医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证/ 虚烦证治部分小结--《伤寒论》学习笔记57

我们在这里给上诉讲过的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦，所以我们这个小结的题目虚烦证治。证是讲的证候特点。治是讲的治疗方法。


首先讲它的成因：太阳病，汗、吐、下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，这就形成了热郁胸膈证，这是讲它的成因。



它的主证和这些主证的具体病机：*郁热扰心 - 轻的就见到了，心烦不得眠。重的就会出现，反复颠倒，心中懊憹。*火郁气机 - 则兼见胸中窒。因为胸为气海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达，那就会出现胸中窒闷不通的一种感觉。*气郁及血 - 可以兼见心中结痛。因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行，气郁及血，血络不和那就可以兼见，心中结痛，心中实际上还是胸中，心中有一种，结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。*余热未退 - 会伴见身热不去，或者是烦热。由于是余热留扰胸膈，余热未退，所以会伴见身热不去，刚才我们提到的那一条，就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。

为什么把这个证候叫作虚烦呢？ 名义虚烦，是说邪热，没有和有形的病理产物相结合，所以这个虚不是正气虚，它是与热邪和有形的病理产物相结合，仲景把它叫做实，这个虚烦是与那个实烦相对的。因此它的症状“故其证当按之心下濡”，这个字(濡)读[ruǎn]，通柔软的软，读音和词义都和那个柔软的软是一个字。以后我们遇到这个字的时候，再进一步讲，在这里不读[rú]。因为这个病是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的。



治以栀子豉汤，清宣郁热。



以上是虚烦证的最主要的证候。下面我们接着谈它的兼证。*若火热伤气，兼见少气者。用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。*若火热扰胃，这时可以兼见呕，兼见呕吐者。用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。*若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者。用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满，这是另一个加减方。*若虚烦，兼脾虚便溏者。则用栀子干姜汤，清上温下，这是最后一个加减方。



在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。当然最后还应当有一句话，就是栀子豉汤的使用禁忌：   凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。



栀子豉汤的适应证，我们到了阳明病篇的时候，还会谈到，到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。



关于太阳变证，热证中的第一组证候我们就谈完了。

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太阳变证 热证 麻杏石甘汤证（邪热壅肺）--《伤寒论》学习笔记58

下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证。原文第63条，《伤寒论》“六三、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 　麻黄四两（去节）　杏仁五十个（去皮尖）　甘草二两（炙）　石膏半斤（碎、绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 ”还有第162条，《伤寒论》“一六二、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 ”


这两条原文，文字描述差不多，只不过是病的来路一个是汗后，一个是下后，无论是汗后还是下后，现在它的突出表现的主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，怎样的去进行辩证，怎样去进行鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘。这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。“汗出而喘” - 首先，第63条和第162条提出了主证，“汗出而喘”，就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘；还可以有阳明里热，里实证，阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以见到汗出。现在我们遇到的第63条和第162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证，中风兼喘？“不可更行桂枝汤”- 这两条原文里说，“不可更行桂枝汤”，这就告诉你这不是中风兼喘，因此“不可更行桂枝汤”这句话它不是没有目的来说的，而是非常有目的的， 为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的，这是一个鉴别诊断的话。“无大热者” - 是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出啊？原文中说“无大热者”，这个“无大热者”也不是没有目的而说的，它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文把《伤寒论》中的主要的喘证全进行了鉴别，现在就只剩下邪热壅肺的喘了，由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以就喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液（肺也是里啊，是脏腑）外越，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘它同样可以有高热， 所以原文中的“无大热”它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实，并不是说邪热壅肺的这种喘证不发热！当辨为邪热壅肺的时候，证候辩出来了，法随证立，就可以立法，立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子？ 麻黄杏仁甘草石膏汤，麻杏石甘汤。



麻杏石甘汤是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的一张名方，大家看方药组成：麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升，它现在开的这个量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量，那一次就是二两，一次用了麻黄30克。杏仁50个，每10个杏仁是3克，50个是20克，一次用了15克。甘草二两，一次用了一两，折合15克。石膏半斤，是125克，一次两用了60克。这样来看，麻黄量尽管用的不少，但是它与石膏的量比较的话远远小于石膏的量。   因此，麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量少，所以它是清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用、发汗的作用就弱而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一个是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它的发汗散寒的作用，就需要与桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘作用，那就要与石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配，这在《金贵要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄的利尿作用的方剂。麻杏石甘汤是后世和当代，治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就是我们临床医生经常能够见到的，象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它们伴有咳喘，又伴有高热，舌红，也可能见到口渴，舌苔黄这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的4个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这4个药对于肺部这种感染的高热能够不能够有特别好的疗效呢，所以常常和后世的时方相配。经方和时方能不能相结合呢？我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝汤与麻黄汤合起来，这叫合方。我们在临床上对于一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子合起来用于临床，这就叫做合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有很多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代发展而发明的这些方子，能不能把经方和时方合起来用，合起来用以后它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。



我们北京有一家专科的医院，这个医院有协定处方。清肺一号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、还有银花、连翘、茅根、芦根这八味药组方叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期：咳喘身热（咳嗽喘又有发烧的）。清肺二号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、加银花、连翘、前胡、黛蛤散（由青黛和海蛤壳两味药所组成，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方。）再加生寒水石、生石膏（生石膏和生寒水石并用。可以提高它的清热、解热的效果。）。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重。另外有一家医院，它的协定处方，咳热合剂，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草，然后加了，苏子、黄芩、葶苈子、大青叶。用于治疗气管炎、轻度肺炎出现，咳嗽、喘、发烧。我举这样两家医院的协定处方的例子，它们之所以被作为协定处方，说明这类的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好，确实，实践证明这样的经方、时方的配合在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。



我们还应当讨论的一个问题是，麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来说，是纯表寒的证候，它没有里热（麻黄、桂枝、甘草、杏仁）。对于白虎汤适应证来说，是纯里热证候，它没有表寒（知母、石膏、甘草、粳米）。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热的证候，但是它是表寒大于里热（麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏）。麻杏石甘汤证，是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺。我们讲《伤寒论》原文，没有说它有表寒，但是在这个证候序列发展过程中，我们还说它有一点轻微的表寒（麻黄、杏仁、甘草、石膏）。我们看麻黄和石膏的使用：纯表寒的证候，麻黄汤中只用麻黄。大青龙汤证，是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用，麻黄量大于石膏。对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻而里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，白虎汤只用石膏。



只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说，大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（这就是《伤寒论》中所说的“或已发热，或未发热，必恶寒”），随后出现了发热，出现了无汗而喘，这很可能就是一个大叶性肺炎的极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎性变还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄汤吃上一次，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。如果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小时，病人就胸闷，憋气，烦躁，就像我在讲大青龙汤的时候给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为潜水受寒，到了晚上发作那个寒战，高热，无汗，胸闷，憋气，然后烦躁，这就进入第二个阶段了，这种情况下，你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短。随后，邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长了，3天- 7天，所以麻杏石甘汤，在这个疾病发展过程中，使用的机会就很多，几乎每个医生都能够看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展，出现了口渴，心烦，多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中常用于什么脑炎啦，肺炎的中后期，出现身热，汗出，口渴，心烦的。就一个大叶肺炎的病人，在他的发病的初起到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的病人他在那个阶段上，你是该用麻杏石甘呢还是该用大青龙还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展，这种里热已经和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热。为什么平常不发热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有等日晡前后阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来。日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗。所以我们在临床上也有，用承气汤治疗大叶肺炎的报道，那是大叶肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。

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太阳变证 热证 白虎加人参汤证（胃热弥漫，津气两伤）--《伤寒论》学习笔记59

变证中的热证，还有一个就是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。


原本是在太阳病篇，我为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到讲阳明病篇的时候，我们再学这一条，但是我现在要提醒大家的是，第26条，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”和我们前面所学的第25条，“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎加人参汤呢？这主要看看它有没有渴，有大烦渴不解的提示了邪已入阳明，已经有了邪热伤津，内有所缺，必外有所求，津液被伤，所以他就要引水自救而出现了大烦渴，这种情况下就要用白虎汤加人参汤来益气生津了。而第25条只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大不是热邪鼓动气血所造成的，而是用辛温的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要驱邪气，这时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴有口渴不解的时候，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待，注意这两种情况的区别。至于第26条，每一个症状的病机，我们放到后面的阳明病篇讨论。


（笔记者注：《伤寒论》“二六、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。白虎加人参汤方  知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草（炙）二两　粳米六合　人参三两 　　上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日二服。 ”）

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太阳变证 热证 葛根芩连汤证（里热的下利伴有表证的发热）--《伤寒论》学习笔记60

下面看热证的第四个证候，《伤寒论》“三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之” - 这个大家可能就觉得《伤寒论》中怎么净是误汗、误下、误吐这些误治啊，当时的医生水平就是那么低吗？应当说当时的医生的水平不如我们今天高，指大多数医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生要高，应当说那个时候的医生常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学自然发展的规律，所以发生误会的，造成误治的机会确实很多，所以张仲景就把这些病例原原本本的记载下来了。当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病或者把外感病和外感病的并发症、合并症要想联系起来写成文章的话，他怎么把一个外感病转成那些合并症和并发症呢，所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使得临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，应当灵活的理解，也应当看到古代的医生误治发生的高一些，这也可能是客观的现实。“利遂不止” - 太阳病，桂枝证用了苦寒的泻下法之后“利遂不止”，按照一般的推测，用了苦寒泻下药这个下利应当是虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了也有可能从阳化热。这个下利是虚寒性的还是实热性的呢？“脉促” - 脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力，和我们在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促脉促而无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，然后热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性的下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，爆注下迫所以有里急。“表未解也” - 仲景同时强调还有表证，所以“脉促者，表未解也”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现，不这么解释。《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的，以后我们讲到阳明病篇的时候还会谈这个问题。比方说，在第12条所谈到的“阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热，“阴弱者，汗自出”实际上不是说因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致了阴弱，所以有时候它“...者，..也”并不是下一句来解释上一句的。在这一条里“表未解也”也不是脉促就说明表未解，这个脉促只是提示了有热，可以把这两句看成一个并列的症状，脉促是有热的一个症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两条应当看成是并列的。下面一组症状，“喘而汗出” - 这是这个证候的兼证，由于里热，具体的说是肠热迫肺就可以见到喘，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，就可以见到喘，里热逼迫津液外越就可以见到汗出。对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证，主证是热性的下利并兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以在治喘的方子里头也不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病，但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下可以表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草保护中焦胃气，调和诸药，是解表清里治热利的表里同治的一张方子。在临床应用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有点表证，有怕冷，有发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证是里热的下利伴有表证的发热，后世医家把它叫做协热利，协是协同的协，所谓协热利是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到一个，桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝在《伤寒论》中叫桂枝人参汤证，桂枝人参汤证的适应证是里虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，就是下利兼有表证的发热的就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，它是里热下利兼有表证的发热；桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热。后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，我们等到学了桂枝人参汤以后，我们还会返回来和葛根芩连汤证相鉴别。


（笔记者注：《伤寒论》“葛根黄芩黄连汤方 　葛根半斤　甘草二两（炙）　黄芩三两　黄连三两 　上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”）

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太阳变证 热证 黄芩汤方、黄芩加半夏生姜汤方--《伤寒论》学习笔记61

太阳变证的第一组证候，热证，我们上次讲了，* 热扰胸膈证，* 邪热壅肺证，* 协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。原文的第172条，《伤寒论》“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方 　黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣二十枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。黄芩加半夏生姜汤方　黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　半夏半升（洗）　生姜一两半（一方三两，切） 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。”“太阳与少阳合病” - 这里所说的太阳与少阳合病，是指的太阳与少阳病同时出现。它的临床表现，除了太阳病的特征，少阳病的特征以外，最突出的是“自下利” - 这个自下利它的病机应当是少阳胆热，内迫阳明肠胃，少阳病涉及到少阳经涉和少阳胆腑以及三焦的病变，少阳受邪以后它有个特点常常是经腑同病，这一点我们到少阳病篇的时候会讲少阳病的特点，第一个特点就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的第172条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆腑，胆热就特别容易内迫阳明胃肠。如果胆热犯胃的话，那就是我们通常所说的，少阳病喜呕，多呕的问题。如果胆热下迫肠道的话，就是这里所说的“自下利”。对于少阳病来说是忌用汗法的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气，所以等到我们讲少阳病的时候，大家就会知道少阳有三禁，禁汗、禁吐、禁下。现在太阳与少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外之意太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违反了少阳的禁汗，所以在治疗上仲景用黄芩汤，以清胆热治热利为主，这就是他用黄芩汤的道理。刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话就出现了下利，胆热迫胃的话就出现呕吐，所以“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的那就再黄芩汤的基础上加半夏和生姜，和胃降逆止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。应当说黄芩汤这张方子我们今天用得不是太多，因为它的药物组成只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，在加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药，所以这个方子药少力弱，今天用的很少。但是用黄芩，用芍药特别是用芍药来治疗热利这是仲景给我们提供的一个很重要的经验。后世张洁古有一个芍药汤，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物，来治疗热利，我们在《方剂学》里学过芍药汤治疗热利，那是有很好的效果的。

以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤证这类的证候，其中麻杏石甘汤证类的证候，在临床上都是非常常见的。还有葛根芩连汤，治疗痢疾或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见的。应当是我们学习的重点。


（笔记者注：《医宗金鉴》删补名医方论五卷  芍药汤  治滞下赤白，便脓血，后重窘痛。芍药二两　当归五钱　黄连五钱　黄芩五钱　槟榔三钱　木香三钱  甘草三钱每服半两，水煎服。痢不减，加大黄。）

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太阳变证 虚寒证 桂技甘草汤证（心阳虚）--《伤寒论》学习笔记62

虚寒症，我们先从上焦心阳虚的证候谈起，请大家看原文第64条，《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”如果我们从今天的角度来看，桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉的功能的失常，它是个心脏病的急性发作。“其人叉手自冒心” - 这个冒字，大家要查《辞源》，要查《康熙字典》应当查什么部首？ 有人说查目部，目部的话，在《康熙字典》里没有冒字，在《辞源》里也没有冒字。还查什么部？有查曰部，查曰部《康熙字典》和《辞源》里也没有冒字。想想还能查什么部首啊？应当查“（口）[jiǒng]”部，《说文解字》这个字怎么写的呢？是这么写的

所以《说文解字》怎么解释这个字呢？ “冒，蒙而前也”，就是头上盖一块头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑往前走，象我们小时候捉迷藏一样，摸着黑往前找东西，蒙而前就是蒙上头蒙上眼睛摸着黑儿往前走，因此它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，这都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的。在《伤寒论》中“其人苦眩冒”眩冒就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这就是指的脑袋象盖着一个东西一样，蒙上脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会儿就头晕了，因为他平衡感失调后就会头晕，所以这个冒就当头晕目眩来讲。在这里其人“叉手自冒心”就是两手交叉按护、按压在心前区，这里的冒是按护、按压的意思，发汗太多，伤了心阳。为什么不伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以汗多了伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充（心脏失去了动力的充盈）。“心下悸，欲得按”- 一个心脏的正常功能既需要心阴滋养，也需要心阳来充养，动力不充，它就出现了心慌，心跳的症状。正因为这是个虚性的症状，这个病人两手交叉按压在心前区，动都不敢动，所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，这描述的是一个心脏病心慌心跳突然发作的一个被动的症状。我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追着，还没有走到汽车站，往哪里一站，手就按压在心口处，这就是个被动体位，是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，现在两只手交叉按压在心前区，这提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。



《伤寒论》“桂技甘草汤方 桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”“桂枝甘草汤” - 只有两个药，药物组成是：桂枝四两（60克），甘草二两（30克），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。“顿服” - 要注意这个方子，是一次吃下去，这个量用的是够足的，够猛的。为什么用这么大的量一次吃？因为它是为了急救心阳，是急救的，救急的方子，药少、力专、量大、力猛。这种药为什么不能常吃呢？ 你老给他吃这么大的量行吗？不行的，先让他心脏跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。“桂枝甘草” - 辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《皇帝内经》的话，“辛甘合化为阳”桂枝甘草汤中这两个药组合起来，在这里它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用它补心阳，温通心阳，这个功能。



我们补心阳用桂枝、甘草。补脾阳用甘草、生姜。补肾阳用附子、干姜。如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛我们用药是不同的。

桂枝甘草汤两味药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们第一次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服的，我们看看仲景用顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后我们来找出它的规律。

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太阳变证 虚寒证 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚，心神失养）--《伤寒论》学习笔记63

下面我们看第118条，《伤寒论》“一;一八、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

“火逆” - 就是误火，这个逆字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏证》的话，“逆，错也，乱也”，所以这个逆字当错误的意思讲，火逆就是误用火疗。火疗我们在讲第6条的时候曾经讲过，是指的象火针、火熨、火熏、火灸这类用火热的疗法，这种火热的疗法治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒湿痹证那应当说是有疗效的。但是对已一个外感病来说，有时候用火疗，特别是有热的时候用火疗的方法强迫发汗，那可能就会造成不良的后果。“下之” - 是病人经历过泻下的治疗方法。“因烧针” - 烧针是火疗的方法之一，就是火针。结果通过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血脉是它的一个功能，心也主神志，心的这种主神志是靠心阳、靠心阴、靠心气来充养的。《黄帝内经》有一句话，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况需要由阴阳、气血来充养，现在心阳不足，心神就不能够潜敛，于是导致心神浮越，而出现了烦躁。这种烦躁就是心里头一种空虚的，就是我们通常所说的，好象是没着没落的一种感觉，心神浮越的一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。



《伤寒论》“桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 　桂枝一两（去皮）　甘草二两（炙）　牡蛎二两（熬）　龙骨二两 　上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。”这张方子里头，用桂枝甘草两个药辛甘化阳，来补益心阳，再加龙骨和牡蛎这两个药来潜镇安神，所以它的功能是补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一两，甘草二两，牡蛎二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎（熬不是炒吗），龙骨用了二两，上四味以水五升（就是1000毫升），煮取二升半（那就是煮取500毫升），去滓，温服，八合，这是三次治疗量。折合成今天的量的话，
桂枝一次用了5克，甘草一次用了10克，牡蛎一次用了10克，龙骨一次用了10克，所以这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，还有点没着没落的，注意力不能集中的这么一种现象，或者说它是个神经衰弱吧。




这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证，这两个证候那个心阳虚损的程度更严重呢？当然桂枝甘草汤证虚损严重程度更严重一些。如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢？那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉的功能的失常，它是个心脏病的急性发作。至于桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一个心主神志功能的失调的一种表现，或者说是个轻度的神经衰弱，你看这个病你给他治也行，你不治也无大碍。一轻一重，一个是心主神志功能的失常；一个是心主血脉功能的失常，就把它们区分的很清楚了。

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太阳变证 虚寒证桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（心阳虚，痰浊扰心）--《伤寒论》学习笔记64

第112条，《伤寒论》“一；一二、伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”“伤寒脉浮” - 那就是有表证了，有表证就会有发热。“医者以火迫劫之”- 有发热，所以医生就用火疗的方法来强迫病人出汗，他认为一出了汗了这个病证热就可以退了，病情就可以缓解。“亡阳” - 由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。亡者，伤也，失也，就造成了阳气的损伤。“惊狂”- 心阳损伤以后，就出现了惊狂的症状。什么叫惊狂？ 在睡觉的程中突然大叫一声，或者是一个恶梦，突然就坐起来了，就是因惊而似狂，经常是处于睡眠状态下，精神惊怍不宁，惊，竖心旁一个北京的京，怍,竖心旁加一个昨天的昨字去掉日字旁，睡着睡着觉，似睡非睡的时候，突然大喊一声，噔一下起来了，没准开开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干嘛呢，他说，“哎呀，我刚才做了一个恶梦”。因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫做惊狂。“卧起不安”- 正因为他有惊狂，睡在那刚刚似睡非睡的时候，就给惊醒了，这才有卧起不安的证候。它的病机是什么？ 是心阳被伤，心神失养，这和我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的那种烦躁的病机是一样的，心神被伤，心神失养。但是阳不足者，阴必乘之，当阳气虚的时候就容易生痰，生水，生饮，所以痰、水、饮这些阴邪都是乘人体的阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说是心阳虚而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不宁的这种临床特征，所以它不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛，更有心阳虚之后生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁。在治疗上单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。



《伤寒论》“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方 　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）牡蛎五两（熬）　蜀漆三两（洗去腥）　龙骨四两 　上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。”桂枝去芍药汤我们前面讲过，去掉了酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，是温补心阳的基础方。加龙骨、牡蛎潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤里的龙骨牡蛎的作用是一样的，很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆。蜀漆是什么？ 蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用，由于现在我们药房里没有用常山幼苗入药，药房里找不到蜀漆，所以这个方子如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就是了，问题在于蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候今天也大多不再用常山。那我们遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊扰心的惊狂、卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山用什么？我们经常配合温胆汤（或二陈汤）来治疗，用药有：陈皮、半夏、茯苓、方子里就有甘草；如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个精神症状，精神惊怍不宁常用的方子。上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，我们看看他的药量，上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，可见上述他开的药量是三次的治疗量，一次治疗量是多少？桂枝是15克，干草是10克，生姜是15克，大枣是4枚，牡蛎是25克，蜀漆是15克，龙骨是20克，这个量和我们今天一付药的常用量大体是相近的。



上述我们所讲的，三个治疗心阳虚的方证。最重的是桂枝甘草汤证，它是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉的功能失调，所以它用桂枝甘草量重，急煎顿服。后面两个方证是心主神志的功能失调，* 一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，这种情况在临床上经常见到。* 另一个就是睡觉的时候，精神惊怍不宁。应当说桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，这两个都属于精神系统的疾病，都属于心主神志功能的失常。* 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，* 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证他的心阳虚的情况更重一些，更何况它还兼有痰浊扰心。这样我们就容易区别了。

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太阳变证 虚寒证 桂枝加桂汤证（心阳虚，奔豚）--《伤寒论》学习笔记65

关于心阳虚还有一个方证，就是117条，《伤寒论》“一;一七、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝加桂汤方 　桂枝三两（去皮）　芍药三两　生姜三两（切）甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘） 　上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。 ”“烧针” - 就是火针，我们前面曾经讲过，古代用金属针，缠上棉花，棉花上沾上棉油，点燃以后烧令通赤，把这个针烧的通红，有的书上特别说，如果针烧的不红的话它会害人，真的，烧的红的话它刺进去，扎的快，拔的也快，他局部不会感染；如果烧的不红的话，那简直是上刑，你说是不是这样，所以他会害人，也容易导致感染。“烧针令其汗” - 一看这个病人有发烧，不出汗，用火针连针刺的刺激，再加上让人一看到火针就害怕，所以人连精神上的恐惧带针的作用，病人就出了汗了。结果造成了两个并发症。“针处被寒” - 第一个并发症是每一个扎针孔的地方都被感染了。 我们在前面说过“谓邪而为寒，盖古义也”，所以寒就是代表邪，针处被寒就是针处被邪毒所感染，看来那个火针烧的不够红。“核起而赤” - 被感染的表现为，核起就是肿起来了，有个硬结而色赤，这不就是红、肿、热、痛的表现吗。扎了多少针呢？从后面的治疗来看，“灸其核上各一壮” - 那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，这才讲到“灸其核上各一壮”，他不是扎了一个部位。对于这种针处被感染，出现红、肿、热、痛的现象，仲景怎么处理的呢？他用了灸法，把这个小艾炷放在这里点着就得了，既然是用火针导致的红、肿、热、痛，再用灸法是不是违背常理啊？我们前面讲灸法的时候，曾经给大家提到古代的灸法，即使是保健灸最少也得灸七壮，因为一直要把皮肤烧成一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应，这样才能够刺激机体的免疫机能，调动积极的免疫能力，调整机体的健康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，就灸二七十四，三七二十一，四七二十八要灸那么多，现在仅仅是灸一壮，所以这个灸法充其量是一个热敷而已，这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法，用热敷。我们今天遇到这种情况，不也有时候用热敷的方法吗，热敷利于红肿热痛的消散，因为改善了周围的血液循环，利于炎症的吸收，利于消散，这个在临床上大家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了我们临时用一点冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致炎症包块不容易吸收，不容易消散，而用热敷倒是容易吸收，容易消散，容易消退，这是第一个并发症。“奔豚” - 第二个并发症，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一种精神上的恐吓和威胁，所以汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是专指小猪，在解释这个豚的时候必须注成是小猪。大猪不能叫豚，大猪叫彘[zhì]。有一本书上说，豚就是猪，这样的注释是不对的，豚是专指小猪。奔豚是病人的一个自觉症状，病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，这是奔豚这个病的临床表现。气从少腹向上冲，冲到胃脘部的时候，胃脘部有胀满，有恶心的感觉。气冲到胸部的时候，会出现胸闷、憋气、心慌、心跳。气冲到咽喉部的时候，病人会感到窒息欲死，就好象有人掐住了他的脖子，窒息欲死。还有极个别的病人气冲到头部的时候他就出现了突然的昏厥，不省人事，但是这种情况不是太多。奔豚每次发作的时候，病人就非常恐怖，可是发作时间不长，这个气又回归本位，他就什么感觉都没有了“复还止，好如常人”，到医院去做各种检查没有任何异常发现，所以西医认为这是一种神经官能症，中医就把它叫做奔豚。中医为什么把它叫做奔豚？我想了很长时间，在《伤寒论》和《金匮要略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦寒气上冲。还有一个我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲。再有是在《金匮要略》里提到的，肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲。治疗寒气上冲的用今天我们讲的桂枝加桂汤。水邪上冲。治疗水邪上冲的奔豚用苓桂剂。郁火上冲。治疗郁火上冲的用奔豚汤。这是《伤寒论》和《金匮要略》里，关于奔豚的成因或者病机的分类。由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最为常见。为什么它用豚来命名这种证候呢？五行把自然界所有的事物都分为五大类，这些家禽、家畜也分为了五大类，其中这个豚在五行中属于水畜。因为奔豚这种证候水邪上冲最多见，所以把它命名为奔豚。这是从病机的角度来命名的。另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的时候常常是一步一步走的，走一步哼三哼。


我在农村遇到一个患奔豚的病人，他说，有气从少腹向上冲，冲到咽喉他就觉得他活不了了，过上一会儿气下去了他又好了。我问，你这个气往上冲的时候，是匀速直线运动啊，还是不是匀速啊？他说，我明白你的意思，你是说这个气往上冲的时候是不是走的均匀，它走的不均匀，一拱一拱的。我心想这正象小猪奔跑时，一跳一跳一起一伏的这种状况，这也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又问，你这个气的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子呀。他说，既不是细细的一条线，也没有占满整个肚子，就象这么粗吧（用手比划），就象我们茶杯那么粗。一股气嗯嗯嗯的拱上来，拱到这（肚子）我憋的不得了，拱到这（胸部）我就觉得我停止了呼吸，停止了心跳（实际上他心律在加快了），拱到咽喉就觉得要把我给憋死了。   他就是这么一种感觉。我想想小猪的肚子也就是这么粗吧(用手比划），所以他用豚来命名，而不能用大猪来命名，他的肚子成不下。我想正是因为在病机上，水邪上冲居多，他用豚这种属于水一类的水畜，用奔豚来命名。另外，它上冲的这个节律象小猪奔跑的形态。还有他那个气的宽度，象小猪腰部那么粗。因此综合起来把它叫做奔豚，这是我的推测，古人并没有这么解释。



奔豚这种病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能症。在这里治疗奔豚怎么治呢？ 以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两，加重桂枝的量在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候我们也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂汤里桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。



这样桂枝在《伤寒论》中有了几种用法呢？
*首先是解表邪，在桂枝汤里，在麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里，用桂枝都是解表邪的。
**其次是补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤里，在桂枝去芍药汤里以及在桂枝加桂汤里，都用桂枝来补心阳。
***在一个是降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳之外，还用它平冲降逆，来降冲气。
****另外还有开结气，那一个方子用桂枝开结气呢，就是桃核承气汤，桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证的，它的那个证候是热邪和下焦的瘀血相蓄结，热邪中而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互结，所以桃核承气汤，它以调胃承气汤为底方，以泻热为先导，加桃仁来化瘀，但是它毕竟有血热互结，在一派寒凉药之中用了一个温通的桂枝来开邪热凝结之气，利于活血化瘀。
解表邪、补心阳、降冲气、开结气。这是我们已经讲过的方剂中桂枝就有这么多的作用。

以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治，实际上涉及到了四个方证。桂枝甘草汤的适应证。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证。桂枝加桂汤证。   这四个方证都是治疗心阳虚的，桂枝甘草汤的适应证。治疗的心阳虚是一个心脏病，是心主血脉功能的失调。而后面这三个方证，所治疗的心阳虚，它涉及到的是心主神志功能的失调，都属于西医的神经官能症、神经衰弱一类。这我们在临床上应当能够区别清楚。心阳虚的证候我们就谈完了。

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太阳变证 阳虚兼水气 茯苓桂枝甘草大枣汤证（心阳虚，水邪欲上冲）--《伤寒论》学习笔记66

下面我们就谈谈，阳虚兼水气的证候。

我们先给阳虚兼水气的证候开一个头，在生理情况下，下焦是一个水液代谢的重要场所。肾阳的温煦功能正常下焦的水液就能够正常的气化，正常的参与水液代谢，它就不至于产生水邪，所以水液的代谢需要有肾阳的温煦功能正常。还需要有脾阳的运化功能正常，脾主运化，既运化水谷精微，也运化水湿，所以脾在水液代谢过程中，中焦的脾阳也是具有重要的作用的，所以古人把脾作为拦河大坝，只要脾阳不虚下焦就不会有水邪，即使有水邪的话，由于脾阳这个拦河大坝的阻拦，也不会导致水邪的上冲。在《伤寒论》中关于水液代谢失调的还涉及到了心，强调心阳的镇摄作用功能，下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要心阳、心火的在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，也就是说心阳不虚，对水液代谢起着一种镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。一旦心阳虚，镇摄无力，下焦就会有水邪上冲。一旦脾阳虚，运化无力，下焦的水邪也会上逆。一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦也会产生水邪，然后水邪就会泛滥。我们以下要讲的水气病，从正气的角度来看，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。心、脾、肾三脏阳气虚衰所导致的水气病，我们在临床治疗上用方是不一样的，各有其方。




回顾下前面所讲的内容。我们在太阳变证中，主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏失养，动力不足。* 如果出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的， 治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服，急救心阳。* 如果心阳虚，使心神不能够潜敛，心神浮越而见到烦躁的， 治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，补心阳，兼以潜镇安神。* 如果心阳虚又有痰浊上饶，出现惊狂不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇安神，兼以化痰浊、宁神志。* 如果心阳虚，下焦寒气上冲，而出现奔豚的， 治疗用桂枝加桂汤，温补心阳，降逆平冲。这是我们之前谈到的，关于心阳虚的一组证候，这组证候，如果从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应该是最重要的，为什么呢？ 因为它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。后面这三个方证，从今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的都是心主神志功能的失常，所以在用桂枝、甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温心阳的剂量要轻的多。桂枝加桂汤是治疗奔豚的，奔豚证从现代医学的角度来说，把它归属于神经官能症一类的证候，因此从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。我们在上次课的最后谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候，就容易产生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢，我们曾经谈到下焦是水液代谢的重要场所。当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水邪。脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚运化失司的时候，下焦的水邪就容易乘虚上冲。心阳对于水液有镇摄作用，当心阳虚镇摄无力的时候，下焦的水
气，下焦的水邪，也会乘虚上冲。因此我们下面要讲到的原文就是涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是肾阳虚，而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称水气病。



我们现在看原文的第65条，《伤寒论》“六五、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”“脐下悸” - 我们以方测证，他用到了茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝甘草是温补心阳的，茯苓这个药有强心利水、淡渗祛湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候，但是它还没有真正的发生水邪上冲，它的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气刚刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看这种悸动是什么问题，在城里这种病人不多，在几十年前我们作医生的经常下乡，乡下偶尔能够遇到这种病人。当我第一次遇到一个病人，他主诉脐下悸动不宁的时候，他说：“大夫我肚脐这个地方跳动。”我问：“你是自己感觉到跳动啊，还是能够摸到跳动啊？”他说：“我自己也能够感觉到跳动，也能摸到跳动，跳得我心烦乱。”我就摸一摸，这个人比较瘦，我一摸，摸到的是腹主动脉的搏动。我说：“这个腹主动脉都在搏动只不过你比较瘦这么一摸就摸到了。”他说：“大夫不是，我有时会跳，有时候不跳。”因为他有脐下悸动，再加上舌淡、苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我说：“大夫吃你的药效果很好，我这儿不跳了。”他自己已经没有跳动的感觉了。说吃了药以后，小便也多了，身上也不那么疲劳了，也觉得肚脐不跳了。可是我一摸，仍然能够摸到腹主动脉的搏动。我说：“这不是你的腹主动脉还能够摸到跳动吗？”他说：“可是我感觉不到跳动了。”他自己也摸一摸，也能摸到跳动，但是他说，他已经感觉不到脐下悸动了。所以我遇到这个病例以后，我就认为这个脐下悸动是这个人的组织间隙有了水液以后对于腹主动脉的搏动传导增强的一种表现，我最开始得出这么一个结论。可是又过了一段时间，我又遇到一个病人。他说：“大夫我肚脐下跳动。”我问，“你这个跳动有节律吗？我摸摸看。”他说：“我这个跳动有时候快，有时候慢，有时候发作，有时候不发作，而且也没有什么节律。”这个人比较胖，我也摸不到他的腹主动脉的搏动。有一次他正在跳动的时候他就找我，说：“我这个肚子正在跳动。”结果我一摸，发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动。可是他也是舌胖、苔水滑，小便也少，有时候下肢还浮肿，我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间以后，这个症状也缓解了。所以到目前为止，我真的不知道脐下悸动是腹腔水液多了之后对腹主动脉搏动的传导敏感的一种表现呢？还是腹部肌肉或者是内脏一种不自主的跳动不宁的一种现象？我现在反而得不出结论来了。所以我们就仍然按照《伤寒论》原文所说的“其人脐下悸”，它是一个自觉症状。《伤寒论》原文所说，这是一个什么证候呢，是“欲作奔豚”。“欲作奔豚” - 说这是奔豚发作的前兆症状。“茯苓桂枝甘草大枣汤主之” - 治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。我们在这里需要说明的是，奔豚证可以由心阳虚，下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚，或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的，苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候奔豚已经发作了的话，它应当是心阳虚，下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗？不能用。因为桂枝加桂汤所治疗的奔豚，是心阳虚下焦寒气上冲。而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果它已经发作过，那么这个发作是心阳虚，下焦水气上冲，所以这个病人来找你看病的时候。如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随后“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”典型的奔豚症状有表现，那么这个时候，你给他用什么方子治疗呢？仍然用苓桂枣甘汤，就是奔豚发作前兆症状，用苓桂枣甘汤；奔豚已经发作过，当然来找你看病的时候不一定正在发作，它已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤，既可以治疗奔豚发作的前兆症状，也可以治疗奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在它的发作前一定应当有“脐下悸动”的前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上心阳虚、心脾阳虚下焦水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗。苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子。

   苓桂术甘汤里头有，桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾燥湿、利水降冲，治疗心阳虚、心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚有很好的疗效。但是张仲景有一个用药的习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸的，都不用白术，我们现在这一条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤，就是因为有脐下悸动，他回避用白术。我们现在看《霍乱病篇》，理中丸这张方子的方后的注文《伤寒论》“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”。“脐上筑” - 就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，筑就是锤捣，所以这就是脐上悸。“去术，加桂”- 本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说肾气动也，肾在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，“去术”，所以要把白术去掉，“加桂”，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。通过以上这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动，或者脐上悸动的都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药是同一类的问题。见到胸闷不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔不利于胸中气机的畅达；见到脐下悸动不用白术，注家认为白术有补气的作用，补气容易导致腹满，容易壅滞气机，而其白术还有升提的作用，甚至容易引发奔豚的发生，所以凡是脐下悸和脐上悸动的仲景都不用白术。但是我觉得这两种解释，说它补气可以壅滞气机，而引发腹满，或者说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释我自己感觉都不太理想。可是我自己也没有找到一个更理想的解释方法，但是这是张仲景的用药的习惯，或者说是用药的规律，我们知道就可以了。



《伤寒论》“茯苓桂枝甘草大枣汤方 　茯苓半斤　桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十五枚（擘） 　上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”苓桂枣甘汤在服用方法上，有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”。上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，是三次治疗量，那么一次治疗量的实际用量，折合成今天的克重的话，茯苓用了40克，桂枝用了20克，甘草用了10克，大枣用了5 枚 ，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次的治疗量。“作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之” - 甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿芍舀起来到下去，舀起来到下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气泡，所以就把它叫做甘澜水。为什么要用这种水煮药？古人是这样解释的，说这是个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌让它多得到一点天阳之气，然后再用这个水来煮药。今天有人试图来解释用这种水煮药有没有科学的根据，有人说，通过搅拌后，可以把聚成团状的水的分子打开，打开以后，利于药物中的有效成分的提取，实际上我认为这是一种无用功，因为谁在煮沸的过程中，聚成团的的分子团都可以自然离散，所以你搅拌半天，还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温的，水一开，水分子团全打开了，你又何必搅拌半天呢？所以这种解释我觉得靠不住。第二种解释，他说这样搅拌之后，可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶在水中的空气、氧气全都挥发了，你要是养鱼，搅拌一搅还可以，问题你是要加热，你是要煮药，所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学依据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法去研究的话，可以去研究研究，今天在临床上，人们很少再用甘澜水来煮药。就用普通的水来煮药，来煮这个方子就可以了。



这是我们所讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文说它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主症见到，脐下悸动。我们在临床上用于治疗，心阳虚水气上冲欲作奔豚，也用以治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作之前有脐下悸动的，我们就用苓桂枣甘汤。我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作那就用桂枝加桂汤，不是这个意思，桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。