邓中甲：平胃散释义

虚心

　　导读：平胃散是燥湿运脾方的基础方，整个方剂以苍术为君、厚朴为臣、陈皮为佐、甘草为使，本方主要治疗湿滞脾胃证。邓中甲教授通过讲授平胃散的名称、主治证候、方解、临床运用及附方，增进我们对平胃散的了解。
　　燥湿运脾这一节代表方是平胃散，平胃散是一个基础方。平胃散这个方，它主要治疗湿滞脾胃证，这个方出处一般历代说它是<<太平惠民和剂局方>>的方。但是现在近年来大家比较确定它在<<和剂局方>>之前，在<<简要济众方>>里面就有平胃散这个组成。但由于<<和剂局方>>的影响较大，很多教材，还有很多资料就没有改过来，因为<<和剂局方>>是宋代一个相当于政府颁布的一个成药典，当然这个方宋代就有了。

　　主治证候的分析，它是湿滞脾胃证，湿滞脾胃的脾胃和水湿的关系是非常密切的，这里我们先要从生理上了解一下脾和水湿的关系。我们看这个方的名称它为什么叫平胃散？当然对这个起名来说历来(有)各种看法，提法也有很多。平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。

　　因为中医历来运用名词有一词多义，有广义、狭义的不同。你比如就胃这个字，有的时候运用这个胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃下来，吃东西以后腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如果说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃，你比如说这个病人消化很正常，说你胃气不错啊，那这时候胃气不是光光指装东西这个胃，包括了脾，包括了整个消化功能的概括。

　　这也常有，这个时候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，那这个时候的脾包括脾，运化的脾和受纳的胃，甚至于包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样，比较广义的它是概括了消化系统。而这个最广义的，有的时候胃还可以把它来反映人体的生机活力。你比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这个时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力，有胃气则生，无胃气则死。

　　面色明润含蓄，有胃气；如果真脏色出来了，就是没有胃气。那这时候的胃是一种极广义的一种概括人体生机活力的一种概念。在这里平胃散的胃，它概括了，实际上就是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡，那说明平胃，说明不平，怎么不平呢？过去古人举例子，比喻把这个脾和胃比喻说土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾，那现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了，实际上是脾低了，相对胃高了，所以水往低处流。

　　意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力，提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这是相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾。所以在这个方里，以这个基础方体现出除湿而运脾的相互结构。

　　那主治证候呢，主要是湿滞脾胃证。湿滞脾胃证，那脾胃呢主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪。从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降，就呕吐，胃气上逆。这个脾不升清呢，就会泄泻。嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现。
　　
     湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感，这都是我们在<<中医基础理论>>和<<诊断学>>里学到的湿邪为病的一些主要症状，舌象、脉象，舌苔白腻而厚，白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点，脉缓是反映脾的运化乏力，这是我们讨论平胃散的主治证候分析，根据主治证候来确定治法。

　　从平胃散主治证候的病机分析来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。我们针对性的治法要燥湿运脾，恢复脾胃的运化，通过燥湿解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述的时候提到过，除湿药和行气药往往相互配合，所以在治法当中也结合行气来和胃，恢复脾胃的正常升降。

　　方解，这个方里边用苍术作君药，我们知道苍术可以有较强的燥湿作用，它能运脾燥湿，它既能燥内湿，也有辛温发汗作用，也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药，厚朴是个苦温药，苦温可以燥湿，但厚朴又带一定芳香特点，也能化湿。君药、臣药相配合，苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮这个药，它能够擅于疏理气机，它理气又能化湿。

　　在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮，陈皮这个药比较平和，而且它理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用，我们很多补泻升降方里很多都喜欢配陈皮。你比如说四君子汤，益气健脾的基础方，在五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它的益气健脾作用。用在泻的方里边，我们后面要讲到的比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，那它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。

　　在升举的方里面，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。从降气的方来讲，你比如苏子降气汤，我们前面在理气剂里面讨论了，作为苏子降气汤作用主要降气了，降肺气上逆治疗咳喘，但配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方说，这个可以帮助我们理解了，比方就像是一个，在升降方面，要在地上打一根桩桩向下，你垂直的直接往下，他打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。

　　或者你把这个，一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来，那陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看这个这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，都是很重要的。甘草是使药，它可以有补脾作用，也可以调和诸药。所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方，也就对后世的很多方剂，运用这些基本结构。
　　我们在临床运用当中，使用本方那个基本的依据，辨证要点，脘腹胀满、舌苔厚腻，是指的湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。当然要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻反映出湿浊阻滞的特点，这是辨证要点。

　　在临床随证加减，这是个基础方，你要针对具体情况来加味用药。作为湿，要区别它是寒湿还是湿热？水湿郁滞，它可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，所以性质不同治法也不同。当然如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的，我们加黄芩、黄连，和平胃散相结合，那这样这个方就侧重在清热燥湿，针对中焦的湿热。

　　如果属于寒湿，阳气不足不能温化了，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，同时有温中作用。如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，饮食积滞可以加重湿阻中焦，这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药，消食药同时使用，体现了标本兼顾了；如果气滞比较严重，那这个方里光是厚朴、陈皮用来行气、理气就不够，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行气和胃，增加行气和胃作用。平胃散证，湿滞中焦脾胃，气机升降失常。

　　在主治证候当中，胃失和降，胃气上逆的呕吐，脾不运湿以后的泄泻，这是常见的。如果偏重在呕吐，胃气上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏这个方就是不换金正气散了，那都有和胃，增加这种化湿、和胃、止呕的作用；泄泻比较重的话，增加茯苓、泽泻，用茯苓、泽泻可以渗湿止泻，利小便，实大便。在使用当中，如果说阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用这个方，或者不能单独使用，因为毕竟这个方比较温燥。

　　我们教材后面这个方有一些附方了，基础方都有附方，这里我们介绍一个不换金正气散。不换金正气散从组成就平胃散加藿香和半夏。我们知道藿香，它可以对外有辛温发表作用，可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去；半夏擅长于燥湿化痰，擅长于和胃降逆。

　　所以这两味加进去以后，整个这个方起到了一定的变化。比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，所以增加了解表化湿的力量，增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散证的基本病机了，湿困脾胃造成气机升降失常。

　　但是这个方还兼有表证，表寒证了，因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀。所以从临床表现呕吐、泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现象。霍乱吐泻，不服水土。霍乱吐泻，霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱名称了，是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基本方剂。不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以用这个方作为一个基本方加减使用了。这是平胃散的临床运用和它的附方。

　　整个平胃散它是以燥湿为主，兼以和胃，兼和胃气，这是在祛湿剂第一节，第一节燥湿和胃这一节里边一个基础方，它的性质是基础方，后世常常用这个基础方那个基本的组合，放到其他的这个常用方里边，它起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。