医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证 热证 葛根芩连汤证（里热的下利伴有表证的发热）--《伤寒论》学习笔记60

下面看热证的第四个证候，《伤寒论》“三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之” - 这个大家可能就觉得《伤寒论》中怎么净是误汗、误下、误吐这些误治啊，当时的医生水平就是那么低吗？应当说当时的医生的水平不如我们今天高，指大多数医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生要高，应当说那个时候的医生常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学自然发展的规律，所以发生误会的，造成误治的机会确实很多，所以张仲景就把这些病例原原本本的记载下来了。当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病或者把外感病和外感病的并发症、合并症要想联系起来写成文章的话，他怎么把一个外感病转成那些合并症和并发症呢，所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使得临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，应当灵活的理解，也应当看到古代的医生误治发生的高一些，这也可能是客观的现实。“利遂不止” - 太阳病，桂枝证用了苦寒的泻下法之后“利遂不止”，按照一般的推测，用了苦寒泻下药这个下利应当是虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了也有可能从阳化热。这个下利是虚寒性的还是实热性的呢？“脉促” - 脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力，和我们在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促脉促而无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，然后热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性的下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，爆注下迫所以有里急。“表未解也” - 仲景同时强调还有表证，所以“脉促者，表未解也”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现，不这么解释。《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的，以后我们讲到阳明病篇的时候还会谈这个问题。比方说，在第12条所谈到的“阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热，“阴弱者，汗自出”实际上不是说因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致了阴弱，所以有时候它“...者，..也”并不是下一句来解释上一句的。在这一条里“表未解也”也不是脉促就说明表未解，这个脉促只是提示了有热，可以把这两句看成一个并列的症状，脉促是有热的一个症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两条应当看成是并列的。下面一组症状，“喘而汗出” - 这是这个证候的兼证，由于里热，具体的说是肠热迫肺就可以见到喘，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，就可以见到喘，里热逼迫津液外越就可以见到汗出。对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证，主证是热性的下利并兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以在治喘的方子里头也不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病，但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下可以表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草保护中焦胃气，调和诸药，是解表清里治热利的表里同治的一张方子。在临床应用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有点表证，有怕冷，有发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证是里热的下利伴有表证的发热，后世医家把它叫做协热利，协是协同的协，所谓协热利是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到一个，桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝在《伤寒论》中叫桂枝人参汤证，桂枝人参汤证的适应证是里虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，就是下利兼有表证的发热的就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，它是里热下利兼有表证的发热；桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热。后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，我们等到学了桂枝人参汤以后，我们还会返回来和葛根芩连汤证相鉴别。


（笔记者注：《伤寒论》“葛根黄芩黄连汤方 　葛根半斤　甘草二两（炙）　黄芩三两　黄连三两 　上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”）

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太阳变证 热证 黄芩汤方、黄芩加半夏生姜汤方--《伤寒论》学习笔记61

太阳变证的第一组证候，热证，我们上次讲了，* 热扰胸膈证，* 邪热壅肺证，* 协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。原文的第172条，《伤寒论》“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方 　黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣二十枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。黄芩加半夏生姜汤方　黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　半夏半升（洗）　生姜一两半（一方三两，切） 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。”“太阳与少阳合病” - 这里所说的太阳与少阳合病，是指的太阳与少阳病同时出现。它的临床表现，除了太阳病的特征，少阳病的特征以外，最突出的是“自下利” - 这个自下利它的病机应当是少阳胆热，内迫阳明肠胃，少阳病涉及到少阳经涉和少阳胆腑以及三焦的病变，少阳受邪以后它有个特点常常是经腑同病，这一点我们到少阳病篇的时候会讲少阳病的特点，第一个特点就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的第172条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆腑，胆热就特别容易内迫阳明胃肠。如果胆热犯胃的话，那就是我们通常所说的，少阳病喜呕，多呕的问题。如果胆热下迫肠道的话，就是这里所说的“自下利”。对于少阳病来说是忌用汗法的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气，所以等到我们讲少阳病的时候，大家就会知道少阳有三禁，禁汗、禁吐、禁下。现在太阳与少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外之意太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违反了少阳的禁汗，所以在治疗上仲景用黄芩汤，以清胆热治热利为主，这就是他用黄芩汤的道理。刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话就出现了下利，胆热迫胃的话就出现呕吐，所以“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的那就再黄芩汤的基础上加半夏和生姜，和胃降逆止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。应当说黄芩汤这张方子我们今天用得不是太多，因为它的药物组成只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，在加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药，所以这个方子药少力弱，今天用的很少。但是用黄芩，用芍药特别是用芍药来治疗热利这是仲景给我们提供的一个很重要的经验。后世张洁古有一个芍药汤，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物，来治疗热利，我们在《方剂学》里学过芍药汤治疗热利，那是有很好的效果的。

以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤证这类的证候，其中麻杏石甘汤证类的证候，在临床上都是非常常见的。还有葛根芩连汤，治疗痢疾或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见的。应当是我们学习的重点。


（笔记者注：《医宗金鉴》删补名医方论五卷  芍药汤  治滞下赤白，便脓血，后重窘痛。芍药二两　当归五钱　黄连五钱　黄芩五钱　槟榔三钱　木香三钱  甘草三钱每服半两，水煎服。痢不减，加大黄。）

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太阳变证 虚寒证 桂技甘草汤证（心阳虚）--《伤寒论》学习笔记62

虚寒症，我们先从上焦心阳虚的证候谈起，请大家看原文第64条，《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”如果我们从今天的角度来看，桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉的功能的失常，它是个心脏病的急性发作。“其人叉手自冒心” - 这个冒字，大家要查《辞源》，要查《康熙字典》应当查什么部首？ 有人说查目部，目部的话，在《康熙字典》里没有冒字，在《辞源》里也没有冒字。还查什么部？有查曰部，查曰部《康熙字典》和《辞源》里也没有冒字。想想还能查什么部首啊？应当查“（口）[jiǒng]”部，《说文解字》这个字怎么写的呢？是这么写的

所以《说文解字》怎么解释这个字呢？ “冒，蒙而前也”，就是头上盖一块头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑往前走，象我们小时候捉迷藏一样，摸着黑往前找东西，蒙而前就是蒙上头蒙上眼睛摸着黑儿往前走，因此它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，这都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的。在《伤寒论》中“其人苦眩冒”眩冒就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这就是指的脑袋象盖着一个东西一样，蒙上脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会儿就头晕了，因为他平衡感失调后就会头晕，所以这个冒就当头晕目眩来讲。在这里其人“叉手自冒心”就是两手交叉按护、按压在心前区，这里的冒是按护、按压的意思，发汗太多，伤了心阳。为什么不伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以汗多了伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充（心脏失去了动力的充盈）。“心下悸，欲得按”- 一个心脏的正常功能既需要心阴滋养，也需要心阳来充养，动力不充，它就出现了心慌，心跳的症状。正因为这是个虚性的症状，这个病人两手交叉按压在心前区，动都不敢动，所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，这描述的是一个心脏病心慌心跳突然发作的一个被动的症状。我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追着，还没有走到汽车站，往哪里一站，手就按压在心口处，这就是个被动体位，是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，现在两只手交叉按压在心前区，这提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。



《伤寒论》“桂技甘草汤方 桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”“桂枝甘草汤” - 只有两个药，药物组成是：桂枝四两（60克），甘草二两（30克），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。“顿服” - 要注意这个方子，是一次吃下去，这个量用的是够足的，够猛的。为什么用这么大的量一次吃？因为它是为了急救心阳，是急救的，救急的方子，药少、力专、量大、力猛。这种药为什么不能常吃呢？ 你老给他吃这么大的量行吗？不行的，先让他心脏跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。“桂枝甘草” - 辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《皇帝内经》的话，“辛甘合化为阳”桂枝甘草汤中这两个药组合起来，在这里它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用它补心阳，温通心阳，这个功能。



我们补心阳用桂枝、甘草。补脾阳用甘草、生姜。补肾阳用附子、干姜。如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛我们用药是不同的。

桂枝甘草汤两味药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们第一次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服的，我们看看仲景用顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后我们来找出它的规律。

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太阳变证 虚寒证 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚，心神失养）--《伤寒论》学习笔记63

下面我们看第118条，《伤寒论》“一;一八、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

“火逆” - 就是误火，这个逆字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏证》的话，“逆，错也，乱也”，所以这个逆字当错误的意思讲，火逆就是误用火疗。火疗我们在讲第6条的时候曾经讲过，是指的象火针、火熨、火熏、火灸这类用火热的疗法，这种火热的疗法治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒湿痹证那应当说是有疗效的。但是对已一个外感病来说，有时候用火疗，特别是有热的时候用火疗的方法强迫发汗，那可能就会造成不良的后果。“下之” - 是病人经历过泻下的治疗方法。“因烧针” - 烧针是火疗的方法之一，就是火针。结果通过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血脉是它的一个功能，心也主神志，心的这种主神志是靠心阳、靠心阴、靠心气来充养的。《黄帝内经》有一句话，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况需要由阴阳、气血来充养，现在心阳不足，心神就不能够潜敛，于是导致心神浮越，而出现了烦躁。这种烦躁就是心里头一种空虚的，就是我们通常所说的，好象是没着没落的一种感觉，心神浮越的一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。



《伤寒论》“桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 　桂枝一两（去皮）　甘草二两（炙）　牡蛎二两（熬）　龙骨二两 　上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。”这张方子里头，用桂枝甘草两个药辛甘化阳，来补益心阳，再加龙骨和牡蛎这两个药来潜镇安神，所以它的功能是补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一两，甘草二两，牡蛎二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎（熬不是炒吗），龙骨用了二两，上四味以水五升（就是1000毫升），煮取二升半（那就是煮取500毫升），去滓，温服，八合，这是三次治疗量。折合成今天的量的话，
桂枝一次用了5克，甘草一次用了10克，牡蛎一次用了10克，龙骨一次用了10克，所以这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，还有点没着没落的，注意力不能集中的这么一种现象，或者说它是个神经衰弱吧。




这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证，这两个证候那个心阳虚损的程度更严重呢？当然桂枝甘草汤证虚损严重程度更严重一些。如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢？那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉的功能的失常，它是个心脏病的急性发作。至于桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一个心主神志功能的失调的一种表现，或者说是个轻度的神经衰弱，你看这个病你给他治也行，你不治也无大碍。一轻一重，一个是心主神志功能的失常；一个是心主血脉功能的失常，就把它们区分的很清楚了。

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太阳变证 虚寒证桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（心阳虚，痰浊扰心）--《伤寒论》学习笔记64

第112条，《伤寒论》“一；一二、伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”“伤寒脉浮” - 那就是有表证了，有表证就会有发热。“医者以火迫劫之”- 有发热，所以医生就用火疗的方法来强迫病人出汗，他认为一出了汗了这个病证热就可以退了，病情就可以缓解。“亡阳” - 由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。亡者，伤也，失也，就造成了阳气的损伤。“惊狂”- 心阳损伤以后，就出现了惊狂的症状。什么叫惊狂？ 在睡觉的程中突然大叫一声，或者是一个恶梦，突然就坐起来了，就是因惊而似狂，经常是处于睡眠状态下，精神惊怍不宁，惊，竖心旁一个北京的京，怍,竖心旁加一个昨天的昨字去掉日字旁，睡着睡着觉，似睡非睡的时候，突然大喊一声，噔一下起来了，没准开开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干嘛呢，他说，“哎呀，我刚才做了一个恶梦”。因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫做惊狂。“卧起不安”- 正因为他有惊狂，睡在那刚刚似睡非睡的时候，就给惊醒了，这才有卧起不安的证候。它的病机是什么？ 是心阳被伤，心神失养，这和我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的那种烦躁的病机是一样的，心神被伤，心神失养。但是阳不足者，阴必乘之，当阳气虚的时候就容易生痰，生水，生饮，所以痰、水、饮这些阴邪都是乘人体的阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说是心阳虚而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不宁的这种临床特征，所以它不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛，更有心阳虚之后生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁。在治疗上单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。



《伤寒论》“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方 　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）牡蛎五两（熬）　蜀漆三两（洗去腥）　龙骨四两 　上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。”桂枝去芍药汤我们前面讲过，去掉了酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，是温补心阳的基础方。加龙骨、牡蛎潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤里的龙骨牡蛎的作用是一样的，很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆。蜀漆是什么？ 蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用，由于现在我们药房里没有用常山幼苗入药，药房里找不到蜀漆，所以这个方子如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就是了，问题在于蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候今天也大多不再用常山。那我们遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊扰心的惊狂、卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山用什么？我们经常配合温胆汤（或二陈汤）来治疗，用药有：陈皮、半夏、茯苓、方子里就有甘草；如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个精神症状，精神惊怍不宁常用的方子。上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，我们看看他的药量，上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，可见上述他开的药量是三次的治疗量，一次治疗量是多少？桂枝是15克，干草是10克，生姜是15克，大枣是4枚，牡蛎是25克，蜀漆是15克，龙骨是20克，这个量和我们今天一付药的常用量大体是相近的。



上述我们所讲的，三个治疗心阳虚的方证。最重的是桂枝甘草汤证，它是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉的功能失调，所以它用桂枝甘草量重，急煎顿服。后面两个方证是心主神志的功能失调，* 一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，这种情况在临床上经常见到。* 另一个就是睡觉的时候，精神惊怍不宁。应当说桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，这两个都属于精神系统的疾病，都属于心主神志功能的失常。* 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，* 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证他的心阳虚的情况更重一些，更何况它还兼有痰浊扰心。这样我们就容易区别了。

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太阳变证 虚寒证 桂枝加桂汤证（心阳虚，奔豚）--《伤寒论》学习笔记65

关于心阳虚还有一个方证，就是117条，《伤寒论》“一;一七、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝加桂汤方 　桂枝三两（去皮）　芍药三两　生姜三两（切）甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘） 　上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。 ”“烧针” - 就是火针，我们前面曾经讲过，古代用金属针，缠上棉花，棉花上沾上棉油，点燃以后烧令通赤，把这个针烧的通红，有的书上特别说，如果针烧的不红的话它会害人，真的，烧的红的话它刺进去，扎的快，拔的也快，他局部不会感染；如果烧的不红的话，那简直是上刑，你说是不是这样，所以他会害人，也容易导致感染。“烧针令其汗” - 一看这个病人有发烧，不出汗，用火针连针刺的刺激，再加上让人一看到火针就害怕，所以人连精神上的恐惧带针的作用，病人就出了汗了。结果造成了两个并发症。“针处被寒” - 第一个并发症是每一个扎针孔的地方都被感染了。 我们在前面说过“谓邪而为寒，盖古义也”，所以寒就是代表邪，针处被寒就是针处被邪毒所感染，看来那个火针烧的不够红。“核起而赤” - 被感染的表现为，核起就是肿起来了，有个硬结而色赤，这不就是红、肿、热、痛的表现吗。扎了多少针呢？从后面的治疗来看，“灸其核上各一壮” - 那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，这才讲到“灸其核上各一壮”，他不是扎了一个部位。对于这种针处被感染，出现红、肿、热、痛的现象，仲景怎么处理的呢？他用了灸法，把这个小艾炷放在这里点着就得了，既然是用火针导致的红、肿、热、痛，再用灸法是不是违背常理啊？我们前面讲灸法的时候，曾经给大家提到古代的灸法，即使是保健灸最少也得灸七壮，因为一直要把皮肤烧成一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应，这样才能够刺激机体的免疫机能，调动积极的免疫能力，调整机体的健康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，就灸二七十四，三七二十一，四七二十八要灸那么多，现在仅仅是灸一壮，所以这个灸法充其量是一个热敷而已，这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法，用热敷。我们今天遇到这种情况，不也有时候用热敷的方法吗，热敷利于红肿热痛的消散，因为改善了周围的血液循环，利于炎症的吸收，利于消散，这个在临床上大家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了我们临时用一点冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致炎症包块不容易吸收，不容易消散，而用热敷倒是容易吸收，容易消散，容易消退，这是第一个并发症。“奔豚” - 第二个并发症，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一种精神上的恐吓和威胁，所以汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是专指小猪，在解释这个豚的时候必须注成是小猪。大猪不能叫豚，大猪叫彘[zhì]。有一本书上说，豚就是猪，这样的注释是不对的，豚是专指小猪。奔豚是病人的一个自觉症状，病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，这是奔豚这个病的临床表现。气从少腹向上冲，冲到胃脘部的时候，胃脘部有胀满，有恶心的感觉。气冲到胸部的时候，会出现胸闷、憋气、心慌、心跳。气冲到咽喉部的时候，病人会感到窒息欲死，就好象有人掐住了他的脖子，窒息欲死。还有极个别的病人气冲到头部的时候他就出现了突然的昏厥，不省人事，但是这种情况不是太多。奔豚每次发作的时候，病人就非常恐怖，可是发作时间不长，这个气又回归本位，他就什么感觉都没有了“复还止，好如常人”，到医院去做各种检查没有任何异常发现，所以西医认为这是一种神经官能症，中医就把它叫做奔豚。中医为什么把它叫做奔豚？我想了很长时间，在《伤寒论》和《金匮要略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦寒气上冲。还有一个我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲。再有是在《金匮要略》里提到的，肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲。治疗寒气上冲的用今天我们讲的桂枝加桂汤。水邪上冲。治疗水邪上冲的奔豚用苓桂剂。郁火上冲。治疗郁火上冲的用奔豚汤。这是《伤寒论》和《金匮要略》里，关于奔豚的成因或者病机的分类。由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最为常见。为什么它用豚来命名这种证候呢？五行把自然界所有的事物都分为五大类，这些家禽、家畜也分为了五大类，其中这个豚在五行中属于水畜。因为奔豚这种证候水邪上冲最多见，所以把它命名为奔豚。这是从病机的角度来命名的。另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的时候常常是一步一步走的，走一步哼三哼。


我在农村遇到一个患奔豚的病人，他说，有气从少腹向上冲，冲到咽喉他就觉得他活不了了，过上一会儿气下去了他又好了。我问，你这个气往上冲的时候，是匀速直线运动啊，还是不是匀速啊？他说，我明白你的意思，你是说这个气往上冲的时候是不是走的均匀，它走的不均匀，一拱一拱的。我心想这正象小猪奔跑时，一跳一跳一起一伏的这种状况，这也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又问，你这个气的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子呀。他说，既不是细细的一条线，也没有占满整个肚子，就象这么粗吧（用手比划），就象我们茶杯那么粗。一股气嗯嗯嗯的拱上来，拱到这（肚子）我憋的不得了，拱到这（胸部）我就觉得我停止了呼吸，停止了心跳（实际上他心律在加快了），拱到咽喉就觉得要把我给憋死了。   他就是这么一种感觉。我想想小猪的肚子也就是这么粗吧(用手比划），所以他用豚来命名，而不能用大猪来命名，他的肚子成不下。我想正是因为在病机上，水邪上冲居多，他用豚这种属于水一类的水畜，用奔豚来命名。另外，它上冲的这个节律象小猪奔跑的形态。还有他那个气的宽度，象小猪腰部那么粗。因此综合起来把它叫做奔豚，这是我的推测，古人并没有这么解释。



奔豚这种病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能症。在这里治疗奔豚怎么治呢？ 以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两，加重桂枝的量在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候我们也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂汤里桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。



这样桂枝在《伤寒论》中有了几种用法呢？
*首先是解表邪，在桂枝汤里，在麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里，用桂枝都是解表邪的。
**其次是补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤里，在桂枝去芍药汤里以及在桂枝加桂汤里，都用桂枝来补心阳。
***在一个是降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳之外，还用它平冲降逆，来降冲气。
****另外还有开结气，那一个方子用桂枝开结气呢，就是桃核承气汤，桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证的，它的那个证候是热邪和下焦的瘀血相蓄结，热邪中而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互结，所以桃核承气汤，它以调胃承气汤为底方，以泻热为先导，加桃仁来化瘀，但是它毕竟有血热互结，在一派寒凉药之中用了一个温通的桂枝来开邪热凝结之气，利于活血化瘀。
解表邪、补心阳、降冲气、开结气。这是我们已经讲过的方剂中桂枝就有这么多的作用。

以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治，实际上涉及到了四个方证。桂枝甘草汤的适应证。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证。桂枝加桂汤证。   这四个方证都是治疗心阳虚的，桂枝甘草汤的适应证。治疗的心阳虚是一个心脏病，是心主血脉功能的失调。而后面这三个方证，所治疗的心阳虚，它涉及到的是心主神志功能的失调，都属于西医的神经官能症、神经衰弱一类。这我们在临床上应当能够区别清楚。心阳虚的证候我们就谈完了。

一念花开

太阳变证 阳虚兼水气 茯苓桂枝甘草大枣汤证（心阳虚，水邪欲上冲）--《伤寒论》学习笔记66

下面我们就谈谈，阳虚兼水气的证候。

我们先给阳虚兼水气的证候开一个头，在生理情况下，下焦是一个水液代谢的重要场所。肾阳的温煦功能正常下焦的水液就能够正常的气化，正常的参与水液代谢，它就不至于产生水邪，所以水液的代谢需要有肾阳的温煦功能正常。还需要有脾阳的运化功能正常，脾主运化，既运化水谷精微，也运化水湿，所以脾在水液代谢过程中，中焦的脾阳也是具有重要的作用的，所以古人把脾作为拦河大坝，只要脾阳不虚下焦就不会有水邪，即使有水邪的话，由于脾阳这个拦河大坝的阻拦，也不会导致水邪的上冲。在《伤寒论》中关于水液代谢失调的还涉及到了心，强调心阳的镇摄作用功能，下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要心阳、心火的在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，也就是说心阳不虚，对水液代谢起着一种镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。一旦心阳虚，镇摄无力，下焦就会有水邪上冲。一旦脾阳虚，运化无力，下焦的水邪也会上逆。一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦也会产生水邪，然后水邪就会泛滥。我们以下要讲的水气病，从正气的角度来看，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。心、脾、肾三脏阳气虚衰所导致的水气病，我们在临床治疗上用方是不一样的，各有其方。




回顾下前面所讲的内容。我们在太阳变证中，主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏失养，动力不足。* 如果出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的， 治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服，急救心阳。* 如果心阳虚，使心神不能够潜敛，心神浮越而见到烦躁的， 治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，补心阳，兼以潜镇安神。* 如果心阳虚又有痰浊上饶，出现惊狂不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇安神，兼以化痰浊、宁神志。* 如果心阳虚，下焦寒气上冲，而出现奔豚的， 治疗用桂枝加桂汤，温补心阳，降逆平冲。这是我们之前谈到的，关于心阳虚的一组证候，这组证候，如果从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应该是最重要的，为什么呢？ 因为它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。后面这三个方证，从今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的都是心主神志功能的失常，所以在用桂枝、甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温心阳的剂量要轻的多。桂枝加桂汤是治疗奔豚的，奔豚证从现代医学的角度来说，把它归属于神经官能症一类的证候，因此从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。我们在上次课的最后谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候，就容易产生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢，我们曾经谈到下焦是水液代谢的重要场所。当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水邪。脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚运化失司的时候，下焦的水邪就容易乘虚上冲。心阳对于水液有镇摄作用，当心阳虚镇摄无力的时候，下焦的水
气，下焦的水邪，也会乘虚上冲。因此我们下面要讲到的原文就是涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是肾阳虚，而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称水气病。



我们现在看原文的第65条，《伤寒论》“六五、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”“脐下悸” - 我们以方测证，他用到了茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝甘草是温补心阳的，茯苓这个药有强心利水、淡渗祛湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候，但是它还没有真正的发生水邪上冲，它的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气刚刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看这种悸动是什么问题，在城里这种病人不多，在几十年前我们作医生的经常下乡，乡下偶尔能够遇到这种病人。当我第一次遇到一个病人，他主诉脐下悸动不宁的时候，他说：“大夫我肚脐这个地方跳动。”我问：“你是自己感觉到跳动啊，还是能够摸到跳动啊？”他说：“我自己也能够感觉到跳动，也能摸到跳动，跳得我心烦乱。”我就摸一摸，这个人比较瘦，我一摸，摸到的是腹主动脉的搏动。我说：“这个腹主动脉都在搏动只不过你比较瘦这么一摸就摸到了。”他说：“大夫不是，我有时会跳，有时候不跳。”因为他有脐下悸动，再加上舌淡、苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我说：“大夫吃你的药效果很好，我这儿不跳了。”他自己已经没有跳动的感觉了。说吃了药以后，小便也多了，身上也不那么疲劳了，也觉得肚脐不跳了。可是我一摸，仍然能够摸到腹主动脉的搏动。我说：“这不是你的腹主动脉还能够摸到跳动吗？”他说：“可是我感觉不到跳动了。”他自己也摸一摸，也能摸到跳动，但是他说，他已经感觉不到脐下悸动了。所以我遇到这个病例以后，我就认为这个脐下悸动是这个人的组织间隙有了水液以后对于腹主动脉的搏动传导增强的一种表现，我最开始得出这么一个结论。可是又过了一段时间，我又遇到一个病人。他说：“大夫我肚脐下跳动。”我问，“你这个跳动有节律吗？我摸摸看。”他说：“我这个跳动有时候快，有时候慢，有时候发作，有时候不发作，而且也没有什么节律。”这个人比较胖，我也摸不到他的腹主动脉的搏动。有一次他正在跳动的时候他就找我，说：“我这个肚子正在跳动。”结果我一摸，发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动。可是他也是舌胖、苔水滑，小便也少，有时候下肢还浮肿，我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间以后，这个症状也缓解了。所以到目前为止，我真的不知道脐下悸动是腹腔水液多了之后对腹主动脉搏动的传导敏感的一种表现呢？还是腹部肌肉或者是内脏一种不自主的跳动不宁的一种现象？我现在反而得不出结论来了。所以我们就仍然按照《伤寒论》原文所说的“其人脐下悸”，它是一个自觉症状。《伤寒论》原文所说，这是一个什么证候呢，是“欲作奔豚”。“欲作奔豚” - 说这是奔豚发作的前兆症状。“茯苓桂枝甘草大枣汤主之” - 治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。我们在这里需要说明的是，奔豚证可以由心阳虚，下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚，或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的，苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候奔豚已经发作了的话，它应当是心阳虚，下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗？不能用。因为桂枝加桂汤所治疗的奔豚，是心阳虚下焦寒气上冲。而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果它已经发作过，那么这个发作是心阳虚，下焦水气上冲，所以这个病人来找你看病的时候。如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随后“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”典型的奔豚症状有表现，那么这个时候，你给他用什么方子治疗呢？仍然用苓桂枣甘汤，就是奔豚发作前兆症状，用苓桂枣甘汤；奔豚已经发作过，当然来找你看病的时候不一定正在发作，它已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤，既可以治疗奔豚发作的前兆症状，也可以治疗奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在它的发作前一定应当有“脐下悸动”的前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上心阳虚、心脾阳虚下焦水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗。苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子。

   苓桂术甘汤里头有，桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾燥湿、利水降冲，治疗心阳虚、心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚有很好的疗效。但是张仲景有一个用药的习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸的，都不用白术，我们现在这一条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤，就是因为有脐下悸动，他回避用白术。我们现在看《霍乱病篇》，理中丸这张方子的方后的注文《伤寒论》“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”。“脐上筑” - 就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，筑就是锤捣，所以这就是脐上悸。“去术，加桂”- 本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说肾气动也，肾在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，“去术”，所以要把白术去掉，“加桂”，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。通过以上这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动，或者脐上悸动的都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药是同一类的问题。见到胸闷不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔不利于胸中气机的畅达；见到脐下悸动不用白术，注家认为白术有补气的作用，补气容易导致腹满，容易壅滞气机，而其白术还有升提的作用，甚至容易引发奔豚的发生，所以凡是脐下悸和脐上悸动的仲景都不用白术。但是我觉得这两种解释，说它补气可以壅滞气机，而引发腹满，或者说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释我自己感觉都不太理想。可是我自己也没有找到一个更理想的解释方法，但是这是张仲景的用药的习惯，或者说是用药的规律，我们知道就可以了。



《伤寒论》“茯苓桂枝甘草大枣汤方 　茯苓半斤　桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十五枚（擘） 　上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”苓桂枣甘汤在服用方法上，有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”。上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，是三次治疗量，那么一次治疗量的实际用量，折合成今天的克重的话，茯苓用了40克，桂枝用了20克，甘草用了10克，大枣用了5 枚 ，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次的治疗量。“作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之” - 甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿芍舀起来到下去，舀起来到下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气泡，所以就把它叫做甘澜水。为什么要用这种水煮药？古人是这样解释的，说这是个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌让它多得到一点天阳之气，然后再用这个水来煮药。今天有人试图来解释用这种水煮药有没有科学的根据，有人说，通过搅拌后，可以把聚成团状的水的分子打开，打开以后，利于药物中的有效成分的提取，实际上我认为这是一种无用功，因为谁在煮沸的过程中，聚成团的的分子团都可以自然离散，所以你搅拌半天，还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温的，水一开，水分子团全打开了，你又何必搅拌半天呢？所以这种解释我觉得靠不住。第二种解释，他说这样搅拌之后，可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶在水中的空气、氧气全都挥发了，你要是养鱼，搅拌一搅还可以，问题你是要加热，你是要煮药，所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学依据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法去研究的话，可以去研究研究，今天在临床上，人们很少再用甘澜水来煮药。就用普通的水来煮药，来煮这个方子就可以了。



这是我们所讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文说它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主症见到，脐下悸动。我们在临床上用于治疗，心阳虚水气上冲欲作奔豚，也用以治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作之前有脐下悸动的，我们就用苓桂枣甘汤。我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作那就用桂枝加桂汤，不是这个意思，桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。

一念花开

太阳变证 阳虚兼水气 苓桂术甘汤证（心脾阳虚，水邪上逆）--《伤寒论》学习笔记67

苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等等。这一组方剂的代表方就是苓桂术甘汤。第67条，讲的就是苓桂术甘汤的适应证。下面我们看第67条，苓桂术甘汤证，这条原文很重要。《伤寒论》“六七、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方  茯苓四两　桂枝三两（去皮） 白术　甘草 各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”“发汗则动经，身为振振摇者” - 这段话加在,“脉沉紧......茯苓桂枝甘草汤主之”之间，这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，所以身为振振摇，不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证，误用汗法以后的变证。“心下逆满” - 这是讲的一个心脾阳虚，下焦水邪上逆的证候。为什么说它是心脾阳虚？和我们刚才讲苓桂枣甘汤适应证一样，我们也是以方测证，因为它用了桂枝和甘草，所以它有心阳虚的因素，它用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚，下焦水邪上逆。下焦水邪上逆的第一站是中焦，所以它的第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆，而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部胀满而且有气上逆的这一种感觉，这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第一个症状。“气上冲胸” - 这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第二个症状。气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，其上冲胸应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸。水邪继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸，这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩” - 其病机是双重的，一方面是因为水邪上冒清阳；另一方面是由于水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候，在这里是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，又有清阳不升，头目失养的因素在内。头晕的病人，总是躺在那里，连眼睛都不敢睁开，连动也不敢动，因为他一活动头晕就会更加重，所以他说起则头眩，起就是起床，就是活动，一活动他头晕就会加重。“脉沉紧” - 沉主病在里，这里的紧就是弦，弦脉。紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都比较高，弦在这里主水饮。“茯苓桂枝白术甘草汤主之” - 这样一个证候是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤，温补心脾，利水降逆。


这样一个证候，我们为什么不把它叫做奔豚？ 这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷、心慌、心跳、头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备有奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征。既然不具有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆，当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。



这个证候是心脾阳虚，水邪上逆所造成的，所以不能用辛温发汗的方法治疗。“发汗则动经”- 动是什么意思？动者伤也，两个小孩儿吵架，说，你敢动我一下？这个动就是你敢伤害我一下吗，动就可以引申为伤害。“身为振振摇” - 发汗就容易伤害经络中的阳气，这样再加上水邪浸渍经络，于是人体就出现了肢体振颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确有力、灵活运动是依靠经络气机的畅达。现在经络阳气被伤，经络又被水邪所浸渍，它就不能够主持灵活、准确、稳定的运动，所以就出现了肢体振颤、行路不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”，它不属于苓桂术甘汤证适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证。这一点我们应当特别清楚。



我们考试曾有一道题，问下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证中的症状表现，我们列了：心下逆满、气上冲心、起则头眩、脉沉紧、身为振振摇。一次考试的时候，我在监考。一个同学就对我说：“这个题有问题。”我说：“有什么问题呀”他说：“您看这里头所列的五个症状，都见于苓桂术甘汤适应证原文。”我说：“是。”他说：“那就肯定有问题，它问的是那个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案。”我说：“你再好好把那个原文念一遍。”他真的写出来了，他念了一遍，他还告诉我：“老师你看，都是苓桂术甘汤的适应证。”我说：“你再念一遍。”他还是不明白，他就没有注意到，“发汗则动经，身为振振摇”。后来，他不知道怎么回事，突然开窍了。说：“哦，说发汗则动经。”所以我们在断标点符号的时候“脉沉紧。”后面划个句号，“身为振振摇者。”后面划个句号，如果这样断句的话，他就能够区别清楚了。



苓桂术甘汤是苓桂剂牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子，《金匮要略》里有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这类的方子。我们在前面讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄、桂枝、干姜、细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药和五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺咳喘急性发作的时候，我们也就是用三付五付，不要超过七付，等急性咳喘发作平息了，人体内的水饮邪气不可能全都化掉，这个时候我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候曾经提到过这个问题。苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全，心功能不好的话，肺的通气质量也差，也会导致咳喘多痰，对于这种情况，我们在入秋后接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。我们刘渡舟老师体重很大，身体很胖，心脏负担很重，在他去世前几十年开始，几乎每年的秋冬季都要有心功能的轻度的不全，或者会有气管炎的发作，所以每年到了入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃的比较及时的，到了入冬的时候，这些心功能不全的症状、气管炎的症状、多痰的症状就很轻，如果说没有注意到，那这个病就患的比较重，所以它是预防一些老年人，从秋入冬的心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。

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太阳变证 阳虚兼水气 桂枝去桂加茯苓白术汤证（脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气、膀胱腑气，中焦气机）--《伤寒论》学习笔记68

下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，《伤寒论》“二八、服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方 　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜（切）　白术　茯苓各三两　大枣十二枚（擘） 　上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。”这条讲的是脾虚水停，水停聚以后太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的这样一个证候。“服桂枝汤” - 为什么要服桂枝汤呢？因为它有头项强痛、翕翕发热，这样的类似于桂枝汤证的临床表现。可是服用了桂枝汤以后，这个症状缓解了没有呢？没有，仍头项强痛，翕翕发热，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证。“或下之” - 为什么要下呢？因为它有心下满微痛，这样类似于里实证的表现。可是泻下以后，心下满微痛的症状，缓解没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，说明这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的真正的病机。“小便不利” - 这是这一条辩证的最关键的地方，有小便不利，我们就可以推测他体内有了水液的内停，有了水邪的内留。水液内停，水邪的内留是留在什么部位呢？张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证，他用了桂枝去桂加茯苓白术汤。关键是茯苓和白术这两个药，是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，以此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的头项强痛，所以就出现了太阳经阳气被郁的翕翕发热，这样类似于太阳中风表证的证候，而实际上它不是表邪所造成的这样一种证候。“无汗” - 提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致了无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现。“小便不利” - 显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使太阳腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少。当然这个小便不利，绝对不是有热的那种尿道涩痛，小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛” - 显然是水邪阻滞中焦气机所造成的。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机，而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。


“桂枝去桂加茯苓白术汤方”这个方子《医宗金鉴》把它改成了，桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为桂枝和茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢？他认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，这是《医宗金鉴》的更改。我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而使这个药专门走里，来健脾，来利水，来祛湿，而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱、利小便的作用，正是用它来利尿，利小便。我们刘渡舟老师认为，芍药为什么有利小便的作用呢，芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便。所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便这是芍药的功效，因此《神农本草经》说，芍药利小便、利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤，在临床上确实有明显的利尿效果。我记得陈慎吾老师在世的时候，那时我是个学生，有一次我问陈老师，我说，过去的注家像《医宗金鉴》对桂枝去桂加茯白术汤认为应当是桂枝去芍药加茯苓白术汤，您怎么看？陈老同样也认为这个方子就是桂枝去桂加茯苓白术汤。他说：“他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人低热，已经好长时间了，用养阴清热的方法，用治疗气虚发热的方法等，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直治不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三付之后，低热就退了。”陈老对这个病例留下了深刻的印象。后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人都在引用这段话，你看我们的讲义上，参考资料医案里就引用了这句话“陈慎吾先生曾治疗一发低热患者，而又翕翕发热热，小便不利等证，陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈”。所以这张方子我们就把它看成是桂枝去桂加茯苓白术汤。



我们上述讲的治疗水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤。苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？以苓桂术甘汤为代表，有涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。*苓桂术甘汤，治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是“心下逆满，气冲上胸，起则头眩，脉沉紧”*苓桂枣甘汤，治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了“脐下悸，欲作奔豚”。但是无论是是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚。阳虚水气上冲的奔豚在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的我们用苓桂术甘汤。也就是说，苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不治疗奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚水气上冲的奔豚，只有它发作之前，没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。



苓桂剂还有一张方子，就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫做茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦。它第一个表现的症状就是心下悸，这是胃阳和水邪相搏的表现。第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，这种病人由于水停胃脘在上腹部可以有振水声，病患就感觉他的胃里总是有水，排不空，走路一颠腾就好像有半塑料袋水咣当咣当有响声，医生推按他的上腹部也可以听到这种振水声。这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。



这样的话，我们在《伤寒论》中，讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。



《伤寒论》无论在证候上，还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，比方说：太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，这是对偶统一，都是表证。所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对儿方子。大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，所以这又是一对儿对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，由于桂枝和芍药是对偶统一的，那又有没有苓芍术甘汤呢？应当说在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物组成是什么呢？茯苓、芍药、白术、再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣。桂和芍是对偶统一的一对药，一个是散的，一个是收敛的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的，所以既然有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤，它决对是去桂而留芍药，而不是去芍药而留桂。还有一个祛水的方子，我们在方剂里学过，在《伤寒论》后面也会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜和附子。芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚 水邪泛滥的证候的，它也是以苓芍术甘为基础的，这样的话我们就明白了，桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤实际上是和苓桂剂对偶统一的一组方子。什么地方对偶呢？桂枝和芍药对偶，尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头都含有苓芍术甘的主要药物组成。



关于水气病还有一个方子，是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证我们的讲义上把它放到了肾阳虚的证候里讨论去了，如果我要是归类的话，我就把它归为水气病。因为我们在讲水气病开始的时候，我们说导致水气病的原因，可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的，用苓桂枣甘汤；心脾阳虚运化和镇摄无力的，用苓桂术甘汤；只差肾阳虚温煦无力的，应当用真武汤。我们还没有讲到真武汤，等到后面讲到肾阳虚的证候的时候再讲，所以等于说我们的水气病还没有讲完。由于水气病我们还有一个方证没有讲完，所以我们关于水气病的最后的小结等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的真武汤证的时候我们在给大家做归纳总结。

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太阳变证 脾虚 厚朴生姜半夏甘草人参汤证（虚中夹实，大腹胀满）--《伤寒论》学习笔记69

下面我们就谈一组脾虚证候，看第66条，《伤寒论》“六六、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 　厚朴半斤（炙，去皮）　生姜半斤（切）　半夏半升（洗）　甘草二两（炙）　人参一两 　上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 ”这一条讲的是脾虚气滞腹满证，这个证候它本身最初的时候是由于脾气脾阳不足，运化失司，运化失司以后导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪。痰湿阻滞，气机不畅，这样就导致了腹满。大家想一想这个腹满属于虚证呢？还是属于实证？ 有人说虚证，有人说虚实夹杂。因为病本已虚，脾气虚，脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞导致了腹满。所以这种腹满是一个虚中夹实的证候。

* 对于虚证的腹满，腹满这个证候，从临床表现、临床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解。“喜温喜按，时满时减”有时候胀，有时候不胀，在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓解。如果一个肚子胀的病人，拿暖水袋捂一捂，很快缓解了。趴在床上肚子下面垫一个枕头压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来治疗呢？用理中汤一类的方子，温中补虚。



** 实证的腹满的特点是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满24小时持续存在，医生一定要问他，难道你24小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候由于故事情节太吸引人了，我暂时没有太留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的。还有一个特点就是按之痛。这就象《金匮要略》里所说的“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”。



*** 虚中夹实的腹满，也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是，一般上午轻下午重。上午轻下午重这是为什么呢？这符合时满时减的虚证特点，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，趴在枕头上爬一会儿，更胀了，甚至往枕头上一趴感到肚子痛，所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证候叫做虚中夹实的腹胀满。



对于一个腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又提出了一种中间状态虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的。* 实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”我们将在阳明病篇谈到。** 虚证的腹满，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬，自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。*** 我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午较轻，下午较重，尤其是傍晚前后比较重，到了傍晚前后肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，第二天睡醒一觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满。为什么这种证候大都是上午轻，下午重？因为脾虚运化机能低下，夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而其一般早晨吃的比较少，脾的负担不重，而自然界上午阳气开始逐渐升发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午，随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其是到了傍晚的前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白天的一天的操劳，所以这个时候运化司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。



舌象一般来说，舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻。在《伤寒论》里讲舌苔的地方不太多，我们从临床观察来说，这种病人苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛，壅滞气机的一种表现，治疗的方子是，厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是，厚姜半甘参汤。厚朴生姜半夏甘草人参汤的药物组成：厚朴半斤  生姜半斤  半夏半升  甘草二两  人参一两 以水一斗（就是2000毫升），煮取三升（留下600毫升），每次温服一升（每次喝 200毫升），日三服。因此上述的量是三次的治疗量。这样地话我们这算一下张仲景用的每味药的一次治疗量是多少？厚朴40克 （半斤是125克，分三的话，一次是40克），生姜40克，半夏20克 （我们拿100毫升的半夏称重，然后除以三，我在这里写的是20克），甘草10克 （一次量是10克），人参5克  （一次量只有5克）。
  


以前我在做住院医生的时候，我管的一个病人，她的这个病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身血红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，就会自然破坏，红细胞细胞膜破坏以后红细胞中的血红蛋白就释放到血液中。这个病人发病的时候，这个病人早晨起来一看自己的眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以就认为自己得了急性黄疸型肝炎。她先到我们医院急诊室看病，我们急诊室的医生一看说：“老太太，你是肝炎，你不要在我们这里看，你赶快到第一传染病医院。”第一传染病医院就是我们现在的地坛医院去。她就到地坛医院去了。地坛医院的急诊科也是年轻的医生，一看她有黄疸，就说：“你先住院吧，住院以后再化验。”她就住了院。没想到住院后，第二天化验结果出来了她不是黄疸性的肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就给她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。这种病人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄会发病，在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜被破坏，血红素释放的血液里就出现了这种溶血性黄疸的表现。什么情况下血液内的酸度会增高呢？特别是在睡眠状态下，血液中的二氧化碳的浓度增高，当然它的酸度就会增高，所以她睡觉以后第二天早晨起来时发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。这个病人当时有四十多岁，不到五十岁，一个女同志，住院期间，因为她觉得别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上好象没有精神动，她觉得她还有精神，她又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这是都是同病相怜，都是同室的病友，但第二天傍晚医生告诉她说：“你不是黄疸性肝炎，你这个病没有传染性”她一听，觉得原来我不传染别人，那别人要传染给我怎么办？马上所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院来了。那天晚上她到我们医院的急诊室，正好又是个年轻的大夫，但是不是头两天那个了，一看她这么黄染，就说：“你别来我们这儿，我们这是普通医院，你应该到传染病医院去。”她说：“小伙子别害怕，我不是传染性肝炎。”说着就往我们这个大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲的很有意思。她说：“你看看我这是什么病，是阵发性睡眠血红蛋白尿，我能不能在你们这里住院？”这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好那天晚上我在病房值班，所以就给我打电话，问：“郝老师你看你们那里能不能收这个病人？”我下急诊室里一看，说：“好，这个病很少见，我们就把她收了住院。其实叫人家老太太，人家那个时候还不到50岁。这个病，因为她又溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量地输，你想想给她 输血之后，用了别人的血，也用了别人的血清更容易引发溶血，所以每次少量的输一点，过几天再输一点，这是一种输血的治疗方法，然后我们用了中药的治疗，也用了一些西药的治疗，试图改变她体内的酸碱度，治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说：“那你是不是准备出院呀？。”我每天到了下午下班的时候，我总会到病房再巡视一遍，等我下午下班前再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服先起来，拍拍她的肚子，鼓的圆圆的，一敲梆梆的响，说：“郝大夫，你什么时候把我这个肚子胀再给我治治，等肚子不胀了我就出院”。我说：“行啊，我给你治治吧。”她问：“你说我这个肚子胀是怎么回事？”我说：“我早晨查房你怎么不说呢？我的医嘱都已经开出去了。”她说：“我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚前后的时候会胀。”我说：“哦，那我知道了，你是脾虚。”你看她有贫血吗，伸出来舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的。我说：“你是脾虚，运化机能低下，所以痰湿内生，湿邪阻滞，痰浊阻滞，气机不畅，因此出现了这种肚子胀。”我说：“你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。”她说：“那你给我开方吧，治好了我的肚子胀我就出院了。”那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快点出院，我回去之后就开了厚姜半甘参汤，可是那个时候的厚朴这个药特别的缺，如果象我们这年轻的大夫，你要开上10克，再开上7付药，药房里的老师傅就说，别让这年轻的大夫把厚朴给浪费了，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付10克的话，他就觉得你要吃7付药，你就浪费了70克的厚朴，这个药房的老师傅就特心疼，那他就会说没有，所以我只能开6克，开6克每回都有，开10克他就把方子给我打回来说没有，所以我就开了，6克厚朴，生姜我不是不爱吃姜吗，怪辣的，我也考虑到这个药的口感，所以我就开了生姜3片，半夏大概写了10克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了20克，甘草大概用了6克到10克，我现在记不清了，这个方子开出去之后，这一二天没有什么反应。到了第三天早晨，我去查房去，那个病人说：“郝大夫，你开的那个药我已经吃上了，你开的那个药真厉害。”我心里很高兴，我以为疗效很好。她接着说：“我原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一小碗粥都节约了。”我说：“你再说一遍。”她说：“我昨天晚上肚子胀的更厉害了，吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是虚中夹实，怎么用起方来不是那么回事呀？”我说：“我用方没有问题呀，怎么会症状更加重了呢？”我说：“我去问问我的老师吧。那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话。”她说；“你快去请教老大夫，看这是怎么回事。”我就拿着这个历和我开的方子，去请教胡希恕老师，胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在座的有好多人都知道他，我去问胡老师的时候，他一看我拿的这个病历介绍，他呵呵的笑了，他说：“你的辩证很对啊，可你开的药方子的药开的也对，但是药量没有把握好。”我说：“老师我怎么药量没有把握好？”他说：“你还记得《伤寒论》原来那个厚姜半甘参汤的药物药量吗？”我说：“老师，我不记得了，我能记得药物组成，我自己就觉得很满足了。”老师说“厚朴半斤姜半斤。一参二草也须分。半夏半升善除满。脾虚腹胀此方真。”其实，在这之前我根本不会背这个方歌，我说：“老师你说慢点，我记下来。”从那时我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重。一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴和生姜却是8份，这个剂量比例不是显而易见吗。我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20克，甘草用了
6克，而厚朴生姜只用了6克。胡老师问：“你怎么用了这么少的生姜、厚朴？”我说：“老师，我要是开厚朴10克，开上7付药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用所以他就会说没有，就不给我拿药。”他说：“来我给你签个字。咱们厚朴用到20克。”胡老签字药房的师傅就给，那时真是那样。药房的师傅他怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。我问：“生姜用多少？”胡老师说：“生姜用15克。”我说：“会不会太辣。”胡老说：“你是给她做饭，还是给她配药。”生姜就用了15克。这个党参改成了6克，甘草改成6克，半夏用了15克。就这么一张方子，厚朴20克、生姜15克、半夏15克、甘草6克、党参6克。我对这个病人说：“我现在请教了胡老师了，还是这5个药，剂量调了调。”这个病人将信将疑，说：“那就吃吧。”第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀了，肚子胀的程度越来越轻，吃了7付药，晚上肚子不胀了，她特别高兴，她说“我肚子不胀了，我要出院了”。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩，她说：“郝大夫，还得好好向胡大夫学习。”所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我留下了极深的印象，我现在还记得她的名字，记得她的样子。厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实的腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候要特别注意它的剂量比例。因此后世医家说，这张方子是补三消七之法。而用于治疗虚三实七之证。



有一天一个同学说：“郝老师，我听了你讲这个课之后，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好长时间也没效。你说是怎么回事？”我问：“这个病人是谁呀？”他说：“这个病人就是我。”就是这个学生。我问：“你是什么地方胀？”他指着心口窝说：“我这儿胀。”我说：“这是肚子吗？ 这是胃呀。”他把胃胀当成了肚子胀。我说：“治疗胃胀不应当用厚姜半甘参汤，而应当用《金匮要略》中的橘枳姜汤，你现在没有用治胃胀的药而是用了治肚子胀的药，当然没有效果了。”所以我们要区别清楚胃脘胀满用厚姜半甘参汤效果不好，它治疗的就是脐周胀满，大腹胀满。即它治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。