医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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厥阴病篇 上热下寒证 干姜黄芩黄连人参汤（胃热呕吐和虚寒下利并见）--《伤寒论》学习笔记190

上热下寒证的第2条，是原文的第359条，《伤寒论》“三五九、伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。干姜黄芩黄连人参汤方 　干姜　黄岑　黄连　人参各三两 　上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。”“伤寒” 一个外感病。“本自寒下”- 本，就是原来。原来是是个什么证候呢？是个虚寒性的下利。这个病的来路原本来自于虚寒性的下利。“医复吐下之”- 医生反而用了催吐和泻下的方法。这就造成了“寒格”- 就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利。“更逆吐下”- 就是使吐下更逆，也就是使吐下更加严重。那么这个时候，我们首先想到的下利肯定是虚寒性的，而这个呕吐呢又很可能是胃寒的呕吐。如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？应当是朝食暮吐，暮食朝吐。这就是脾胃皆寒，上下皆寒的证候。这个时候我们用什么方子治疗？下寒的下利，脾寒的下利，我们用理中汤。上面胃寒的呕吐我们用加丁香和吴茱萸温胃散寒，降逆止呕。这个方子叫什么？叫丁萸理中汤。是《医宗金鉴》的一张名方。用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐，暮食朝吐，我们以前多次提到过，这是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现，可是我们现在看到的这个病人，他是“若食入口即吐”- 他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热。热性的下利，火性急，暴注下迫，所以就有里急。胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。现在看到的第359条，张仲景所描述的这个病例，下面是虚寒性的下利，毫无问题。由于寒邪阻隔在中焦，上热不得下达，而出现了胃热气逆的呕吐，这就形成了上热下寒证。这种情况就不能用丁萸理中汤了，那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。干姜黄芩黄连人参汤，它是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐；用干姜和人参，这正是半个理中汤，或者说是半个四君子汤，不过四君子汤是后世的方子。它益脾气，温脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。


我们说，在《伤寒论》中，寒热并用攻补兼施的方剂不少，在这方面张仲景的组方成就也很高，我们回忆一下,我们已经学过的，寒热并用攻补兼施的方子，它们都有什么特点。首先是泻心汤类，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，它们是寒热并用，攻补兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒热并用、攻补兼施，你得把握它的一个特点啊。我们就从这些方子中的特点中，来学习他的组方思路。乌梅丸，我们刚刚学的，它是寒热并用，攻补兼施，偏于酸收，祛蛔。它有偏于和的，有偏于收的，实际上是在调整气的运动。干姜黄芩黄连人参汤，也就是我们现在正讲的这个方子，它是寒热并用，攻补兼施，偏于苦降，止呕。因为它适应证的特点是食入口即吐，随吃随吐。所以用它来止呕。它是偏于降的。下面有个方子叫麻黄升麻汤，它的药物比较杂，证候比较奇特，现在临床应用极少，所以我不准备具体讲这条原文，但是它在组方上，有它的特色，它是寒热并用，攻补兼施，它偏于辛散祛邪。寒热并用攻补兼施是这类方子共同的特点，但是在这个前提下，这个方子的作用倾向，都有特点，有偏于和，有偏于收，有偏于降，有偏于散。你看，他的组方上，他注重了调整全身的气机，那你就根据你的具体的病人，是气逆的，你就寒热并用，攻补兼施，偏于降。是气郁的，你就寒热并用，攻补兼施，偏于散。是气耗散而不能内收的，那就寒热并用，攻补兼施，偏于收。如果清阳不升的，《伤寒论》里没有这种方子，那你就寒热并用，攻补兼施，偏于升阳。李东垣的升阳散火汤，可以不可以属于这一类呀，大家可以琢磨琢磨。



我们刚才提到了麻黄升麻汤，这个原文，我们下去自己看一看，(笔记者附：《伤寒论》三五七、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。麻黄升麻汤方 　麻黄二两半（去节）　升麻一两一分　当归一两一分　知母十八株　黄芩十八株　萎蕤十八铢（一作菖蒲）　芍药六铢　天门冬六铢（去心）　桂枝六铢（去皮）　茯苓六铢　甘草六铢（炙）　石膏六铢（碎，绵裹）　白术六铢　干姜六铢 　　上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。) 这个证候，看看原文解释就可以了。但是这个证候在临床上很少见。这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上，它有发越郁阳，清上温下的作用。所以它是偏于散的。在药物组成上，我们要注意，他这里用了“分”作为衡重单位，麻黄二两半，去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢。这个分，在汉代，作为计量单位的话，没有。所以张仲景写书，绝对不会在他的方子中写出用分来作为衡重单位的。在晋朝以后，在铢和两之间，加了一个分，怎么加的呢？是6铢等于1分，4分等于1两，24铢等于1两，是这么加的。我们以前曾经提到过，根据班固《汉书.律历制》的记载，也根据出土文物的实际考察，汉代的一斤等于250克，斤和两之间是16进制，一两等于15.625克，铢和两之间是24进制，那就是一铢等于0.65克，铢和分之间是6进制，6铢为1分，因此一分等于3.9克。我们看到《伤寒论》和《金匮要略》以分作为计量的时候，千万不要把它当成是宋朝以后哪个，斤、两、钱、分、厘的哪个分，这两个概念不是一回事。我们看到唐代以前的著作中，以分来作为衡重单位计量的时候，千万不要和宋代以后的哪个斤、两、钱、分、厘的哪个分，相混淆。因为我已经遇到过这种事情了。有一个信息中心，它统计古代用药药量的规律，它就把唐代以前用的那个分，当作后代的那个钱、分、厘的那个分来统计，结果发现，怎么古人用药的这个药量怪怪的，不适合实际应用，我一看他的原因，是把两个分给混淆了，所以这里的分等于3.9克。这个我在这里特殊的提一下。显然易见，仲景是不会用分来作为衡重单位的，在《金匮要略》里，有不少方子在剂量上，出现了以分作为衡重单位，那显然是经过晋朝以后的人给他改的。



关于厥阴病的寒热错杂证（上热下寒证），我们就谈这么多，重点是乌梅丸证，和干姜黄芩黄连人参汤证。我现在想问大家一个问题，这个黄连汤是不是寒热并用，攻补兼施？ 黄芩汤是不是？黄芩汤温病学家很重视它的组方成就，尽管黄芩汤，作为黄芩、芍药两个主药，黄芩汤它不是寒热并用，它是清热的。黄连汤是寒热并用，攻补兼施的，它治疗胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，那是我们在太阳病篇讲了泻心汤的适应证以后，为了和泻心汤适应证的，上热下寒相鉴别的时候提到的，所以要把黄芩汤和黄连汤分别开。​（笔记者附：摘自网络供参考，李东垣的
​升阳散火汤。治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。生甘草（二钱） 防风（二钱五分） 炙甘草（三钱） 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参（以上各五钱） 柴胡（八钱）
​上件㕮咀。每服秤半两，水三大盏，煎至一盏，去渣，稍热服。忌寒凉之物。）

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厥阴病篇 辨厥热胜复证--《伤寒论》学习笔记191

下面我们看厥阴病篇的第三节，辨厥热胜复证。我们在讲厥阴病概说的时候曾经提到一段话“厥阴病，寒邪郁遏厥阴相火，相火郁记乃发，相火爆发，阳有余便是火，于是乎就出现了阳复太过的一些热证”。我们也提到了当厥阴阳气的恢复如果是时进时退的话，那就出现了厥热胜复证，或者叫做厥热进退证。阳气恢复占优势，也就是说相火爆发占优势，病人就出现了发热，阳气衰退，病人又出现了厥冷和下利。因为什么呢？阳气衰退的话，阴寒邪气就占了优势，所以病人又出现恶劣厥冷和下利，我们下面讲的这些条文，就是以厥冷、下利，和发热天数的多少来鉴别，这个病人是阳气恢复占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断他的预后。


看原文第331条，《伤寒论》“三三一、伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。”这个条文我们应当这样读“伤寒，先厥而利者”- 这是寒邪盛，阳气退的表现，所以有厥而下利。“后发热”- 后来出现了发热，见到发热以后，手脚就不凉了，这和少阴病阴盛格阳是不同的，这个发热呢是厥阴阳气恢复，阳热占优势，所以见到发热。​“必自止”- 见到发热他手脚就不凉了，手脚不凉了，这种虚寒下利必自止。“见厥复利”- 见厥，那是阳气退，阳气一退，虚寒下利又出现了。这一条就提示了仲景将要用厥利，和发热之间时间的长短的比较，来谈阳气的进和退的问题。



下面看第336条，《伤寒论》“三三六、伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”“设六日，当复厥”- 到了第六天，手脚不发凉，那提示了这个阳气的恢复占优势，阳复保持住了，阳气的恢复保持住了，这个病就可以自己好了。“厥终不过五日，以热五日，故知自愈”- 厥冷没有超过五天，而阳气恢复呢，保持了五天以上，所以这个病就好了。



第342条，《伤寒论》“三四二、伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日”- 这显然阳气的恢复不占优势，而阴寒邪气占优势。“其病为进”- 这个病就加重了，是发展了。为什么？“寒多热少，阳气退，故为进也”- 阳气衰退了，当然病情就加重了。文字写的非常通顺，一读就懂。



第334条， 《伤寒论》“三三四、伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，使脓血者，其喉不痹。”“伤寒先厥后发热，下利必自止”- 一个外感病先有厥冷和下利，这是阳气虚，阴寒盛，随后出现了发热，这是阳气复，阳气恢复以后，这种虚寒性的下利就会停止。这种厥冷也会消失。“而反汗出，咽中痛者，其喉为痹”- 下利停止以后，出现了发热，那么伴随着发热又出现汗出，又出现了咽痛，仲景把它叫做喉痹。“痹”是什么意思？痹是疼痛又伴有不通的证候。在古代，这个痹的含义比较广泛，比方说，咽喉疼痛、呼吸不利、吞咽困难的，叫喉痹。胸痛、呼吸困难的叫胸痹。心前区疼，心慌心跳、有憋气的，叫心痹。胁痛，胁痛气机不畅的，叫肝痹。胃脘胀满疼痛，肚子胀满疼痛，可以叫肠痹。少腹疼痛，小便不利的可以叫胞痹。关节疼痛，关节活动不利的，那叫风寒湿痹。所以痹字就是疼痛又伴有气血不利，气机不畅的证候。这里的喉痹就是指的咽喉疼痛、呼吸和吞咽不畅。 这个汗出、咽痛形成的喉痹。是怎么回事呢？这是阳复太过，阳盛则热，阳热上伤阳络的表现，这是我们在概说中 已经提过的，我们人体的机能活动常常有一个惯性，本来寒邪郁遏厥阴相火，厥阴相火，祛寒邪外出，厥阴相火爆发，阳气来复，阳气恢复到适可而止的地步，阴寒退却了，这个病就好了。问题是恢复到适可而止的地步之后，阳气的恢复又继续往前发展，按照这个惯性继续往前发展，这样的话就导致了阳热有余，阳热有余便是火，反而形成了热证，这就由一个寒证转成了热证。当然由寒能够转热，这必须是在心肾不衰的基础上，仅仅是寒邪郁遏厥阴的相火，才能够由寒转热，由阴转阳。如果这个厥阴病是由少阴心肾真阳虚衰的而传来的话，那是没有这种阳复的机转的。肌体的这种阳复的惯性，就像我们的一个运动员，在参加比赛之前，运动量很大，积极参加训练，所以肌体代谢旺盛，饭量也大，吃的也多，吃的质量也好，增强体能吗，比赛完了拿到冠军了，让他去休息一个月，这一休息，不运动了，可是食欲还是那么好，吸收机能还是那么好，这一个月体重一下增加20公斤有的是，为什么，你看不运动了，可是他消化机能，还是个惯性的旺盛，消化机能还是那么好。所以我们现在讲的这个病阳气恢复了，恢复到了适可而止的地步，他按照它的惯性发展，它继续恢复，太过头了，太过头就出现了阳热盛的证候。接着往下看，“发热无汗，而利必自止”- 这个发热是阳气恢复，这个无汗，它是指的没有出现阳复太过，阳热逼迫精液外越的汗出，和上面的反汗出来对照的，而这种虚寒性的下利，它就会停止。“若不止”- 如果说已经出现了发热，下利还在下利，这个下利的性质就发生了变化，原来是虚寒的下利，现在发热以后，阳气已经恢复了，它还在下利，那么这个下利就已经是热伤阴络，热迫血行，于是乎就出现了大便脓血，这是阳热下伤阴络的表现。“便脓血者，其喉不痹”- 如果阳热下伤阴络，出现了大便脓血，那就不会出现汗出和喉痹。 为什么呢？ 这个热它伤了阴络的话，它总是有一个趋向，它不能既伤上又伤下，伤了上面，不伤下面，伤了下边，不伤上面。这是厥阴阳复太过的第二个证候。厥阴阳复太过：第一个证候，是汗出喉痹，第二个证候，是大便脓血。



现在看第341条，《伤寒论》“三四一、伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。”“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者”- 这明显的是厥少热多，阳气的恢复占优势。“其病当愈”- 这个病当然会好。“四日至七日热不除者”- 没想到从第四天开始到第七天，这个热不除，就是阳复太过的表现。于是乎，“必便脓血”- 这还是阳热下伤阴络，这是阳复太过所出现的第二个证候。



现在我们看第332条，《伤寒论》“三三二、伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”“伤寒始发热六日”- 记住，开始有六天是发热，这是阳气的恢复占优势。“厥反九日而利”- 厥冷和下利九天，那说明阴寒邪气盛。“凡厥利者，当不能食”- 凡是见到厥冷和下利的，这是真阳衰微，阴寒内盛，那应当不能够消化饮食，不能食。“今反能食者”- 本来是有厥冷有下利的虚寒现象，应该不能食，现在反而有食欲，还能够吃。“恐为除中”- 怕就怕的是除中。除中是什么证候？ 我们讲义上的词解说，指胃气垂绝，而反能食的反常现象。除就是消除，中就是中气，除中这个症状，是指的中气在败绝之前，引食自救的回光返照现象。其实一个生命将要终结的时候，他残存的能量常常会发露无遗，我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后，脉暴出者死，那就是病人临终前的回光返照现象。我们现在讲的这个除中，本来是一派虚寒的前提下，应当食欲低下，吃的很少，结果他反而出现了能吃，甚至还吃的比较多，这要特别提高警惕，会不会是中气消除之前的回光返照。有些情况下，病人吃上一碗米饭，吃上一碗饺子，哎，几个小时以后病人就死了。我小时候，有一个极深印象，我三舅妈，那个时候才28、29岁，在我的小不点的时候，我觉得我三舅妈特别漂亮，结果她得了肺结核，空洞型肺结核，大咯血，人逐渐逐渐消瘦，长期卧床不起“老怕伤寒少怕痨”啊。你想想那是五十年前的事情，那个时候少怕痨，的问题没有解决，今天抗结核药当然广泛的应用，“少怕痨”的问题基本解决了。那个时候是不行的，我三舅，就是我妈妈的三弟，有一天突然跑到我家给我妈妈说：“姐姐，她要好了。”​我妈妈说：“你凭什么说她要好了？”因为我妈妈心里有数，知道这个弟媳妇生命时间不太长了。我三舅说：“她一直不能够吃饭。”因为她长期卧床，褥疮都有好几块，都好不了。“她现在要吃饺子，要吃羊肉饺子。”我妈妈说：“老三，你给她包饺子吃了吗？”他说：“吃了”​我妈问：“她吃了多少？”他说：“吃了一碗。”我妈说：“你赶快给她准备后事。”​我三舅当时目瞪口呆，给我的印象特深刻，他说：“她已经能坐起来了，又说话了，又能吃饭了，怎么要准备后事呀”我妈当时说了一句话，这句话我怎么也想不起来了，她是说的当地的一种民间的话，实际上就是除中，第二天的晚上，我三舅妈就去世了。当时才29岁，留下两个小男孩，这件事给我的印象极其深刻。等我后来学医，学到除中这个词的时候，我一下子就想到了那个非常典型的病例。其实我们在病房看到的临终的病人，不管那个病人临终前都有回光返照的现象，这个现象有是多言多语，有的是食欲突然旺盛，有的是一直卧床不起，突然有了精神了，能够下地了。遇到这种情况，在全身症状没有明显好转的情况下，突然有一些多言多语，有了食欲，我们要提高警惕，不要说你看病人好了，你们外地的家属走吧，人家外地的家属刚刚离开北京病人就没有了，所以这种情况我们要特别注意。这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是除中，怎么办呢？  “食以索饼”- 食[sì]就是给他吃。索，就是条索。饼，饼是什么意思呢？ “饼，并也，溲面使合并也。”饼从饣从并，合并的意思。溲，就是加上水之后，把松散的面粉合在一起，所以溲面使合并也。就是把松散的面粉加上水之后揉成面团，这就叫饼。我们今天，饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼。什么，饼干呀，烙饼呀，实际上古代不是，你只要把面和成面团，这就叫饼。那么和成面团之后怎么吃呢？蒸着吃的叫蒸饼，那不就是我们现在的馒头吗，馒头古代叫蒸饼。煮着吃的叫汤饼，那不就是我们今天的面片汤吗，古代叫汤饼。索饼是什么意思？那就是做成条索状的面食，那不就是面条吗。有一本书上说，像今天北方的炒饼，这样的危重病人，你怕他是除中，你给他吃今天的北方炒饼，炒饼不好消化呀，那病人一吃完马上就死了，那人家病人家属还不找你算账。所以这里的索饼就是稀软的面条汤。给他吃完稀软的面条汤以后，看他的反应怎么样，你千万不要给他是不好消化的食物，所以我那个三舅就犯了个大错误，我那个三舅妈临终前回光返照，出现了除中，你不要给她吃羊肉饺子，吃完羊肉饺子她绝对不能消化，唯一的一点正气，来消化这点羊肉饺子，那肯定她是死亡，促进她死亡。所以我妈就说：“你赶快给她准备后事。”你要给他吃一点稀稀的面条汤，也许给她调养调养胃气，还能多活半天。所以给他“食以索饼”给他吃一点稀软的面条汤，看看他的反应，“不发热者，知胃气尚存，必愈” - 这个不发热是指的没有出现突然的发热，而是慢慢的发热，这提示了这个能食是胃气在的反应，而不是除中，是阳气恢复的反应，如果是这样就会好了。在一派阴寒证的前提下，出现了能食，给他稍稍的吃一点稀面条汤，这个病人没有出现暴热，而是热慢慢慢慢的出现了，这提示了这个能食是胃阳的恢复，是阳气的恢复，那这个病就会好。“恐暴热来而复去也”- 怕的是吃完这碗面条汤以后，病人突然发热，这个热又突然退掉，那正是真阳发露无遗，真阳在消亡之前的回光返照的反应。这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到的“脉暴出者死”的意思是一样的。“后三日脉之”- 吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他。脉之，是指的检查病人。“其热续在者”- 你看这个热呢，从吃完面条以后，不是指的那个暴热来而复去，而是慢慢慢慢出现的这种热，持续又存在了三天。“期之旦日夜半愈”- 就希望于第二天的夜半，到了半夜，这个病人就好了。为什么这样呢？“所以然者”- 之所以是这样。然。就是这样。“本发热六日”- 本，就是原来。原来有六天发热。“厥反九日”- 结果后来厥冷和下利有九天。现在吃了这碗面条汤以后，“复发热三日”- 这个三天，合并前六天，一共也是九天。“与厥相应”- 这样发热的天数和厥冷的天数就是一样的了。“故期之旦日夜半愈”- 就是这个发热持续到第九天结束的时候，没有再出现厥冷，没有再出现下利，那这就是阴阳相平衡了。阳复而阴退了，病就会好了。“后三日脉之而脉数”- 结果吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，不仅脉数，而且，“其热不罢”，我们在讲阳复太过的时候，不是提到第四个证候，有热不罢，热不止吗，这就是这个其热不罢，持续高热，持续发热不退。“此为热气有余”- 这正是阳复太过，热气有余的表现。“必发痈脓”- 阳热泛溢肌肤，而导致了身发痈脓。



到此为止，关于厥阴阳复太过的四种表现，我们都谈到了，阳热上伤阳络，出现汗出，咽中痛，喉痹。 阳热下伤阴络，出现了大便脓血。阳热泛溢肌肤，而出现身发痈脓，全身皮肤多处化脓的感染病灶。阳热太过，就出现了其热不罢。所以厥阴阳热太出现这四种情况，我们都应当按照热证来治疗，而且是真正的热证来治疗，热利的我们以后可以用白头翁汤治疗；热证的咽喉疼痛，那我们可以参考，甘草汤，桔梗汤来治疗；身发痈脓的，《伤寒论》中没有方子，用后世的真人活命饮来治疗，其热不罢的，那我们用了这些清热的方剂以后，来看看他的热退不退。



仲景怕读者不知道除中是什么，所以在333条，举了一个除中的例子。第333条，《伤寒论》“三三三、伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。”“伤寒脉迟六七日”- 本来脉迟是寒盛的证候，用了黄芩汤来清热，这就是寒上加寒。一派阴寒内盛的证候，他应该不能够消谷引食，所以说，“当不能食”- 结果他反常的出现了“能食”这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象，那这个病绝对预后不好。所以他举了这么一个例子，来说明除中的预后之差，同时也提示，对于伤寒病来说，用寒凉的药物，一定要特别特别谨慎。那反过来，对于温热病来说，用温热的药一定要特别特别的谨慎。



我们现在要讨论的是《伤寒论》中， 神乎其神地讲道了绝热胜复，热几天，冷几天，这是仲景客观观察到的证候呢？ 还是仲景只不过举热和厥的天数的对比，来说明阳气时进时退呢？到现在没有定论，因为我们现在在临床上，看不到什么样的病能够是发烧几天，厥冷下利几天，又发烧几天，又厥冷下利几天，我们今天在临床上看不到这样的病人。所以就有人说，这是在古代存在的今天已经消亡的一种传染病，但是我们没有更多的依据。有人就说，这是仲景在理论上用厥、热天数的对比，来描述人体阳气时进时退。可是我们有一个习惯认识，就是仲景这些事情都来自于临床，它不是假设的东西，而是一个真实的东西，所以对于厥阴病的厥热胜复证，厥热进退证，到底是怎么回事，还有待于在座的今后继续研究和探讨。



六经病都有发热。太阳病的发热，是发热恶寒同时并见，它的发热特征是“翕翕发热恶风寒”，这是太阳病发热的特征。阳明病的发热是“但热不寒”，一旦邪入阳明，但热不寒。如果是胃热弥漫的话，它是热结在里，表里俱热。这是阳明病的热型，但热不寒，微热弥漫者，热解在里表里俱热。调胃承气汤的适应证是蒸蒸发热，大承气汤的适应证是日晡所发潮热。少阳病，也以发热为主要特征，它的热型有两个，邪在经则往来寒热。邪在腑，就是发热，或者是呕吐而发热，或者是偏头痛而发热。对于太阴病来说，太阴中阳不足，邪入太阴， 不能出现全身的发热，充其量只能出现手足自温，所以才有“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴”这样的话。所以太阴病没有全身的发热。因为中阳不足，抗邪无力，他表现不了全身的发热。对于少阴病来说，它是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，在一般情况下，它没有发热。一旦发展到，真阳衰微，阴盛格阳的时候，它在一派阳衰阴盛证的前提下，出现身热反不恶寒，因此这个发热，是真寒假热，原文是，里寒外热。我们后世说真寒假热。这是少阴发热的特征。厥阴病，它的热型是，厥热进退，厥热胜复。六经病是辩外感病的，外感病就以发热为主要特征，这就是我们归纳的，六经病的发热的特点。

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厥阴病篇 附 厥证 提纲证--《伤寒论》学习笔记192

厥阴病篇我们上次谈了，厥阴病的寒热错杂证，其中乌梅丸的适应证，干姜黄芩黄连人参汤的适应证，是我们应当掌握的重点。我们也谈了厥阴的厥热胜复证，所谓厥热胜复是从临床症状上来看，发热和厥冷、下利交替发生，发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了阳气衰退，在厥阴病篇，就以厥利和发热天数的多少的对比，来判断这个病是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断这个病是往好的方面转化，还是往坏的方面转化。我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证，到今天还没有定论。留给大家今后去做研究。


现在我们谈谈厥逆证的证治。我们在厥阴病篇开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》，辩厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了“厥利呕哕附”，因此在厥阴病篇就有以手脚发凉为主证的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中，如果是指症状的话，它就是指手足厥冷，造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温，四末失养，可以造成手足厥冷。或者是病理产物的阻滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷。或者是气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337条说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。



请看，第337条，《伤寒论》“三三七、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“阴阳气不相顺接”- 它应当是一种病理的异常变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。关于阴阳气相顺接这样一句笼统的话，注家有许多许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。如环无端，就像一个圆环，那里是开始，那里是结尾 区别不出来。阳气也是这样运行，阴血、阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。什么叫阴阳气不相顺接呢？实际上我们刚才已经作了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精、阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血，或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以，阴阳气不相顺接，可以看成是导致厥症的总的病机。作为一个厥，它的症状表现是什么？ 在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉，手足逆冷，也就是指的手脚发凉。在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指昏厥，象气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识丧失，晕厥，而在《伤寒论》里头的厥，就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把第337条，当作厥证的总病机，或者把它当作厥证的提纲，这一条文是我们要求大家背会的一百多条文之一。

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厥阴病篇 附 厥证 热厥--《伤寒论》学习笔记193

下面就具体的讨论常见的厥证，首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达。因为它是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。我们诊断热厥的时候，怎么判断这个厥冷是热厥？第335条，《伤寒论》“三三五、伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这条就提供了诊断热厥的依据，要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。“厥者必发热，前热者后必厥”- 这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉，但这个时候发热仍然是持续的存在，见厥而热不退。从病史上来看，这种厥才是热厥。为什么我们要这样来分析呢？ 大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷啊？有吧。下利清谷，自利而渴，畏寒踡卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到了阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下利清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做寒厥。所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热。而热厥这个病人有厥冷、有发热。 那这两个你在临床上，要判断它是寒厥呢，还是热厥呢？ 就必须从病史上来判断。如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是寒厥的阴盛格阳。所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要是判断错了的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到热邪内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征。而且也是和寒厥相鉴别的，这是诊断热厥的第一个指标。第二个指标是，“厥深者热亦深，厥微者热亦微”-  也就是说对于热厥来说，厥冷的程度和热邪的内闭，热邪内伏的程度是成正比的，热厥手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。热厥证我们今天在临床上见于什么征候？儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，以发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥 ，病情常常比较重。比如说，感染中毒性休克 早期的病人，休克的病人周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的，原来有一个感染、有发烧，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕，感染中毒性休克的发生。所以对于成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥里热没有成实的，在治疗上用清法，热厥里热已经成实的，当然是用下法，用清法用那个方子，下面我们学习第350条的时候会提到。现在第335条说，“厥应下之”- 那是指的厥热里热已经成实的，可以泻下，我想请问大家，泻下用那个方子合适一些。有说承气汤的，有说大柴胡汤的，那个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤，既可以清泄在里的实热邪气，又有柴胡疏汤来通气郁，因此对于热厥来说用大柴胡汤是最合适的。所以有人遇到，感染中毒性休克的前期病人，有高烧，有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克之前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么来说，但是它对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热成实的，用大柴胡汤应当有很好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你又用辛散的药要伤津液，用辛温的药要助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤，口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征。先热后厥，见厥而热不退，另外，厥和热的程度是成正比的，手脚越凉，热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来，里热已经成实的，可以用下法，而禁用发汗。


看第339条，《伤寒论》“三三九、伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。 ”“伤寒热少微厥”- 这是一个热厥非常轻微的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重。“指头寒”- 这个指头寒，就是手脚的末梢，稍稍凉。“嘿嘿不欲饮食”- 这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁、情志不爽。嘿嘿不欲饮食这个症状，我们在少阳病篇遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化，现在热郁在厥阴，肝气内郁，情志不爽。所以有心中不爽快的感觉，这个“嘿嘿”我讲它是心中不爽快的一种感觉，病人主诉，“大夫，我老是高兴不起来，心里头不痛快，或者心里头有一种委屈的感觉。”这正是厥阴肝气郁结情志不爽的表现。那个不欲饮食呢，在这里是肝气郁结、胃气失和的表现。人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的，甚至立竿见影的。把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨你这顿饭还吃不吃不了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，这都是立竿见影的，都是非常明显的。少阳病有嘿嘿不欲饮食，厥阴气郁、阳郁也有嘿嘿不欲饮食，可见厥阴和少阳在某些证候上是非常响类似的。少阳有邪，可以往来寒热。厥阴有邪可以有厥热胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥热胜复呢，是热几天冷几天，冷几天热几天，仍然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期。所以厥阴和少阳在许多地方，它们的临床表现有相类似的地方。“烦躁”- 这个烦躁是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内，肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是热厥的一个轻证，仅仅是手指头凉一点，这个轻证它可以自愈，也可以发生新的变化，“数日”- 过了几天。“小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”- 从“小便利，色白”，来看原来应当是小便短赤，因为它里有热郁啊，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤。现在由小便短赤的热象变成了小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到了疏达，已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由嘿嘿不欲饮食，变成了欲得食，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征。所以这是病要好了，那你就不要再用药物来治疗了。“若厥而呕”- 厥是阳气内郁加重的表现，因为由指头寒，变成了手足厥冷，厥冷的程度加重了。这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由嘿嘿不欲饮食，发展到了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，这是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”- 这是肝经气郁的特征，因为肝经也是过胸胁的，你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”，足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”。“其后必便脓血”- 由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢？可以考虑用白头翁汤来治疗。我们后面会提到。这是热厥轻证的两种转归。一种是自己好了，一种是加重了。



现在看第350条，《伤寒论》“三五 0 、伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 ”“伤寒，脉滑”- 一个外感病，脉滑，这是里有热的表现，有里热有出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气郁而不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说这个里热没有成实，我们这个“实”不是指的《内经》所说的邪气盛则“实”的实。而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在《伤寒论》中把它叫做实，所以这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应征的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到“伤寒脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这个“表无寒，里有热”，是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的。在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象，就在这两条中，一个是脉浮滑，一个是脉滑。所以《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲阳明病篇的时候，就已经提到的。



热厥我们就谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看，热厥内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁，因为他又嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴并在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统机能的临床特征。

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厥阴病篇 附 厥证 寒厥（四逆汤）--《伤寒论》学习笔记194

下面看寒厥，寒厥的证候，实际上我们在少阴病篇都谈了。应当说寒厥它不是厥阴病，它是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。第353条，《伤寒论》“三五三、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 ”“大汗出”- 是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”- 是阴盛格阳。“内拘急”- 是腹中疼痛。“四肢疼”- 这个都明白，是四肢疼，里面有肚子疼，外面有四肢疼。这是阳虚寒凝所造成的。寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛。在里面又腹中拘急疼痛，在外面又四肢疼痛。“又下利厥逆而恶寒者”- 这个下利是我们多次说过的下利清谷，它的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥。用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证 给大家归纳的时候都归纳进去了。


第354条，《伤寒论》“三五四、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 ”“大汗”- 这个大汗，还是阳不摄阴。“大下利”- 这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷，完谷不化的临床表现。“厥冷”- 这个厥冷，其实都知道，是肾阳虚衰，四末失温。当然用四逆汤来治疗了。所以第353、354条，这都是寒厥。

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厥阴病篇 附 厥证 血虚寒厥（当归四逆汤、四逆加吴茱萸生姜汤）--《伤寒论》学习笔记195

往下看，严格是说下面的第351条，我们把它叫做血虚寒厥。第351条，《伤寒论》“三五一、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“手足厥寒”- 就是手脚偏凉。那么这个手脚偏凉，是由于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，“脉细欲绝”- 细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈，肝是藏血的，这一条有放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为，是肝血不足，四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，会手脚发凉。阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血散寒，温通经脉。用当归四逆汤。我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证：一个是血虚，这个是病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华，面色苍白，目涩头晕等等，这些都应当存在。第二个，抓一个冷的症状，凉。第三个，抓一个痛的症状，痛。只要是有凉，有冷，有痛，又有血虚，那你都可以用当归四逆汤治疗。那么当归四逆汤它是由什么药物组成的呢，它是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归这几个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明的是，通草这个药，它实际上是木通，《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通，但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候，都不用木通，要取它养血通经的效果，我们选，鸡血藤代替木通，这是我的习惯。这样既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30克。我们抓住血虚，冷、痛这样三个关键。比方说，冻疮，手脚到深秋就开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣滓煮水给他泡洗手脚，只要冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好，许多人吃完了之后，他觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了。对于改善周围末梢循环的这种疗效，是非常明显的。我后来用这个方子治疗雷诺氏综合征，它是肢端动脉痉挛症，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛，冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治呀。我只是说有一定的疗效。不象治疗冻疮效果那么好。治疗痛经，少腹冷痛，你看少腹部是肝经所过的部位。痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤，和其他的养血通经的药物合用，也有一定的疗效。治疗男性的疝气痛，少腹坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤，配合天台乌药散这类的方子，也有一定的疗效。所以当归四逆汤治疗血虚经寒，在临床症状你抓三点：有冷、有痛、有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。


第352条，《伤寒论》“三五二、若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆汤方 　当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘，一法十二枚） 　上七味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆加吴茱萸生姜汤方 　当归三两　芍药三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（孽）　桂枝三两（去皮）　细辛　三两　生姜半斤（切）　吴茱萸二升 　上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服（一方，水酒各四升）。 ”“若其人内有久寒者”- 这里所说的“内”，应当是和我们刚才所谈到的，351条的“外”相对而言，因此我们把血虚寒厥，351条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒，肝经有寒。这里“内有久寒”指的肝脏有经寒，肝脏有沉寒痼冷，肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应征的时候，就会提到，我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒 ，在经寒的基础上，脏有寒这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒。那我们用什么方子来治疗呢？ 经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒，我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤。就是在当归四逆汤的基础上，加吴茱萸和生姜两味药，这就可以了。就能够起到经脏同温的作用。当归四逆加吴茱萸生姜汤，在服药的方法上有一点特别，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，分温五服”- 首先说这个方子要分五次吃。我们以前的方子不是分三次，就是分两次，很少有份五次的，你们这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意，这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样都是六升，共1200毫升，共同来煮这个药。一增强温经通阳复脉的效果。在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药：一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，它们用清酒煮药，共同的一个作用，益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用。因为炙甘草汤中，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞的作用，以免使这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醪糟那个清水，醪糟那个液体，不要放米，来代替这个清酒，可以提高疗效。血虚寒厥和经脏两寒的，当归四逆加吴茱萸生姜汤证，我们就谈完了。



下面还有第340条，是冷结膀胱关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴。《伤寒论》“三四 0 、病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”“病者手足厥冷，言我不结胸”- 你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结胸证。手脚发凉，病人告诉你，说，大夫我不是结胸证。“小腹满，按之痛者”- 这个疼痛不在胸胁，上腹部不疼，胸腔不疼，上腹部不疼，而是小腹满，按之痛。不是上面的问题，而是小腹部。小腹部是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之痛。所以张仲景说，“此冷结在膀胱关元也”- 这是寒邪凝结在膀胱关元，就是指的下焦，指的肝脉。指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说，灸关元，灸气海，灸中极，都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是在肝经循行的部位上，所出现的冷，所出现恶疼，可以用当归四逆汤，这一条不是重要的。我们就把它放到这，可以看成是厥阴，经中寒凝，厥阴经脉中寒邪的凝滞。

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厥阴病篇 附 厥证 阳虚的寒厥、痰阻胸阳致厥（瓜蒂散）--《伤寒论》学习笔记196

关于厥证的第349条，《伤寒论》“三四九、伤寒，脉促，手足厥逆，可灸之。”“脉促”- 因为在《伤寒论》上，灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为，这是个虚数无力的脉象，促就是快，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到过“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满，那提示了是胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳，温振心阳，祛邪达表，所以那个脉促，就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到的这个脉促，那就可以看成是一个，阳虚的一个虚性的代偿，当然对阳虚的寒厥，可以用灸法。这一条不是重点，我们了解就可以了。


其它的厥证，第355条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证。《伤寒论》“三五五、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中；心下满而烦，饥不能食者，病在胸中；当须吐之，宜瓜蒂散。”由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸中阳气不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。

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厥阴病篇 附 厥证 水阻胃阳致厥（茯苓甘草汤）--《伤寒论》学习笔记197

第356条，讲的是水阻胃阳致厥。《伤寒论》“三五六、伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍人胃，必作利也。”这是由于胃虚水停于胃脘，中阳被阻不能外达。其实人体的阳气是循环周身，贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中的阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉；水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到了影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥这个证候，它的临床表现主要有这么几个特征，一个是有心下悸，“伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸，这是胃阳（胃中的阳气），和水邪相搏的表现。病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声，这个问题我在讲五苓散证的时候，曾经提到过。五苓散证是太阳蓄水，水蓄下焦。而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样。手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声。对于水停胃脘的证候来说，这是它的三个主证。五苓散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中，就把中焦停水和下焦停水进行鉴别，鉴别的关键是，口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水。言外之意，是说，五苓散证，它有口渴，有消渴，有渴欲饮水，五苓散证，它有小便不利。所以第356条，应当和太阳病篇的第73条，第127条，结合起来看。第73条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别，中焦停水和下焦停水。第127条说“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者必苦里急也。”这就是以小便的利和不利，来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦，它没有影响全身的气化，膀胱气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响，小便正常，它膀胱气化功能正常，津液能够疏布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水他就觉得胃脘更加胀满，所以中焦停水的证候，治疗用茯苓甘草汤。如果不积极治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道，就会造成下利。治疗中焦停水，用茯苓甘草汤，这张方子我们在太阳病篇已经学过了，就是苓桂姜甘汤，它是苓桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病它容易反复发作。其实我们这个胃负担是很重的，我们每个人都有各种的欲望，一会儿想吃点冷的，一会儿想吃点热的，一会儿想吃点辣的，一会儿想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担。所以胃虚停水的证候，治疗好了之后，常常容易复发。为什么？就是控制不住我们这个嘴。所以我们治疗这种病人，你就要告诉它，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃的负担增加的太多，这样才能够巩固疗效。关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥。

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厥阴病篇 附 厥证的治疗禁忌--《伤寒论》学习笔记198

下面有一个厥证的治疗禁忌，看第330条，《伤寒论》“三三 0 、诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”“诸四逆厥者”- 这里所说的诸四逆者，是那些诸多的虚寒厥证，那些诸多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”- 对于虚证的病人，也是同样的不可泻下。


第347条，《伤寒论》“三四七、伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之，死。”“伤寒五六日，不结胸”- 现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的。“脉虚复厥者”- 脉按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说，“此亡血”- 说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可下，血虚寒厥怎么治疗？ 那就用当归四逆汤来治了。这样的话，我们把厥证就谈完了。
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厥阴病篇 厥证 小结--《伤寒论》学习笔记199

厥证可以由多种原因所造成，但是不管有什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷伴有其人躁无暂安时者，预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气内郁不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热，或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、通脉四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻中阳致厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作结，我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达，治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阳的阳郁。上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥，是我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥，现在几乎见不到，所以其它的都是我们必须掌握的。厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理，关于厥证我们就谈完了。