医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

一念花开

辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，腰以下水肿（牡蛎泽泻散）--《伤寒论》学习笔记226

现在看第395条，《伤寒论》“三九五、大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”这是病后遗留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗，有的是食复，有的是劳复，有的是遗留下来的余寒，有的是遗留下来的余热，有的是遗留下来的水湿，那么这一条就是病后遗留下来的水湿。大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，可见腰以下肿满，既然有水肿那一定有大小便不利，而水热邪气、水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉，《金匮要略》关于水气病的治疗，说，腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者利小便，这是它的精神啦。腰以上肿的，因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走。而腰以下肿的因势利导，使水邪从小便、从大便而走。那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散。


《伤寒论》“ 牡蛎泽泻散方 　牡蛎（熬）　泽泻　蜀漆（暖水洗去腥）　葶苈子（熬）　商陆根（熬）　海藻（洗去咸）　栝蒌根各等分 　上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和，服方寸匕，日三服。小便利，止后服。”牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，牡蛎，熬，熬就是炒，这里用的是个煅牡蛎， 泽泻、蜀漆，蜀漆就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替。“暖水洗去腥”- 就是用温水，把蜀漆的那个腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。“葶苈子，熬”- 实际上就是炒葶苈子。“商陆根，熬”- 炒商陆根。“海藻（洗去咸）”- 因为海藻是海里的东西，表面上有一层海盐，所以要把它洗掉。“瓜蒌根”- 就是天花粉。“上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之”- 做成散剂了。“白饮和服方寸匕”- 用白米汤每次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5到6克，而这个方子呢可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那一方寸匕的话大概是6克，或者6克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次。“小便利，止后服”- 小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个？十枣汤有泻水的作用。 大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用。 牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说它们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂、芫花、大戟、商陆，这些要在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床上用的不多，但是我们应当会区别它们。十枣汤主要是泻胸水，治悬饮。治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等。大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸。那是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现了胸痛、汗出、短气、心中懊憹、项亦强、如柔痉状，用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到，它既适合于水热结于中焦的，心下痛，按之石硬，短气烦躁，心中懊憹，膈内拒痛。也适应于治疗，水热互结，病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证，热象明显，这是这两者明显的区别。十枣汤证，和大陷胸汤证、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气留滞于下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呀，真武汤、五苓散、和猪苓汤它们不是泻水，而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是指水湿、水邪，从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药物都比较平和，重点是利尿，或者它治疗阳虚水泛，或者它治疗水热互结，又有阴虚，或者它治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调。它们和我们刚才讲的三个泻水的方子，所治疗的适应证，完全不一样。牡蛎泽泻散证，我们就谈这么多。

一念花开

辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，喜唾（理中丸）--《伤寒论》学习笔记227

这个差后病篇，下面有396条，《伤寒论》“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”“喜唾”- 这里的喜唾，就是常常的吐涎沫，就是口腔中，分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现。两太阴指的是足太阴脾脏，和手太阴肺脏。这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢？ 因为张仲景说“胸上有寒”我以前曾经说过，古代没有“痰”这个字，如果出现痰，出现饮，他有时候就用寒字来代替。所以这是两太阴虚寒，胸是肺所在的部位呀，所以是手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化阳不摄阴。治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。


我们学到这儿，就是我们联想起，过去我们所讲过的内容。那个吴茱萸汤适应证有“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎。我们在少阴病偏第324条提到“若膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。”膈上也是胸中呀。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸，都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方的适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了。吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫。那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确的说膈上有寒饮，有寒饮也很可能出现吐涎沫。这就给我们提出了一个问题，就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢？ 还是由于胃寒饮邪不化的缘故呢？ 还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故？这也就给我们治疗清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，用吴茱萸汤呀，还是用四逆汤来治疗必须作一个选择。所以我们要把这三个方证，所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。

一念花开

辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，虚赢少气，气逆欲吐（竹叶石膏汤）--《伤寒论》学习笔记228

我们上次课讲到了，我们《伤寒论》讲义的最后一篇，这一篇的内容我们还没有讲完，我们把剩下的讲完之后，我们再给这一篇作小结。第397条，《伤寒论》“三九七、伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。 ”这条描述了一个外感热病，病后高热已退，但是余热未尽，形气两伤。“气逆欲吐者”- 为什么说它余热未尽，这个余热在什么地方？我们是根据“气逆欲吐”这个症状来的，这是余热在胃，胃气失和，而出现了为气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上，我们观察到的是，不仅他有气逆欲吐的这个自觉症状，而其食欲不振，或者是根本没有食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会说，你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，我一闻我就恶心，这正是一个余热在胃，胃气上逆的表现。“虚赢少气”- 我们为什么说他形气两伤呢？这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的这样一个病人，非常形象的给我们呈现在面前。大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来了，病好了，烧退了，但是消瘦，弱不禁风，这不就是虚羸吗，所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呀？ 他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。在《伤寒论》里有少气和短气，那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机不利，我们在讲大结胸证的时候，提到大结胸证是水热互结于胸膈脘腹的证候，当水热邪气相结的部位偏高的时候，他又胸痛，有短气，有烦躁，有心中懊憹等等，那个短气，是实证是有形邪气阻滞气机。少气，在《伤寒论》里是指的正气虚，气不够吸，这就象我们在讲栀子豉汤适应证的时候曾经提到，那是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，轻的见到虚烦不得眠，重的就见到反复颠倒，心中懊憹，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。所以那个地方我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里所提到的“虚羸少气”也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候它的基本病机就是余热未尽，形气里两伤。当然有的医家说它是气阴两伤，或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都是可以的，不过我觉得用“形气两伤”来描述、来揭示这种虚羸少气的，这样弱不禁风，形体消瘦的现象，似乎更准确一些。治疗用竹叶石膏汤，清余热，益气阴。


《伤寒论》“竹叶石膏汤方 　竹叶二把　石膏一斤　半夏半斤（洗）　麦门冬一升（去心）　人参二两　甘草二两（炙）　粳米半升 　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米热汤成，去米，温服一升，日三服。”竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米所组成。我们看它的药物组成，我们发现它和白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母和石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母，用了竹叶，是竹叶和石膏相配。知母和石膏相配，清热力强，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量就弱了，但是它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米和甘草，这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用。不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、不胃阴的这种作用， 而白虎加人参汤它里面没有用麦冬。还有一个不同的是，竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药物，有和胃降逆止呕的作用，由于半夏的运用，就使得竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，形气两伤，而余热在胃，胃气不和的证候。是一个热病后期善后的很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用。尤其是温病后期，是个经常用到的方子。

一念花开

辩阴阳易差后劳复病脉证并治篇 差后，应当节饮食--《伤寒论》学习笔记229

差后病篇的最后一条是398条，《伤寒论》“三九八、病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”我们说《伤寒论》原文398条，112方，讲到这里，终于涉及到了第398条的内容。这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的，一个热性病的病人。“脉已解”- 从脉象上来看邪气已经完全解除了。“而日暮微烦”- 到了傍晚的时候有点轻度的心烦，或者是轻度的烦热。这是怎么回事？“新差”- “差”就是病愈，应当说赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个“差”没有病字旁，我们的讲义上给这个字加了一个病字旁成了瘥，这不是底本上原来的字。病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”- 也就是说家属是好心吧，认为应当多给病热多吃一点富含营养的东西来补一补。“人强与谷”就是哄着他，让他多吃一点，吃一点好的。因为他，“脾胃尚弱”- 脾胃气还没有完全恢复，他就不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的心烦。这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”- 减少一点饮食，吃的少一点，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条，强调了病后应当节饮食的重要性。这在临床上有着非常重要的指导意义，所以我们对于一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌。一个腹泻的病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲了，现在不拉肚子了，他自己也觉得自己应当多吃一点好的东西，家属也觉得他应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，最后造成了一个慢性的腹泻，这个腹泻就是肠炎。痢疾更是这样，刚刚病好了之后要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期，所以病后不要急于用食补，而要等肌体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这一点是非常重要的。《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的原则是保胃气，存津液。我们说在“太阳病篇”的第一个方子 桂枝汤，这张方子里头，4个药是来自于食疗，而且服药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神，所以后世医家说，保胃气，存津液，是贯穿《伤寒论》自始至终的，一个精神，一个治则，一个原则。这就是强调了，保护人体正气的重要性。