关于大青龙汤的思考

登峰造极

　　我对于中医发生兴趣，本源于家人感冒等小毛病经西医诊治的困窘。而我学习之后，因为没有中医师从业资格，也只能为自己家人治治感冒。
　　我服膺经方，所学所用也大都是经方，很少用后世方。经方治感冒，大多时候一剂知二剂已，更多时候就是一剂药；但是也有辨证不准，经久不愈，放弃治疗的。这其中诸多挫折，难以尽述。《伤寒论》本来就是治外感热病的，桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、白虎汤这些方子，我常常用，也渐渐掌握了；但是对于大青龙汤，却一直没有得其要领。
　　我最初读的是《郝万山讲伤寒论》，这是当今的学院派，讲得是真好，考据也好，但是读完了不会治病。其中讲大青龙汤证，归结到伤寒兼证，外寒内热。郝教授讲了两个案例，一个是服大青龙汤汗出后复服而大汗亡阳的，可以视为大青龙汤的服法禁忌；另一个是下水后受寒，不汗出而烦躁的所谓典型的大青龙汤证。这两个案例都很特别，所以六七年后我还记忆犹新。问题是日常我们基本上没有碰到这么典型的大青龙汤证，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥，我还从没遇到过。而且案例一所讲的汗出后不可以再服，再服可以导致不救的危险，这么凶猛的大青龙汤，谁还敢用呢？
　　姜佐景《经方实验录》中也没有大青龙汤证的案例。
　　后来读人纪，倪师把大青龙汤视为治疫病的方子。疫病，也是瘟疫，传染性的禽流感、SARS之类。似乎也不大容易让我们碰到。
　　倪师讲方证，语速很快，言简刚中，三言两语把核心要义讲完了。你有没有领会？那是你的事，呵呵。我愚鲁，只是学到了大青龙汤证和麻黄汤证的鉴别是大青龙汤证有烦躁；大青龙汤证和麻杏石甘汤证的鉴别是大青龙汤证没有胃口，麻杏石甘汤证有胃口。我忽略了更重要的一段：“凡是看到病人表寒里热的时候,就用「大青龙汤」,病人曰喉咙痒痒的,问病人有没有咳嗽？有咳嗽。问口有没有渴？答有渴。问有没有痰？答有痰且痰黄黄浓浓的。黄浓就代表病人里面热。问会不会怕冷？答有,且有鼻塞的现象。所以这病人表是寒的里是热的,这热是肺热,所以用「大青龙汤」。”
　　我后来自己慢慢体会，这不就是我们平时常常遇到的一种上呼吸道感染么？
　　桂枝汤证为表虚，可以有鼻流清涕、头疼等气上冲的表现，但是没有波及到肺，呼吸道没有感染。麻黄汤证因为表实，表被寒束到了，表气不得旁达，本来要排到全身毛孔的废物没有出路而压迫到肺部这一个通道，一定会发生喘或咳；麻黄汤证还有全身骨节痛；但是里没有化热，没有口渴、烦躁。葛根汤证则有项背强、腰背不适这一特征，或者头面部一些问题，或者太阳阳明合病有下利的情况。麻杏石甘汤证不管有汗无汗，发热不发热，要点在邪热壅肺。小青龙汤证则表寒里饮，咳吐白痰。这个大青龙汤证则是表寒里热，表被寒束到，所以会有呼吸道的症状，可能鼻塞严重；而里有热，喉管、肺管里面感觉痒痒的，严重的感觉呼吸道整个像敷了一层粉一样。鼻塞而喉管肺管痒痒的，整个人感觉不舒服，会不会烦躁呢？反正不清爽；有没有胃口呢？吃饭肯定没有平时那么香。
　　2014年底看到费维光《中医经方临床入门》，里面有两篇专门讨论大青龙汤证。费老受日本大村光明氏的文章启发而领会到大青龙汤证的用法，应用于普通温病感冒，疗效很好。观费老的大青龙医案，并没有“一服汗出愈者停后服”的恐惧，有的服一剂，有的两剂三剂，多的五剂七剂。费老悟到大青龙汤证正是治疗流行性病毒性感冒的方子，这和倪师所言的时疫实际上是一致的。
　　费老的文章特别指出，这类的感冒每次都从咽干开始。我体会，有的人是觉得喉咙痒，或者咽喉痛，有人则感觉咽干，这是大青龙汤证的开端。后来一般都没有食欲或食欲减退。而发热或不发热、有汗或无汗、恶寒或不恶寒反恶热，都不一定。
　　在看到人纪之前，我是不敢用大青龙汤的；看了人纪之后，在看到费老的文章之前，用大青龙汤也是战战兢兢；
　　在看了费老文章之后，我抓住上呼吸道感染、流行性病毒性感冒、喉咙痒或咽干咽痛、食欲减退没有胃口等几个要点，用大青龙汤就多起来，发现这是一个非常好用的好方子，可以管一大类的病。
　　我的案例记录：
　　Case 1
　　2011.3.15
　　我上呼吸道感染加深。咽仍痛，仍有痰。乏力，咳而舌红，肺燥，似感冒又不似感冒，变声，渐沙哑，鼻要塞不塞，微恶寒（正大风降温天气）。舌红，平日白苔今无而显燥热。本拟处麻杏石甘治邪热壅肺，但想到表寒里热，莫不是大青龙？
　　又去查倪师讲大青龙与麻杏石甘区别，在于大青龙无胃口，麻杏石甘有胃口。自感胃口稍减于平日 ，又似仍有表证。遂处大青龙：
　　麻黄10g 桂枝6g 光杏仁10g 炙甘草6g 生石膏20g
　　生姜5片大枣3枚
　　一服一杯睡下9：45pm至23:45,
　　微觉欲汗不汗，肺部咽部已大缓解，表之不适也缓解。再起来服一杯。
　　此次感冒在疑似之间，与以往中风、伤寒、温病均不同。乏力、胃口减，肺部咳喘，外略恶风，鼻塞，舌红无苔，略渴不欲饮。妻正得此病，迁延未愈，难道是传染给我的？
　　反正这次大青龙我是第一次用，
　　看来也不是什么恐怖的方子，只是我用的量不大。
　　我曾摸自己的脉，也没得出什么。不浮，要说是紧脉也可，也不数，也不沉。
　　3.16 早起觉寒已去。昨晚得微汗，
　　且大青龙“一服汗出停后服”（老汉自按：其实宜续服，可续服），唯余肺咳壅在那儿，换麻杏石甘汤，带一大瓶小量频服，至午饭后声暴哑，失声。下午四点多早退回家，改半夏散及汤：半夏5g
　　桂枝5g 炙甘草5g
　　咽痛，浓痰也多。师门纯德经验，门氏担心桂枝温燥，我想此处取其降气冲的功用。
　　3.17在家休息。声不出，仍咽痛，绿痰，续服半夏散及汤。
　　至晚，换桔梗甘草汤（桔梗10g 甘草20g）
　　3.18早起声出（破锣嗓），仍有痰，而咳，续服桔梗甘草汤。
　　Case 2
　　2012.12.10
　　岳母在绵阳感冒一周。先吃西药，稍解更不舒服。为前几天上楼（正装修新房）几次汗后当风。
　　刻下不甚恶寒，咳而胸满，舌苔白、略黄，喉咙痒。胃口不好，嘴唇干，小便黄，次数正常，大便先干后稀。腹肋无不适。头略有胀痛。
　　电话里处大青龙一剂：
　　麻黄15g 桂枝10 炙甘草10 苦杏仁15g 生石膏20g 生姜5片
　　大枣4枚， 4碗水煮成2碗，倒一碗出来，一口一口慢慢喝，等到感觉要出汗了就不要喝了。发出汗后面的药就不要喝了。
　　一剂愈。
　　2015．2．11
　　妻感冒。咽痛，鼻塞，略咳。有汗，盖多了直淌汗，盖少了又觉冷。妻的感冒我以往用方都不怎么灵验。这回改大青龙汤，两剂愈。
　　麻黄12g 桂枝10 炙甘草6 苦杏仁10g 生石膏20g 生姜5片
　　大枣4枚。
　　后来想想，每次妻感冒都从喉咙痒开始，而我用葛根汤、麻杏石甘、小柴胡加桔梗石膏之类效果都不好，妻对我治家里其他人的感冒都很放心，而她自己的感冒就对我的方子没信心，我也几乎绝望了，毕竟没疗效的事实摆在那儿。这次让我少少捡回一点点信心。