医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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厥阴病篇 附 下利 自利的先兆--《伤寒论》学习笔记200

我们上次课重点讲的是厥阴病篇的厥证，厥作为一个症状来讲，指的是手足厥冷，那么导致手足厥冷的可以是多种原因，但是在《伤寒论》中，它说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不相顺接，是指的人体的阴精、阳气，不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢，这就叫阴阳气不相顺接，或者是阴津阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气不相顺接，这就是造成手足厥冷的基本病机。


在《伤寒论》中，我们学过的厥证，主要有：热厥、寒厥。热厥是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而热不退，厥深者热亦深，厥微者热亦微为特点，对于热厥的治疗，里热未成实的，我们用清法，里热以成实的，我们用下法，清法用白虎汤，下法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆汤，通脉四逆汤等，白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足，复受外寒“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，治疗用当归四逆汤，养血、通经散寒。水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用茯苓甘草汤，温胃化饮、消水。痰阻中阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜蒂散，涌吐痰实。气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆散，疏肝解郁，疏达郁阳。除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证，是五脏六腑的真阳相火衰竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，预后不良。至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现，以时烦时止，得食而烦，须臾复止，为特征。在烦的时候可能会见到手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。这是《伤寒论》中，以厥阴病篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治疗。这些厥证我们在临床上都可能见的到，要把这些厥证的证治的内容，能够掌握。我们说厥阴病篇附入了，厥利呕哕这么多内容，其中厥证我们讲完了。



第358条，《伤寒论》“三五八、伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”“若转气下趣少腹者”- 这个趣味的趣同趋，趋势的趋。其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把那个欲作去掉，就是自利的先兆。其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉，一是感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响，有气往下走，那不得赶快上卫生间吗，就这么简单一个条文。你说虚寒下利是这样，其实湿热下注的下利也是这样，肚子一痛 ，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下利它也是这样，所有的下利的先兆表现都是有气下趋少腹，这条简单了解就可以了。

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厥阴病篇 附 下利 热利 厥阴湿热下利（白头翁汤）--《伤寒论》学习笔记201

下面看，371条和373条，厥阴湿热下利。《伤寒论》“三七一、热利，下重者，白头翁汤主之。”《伤寒论》“三七三、下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤，其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般认为，这是一个肝经湿热下注下迫大肠。既然有湿热下迫大肠，它的特点就是：里急后重、大便脓血，腹中疼痛、渴欲饮水，这4个症状。里急后重 - 是典型的湿热下注的表现，这个症状我们前面已经说过几次，火性急，暴注下迫，所有里急，一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因。所以为什么后世治湿热下利，加上木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重，湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿。”这是后世医家的认识。大便脓血 - 湿热腐破血络，所以他有大便脓血。腹中疼痛 - 湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。《伤寒论》317条，373条，都没有提到腹中痛这个症状，但是实际上湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。渴欲饮水 - 还有一个症状，就是欲饮水，这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。


这样的话，三阴都有下利。我们不妨回顾一下三阴下利的特点和区别：大便稀溏，自利不渴的属太阴。你看它的大便的性状是大便稀溏，它伴随的症状是不渴。我们是用大便的性状，和渴与不渴来区别三阴下利。治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的的方子。下利清谷，自利而渴的，属少阴。大便的性状是下利清谷，伴随的症状是口渴。治疗用四逆汤，补命火，补肾阳来暖脾土。厥阴下利的特点是，里急后重，大便脓血。他大便的性状是脓血便，伴随渴欲饮水。这个口渴欲饮水，和少阴病的自利而渴，相比较，这个口渴会严重的多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，那毕竟是阳虚，气化失司津液不生嘛，津液不化。湿热下注的下利渴欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论。实际上这两条，我们在临床上所见的可以就是个大肠湿热，不一定涉及到肝经。当我们临床上遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便脓血，你就直接可以用白头翁汤，来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来联系，这是我们在临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的，你就可以用，它是急慢性的细菌性的痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢。只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水，这四个主证，你就可以用白头翁汤。临床用的时候可以口服，把汤药做成煎剂来口服。也可以做成煎剂过滤后，温度合适的时候，来灌肠。比方有的人，他不愿意口服。或者一些特殊的小孩，他硬是拒绝吃药，那你把他按在哪儿灌肠，也是一种方法。或者是病情比较重，上面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。（笔记者附：《伤寒论》白头翁汤方 　白头翁二两　两檗三两，黄连三两　秦皮三两  ​上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈更服一升。）




白头翁汤，是治疗湿热下利的一张名方，它由四个药所组成，白头翁是治疗湿热下利的要药。下面的黄连、黄柏清热燥湿，也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效，秦皮略有一点涩。我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋。这个马齿苋也罢，还有我以前的课上提到的蒲公英也罢，清热解毒、清热利湿，它不伤胃，所以马齿苋，我们可以让病人采了新鲜的开水焯完了，伴上作料当菜吃，治疗慢性痢疾光有马齿苋一味，就有很好的疗效有一个外地的县委书记，每年到了夏季，他的慢性痢疾就复发，反反复复有五六年的历史，后来他来北京找我，说，你看能不能给我弄个东西，让我很方便的长期吃一段时间，让这个痢疾不要再发作了。我说很简单的，到了春天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地方阴干了，你把它做成粗粉，那个东西很难打成细粉，因为它纤维素比较多，做成粗粉以后，到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉子，一次用上3 - 5克，一直吃到第二年夏天，看怎么样。就这么吃了半年多以后，他的痢疾从此不再发作。所以马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤来治疗痢疾的时候，总要加马齿苋，药房的马齿苋是干的了，我没最少用30克，如果是急性痢疾的话，可以用到50克。我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现了什么呢？有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛，你说目赤肿痛和湿热下利，那差到哪去了？治疗眼睛的病。有人用它来治疗颈淋巴结核，或者颈淋巴结炎。有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，​还有人用它治疗泌尿系感染，急性盆腔炎、急性前列腺炎。这就是对白头翁汤临床的扩大应用。这些证候没有一个，是里急后重、便脓血的，它是通过什么途径，什么思路可以用于这些证候呢？这都是肝经或者肝脏的问题，这些部位都是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸，肝经抵少腹络阴器，这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。当然在治疗这些病证的时候，你比方说，目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。治疗急性颈淋巴结炎，那你也要加上适当的软坚散结的药。要适当的加减。所以这个思路在我们临床上是常用的，扩大古方临床使用范围的一种思路和方法，是非常值得我们学习的。

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厥阴病篇 附 下利 热利 燥热下迫（小承气汤）--《伤寒论》学习笔记202

现在看第374条，《伤寒论》“三七四、下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”“下利”- 这个下利是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便。燥热下迫可以有下利，燥热内盛逼迫肠液大量分泌，这就形成了下利。“有燥屎也”- 既然有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。我们题库里有一道题是说，下述那个方子可以治下利，作为一个K型题，我们列了小承气汤，有的同学就没有算小承气汤的可以治疗下利，他说小承气汤是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。“谵语者”- 是阳明燥热内盛，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病篇已经讲过了，也就是小承气汤的适应证，可以有下利。关于湿热利和热利我们就谈完了。
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厥阴病篇 附 下利 虚寒利--《伤寒论》学习笔记203

下面的虚寒利，实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下利清谷。这个366条，《伤寒论》“三六六、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人心微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”“身有微热，下利清谷”- 这个下利清谷，就是火不暖土所造成的，而这个病人有点，阴盛格阳，阴盛戴阳的表现，这一条呢，大家自己看就可以了。


第370条，《伤寒论》“三七 0 、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”这也是个阴盛格阳证，这个下利，显然也是一个火不暖土的下利。



第372条，《伤寒论》“三七二、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表证，表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补里，后解表，这是很重要的。这一条大就一看就明白了。



第364条，《伤寒论》“三六四、下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”这实际上是说，里有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表，我们了解到这个程度就可以了。



这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证的下利，是两极转化，或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴病的特点，不是两极转化吗。

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厥阴病篇 附/呕哕 呕吐 肝寒犯胃（吴茱萸汤）--《伤寒论》学习笔记204

下面我们看辨呕哕。第378条，《伤寒论》“三七八、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 ”这里讲的是，肝寒犯胃，浊阴上逆的证治，这一条也是要求背下来的，一级重点条文。“干呕”- 这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。“吐涎沫”- 这个吐涎沫是肝胃两寒，饮邪不化，这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自己生的，所以有的人说，既然干呕，怎么还能吐出涎呢？ 这个涎沫不是胃里吐出来的，而是口腔中大量的分泌清稀的唾液。有一次我的一个小学同学，在301医院做完食道癌的手术之后，他出院了来找我，他就手头拿着一个喝水的杯子，但是他不是喝水用，一会儿就吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不断的吐。我说：“唾液在中医里，把它叫做神池水，上池水，把它叫做金津，把它叫做玉液，是多么珍贵的东西，你怎么全都吐掉了，太浪费了，说这是人体的津液所化生。”当时我这么跟他说。他说：“那应当怎么办？ ”我说：“我告诉你，在古代的传统的养阴功夫里头，它有叩齿、搅舌、咽津液，长期练吞津的功夫，这是一个养阴的功夫，真是灌溉脏腑，濡润四肢，清神补脑，面色红润，所以想美容，你就练这个功夫”。（后来我发现一个很重要的问题，一个人在焦虑紧张的时候，他唾液分泌减少。一个人在讲课，表演的时候，说两句话就要端起杯子喝一口水，这说明什么问题？ 说明他没有放松，身心没有放松，唾液分泌减少。他可能并不承认他紧张，说我放松了呀，其实他老喝水，就说没他唾液分泌减少。人只有在情绪紧张的时候，唾液分没才减少，所以我常常把唾液分泌的多和少，看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。我们有时候自己不知道是不是放松，那你就看看你是不是常口干。像我一念菜谱就哈拉子满口，一讲课弄不好就唾沫星子乱飞，那这个老师是放松了。）我给我的同学，谈完了金津、玉液的好处之后。他说：“哦，这么珍贵的东西呀，那我别吐出来，回去咽吧”。两天以后他来找我了，他说：“你说的这个方法不行啊”。我说：“怎么啦？ ”他说：“我咽了一天，前后心冰凉，前后心就象一个大冰坨子一样”。这个时候我恍然大悟，对于我这个同学，食道癌手术之后的这个同学，他分泌大量的清稀的唾液，这不是金津，不是玉液，不是神池水，不是上池水，而是什么呢？是寒饮不化。是病理产物，是肝胃两寒，饮邪不化，阳不摄阴他才分泌了这样的大量的寒饮。你看看有时候你不遇到这种事情，你真以为所有的唾液都是好的。我说：“那既然这样的话就别咽了，我就给你吃药吧”。开什么药？吴茱萸汤。吃了一个星期，唾液分泌减少了，不用再随身带着个碗来吐唾沫。当然治得了病，救不了命，他这个饮邪不化的证候虽然缓解了，他毕竟是食道癌的肿瘤啊，又过了大概半年，我这位小学同学，就因为肿瘤的多处转移，就驾鹤西去了。所以我们在临床上，遇到一个吐涎沫的人，那就要判断他是不是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫，可以是少阴肾阳虚饮邪不化；可以是脾阳虚饮邪不化；可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说，这在《伤寒论》中都有描述，我们在前面少阴病篇，讲到四逆汤适应证的时候，曾经提到四逆汤的另外一个适应证，可以温化胸中的寒饮，你怎么知道胸中有寒饮呢？ 那个病人也可以经常吐清稀的唾液。那你怎么知道是肾阳虚呀，你从全身症状来看。“头痛者”- 我们第378条，这种吐涎沫，你怎么知道是肝胃两寒呢？ 也是从其他症状来看，特别其中有一个头疼的症状，厥阴肝经的头疼，它的头疼的部位是在巅顶。为什么是巅顶痛啊？ 因为足厥阴肝经和督脉交于巅顶。后头部疼痛的是太阳经受邪；前额疼痛的是阳明经受邪；偏头疼的是少阳经受邪，其它阴经都不到头。所以太阴病没有头疼，少阴病没有头痛，在诸多的阴经中，足阴经中只有足厥阴肝经合督脉交于巅顶，所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气，循经上扰清窍的时候，可以出现头痛，头痛的部位是在巅顶，头痛的发作时间常常是在深夜。 因为这个肝寒、阴寒的证候，常常夜间发作，血分的证候常常夜间加重，这是我们要注意的。你看我们在座的有北京宣武中医院的同学，宣武中医院有一个很有特色的科室，那就是脉管炎科，所谓脉管炎，是动脉血栓形成以后造成的末端的坏死，这种证候疼痛，你这个病房收了这样一个病人，夜里其他病人就别想睡觉了。夜里疼的他叫，打杜冷丁止痛，到了白天他到睡的呼噜呼噜的，为什么夜间重，就是因为病变在血分，病变在阴分，我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证，它是一个肝胃两寒，浊阴上扰清窍，所以自然界阴气最盛的时候，他最容易发病，所以夜间疼。我遇见的一个病人，他那个床头放着一个木头箱子，那个箱子上一大片漆皮都没有了，他的孩子告诉我，这是他爸爸夜里头疼，拿脑袋撞这个箱子，这一大片漆都给撞的脱落了。那个箱子给撞了一个坑，头疼了那么多年，十年来的头痛，用吴茱萸汤，也就是前前后后吃了一个月，他这个头疼就好了。所以上述三个症状，单有干呕可以用吴茱萸汤，单有吐涎沫可以用吴茱萸汤，单有巅顶痛、夜间重，可以用吴茱萸汤。见到任何一个症状，我们就可以用吴茱萸汤来治疗。


吴茱萸汤的适应证我们在《伤寒论》中遇到过三次，我们不妨回忆一下：第一次，是在阳明病篇遇到的，说，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”那是阳明胃家虚寒，受纳无权，受纳无权，他一吃下就想吐，但是他没有吐出来，如果要是随口就吐出了的话，年就是胃热了。所以受纳无权，食谷欲。第二次，是我们在少阴病篇遇到的，说“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候，说它是胃家虚寒，胃寒气逆，剧烈呕吐造成的，人体的升降逆乱，升降逆乱以后，就导致了阴阳气不相顺接，而一时的出现了手脚发凉，在剧烈呕吐的同时，出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐，气机逆乱，所以这个人痛苦难耐，表现了烦躁欲死。你看那个小孩子，得了急性胃肠炎的时候，在呕吐的时候，那不是辗转反侧，坐卧不宁吗，家长拿手拍拍后背，一方面告诉他家长在旁边，你不要紧张，不要害怕，实际上就是对他这种痛苦难耐，进行一种安慰。第三次，现在厥阴病篇的378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这是肝胃两寒，浊阴上逆。所以可见吴茱萸汤的适应证，病位主要在肝胃，病性主要是虚寒。对于寒性的呕吐，这是肝寒犯胃。

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厥阴病篇 附 呕哕 呕吐 少阴寒邪犯胃（四逆汤主之）--《伤寒论》学习笔记205

对于寒性的呕吐，也有少阴寒邪犯胃的，那就是第377条，《伤寒论》“三七七、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。”“呕而脉弱”- 这个脉弱，是正虚。“小便复利”- 是阳不摄阴。“身有微热，见厥者难治”- 如果这个身有微热，是阳气来复的话，应当出现手脚转温，而现在身有微热，反而见到厥冷，这不是阳气恢复，而是虚阳外浮，虚阳外越，或者说是阴盛格阳，因此张仲景说，难治。这个呕吐显然就是少阴寒邪上逆，胃失和降所造成的，治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐，少阴寒邪犯胃可以吐。

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厥阴病篇 附/呕哕 呕吐 肝热犯胃或厥阴脏邪还腑，阴病出阳（小柴胡汤）--《伤寒论》学习笔记206

下面我们看379条，《伤寒论》“三七九、呕而发热者，小柴胡汤主之。”呕吐有伴有发热，用小柴胡汤来治疗，这一条似曾相识，在什么地方遇到过？ 在“太阳病篇”遇到过，说“呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，......必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”大家是不是还记得这一条吗，我背的不一定很准确。见到呕吐和发热，一般公认这是少阳病，胆热犯胃就出现，喜呕、多呕、善呕，而这个发热呢的话胆腑郁热，少阳病的热型有两个，邪在经的时候正邪纷争，互有进退，表现是往来寒热。热郁胆腑的时候，它就是表现的持续发热。当然胆腑郁热，胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了厥阴病篇，怎么把一个少阳病的病证，放到了厥阴病篇呢？所以后世医家就认为，这正是厥阴脏邪还腑，阴病出阳的表现，因为在太阴病篇，有这样的条文，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”大家好记得吧。这是太阴湿浊不化，日久从阳明燥化而外出阳明，我们把它叫做太阴外薄阳明证。 也把它叫做太阴病脏邪还腑，阴病出阳。在少阴病篇，我们曾经谈到“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”这一条还记得吧，一个少阴病过了八九天，少阴病不应当有一身手足尽热，结果它却出现恶劣一身手足尽热，因为少阴病要发热的话，它是发热的同时伴有手足厥冷，那是阴盛格阳啊，现在出现了一身手足尽热，而不是手足厥冷，那就不是阴证而是阳证，这就是少阴外薄太阳，少阴外出太阳，不是太阳经，而是太阳腑，太阳腑有热，热迫血妄行，就可能出现尿血，“便血”就是尿血。所以少阴病有外出太阳的，太阴病有外出阳明的，难道，厥阴病就没有外出少阳的吗？所以就把“呕而发热者，小柴胡汤主之。”看成是厥阴脏邪还腑，阴病出阳，以此来体现三阴三阳之间，病证的相互转化，三阴三阳之间，相表里的两经之间，在发病和病理上的联系，这是我们从阴阳两经之间，关系的角度，来讲379条。


我们从另外一个角度来讲379条，我们说厥阴病，不管哪一个证候，它都是两极转化，下利，有寒有热，有虚有实。呕吐也应当，有寒有热，有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证，是肝寒犯胃，这是寒。讲的四逆汤证，是少阴寒邪犯胃，也是寒。那么我们现在讲379条“呕而发热者，小柴胡汤主之。”可以不可以把它当成肝热犯胃，胃气上逆呀，肝有热，它也发热啊，肝热犯胃也会呕吐啊，肝热犯胃，胃气上逆，同样也可以用小柴胡汤啊。所以我们既可以把它当作，厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以把它当作肝热犯胃，这样就使厥阴病篇呕吐的证候，有寒有热，有虚有实，体现了厥阴病两极转化的这种特点。

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厥阴病篇 附 呕哕 呕吐 自愈证--《伤寒论》学习笔记207

现在看376条，《伤寒论》“三七六、呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。”“呕家”- 所谓呕家，就是平素就经常呕吐病的这个人。“有痈脓者”- 就是体内有化脓性的病灶，这显然是毒热内盛所造成的，当他出现吐脓血的时候，这提示了痈脓破溃，痈脓破溃的吐脓血，实际上是肌体排脓，给脓毒以出路的一种方式，内脏的化脓性感染性的病灶化脓了，破溃了，通过呕吐排出体外，这是排脓、排毒的一种方式。“不可治呕”- 对于上述的这种呕吐，你不要用和胃降逆止呕的药，来制止他吐脓，这就是说，不可治呕。“脓尽自愈”- 把这个痈脓中的脓血吐干净了，他就不再吐了。记住这一条是告诉你，有时候呕吐是肌体排邪的一种表现，你不要强行的止吐。就像太阴病、少阴病当它们自愈的时候，像太阴病“虽爆烦下利，日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去也。”那个下利，你不要去止利，那是肌体阳气恢复以后，排泄体内的湿浊邪气的一种表现，是给邪气以出路的一种表现，你不要用止泻的方法治疗。少阴病也有自利而愈的那个条文，那种自利也是少阴阳气恢复以后，排泄体内的寒湿邪气的一种表现，那种下利，你也不要用止泻的方法来治疗。关于厥阴病篇有下利的证候，所附的呕吐的证候，我们就都谈完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实，这样两极转化的特点，而在这里头，非常重点的方证，有白头翁方证，有吴茱萸汤证，这是我们必须要掌握的。

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厥阴病篇 附 呕哕 哕（呃逆） 胃家虚寒的呃逆--《伤寒论》学习笔记208

我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容，我们厥阴病篇还剩一点点，我想我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再不厥阴病篇做一个系统的小结，所以我们在这里，就不对上节课所讲的内容作归纳了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的，下利的证候、呕吐的证候，无论是下利的证候也罢，还是呕吐的证候也罢，都是或寒或热，或虚或实，都具有两极转化的特点我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么它附到了厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和，在整理《伤寒论》的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把厥利呕哕另外一篇的内容，附到了厥阴病篇，但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这些厥利呕哕的证候，同样具有或寒或热，或虚或实，这种两极转化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点，有相吻合的地方，所以附在厥阴病篇，也有它的一定的内在的联系。


我们上次讲完下利，讲完呕吐，我们现在讲哕。第308条，《伤寒论》“三八0 、伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”“哕”- 这个字，我们以前遇到过，哕在宋代以前的中医书籍中，它作为一个症状，它指的是呃逆、呃忒，也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千金翼方》，《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，其中见到这个“哕”，它就是指的膈肌痉挛。呃逆、呃忒，也可以把它叫做吃逆，实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化，哕字就变成了干呕，所以在现代汉语里有“干哕”这个词，干哕这个词就是指的干呕。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤寒论》中所出现的“哕”是膈肌痉挛。膈肌痉挛，有胃气上逆的因素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素，情况就比较复杂，它不仅仅是一个胃气上逆。我们现在所谈到的380条，是讲的一个胃中虚寒所造成的呃逆，因为仲景说“所以然者，胃中寒冷故也”，这个胃中寒冷，就是胃家虚寒，这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病例来看，“伤寒大吐大下之”- 一个外感病，医生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法。“极虚”- 这就造成了中气的极度虚衰，所以说，极虚。“复极汗者”- 这么虚的病人医生还要给他用强烈的汗法。“复”就是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？“其人外气怫郁”- 这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好像是表气闭郁的一种现象，所以又用了强烈的发汗的方法。那么发汗用的什么方法呢？“复与之水，以发其汗”-  用的水疗法“复与之水，以发其汗，用的水疗法”。火疗我们以前讲过，有火针，有火熏，有火熨，有火灸，它完全是治疗沉寒痼冷的虚寒证的。水疗我们以前没有提到过。所谓水疗，一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲五苓散适应证的时候提到过，但是没有直接用“水疗”这个词，我们只是讲的饮水疗法，它治疗胃中津液不足的口渴，要“少少与饮之，令胃气和则愈。”因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能，都比较低下。胃中津伤，津液不足，肌体的本能的生理反应，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺，必外有所求。引水自救，特别是胃中津液不足的时候，这个人有一个本能，就想大量的喝冷水，实际上大量的喝冷水，常常造成水停中焦。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是“少少与饮之”，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为他胃中津伤，胃的这种受纳、运化功能都低下啊，这是水疗的一种方法，饮水疗法。使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就会得到缓解。 还有一种水疗，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到退热的效果，或者用水来浇浴让他出汗，有类似于我们今天的通过洗澡的方式来出汗，来退热，这也属于水疗。现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着虚人伤寒建其中的原则，先补里后解表，也常常有时候当里虚恢复了，表邪自然解除，因为里气恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟，现在一个里气极虚的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会伤里气。里气被伤，仲景说了，​“因得哕。所以然者，胃中寒冷故也”- 中焦虚寒，虚气上逆，就出现了呃逆不止。这个证候我们用什么方子来治疗呢？中焦虚寒，虚气上逆出现了呃逆，我们抓病机，想一想我们学过的方子，那个可以治疗胃家虚寒，吴茱萸汤。吴茱萸汤我们学过的三条原文中，阳明病篇的是“食谷欲呕，属阳明”那是胃家虚寒，受纳无权。在少阴病篇所学的“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”那是一个胃寒气逆，剧烈呕吐，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现恶劣手脚发凉。剧烈呕吐，升降紊乱，病人痛苦难耐，所以出现了烦躁欲死，这些症状非常类似于少阴的阳衰阴盛证，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，而是少阴病的类似证。用吴茱萸汤，温胃散寒，降逆止呕。而在厥阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”那是一个肝寒犯胃，又有肝胃两寒，饮邪不化，又有肝胃两寒，浊阴上逆巅顶，也用吴茱萸汤，暖肝胃，降浊阴。这三条方证都是以呕吐为主。它们的病机是胃家虚寒。我们现在讲的380条，它的主证是呃逆不止，对于一个呃逆不止的证候，我们也应当辩证。



我们在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，在《伤寒论》中，它所治疗的不是呃逆，而是噫气，这个证候是胃中虚，痰浊中阻，用旋复代赭汤，化痰，镇逆，补中，来治疗嗳气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床上又常常用于胃虚痰阻的呃逆不止，还记得吗。那是旋复代赭汤在临床上，扩大应用范围，可以治疗呃逆不止，这个呃逆只要是胃虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。而呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到了一个呃逆，为什么不用旋复代赭汤呢？ 因为它的病机不是胃虚痰阻，而是胃家虚寒，无力以降，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个呃逆不止，导致的一个膈肌痉挛，那么既然抓病机，它是属于胃家虚寒，虚气上逆的话，那我们用吴茱萸汤，暖胃降逆，完全是可以的，尽管吴茱萸汤的适应证，在《伤寒论》中有三条，讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐。抓病机，我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。这一条，我们就讲这么多。

一念花开

厥阴病篇 附 呕哕 哕（呃逆）--《伤寒论》学习笔记209

下面看第381条，《伤寒论》“三八一、伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”“伤寒”- 是泛指一个外感病。“哕而腹满”- 这是一个实证造成的呃逆，那么实证呢常常是有形邪气的阻滞使膈气不降，膈气上逆而出现了呃逆。有形之邪气阻滞于腹部，那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢，还是属于燥热类的邪气呢？水湿类的邪气阻滞气机可以腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机也可以有腹满。怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便，所以要“视其前后”- 就是看看他的大便和小便。“知何部不利，利之即愈”- 如果是小便不利的话，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法，利尿用什么方子？在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散。如果有明显的寒的，大家想一想用那个方子合适呀？用真武汤，它有利尿的作用，又有温阳散寒的作用。如果明显有热的，大家都知道了，按照这个思路，那就可以用猪苓汤。所以五苓散、真武汤、猪苓汤，又可以治疗水邪阻滞，水结所造成的膈气上逆的呃逆。如果大便干结，大便不通。病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结。那么燥实内结，我们用什么方子为好啊？小承气汤，因为他没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，可是在阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了阳虚心神失充，心神失养也可以有谵语，所以谵语有实证有虚证。但是我们在讲郑声的时候，说“郑声者，重语也”，那是正气虚衰，精神失养所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚证而没有实证。我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里所讲到的膈肌痉挛也有实证。就实证来说，有水的也有火的，有水结的，也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了或寒火热，或虚或实，这种两极转化的特征。关于厥阴病篇所附的，厥利呕哕的证候，我们就谈完了。