥,若脾失健运而致水湿内停,化为痰饮水湿,阻于肺而致者,用如《延年》 紫菀汤,《古今录验》天门冬煎,《备急》华佗五嗽丸,《小品》生姜五味子汤,《延年》 紫菀饮,《深师》五愈丸等,以健脾土,化痰浊,平喘止咳。
(3)清热法
肺脏娇嫩,不堪热灼,故凡风热犯肺,或邪郁日久而致肺热者,用如 《深师》 鸡子汤,许仁则紫菀等十味丸、白前汤,或麻黄等十味丸,《延年》 百部根饮,《删繁》 橘皮汤,《千金》 泄气除热汤,《延年》 羚羊角饮等,清除肺热,以愈肺疾。
(4)温里法
肺为娇脏,不耐寒冷,故凡寒邪犯肺,或肺病日久,而致肺中虚寒而病者,用如《删繁》止气咳通声方,《千金》 防风散,《广济》 五味子汤、紫菀汤,深师补肺汤,《集验》补肺汤等,可奏散寒温肺,咳止喘平之效。
(5)逐水法
凡脾肾阳虚,不能蒸化水液,致使水饮湿浊上凌于肺而致者,用如 《古今录验》 书墨丸,许仁则巴豆丸,《千金》 十枣汤等,化痰浊,逐水饮,止咳定喘。
(6)益气法
凡久病咳嗽而致肺劳气极者,皆肺气虚损,用如仲景炙甘草汤,《集验》 肺痿汤方,《广济》 紫菀汤,《删繁》 建中汤(此取培土生金之义)。
(7)养阴法
肺喜润恶燥,故凡燥热伤肺,或肺病日久,损及肺阴,而致肺阴不足而失于濡润者,用如深师肉苁蓉汤、贝母饮,《千金》 麦门冬汤、竹皮汤,《延年》 地黄麦门冬煎,《删繁》 竹叶汤等,滋补阴液,润肺止咳。
(8)纳气法
凡久咳久喘,伤及肺肾,气虚失于摄纳则见气喘,上气,倚息不得卧者,用如《删繁》 五味子汤,《千金》 黄芪汤等,以补益肺肾,纳气定喘。
(9)排脓法
凡肺热腐肉或脓而成肺痈者,用如深师补肺汤,《广济》 吐脓损肺方,《古今录验》 肺痈苇汤、桔梗汤、生地黄汁汤等,以清肺热,去腐肉,排脓液。
此外还有用小青龙汤以化饮解表,用巴豆丸以荡涤宿痰老痰,许仁则用八味汤、十五味丸通大肠,肃降肺气之法,等等。综上所见,无论对肺部病证的病因病机,常见病证及其机理,还是治疗肺部病证的思路与方药,《外台》 均予以全面翔实地记载,展示了唐中期以及以前医学界在这一领域的研究成就,为后世对肺系疾病的研究尤其是临床应用研究具有一定的启迪作用。
4.《外台》对大肠病研究的贡献
“大肠,肺之腑也,为传导之官,变化出焉。水谷之精,化为血气者,行于经脉; 其糟粕行于大肠也。” 明言大肠的生理功能为传导食物糟粕,将其转化为粪便,故大肠的病变主要表现为大便量、质、次的异常。《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 卷二十五以三十三门 (节)、卷二十六以二十二门专论大肠疾病,在卷二、三、六、十、二十七、三十八中亦有散在论述,所涉及的病变包括痢疾、泄泻、大便难 (即便秘)、便血等。现就其所论痢疾、泄泻、大便难的病因病机、辨证治疗简介如下:
(1) 痢疾
痢疾是以大便次数增多,腹部疼痛,里急后重,下利赤白脓血便为特征的疾病。主要因湿热或疫毒外袭导致; 亦可因七情内伤或食入秽浊,积滞肠中,传导失常而起。多发于夏、秋两季。《外台》 卷二十五以三十三门 (节) 专论其病因病机、治疗方药。
《外台》 认为岁时寒暑不调,风、寒、热毒、湿毒侵袭,以及饮食不节是形成痢疾的外因; 而运动劳役,荣卫不足,脾胃亏虚,正气损耗是决定其发病与否的内在因素。依据其病因病机、临床表现的不同将其分为水谷痢、水痢、冷痢、白痢、热毒痢、赤痢 (亦称血痢)、脓血痢、冷热痢、赤白痢、蛊注痢、肠蛊痢、疳痢、休息痢等十余型论治。
①水谷痢。水谷痢是指因脾胃虚弱,运化失司而致的痢疾。《外台》 指出本病多因饮食居处失宜,运动劳役过度致“体虚腠理开,血气虚,春伤于风,邪气留连在肌肉之内,后遇脾胃大肠虚弱,而邪气乘之,故为水谷痢”。明示水谷痢属外邪侵袭,伏藏体内,遇正气亏虚而发的伏而后发之病。此外,饮食不节亦可引发本病,“五月勿食未成核果及桃、李,发痈疖。不尔,发寒热,变黄疸,又为泄痢”。其病机为脾胃气虚,风邪乘虚入于肠胃,致脾虚不能克制水谷,糟粕不能结聚,则变为痢也。
对于水谷痢的治疗,以清热利湿为主,健脾益气为辅,方选 《集验》 黄连阿胶汤及又方,《删繁》 蓝青丸,崔氏疗水谷痢方,《必效》 疗水谷痢方及又方,《古今录验》 疗水谷下痢方等。
纯下粪水之水谷痢,称为水痢,治疗以化湿为主,兼以扶正,方如 《广济》疗水痢及霍乱方及疗水痢腹中气方,文仲马蔺散,《经心录》 主水痢方等。
对于水谷痢的预后,《外台》 指出:“其脉小,手足寒,难疗也; 脉大,手足温,易疗也。下白沫,脉沉则生,浮则死。身不热,脉不悬绝,滑大者生,悬涩者死,以脏期之也。脉绝而手足寒,晬时脉还,和足温者生,脉不还者死。脉缓、时小结者生,洪大数者死; 悬绝而涩者死,细微而涩者生; 紧大而滑者生,得大绝脉者亦死。” “若胃气竭者,痢绝即死。” 可见由脉象、手足温度所反映的阳气的盛衰、气血的盈亏以及胃气的有无是决定其预后的至关重要的因素。
②冷痢。冷痢指肠虚寒客所致的痢疾。症见痢下色白、色青、或色黑,或如冻胶、或如鼻涕,常伴肠鸣。《外台》 指出其病因为 “由肠胃虚弱,受于寒气,肠虚则泄”。此外,“积卧冷处,经久病发,遂令脾胃俱冷”,亦可致病。
冷痢的治疗以温脾化温,行气导滞为法,方用《广济》 调中散,《肘后》 疗寒下方,《千金》 乌梅丸、温脾汤,《古今录验》 白头翁汤,文仲姜附散等。亦可依《肘后》 外治法,用艾灸脐下一寸。或按文仲姜艾馄饨子方以食疗之法治疗。还可用 《千金》 疗卒暴冷、下部疼闷方进行外治。
冷痢日久,脾胃气微,不消水谷,而致不欲饮食,身体羸弱者,当服用 《延年》 增损黄连丸、地榆丸,文仲久痢神验方,吴爽师疗冷痢方等以攻补兼施。
冷痢纯下白脓者,称为白痢、白滞痢,因肠虚冷气侵袭,致津液凝滞而成。治以温中散寒,健脾化湿之法,方选《广济》 疗白脓痢方,《千金》 大桃花汤,《延年》 乌梅丸,《必效》 白痢方,《古今录验》 龙骨汤等。
③热毒痢。热毒痢系指骤受暑湿热毒所致的痢疾。以昼夜下痢七八十次,口渴甚,伴里急事重为主要临床表现。治疗采用清热解毒,凉血消积之法,方可选《千金》疗热毒痢方,文仲黄连丸等。
若“热乘于血,血流渗入” 则形成赤痢 (亦称血痢)。其治疗以凉血解毒止痢为法。方用 《广济》 黄连丸或疗下赤痢方,《古今录验》 犀角煎或地肤散,文仲犀角散,崔氏黄连丸,《必效》 疗赤痢方,深师蒲黄散等。
如赤痢兼腹部刺痛者,可选用 《广济》 生犀角散或疗热毒痢血片、脐下绞刺痛方; 《千金》 疗热毒下黑血,五内绞切痛方以活血止痛。
脓血痢为热痢之变症,其病由于过劳致卫外不固,春伤于风,“至夏又热气乘之,血性得热则流散也,其遇大肠虚,而血渗入焉,与肠间津液相搏,积热蕴结,血化为脓,肠虚则泄,故成脓血痢也”。本病的治疗宜采用清热解毒之法,方可选《肘后》 柏皮汤,文仲治热痢方或久下痢脓血方,《删繁》赤石脂汤,《备急》 若挟热者、多下赤脓杂血方等。对于其预后,《外台》 指出: “脉悬绝则死,滑大者生; 脉微小者生,实急者死; 脉沉细虚迟者生,数疾大而有热者死。”
④冷热痢。冷热痢是指因寒热夹杂所致的痢疾。症见痢下乍黄、乍白。《外台》认为其病因为: “由肠胃虚弱,宿有寒,而为客热所伤,冷势相乘,其痢乍黄乍白是也。若热搏于血,血渗肠间,则变为血痢也; 而冷伏肠内,搏津液,则变凝白,则成白滞; 赤变赤白痢也。” 明示脾胃不足,虚寒内生是本病形成的内因; 热邪侵袭乃其外因。本病若以下痢赤、白为主症者,则称为赤白痢。
其治疗以调气、和血、去滞为基本原则,清热燥湿与温化寒温兼用,根据寒热偏颇而调整其比例,方可用 《删繁》 香豉汤,《古今录验》 生舂石榴浆,《近效》神验黄连丸,崔氏治痢方等。以痢下赤、白为主症者,可选用文仲鹿茸散,《小品》 久卒赤白下方,深师黄连汤,《延年》 驻车丸等治疗。
冷热痢经久不愈,表现为下痢赤、白、或纯下瘀血者,称为肠蛊痢。采用《肘后》 疗肠蛊方治疗。
⑤蛊注痢。蛊注痢是湿毒客肠所致,以痢下如蛊注,泄脓血瘀浊杂物为特点的痢疾。临症见腹痛,下痢如鸡、鸭肝片。其病因病机为 “由岁时寒暑不调,则有湿毒之气伤人,随经脉血气,渐至于脏腑。大肠虚者,毒气乘之,毒气挟热,与血相搏,则成血痢也。毒气侵食于脏腑,如病蛊注之状,痢血杂脓瘀黑,有片如鸡肝,与血杂下是也”。对于湿热毒邪所致者,治以清热解毒祛湿之法,宜选 《肘后》 又方,《古今录验》 疗纯痢血,……并协蛊毒方。若由寒湿毒邪而致者,当以散寒祛湿解毒为法,用 《肘后》 疗苦时岁蛊注毒下者方。
⑥休息痢。休息痢指痢疾时发时止,经久不愈者。其病因病机为 “胃脘有停饮,因痢积久,或冷气、或热气乘之,气动于饮,则饮动,而肠虚受之,故为痢也。冷热气调,其饮则静,而痢亦休也。肠胃虚弱,易为冷热,其邪气或动、或静,故其痢乍发乍止”。即言痢疾治疗不彻底,致脾胃虚弱,饮邪内停,大肠传导失司是其基本病机; 冷热邪气乘袭乃本病之诱因,总属虚实夹杂之证。
其治疗采用健脾益气,化湿导滞之法以补泻兼施,方选《肘后》 疗休息痢方,文仲疗休息痢方,胡洽曲蘖丸等。
⑦疳痢。小儿下痢日久,则形成疳疾与痢并见的疳痢,多因久痢致脾胃气虚,水液失运而发。治疗以补脾益气为主,必要时可采用收敛固涩之法。方可用《必效》 疗冷疳痢方,《古今录验》 疗五疳蒸下痢方,《广济》 兀子矾散。亦可用《必效》 疗积久痢或疳灌方以灌肠治疗,当今的大量临床实践证明,应用温热药加收敛固涩药灌肠,对于下痢日久不愈者,是一种极为有效的治疗方法。
无论何型痢疾,经年不愈者,均应采用健脾温阳化湿,收敛固涩止痢之法以补泻兼施,方可选 《千金》 疗下痢丸、乌梅肉、四续丸、椒艾丸,《古今录验》 当归汤,吴爽师疗久痢方等。
此外,对于各种痢疾,暂瘥即发者,“此即纵与新药止之,终存其根。本由肠胃中冷热不调,病根固结,必须汤药涤之,以泄病势,痢后更以药物补助之”。这种先采用 “通因通用” 之法以荡涤积滞,然后以温脾益气法调理的攻补兼施、分阶段治疗的方法,对于后世痢疾的治疗,颇有启发。
(2)泄泻
泄泻是指大便次数增多,粪质溏薄或完谷不化,甚则泻如水样的疾病。古人将大便溏薄称为泄,大便如水样者称为泻。《外台》 中多称为下痢 (当为 “利”字),由是可知,在唐时对泄泻与痢疾尚缺乏确切的鉴别诊断。
泄泻的病因,不外乎外感与内伤两个方面,因外感而致者,多与寒热邪气侵袭有关; 内伤者则与肝气犯胃、脏腑虚弱等因素有关。其病变主要在脾、胃与大肠、小肠,而脾胃功能障碍是导致本病发生之关键。
因外邪致泻者,《外台》 论曰: “伤寒病若表实里虚,热气乘虚而入,攻于肠胃,则下黄赤汁; 若温毒气盛,则腹痛、壮热,下脓血如鱼脑、或如烂肉汁; 若寒毒入胃,则腹痛、身热、下清谷。” “此由热气在肠胃,挟毒则下黄赤汁也。又热毒伤于肠胃,故下脓血如鱼脑、或烂肉汁,壮热而腹绞痛,此温毒热气所为也。”
其治疗以祛邪为主。若因热毒而致者,以清热解毒祛湿为法,方可选 《伤寒论》 葛根芩连汤,《肘后》 黄连丸,范汪秦皮汤,《小品》 犀角汤,《集验》 柏皮汤,《千金翼》 白头翁汤,张文仲犀角汤,深师七物升麻汤及黄连汤等。因寒而致者,治以散寒祛湿之法,方用 《肘后》赤石脂汤及白通汤,范汪豉薤汤及通草汤,崔氏阮氏桃花汤,范汪麝香丸等。
对于外邪致泻而下清谷者,治疗时“不可攻表,汗出必胀满,表里俱虚故也”。至于其预后,《外台》 指出: “伤寒六七日下利,便发热而痢,其人汗出不止者,死,但有阴无阳故也。” “下利有微热,其人渴,脉弱者,今自愈; 脉沉弦者,下重。其脉大者,为未止; 脉微数者,为欲自止,虽发热,不死。少阴病八九日,而一身手足尽热,热在膀胱,必便血下利,脉反伏数、尺中自濇,其人必圊脓血。少阴病下利,若利自止,恶寒而欲踡,手足温者,可疗。阳明病下痢,其人脉伏大,此皆为虚弱,强下之故也。”“伤寒下利,日十余行,其人脉反实者,死。”
因肝气犯胃而致之泄泻,《外台》 论曰: “服石之人,体常多热,热即引饮,饥复加食,水谷既伤,胃腑失度,土既衰损,木必来乘,故曰肝入胃即泄,或单下而不吐。”
脏腑虚弱之腹泻,多与脾胃中冷,大肠虚寒,三焦虚寒等因素有关。因脾胃中冷而致者,治疗应以温脾益气化湿为法,方可选深师厚朴汤、温脾汤、大温脾汤等。因大肠虚寒而发者,可用 《千金》黄连补汤以化湿敛泻。因三焦虚寒所致之泄泻,当用 《删繁》 茯苓安心汤、半夏泻心汤,《千金》 黄连丸以辛开苦降; 或用《删繁》 柏皮汤止痢方、人参续气汤等以补泻兼施。
此外,下焦热盛亦可致泄泻,其治当以清热祛湿止泻为法,方可选 《删繁》升麻汤,《千金》 赤石脂汤、香豉汤、黄连汤等。
(3)大便难
大便难,即便秘。指排便间隔时间延长,或虽不延长但排便困难者。便秘多由热盛、津亏或寒凝,致脏气不调,大肠传导失司而发。
《外台》 指出大便难的病因病机为:“此由脾胃有热,发汗太过,则津液竭,津液竭则胃干燥,结热在内,故大便不通。” “大便难者,由五脏不调,阴阳偏有冷热虚实; 三焦不和,则冷热并结故也。胃为五谷之海,水谷之精化为荣卫,其糟粕行之于大肠以出也。五脏、三焦既不调和,冷热拥塞,结在肠胃之间,其肠胃本实,而又为冷热之气所并,结聚不宜,故令大便难也。又云: 邪在肾,亦令人大便难,所以而者,肾脏受邪,虚则不能制小便,则小便利,津液枯燥,肠胃干涩,故大便难。又渴、利之家,大便亦难,所以而者,津液枯竭,致令肠胃干燥。” “大便不通者,由三焦、五脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕痞结,拥塞不通也。” “此病久无余候,但由饮食将息过热,热气蕴积秘结。” 总括其病因病机,本病有因过用发汗之法,致津亏肠燥而发者; 有因饮食将息过热,热气蕴结而致者; 亦有因肾虚不能制小便,尿频致津液枯竭,胃肠干燥而病者; 还有因脏气失调,外邪侵袭而发者。
对于大便难的诊断,《外台》 论曰:“诊其左手寸口人迎以前脉,手少阴经也,脉沉为阴,阴实者,病苦闭闷,大便不利,腹满,四肢重,身热。若胃胀,右手关上脉阴实者,脾实也,病苦肠中怵怵如牢状,大便难。脉紧而滑直,大便亦难。跗阳脉微弱,法当腹满,不满者,必大便难而脚痛,此虚寒从下而上也。”
本病的治疗总以通便为要,但不能尽用硝黄之类攻下,应针对不同证型,而施以相应之治法。属热秘者,治当清热通便,可用 《删繁》 柴胡通塞汤,《集验》滑石汤,《千金》 三黄汤等。若热盛津伤者,宜增液行舟之法,方可选 《古今录验》 麻子仁丸。如表证未除而大便不通者,当用 《广济》 柴胡散或柴胡汤以解表与通下兼施。因宿食停滞之便秘,治当消食导滞通便,方用《千金》 练中丸。
“若缘气秘,自须仍前疗气法,服巴豆等三味丸,及疗水气葶苈等诸方取利。若是风秘,自以后服大黄等五味丸。暴秘之状,骨肉强痛,体气烦热,唇口干焦,大便不通。宜依后大黄芒硝二味。”
此外,《外台》 还辑录了许多外治方药以治便秘。有灸承筋或第七椎两旁; 也有用湿瓜蒂、或以蜜与干姜末和为丸、或用猪胆导入肛门以通便、还有以猪、羊胆灌肠治疗。由此可见,《外台》 所收录的治疗大便难的治法和方剂是极为丰富的。
《外台》 认为便血的病因主要为下焦虚寒,根据出血与排便的关系,可分为近血和远血两种类型。先见血、后排便者,为近血; 先便后血者,为远血。均采用温阳健脾,坚阴止血之法,方选崔氏伏龙肝汤、续断汤,或《千金》 续断止利汤等。
(六)《外台秘要方》对脾胃疾病研究的贡献
《外台秘要方》 卷二、三、四、六、七、八、十二、十六中总计66门 (节)均涉及到脾胃失调所致的病证,为后世研究脾胃病证提供了唐中期以前的宝贵资料,其中对脾胃病证的处方用药,其意义尤为突出。
1. 脾胃病证的病因病机
据《外台秘要方》 (以下简称 《外台》) 所载,脾胃病证形成的原因主要有以下五个方面:
其一,外感而致脾胃病。卷二认为:“伤寒病后,胃气不和” (“伤寒呕哕方一十四首”)。“伤寒病,若表实里虚,热气乘虚而入,攻入肠胃,则下黄赤汁”( “伤寒下痢及脓血黄赤方一十六首”)。“伏热在胃,令人胸满,胸满则气逆,气逆则哕” (卷四 “温病哕方四首”)。“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄” (卷四 “黄汗方三首”)。上述文献指出,无论是伤寒、天行、温病所致之脾胃病证,皆是外邪所犯,入侵中焦,导致脾胃失和而病。
其二,内伤饮食而致脾胃病。《外台》认为,饮食不节可以损伤脾胃而致病。正如卷八“脾胃虚弱不能食方三首”所言: “胃为水谷之海,主受盛饮食者也。脾气磨而消之,则能食。” 若“由酒食过度,五脏不和,水谷相并,积于脾胃” (卷四 “黄疸方一十三首”); 若“由失饥大食,胃气冲熏” (卷四 “谷疸方三首”); 或者 “饮水暴冷,啘” (卷四“温病哕方四首”) 等。可见,饮食不节,过饥、过饱、过冷,均可损伤脾胃,致使脾胃失和而变生诸疾。
其三,七情不和,损伤脾胃。《外台》 认为,情志不遂,忧愁恚怒,致使气机壅塞,进而可使胃气不降,反逆于上而成“噎膈”。如卷八指出,引起心腹疼痛及噎膈者原因有七: “七气者,寒气、热气、怒气、恚气、喜气、忧气、愁气”( “七气方三首”)。就十分明确地指出了情志所伤是导致噎膈等脾胃病证的主要原因。
其四,过用寒凉药物,或攻下、泄利过度,损伤脾胃。卷二 “伤寒呕哕方十四首” 指出: “伤寒病后,胃气不和,此由初受病者,毒热气盛,多服冷药泻下,及饮冷水,病折以后,热势既退,冷气乃动……此由脾胃气虚冷故也。” 卷四 “天行呕哕方七首” 也指出: “若大下后,胃气虚冷,亦令致哕也。”
其五,久病正虚,累及脾胃而病。如卷八“胃反方二十首” 说: “夫营卫俱虚,血气不足,停水积饮在于胃管 (即胃脘) 则脏冷,脏冷则脾不磨,脾不磨则宿谷不化。” 又说: “脾胃二气俱虚弱,故不能食也” (卷八“脾胃弱不能食方三首”)。
综上所见,《外台》 从外感诸邪,内伤七情、饮食不节、用药不慎及久病累及诸方面,论述了脾胃病证形成的机理。
2. 脾胃常见病证及治疗
《外台》 所载脾胃病证主要有如下诸种:
(1)呕吐
呕吐又称吐逆,是指食物或涎沫由胃中上逆而出的病证。《外台》 认为有声无物为 “干呕”,亦称为 “哕”、或“啘”。有物有声称为呕吐。呕吐的发生,据上述《外台》 有关对脾胃病因病机的归纳显示,引起呕吐的原因不外是外邪犯胃,饮食所伤,情志不遂,胃气虚冷几端。对呕吐一证的治疗,无论其属寒、属热、属虚、属实,总以和胃、降逆、止呕为务。证属于寒者,可用 《救急》 生姜汤、木香汤,《肘后》 干姜茱萸汤 (卷六); 若为饮食所伤,食滞胃脘证属于实者,可用《广济》 白术、神曲、甘草、干姜、枳实五味丸; 胃有郁热而呕者,用如 《广济》九味丸方 (卷六),《肘后》 橘皮甘草汤(卷三“天行呕啘方七首”); 若胃中虚冷者,用如《千金》 补胃汤,人参散,《删繁》 人参补虚汤等; 若胃阴不足中焦有虚热者,用如 《延年》 补胃饮; 若因情志怫郁,气机郁滞者,用如 《千金》 七气丸等。
(2) 胃反 (反胃)
胃反,又称反胃,是指症见朝食暮吐,暮食朝吐为特征的病证。其主要机理是脾胃损伤,不能腐热水谷。故 《外台》卷八“胃反方二十首” 指出: “夫营卫俱虚,血气不足,停水积饮,在于胃管(即胃脘) 则脏冷,脏冷则脾不磨,脏不磨则宿食不化,其气逆而成胃反也。则朝食暮吐,暮食朝吐,心下牢,大如杯,往来寒热,甚者食已则吐。其脉紧而弦,紧则为寒,弦则为虚,虚寒相搏,故食已则吐,名为胃反也。” 究其病因病机,可因酒食不节,情志不调,或劳倦内伤而致脾胃虚寒,或致胃中积热,或水饮痰浊阻滞胃脘,或久病而瘀,血行不畅等。
《外台》辨治胃反证时,证属寒热错杂者,用如《集验》 大半夏汤或崔氏方;证属水饮痰浊停滞胃脘者,用如 《集验》茯苓小泽泻汤及 《千金方》 半夏饮子;证属虚寒,且伴有胃脘刺痛者,用如《集验》 疗胃反久冷者方或 “胃反大验方”; 证属脾胃虚冷者,用如 《必效》 人参汤; 证候属实,有宿食积留胃脘者,用如 《广济》 方; 久病致瘀,证见 “心下坚如杯,往来寒热” 者,用如华佗神效方。
(3)不能食
不能食,指脾胃虚弱,不能正常进食者,后世多称为纳差、纳呆、纳少、不思饮食等,是脾胃虚弱,不能腐熟消磨水谷之故。《外台》 卷八“脾胃虚弱不能食方三首” 指出: “脾胃二气,相为表里。胃为水谷之海,主受盛饮食者也; 脾气磨而消之,则能食。今脾胃二气俱虚弱,故不能食也。尺脉浮滑速疾者,食不消,脾不磨也。” 由于此证以脾胃虚弱为主要病机,故《外台》 仅以偏热、偏寒,或虚,或实之别而治之。偏于热者,用如 《延年》 人参饮,“主虚、客热,不能食,恶心。” 或《广济》 九味 (黄连、麦门冬、苦参、栝楼、知母、茯神、土瓜根、甘草) 丸方。偏于寒者,用如 《延年》 厚朴汤,主 “疗不能食,腹内冷气”,或《广济》 十味 (吴茱萸、白术、干姜、人参、甘草、五味子、曲末、麦蘖、厚朴、桂心为末,生姜汤送服); 若有食积内停者,用如 《广济》 五物丸方; 若有水饮痰浊停于胃脘者,用如《延年》 白术丸。
(4) 噫醋
噫醋,即吐酸、反酸。凡酸水由胃中上泛,若随即咽下者,称为吞酸; 不咽而吐出者,称为吐酸。此证可单独出现,亦可与心腹痛等证并见,多由火热内扰,胃气不和而发; 亦可因脾胃虚寒,不能运化而成。《外台》 云: “噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷。谷不消,胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息酸臭也” (卷六 “噫醋方七首”)。《外台》议论胃病,认为其基本病机有 “胃实热” 和 “胃虚寒” (卷八) 之别。许仁则也认为胃气上逆之证的病机 “有两种:一者积热在胃,呕逆不下食; 一者积冷在胃,亦呕逆不下食” (卷六)。故其治疗噫醋证时,以虚冷为主,故所用七方均以温中益气散寒为法。用如 《广济》 槟榔散、茯苓汤、白术散方,以及 《延年》吴茱萸汤 (卷六 “噫醋方七首”)。
(5)呃逆
呃逆,俗称打嗝儿。《外台》称“哕”、“啘”。是指胃气逆而上冲,撞击膈膜而致的调高而短,不能自已的症状。呃逆可偶见、单见,亦可与胃的其他病证相伴发生。呃逆不同于干呕和嗳气 (即噫)。此证虽有胃寒、胃火 (热)、气郁、食滞之别,但总以胃失和降,气逆于上为基本病机。《外台》 以虚实两端论之。其属于实者,“由脾胃有邪,谷气不消所为也……气逆不通则哕也” (卷六“呕哕方四首”)。其属于虚者,是因 “脾胃俱虚,受于风邪,故令新谷入胃,不能传化,故谷之气与新谷相干,胃气则逆。胃逆则脾胀,脾胀则气逆,因遇冷折之,则哕也” (卷六“哕方七首”)。实证用 《广济》 橘皮汤,虚证用推拿按摩或皂荚末纳鼻取嚏法治之。
(6) 噎膈
噎膈,是指饮食吞咽受阻,或食入即吐的病证。噎,指吞咽时梗噎不畅; 膈,指饮食格拒不入,或食入因格拒而上返吐出。两者都可单独出现,但常并见。多因忧思郁怒,情志不遂,气机郁滞所致; 也可是饮食所伤,寒温失宜,劳役过度所为,均可引起脏气不和,气血瘀结而填塞胸膈,结于心下及脾胃而成本病。本病当与反胃、呕吐、呃逆、关格诸证相区别。
《外台》 将 “噎” 与 “膈” 分而论之。“噎” 者,以吞咽受阻不畅为主要特征。“夫阴阳不和,则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利,故令气塞不调理也,是以成噎。此由忧恚所致,忧恚则气结,气结则不宣流,使噎。噎者,噎塞不通也”(卷八“诸噎方一十二首”)。此病又有气噎、食噎、醋噎、忧噎、劳噎、思噎之不同,王氏总以寒、热、虚、实为纲论治。其证偏热者,用如深师疗噎方 (羚羊角、前胡、甘草、人参、橘皮),《救急》 气噎方; 偏寒者用如 《广济》 通气汤,或深师通气汤; 寒热夹杂者,用如 《必效》半夏汤; 虚寒者,用如 《古今录验》 五噎丸,或《经心录》 五噎丸。
“膈” 者,食物格拒不下,食入即吐为特征。“五膈气者,谓忧膈、恚膈、气膈、寒膈、热膈也。” “常以忧愁思虑食饮而得之。” “五膈为病,五脏俱虚,则受风冷; 五脏有邪,呼吸不足,阴注于内,阳结于外,阴阳相错……此血气衰微,脏凝冷气成之” (卷八 “五膈方八首”)。虽有 “五膈” 七名 (忧、恚、气、寒、热、食、饮膈七名),但总以胃寒、胃热以及虚、实为辨治纲领。证属虚寒者,用如 《古今录验》 五膈丸三方及《经心录》 五膈丸; 证属寒热夹杂者,用如《古今录验》 大五膈丸; 寒热错杂并有气虚血瘀者,可用 《千金》 七气丸。
(7) 痞满
痞满,是指心下痞塞胀满,或胸腹满闷不舒,触之无形而不痛的病证。又称为痞、痞塞、满闷、胀满。痞满可发生在心下、在胁下、在腹部,故也常称心下胀(或脘胀)、腹胀、心腹胀、胁肋胀等。此多因起居失调,饮食失宜,情志怫郁,脾胃虚弱而致气滞、痰凝、食积而成,以脾失健运,中焦气机升降失常为主要病机。
《外台》 对此证于卷七分九门 (节)专论之 (以下引文均出此卷)。指出 “心腹胀者,脏虚而邪气客之,乘于心脾故也……脏虚,邪气……与正气相搏,积聚在内,气并于脾,脾虚则胀,故令心腹胀满,气急而胀也。” 又云: “胸膈、心腹中痰、水、冷气,……胁肋急胀。” 基于这一认识,《外台》 辨治痞满有如下主要思路:
①温里散寒消痞法。此法适宜于因寒而致气机郁滞不畅成痞者,用如 《广济》 桔梗散,当归汤及 “吴茱萸、干姜、附子、细辛、人参” 五味丸方,《广济》槟榔汤、槟榔丸,或《小品》 当归汤;
②泻热攻下消痞法。此法用于热邪内结肠胃,气机不通成痞得,方如 《古今录验》 通命丸;
③理气活血软坚消痞法。此法用于气滞血瘀而成痞者,用如 《广济》 芍药丸、鳖甲丸,或《广济》 昆布散;
④化饮逐水消痞法。此法用于痰湿停聚,妨碍气机运行而成痞者,用如《广济》 通草汤、茯苓汤、郁李仁丸,《古今录验》 黄花丸等;
⑤疏理气机消痞法。此法仅适用于气机阻滞成痞者,用如 《广济》 柴胡厚朴汤,《必效》 青木香丸等;
⑥散寒清热。此法适用于寒热错杂之痞满者,寒热并用消痞法,用如 《广济》 人参丸,《千金》 厚朴七味汤。
此外,《外台》 卷七专列 “灸诸胀满及结气法二十二首” 和 “导引一法”。
(8) 心痛
古论心痛有两义: 一指心前区痛,又谓真心痛。此属胸痹心痛范畴。一指心窝疼痛,即后世的胃脘痛、胃痛。《外台》已将心痛两义分而论之,卷七所谓之心痛,主要指胃脘痛,也是此节述要的重点。
①心痛的病因病机。据《外台》 卷七 (以下所引文献均出于此) 所载文献提示,导致心痛的原因甚多,如有 “风冷邪气乘于心” 者,有 “阳虚阴厥” 者,有“气乘于心” 者,有 “蛔虫、冷气”者,有 “恶疰” 者,有 “中恶” 者,有“停饮” 者,有 “风邪冷热所乘者”。另外卷八认为有 “胃实热” 者,有 “胃虚寒” 者。综其文献所载,心痛的病位在于脾胃,但心肝诸脏失调亦可致之。质而言之:
一是阳气虚弱,阴经气逆。“诸阳气虚少,阴之经气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛” ( “心痛八方”)。指出阳虚,气机失温而逆乱致痛。
二是脏虚感邪,气机逆乱。认为“诸脏虚受病,气乘于心者,亦令心痛”(同上)。
三是寒邪侵袭,气机收引凝滞。认为“心痛者,由风冷邪气乘于心也” (同上)。
四是蛔虫窜扰,气机逆乱。“心中腹痛,发作种 (种,通肿,壅滞之义) 聚……是蛔虫” (“诸虫心痛方一十八首”)。
五是饮食不节,损伤脾胃。指出“脾主消水谷,冷气客之,则脾气冷弱,不胜于水谷也……故痛复不能饮食也”( “心痛不能饮食方二首”)。
六是水停血瘀,形成癥块。认为“心下坚痛,大如碗,边如旋柈,名为气分、水饮所结” ( “心痛癥块方二首”)。指出心痛日久,气机郁滞,气不行血,亦不行水,致使水停血瘀而成癥块。
七是心脉闭阻,其心痛甚。指出“其人心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也” ( “久心痛方六首”),其状为“心痛彻背,背痛彻心” ( “心背彻痛方四首”)。此虽属真心痛,但此病亦常以心口胃脘痛为见症。
八是毒气中恶,心腹突发绞痛。若突然触冒秽浊邪气,致使心腹气机猝然逆乱而见搅痛、绞痛、刺痛 (“中恶心痛方五首”)。
九是水饮停聚,络脉阻滞不通。指出: “心痛而多唾者,停饮乘心之络故也……若冷热相乘,故腑脏不调,津液水饮停积,上迫于心,令心气不宣畅,故痛而多唾也” ( “多唾停饮心痛方二首”)。
十为邪郁化热,心痛烦懊。“若支别络为风邪所乘而痛,则经久或疢,其痛悬急懊者,是邪迫于阳,气不得宣畅,拥瘀生热” ( “心下悬急懊痛方四首”)。
综上 《外台》 所论心痛十条原因,不外乎有如下六者:
一者为外邪所伤而致心痛,如风冷寒邪所致,此为导致心痛的主要原因。寒为阴邪,其性凝滞、收引,无论是冒犯寒冷之气,或者饮食之寒凉者皆可致之。外邪中的风热亦可致之,但较少见。
二者恶疰或中恶,此指病人触冒秽浊之邪而致。
三者是体内肠道寄生虫,尤其是蛔虫窜扰,气机逆乱而致。
四者为病理产物性致病因素,如“停饮、瘀血”。
五者为饮食不节而致心脘腹痛。
六者为情志所伤之因所致,《外台》于处方用药中则有体现。
可见,心痛的机理不外是邪气干犯,络脉郁阻,脾胃失调或冷弱,气机逆乱而不宣畅等。
②心痛的分类及名称。对 《外台》所载心痛不同类别加以分类,若按病机分类,有脾心痛、胃心痛、肾心痛、肝心痛、肺心痛,此类是各脏腑气机逆乱而致,属 《九卷》 所云的 “厥心痛” 范畴。
若按病因分类,如 “九种心病” 中的虫心痛、注 (亦作疰) 心痛、气心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛七者。
若据病情及症状特点分类,有 “九种心痛” 中的 “来去心痛”,是指时作时止,呈间歇性发作的心痛。
若按综合因素分类,如真心痛、五脏心痛等。
③心痛的表现特征。《外台》 对心痛表现特征的描述可归纳如下几种:
其一,痛势及程度。有急痛、卒痛、痛甚、毒痛 (毒,有凶狠之义)。
其二,疼痛的性质。如刺痛、冷痛、绞痛、绞刺痛、搅刺痛,痛如 “锥刺及虫啮” 等。
其三,疼痛的放散部位。如痛引喉、心痛 “如物从后触其心”、撮肋连心痛、心痛引背、心痛彻背、背痛彻心等。
其四,心痛常常伴见的兼症。如呕吐、 下利、 心烦懊??、 悁闷、 不食、 吐血、癥块硬筑、手足逆冷、手足青至节等。
④心痛的治疗
据《外台》 载方分析,其治疗心痛的方法主要有如下九法:
1)温里散寒法。此法针对感寒或内脏虚冷而致的心痛,方用如 《延年》 当归汤,《广济》 桔梗散,《深师》 防风茯苓汤,《崔氏》 乌头汤,张文仲蜀椒丸,仲景乌头赤石脂丸等。
2)补益中气法。此法针对 “脾胃冷弱” 而致的心痛,方如 《延年》 茱萸丸,《小品》 温中当归汤。
3)辛开苦降法。此法针对心腹搅痛、寒热错杂,“似有蛔虫者”,方如 《广济》当归汤。
4)杀虫止痛法。此法针对蛔虫引起的 “虫心病”,方如 《广济》 槟榔鹤虱散,张文仲的鹤虱散,《延年》 鹤虱丸。
5)清泻法。此法针对心痛属于热证者,方如《古今录验》 黄连汤,《千金》增损汤,《肘后》 苦参汤等。
6)攻下法。此法针对热结心痛者,方如范汪芫花汤; 若为寒结心痛者用《千金》 附子丸。
7)活血化瘀法。此法适应于病久心下有 “癥块硬筑” 者,方用 《广济》 当归汤或张文仲干漆丸。
8) 催吐法。此法适应突然 “中恶、心腹绞刺痛” 者,方用《广济》瓜蒂散。
9)芳香开窍法。此法适应突然 “中恶、心腹刺痛” 者,方用 《广济》 麝香散。
综上所见,《外台》 所论心痛主要是指心窝 (胃脘) 痛,分别从心痛的病因病机、分类名称、主兼症状、疼痛特征及治疗诸方面,总结了唐中期以前研究的成就,其对该病的发展有主要贡献,为后世研究该病奠定了相关的理论及临证治疗基础。
(9)腹痛、腹胀
腹痛,是指以脐周围疼痛为主症的常见病证。腹胀是自觉腹部撑胀不适。据腹诊定位原则,脐周围称为腹、脐腹、大腹,属于脾。因此腹痛属于脾病范畴。《素问》、《九卷》 论“腹痛” 凡16次,但无专论。仲景等将其归之于心痛,或心腹痛而论之,但未独立研究,《中藏经》、《甲乙经》 亦然。《肘后》 始将心痛、腹痛、心腹痛判为三病,于卷一的第八和第九、第十分别论治。巢氏 《病源》 分别对心痛和腹痛的相关理论作了研究,孙氏《千金》 又将腹痛统于心痛之中。王焘《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 于其第七卷 (以下引文均出此卷) 中将心痛、腹痛、心腹痛分为三病,其中腹痛病的内容计有二节,心腹痛一节,记载了10家的研究成果,共16条21首方药。
腹胀与胀痛虽为两名,但临证中两者常常兼而有之,尤其是心腹部更是如此。故《外台》 于腹痛之后又有五节16条56方论治腹胀,故于此节一并述之。
①腹痛、腹胀的病因病机。《外台》对腹痛、心腹痛病因病机的记载颇为简要。认为 “腹痛者,由腑脏虚,寒冷之气客于肠胃、膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争相击,故痛” ( “腹痛方四首”)。由于心痛、腹痛常相兼而生,故《外台》 又曰: “心腹痛者,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。邪气发作,与正气相击,上冲于心则心痛,下攻于腹则腹痛,上下相攻,故心腹绞痛,气不得息。” 又云: “心腹中气,时时痛,食冷物则不安稳” ( “心腹痛及胀满痛方一十首”)。
上述所载文献指出腹痛的主要病因是: 一则感触寒冷邪气之故,或风寒外犯,或进食生冷之物皆可致之; 二则脏腑素虚,此为外邪入内的病理基础。其基本病机是“邪气与正气交争相击”,致使气机逆乱而不宣畅,故发胀痛。据 《素问·举病论》 有关气血不足不荣则痛和经脉气机不通而痛的机理,此处正体现腹痛亦有因虚、因实而痛的机理,“腑脏虚弱” 则因虚经脉失养而痛,感寒则因邪导致经脉收引拘挛而痛。
《外台》 对腹痛相关的症状记述为“急痛”、“卒痛”、“绕脐痛”、“拘急痛”、“撽(即 “搅”) 痛”、“绞痛”、痛引腰背肋下、时时痛、遇冷痛等,伴见症状有呕吐、腹鸣、泄泻等。
②腹痛的辨治。《外台》对腹痛的治疗主要采用下列方法:
一是温里散寒法。方如范汪四味当归汤,《小品》 茱萸汤,《古今录验》 芎劳汤,《广济》 桔梗散,《广济》 当归汤等。
二是温通祛邪法。如张文仲当归大黄汤,适应于正虚夹实的腹痛。
三是补虚温里法。如 《千金》 生姜汤,《集验》 葛氏方,适应于正虚有寒之腹痛。
四是疏理气机法,如 《千金》 厚朴七味汤,《广济》 槟榔丸等。
综上所述,《外台》 对于脾胃病证的认识,尤其是病因病机,临床辨证及处方用药方面,对唐中期以前,尤其是魏晋至隋唐时期临床实践的全面汇总,所载内容翔实而丰富,为后世在此领域的研究和发展,提供了十分有益而宝贵的资料。
(七)《外台秘要方》 对肝胆疾病研究的贡献
肝胆病证范围十分广泛,就 《外台秘要方》 所载内容,主要有黄疸、臌胀、胁痛、眩晕、中风、疝气等,现结合其中所载内容及所用方药,予以述评。
1. 黄疸
黄疸病自始载的 《素问》、《九卷》以降,仲景、华佗均有研究,巢氏 《诸病源候论》 从理论上给予了较深刻的探索。王焘 《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 对上自 《伤寒杂病论》,下至与其同朝代的孙思邈、张文仲等共引用文献计15家64条80首方药,对此病的论述作了一次全面而翔实的总结,对后世研究该病具有十分重要的意义。
(1)黄疸的类别
据《外台》 所载文献,黄疸分为外感所致黄疸和内伤所致黄疸两大类别。
①外感病黄疸。就外感黄疸而言,《外台》 论及了伤寒黄疸和温病 (即天行) 黄疸。伤寒黄疸是 “阳明病,发热而汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,其身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆,此为瘀热在里,身必发黄,宜服茵陈汤方。” 并指出服用此方后,“小便当利,如皂荚沫状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去” (卷一 “ 《千金方》 六首”)。又说: “伤寒三五日,疑有黄,则服此油方 (指生乌麻油方)” (卷一“ 《崔氏方》 一十五首”)。“伤寒,热出表发黄疸,宜汗之而愈” (卷四 “黄疸方一十三首”)。
温病 (天行病) 黄疸,是指与时令气候有关的传染性疾病之黄疸。《外台》记载曰: “凡遇天行热病,多必内瘀著黄” (卷四 “黄疸遍身方一十一首”)。“急黄病,此病始得,与前天行病不多异,五六日但加身体黄,甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色,眼白睛正黄。其更重状,与天行病候最重者无别” (卷四“许仁则疗诸黄方七首”)。
②内伤病黄疸。《外台》 记载的内伤病黄疸有:
1)谷疸: “谷疸之状,食毕头眩,心忪怫郁不安而发黄。由失饥大食,胃气冲熏所致。阳明脉迟,食难用饱,饱则发烦、头眩者,必小便难,此欲为谷疸”(卷四 “谷疸方三首”)。指出谷疸是饮食失节,过饥而又饱食,损伤脾胃所致。
2)酒疸: “夫虚劳之人,若饮酒多进谷少者,则胃内生热,因大醉当风入水,则身目发黄,心中懊痛,足胫满,小便黄,面赤发斑” (卷四 “酒疸方七首”)。指出酒疸是因饮酒过度,又 “当风入水”,致使热郁中焦而成。
3)女劳疸: 又称“劳疸”。“女劳疸之状,身目皆黄,发热恶寒,少腹满急,小便难。由大劳、大热而房室,房室毕入水所致也。” 又说: “黄家,日晡发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,小腹满,身体尽黄,额上反黑,足下热,因作黑瘅,大便必黑,腹胪胀满如水状,大便黑溏者,此女劳之病,非水也” (卷四“女劳疸方四首”)。指出女劳疸是因形劳,或房劳过度,又感水湿之邪而成。
③急黄。“急黄状始得,大类天行病,经三两日,宜合麻黄等五味汤服之,发汗则泄黄势” ( “许仁则疗诸黄方七首”)。又说: “脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。有得病即身体、面目发黄者,有初不知是黄,死后乃身面黄者。其候得病但发热心战者,是急黄也”(卷四 “急黄方六首”)。指出急黄是发病急骤、病情危重的一类黄疸病。
④黄。 《外台》 指出: “阳气伏,阴气盛,热毒加之,故但身面色黄,头痛而不发热, 名为黄也” (卷四 “黄方三首”)。 此处黄, 有人认为即后世之“阴黄” 的俗写。考“” 字之义, 实指心病。 《集韵·沁韵》: “, 《字林》: 心病。” 古之心病,多指胃脘病。再读上述文献,若据 “不发热” 的症状言,指今之“阴黄” 亦可从之。此时已具备黄疸分阴阳的思想基础,认为黄疸 “发于阴部,其人必呕; 发于阳部,其人振寒而发热” (卷四 “黄疸方一十三首”)。
此外,《外台》 记载黄疸类别还有“五色黄”, 即 “䓖黄, 眼䓖及大角赤;黑黄,先掷手足; 内黄,患渴; 疸黄,眼赤黄; 肾黄,小便不通,气急心闷” (卷四 “诸黄一十三首”); 有 “六疸”,即“黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄” (同上); 有秦王散所治的 “九疸”,即 “胃疸,食多喜饮; 心疸,烦心心中热; 肾疸,其人唇干; 脾疸,溺赤出少,惕惕若恐; 肺疸,饮少小便多; 舌疸,渴而数便; 肉疸,其人小便白; 髓疸,目眶深,多嗜卧; 肝疸,胃热饮多,水激肝”(卷四 “杂疸方三首”)。
由于疸、瘅义相通,均主热的病理状态,而黄疸病总属于热病范畴,所以在叙述“九疸” 病时似乎并非全指黄疸,但从《外台》 将其列入 “黄疸病” 中一并论述,也可能 “九疸” 病程中也有黄疸出现。
(2)黄疸的病因病机
《外台》 文献记载,黄疸之病,“此由寒湿在表,则热蓄于脾胃,腠理不开,瘀热与宿谷相搏,郁蒸不得消,则大、小便不通,故身体、面目皆变黄色” (卷四“诸黄方一十三首”)。又说: “脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄”(卷四 “急黄方六首”); “黄疸之病,此由酒食过度,脏腑不和,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,瘀结不散,热气郁蒸,故食已如饥,令身体、面目、爪甲及小便尽黄,而欲安卧” (卷四 “黄疸方一十三首”); “此病始得,与前天行病不多异” (卷四 “许仁则疗诸黄方七首”); 此“由失饥大食,胃气冲熏所致” (卷四“谷疸方五首”); 此“由大劳、大热而房室,房室毕入水所致也” (卷四 “女劳疸方四首”)。
综上所见,据 《外台》 记载,黄疸病的病因不外乎内伤与外感两端。就外感病因而言,感触 “天行” 之气 (即疫气),或感寒湿,或感风湿,或触及水湿等邪均可致之; 就内伤病因而言,有过饱、过饥、饮酒过度,或过度劳累,或房事所伤。《外台》 将黄疸的病因总结为外感邪气与内伤之邪,尤其是饮食不节,诸邪蕴结中焦,形成“热毒”,此“毒” 如果“瘀结不散,热气郁蒸” 于中焦脾胃而发黄疸。这就是《外台》 所载文献对黄疸病因病机的基本认识,尤其是提出“热毒” 及因 “毒” 发黄的机理,是值得予以重视的。这一认识对 “急黄” 等重证黄疸的病机分析和用解毒药物治疗本病有重要价值。同时也指出有些黄疸具有传染性,如天行病发黄疸即是其例。
(3)黄疸病的临床特征及诊断
据上述援引 《外台》 记载的文献所见,黄疸的基本临床表现为发热,日晡热甚,时有恶寒,出汗,全身发黄,“身黄如橘” 或 “身黄如橘柚”,“小便如浓柏汁”,“眼白睛正黄”,“甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色”,身体倦怠乏力 “而欲安卧” 等。这些临床症状的准确记载,充分反映了中唐及其以前对黄疸病的临床实践观察是相当深刻、认真、准确的。尤其值得重视的是,《外台》 已经以 “眼白睛正黄” 作为判断是否为黄疸的重要指征,而且还运用比色的原理,通过验尿,作为黄疸病确诊的客观标准及治疗效果的判断,指出: “每夜小便中浸帛片,取色退为验。” 又说: “每夜小便里浸少许帛,各书记日, 色渐退白, 则瘥” (卷四 “黄方三首”)。此可谓是最早运用验尿法作为黄疸病的诊断和疗效判断客观依据的记载。
(4)黄疸病的治疗
《外台》 所载用于治疗黄疸的方药计80余帖,就治疗思路而言大致可分为以下六法。
①发汗祛邪退黄法。如仲景《伤寒论》 黄瘅麻黄醇酒汤,《许仁则》 麻黄等五味汤。
②利尿除湿退黄法。如范汪疗谷疸,茵陈汤方,仲景 《伤寒论》 茵陈蒿五苓散、五苓散、猪膏发煎等,使 “病从小便去也”。
③通便祛湿退黄法。如 《必效》 茵陈汤及丸方、大黄汤方,《千金》 地黄汁汤,《广济》 茵陈丸等,《伤寒论》 大黄黄柏皮栀子硝石汤。
④清热祛湿退黄法。如 《广济》 茵陈散,《近效》 茵陈汤,《崔氏》 茵陈汤,《千金翼》 苦参散,《删繁》 茵陈汤,《集验》 大黄散等等。此法是《外台》 治疗黄疸病的主法。
⑤催吐退黄法。如《延年秘录》 瓜蒂散,《必效》 瓜蒂散等。
⑥经鼻给药退黄法。此是《外台》记载退黄的特殊用法,取方药散剂,吹入鼻中或将煎煮的药汁滴鼻以达到祛病退黄之目的。如 《删繁》 瓜蒂散,《延年秘录》 瓜蒂汤。《近效》 瓜蒂散 (瓜蒂、赤小豆、生秫米、丁香) 捣筛为末,“重者取如大豆二枚,各著一枚鼻孔中,痛缩鼻,须臾鼻中沥清黄水,或从口中出外余则愈” (卷四 “黄疸方一十三首”)。
从以上黄疸的类别、病因病机、临床特征及诊断,黄疸病的治疗用药方面的述评可以看出,《外台》 翔实地记载了中唐及其以前医学界对黄疸病的研究成果,这对后世研究乃至防治该病均有重要的价值,其在学术上的贡献功不可没。
2. 臌胀
臌胀,是指腹部胀大如鼓,皮色苍黄,甚则腹皮青筋暴怒,四肢不肿或肿之不甚的病证,古称“鼓胀”。此病多因酒食不节,情志所伤,或者水毒侵入,劳欲过度所致。也可因黄疸、积聚失治而成。本病于《外台》 卷二十水病门中相杂论之。
(1)臌胀的病因病机
《外台》 卷二十 (以下引文均出此卷) “水肿方一十三首” 云: “鼓胀者,腹胀身肿,大与肤胀等,其色苍黄,腹脉起,此其候也。” “大腹水肿五首” 云:“夫水病皆由荣卫痞涩,肾脾虚弱所为。而大腹水肿者,或因大病之后,或积虚劳损,或新热食讫,入水自渍及浴,令水气不散,流溢肠外,三焦闭塞,小便不通,水气结聚于内,乃腹大而肿,故四肢小,阴下湿,手足逆冷,腰痛,上气咳嗽,烦痛,故云大腹水肿也。” “水蛊方四首”曰: “此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑。”
据上述载文分析,臌胀形成的病因病机有四:
其一,大病失治误治。尤其是黄疸诸病,若治不及时,湿热蕴积而成本证。
其二,湿邪浸渍,郁而生热。湿邪浸渍,阻遏气机,久郁而生臌胀。此正合《素问·至真要大论》 所言的 “诸胀腹大,鼓之如鼓,皆属于热” 的病机。
其三,积蓄劳损。久病劳损,正气受损,脾肾俱虚而不能制水,水液停聚腹内。
其四,水毒结聚。若被溪间水毒所伤,气机升降失常,清浊相混,渐积成胀。
(2)臌胀的辨治
臌胀多为虚实夹杂之证,故临证当辨其虚实孰主孰次。初期以实为主,故利水祛湿之治为主; 晚期虚中夹实,当以扶正祛邪消胀为治。其扶正,当以补益脾肾为先,或益气,或养阴,或温阳。方如《千金翼》 麦门冬饮法、泽漆根汤,以及《古今录验》 泽漆根汤等。其祛邪,有利尿、通便、活血祛瘀、软坚散结诸法,如泻下逐水法,方如 《古今录验》 小消化水丸及“葶苈、椒目、芒硝、水银” 方;利尿消胀法,方如 《古今如验》 防己煮散方; 软坚散结法,如深师海藻丸,范汪水癥丸等。
3. 胁痛
胁痛,是指一侧或两侧胁肋部疼痛的病证。此症与肝胆疾病的关系最为密切。《外台》 卷七对此有专节之论 (以下引文均出于此)。正如 “胸胁痛及妨闷方四首” 所云: “胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒邪所乘故也。足少阳胆之经也,其支从目兑眦贯目,下行至胸,循胁里。足厥阴肝之经也,其脉起足大指聚毛,上循入腹,贯膈,布胁肋。足少阴肾之经也,其支脉起肺,出络心,注胸中。此三经之支脉,并循行胸胁,邪气乘于胸胁,故伤其经脉。邪气之与正气交击,故令胸胁相引而急痛也。” 据上述之论,病以肝胆失常,气机不利为主要病机。究其所致的原因,可因寒、因热而致,亦可因虚,经脉失养引起。故 《外台》 用 《广济》 诃梨勒散以扶正; 用半夏汤方以温经散寒; 用大黄丸以理气除热; 用当归汤以养血理气,温经散寒; 用大黄附子汤以温里通下; 用柴胡汤以疏肝理气止痛等。可见其所载治疗胁痛方药丰富而实用。
4. 眩晕
眩晕,是目眩与头晕两证的总称。目眩是指眼前发黑,视物模糊,视物旋转动摇为特征的病证; 头晕是头重脚轻,站立不稳为特征的病证。二者多为并见,亦可单独发生。眩晕证可见之于多种疾病,病属于肝者居多,故《素问·至真要大论》有 “诸风掉眩,皆属于肝” 之论。《外台》 卷十五及卷十六中于此有论。
(1) 眩晕病因病机
《外台》 载文说: “风头眩者,由血气虚,风邪入于脑,而引目系故也。五脏六腑之精气,皆上注于目,血气与脉并上为系,上属于脑,后出于项中。逢身之虚,则为风邪所伤,入脑则脑转而目系急,目系急故成眩也” (卷十五“风头眩方九首”)。又说: “肝虚寒,眩、忘、咳唾,忧恚内伤” (卷十六 “肝劳虚寒方五首”)。据上述所见,眩晕的形成,一为血气亏虚,失于营养; 或者血虚而生内风,上扰清窍之故; 二为风邪入脑,干犯目系而成; 三为 “忧恚内伤”,情志不遂,致使肝气升发太过,气逆冲上等。
(2) 眩晕证治
《外台》 对此证的治疗,不外以虚为治和祛邪为法两者。其所载扶正为主者,如崔氏五落散,“主五劳、六极、七伤、八不足” 而致的 “头眩” 诸疾 (卷十七“五劳六极七伤方一十首”)。《延年》 薯蓣酒等以散寒、疏风、除湿为治。此外如《千金》 大三五七散,《古今录验》 独活散、防风汤,《近效》 白术散 (卷十五“风头眩方五首”)。也有扶正祛邪兼而用之者,如所引 《广济》 的前三方及《延年》 前二方均为扶正与疏风清热兼用,而《延年》 第三方则为扶正与散寒兼用(卷十五“头风眩方七首”)。
综上见之,《外台》 所载,主要汇辑当时对眩晕证的临证治疗,对其病因、病机之论述则欠周详。
5. 中风
中风之义有二: 一指六淫风邪入中人体所引起的外感性病证。一指猝然昏倒,不省人事, 或突然口眼?斜, 半身不遂,言语不利为特征的病。在唐宋以前,均以外风为主要因素而论其成因。金元时代,刘完素主火,李东垣主气,朱丹溪主湿(湿生痰、痰生热、热生风)。元代王履始将本病分为真中风、类中风两种。他在《医经溯洄集·中风辨》 中指出: “殊不知因于风者,真中风也。因于火,因于气,因于湿者,类中风,而非中风也。”故《外台秘要方》 于卷十四 (以下引文均出此卷) 二十一门专论中风,此处真中风、类中风,不予区分,而一统论之。
(1) 真中风
真中风即六淫风邪入中人体而致的病证,亦称外风证。《素问·风论》 对此已有专论。本卷所论风证有心风、肝风、脾风、肾风、肺风等五脏风证,以及风邪袭表之太阳中风证。其治总以辨证为先。
①风邪犯表。风邪犯表,又有无汗、有汗、发热、气逆诸证。故风邪犯表,用深师桂枝汤、麻黄汤以疏风解表。症见“恶寒而自汗出” 者用前方,症见 “气逆满闷,短气” 者用后方,以疏风解表,宣通肺气。若有中风偏于热者,用 《千金翼》 竹沥汤,或三十三味“煮散方”。
中风发热无汗者,用深师十一物防风汤,或防风汤,或用范汪氏大戟洗方。
中风入腹,绞痛,“胁下如刀锥刺”者,用《千金》 大岩蜜汤、乌头汤,《古今录验》 续命汤。
②中风入络。中风入络是指风邪入中络脉,致使络脉壅塞不通,荣卫不能营运, 可致肢体麻木, 口眼?斜, 语言不利,但神识清楚者。中风入络又有不同类型,故风邪入中足阳明、手太阳之络,而致口眼?斜, 故 “风口?方九首” 指出:“风邪入于足阳明、手太阳之经,遇寒则筋急引颊, 故使口?僻, 言语不正, 而目不能平视。” 故用深师续命汤,《千金》附子汤。
若“风寒客于会厌之间,故卒然无声。皆由风邪所伤,故谓风失音不语”(“风失音不语方八首”)。又说: “今心脾二脏受风邪,故舌强不得语也” ( “风不得语方二首”)。治用深师防风汤、四逆汤,及《千金》 口含三方。
③风猥退。猥退,指因身体虚弱,风邪内侵而致,症见四肢不收,身体疼痛的病证。“风猥退方三首” 指出: “风猥退者,四肢不收,身体疼痛,肌肉虚满,骨节懈怠,腰脚缓弱,不自觉知是也。皮肉薄弱,不胜四时之虚风,故令风邪侵入分肉之间,流于血脉之内使之然也。” 方用《千金》 疗猥退方,《千金翼》疗猥退风方。
(2)类中风
类中风,指风自内生而非外风入中的病证。多由肾阴不足,心火炽盛,肝阳偏亢而风动; 或因气虚、气逆,或痰湿郁而化热所致。临证又分中经络和中脏腑。据《外台》 所涉病证及所用方药分析,主要有以下几种类型:
①热极生风。此为邪气化热而生风,故《外台》 云: “风邪伤人,令腰背反折,不能俯仰,似角弓者,由邪入诸阳经故也” ( “中风角弓反张方七首”)。症见“角弓反张,口噤,舌不停,目视不见,不能语,举身不仁,或心腹绞痛。” 临证治疗可用《小品》 大岩蜜汤、《千金》 小岩蜜汤,或《古今录验》续命汤 (“贼风方一十二首”)。
②风中脏腑。此为邪入内脏,扰乱清窍,神识不清,故《外台》 曰: “中风……奄奄忽忽,神情闷乱” ( “风不得语方二首”)。“邪风所中,口噤,闷绝不识人” ( “风口噤方一十首”)。此证当熄风止痉,醒神开窍而治,方用 《千金》 排风汤治之。
③半身不遂。半身不遂是风中脏腑或风中经络所致的后遗症。《外台》 认为,“风半身不遂者,脾胃气弱,血气偏虚,为风所乘故也……脾胃既弱,水谷之精润养不周,致血气偏虚,而为风邪所侵,故半身不随也” ( “风半身不随方八首”)。可用深师十物独活汤,《千金》 竹沥汤、姜附汤,或《古今录验》 续命汤、独活汤治之。
④瘫痪。瘫痪与半身不遂都是肢体运动失灵,不能作随意运动的病证。半身不遂有轻有重,且仅限半身肢体,而瘫痪则指其重症。可用《广济》 “疗瘫痪风及诸风,手足不便,腰脚无力方”,或文仲疗瘫痪方等。
⑤风痱。即偏风,是中风后遗症。症见肢体瘫痪,身无疼痛,或有意识障碍。故《外台》 曰: “风痱之状,身体无痛,四肢不收,神智不乱,一臂不随者,风痱也。时能言者,可治。不能言者,不可治也” ( “风痱方三首”)。治疗可用《千金》 风痱方,《古今录验》 西州续命汤等,或《广济》 麻子汤、枳实丸、《千金》 甘草汤 ( “偏风方九首”)。
⑥亸曳。《外台》 说: “风亸曳者,肢体弛缓不收摄也。人以胃气养于肌肉经脉也。胃若衰损,其气不实,气不实则经脉虚,经脉虚则筋肉懈惰,故风邪搏于筋而使亸曳也” (“风亸曳及挛躄方二首”)。此由风痰蓄积肝脾,气血不足,痰火上逆所致。治用《古今录验》 独活汤。
综上所见,《外台》 对唐及其以前有关中风病证的认识,尚无内风、外风之分,其所用方药,无论是补虚泻实,清热散寒,总以疏风、驱风为基本治法,这与唐及其以前对诸风病认识的学术大背景有关。
6. 疝病
疝病是一古病名,《说文·疒部》:“疝,腹痛也。” 《释名·释病名》: “疝,腹痛也。” 《释名·释病名》: “心痛曰疝。” 又《字汇·疒部》:“疝,阴病。”可见,疝病所涵者广。是指包括外阴疝在内的、以腹部疼痛为主症的多种疾病。正因为如此,自古论疝,名目繁多,极不统一,究其原因也缘于内涵宽泛所致。《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 论疝也未脱此巢臼。但其已将心腹疼痛之疝与外阴病之疝决然分论。前者列于卷七心痛、腹前、腹胀病证之后述之,后者则于卷二十六 “阴疝” 之下述之。巢氏 《病源》于卷二十有疝病11论,有疝15名,但却未分卷。《外台》 则于卷七 (以下引文均出此卷) 论疝计有7节,引述10位医家25条33方治疝经验,有诸疝病15名。后者于卷二十六 (有关外阴病之疝的引文均出于此) 对10位医家19条43方及治疗经验予以总结。因此说 《外台》 论疝内容是对唐中期以前医学界研究疝病的总结,并从心腹疼痛诸疝与外阴疝病加以严格区分,这对疝病研究的发展有分水岭及里程碑的重要意义。
(1)疝的病因病机
其一,心腹痛之疝的病因病机。《外台》 说: “疝者,痛也。此由阴气积于内,寒气结搏而不散,腑脏虚弱,风冷邪气相击,则腹痛里急,故云寒疝腹痛也”(“寒疝腹痛方一十二首”)。又说: “夫疝者,痛也,阴气积结所生也。阴气不散,则寒气盛。寒气盛则痛,上下无常。言冷气上冲于心,故令心痛也” ( “寒疝心痛方三首”)。又云: “凡七疝,皆由气血虚弱,饮食寒温不调之所生也” ( “七疝方三首”)。因寒为阴邪,易伤阳气,有凝滞收引之性,故寒邪为病,致使体内“阴气积结,寒气不散”,更助寒邪之势,故 “寒重盛”。“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。” 若“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛” ( 《素问·举痛论》)。
其二,外阴病之疝的病因病机。《外台》 说: “疝者,气痛也。众筋会于阴器,邪客于厥阴、少阴之筋,与冷气相搏,则阴痛而挛缩也” ( “阴疝肿缩方一首”)。又说: “此由风热客于肾经,肾经流于阴,肾不能宣散,故致肿也” ( “阴肿方六首”)。指出疝病虽然发生于阴器,但病位却在于肝肾,当肝肾不足,邪气侵犯肝肾,故可致疝,引起外阴肿痛。
(2)分类名称
①心腹痛之疝分类方法。基本沿用《病源》,除诸疝之总名外,专论 “七疝候”,曰: “厥逆心痛,足寒,诸饮食吐不下,名曰厥疝也; 腹中气乍满,心下尽痛,气积如臂,名曰癥疝也; 寒饮食则胁下、腹中尽痛,名曰寒疝也; 腹中乍满乍减而痛,名曰气疝也; 腹中痛在脐旁,名曰盘疝也; 腹中脐下有积聚,名曰胕疝也; 少腹与阴相引而痛,大便难,名曰狼疝也。” 又云: “暴心腹厥逆不得气息,痛达背膂,名曰尸疝; 心下坚痛,不可手迫,名曰石疝……脐下结痛,女人月事不时,名曰血疝; 少腹胀满,引膀胱急痛,名曰脉疝” ( “七疝方三首”)。“心疝者,由阴气积于内,寒气不散,上冲于心,故使心痛,谓之心疝也。其痛也,或如锥刀所刺,或四肢逆冷,或唇口变青,皆其候也” ( “心疝方四首”)。上述诸疝均与外阴疝无涉,实乃心腹疼痛的一类疾病。
②外阴疝之疝的分类。关于外阴疝之病的分类,《外台》 (以下引文均出卷二十六) 记载有 “疝气,核肿痛”,指睾丸肿痛之疝; “肾虚疝气,腰膝冷疼,阴囊肿痒,狐阴丸方”,此指以阴囊肿痒为特点的疝。 “超跃, 举重, 卒得阴??”。又曰: “??疝, 卵偏气上”, “??疝, 阴卵偏大,有气上下,胀大,行走肿大”,指出 “阴??” 即 “??疝”, 简称为 “??”,发生的原因与用力劳挣或负重有关,其特点为一侧阴囊肿大。 《外台》 又将??疝分为肠??、 卵??、 气??、 水??四种。 还将“两卵缩入腹”、“阴卒肿”、“男子阴肿大如斗、 核痛” 列入 “??病”。
(3)治疝诸法
疝病于《病源》 及其以前分类不清,自 《外台》 始将其分为两病,故在论治此类病证时也就运用不同的治疗思路。其中心腹痛之疝,则遵循心腹疼痛的辨治方法 (见 “心痛”、“腹痛” 节,此处不赘)。对外阴病之疝的治疗有如下方法:
其一,活血化瘀,理气止痛法。此法适于睾丸肿痛之症,如 《广济》 之 “疗疝气,核肿疼方”。
其二,温肾散寒,理气止痛法。此法用于肾阳不足,阴寒内盛之疝,如 《广济》 狐阴丸,张文仲阴疝丸《古今录验》蒺藜丸等。
其三, 温中除湿法。 此法用于阴??,方如 《肘后方》 “卒得阴??方” 用白术、地肤子、桂心诸药。
其四, 驱风活血法。 此法用于 “??卵偏大”,“有气上下” 者,方如《千金》“卵偏气上方”,张文仲牡丹散,《古今录验》 牡丹五等散等。
此外,《外台》 治疗外阴疝病还有局部热敷方,阴囊托垫方,热洗方,灸法,挤压还纳法等。
综上所见,疝病一指心腹疼痛之类疾病,二指外阴病。《病源》 及其以前统论而不区分。《外台》将其分辨为心腹疼痛之疝和外阴之疝,并循此思路加以治疗,这对后世外阴疝病的发展,具有重要的作用。
从以上黄疸、眩晕、胁痛、臌胀、中风、疝病六种肝胆常见病证的述评所见,《外台》对这一范畴病证的认识,基本沿袭汉、晋、隋、唐的研究成果,并对其加以集成,是后世研究这一领域病证的宝贵资料。
(八)《外台秘要方》 对心系疾病研究的贡献
《外台秘要方》 (以下简称 《外台》) 所载心系疾病有胸痹、真心痛、不寐、癫狂、 口舌生疮、心烦懊??等内容。
1. 胸痹 (真心痛)
胸痹,主要是因胸中阳气不振,痰浊等阴邪乘袭阳位,痹阻胸中所致。临床以胸膺部位满闷窒塞疼痛,甚则胸背彻痛,短气,喘息不得卧为主要特征。胸痹包括了 “真心痛”,如 《九卷》 厥病篇指出:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。” 可见,真心痛是胸痹之重症。《外台》 及其以前将胸痹所致之痛,称为心痛。宋代以后,将其称为胸痛,故《圣济总录》: “胸痛者,胸痹痛之类也。” 《医宗金鉴》 则更进一步解释说: “胸痹之病,轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也。” 《外台》 沿用仲景、巢氏之论,以胸痹名之,又有 “真心痛”一证。
(1)胸痹病的病因病机
《外台》 卷十二对胸痹的病因病机论之曰: “寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥。甚者心里强痞急痛,肌肉苦痹,绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸满,短气,咳唾引痛,烦闷,白汗出,或彻背膂。其脉浮而微者是也”( “胸痹方二首”)。又说: 夫脉“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其脉阴弦故也。平人无寒热,短气不足以息者,实也” ( “胸痹短气方三首”)。据上述可知,胸痹的基本病机是五脏六腑虚弱,致使上焦胸中阳气不足,又有寒邪及痰饮水湿等阴邪阻闭而致,提示本病属本虚而标实。其主要症状有心痛,如刺如绞,甚者“彻背膂”,胸闷、短气、喉中窒塞,痛时伴随有出冷汗等。
(2)胸痹病证治
《外台》 治疗此证的基本思路如下:
①寒邪犯心而病者,是素体上焦阳气“极虚”,复因寒邪侵袭,寒凝胸中,阳气不得宣展之故。可选仲景理中汤,《古今录验》 小草丸及 “脊齐肩痛方”,以祛寒温里,宣痹通阳。
②痰浊阻痹,胸阳窒塞者,症见“胸满,短气,咳唾引痛”,可用仲景栝楼薤白白酒汤,《千金》 栝楼汤、茯苓汤,深师细辛散,范汪枳实汤,《古今录验》 薏苡仁散方治之,以温化痰浊,宣痹通阳。
③气机窒塞,壅滞于胸者,症见“心中坚痞气急,肌中苦痹,绞急如刺,不得俯仰” 者,可用范汪枳实汤,仲景橘皮枳实汤治之,以疏理气机,行气止痛。
④心脉痹阻,气血不通者,症见“真心” 疼痛,“绞急如刺”,“烦闷,白汗出或彻引背膂,不即疗,数日杀人”。对此种证型,《外台》 据其缓急而分论治之。急则治其标,可用深师麝香散,或《肘后》 “卒患胸痹方” (雄黄、巴豆),以温通胸阳,芳香开窍,疏通心脉,以缓其心痛之急。当真心痛得以缓解,据“缓则治本” 的原则,《外台》 卷七用仲景乌头赤石脂丸,崔氏乌头汤,《广济》当归汤等以善其后。
2. 不得眠
不得眠,即不寐,失眠。由于外感或内伤等原因,致使心及相关内脏功能失调,心神不安而致本病。《外台》 所载文献多称 “不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”、“不得睡”、“不寐” 等。
(1)病因病机
《外台》认为“不得眠” 主要有五种类型,不同类型的 “不得眠” 有其各自不同的病因病机。
其一,伤寒不得眠。卷二 “伤寒不得眠方四首” 指出: “夫卫气昼行于阳,夜行于阴。阴主夜,夜主卧,谓阳气尽,阴气盛,则目瞑矣。今热气未散,与诸阳并,所以阳独盛,阴偏虚,虽复病后,仍不得眠者,阴气未复于本故也。” 卷十七亦有此论。指出伤寒病邪气入里化热伤阴,阴虚阳亢,虚热扰动心神,心神不安,故不得眠。
其二,心有实热,“眠卧不安”。卷十六“心实热方三首” 指出,“心实热,口干烦渴,眠卧不安。” 无论是何种原因引起的心火偏亢,火性燥动,犯扰心神而见 “眠卧不安”。
其三,营卫失和,阳不入阴不得眠。卷十七“虚劳虚烦不得眠方八首” 指出:“今邪气客于五脏六腑,则卫气独营于外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛, 阳气盛则阳??满。不得入于阴, 阴气虚,故目不得眠也。” 故荣卫失调,脏腑不安而虚烦不得眠。
其四,心虚劳损,神失所养而不得眠。《外台》 于卷十六“心劳” 及卷十七“疝后不得眠” 中均从心之气血阴液不足,不能养神予以治之,说明心虚劳损可致此证。
其五,心热胆冷不得眠。卷十七指出: “大病之后,腑脏尚虚,荣卫未和,故生于冷热。” “若心烦而不得睡者,心热也。若虚烦而不得卧者,胆冷也”( “病后不得眠方二首”)。
(2)分证施治
《外台》 对本证的治疗基本循其对“不得眠” 病机的认识而予以治疗。
①伤寒病后伤阴,虚热内扰之 “虚烦不得眠” 者,用如仲景栀子豉汤,《肘后》 乌梅汤 (卷二 “伤寒不得眠方四首”),以清心除烦而使心神安静。
②实热扰动心神而不得眠者,用如《删繁》 麻黄止烦下气汤、大黄泄热汤,《千金》 泻心汤、竹沥汤 (卷十六 “心实热方三首”),以清泄心经之热,热清神安,其眠自安。
③营卫不和而致不眠者,用如 《肘后》 半夏茯苓汤 (卷二 “伤寒不得眠方四首”),《小品》 流水汤,《集验》 千里流水汤 (卷十七 “虚劳虚烦不得眠方八首”)。以调和营卫而安其眠。
④心虚劳损,阴血不足,神失所养者,用如 《古今录验》 大竹叶汤 (卷十七“病后不得眠方二首”),及 《延年》酸枣饮、茯神饮治之。以滋阴养血,阴血充足,心神得养,眠卧自安。
⑤心热胆冷,“虚烦不得眠” 者,用如《集验》 温胆汤 (同上),以和胆宁神。
3. 惊悸
惊悸,是指病人自觉心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主者。惊悸之甚,又称为怔忡。惊悸与怔忡稍有区别。惊悸常因情志、劳累诱发,时作时止,休止时一如常人。而怔忡则终日悸动不安,稍劳尤甚。前者病轻,后者病重。
(1)病因病机
本病总以正虚为其主要病机,诸如气血不足,营卫虚损等,皆可致心主失却营养而生本证。亦可因外邪或水湿痰饮、瘀血犯心而成。《外台》 于卷十五有两节专论此证,指出: “风惊悸者,由体虚、心气不足,心之经为风邪所乘也; 或恐惧忧迫,令心气虚,亦受风邪。风邪搏于心,则惊不自安。惊不已则悸动不定。其状目睛不转,而不能呼。诊其脉,动而弱者,惊悸也。动则为惊,弱则为悸” ( “风惊悸方九首”)。指出惊悸为心虚受风而成。据其所用之方分析,又有心阴虚和气血虚两者,其邪有风邪、寒邪、热邪之别。
(2)治疗方药
由于惊悸证是以正虚为主,又兼邪气干犯,故虚实夹杂的病机就成为辨治用药的理论基础,治疗时以扶正为主,兼以祛邪。扶正有益气、养阴、补血之异; 祛邪又有清热、散寒、化痰、除湿之别。《外台》 记载有如下四法:
①益气养血,散寒利湿法。方如深师黄芪汤 ( “虚劳里急方六首”),《千金》荆沥汤 ( “风惊悸方九首”)。
②益气养阴,化痰宁心法。用如深师补心汤 (同上)。
③益气、除湿、疏风、清热法。方如深师大定心丸,《广济》 镇心丸,崔氏疗热惊悸方 (同上)。
④益气、安神、散寒、疏风法。方如《古今录验》 大竹沥汤、茯神汤 (同上) 等。
4. 狂言、谵语
狂言、谵语,是指病人在神识不清状态下的胡言乱语,声音高亢有力,语无伦次。此证多见于邪热炽盛,扰动神明之故。
《外台》将其辨为以下几种:
其一,水饮犯逆而致狂言、谵语者。卷一云: “若得病无热,但狂言烦躁不安,精彩言语与人不相主当者,勿以火迫之,但以五苓散一方寸匕,水和服之”( “诸论伤寒八家合一十六首”,华佗)。此指下焦水饮上逆,邪犯清窍之故。卷三曰: “天行狂语三方” 同此。故《金匮》卷中第十二说: “假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也。五苓散主之。”
其二,阳明实热而致谵语。卷一云:“阳明病……夫实则(即谵也) 语, 虚则郑声。 郑声, 重语也。 直视??语, 喘满者死” (“《千金方》 六首”)。“又若胃中有燥粪,令人错语,正热盛亦令人错语。若秘而错语者,宜服承气汤。通利而错语者,宜服下四物黄连除热汤” ( “ 《崔氏方》 一十五首”。此节错语,即今之谵语)。
其三,阳气脱失,神失温养而谵语。卷二“伤寒中风方九首” 又云: “发汗后重发汗, 亡阳??(即 “谵”) 语。”
其四,温病阴伤热盛,邪热与营阴交接不解至狂。卷四 “温病论病源一十首”指出: “有温病汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食。” 此种狂言的病机有二: 一则温病后期,阴精耗竭不养心神,二则仍有邪热扰动心神。
据上所论,狂言、谵语是心神失常的临床表现,属症状性精神障碍证。此外,痰火扰心,蓄血阻蔽等皆可致之。
5. 癫狂
癫狂,又称狂证,是以精神亢奋,狂躁刚暴,喧扰不宁,毁物打骂,动而多怒为特征的病证。《外台》 将其称之为 “心风”,认为本证发生与外感风邪,扰乱心神; 或内伤七情,化火生热; 或气血不足,心神失养等因素有关。卷十五 “风狂方九首” 指出: “风狂者,由风邪入并于阳所为也。风邪入血,使人阴阳二气虚实不调,若一实一虚,则令血气相并。气并于阳,则为狂发,则欲走,或自高贤,称神圣是也。又肝藏魂,悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不敢正当人,阴缩而筋挛,两胁骨不举。毛卒色夭,死于秋。皆由血气虚,受风邪,致令阴阳气相并成此病,故名风狂也。” 对于狂证,《外台》 除用灸法治疗外,虚者用深师人参汤,实者用深师铁精散,或五石镇心丸。
6. 癫痫
癫痫,是以突然仆倒,昏不知人,口吐白沫,两目上视,肢体抽搐,口中作猪、羊叫声等间歇性发作的神志失常病证。《外台》 及其以前,癫与痫相混,所言癫病,多指痫。《九卷》 癫狂篇即是如此,巢氏 《病源》 亦不例外。王焘虽然在卷十五 (以下引文均出此卷) 将癫、痫分而论之,但所论病证属后世之痫,将二者合并而称“癫痫”。
(1)病因病机
据《外台》 所记述的内容归纳,其所论之癫痫病因有以下诸方面:
①母亲受惊,胎传而生。“风癫方七首” 云: “人在胎时,其母卒大惊,精气并居,令子发癫。” 指出在胎孕之时,孕妇突然受到惊吓等剧烈的情志刺激,扰动胎气,致使胎儿在其娩出后的成长过程中,有可能发生癫痫病。此与 《素问·奇病论》 的记载一致。
②心血不足,外邪入侵而生癫痫。卷十五“风癫方七者” 指出: “风癫者,由血气虚,风邪入于阴经故也。人有血气少,则心虚而精神离散,魂魄妄行,因为风邪所伤,故邪入于阴,则为癫疾。” 又如 “阴癫,坐小时,脐疮未愈,数洗浴,因此得之” ( “五癫方三首”)。指出当素体心之气血亏虚、心神失于营养,若有风邪、湿邪等致病因素干犯于心,必致心神散乱而发癫。
③脑部阴阳失调,邪气干犯而生癫痫。“五癫方三首” 中指出: “温癫,眉头痛,身重,坐热沐头,湿结,脑沸未止得之。” “马癫……身体坐小时,膏气脑热不和得之皆然。”
④房室过度,醉饱行事,心、脾、肾三脏虚损而致癫痫。如 “五癫方三首”所云: “风癫……因以房室过度,醉饮饱满行事,令心意逼迫,短气,脉悸得之。” 指出房室过度,又醉饱行房,致使心、脾、肾三脏虚损而致。
(2)辨证分类
《外台》 根据癫痫病发作及形成原因,将其分为三类10种。
①据病因分类。胎癫疾,是胎传而得。风癫疾,“原其病,皆由风邪故也”。后世认为此风为肝风、属内风。湿癫,是汗出沐浴,湿从汗孔入者。
②据病机病性分类。如五癫中的“阳癫” 和 “阴癫”。
③据发病时口中作声之状分类。如五癫中的 “牛癫则牛鸣,马癫则马鸣,狗癫则狗吠,羊癫则羊鸣,鸡癫则鸡鸣”( “五癫方五首”)。此外还有惊痫。
(3)癫痫治疗
《外台》 针对癫疾有发作期与休止期的不同而提出,分而治之的思路。发作期总以除风镇惊为法。用方如 《千金》 疗风癫方、大镇心丸,《古今录验》 六生散、侯氏黑散、雄黄丸、《广济》 水银方等。若于休止期,则用 《千金》 天门冬酒等方以扶助正气,调理善后。后世乃至今日,对癫痫的治疗亦循此思路。
7. 百合病
百合病,是以精神恍惚,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食时好时差,以及尿黄、口苦、脉微数为特征的病证。多由热病后期,或情志不遂,郁而化火伤阴所致,心肺阴虚为其基本病机。
《外台》 卷二“伤寒百合病方七首”云: “伤寒百合病者……皆因伤寒虚劳,大病之后不平复,变成斯病也。其状,意欲食,复不能食,常默默; 欲得眠,复不得卧; 欲出行,而复不能行。饮食或有美时,或有不用时,闻饮食臭; 或如强健人,而欲卧复不得眠。如有寒,复如无寒; 如有热,复如无热。至朝口苦,小便赤黄。百合之病,诸药不能疗,得药则剧,而吐利,如有神灵所加也。身形如和,其人脉微数,每尿辄头痛。” “其状恶寒而呕者,病在上焦也。” “其状腹满微喘,大便硬,三、四日一大便,时复小溏者,病在中焦也。” “其状小便淋沥难者,病在下焦也。”
据此可知,百合病多为久病伤阴或情志不遂,化火灼阴之故。火热之邪窜扰三焦,故病位有在上焦、中焦、下焦之别。病在上焦,心肺阴虚有热者,症见 “神情默默,伴有恶寒”; 脾胃阴虚者,症见纳食障碍,腹胀,便干时溏; 病起下焦者,为肝肾阴虚火旺,故症见小便淋沥,尿辄头痛。
此病以仲景百合知母汤统治。若病在上焦者,用百合鸡子汤; 病在中焦者,用百合滑石代赭汤; 若在下焦,则用仲景百合生地黄汤。
综上所述,《外台》 对于心系病证是从心主血脉,心主神志两大功能失常的思路分而论之。就心主血脉功能失常所致病证而言,诸如胸痹、真心痛、惊悸等。心主神志功能失常所致病证,诸如狂言谵语,不得眠,狂、癫痫、百合病者是,基本上反映了唐中期以前关于心系病证的理论成就及临床治疗经验,以及这一时期临证研究的成就,在这一领域的学术发展中有承前启后的重要意义。
(九)《外台秘要方》 对肾系疾病研究的贡献
肾与膀胱为表里,其气相通。肾位于腰部,有主藏精,主生长、发育、生殖,主水,主纳气的功能,开窍于二阴。《外台秘要方》 (以下简称《外台》) 所载肾系病证有淋证、癃闭、关格、水肿、遗精、阳痿、无子 (不孕)、腰痛等。现就其主要病证述评之。
1. 淋证
淋证,是以小便频急,淋沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腹中为特征。多因肾虚、膀胱湿热,水道不利所致。《外台》 于卷二十七有十门 (节) (以下引文均出此卷) 从其病因病机,辨证分类及治疗用药予以专论。
(1)病因病机
《外台》 认为,“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。” 膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠,下于胞,行于阴,为溲便也。肾气通于阴,阴,津液下流之道也。若饮食不节,喜怒不时,虚实不调,则腑脏不和,致肾气虚而膀胱热也。膀胱,津液之腑,热则津液内溢而流于睾,水道不通,水不上不下,停积于胞。肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣,故谓之淋 ( “诸淋方三十五首”)。指出淋证为病,其因有二: 一为肾虚,气化无力而致; 一为膀胱有热,有热则膀胱气化不利而成。
此虚、此热是何以生? 《外台》 又曰: “温病后余热,及霍乱后当风,取热过度,饮酒、房劳,及步行冒热,冷饮逐热,热结下焦” 而成 (出处同上)。或者“妇人房劳,肾中有热” (出处同上)。可见过度劳累,尤其是房劳,或久病,此为致虚之因。冒热或热病后期残热滞留,此为下焦之热的成因。肾虚及膀胱积热两者是淋证的基本病机。
(2)辨证及治疗
《外台》 将淋证分为热淋、石淋、血淋、劳淋、膏淋、气淋六型,并循此思路进行辨证治疗。
①热淋。“热淋者,三焦有热气搏于肾,流人于胞而成淋也。其状小便赤涩。亦有宿病淋,今得热而发者。其热甚则变尿血,亦有小便后如豆羹汁状者,蓄作有时也” ( “热淋方三首”)。指出热淋是热邪伤犯于下焦,肾与膀胱,气化不利而成,此病易反复发作。治用 《广济》 热淋方,《古今录验》 滑石散等,以清热利湿通淋。
②石淋。《外台》 曰: “石淋者,淋而出石也。肾主水,水结则化为石,故肾客砂石。肾虚为热所乘,热则成淋。其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石从小便道出,甚者塞痛,令闷绝” ( “石淋方一十六首”)。指出热邪煎熬水液,“结则化为石”,方如《小品》 石淋方,《古今录验》 滑石散、延命散等。治疗总以利尿,泻热,通淋,溶石,排石为法。
③血淋。《外台》 云: “血淋者,是热淋之甚者,则尿血,谓之血淋。心主血,血之行身,通遍经络,循还腑脏。劳热甚者,则散失其常经,溢渗入胞而成血淋也” (卷二十七 “血淋方五首”)。治用《广济》 鸡苏饮子方、“血淋小便碜痛方”,《千金》 疗血淋方或《延年》 干地黄丸、茅根饮子,或文仲通草饮子等方。治疗此证总以清热通淋,凉血止血为法。
④劳淋。《外台》 曰: “劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴。其状尿留茎内,数起不出,引少腹痛,小便不利,劳倦即发也” ( “劳淋方三首”)。指出此证为过劳伤肾,肾虚气化无力而致,有遇劳而复发的特点。用如《千金》治淋方及《古今录验》 石韦散。
⑤膏淋 (肉淋)。《外台》 指出:“膏淋者,淋而有肥,状如膏,故谓之膏淋,亦曰肉淋,此肾虚不能制于肥液,故与小便俱出也” ( “膏淋方二首”)。指尿如脂膏。肥,油脂也。脂膏为人身之精微,受肾藏摄,肾虚不能藏精,故成此证。《外台》 以灸法治之,也用《千金》膏淋方,总以补肾扶正,固摄敛精为法。
⑥气淋。《外台》 曰: “气淋者,肾虚、膀胱热,气胀所为也。膀胱与肾为表里,膀胱既热,热气流入胞,热则生实,令胞内气胀,则少腹满; 肾气不能制其小便,故成淋。其状膀胱、小便皆满,尿涩,常有余沥是也。亦曰气癃,诊其少阴脉数者,男子则气淋” (“气淋方五首”)。指出气淋是肾气不足,气化无力,以及膀胱有热,气化不利,而致膀胱气机郁滞。以小便频数,余沥不尽为特点。治用《千金》 灸法治疗气淋方,或单味茹蜀葵服用治之。
综上所述,《外台》 记载有关淋病内容详尽,分证明晰,定义准确,治疗方药精当,为后世研究该病奠定了理论和临床实践的基础。
2. 胞转小便不通
胞转,古人指膀胱扭转而致小便不通,难以排出者。小便不通,是指排尿困难,小便不利,点滴而出,甚则闭塞不通的病证,后世多谓之为癃闭。《外台》 认为此病多与肾和膀胱失常,气化不利有关。故卷二十七 (以下引文均出此处)有专门论述。
(1)病因病机
《外台》 认为本证的病因病机,一是肾与膀胱有热。“小便不通,由膀胱与肾俱有热故也。肾主水,膀胱为津液之府,此二经为表里,而水行于小肠入胞者为小便。肾与膀胱既热,热入于胞,热气大盛,故结涩,令小便不通,少腹胀,气急,甚者水气上逆,令心急腹痛,乃至于死” ( “小便不通方一十三首”)。又说:“小便难者,此是肾与膀胱热故也……热气在于脏腑,水气则涩,其热势微,故但小便难也” ( “小便难及不利方九首”)。指出热邪伤犯肾与膀胱,气化不利是本证的基本病机。
二是“转胞”。《外台》 指出: “胞转者,由是胞屈辟,小便不通,胞为名转。其病状脐下急痛,小便不通是也。此病或由小便应下,便强忍之; 或为寒热所迫。此二者,俱令水气上还,气迫于胞,屈辟不得充张,外水应入不得入,内溲应出不得出,外内相拥塞,故令不通。此病……饱食讫,应小便而忍之,或饱食讫而走马,或小便急因疾走,或忍尿入房,亦皆令胞转或胞落” ( “胞转方一十五首”)。
(2)分证论治
《外台》 对小便不利证的治疗思路有二: 一是因热犯肾及膀胱者,治有四法,总以清利下焦之热而兼利尿为主。
其一,清热祛湿利小便法。此法以清热祛湿为主,方用如 “范氏疗小便不通方”,《广济》 又方,《集验》 淋沥汤,《千金》疗小便不利方,文仲方。
其二,活血化瘀,清热利小便法。此法亦以祛邪为主,清热利尿,并兼活血化瘀法,方用如《古今录验》 滑石散。
其三,清热祛湿,兼以养阴法。方用如《广济》 鸡苏饮子。
其四,清热祛湿,兼以补气法。方用如《广济》 治小便不通 “又方”。
二是若因 “胞转” 而致者,其治亦有四法: 一则灸疗法; 二用浮萍、螵蛸、蒲黄、车前草等单味药物煎服; 三用清热利尿复方; 四用葱管导尿法。
3. 关格
关格属于危重病,多见于水肿、淋证等病证的危重阶段。关格一证,《素问》、《九卷》始有论述,历代表述不一,《外台》 卷二十七 (以下引文均出于此) 有两节专门论之。指出: “关格,大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便俱不通为关格也。由阴阳气不和,荣卫不通故也。阴气大盛,阳气不得营之,曰内关;阳气大盛,阴气不得营之,曰外格; 阴阳俱盛,不得相营,曰关格。关格则阴阳之气痞结,腹内胀满,气不行于大小肠,故关格而大小便不通也” ( “大便失禁并关格大小便不通方二十二首”)。指出关格一证的病机是“阴阳俱盛,不得相营”,此属阴阳失调,气机逆乱的危重阶段。
针对关格 “阴阳俱盛,不得相营”,“气不行大小肠” 的病机,《外台》 采用清热通便法、清热利尿法、通便利尿兼用法、温肾扶正法、调理阴阳疏通气机法,分证施治。
其中清热通便法,方用如 《集验》芒硝服法,《千金》 疗关格胀满不通方,许仁则大黄芒硝二味汤及五味大黄丸等;
清热利尿法,方用如 《古今录验》疗大小便不通方,姚氏疗大小便不通方等。
通便利尿兼用法,方如 《千金翼》濡脏汤,《经心录》 疗关格诸方。
温肾扶正法,方如卷十六 “肾劳虚寒方二首” 指出,“疗肾劳虚寒,关格塞……人参补肾汤方”,或《删繁》 羊肾补肾汤;
调理阴阳,疏通气机法,方用如《千金》关格不通方,方中寒热并用,攻补兼施,气血双补,以治关格之本。
此外,《外台》 还记载《古今录验》用盐水灌肠、尿道膀胱冲洗法、药物纳尿道法、口含药物法、针刺放血法及灸法。可见,由于关格一证属于危重病证,故《外台》 采用多种方法予以综合治疗。一则反映了 《外台》 对病证的复杂性已有充分认识; 二则反映当时医家对本病的应用性研究之成就。
4. 遗尿、小便不禁、尿床
遗尿、小便不禁虽然有别,但属同类,多为肾虚,膀胱不能约束而致。《外台》 于卷二十七、三十六中有专门之论。
遗尿、小便不禁的病因病机。《外台》 卷二十七 (以下引文并出于此) 认为,“遗尿者,此由膀胱虚冷,不能约于水故也……膀胱为津液之府,府既虚冷,阳气衰弱,不能约于水,故令遗尿也”( “遗尿方六首”)。又说: “小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。肾主水,其气下通于阴。肾虚,下焦冷,不能温制其水液,故小便不利也” ( “小便不禁方二首”)。又说: “人有于睡眠不觉尿出者,是其禀质阴气偏盛,阳气偏虚,则膀胱、肾气俱冷,不能温制于水,则小便多,或水禁而遗尿……夜卧则阳气衰伏,不能制于阴,所以阴气独发,水下不禁,故于睡眠而不觉尿出也” ( “尿床方六首”)。可见,此三证病机相同,都是禀赋素虚,或肾虚,下焦虚冷,不能约束之故。因此治疗时当以温阳收涩固摄膀胱为法。方如 《古今录验》 牡蛎汤,《千金翼》 久房散等。
5. 失精
失精,是指不经性交而精液自泄出的病证,又称遗精、梦遗、尿精、精漏失等。此证在 《外台》 卷十六 (以下引文并出于此) 有三节专门之论。
失精证的病因病机。《外台》 认为,“肾气虚损,不能藏精,故精漏失” (“虚劳失精方五首”)。又说: “虚劳尿精者,肾气衰弱故也。肾藏精,其气通于阴。劳伤肾虚,不能藏于精,故因小便而精液出也” ( “虚劳尿精方八首”)。“肾虚为邪所乘,邪客于阴则梦交接。肾藏精,今肾虚弱不能制于精,故因梦感动而泄也”( “虚劳梦泄精方一十首”)。指出失精之证基本病机为肾虚,不能制约于精而精液自出。亦可在肾虚基础上,感邪引动而成。
《外台》 治疗失精证的基本思路是温肾与收涩,补肾与祛邪,补肾与安神诸法治之。
温肾与收涩法。此法适用于失精之甚,或尿精者,方如范汪三物天雄散,深师韭子散、鹿角汤、韭子丸,《千金》 治小便失精及梦精方等。
温肾与祛邪法。此法适用于肾阳不足,又有邪气引动者,可用深师人参丸,《古今录验》 棘刺丸等。
温肾与安神法。此法适用于梦泄精,因为此证多为心神不安,引动相火,扰动精室而成。方用深师桂心汤,《千金》 疗梦泄失精方,《古今录验》 石斛散,《小品》 龙骨汤、薰草汤等。
6. 阴痿
阴痿,是指男子青壮年时期,由于虚损、房事过度、惊恐或湿热等原因,致使宗筋失养而弛萎,阴茎痿弱疲软不能勃起,或临房举而不坚之证。今多称为“阳痿”。《外台》 卷十七对此有专节论之。
阴痿病因病机。《外台》 卷十七 (以下引文并出于此) 认为,“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴气 (即阴器),故痿弱也……阴阳衰微,而风邪入于肾经,故阴不起,或引少腹痛也”( “虚劳阴痿方七首”)。指出本证病因有二: 一为肾虚,不能营养阴器; 二为肾虚又感邪气。
阴痿证的治疗。鉴于 《外台》 对于此证形成机理的认识,故其所载之方的治疗思路亦宗此旨。
其一,补肾温阳起痿法。此法针对肾虚,补其阴阳,以温阳为先而起痿。方用范汪 “疗男子虚劳,阴萎不起,无子方”,《备急》 苁蓉丸、远志丸,《经心录》 雄蛾散等。
其二,补肾兼以祛邪法。此法针对肾虚又受邪侵袭者,方用 《广济》 钟乳酒。
此外,《外台》 还载有肾虚阴痿兼有阴湿痒,湿热下注之外敷粉法,如文仲外敷粉二方即是。
7. 强中
强中,又称阳强。是指阴茎易举,甚则久举不衰的病证,常与遗精、消渴并见。《外台》 卷十一指出: “夫强中病者,茎长兴盛不痿,精液自出是也。由少服五石,石热住于肾中,下焦虚热。少壮之时,血气尚丰,能制于石,及至年衰,血气减少,肾虚不能制精液也。” 又说:“夫人生放恣者众,盛壮之时不自慎惜,快情纵恣,极意房中,稍至年长,肾气虚竭,百病滋生……此皆由房室不节之所致也” ( “强中生诸病方六首”)。指出本证多由青壮年过服五石散等助阳之药,加之房事过度,以及年迈肾虚,阴虚火旺,相火妄动所致。故《外台》 治当以滋肾阴,清相火为法,方用 《千金》 猪肾荠苨汤或白鸭丸。
8. 耳鸣耳聋
耳鸣,是指有自觉耳中鸣响的病症。耳聋指听觉丧失或衰退。二者虽然不同,但其病机基本一致,属于肾者,证多为虚; 属于实者,病在肝胆,为外邪干犯。耳鸣、耳聋之虚实之辨,可从发病之缓急,病程之长短以别之。
《外台》 卷二十二指出: “肾为足少阴之经而藏精气,通于耳。耳,宗脉之所聚也。若精气调和,则肾气强盛,耳闻五音。若劳伤血气,兼受风邪,损于肾脏而精脱。精脱者,则耳聋。然五脏六腑,十二经脉,有络于耳者,其阴阳经气有相并时,并则有脏气逆,名之为厥,厥气相搏,入于耳之脉,则令聋。” 另外又有:“手少阳……手太阳厥而耳聋” (“耳聋方二十二首”)。上述均指出耳鸣、耳聋病位主要在肾,但是手太阳、少阳经气逆乱亦可致之。就其病机而言,一者肾虚,耳失充养之故; 二者外邪伤犯手太阳、少阳之经,经气逆乱而成。故耳鸣、耳聋不外有虚实两端。
《外台》 遵循上述病机而治。对于肾虚所致之耳鸣、耳聋,卷十七用深师补肾方,《小品》 增损肾沥汤,《经心录》 的羊肾汤。证属邪盛之实证者,用 《古今录验》 泻肾汤 (卷十七 “肾气不足方六首”)。其内服药物中均用有磁石,这对后世治疗此证的处方用药有一定的影响。卷二十二所载治疗耳鸣耳聋则多用外治法,用药塞耳。
9. 尿浊
尿浊,是指小便混浊如泔水,而排尿时无尿道疼痛为特征的病证。此证多因湿热下注,或脾肾亏虚引起。《外台》 卷十一有专节论述。指出 “此由劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水而关 (当作“开”) 窍在阴,阴为尿便之道。胞冷肾损,故小便白而如脂,或如麸片也”( “虚劳小便白浊如脂方四首”)。肾气不足者,卷十七用 《古今录验》 肾气丸。证属实热者,卷十一崔氏 “黄连、栝楼”方等。
10. 消渴
消渴,是指因饮食不节,或情志失调等引起的,以多饮、多食、多尿、消瘦,或尿有甜味为特征的病。其基本病机为阴虚燥热,消灼阴液所致。《外台》 卷十一(以下引文均出此卷) 列专卷十八门论之,不但论述了消渴病的病因病机,辨证用药,还对调养方法,饮食宜忌等相关内容均一一详述。
(1)病因病机
《外台》 载文认为,消渴病“由少服五石诸丸散,积久经年,石势结于肾中,使人下焦虚热。及至年衰,血气减少,不能制于石。石势独盛,则肾为之燥,故引水而不(当作 “多”) 小便也。其病变者多发痈疽,此坐热气,留于经络,经络不利,血气壅涩,故成痈脓也。” 又云:“夫消渴者,凡积久兴酒,无有不成消渴病者。然则大寒凝海而酒不冻,明其酒性酷热,物无以加。脯炙盐咸,此味酒客耽嗜,不离其口,三觞之后,制不由己。饮啖无度,咀嚼鲊酱,不择酸咸,积年长夜,酣兴不懈,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且焦枯,在人何能不渴”( “消渴方一十七首”)。又云: “夫渴利者,随饮小便是也。由少服乳石,石热盛时,房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。然肾虚又不能传制水液,故随饮小便也” ( “渴利虚经脉涩成痈脓方一十一首”)。
可见,消渴病的病因病机主要有以下几点:
其一,饮食不节,积热伤津。如上所言,饮酒过度,“脯炙盐咸” 等,损伤脾胃,热积中焦。如 “消渴方一十七首”中指出: “有病口甘者……此人必数食甘美而多肥。肥者令人内热,甘者令人中满,其气上溢,为消渴也。”
其二,年迈体衰,五脏虚弱。五脏虚弱,尤其是肾虚,可以引起本证。故曰:“夫消渴者……及至年衰,血气减少” 而生此证。
其三,房劳过度,肾精亏耗。肾精亏耗,不能制约相火,相火内灼而发此证,故曰 “此服石之人,房事过度,肾气虚耗故也” ( “渴后小便多恐生诸疮方二首”)。
其四,过服温燥药物,耗伤阴液。《外台》 于本卷多次提到过服壮阳、延年的五石散及钟乳石,导致石热内灼阴液而成本证。
据上所述,阴液亏虚,燥热偏盛是本病的基本病机。在不同的病理阶段,其病机又有所侧重,病变虽涉五脏,是 “三焦猛热,五脏干燥” ( “消渴方一十七首”) 所致,但“原其发动,此则肾虚所致” ( “ 《近效》 祠部李郎中消渴方二首”),亦关乎脾胃有热及 “肺干则热”(同上)。本证病及三焦,肺、脾、胃、肾皆被累及,然以肾为病本,故 “渴利虚经脉涩成痈脓方一十首” 中曰: “下焦虚热注脾胃,从脾注肺” 而成本证。
(2)消渴辨证分类
卷十一在 “消中消渴肾消方八首”专论本证的辨证分类,指出: “消渴病有三: 一渴而飲水多,小便数,无脂,似麸片甜者,皆是消渴病也; 二吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者,此是消中病也; 三渴饮水不能多,但腿肿脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此是肾消病也。” 此处开创了消渴病分为上、中、下三消证的辨证分型之先河。指出消渴以口渴甚为主症者,属后世之上消证,此为 “肺干而热” ( “ 《近效》 祠部李郎中消渴方二首”) 之故; 若以多食为主症者为 “消中”,也谓中消证,此为脾胃有热 “肠胃热实” ( “消渴方一十七首”),及“中焦热渴” (崔氏方) 所致; 若以小便数而多尿为主症者,为肾消 (即后世之 “下消”)。并且指出消渴病的尿有甜味,后期消瘦的病证特点。
(3)消渴病的辨治
《外台》对消渴病的治疗是以辨证施治为基本治疗思路的。如其治疗上消口渴甚者用《广济》 “疗口干数饮水” 方或《近效极要》 麦门冬丸; 若脾胃有热之中消证者,方用崔氏 “疗消渴,瘦,中焦热渴方”; 若下焦肾阴不足,阴虚火旺,小便频数之下消证者,用 《千金》 肾沥汤、宣补丸,或猪肾荠苨汤。足见 《外台》 对本病辨治之精、之详、之确。
上焦肺热而致上消者,用 《千金》茯神汤,《广济》 疗消渴口干燥方,《千金》 枸杞汤,及口含酸枣丸。
中焦脾胃有热而致消中者,用如“崔氏疗消渴,瘦,中焦热渴方”,《广济》 “疗脾胃中虚热,消渴,小便数,骨肉日渐消瘦方”。《千金》 铅丹散、黄芪汤。
下焦肾中虚热而致的肾消者,可用《千金》 宣补丸、肾沥汤、阿胶汤等。
《外台》 还为消渴病治疗时随证加减用药作了示范,指出: “若消渴者,倍黄连; 消中者,倍栝楼; 肾消者,加芒硝六分,服前件铅丹丸; 得小便咸、苦如常,后恐虚惫者,并宜服此花苁蓉丸方”( “消中消渴肾消方八首”)。
此外,《外台》 卷十一分四节专门论述消渴病的调养方法及饮食宜忌,充分说明王焘对本病药治与饮食调养并重的防治观,以及饮食调养在本病治疗中的重要性。
综上述所见,《外台》 专用一卷分列18门的篇幅,专门记载本病的研究成就,不但可以看出这一时期该病亦为医学界广泛重视,同时也从中看出这一时期对本病认识之深刻。
11. 奔豚
奔豚,又称贲豚、奔豚气,多因肝经气火上逆,或肾中阴寒之气冲上所致,症见有气从少腹上冲胸脘、咽喉,发作时痛苦异常,或有腹痛,或有往来寒热,病情迁延日久,可见咳逆、骨痿等。此病首载于《九卷》,《难经·五十六难》 以肾之积病而专论之,《金匮》 始载方药以治之。巢氏 《病源》 对其病因病机,临床特征予以详述。《外台》 于卷十二 (以下引文均出此卷) 引述七家之论分四门二十方,较全面地总结了中唐时期及其以前医家在理论及临证实践方面的研究成就。
(1)奔豚病因病机
《外台》 在 “贲豚气方四首” 中指出,奔豚病的形成,“起于惊恐,忧思所生也。若惊悲则伤神,心藏神也。忧思伤志,肾藏志也。神志伤动,气积于肾,而气上下游走,如豚之贲,故曰贲豚。其气乘心,若心中踊踊如车所惊,如人所恐,五脏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见,此惊恐奔豚之状也。若气满支心,心下烦乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍剧,吸吸短气,手足厥逆,内烦结痛,温温欲呕,此忧思贲豚之状也。” 又云: “忧劳、寒热、愁思,及饮隔塞,虚劳内伤,五脏绝伤,奔气不能还下,心中悸动不安” ( “杂疗奔豚气及结气方六首”)。
据《外台》 载文所见,奔豚发生的原因有惊恐、忧思等情志所伤; 有感寒受热,邪气侵犯; 有饮不节,隔塞壅滞; 有虚劳内伤,五脏气逆等诸多因素。但以情志所伤,“寒气厥逆” (“奔豚气冲心胸方四首”) 所致为主。其证多为寒热相杂,虚实互见。
(2)奔豚的辨治
由于奔豚病证的性质是寒热虚实错杂互见,故《外台》 所载文献论治此病时,以扶正为主,兼以祛邪。扶正又有益气、养阴、补血、气血气阴双补之别 (以下简言 “扶正”),祛邪又有降逆、清热、散寒,及清热散寒并用之异。具体治法如下:
①扶正温里散寒法。此法用于阳气不足,阴寒内盛者,方如 《肘后》 “甘草、人参、吴茱萸、生姜、半夏、桂心方” 者是。
②扶正温里散寒法。此法主要针对阴寒之气上逆而设,方如 《小品》 奔豚汤,《小品》 “生李根、麦门冬、人参、桂心、甘草” 方。以及 《集验》 贲豚茯苓汤,《广济》 “李根白皮、半夏、干姜、茯苓、人参、甘草、附子、桂心” 方者是。
③扶正清热法。此法用于奔豚正虚有热者,方用 《集验》 贲豚汤,深师七气汤。
④扶正降逆法。此法用于气奔冲上之甚者,方用《小品》 牡蛎贲豚汤。
⑤扶正散寒与清热并用法。此法适宜于寒热夹杂之证,方用《集验》 “疗贲豚气从下上者汤方,生葛、甘草、根白皮、半夏、黄芩、桂心、芍药、人参、生姜” 者是。
此外,《外台》 专设奔豚灸疗六方。
上述所见,《外台》 所载有关奔豚的病因病机,以及临证处方用药的内容详细而丰富,集唐中期以前研究该病之大成。
12. 腰痛
腰痛,是指腰部一侧或两侧疼痛为主症的病证。腰为肾之府,足少阴经循行于腰部,因此腰痛是肾病的重要症状,临证中常作为肾病定位诊断的依据。
(1)腰痛病因病机
《外台》 卷十七 (以下引文均见此卷) 中专论此证。认为 “肾主腰脚,肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。又邪客于足少阴之络,令人腰痛引少腹,不可以仰息……凡腰痛有五: 一曰少阴,少阴肾也。十月万物阳气皆衰,是以腰痛。二曰风痹,风寒著腰,是以腰痛。三曰肾虚,役用伤肾, 是以腰痛。 四曰?腰, 坠堕伤损腰,是以腰痛。五曰寝卧湿地,是以腰痛” ( “腰痛方六首”)。明确地指出了腰痛的病因病机及辨证分型。又说: “劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘虚搏于肾经,与血气相击而腰痛,故云风湿腰痛” ( “风湿腰痛方四首”)。上述虽言五条,其病因病机实则有三:
其一,外感腰痛。指出外感风、寒、湿邪伤于肾经,足少阴经气受阻,气血运行不畅而致腰痛。
其二,内伤腰痛。指出因过度 “役用伤肾”,既可因形劳过度,更可因房劳过度,以至于损伤肾精,肾虚而经脉失养,故致腰痛。
其三,外伤腰痛。“坠堕伤损”,腰痛气滞血瘀而痛。
上述三因常可相互影响,肾虚更易感邪,邪伤日久,穷必损肾。因此本证的基本病机是以肾虚为本,外邪及外伤为从。
(2)腰痛证治
《外台》 于十七卷中所载腰痛的特点有“腰背痛”、“腰痛引少腹”、“腰膝髀连腿脚疼酸”、“腰脚疼挛”、“腰肾疼痛”、“腰胯痛” 等,并将腰痛分为 “少阴” 腰痛、 风湿腰痛、 肾气腰痛、 ?腰痛、肾苦腰痛、卒腰痛等类型。这种辨证分型方法,是其治疗本证的基本依据,故其治疗腰痛运用如下思路:
其一,温肾法。此法治疗以肾虚为主之腰痛,方如《小品》 “肾虚腰痛治之方”,《备急》 陶氏肾气丸,《必效》 寄生散,《古今录验》 独活续断汤等 (上方见“肾虚腰痛方七首”)。
其二,散寒除湿法。此法用于寒湿伤犯腰部,经气不畅的肾著腰痛,方用《古今录验》 甘草汤,《经心录》 肾著散(见 “肾著腰痛方二首”)。
其三,驱风除湿法。此法用于治疗风湿或风寒湿邪伤犯腰部所致的风湿腰痛,方用《集验》 独活汤,《古今录验》 玄参汤等。
其四,活血化瘀法。此法用于各种外伤所致瘀血腰痛,方用《集验》 杜仲酒,《经心录》 杜仲酒,《延年》 生石斛酒等。
此外,按摩导引、腰部热熨等外治方法,也是治疗腰痛的常用方法,《外台》卷十七也有较详细的记载。
13. 水肿
水肿,是因感受外邪,劳倦内伤,气化不利,津液输布失常,停蓄体内,泛溢肌肤而引起头面、四肢,甚至全身浮肿的病证。此病以肾为主,脾、肺失调,心肝功能障碍皆可致之,但以肾与膀胱气化失常为其主要病机。
(1)病因病机
《外台》 于卷二十全卷二十六门专论(以下引文均出此卷) 水肿病证。指出:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水。脾与胃合,相为表里。胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗液经络,浸渍腑脏。脾得水湿之气加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾。三焦不泻,经脉闭塞,故水气溢于皮肤而令肿也”( “水肿方一十三首”)。
“又病水人多嗜食不廉,所以难愈”( “水病方七首”)。“夫水病皆由荣卫痞涩,肾脾虚弱所为。而大腹水肿者,或因大病之后,或积虚劳损,或新热食讫,入水自渍及浴,令水气不散,流溢肠外,三焦闭塞,小便不通,水气结聚于内,乃腹大而肿” ( “大腹水肿方五首”)。
又云: “风水者,由肾脾气虚弱所为也。肾劳则虚,虚则汗出,汗出逢风,风气内入,还客于肾,脾虚又不能制水,故水散溢皮肤,又与风湿相搏,故云风水也” (风水方八首)。
又云: “由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑”者 ( “水蛊方四首”)。
据以上 《外台》 载文所论,水肿形成与以下几方面的因素有关:
其一,外邪侵袭。肺为水之上源,主一身之表。卫气根源于肾,肾虚卫气不足,卫外不固,为风邪所犯,肺、肾、三焦的气化失司,水溢肌肤而成风水。
其二,湿邪浸渍。致使 “或新食讫,入水自渍及浴,令水气不散” 者,即指水湿之邪浸渍,致使 “三焦闭塞”,水道不通而成水肿。
其三,久病或劳倦。久病累及脾肾,或劳倦太过而伤及脾肾,致使脾肾虚弱,不能制水而水泛肌肤者。
其四,水毒内犯。所谓水毒外浸是指山溪水中虫毒内侵,渐致内脏失调而水停。
此处认为肺、脾、肾、三焦诸内脏失调则可形成水肿,而脾肾及三焦三者又为其关键,此处认识为后世研究水肿病机有重要的影响作用。正如 《景岳全书·肿胀》 所述: “风水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾; 水化于气,故其标在肺; 水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。” 则对《外台》 所载又有发挥。
(2)水肿证治
《外台》 所载内容将水肿分为不同的证候类型。有 “水 (胀) 与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕” 者; “有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗” 者; 有 “青水、赤水、黄水、白水、黑水、玄水、风水、石水、黑水、气水” 十者; 又有 “大腹水肿”、水蛊、卒肿满等。
《外台》 对于水肿病的基本治疗思路仍是辨证用药,如 “十水方三首” 载《古今录验》 “十水丸” 指出: “肿从头起,名为白水,其根在肺,椒目主之; 肿从面起,名为青水,其根在肝,大戟主之; 肿从胸起,名为黄水,其根在脾,甘遂主之; 肿从股起,名为气水,乍实乍虚,其根在大肠腹,芫花主之; 肿从股起,名为黑水,其根在肾,玄参主之; 肿从头面起至足,名为悬水,其根在胆,赤小豆主之; 肿从内起,坚块,四肢肿,名为石水,其根在膀胱,桑根白皮主之; 肿从四肢起,腹大,名为风水,其根在胃,泽漆主之; 肿从脚起,名为里水,其根在小肠,巴豆主之; 肿从胸中气起,名为赤水,其根在心,葶苈子主之。”
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发表于 2018-5-29 23:36:59
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