沈绍功教授临床经验汇讲（20）

虚心

　　辩证精确（一）绪论
　　我们讲课的目的，不是讲理论，讲临床的功夫。大家来自全国各地，目的不是在学理论，理论大家都有文化，看书啊，我看都能看明白。但中医的功夫在临床，临床的功夫就在疗效。我级别不高，本事也不大，我自称是草根郎中。为什么草根呢？扎根于基层。为什么郎中呢？就是靠疗效吃饭。这疗效相当重要，昨天韩博给你们讲了诊断她的心得，可能讲了妇科病？妇科病是我们家传的一个特点，优势。在清代以前，中医不叫妇科叫女科。女科是什么意思呢？不单单治妇女病，治女人的病，这个女人的内科。妇科病，就只看女人不看男人。但到了清代以后，就给它突出来了，就叫妇科了。所以我们家明初开始呀，是个女科，上海大场女科，是一个流派，就是凭疗效，当时门庭若市呀!从浙江东阳迁居上海大场。恨这个小日本，当年有个淞沪战争，轰炸，原来我们住过那叫“春雨山庄”，夷为平地。这样祖父和父亲就移居到城里，所以当时在妇科呢，他没有理论，完全临床实际，门庭若市呀!当时医德特别好，怎么好呢？看好一个病，就在山庄的周围种一颗杏树，所以“春雨山庄”杏林很茂盛，一直传到现在。可能昨天韩博给你们介绍了，有绝招。这次我给大家讲了，就是内科的基本功，就是辨证论治，别小看这个，中医的疗效怎么保证？这就靠辨证论治。　　今天，第一个讲，辩证一定要精确。辩证不准，不精确，糊涂了，混杂了，前提就不行了，你怎么能取效呢？疗效肯定也糊涂!但是辩证很重要，要辨的精确，很不易呀!很不容易，把这个基本功必须打好。明天我给大家介绍论治，论治巧配要灵活，搞中医在临床不灵活，死板了，疗效受影响，我要把我们家传的和几十年经验介绍给大家。
　　这两个你基本功弄好了，第三天我给大家讲全科治要，需要治内科病呀，内外妇儿除了手术外，在辨证论治的大前提下都能治。外科的全科的治要告诉大家，因为在基层不可能只看内科疾病，来个皮肤病你看不看？银屑病，很不好治疗，湿疹很不好治的，内不治喘，外不治癣。哎!中医有绝招，用中药，内科大夫用了中药效果明显，我要把这一手交给大家。这样先打基础，辩证精确，论治的巧配，最后把全科的治疗经验，怎么思路，怎么治，怎么提高疗效。这样你来了5天，你回去，加上韩博给你讲的妇科病，这些高发大病，西医是没办法的。现在不知道大家看网络没有？我从来不上网，也没时间上网，我的电脑功夫也不好，也上不了网，据说这个病人治好了，比如说子宫肌瘤、卵巢囊肿，这西医讲怀不了孕的，好多病人治好了，上网表示感谢。这可麻烦了，一家伙，肌瘤的、不育的、囊肿的都云集北京，找我看病。我就莫名其妙，有谁在给我宣传？我以为几个弟子在给我在吹牛，一个都没呢。这病人不可想象，西医给她判了你一辈子都坏不了孕。哎!怀孕之后，心动小了，心动没了，孩子生了，这是妇科的绝招。当然我今天妇科讲全科治要里面，还要妇科提纲挈领的给你讲提高疗效的关键，所以大家要安下心来。那我这个人呢，在北京40多年了，快50年了，南腔北调，讲话不准，你听不懂的赶紧问，一带而过，那就损失了，不要拘束，我再留出时间，给大家提问，给大家解答，尽可能的目的就是一切为了临床，疗效是硬道理。你到北京来，疗效没提高，那白来了，来的目的不是学理论，学疗效，学功夫，中医有疗效就有饭吃，对不对？韩博跟我十好几年了，像她这样30几岁，就当了博士，提了教授，在中国科学院是很少有的。像我们这些老家伙，看病，60岁以上才能挂专家号，32.5元。她39岁就挂专家号，为什么？就凭疗效，病人多呀。她礼拜四，跟我不争抢，我礼拜四上午在这头针灸医院看病，她在那头，中医研究院专家门诊看病。她的病人不会串到我这来，我的病人挂不上号，都找她看。为什么？就学到了疗效。最后大家反应很大，这么年轻跟老的一个待遇吗？门诊部主任很能回答：“我一视同仁，只要你的疗效你的病人也到40、50个，我也给你划专家号。”收回去了。他最多挂五个六个，撑死他挂10个，他还有什么话说？这个门诊部主任有水平，一视同仁，你到这个位子我也给你，你到不了我无能为力。现在好多领导找我看病，我太忙了!现在基本上找不上。治高血压，治糖尿病都神话了!中医治疗高血压、糖尿病都是优势病种，但西医没办法，叫终身服药。太窝囊了!这个医生叫病人终生服药是无能的表现。你比如说西医专家来自世界各地，了不得，它有软弱，它有弱点，高血压、糖尿病肯定是弱点，它无能为力，让病人终身服药。要医生干嘛？非处方药自己买不就完了吗？说明它无能，治不了高血压，治不了糖尿病，只能靠药，而且治高血压治糖尿病的药绝对伤肾。病人血压降了，肾亏了，没有生活质量了，提早衰老了。为了降血压，降血糖，把自己短寿了，值当吗？是不是？所以它有好多弱点，中医是优势病种，这里面有好多优势，所以你们学中医，绝对不软!　　我们在国外讲课很吃香呀，像我这个年龄文化大革命耽误了，外文单词都忘了，看书还行，考试行，在外面去讲课那可就麻烦了。我们同龄的西医一样，他外文也不行，他到美国去讲课欧洲去讲课，必须找翻译，找华人，那可了不得呀!华人翻译1000元讲课，原来九零年是50美金，现在可能要涨到100美金，讲一天给了他当翻译的，他自己糊涂还不知道翻译的准确不准确，他就要求他，中午饭晚上饭还得求翻译吃饭，低三下四。我们出去了不得了!哇!主动要给我们翻译。说：“沈教授我来给你搞翻译。”开始我还挺不好意思的，我也不花钱，你给我翻译，中午晚上请我吃饭，晚上还要给我卡拉ok，掏钱。我第一次去美国就糊涂了，你怎么这么赔本呀？我们和西医待遇不一样。后来知道，就要和我照个像，那个对华人都是私人诊所，他把我和他照的相放大成30寸以上的大照片，给他私人诊所大厅里放着底下中英两文，我给国内国家级教授当翻译。我这么一看我们吃香大了，所以我讲了这个不是吹捧我自己，我吹捧自己干嘛？我70多了，我名利都有了，我捧了自己干嘛？就鼓励你们，要有信心，搞中医，搞中医的目的就是疗效。我们可以和西医抗衡。比如心血管病，我是心血管病中医药学会心内分会的会长，我就能和西医抗衡。怎么抗衡？北京最大的全国的西医的心血管中心，名字我不说了，因为背后我们尽量不说别人。结果去了，给他们本院质量会诊，在内科门诊，开一个处方至少十味药，里面七八味都是中成药。不是丹参滴丸，就是地奥心血康，速效救心丸。我就问过他们：“你说你们看不起中医，骂中医，开方子还有开中药，你们不是自己打自己耳朵吗？你可悲不可悲!”最后给我说了一句心底话，说：“沈教授，我们明白，病人并不分西医中医，病人求得疗效。”我们自己也知道，比如硝酸甘油发明了100多年，诺贝尔奖金的获得者，他发明的炸药里面出来一个副产品“硝酸甘油”，止痛特别好，用到现在100多年了，他们那王牌。但硝酸甘油治疗心绞痛有三个副作用：第一个它的耐药性，前两个礼拜很好，过两个礼拜就不行了，剂量加大，甚至失效。第二个禁忌证，青光眼绝对不能用硝酸甘油，一用失明。第三个它有选择性，不是谁都用了，副作用很大，选择不好，三分之一病人心不痛了，头痛。大家可能都有体会，我们给它比方疼痛异位，异位从心痛移到头痛，说它无能为力呀!中医完全有优势，但是西医也好，我们讲革命不分先后，你嘴上骂中医，实际上用中药，你也就算啊Q，也算它行，对不对？但参与了胡来，胡用。他不知道辩证，不知道分类。所以我06年成立心内分会，作着第一件事就对心痛的中成药进行辨证分类。你比如说：有个好要叫“丹参滴丸”，这个很火，十几个亿呀，天津生产的，这个药它用的，它组成用的心绞痛的类型就是心血瘀阻，不是新血瘀阻你不信用丹参滴丸试试，尤其是中老年的心血管病肾亏的多，肾亏病人没有淤血再给他去活血，心绞痛止不住，病人心慌气短，这个药所谓第一个药。拿到美国的食品药品监督局申报，在国内的疗效98%，吹牛呀!美国的一用，临床疗效48%。一个药疗效48%，美国人不理它。这个阎总呀就很苦恼，人家不用啊，疗效不可靠。我开头就跟阎总讲了：“你失误就失误在没有辩证。”你辩证了就选心血瘀阻的冠心病疗效就提高了!哎呀，他说：“沈教授啊，那外国人西医怎么辩证啊？”我说：“好说啊，现在心绞痛很少了，都是闷、胀、隐痛，淤血的病人就刺痛，痛得比较重，这个指标你还分吗？”西医外国人的冠心病，疼痛比较明显的，大多数是心血瘀阻的。第二，你看看舌苔呀、舌质，舌质有瘀点的，或者舌头你倒过来，舌下静脉有曲张的，紫的，那中医肯定叫淤血。你就选冠心病的这两类病人，才有你站身地方，对不对？你的组成是活血化瘀的，它的证类是心血瘀阻的，对上号，肯定有疗效。一年后，告诉我，疗效不容易。那美国人就给你试了，这个药，当然美国人很值钱啊，做一个药的实验，医生要拿钱，病人要拿钱。好多做实验，不是像中国一样，知情就行了，病人当实验品。美国人值钱呀，你拿他试验，可以，给钱。一例就得好几百美金，那做500例，这资金很难呀，300美金合人民币2000元呀。病人2000多，这个医生2000多，一例就得好几千，要300-500例，像这个药要做好了是中国第一个药，中药进入美国的FDA。现在吹牛呀，我这进入了FDA，那吹牛，第一把药品当成了食品。第二，它就在唐人街，就在地摊上买，进不了美国的白人医院。所以这个丹参滴丸假如搞好了，肯定是第一个中药以药物的名义进入美国的FDA，也就能进入美国的白人医院，白人也可以用。这个讲这个例子呀，就说明中医的辨证论治直接关系到疗效，这一点不讲了。
　　5年前，我在沈阳讲课，有个张教授，我讲辨证论治。他写了一本书，题目就叫：辨证论治的困惑。困惑呀!他当时说什么呢？同证异病，异病同证，无证可辨。他用这几个论据呀，否定了辨证论治。哎呀!慷慨激昂，40多岁，年轻有为。我说：“张教授，你把老祖宗的辨证论治取消了，请问，你比辨证论治更好的更完善的办法有吗？你拿来我们可以用你的，不用辨证论治了你创新了。”他说：“沈教授遗憾，我还没发明。”我说：“你那叫废话，有效的你否定了，自己没拿出来，你不是废话吗？”中医就是害在你们这些人身上。想当然，到如今辨证论治2000多年，从张仲景创世到现在没有失效，这即跟疗效有关系。我再给你举个例子，我在广安门急诊呆了10多年了，当年治高烧，我发明了一个辛温合剂，辛凉合剂，就四个药配合，非常有效。一般三天以内，高烧就39.5度以上，给西药对照，西药打点滴输液，我这口服药，但口服的办法改了，不是早晚，高烧的时候在39.5度以上，一个小时服一次，等8个小时那就服四付药，剂量加大，疗效很明显。结果夏天到了，不行了，不灵了，没有效了。就琢磨了，为什么？夏天暑湿呀，你不清署还能退烧吗？这个辩证的关键，后来加了青蒿，加了生薏苡仁，有明显下降了。你说：“中医的辨证论治没有效？”直接关系到疗效。我当年做了120几例，就是和你西药针剂的对照，我降温的时间比你晚一点，但我长这个时间少了，准确的讲我12个小时体温恢复正常了，不烧了。你西要到24个小时，为什么？你体温降下去又涨上去了。而且中药便宜，用不着针剂，没有副作用。所以这个辨证论治，举了这么多的例子，让你增加信心，辩证很重要，但是辩证很难。