沈绍功教授临床经验汇讲（32）

虚心

　　论治巧配（四）实证45则应用
　　下午介绍实证，实证有45则。内经呢讲了实则泻之，治疗实证总的原则要泻。内经上有个泄法呢，规定成六法汗、下、和、温、清、消。一共六法，六法呢又具体分为45则。
　　（一）汗法。
　　1，辛温解表。
　　汗法里面呢，第一个方就辛温解表，用于风寒表证。风寒风热的鉴别呀，昨天已经讲了，它主方是荆防败毒散。原来辛温解表的主方是麻黄汤，由于麻黄的副作用，发汗力大，而且麻黄呢升高血压，抑制心脏，所以呢现在麻黄不用了，改成荆防败毒散。
　　方子组成：荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草。方子出自外科理例。
　　它主要的药就是荆芥穗，这发汗力量大，解表力量好。用荆芥穗、防风，里面一定要加羌活、川芎、桔梗和柴胡，风寒就用这荆防败毒散，辛温解表。
　　2，辛凉解表法。
　　辛凉解表法用于风热表证，这个方子还用银翘散。
　　方子组成：金银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、鲜芦根、竹叶。方子出自温病条辨。
　　银翘散里面除了用金银花、芦根、薄荷这三个主药，然后加菊花和牛蒡子，这是汗法里面的第二法辛凉解表。
　　3，滋阴解表法。
　　用于阴虚表征。主要特点就是口渴和咳嗽、咽干，要用滋阴解表法。它的主方就是加减葳蕤汤。
　　方子组成：生葳蕤、生葱白、桔梗、东白薇、淡豆豉、苏薄荷、炙甘草、红枣。方子出自通俗伤寒论。
　　治疗就是玉竹来养阴解表。主要的药就是玉竹、芦根、白薇当然要加薄荷。
　　4，益气解表发。
　　用于气虚表征。由表证以外加气短。主方参苏饮。
　　方子组成：紫苏叶、干葛、半夏、前胡、人参、茯苓、枳壳、桔梗、陈皮、木香、甘草。方子出自太平惠民和剂局方。
　　组方特点：即用党参又用苏叶，还要加葛根、前胡。这个补方给我们启发很大，治疗外感病一定要扶正祛邪。尤其是反复的发烧，或中老年人外感，你不加扶正的药，这感冒治不了，效果不好，所以古人用党参，还可以换成生芪又扶正又固表。
　　5，祛痰解表法。
　　用于痰凝表证。主要特点就是身重、肢困。用的方剂就是小青龙汤。
　　方子组成：麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、半夏、五味子、甘草。方子出自伤寒论。
　　它里面主要的药就是桂枝和白芍、细辛，麻黄呢还是由荆芥穗来代替。这是祛痰解表。
　　6，清热解表法。
　　外有风寒，内有肺热，也就我们俗话说得“寒包火”。既要清热，又要解表，方子就是麻杏石甘汤。
　　方子组成：麻黄、石膏、杏仁、甘草。方子出自伤寒论。
　　当然一定要加桑白皮和葶苈子。麻杏石甘汤中麻黄不用，麻黄可改成荆芥穗来代，甘草不用，但一定要加葶苈子和桑白皮。
　　7，通下解表法。
　　用于风热里实，外有风热，里面有里实。用的方子就是防风通圣散。
　　方子组成：防风、荆芥、麻黄、连翘、薄荷、当归、川芎、白芍、白术、山栀子、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石。方子出自皇帝素问宣明论方。
　　即用防风和荆芥穗，又用石膏和生栀子，当然一定要加草决明和全瓜蒌。
　　8，祛暑解表法。
　　用于暑湿表证。用的名方就是藿香正气散。
　　
　　方子组成：藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、甘草、生姜、大枣。方子出自和剂局方。
　　用藿香和二陈汤为主，当然一定要加青蒿、生薏苡仁。藿香是好药，清暑的好药，但是藿香呢，一般应用有季节性，平常不用藿香，也就暑天7、8、9三个月，暑天和长夏，长夏有暑有湿就可以用藿香。当然这里面，一定要加青蒿，青蒿清暑退热，而且和三仁汤同用。昨天和今天都讲了，上焦的杏仁，中焦的砂仁或寇仁，下焦的生薏苡仁。这是汗法里面一共有8个熄风法，这是第一大法汗法。
　　（二）下法。泻法一共细分7个。
　　9，泻火攻下法。
　　用于阳明腑实证。用的大承气汤。方子出自伤寒论。
　　方子组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
　　当然这个大黄呢，我昨天讲了，不用生大黄，也不要后下，就用熟大黄，制军。不让它来通腹，让它来泻热。当然还要加全瓜蒌、大腹皮，全瓜蒌一定要用到30g。
　　10，温通攻下法。
　　用于寒痰积滞。方子就是温脾汤。
　　方子组成：附子、人参、大黄、甘草、干姜。方子出自备急千金要方。
　　主药就是人参和干姜，血糖不高的也可换成党参和干姜。但常用的是附片，也可代用，用仙灵脾和补骨脂代附片。但里面一定要加菊花和当归，加强通便，攻下要加强。
　　11，润肠缓下法。
　　用于肠燥便秘。主方就五仁丸。
　　方子组成：桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮。方子出自世医得效方。
　　里面的主药就是桃仁、柏子仁和火麻仁，但这里一定要加草决明。
　　12，峻下逐水法。
　　用于阳水实证。它的主方是舟车丸。
　　方子组成：甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔。方子出自景岳全书。
　　里面主药就是黑丑、白丑。当然一定要加大黄、青皮、泽兰，加强利水。当然峻下逐水法并不是像我们想象的，一吃药水就哗哗的流了，它流的是大便，吃它这个方子以后，小便并不增多，大便如注，大便就水泻，不断的流，这就是它的副作用。大便水流多了以后，必然伤正，所以这个法则我必定要介绍给你，因为这是传统的常法。但是呢利用它来逐水，逐不了水。我们要看到西医的长处，比如脑血管病，有一个颅内压增高，颅压增高以后，因为整个头盖骨是密闭的，颅底有个孔叫枕骨大孔，就这个孔，颅压增高了以后，别的地方出不来，就都挤在了枕骨大孔，枕骨大孔呢是人类的生命中枢，里面的延髓，所有的生命中枢都在这个部位，一挤一压迫就成了脑疝，病人马上死亡。西医有办法，用脱水呀，用甘露醇，半个小时一瓶，快速滴；半个小时高渗糖，静脉推。这么交替进行，脱水。水一脱，颅压降低了，就不会有脑疝了，这很大的抢救力，你不用这个办法，死亡率很高。中医必须向它学，你不能固执己见，是不是？你一定死守峻下逐水法。西医的脱水，连细胞内的水，都脱出来了，明显的效果，所以一般交替一两次，颅压就降低了，生命就保住了。你不信看哪，不用西医的降颅压，你光是峻下逐水，折腾了半天，整的是大便，出水量很少，达不到脱水的目的，还没弄到脑疝的程度，病人马上死亡，所以这一条你老老实实取人家之长，不影响；二一个，他脑疝解决以后，保住生命以后，别的问题解决不了了，脑出血也好，脑梗也好，它解决不了了，这个时候你再用中药，救死扶伤保生命，一定要发挥中医的优势，在这中西医配合对病可有利，我们中医，也不能违背西医，西医好多办法不用。你比如喝敌敌畏，那么中药甘草汤、银花汤灌，你还没灌，一个小时没灌病人死了。我在广安门急诊科的时候，一共65个喝敌敌畏的，没有死的，怎么弄的？先把西医的办法洗胃，护士都训练出来了，因为敌敌畏很像茅台酒，说茅台酒造假，就一般的酒里面放几滴敌敌畏，也死不了，一闻就茅台酒，你喝多了，那病人死了，假酒呀。所以广安门医院急诊室原来是地下室，只要病人一推进来，护士一闻到敌敌畏味，赶紧把胃管插上，洗胃呀，一阵出来，一般10000ml洗进去了。第二就输液，开个通道，阿托品化，这两个弄完以后，你用中药辩证，闭证脱证，中药病人昏迷了就灌肠，60多个病人没一个死亡。不要否定西医，你牛乳、甘草、银花你灌了老半天，病人死了。就吸收西医的长处，洗胃很快呀，所以中医也想到西医也有长处，不要委屈西医，所以逐水法就这么讲了，你用的时候要比较谨慎，并不会那么灵，水不是走小便的，走的是大便。当然这里面要加一个腹水，腹水的病人，肝硬化腹水，很难治呀。腹水怎么治呢？除了适可而止用逐水法之外，还可用外敷法。外敷法什么药呢？就用反药。这个用甘遂和甘草的反药，生甘遂，生甘草2：1，甘遂2份，甘草一份，再加上蝼蛄，没有蝼蛄就用蟋蟀，加10个磨成粉。假如过敏的你就用浓茶水调，不过敏的你用陈醋调，调成糊状，你就给他摊在小布上，上面敷神阙，下面敷两个涌泉，晚上敷，清晨取下来，配合中药，它有明显的排水作用，它这个水是从小便排的。腹水重了，也可用西医的办法抽腹水，一抽要注意了，最多5000ml，再不能多，最后很多就抽的多了，病人马上就肝昏迷了。什么样的病人昏迷了？所以一定要掌握它，抽到5000ml之内。当然抽完水必须要给他补血浆，胶体蛋白，提高胶体渗透压，减少腹水的生成。
　　13，破血逐瘀法。
　　这是临床上很有效的一个方法，用于淤血和癥瘕。癥瘕就是积块，包括我讲的肝硬化，妇女的子宫肌瘤，都属于这个范围。但一定要看舌苔，舌质是紫的或者有紫斑的，他有淤血。不是子宫肌瘤，肝硬化都有淤血不一定。方子就桃核承气汤。
　　方子组成：桃核、大黄、甘草、桂枝、芒硝。方子出自伤寒论。
　　主要药物；
　　用桃仁、桂枝、制军。当然一定要加苏木和莱菔子、丹参，破瘀就要想到祛痰，所以用莱菔子。
　　14，降火逐痰法。
　　用于实热、实火或顽痰。它用的方子就是礞石滚痰丸。
　　方子组成：清礞石、沉香、大黄、黄芩，朴硝。方子出自养生方论。
　　这是有成药的礞石滚痰丸，一次吃3g，一天两次。可以拿天竺黄、生栀子和全瓜蒌30g煎水冲服礞石滚痰丸。
　　15，泻下驱虫法。
　　用于虫积证。用于肥儿丸。
　　方子组成：莲米、砂仁、白术、人参、山楂、芍药、光皮、茯苓、黄连、薏苡仁、神曲、炙草。方子出自幼幼集成。
　　里面有使君子、槟榔。一定要加木香和焦三仙、连翘。虫积也是易化热。
　　（三）和法。
　　16，和解表里法。
　　这个就用少阳证，半表半里。出名的方子就小柴胡汤。
　　方子组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣。方子出自伤寒论。
　　小柴胡汤，里面三个主药，一个就是参，或者党参或者人身；第二个就柴胡；第三个就黄芩。这三个药是小柴胡汤的主药。里面应加上抗病毒的药板蓝根。这个方子对昨天我介绍的经期发热或不明原因的发烧或外感发烧，月经期的发热就伤寒论上面讲的热入血室，热到了血室了，用小柴胡汤效果非常明。
　　17，调和营卫法。
　　用于营卫不和。它主要的表现有两个。第一个后背冒风，觉得有冷风吹着后背，后背发凉啊；第二个是汗出，出汗的比较多，叫营卫不和。用的方子就桂枝汤。
　　方子组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。方子出自伤寒论。
　　桂枝汤里面一共5个药。取它的桂枝、白芍，姜、枣、草不用，没用。但是要加葛根和生黄芪，伤寒论讲，后背有问题，僵呀，后背发紧呀，用葛根汤。其实里面就一个主药就是葛根。
　　18，疏肝理气法。
　　这个法则在临床上非常多见，也很常用，用于气滞证，肝气郁结证。它主要用四逆散。
　　方子组成：柴胡、炙甘草、枳实、芍药。方子出自伤寒论。
　　方子里主药就是用柴胡、枳壳和白芍。里面一定要加郁金，就是气和血的关系，气行则血行；其次加一个和血的药，有利于疏肝理血，郁金最好，它既能理气又能和血；还要加丹参，进一步加强和血活血，这临床非常常用的。四逆散和逍遥散怎么区别？四逆散是单纯的气滞，逍遥散是引起了气滞，引起了克土了，除了气滞外还有胃肠道的症状，胃不和的症状，这个时候你非但理气还要加上和胃，这个时候用逍遥散。没有胃的症状，没有克土，单纯的气滞，那你加四逆散。这两个方子有区别的。
　　19，疏肝和胃法。
　　用于肝胃不和，这里肝气郁结和胃不和，这个方子就是用左金丸，
　　方子组成：黄连、吴茱萸。方子出自丹溪心法。
　　但里面一定要加三个药，就是生牡蛎30g、川楝子和生栀子。牡蛎除了软坚外，也是和胃的药，尤其左金丸用的时候，病人有个反应就是吞酸呀，用牡蛎最适合，中和胃酸又可以和胃。川楝子加强了疏肝，生栀子加强了清肝。
　　20，抑木扶土法。
　　用于肝胃不调，肝脾不调。肝就是郁结，肝气郁结；脾就是不健运，这也是虚实夹杂。这个时候就用逍遥散。
　　方子组成：柴胡、当归、茯苓、芍药、白术、甘草、生姜、薄荷。方子出自太平惠民和剂局方。
　　此方既能疏肝又能扶土。
　　21，和胃降气法。
　　用于胃气上逆。昨天讲辨证，气逆有三个，其中就是胃气上逆。它用的方子就是半夏泻心汤。
　　方子组成：半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣、甘草。方子出自伤寒论。
　　半夏一定不能生用，毒性很大，一定要用姜半夏。就是半夏用生姜制了以后，即加强了半夏和胃，生姜又能降气。另外就是干姜，用了姜半夏，你不用干姜，因为生姜比干姜降逆的作用更强。当然一定要用黄芩，降逆黄芩。但是一定要加代赭石，昨天讲了，降逆用旋覆代赭汤，橘皮竹茹汤的效果都不如这个半夏泻心汤，不如用赭石。
　　22，降气定喘法。
　　用于肺气上逆。当然这个肺气上逆必然有痰，喉鸣，痰多，这个时候才能降气平喘。它的主方就是苏子降气汤。
　　方子组成：紫苏子、半夏、川当归、甘草、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣。方子出自太平惠民和剂局方。
　　里面的主药就是苏子、莱菔子、葶苈子，这是个变法的三子养亲汤。加紫苑、厚朴、川贝母、川牛膝和桔梗。所以我们以后讲，桔梗和牛膝就升降理论。好多高血压的病人，你用了升降理论，血压降下来了。这个喘的病人也用升降理论。
　　23，降逆止呕法。
　　它用在什么呢？胃逆和肺逆一起见，既有胃逆，胃气上逆，又有肺气上逆，两个都具有，这个时候你才用旋覆代赭汤。
　　方子组成：旋复花、代赭石、人参、生姜、甘草、半夏、大枣。方子出自伤寒论。
　　旋复花一定要包，它里面有小毛，你不包的话，没法喝，旋复花、代赭石。但里面一定要加两个药，一个是公英，和胃健胃加公英；一个就加扶正的药，用参和生黄芪都可以。