《圆运动的古中医学》读书笔记一理中丸

登峰造极

　　古方下篇
　　理中丸证治推论的意义
　　“寒霍乱吐泻伤津，亦有口干微渴者，姜、术均不可用。”
　　伤津液，口干微渴，要补津液，补津液的药，有生理盐水，麦冬、天冬、沙参、西洋参、增液汤等，但是，因为病寒霍乱，脾肾阳虚，脾胃的吸收能力很差，这些滋阴药，脾胃根本就不耐受，吃了就会胃满腹泻。寒霍乱应该用理中丸，干姜白术甘草党参，但是，此时已经伤阴，干姜之热，白术之燥更伤阴液，加重伤阴。所以，很难处理。
　　这一句话给我们说明什么问题呢？这个病人一方面脾肾阳虚，一方面肝肾肺阴虚。这种病人很常见。用滋阴的药要注意顾护脾肾之阳，温补脾肾阳气是不要太钢燥伤阴。
　　下面有范例：理中加白芍汤，理中加艾叶汤，干姜茶叶汤，理中加阿胶、芩连汤，理中加黑豆汤；理中加黄精汤。
　　理中加白芍汤：在真武汤、附子汤的学习中，我已经说过白芍的用法。我的学习，白芍是个难点。现在应该是理解透了。在写一遍，加深理解。白芍是养阴柔肝的，理中汤证为什么出现肝血不柔呢？这就是土与木得关系，土壤温润，木才能长养，理中汤就是温润的土壤，之所以给病人开理中汤，就是他的土不温润，处于冬秋季节，到不了春夏季节，木肯定不长养，是枯木。枯木没有逢春。木枯就会生风，木枯生风就是阴虚火旺，阴虚生风，风行善行，冲击做绞痛，是风导致的疼，所以，止疼就要息风，白芍柔肝息风止疼。白芍柔肝但不是抑制疏泄，是抑制过度的疏泄，假如这个疼不是风导致的，你用了白芍就用错了，或者，白芍用过了，反而导致疏泄不及的气滞证。
　　因为还有一种疼，叫做“不通则痛”，温则通，通则不痛，痛在于肝气的走窜疏泄，肝气的走窜疏泄源于阳气，源于脾肾之阳，所以，理中汤证本来就可以治疗不通则痛之痛，加木香、艾叶、香附，就更好了，即温又通。
　　我们临床看到了痛，到底是用白芍之柔呢还是用温通呢？其鉴别有待于进一步学习实践，初步认为：右脉主脾，脾寒气质，右脉沉艰涩，就应理中家木香之类，温而通之。左脉主肝，肝阴虚而火旺成风，细数脉。左右脉兼而有之，就应理中加四逆散，理中艾叶木香白芍汤。
　　其实就是调和肝 脾
　　阴 阳
　　左脉 右脉。
　　脾常不足，宜理中、四君、异功、六君等补而健之。左脉虚。脾不足，而痰湿中生，因虚致实，本虚标实，温胆、二陈等泄之，或加减枳术丸。脉由虚转实。
　　脾不足，尤土地贫瘠，而草木不生。草木不生则阴不足，阴不足，宜四物、六味补之。补阴必须顾护中土禀赋。左脉虚。阴虚则阳亢，阳亢则风动，风动为阴不制阳，风阳无制，则眩晕、则出血、则眼疼、则脑力恍惚、则胸满、则左膀左腿酸冷乱麻、则左面麻痹而脸向右歪……宜滋阴息风，用阿胶、黑豆、黄精、四物、六味。但不可单单养阴息风，必顾护中气。
　　孙曼之老师的风药，可以醒脾健脾。当是理中丸的变通。
　　赵红军老师说，左脉细弦，风药指征，风药能把左脉通开。其实是风药把脾胃中的水分提出来，提到左脉中，风药推着水分把左脉通开。
　　健脾药于是如此，增加了水分在肠胃的吸收去滋养左脉。
　　异曲同工。
　　“寒霍乱亦有因吐而胃逆生热，服理中丸后更吐者。”
　　此即理中加黄连汤。或者半夏泻心汤之类。上热下寒中湿。
　　“曾治一五十岁人，环唇生黄水疮，夜间痒甚。大便十数日一次，黑燥异常，便后则下血碗余，年余矣，医治无效。右脉微小，食减，方用轻剂理中汤加阿胶，并加黄芩、黄连少许，五剂痊愈。”
　　在消化道内，起主宰的是“太阴”与“阳明”，即脾胃。这个病是太阴寒与阳明热共见，脾寒胃热。并且这个阳明燥热、胃热已经灼伤暗耗了肝血，使肝血虚而生风。其痒、出血、大便燥结都是右不降，用芩连阿胶的指征，而右脉微小，食减是理中汤的指征。
　　这个病机教给我们处理皮肤病的方法。皮肤病大部分跟湿热有关。用黄芩、黄连、黄柏、苦参、白鲜皮、茵陈、薏苡仁、桑白皮、土茯苓等，都是右降湿热，而针对痒，要息风，“治风先治血，血行风自灭”，其实主要是养血柔肝息风止痒。而荆芥、防风、蝉蜕等风药的应用，在于活血、散热、健脾。即阿胶、四物、何首乌等药物的应用。我喜欢用白芍、丹皮、赤芍、生地、何首乌、麻仁、知母、槐米、钩藤等凉血养阴息风止痒。
　　我们在治皮肤病时，往往经久难癒，或者，愈后很快复发，就是没有恢复中轴的运化。我们的治疗，往往从轮治疗，没有注意中轴。不注意中轴的问题，难以治愈。
　　这个病例还告诉我们“脾寒胃热”的病机，治疗脾肾阳虚性的便秘。老年性便秘大部分属于这一种。像《方剂学》上学的大黄附子细辛汤，温脾汤，三物备急汤。枳术丸。深刻理解“脾为胃行津液”的意思。深刻理解《金匮要略》痉湿谒病中湿病中，“小便利，大便硬”去桂枝加白术的意思。
　　赞时到此
　　2016年4月22日晚