《圆运动的古中医学》读书笔记-肾气丸

虚心

　　古方下篇
　　肾气丸
　　肾气丸有中气虚的症状，中气虚，乏力，不食，但不可用四君子、六君子之类，因为四君子、六君子，是调动肾气而补中气，单脾虚而肾不虚者可用，一旦肾虚，用之更伤肾，肾更虚，中气更虚，用之，病不减反增重也。
　　但是，地黄、山药、山茱萸这些药，吃到胃中，恐胃虚不受，欲使胃受，关键是胃阳能不能运化这些阴药，这就是地黄、山药、山茱萸与附子、肉桂的比例。附子肉桂补胃阳，增加胃的吸收功能。关键看阴阳的配伍。
　　中气中的阴阳
　　阴 阳
　　党参 甘草 # 干姜 白术
　　肾气中的阴阳
　　三补地芋药 # 肉桂 附子
　　阴加于阳为之气。
　　用药用方必察脉证。每个药当有每个药的脉证。并且，脉证应该是一定的，每个脉证之间的内在联系也是有规律可循的。学习经方，首先要找出每个药所对应的脉证；一个方子往往好几味药，治疗一组症状群，这个症状群中的每一个症状是怎么联系的？！这就由药证发展到方证。按着这个思路去学习探索经方，一定会使医术进步。
　　小建中汤、肾气丸所治得病都是“虚劳”，首先要对“虚劳”有个概念，我觉得，应该叫“劳虚”，这个病因于“劳”，病于“虚”，这个“劳”，就是疲劳，任何过度的行为都会疲劳，就像炉子的火，烧得过度旺，就会消耗的过多。阴成形，阳化气，过度的使阴气化，就会消耗有形之阴，消耗物质基础。所以，就要补虚，补物质基础。虚劳到了一定程度，阴虚的基础上就会阳虚，就像给炉子压碳，虚劳到了即快没有碳也快没有底火的时候，就既要压碳又要补底火。
　　补虚的药，有饴糖，山药、山茱萸、地黄、黄精等，怎么去选择这些药？
　　小建中汤，虚在中焦脾胃，肾气丸，虚在下焦肝肾。
　　哪些“证”说明虚在中焦脾胃呢？
　　因为虚劳阴虚，大抵应该很瘦，精津不足。虚劳到阳虚，精进不足而痰浊壅盛，应该就会表现为肥胖了。
　　精津不足的脉，应该是细弱脉，阴虚而浮阳外越者，应该就是细数，甚者浮大中空。
　　小建中汤，中焦精津不足，而有相火不降，没有祛痰湿的药，说明就是单纯的阴虚火旺。所治得证：里急腹痛，悸、纽、梦失精、手足烦热、咽干口燥、四肢痛等。
　　小建中汤是从中焦补精津。中焦的精津容易补。一用饴糖、大枣、甘草、即可，白芍收敛相火。补精津可加当归、补脾气可加黄芪。白芍主要针对相火不降，补精津药是使土液伏火。火在上在外不归藏，就会作乱，诸烦、四肢烦热、悸、钮、疼等都是不降的相火兴风作乱。
　　肾气丸主要治虚劳导致的消渴。已经肾阴不足了，阴不伏阳，则虚阳外越。上热下寒中湿。上热，以阴伏之，用的是山药、山茱萸、地黄；下寒就是肉桂附子：中湿丹皮茯苓泽泻。
　　肾气丸、小建中都有相火不降，虚风作乱的症状，肾气丸用地黄、山药、山茱萸伏火，小建中用白芍、饴糖、大枣、甘草伏火。
　　怎么区分三补与白芍的作用？真武汤、附子汤收敛相火用白芍，而没用三补。李可破格救心汤，单用山茱萸。这几个药都是阴药，收敛相火，同中有异。
　　三补与饴糖重在补虚。白芍重在收相火。小建中汤，汤者，荡也，建中宜迅猛。肾气丸，丸者，缓也，补肾益缓图。
　　梦遗一证，见于小建中汤证中。性欲，肾中之火也，遗泄精液，肝之疏泄作用于肾，令藏转泄。梦遗，早泄今多用六味、知柏，补肾泄相火，又用金锁固精。都从肾主封藏论治，不知，泄肾在肝，当从抑制肝的疏泄治疗，抑制肝的疏泄，用白芍。
　　今之阳痿早泄等性功能疾病，都属于虚劳范围。治虚劳，特别是阴虚，形质之损，每个一年半载，难以药疗。并且，从修心静养使相火收藏。
　　消渴，相火不降，在上灼津也，先灼肺胃津液，进而灼伤肝肾津液。
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　　人身上的病总的来说只有两种病，一个是疏泄太过，一个是疏泄不及。
　　疏泄太过，就是阳泄，阴阳中，阳占了优势。阳盛了阴就虚了。治疗滋阴抑阳，壮水之主，以制阳光。疏泄太过，坎阳从水里浮越出来，形成火上热而水下寒。
　　疏泄中有阴阳，阴阳平和则疏泄平和，人不病。阳多于阴则气升，阴多于阳则气降。
　　疏泄太过，即阳多于阴也，具体病有：1小便频多
　　小便频多，今多见于糖尿病、尿崩症。小便频多有白天重者，有夜间重者。
　　白天，阳出于阴也，人体的阳气占优势，应该疏泄过度而病，不病者因有肺金凉降。若白天疏泄过度而小便频数无度，定是病人素有肺金不能凉降，木气疏泄无有制约使然。宜佐金平木而抑制疏泄。经方有麦门冬汤、小建中汤、肾气丸。
　　夜间，阳入于阴也，人体的阴气占优势，应该疏泄不及而反疏泄过度而小便频数，失眠多梦，此为阴虚不能藏阳，宜滋阴抑制疏泄而藏阳气。
　　阴虚之人，阳气不藏，疏泄过度，日夜小便频数，白天重，夜间轻。
　　有人谓小便频数是阳气虚，阳气虚应该疏泄不及，木气因虚寒而闭塞，水土壅滞而病小便不利而水肿。宜桂枝、生姜、大枣、甘草、附子、白术治之。在白天，阳出于阴，阳虚之人更阳虚，小便更不利。到了夜间，阳入于阴，阳虚之人的阳气入里，反可以气化水湿而小便偏利。今心源性水肿就是如此。其实阳虚。
　　今天的糖尿病、尿崩症、甲亢，日夜小便多，消渴，白天重，夜间轻，都是阴虚。
　　今天的心源性水肿之尿频白天轻，夜间重。都是阳虚。
　　阴虚可用肾气丸、真武汤加减。
　　阳虚用金匮桂枝加附子汤汤、白术附子汤、甘草附子汤。
　　桂枝附子汤
　　桂枝四两60克 生姜三两45克
　　甘草二两30克 大枣12枚
　　附子三枚
　　白术附子汤
　　白术二两 生姜一两半
　　甘草一两 大枣 6枚
　　附子一枚半(脾为胃行津液)
　　甘草附子汤
　　甘草二两 白术二两
　　桂枝四两 附子二枚
　　(防风) (黄芪)
　　阳虚疏泄不及，阴虚疏泄过度。
　　疏泄过度必然消耗阴分，阴虚又疏泄过度。这是一个恶性循环。
　　人得病往往比较复杂。阴虚本应该疏泄太过，但是因疏泄太过而病上热，上热就下寒。既有阴虚，又有阳虚。补阴治上热，伏藏阳气，补阳治下寒，引火归元。这是肾气丸。
　　真武汤、附子汤用白芍柔肝补阴，抑制过度的疏泄(过度疏泄就是风)，肾气丸用三补补肾水。白芍、三补都是阴药，补阴的层次不一样。跟白芍相比，三补更腻，更具有封藏之性。镇肝息风汤中白芍、天冬、玄参、龟板、代赭石、龙骨、牡蛎更是抑制过度疏泄，收敛伏藏龙雷之火。
　　曾以麻杏石甘汤治愈小儿遗尿，盖麻杏石甘汤清肺热而抑制木气疏泄太过也。　　曾以小青龙加石膏汤合百部、冬花、紫菀治愈耳鸣，盖小青龙加石膏汤化饮清热，百部、冬花、紫菀润肺而润肝抑制木气疏泄也。
　　耳鸣，鸣也者，火也，火者，疏泄过度也。抑制过度疏泄，三补封藏阳气，一也；小建中汤降相火，二也；麦门冬汤佐金平木三也。耳鸣一证，可从肾治，可从肝治，可从肺治。
　　年老之人，肾气衰老，阴阳皆虚。“春夏之间，昼则微觉恶寒(阳时，阳出于阴，表热而內寒，表热者，微汗满身、口苦，內寒者，食减、身体疲乏、觉寒。)夜间微觉发热(夜间，阴时，阳入于阴，人当静而凉，发觉热者，阴亏也)阳出来就冷，阳进去就热。阴阳两虚。肾气丸主之。猪肾汤。
　　“人于四十岁后善保肾家，左脉充足，皆能有八十以上之瘦，因水足乃有藏火之处。”左脉细涩，伤精之脉。如何养精？前言，阴虚，每个一年半载难癒。补益肾精更难。熬夜、看手机、思虑过度、性生活过度，皆可伤精。伤津之后难癒，寿减。
　　“凡阴虚，肝热肺燥”，肝阳上亢的治法。鸭蛋黄滋阴。
　　*小便不利而水肿的治法*
　　一 土气虚，脾土主运化水湿，白术茯苓主之。土气因于肾阳，可加附子。木气疏泄土气，加桂枝。甘草和之。
　　二肝阳虚，一般用黄芪。此处用乌梅。
　　三肺阴虚，车前草。
　　四木气结滞，四逆散。
　　“右关脉独大，虚松无神，左脉甚细”，左脉甚细为阴虚。右脉关脉大而虚松，阳虚而浮阳在外，真里寒也。附子理中补中寒。中寒得补而脾健，脾健伤水，伤及左脉之阴。脾阳建后，加滋阴药。
　　小便频多的治法：
　　小建中汤一，麦门冬汤二，肾气丸三，黄连生铁络白芍菊花麦冬四也。四也者，从心开始，清肝热，清肺热。
　　小儿遗尿
　　有小儿遗尿，只要睡觉必然尿床，长至十四五岁而不愈，有致十七八者，苦不堪言，四处求医而不效。何也？
　　盖小便总是木气疏泄而来。人入睡，阳入于阴而生相火，相火太热，木气疏泄增加而小便多而利。此一睡着就尿床之理也。
　　抑制木气疏泄，补肾阴可以封藏阳气，从而抑制过度疏泄，此肾虚小便频多之理；今治遗尿、小便频数多采用固肾法。还有柔肝法、佐金平木法等，要心中有数。白果、益智仁缩小便而固精，补肾也。
　　以磁石镇心滋阴，黄连清火，白芍菊花清肝热抑制疏泄，麦冬佐金平木，一致控制木气疏泄，遗尿自愈。
　　曾用麻杏石甘汤治愈一例遗尿患童，其理更明矣。
　　“有老人，小便不利，服温补肝肾之药始利，而大便反泻，不能收纳。此肾阳郁，肝木又热。后服生鸡子一枚，生白芍二钱，生知母二钱，乃愈。鸡子以温阳，知芍以清热也。此人服肾气丸甚热。”
　　小便不利，木气疏泄不及之故也。何缘木气疏泄不及？有因肾气虚者，肾气丸主之；有脾肾阳虚者，甘草附子汤主之；有因木气结滞者，四逆散主之；也有因肺阴虚者，车前草、知母主之。
　　木气疏泄不及，不唯小便不利，大便也不利。故有阳虚便秘、气虚便秘，阳虚也好、气虚也罢，都是木气无根木气虚馁疏泄不及所致。今人有病大便难者，大便并不干燥，但就是下不来，没有便意，服泻药反腹疼，此木郁土湿。
　　服肾气丸，导致肝热，肯定是病人阳虚不重或者阴虚太甚，三补与桂附之间的比例没有调整的与病情相符。
　　肝热，就会疏泄过度，大便、小便都会频繁，易渴易饿。生白芍补甲木降胆火而抑制疏泄，生知母佐金平木。肝热者往往有所肾寒，肾寒则脾虚，脾虚则泄。故柔肝的时候，要补火，此处用生鸡蛋补火。
　　痛泄要方：白芍、白术、防风、陈皮。肝强脾弱。肝强用白芍；脾弱用白术、陈皮、防风扶脾。脾弱有因于肾阳虚者，加附子。脾阳虚家干姜。肝强则左脉强，脾弱则右脉弱。