医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

一念花开

少阴病篇 少阴病的兼变证 太少两感 麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤--《伤寒论》学习笔记180

我们来谈谈少阴病的兼变证。第一个是太少两感，第301条，第302条。这两条讲的都是太少两感。什么叫太少两感？ 就是太阳和少阴同时感寒而发病。


《伤寒论》“三 0 一、少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”“脉沉者”- 这里的少阴病的表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以，脉表现了一种沉象。这是阳虚最轻的表现。“反发热”- 少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚刚开始得的时候，它不应当出现发热，当然少阴病发展到最后，出现阴盛格阳的时候，它可以有身热反不恶寒，但是现在少阴病始得之，出现发热就是反常现象，所以他说，反发热。这个发热既然不属于少阴病，那么它属于什么呢？ 它属于太阳表证，所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐，这个时候，就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？“麻黄细辛附子汤主之”- 麻黄细辛附子汤，温经发汗。


《伤寒论》“麻黄细辛附子汤方 　麻黄二两（去节）　细辛二两　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”这个方子在药物组成上非常精练，用麻黄一味解太阳表寒，用附子一味来温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温散少阴寒，止痛开窍，镇咳祛痰，所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太阳表寒。所以它是温经发汗的很具有典型性的一张方子。这张方子对于流感的过程中，表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病，你看西医的《内科学》里，只有高血压这个病，没有低血压这个病，我们在临床上见到有一些人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它当成一个病来对待。只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个时候出现症状了，那你可以来治疗。而这种情况常常是肾阳不足的一种表现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。麻黄细辛附子汤用于治疗低血压。麻黄细辛附子汤，在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综合症，我好像上次在讲细辛这个药的时候，提到过，冠心病窦房结那个区域供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50次 -30次，要装起搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说，严重的糖尿病，你装起搏器就担心，他手术的过程中的伤口不能愈合，那这个时候怎么办？先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗这种病的话，细辛用量太少是不行的，你说，我用3克作汤剂，疗效比较差，我也说过，细辛这个药有黄樟醚，它是公认的一种致癌物质，所以你即使用细辛的话，也不要特别的长期的给他用。所以把握要放开用，又不可长期用。



接着我们看第302条，《伤寒论》“三 0 二、少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。《伤寒论》麻黄附子甘草汤方 　麻黄二两（去节）　甘草二两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”“少阴病”- 这里所说的少阴病，就是301条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热。“得之二三日”- 两三天以后，这个病没有好，这个时候仲景，就不在敢用麻黄细辛附子汤了。而用麻黄附子甘草汤微发汗，把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴，“以二三日无证”- 无证这个话是不通的，通过校勘，“无证”应当是什么呢？ 在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本，和成无己的《注解伤寒论》中都作“无里证”。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒论》，在宋版《伤寒论》的基础上，给它作了注解，那么成无己的《注解伤寒论》是依据的宋版《伤寒论》的话，所以这个“无证”这两个字，我们怀疑是赵开美在翻刻宋版《伤寒论》的时候，把那个“里”字给丢了。根据呢，就是这样一个根据。你看成无己的《注解伤寒论》中有“无里证”吗，它们用的都是一个本子嘛，赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么没有这个“里”字啊，所以怀疑他是给丢了。无里证是指的什么呀？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的重证。所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷，四肢厥逆的话，你还可以表里同治，还可以温经发汗。用什么？“麻黄附子甘草汤微发汗”- 用麻黄附子甘草汤，把细辛去掉加上一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚人外感在治疗上，是多么小心翼翼，怕伤正气。看301条的这个释义，本条与92条《伤寒论》“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤。”看见这个原文了吧，这个原文我们在太阳病篇学过。“病发热头痛，是太阳表证，脉反沉”- 对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了先有里阳虚。“若不差”- 为什么在这莫名其妙的加个“若”呢？，它的前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤来温经发汗还不好的话，所以若字前面省略了这么一句话。这个时候尽管症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子了。若不差，你就不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛的这样的表证，也应当先治里。用四逆汤。这样的话对于太少两感我们就可以下这样的结论了。太少两感是太阳和少阴同时感受寒邪而发病。它的临床表现可以有发热，可以有头痛，但是脉是沉的，就这么两组症状。绝对没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一天，发病的第二天，用麻黄细辛附子汤治疗。如果没有好，到了第三天，用麻黄附子甘草汤治疗。如果还没有好，这两个方子都不能用了。直接用四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚，已经出现了手足厥冷、出现了下利清谷，那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。

   太少两感证，在临床上多见于年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白种人，每年流感，许多年高体弱的老年人常常因为流感而死亡，其中很有一部分就是太少两感，如果我们能够及时的，用温经发汗的方法，或者先温里阳的方法，那么可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的国家已经非常重视，这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、热化证我们谈完了，少阴兼证的太少两感证，我们也谈完了。

一念花开

少阴病篇 少阴急下三证--《伤寒论》学习笔记181

关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床征候有太阳病的发热，头痛，身疼，有少阴阳虚的脉沉，我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉。如果这个少阴病出现了下利清谷、完谷不化、四肢厥冷、脉微细的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗。那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻的，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。《伤寒论》提供了两个方子，如果太少两感初起，那就用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治；如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那么就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是存在，还没有好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步的加重，但是那就不要再用温经发汗的方子了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的。这是复习。


少阴兼证的第二组证候，是少阴急下三证。一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是，寒化和热化两大类吗？寒化证可以有真阳衰微，临床表现，畏寒踡卧，四肢厥逆，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝，这个证候能下吗？绝对禁下！少阴寒化证，不能下。少阴热化证，阴虚火旺，心肾不交的心烦不得卧，能下吗？也绝对不能下！少阴热化证中的阴虚水热互结，猪苓汤证，能下吗？也不能下！所以少阴急下证，是什么样的少阴病才可以急下呢？这是历代医家一直争论不休，到现在仍然是在争论的一个问题。



我们看第320条，《伤寒论》“三二 0 、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”既然少阴寒化、少阴热化都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是少阴亡阴失水证。来一个脱水的病人，他又精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找造成这种亡阴失水证候的原因呢？ 从病史上来看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有阳明腑实的特征，因阳明燥热内盛，下伤真阴所致。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。它是因阳明燥热内盛，下伤真阴所造成的这种少阴病，那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水呀，还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊，仲景当然采取的是急下阳明以救少阴的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。当然从我们今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物之外.直接输液效果最快，所以今天我们在临床上很少遇到少阴急下证的原因，就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的燥热内盛，到下伤肝肾之阴的严重程度的时候，就及早采取了治疗措施。这就是今天少阴急下证，比较少见的原因。那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下吗？ 这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水，正气大耗的时候，他对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显了，所以临床三这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。我不是举过例子吗，我上次曾经说过那个肝移植的那位，作了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的 实际上就是麻醉药，来止痛，在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了，没有反应能力了，痛觉下降了，肌体反应不上来了。对于一个少阴亡阴失水证，为什么没有绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热，谵语，这些阳明燥热内盛的表现，仲景就要当机立断，急用大承气汤来泻下呢？  因为这种病人在这种情况下，正邪斗争趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心理有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在那种情况下，在汉代的那种社会条件下，只有急下阳明来救少阴。所以阳明急下三证，和少阴急下三证，应当是同一个病。 我的理解。从邪气的角度来讲，这是阳明病，阳明急下是因为看到了阳明病，有下伤肝肾之阴的危险，所以要急下阳明来救少阴，使所以把它叫做少阴病，是从正气的角度来讲，亡阴失水，这是少阴病，但是治疗这种亡阴失水的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以阳明急下三证和少阴急下三证是同一个证候的两个阶段。或者说同一个证候，从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这就是320条。



第321条，我们待一会儿再说，现在我们谈第322条。《伤寒论》“三二二、少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”这仍然是指的一个，少阴亡阴失水的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了少阴亡阴失水的证候之外，还有腹胀满，腹气不畅的表现，还有不大便这种阳明腑实证的特征，所以急下阳明以救少阴。第322条和第320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。只有321条讲起来比较困难。《伤寒论》“三二一、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病，自利清水”-这个“清”字，我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排、拉，排的是什么？ 拉的是什么呢？ 拉的是水样便。拉的这个水它的颜色怎么样？“色纯青”- 青是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青是指的黑色，所以有人说，这是“黑水泻”如果是黑水泻的话，那是上消化道出血，对于这个病人来说，好像不是，要是黑水泻，上消化道出血，那你还敢用大承气汤吗？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下，能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧。下面一个症状，“心下必痛”- 这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，心下就是上腹部，虽然确切的说，胆绞痛的病人，在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性。但是当病人疼起来的时候，他不可能确切的指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是阳明病的病位，而应当是胆腑热实证，胆腑热实证的问题，我过去谈过。因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做急下阳明以救少阴，而把它看成是急下胆腑实热以救少阴，这个从来没有人这么说，我这里给大家说，我是结合临床来的。我曾经遇到过西医诊断为梗阻性，化脓性胆管炎的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他那个白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后没有完全同，症状还存在，是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？这样一个病人是用大承气汤好啊，还是用大柴胡汤好，当然是大柴胡汤好，所以在“可下病脉证辨治篇”这一条就是说，可下之，或者说急下之，宜大柴胡或大承气汤。“口干燥者”- 这里的口干燥，是少阴真阴耗伤的表现。“急下之，宜大承气汤”- 在治疗上，用大承气汤或大柴胡汤。这样的话，导致少阴急下三证的一个是阳明燥热下伤肝肾之阴。一个是少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴。这两种情况都有，按理说我遇到这样的临床观察，这个病人却是拉的是青绿色的水，把白色的内裤都染成了黄绿色，好像就可以定论了吧。又有一次，我到外地，在我哥哥的门口乘凉，这时中年妇女过来了，她一看我就说：你回来了。我说：“你是哪位呀”她说：“你不认识我，我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她说：“我找你哥哥商量商量给我女儿转院的事情。”我哥哥是那个医院的院长，她接着说：“我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京。”​她突然想到我是学医的，她说：“哦，你来了，那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官，那我就跟着她走吧，病房是一个很漂亮的单间，我一进到房间里，我就觉得好像有一股生屎味，我就到处看，是不是她的孩子排的大便盆还没有拿走，我又不好意思四处找，等我走到这个孩子的跟前的时候，我一闻，孩子跟我说话，口臭喷人，看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午，就说胡话，吓的我都不敢陪着她。”然后她给我学了两段说的什么胡话，真实令人毛骨悚然，说：“妹妹你瞧，窗户上下来一个人，哎呀，她的辫子在地上拖着。”瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是独语如见鬼状吗，她妹妹吓的直往门后头缩。她手老是在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了，我一看，把她衣服掀开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点压痛。我说：“你想大便吗？”她说：“老想大便，就是没有大便。”这个时候她妈妈，从她的裤子里拿出一团纸来，卫生纸，那个纸就染成黄黄的，微微带一点绿色。我问：“这是尿出来的还是大便出来的？”她说：“她肛门老流这东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的，下利清水色纯青，这种色纯青的大便，必然是臭秽难闻的，我就轻轻地靠近一点，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点并没有什么气味，哎，口臭喷人，灼热在上，下面流出来的东西倒没有什么气味，看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激证，我想这是不是属于古人所说的，热结旁流，是不是属于下利清水色纯青。我怕她因为有手术过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛。我说：“你把一个妇科的医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿”。马上妇科医生就来了，查完了告诉我说：“郝大夫，没有问题。肛周没有脓肿，都非常好。”那我这就明白了，我用什么？ 调胃承气汤，加公英、地丁，因为她热盛啊。 公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：“你去找几个人，到地里（那是个县城）采点蒲公英，采一点紫花地丁（当地盛产药材，当地的人们都知道）”好，小会儿给采回来一筐。我说：“这个方子呢，你把这个药抓两大把煮，完了就喝。”这是上午的事，然后我就想看看，她排出的是什么大便，我想想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说这个大承气汤适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证，就是没有大便。所以我想看看到底拉出来的是什么，另外，排出大便以后，我就想让它化验化验，我就跟她妈妈说：”等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验。”到了下午三四点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时使我哭笑不得，那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就四五点钟吧，体温就到了36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（她女儿的名字），是不是又发生了什么变化呀，怎么一点精神都没有啊”然后，她就喊她闺女：“红阿，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话呀”又跟我商量：“郝大夫，咱们是不是转院啊？你看怎么成这个样子了。”我说：“你不要动她，大邪已去，正气未复。”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的呀？我家既有元鱼，又有乌鸡。”​我说：“你什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米粥或者大米粥，一天吃上两次，三次，四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部的感染性病灶，我想这种情况，为什么出现了大便老流水，那就是毒热内盛，逼迫津液下泄的一种表现，我不是上次在阳明病篇讲过吗，毒热内盛，逼迫津液外越，可以表现为多汗。毒热内盛，逼迫津液下泄，可以表现为下利清水色纯青，毒热内盛，逼迫津液偏渗，就表现了小便数多，所以我看看这个病，这个孩子从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，见面了她说：“叔叔，我是小红，我在床上躺着，你可能没有认清我，我可认清您了”我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天，你让我吃粥，我吃到什么时候啊？我现在是食欲特别好，光想吃其它东西，可是您就让我吃三天粥，我想我现在能吃其它东西了。”​我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧”这个病就这样好了。通过这样一个病人，给了我一个什么体会呀？对于下利清水色纯青，我们也不能够断然判定，他就见于少阳胆腑实热邪气下迫，也可能是阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄所造成的。



仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说，用增液承气汤，比方说配合中西医结合，配合上西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单独用大承气汤要效果好一些。比方说，我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，调畅气机，兼以清泄里实热，这是我们对少阴急下三证，所作的讨论。应当说少阴急下三证，从古到今，一直在争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。

一念花开

少阴病篇 少阴阳郁证（四逆散）--《伤寒论》学习笔记182

下一个证候是少阴阳郁证。第318条，《伤寒论》“三一八、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“阴病，四逆”- 这里的少阴病四逆，没有提到脉微细，没有提到下利清谷、畏寒踡卧、冷汗自出、四肢痛，也没有提到但欲寐，所以他不是真阳衰微所造成的四肢厥冷，而是一个少阳阳气内郁，不能外达四末，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做少阴阳郁证。而不是把它叫做少阴阳虚证。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人把它比作灯笼，里边热；有人把它比作年暖水瓶。这种情况在我们日常生活中，非常非常多见，我们现在经常在临床上遇到。我以前说过的，病人一看病，你一摸脉，脉既沉，又弦又细。你的手虽然是摸在寸关尺三部的脉上，但是你能感觉到病人的手冷气逼人，病人容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定这阳气内郁的一种表现。这就是四逆散证。正因为阳气内郁，就可能出现各种各样的或见证，“或咳”- 就是咳嗽。气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。气郁怎么造成的咳嗽呢？ 气郁，水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪犯肺，就容易出现咳嗽，所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮，敛肺气。“或悸”- 心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的，所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝，来温通心阳。“或小便不利”- 这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓利水，畅达三焦。“或腹中痛”- 这是阳郁寒凝，阳气郁，脾就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部。阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候，仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为它是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒。“泄利下重”- 这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮的常用的一对儿药。见到下利，他用五味子、干姜，这是寒饮下注所造成的，这个下重，他加薤白，薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，气机不畅的表现。或见症状虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆汤散。


《伤寒论》“四逆散方 　甘草（炙）　枳实（破，水渍，炙干）　柴胡　芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”四逆散的药物组成，是柴胡、芍药、枳实、甘草、（枳、甘、柴、芍）。这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底方，加了活血化瘀药。现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来治疗关心病，应用非常广泛。少阴阳郁，为什么用疏肝的药？四逆散是疏肝的祖方。这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以那个脏的阳气内郁都要疏肝，所以少阴阳郁也要疏肝，后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇更合适一些。但是人家张仲景在《伤寒论》中，就把它叫做少阴病，这是治疗少阴阳郁的。四逆散确实是一个好用的方子，在现代社会，人们的压力大，工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩，到七八十岁的老人，都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的机会就非常多。


有一年，我到外地，带着我们的学生实习，当地的医生有一个老中医，他的病人特别多。我每次出去都是和刘渡舟老师一起去，刘老师说：“你就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看咱们从北京的来了呢，还不如人家当地的老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就和同学在一起看，看唐大夫开方，结果我发现他半天看四十个病人的话，有二十五到三十个病人他开的是同一个方子。这个方子是什么药物组成的呢？ 柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是焦山楂，他用生、熟山楂，就这么一组药，初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊的时候，都说：“哎，唐大夫，吃了你这个要真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了，也能吃点饭了，你接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了。”看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐大夫，你怎么不管什么病，您都是这个方啊？”他说：“你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了二十年了，你一开头就用大剂量的治疗支气管哮喘的药，你能给他解决问题吗？”我说：“不能。”他又说：“你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他就拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵了，所以你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看病了，所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人，都有心情不愉快的问题，都有食欲不振的问题，他吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你有一种信任感，以后他就要靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥，治疗他本身的病，那你吃十付，二十付，三十，四十付，他心里也能够接受。”原来唐大夫是这样的思路。



而这个方子你们分析分析，是什么组成的呀？ 小柴胡汤俩个主药，四逆散的三个主药，再加上陈皮和生熟山楂，就像二陈汤，二陈汤用到陈皮嘛。那不是疏肝、调胃、清胆、畅气、导滞的吗？ 对于这种慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完它之后，精神爽快，心中痛快，那是病就好了一半。所以四逆散在临床上运用，是非常广泛的。看讲义的一段话。“本方是治疗肝胃脾气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、食道痉挛、胃肠神经官能症、肋间神经痛”等等，你看它运用的范围多么广泛，所以我们要学疏肝的方法的话，这个方子是很好的方子。少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完了。

一念花开

少阴病篇 热移膀胱证 猪苓汤加凉血止血的药--《伤寒论》学习笔记183

下面看，热移膀胱证。《伤寒论》“少阴病，八九日，手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”少阴，能够重新热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，少阴寒化证不用药物治疗，尤其是那个阳衰，真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，它很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱，应当是一个少阴热化证，少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，然后就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿血。那么膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，它可以见到一身手足尽热，就出现了阳热证的表现，这正是阴病出阳，脏邪还腑的临床特征。我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。”，那是太阴病的脏邪还腑，阴病出阳。我们现在学的293条“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血”，这是少阴病的脏邪还腑，阴病出阳。既然出现了热在膀胱，热迫血妄行的尿血，那我们临床怎么治疗呢？还仍然用治疗少阴热化证的那个猪苓汤。用猪苓汤加凉血止血的药，白茅根、仙鹤草、三七粉，就可以了。


太阳和少阴相表里，我们经常问到：“试论太阳与少阴相表里，”那一定要以《伤寒论》的原文为依据，要回答这个问题的话，那么首先说，太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能，是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能是靠膀胱来实现的。在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，叫太少两感，那你就可以举上“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”你可以举上“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”这就提示了太少两感，它可以同时发病。你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传太阴的例子，比方说“太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”等等，干姜附子汤主之。也可以举上“太阳病，发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴。少阴之邪可以外出太阳，那你就举293条的例子“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这样的话，就以《伤寒论》原文为依据，把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响都谈的很清楚了。

一念花开

少阴病篇 少阴伤津动血证--《伤寒论》学习笔记184

如果说前面我们谈到的是少阴证的气分证的话，其实少阴病也有血分证。看少阴的伤津动血证，第284条，《伤寒论》“二八四、少阴病，咳而下利，谵语者，被火气动故也；小便必难，以强责少阴汗也。”“少阴病，咳而下利，谵语者，有咳嗽有下利”- 这可以是寒化证的真武汤证，阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪浸渍肠道就下利。也可以是少阴热化证的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺可以有咳嗽。水热邪气下浸肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是寒化还是热化，都不可能出现谵语。现在为什么出现了谵语呢？“被火气劫故也”- 是被医生误用了火疗，强迫发汗所造成的，火热入内，伤津化燥，燥热上扰心神，而出现了谵语。在这个病程中，它必然出现了，“小便必难”- 小便难就是没有尿，尿少，这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”- 这是因为用了火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，都不能用汗法，因为他本身阴液就不足，误用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。


下面看动血证。《伤寒论》“二九四、少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”“但厥”- 这个但厥是阳虚。“无汗”- 这个无汗是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血。那么动血的话，这个血从什么地方出来呢？“未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治”- 这个出血呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？ 这叫下厥上竭。阳气虚于下，而见到厥冷；阴血脱于上，而见到阴血枯竭。把这个证候，张仲景把它叫做下厥上竭。我们学习这一条就知道，对于一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或者容易动血，上面那一条是伤津，下面这一条是动血。这个问题我们就谈完了。

一念花开

少阴病篇 少阴咽痛证 猪肤汤证、甘草汤证、桔梗汤证、苦酒汤证、半夏散及汤--《伤寒论》学习笔记185

我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，它就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成是少阴经证。先看310条，《伤寒论》“三一 0 、少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”“少阴病，下利，咽痛”- 这里的下利，没有提到脉微细，也没有见到但欲寐，还没有伴有手足厥冷，所以这就是一个一般的下利日久，真阴耗伤，真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。有一年北京儿童秋季腹泄，流行的很多，秋季腹泄对儿童来说，是常发的一种疾病，有好多小孩拉肚子，我那个时候在门诊，一般中医门诊，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就来了，说：“我们这孩子 拉了好长时间了，都拉出火来了。”我们的同学在旁边说：“这叫什么话，怎么能拉出火来呢？”我说：“他是怎么回事，他这种下利时间长了，然后就伤阴了，伤阴了虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。”我问：“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？ ”她说：“是呀，你张开嘴看看，张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜上有溃疡。”所以老太太说这就是拉出火来了。你看一个下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折。就有了虚火上炎，所以我们的第310条就是讲的这种证候。“胸满，心烦”- 少阴虚火循经上扰，我们不是说少阴经的支脉过胸部嘛，它的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种水火既济，心肾相交的关系嘛，可是在病理上，它们也相互影响，所以少阴浮火循经上扰，出现了胸闷、心烦，出现了咽喉疼痛。什么东西都不能太过头，有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差，她一出差我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做，到了中午了我们没有什么事，早晨就起床很晚，到了中午了，我说：“孩子们，你们是想吃饭还是想吃西瓜？”俩个孩子小，说：“吃西瓜。”我就切开西瓜，我们都吃得肚子滚溜圆，吃完了后肚子饱饱的。我说：“孩子们，还想吃饭吗？”他们说:“不吃了。”我说：“那咱们睡觉，午睡。”到了晚上了，我问：“你们是吃西瓜还是吃饭呀？”他们说：“吃西瓜。”就这样我们吃了三天西瓜。但对孩子来说，我也偶尔给他们吃点面包呀，牛奶呀什么的。结果我这个上颚，发现了奇怪现象，我的上颚一侧特别干燥，另外一侧正常，我这么一摸没有感觉。你要知道当一个粘膜局部没有感觉的时候，你要小心一点，我马上就到东直门医院去做检查，我们口腔科的那个主任，就是现在我们国家中医药管理局的副局长叫李振吉，他那时在口腔科，那是我的同学，他一侧也是这边没有感觉，另一侧有感觉，他那棉签擦这边我不知道，擦另一侧就知道，他很紧张，说：“赶快做（那时候没有CT）头颅的照片。”拍完了请耳鼻喉科主任会诊，报告是：未见骨质破坏。什么情况下才能有骨质破坏，上额窦的肿瘤，什么情况下可以出现一侧感觉缺失，肿瘤压迫神经，然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师，他说：“你怎么了，这么没精打采？”我告诉她这个症状，她说：“哎呀，我们单位，也有这么个情况，三个月以后就死了。”那我回到家里，看到我这两个孩子这么小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办？我不能再给孩子吃西瓜了，我就留下这三个月的时间，好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭。我在想我还有哪些工作没有做完，第二天我去找刘老师，我说：“刘老师，我可能身体有些问题，我口腔一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回去之后我抓了药了，其实我也没吃，然后我们就吃了这两三天饭，我一摸感觉有了，然后下来我挺高兴，又碰到那个老师，她就问我：“你怎么样啊？”我说：“我现在感觉又恢复了。”她说：“嗨，这个病就是锯齿状的发展，阶梯一样的走。”那我一听，哎呀，要真是这样的话，那我还是很糟糕，我说得了，我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们上火车了，上车后坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退休以后画画的，我们就聊起来了，他说：“我吃西瓜上火。”嗯，我说：“您再说一遍。”他说：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火。”他说：“我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，我再吃西瓜，这儿又没有感觉了，原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴就虚火上炎，上颚反而干了。所以我就得到一个结论，什么事情都要适可而止，西瓜确实有生津止渴的作用，但是它还有一个作用就是利尿。你吃的太多了，它利尿就要伤阴，伤阴它就干燥，到现在不是过了三个月，我好像觉得过了快二十年了吧，也没有什么大问题。我们这里讲的虚火上炎是怎么来的，怎么由一个下利就转成了虚火上炎了呢？ 就是下利伤阴，阴伤以后就有虚火内生，虚火循经上扰，就出现了胸闷心烦。你看仲景怎么治疗的呢？ 他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮，我们用这个猪肤汤的时候，一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪，那个肥肉一定要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他再吃上猪油汤，那他拉的更厉害了，另外还要问问是什么民族，对于回族来说，我们这个方子最好不用。


《伤寒论》“猪肤汤方  猪肤一斤   上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升、白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。注白粉，即大米粉。”“白粉五合”- 白粉是什么？ 粉我过去讲过，米分也，你看这个粉字，就是“研米使米分散也”，粉的本意就是米粉，为什么叫作白粉呢？“稻曰白”这是《周礼》里郑玄注的话。在汉代，一说白都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉。有一次我们考试，名词解释“白粉”，有一个同学居然注成大烟土。“熬香”- 就是炒香。我们北京有一个菜叫米粉肉，它不就是把米粉放在锅里上小火炒，炒的焦黄，就炒出香味了吗，炒熟了，所以你看看这个方子，猪皮煮的水把猪皮去掉，再加上蜂蜜，再加上炒香的米粉。“和令相得，温分六服”- 在口腔中，慢慢的含化，起到清浮火，润喉咙，利咽喉的作用。在五十年代，我们国家的火车司机，都是用那个蒸汽机车，所以那个司炉就是那铁锹往蒸汽机车里的炉膛里铲煤，劳动强度大，特别是夏天，围着个大火炉，你想那个大锅炉多么热啊，许多司炉包括司机在内都得咽喉疼痛，口腔溃疡。到我们中医学院，那个时候刘渡舟老师在世，说你看看有没有什么方子，刘老就给他们出的是猪肤汤，这些工人每人上班的时候，都带上一瓶，猪皮煮的水，加上蜂蜜再加上炒香的米粉，还真有效，后来哪些司炉工，现在这些人在世的恐怕很少了，他们说：“哎呀，这是好东西。”我想这个方子，我们现在还没有开发，如果有人想用食疗的方法，来清浮火，润咽后的话，可以把这个方子开发开发，放到易拉罐里头，或者放在罐头盒里头，恐怕也是不错的。你看我们开发了什么，乌鸡精、桂圆精、什么人参精。猪肤汤是一个很好的方子，这是我们讲的治疗咽痛的第一个方子。


第311条，《伤寒论》“少阴病，二三日，咽痛者，可以甘草汤，不差着，与桔梗汤。甘草汤方 　甘草二两 　上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。桔梗汤方 　桔梗一两　甘草二两　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。”“甘草”- 甘草汤这张方子，只有一味甘草，一味生甘草，在《伤寒论》中，其它方子用的都是炙甘草，只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤里用的生甘草。生甘草的作用，它是个清热解毒的，生甘草有清热解毒的作用。它是清解阴经毒热的，少阴经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一味生甘草煮水喝就可以了。“不差者”- 如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解，再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤。现在用生甘草、用桔梗治疗咽炎，治疗慢性咽炎，是我们临床经常用的，我们东直门医院有一个清咽饮，它的药物组成就是，麦冬、元参、桔梗、甘草，根据情况你可以适当的加胖大海，如果有肝热的话，你可以适当加菊花。菊花茶吗，开水冲泡，代茶饮。治疗慢性咽炎，咽喉干燥有一定的效果，如果要泡茶的话，每味药用3克就可以了，不要太多。如果没有糖尿病，又喜欢稍稍的甜一点，那你加一点冰糖，润肺、生津、利咽。喝水的时候就这样泡，治疗慢性咽炎我经常用这个方子，有很好的效果。



我们上面，谈到了少阴咽痛证，少阴咽痛证的第一个证候，是猪肤汤证，这个证候它的基本成因和病机，是由于一个慢性的下利，下利日久真阴耗伤，虚火循经上扰，因此出现了胸闷、心烦、咽痛，用猪肤汤，清浮热，润喉咙，治疗咽喉疼痛。咽痛证的第二个证候是甘草汤证和桔梗汤证。



在《伤寒论》中用甘草，其它方剂中用的都是炙甘草，而只有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草。生甘草油清解阴经毒热的功效，从其它书中来看，凡是毒热聚于阴经的，差不多都会用到生甘草。比如说，会阴部的脓肿，会阴部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿中医把它叫做海底发。用一味生甘草浓缩，熬膏，叫国老膏。用国老膏来治疗这个海底发，就是取一味生甘草，清解阴经毒热的功效。又比方说，有人用升阳散火汤，李东垣的升阳散火汤，来治疗牙髓炎，牙髓炎中医把它叫做骨槽风。升阳散火汤里头，生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来调和诸药，保护中焦，他用生甘草来清解阴分的毒热、阴经的毒热。《伤寒论》中的甘草汤，用一味生甘草来清解少阴，阴经中的毒热，如果用上生甘草咽痛没有缓解的话，再加桔梗来开喉痹，止咽痛。我们接着往下看，张仲景治疗咽痛还有什么方子。



第312条，苦酒汤，苦酒汤证。《伤寒论》“三一二、少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。 ”“少阴病，咽中伤，生疮”- 这是一个咽喉有溃疡，有溃烂的情况。“不能语言，声不出者”- 这是咽和喉都出现了病变，都出现了问题。只有声带受到了影响他才会出现不能语言，声不出。它的病机是什么？我们以药测证，苦酒汤用了米醋，用了半夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，因此我们以药测证，它是一个，痰热闭阻少阴经脉的证候。鸡子清又清热的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是痰热闭阻少阴经脉而造成的“咽肿伤，生疮”造成了咽喉疼痛。《伤寒论》“苦酒汤方 　半夏（洗，破如枣核）十四枚　鸡子一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中） 　上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。”苦酒汤这个方子，在服用方法上非常特殊。“半夏，洗”- 你看他那时用的是生半夏，要洗一洗，要洗多次。“破如枣核，十四枚”- 这个枣核是指的那个硬核呢，还是指的枣仁呢？我想是指的那个小小的枣仁，否则的话那个蛋壳是装不下的。“鸡子一枚”- 就是鸡蛋一个，把蛋黄去掉，蛋黄那不是在黄连阿胶汤中用了吗。“纳上苦酒”- 苦酒就是米醋，再放上米醋。“着鸡子壳中”- 你看这个鸡蛋壳，作为一个容器，里面放着蛋清，又放着一些半夏的细粒，再放上一点米醋。“上二味，纳半夏苦酒中”- 就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中。“以鸡子壳置刀环上，安火上”- 为什么要放到刀环上？你手拿着放在火上烧那个鸡蛋壳，不是太烫吗，古人那个大刀刀柄上有一个铁环，把鸡蛋壳放在这个铁环上，然后置在火上。“令三沸”- 开上三开。“去滓”- 把半夏去掉。“少少含咽之”- 少少就是慢慢，慢慢含在嘴里头。“不差，更作三剂”。半夏这个药能不能这样吃，我觉得存在一些问题。 什么问题呢？ 它对于咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔的粘膜有刺激作用，吃完了整个口腔舌头都麻了，所以这个方子今天我没有看到有人临床报道使用，但是用蛋清来治疗咽喉痛，这是过去的梨园传统用的一种方法。旧社会的时候，戏曲演员咽喉痛，就是喝一些鸡蛋清，我小学的一个同学，她小学毕业就去唱戏去了，以后还成了名角，四五十岁的时候，她的嗓子还是那么的好，我就问她，你用什么方法保护嗓子，她说我年轻的时候就是喝蛋清，我说现在的鸡蛋污染的太厉害了，你现在还喝吗，她说，现在不喝了，我说那现在你喝什么呢，她说，我什么饮料都不喝，只喝白开水。所以蛋清过去传统的利咽喉，至疼痛，应当说是有效的。这个方子我们就讲这么多。



最后一个方子，313条，《伤寒论》“三一三、少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。半夏散及汤方 　半夏（洗）　桂枝（去皮）　甘草（炙） 　上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。”这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草还是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的。因此应当说，这是一个风寒引动痰涎，外有风寒，内有痰涎。风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者说客于少阴经脉而造成咽痛的证候，所以它才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。“上三味，等分，个别捣筛以，合之”－ 分头捣，捣碎了之后，合在一起。“白饮和服方寸匕”－用白米汤来调服这个药散，便于吞咽。“日三服，若不能散服者，以水一升，煎七沸，纳散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少含咽之”－这又是煮好了的汤剂，慢慢的含咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上含剂，从猪肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服”－不知道这是谁加的注解，半夏作散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当做散。这个方子只有个别人报道，它用于风寒外感引起的咽痛，我没有用过。后面两个方子只是供大家参考。少阴病篇的主要内容就谈完了。

一念花开

少阴病篇 小结--《伤寒论》学习笔记186

首先我们说，少阴脏证主要是寒化和热化两大类。

那个寒化证，阳衰阴盛证（四逆汤），阴盛格阳证（通脉四逆汤），阴盛戴阳证（白通汤），阳虚身痛证（附子汤），阳虚水泛证（真武汤），这都是我们在临床上经常见得到，而且这几个方子，在临床上都是经常用得到的。至于那个胃寒剧吐，所以出现的吐利，四肢厥冷和烦躁欲死的吴茱萸汤证，那充其量它是个少阴的类证，因为它的病本身，是胃寒导致的剧烈呕吐。至于那个肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾阳虚，脾气虚，不能摄者所导致的大便脓血，又伴有腹痛，又伴有小便不利的桃花汤证，也不应当是一个典型的少阴病，尽管它涉及到肾气虚，关门不固，可是在治疗的时候，还只是温中阳，只不过它用了固涩止脱的这种药物，在《伤寒论》中作为一个涩法，它是一个代表方。我们在介绍太阳病篇苏谈到的那个赤石脂禹余粮汤，所以在《伤寒论》中，有收敛固脱涩肠，来治疗大便滑脱的这种方剂，就有两个，一个是赤石脂禹余粮汤，一个是桃花汤，这是我们应当知道的。


至于少阴的热化证，那就是阴虚火旺，心肾不交的黄连阿胶汤证，还有阴虚火旺，水热互结的猪苓汤证。猪苓汤证有心烦不得眠，黄连阿胶汤证有心烦不得卧。 栀子豉汤适应证有心中烦，虚烦不得眠，所以这三个方证，在心烦不得眠上，容易混淆，所以应当注意鉴别。栀子豉汤的心烦不得眠，是只有火，没有水。猪苓汤证的心烦不得眠，是既有水，又有火。黄连阿胶汤证的心烦不得眠，有火，又有阴虚。这是不一样的。以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。


我们在上次课讲到的了少阴病的兼证，太少两感，我们刚刚复习过。少阴急下证是因为阳明燥热，或者是少阳燥热，应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅供参考。阳明燥热或者少阳燥热下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的少阴病，你怎么去治疗，在张仲景的时代，采取了急泻阳明，来救少阴的方法，我们今天可以采取攻补兼施的方法，一边滋水，一边泻热，象后市的增液承气汤就是这个样子。


少阴阳郁证，临床很多见，四逆散用的也很多。在《伤寒论》中，用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下，四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们还将在厥阴病篇，谈到一个当归四逆汤，这五个用四逆来命名的方子，在药物组成上，有的有关系，有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上加了两个药，茯苓和人参，这三个方子自药物组成上有关联。四逆散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解郁。当归四逆汤我们后面谈到的厥阴病篇会提到，它的药物组成是桂枝汤的加减，和四逆汤毫无关系。


随后我们谈到了少阴的伤津证、动血证，还有少阴病的热移膀胱证，这都不是主要的。


最后谈到了少阴咽痛证，由于少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治疗，其中有的方子常用，有的不常用（猪肤汤证、甘草汤证、桔梗汤证等）。

一念花开

厥阴病篇 总论 病变部位、成因、证候分类和治法--《伤寒论》学习笔记187

下面我们谈到了厥阴病篇的内容。厥阴病的病变部位，自然涉及到肝与心包。因为足厥阴肝、手厥阴心包，它也涉及到了肝经，但是在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，附了一句话“厥利呕哕附”，那就是说，在厥阴病附录一部分内容，附录一部分关于杂病的，厥证、下利证、呕吐证、哕逆证等。这样一部分内容，附录到厥阴病篇，所以厥阴病篇56条，如果我们去读《伤寒论》的话，我们发现直接谈厥阴病的这三个字的也就是那么4条，剩下的那些证候，或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或虚实兼见，似乎有的根本和厥阴病沾不上边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人，在整理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕”另外一篇的内容，附于厥阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂。甚至陆渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案，无可研索”，没办法研究。应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到它的病变部位，提到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的这些厥利呕哕的这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包，没有关系。


厥阴病的成因，外邪直接侵犯厥阴经、脏，这是它的成因之一。成因之二，邪由他经传来。哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴。至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，厥阴肝经从足走腹到胸，然后上巅顶和督脉相交，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表里关系，至于厥阴肝脏，藏血，主疏泄，寄相火，知道这三个要点就行了，心包呢，也内藏相火。
（笔记者插图：厥阴肝经）

厥阴病的证候分类和治法。第一种情况，邪由少阴传来，大家想一想，有少阴发展到厥阴，那是在心肾真阳衰微的基础上，有进一步出现了厥阴肝和心包的相火的衰竭，这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了吗？这个证候在厥阴病篇把它叫做脏厥。所谓脏厥就是内脏，五脏六腑真阳相火都衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，这个证候它的预后会好吗？预后不好，不良。人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。




第二种情况，外寒伤厥阴之经，我们这里所指的经，不仅仅是指经脉，实际上是指表浅，是在血虚的情况下，我们也可以把它叫做血虚经寒，为什么说是在厥阴呢？它有血虚的表现，肝不上藏血吗，我们也可以把它叫做血虚经寒证。它的临床表现就是手足厥寒，脉细欲绝。如果手足厥冷，脉微欲绝的话，那是少阴病，那是少阴真阳衰微，四末失温。现在是手足厥寒，就是手脚发凉，脉细欲绝，细者小也，它主血虚，那是肝血不足，四末失温，又受寒邪的侵袭。治疗用当归四逆汤。如果外寒伤厥阴之脏，这个时候就会出现干呕，吐涎沫，头疼，当然这个头疼是肝寒循经上扰巅顶，和经脉也有关系。治疗用，吴茱萸汤，暖肝胃，降浊阴。大家可能想到一个问题，前面多次说过“老怕伤寒，少怕劳，伤寒专死下虚人”“少阴直中，病情沉重”说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，有少阴传来的这种厥阴病，预后不良。而外寒直接侵犯厥阴经的，那没问题，就是手脚发凉，脉细。外寒直接侵犯厥阴脏的，也不就是干呕，吐涎沫，头疼，用吴茱萸汤就可以了吗。所以厥阴直中并不重，为什么？ 因为它心肾真阳没有衰，尤其是外寒直接伤厥阴之脏的，它心肾之真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒，所以我们也不能笼统的说，是三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病，当然好多人也没有这么直说，我这个直说，厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。如果是经脏两寒呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把两个方子合起来就是了。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。以上这两个证候都是厥阴的寒证。由少阴传来的寒证预后不良，厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。



第三种情况，寒邪郁遏厥阴相火。这个寒盛伤阳的证候，在太阴病里有，在少阴病里头有，你看那个少阴病里的“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”，那个不就是寒盛伤阳吗。在厥阴也有，寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复，这就使病证发生了转折，出现了什么情况呢？一种情况，阳复阴退，自愈。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，有的同学就说，哎呀，那我们看到一个外感病不用治，由太阳传到阳明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后少阴传到厥阴，阳气一来复就自愈了。实际上不可能。为什么不可能？ 我们这里所说的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是外寒郁遏厥阴相火，在人体心肾阴阳不衰的基础上，厥阴相火它也不衰，只不过是它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的呀，所以阳气恢复，相火爆发，祛邪外出，可以有自愈。这种厥阴被郁遏的相火，有人也把它叫做雷火，我上学的时候是刘渡舟老师给我们讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到厥阴的时候，他说满天乌云，一派阴气，在乌云中蕴郁着雷电之火，然后这一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病就自愈了。他用这个自然现象来比喻，说一派阴证怎么阳气来复啊？这是在真阳不衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常常有一种惯性。另一种情况，阳复太过，这个阳气来复已经恢复到了正常水平了，它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现。阳复太过，阳有余便是火，结果就导致了热证。阳热上伤阳络，这就能出现汗出，喉痹。热迫津液外越又出现了汗出，阳热闭塞咽喉就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，痹就是疼痛而不畅的意思。阳热下伤阴络，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家的习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。 如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血。如果出现便脓血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出、喉痹，《伤寒论》原文都有这种话。还有，阳热泛溢肌肤，这个时候就出现了发痈脓。全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓，这是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过，还可以导致发热不止，和热不罢。怎么由寒证变成阳证的？就是寒极，物极必反，就意味着要衰退，阳郁到极点，就意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是这样由阴转阳的。还有一种情况，如果阳气时进时退。人体的阳气恢复的机能有时候没有力量那么持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了，阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了厥热胜负。有几天是手足厥冷，下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止了。又有几天下利厥冷，再又几天持续发热，这叫厥热胜复证。再有一种情况，是有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的。局部阳复太过，那就出现了热证，而阴寒未尽退却，下部发阴寒并没有退干净，你看在一个人身上就出现了，寒热错杂，上热下寒，这么错综复杂，变化多端的证候。这都是因为厥阴相火，被阴寒邪气所郁以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综复杂，变化多端，或死或活，或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，所以陆渊雷说，厥阴病篇竟是千古疑案。



除此之外，厥阴病篇，涉及到许多厥证。我们刚才说了，在我们今天看到的，赵开美翻刻宋版《伤寒论》的辨厥阴病脉证并治篇这个题目下，有“厥利呕哕附”这样一句话，因此我们知道这个厥证，它不一定全是厥阴病，它是“厥利呕哕病脉证并治”这一篇里头的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说，有蛔厥；有脏厥，这个词我们刚才已经谈过了；有寒厥，我们在讲少阴病手足厥冷，下利清谷的时候，那讲的就是寒厥；有热厥，在太阳病篇所讲的，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也，那就是讲的一个热厥，热厥内闭，热邪内郁，使阳气不能外达，那讲的就是热厥；有水饮致厥；有痰阻胸阳致厥；有血虚寒厥，就是我们刚才所所的那个，当归四逆汤证，它也属于厥证之一。如果我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是气郁作厥吗。这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说，也是我们应当学习的内容。



厥阴病篇还有呕哕下利的证候。厥阴的厥是什么意思？厥者尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极点，或者意味着阳气衰到了极点。物极必反，这是一个自然现象，黎明最黑暗的时候，就意味这黎明即将到来，中午最热的时候，就意味着太阳要偏西了，那么天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候就意味着阳气要恢复，阴寒要退却，你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛，因此厥阴病就表现了一种什么情况呢？ 两极转化，这个思想我们刚才已经提到了，或寒或热，或死或活，或厥热进退，或寒热错杂，这不就是两极转化的特征吗，因此厥阴病常常有，两极转化的特征。所以厥阴病所附入的呕哕下利，呕证有寒有热，有虚有实。哕证，由寒有热，有虚有实。下利的证候，也有寒有热，有虚有实。应当说，这就是厥阴病篇的大体内容。




我们说太阳病主要证候是表证。在治法上用汗法。我们学太阳病的时候，要重点学汗法的应用。学麻黄汤的发汗散寒，兼以宣肺平喘；学桂枝汤的解肌祛风，  调和营卫； 学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定喘，温化水饮以平喘；学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦；学葛根汤的发汗散寒，兼以疏通经脉；学汗法。阳明病，主要是里热里实证。在治法上，它是清法和下法。我们学阳明病篇的时候，就要学清法的应用。清法：上焦的热怎么清，清宣。中焦的热怎么清，辛寒折热。下焦的热怎么办，清利，利小便，给邪气以出路。下法：有泻热法，有通便法，有泻热通便并用法，有润下法，有导下法，有泻热逐瘀法。这是学阳明病的下法。对于少阳病来说，它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证候，我们学少阳病的治法，重点在和解法，在和解的基础上，兼以解表，兼以清里，兼以补脾，兼以宁神。太阴病重点是，脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱的证候。我们学太阴病篇，重点学温补法.也就是《伤寒论》原文第277条所说的“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”用四逆辈来温中补虚。对于少阴病来说，有寒化，有热化。对于寒化证，我们就以扶阳气为主。对热化证，我们或者滋阴清火，或者滋阴、利尿、清热。因此，前五经病在治疗上，都有它的特色，可是到了厥阴病，什么是它的治疗特色？ 在治法上没有。或寒或热，或死或活，或寒热错杂，或厥热进退，而这个寒是真寒，热是真热，所以要谈厥阴病的治法的话，哪就是，寒者热之，热者寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法，这就是厥阴病篇的治法。随证施治，并无定法。厥阴病篇虽然错综复杂，那我们把握了随证施治，并无定法，那就可以做到，兵来将挡，水来土屯。立于不败之地。厥阴病的大概情况，我们就介绍这么多。



问题在于太阳病主要是表证，所以我们可以用“脉浮，头项强痛而恶寒”作为它的提纲。阳明病是以里实证为主，我们可以用“胃家实”来作它的提纲。少阳病是胆热气郁的证候，我们可以用“口苦，咽干，目眩”来作它的提纲。太阴病是脏虚寒证，脾阳虚、脾气虚，脏虚寒证为主，我们可以用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”作它的提纲。少阴病，以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉细微，但欲寐”作它的提纲。那么厥阴病用什么来作它的提纲呢？用寒证的条文行吗？让你们写《伤寒论》，用寒证的条文行吗？ 它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行吗？也不行。怎么才能够代表厥阴病，这种两极转化，错综复杂的特点呢？ 只有用一个寒热错杂证的条文，才能够代表厥阴病，错综复杂，两极转化的临床特点。

一念花开

厥阴病篇 厥阴病的提纲证--《伤寒论》学习笔记188

我们上次课，对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍。六经病篇最后一篇是厥阴病。厥阴病原文一共有56条，这56条从我们现在看到的，《伤寒论》的原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根本它就不是病在厥阴和心包的证候，所以经方大家陆渊雷说，“厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，“厥利呕哕附”，所以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病的原文太少，它和其他病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕，另外一篇治疗杂病的内容附到了厥阴病篇，那么厥、利、呕、哕，为什么可以附到厥阴病篇，除了我们刚才所说的，王叔和所见到的，厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的，可是呢厥证本身无论是阴阳气的不足，还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气，不能顺接于手足有关，那么阴阳气不能顺接于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇，有它一定的道理。肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑气机就调畅，该升的升，该降的降，而呕、哕，下利，这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所以把呕、哕、下利的这些证候，附在了厥阴病篇，也可以连的上。那么厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血证，象出血的证候，象血虚的证候等等，厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候。


如果厥阴病它是由于少阴病发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的基础上，有出现了厥阴相火的衰竭，在这种情况下，人的五脏六腑的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥。这个病的预后是很差的，进一步发展就是死证，所以厥阴有死证。如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来到，而是厥阴经、厥阴脏，直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，那就出现手足厥寒，脉细欲绝，那可以用当归四逆汤来治疗。当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现恶劣干呕、吐涎沫、头痛，那就用吴茱萸汤来治疗。当经脏两寒的时候，那就用，当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗，这是厥阴的寒证。当外寒郁遏厥阴相火，相火郁到一定程度，郁极乃发，相火爆发，阳气来复，如果阳复二阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，那病就可以自愈，所以厥阴病有自愈证。如果相火爆发，阳复太过，阳盛则热，这就出现了热证，对于厥阴相火爆发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇，提到了， 阳热上伤阳络的汗出喉痹证。阳热下伤阴络的大便脓血证。阳热泛溢肌肤的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，所以它可以出现身热不罢，热不罢，热不退，热不止，这样的临床表现。所以这4个证候，或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，或热不退，热不止，热不罢，这都属于厥阴阳复太过，而形成三热证，因此厥阴病有热证。在阳气恢复的过程中，阳气是时进时退，阳气进就发热，阳气退九厥冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷、下利交替发生的情况，这叫厥热进退证。如果局部阳复太过，出现了热象，常常是阳复太过以后，火热上扰，出现了上热的证候，而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热下寒，寒热错杂的临床表现。这样来看，厥阴病真是或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进退，可以说是变化多端，错综复杂。



我们在上次课也曾经提到了，前五经病每一经病都有它的特色，太阳病主要是表证。阳明病主要是里热、里实证。少阳病主要是少阳经腑受邪，枢机不利的证候。太阴病主要是脏虚寒证。而少阴病主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有性正气衰弱的证候。可是到了​厥阴病，它没有特色。有特色的前五经的证候，都有具有特色的治法：太阳病用汗法；阳明病用清法和下法；少阳病用和解法；太阴病用温补法；少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法；而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来说，我们在上次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法。那么，治法就采取了，寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之，寒热错杂者则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法。厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的特征，那么我们用一个什么样的条文作为它的提纲呢？用单纯的热证不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用寒热错杂的这样一个条文作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病的这种两极转化、错综复杂的特点。下面我们就看厥阴病的原文。



326条，厥阴病的提纲证。《伤寒论》“三二六、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。”这个证候它的成因是什么？它的成因是寒邪郁遏厥阴相火，它不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪，郁遏了厥阴的相火，相火郁极乃发，这个时候出现了郁火上冲，这是它的成因。它的主证和病机，“心中疼热，气上撞心”- 这是厥阴郁火上冲的表现，病人感到，心中有一种灼痛样的感觉，而且有气向上冲的感觉。从中医的病机解释来说，这是厥阴郁火上冲的表现。“消渴”- 这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴，这个消渴，它的病机是因为厥阴郁火消灼津液。少阳病有口苦咽干，那个咽干是少阳郁火伤津的表现，而到了厥阴呢，它有消渴，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消灼津液。“饥” - 这个饥饿是厥阴郁火犯胃，胃有热则消谷善饥。这个热是厥阴郁火爆发而来的。“不欲食”- 这是厥阴寒邪未退，这个寒是原来寒邪郁遏厥阴相火，原来就有寒邪，它为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主运化的，脾的运化机能好，胃才能够很好地受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食。就是有一种嘈杂的、烦饿的这种感觉，这就是觉得饿，但是他不能吃，所以这就提现了它是一个上热下寒的特征，这个上热是厥阴相火爆发所造成的，这个下寒是原本外来的寒邪，没有完全的退却所遗留下来的。他不是不欲食吗，如果勉强给他进食，“食则吐蚘”- “蚘”读蛔，蚘是蛔虫的蛔字的古体字。蛔虫有几个特性，它是喜温避寒的，这是一个特性，还有一个特性是喜欢钻孔。当病人体内的内环境，发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境，已经不太适合它了，它就容易往上跑，它喜温避寒吗，原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐，就把蛔虫给吐出来了。所以吐蛔这个症状，本身就是上热下寒的表现。当然他如果能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫，他才能够吐蛔，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是上热下寒，也不会发生吐蛔这个现象。一个寄生虫自体内这种生活状况，提示了这个人的体内环境的状况。我给大家举过一个例子，两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀从另一个小男孩的左肋下给扎进去了，然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃，在我们东直门医院的外科手术室里，开胸之后把脾和左肾切除了，然后胃肠修补，气胸引流，这样的话，这边是不断的输血，血压还是零，测不到，请董建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老问：“这个孩子有没有大便，有没有小便？”护士长说：“小便量很少，大便有一次，是柏油样便（消化道有血呀），还拉出一条蛔虫。”董老问：“这个蛔虫是活的还是死的？ ”护士长说：“我看了，那个蛔虫是死的。”然后董老说：“那我就不开方了。”我陪着董老下楼的时候，我就问董老：“为什么您不给他开方呀？”他说：“他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？”我们会诊完了第二天，这个小伙子18岁，就死了。这就给我们一个很大的启发，所以我们有时候去买菜的时候，你看洋白菜上有虫眼儿，我就不要这颗菜，结果那个小贩说，这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫环保菜。一个蛔虫在小肠寄生，正常的寄生，那说明这个人没有上热下寒的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常地寄生，它被吐出来了，这就说明病人他本身就有上热下寒，因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道已经出现了上热下寒，这种病理变化的时候，它就已经感觉到了，所以在临床上只要见到吐蛔的，这绝对是上热下寒。“下之，利不止”- 见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断上热下寒的客观症状。那么这样一个征候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，用下法，如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。原文我们作了这么多分析，那么到底仲景描述的是个什么征候啊？神乎其神“心中疼热，气上撞心”原文是“气上撞心”在前头，我现在把它反过来了，因为病人持续存在有胃脘部的，上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现“气上撞心” 。这是个什么证候？我觉得在临床上，我们所看到的胆道蛔虫症，它胆绞痛发作的时候，它有钻顶样疼痛，疼的让你辗转反侧。我遇到过一个胆道蛔虫症的病人，他说：“大夫，我这个胃这个地方，胸口这个地方，火热火热的（这不就是心中疼热吗，疼痛而伴有热感），一阵一阵像个大木头棍子一样往上杵（这不就是气上撞心吗，西医把它描述成钻顶样疼痛，是个胆道蛔虫症的胆绞痛）”。大家琢磨琢磨这种病人，他开始就有上热下寒的病理基础，因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它在上窜，蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里，从胆总管奥狄氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫症，一旦形成胆道蛔虫症以后，蛔虫把肠道的细菌带到胆道，那么从西医的角度来说，这不就和并了感染，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗，所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些，胆绞痛发作的时候，他常常有口干口渴，当然有时候，有胆绞痛常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了那种口干口渴的临床症状。所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛的病人，当然，除了很像是个胆道蛔虫症，胆绞痛的病人，那么除了这个病，其它的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？   我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能说，除了胆道蛔虫症之外，其它证候没有，这需要大家今后在临床上继续观察。这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的乌梅丸，适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说，加使君子，加苦楝根皮，用乌梅丸来治疗胆道蛔虫症这在临床上报道很多，而其我们自己也在临床上应用过。不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，也许是由于农药的大量应用蛔虫也活不成了。但是在农村，蛔虫病还可以见得到。



厥阴病的提纲，我们就介绍这么多。可见《伤寒论》中，张仲景是以一个，上热下寒地证候，来作为厥阴病的提纲的，以上热下寒来代表厥阴病，寒热错杂，两极转化的这样一个病理特点。那么我们回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，这样一个太阴脏虚寒的证候，来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒。它临床表现就是这个原文中所说的临床表现。所以太阴病的提纲，讲的是临床表现。少阴病的提纲是“脉微细，但欲寐”你看起来它也是个临床症状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，如下利清谷、自利而渴、手足厥逆等等，这些症状他都没有去描述，他用了个“脉微细，但欲寐”一个脉象，一个精神症状，就揭示了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰的证候，阴精阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神萎靡不振，所以“脉微细，但欲寐”实际上是揭示了少阴病的病机的。而厥阴病呢，它的提纲只不过是，用一个寒热错杂的这种证候，来提升厥阴病具有什么样的特点呢。两极转化，错综复杂的这样一个特点。所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本质，一个讲特点。这和三阳病提纲的写作方式也是一样的。



太阳病讲表证的现象。阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”。少阳病以口苦咽干目眩，来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲，是完全可以的。我为什么要讲这么多？ 因为后世医家说，厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充许多症状，我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病的提纲的时候，他有意的写表现，写病机，写特点，这就提示我们在学习《伤寒论》每一个条文的时候，都要透过临床的表面现象，进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点。透过现象看本质，进而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。

一念花开

厥阴病篇 上热下寒证 蛔厥（乌梅丸、乌梅汤）--《伤寒论》学习笔记189

下面我们就看厥阴病的上热下寒证。第338条，《伤寒论》“三三八、伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。”这是前半段。这一条本来是讲蛔厥，在讲蛔厥之前先讲了脏厥，以便和蛔厥相鉴别。脏厥这个证候，我们在概说中曾经提到过，它是由少阴心肾，阴阳俱衰、真阳衰竭的证候，进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭。所以“脉微而厥”- 微是主阳虚，内脏阳虚，这个厥冷是真阳虚衰，四末失温。进一步发展，“至七八日肤冷”- 到第七八天的时候，又是一个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，“肤冷，”。“其人躁无暂安时”- 正是我们以前曾经提到的，那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的，那种躁动不宁的临床表现。所以“此为脏厥”- 这就叫脏厥。我们讲义上在注释脏厥的时候它说“因肾脏真阳极虚，而导致的四肢厥冷。”如果把脏厥和肾中阳气极虚所造成的厥冷等同起来的话，那还叫厥阴病吗？ 所以这个脏厥，是放在厥阴病篇来讨论的，因此这个肾脏应当改为内脏，就是整个内脏的五脏六腑的真阳都衰竭这才叫脏厥。如果光肾阳虚的话，那是少阴病而不是厥阴病了。所以脏厥是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷。因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”- 说这不是蛔厥。仲景对于脏厥没有提出治法，后世医家有的主张，用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳，事实上这种五脏六腑，内脏的真阳衰竭的证候，常常提示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是厥阴死证。所以仲景不提治法，那是明智的。



第338条（后半段），《伤寒论》“今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”下面我们就具体谈蛔厥。蛔厥具备什么样的临床特点？第一个诊断指标“蛔厥者，其人当吐蛔”- 我们诊断蛔厥的时候，第一个指标，吐蛔史，也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把它诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内已经有了上热下寒的内环境的异常变化。第二个诊断指标​“时烦时止”- 脏厥证不是“躁无暂安时”吗？ 持续的出于一种肢体躁动不宁的状态。那么蛔厥呢，它也有烦躁。它这个烦躁的特点是什么？“今病者静，而复时烦” - 病人现在是安静的，过上一会儿他又会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，“得食而呕，又烦”- 仲景怎么解释这种情况的，我们把原文再读一遍“今病者静，而复时烦者，此为脏寒”。为什么烦？ “蚘上入其膈，故烦”- 说，他内脏有寒，蛔上入其膈。蛔虫是喜温避寒的，下面有寒，它就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦”。“须臾复止”- 过一会儿呢，就不烦了。“得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，回厥者，乌梅丸主之，又主久利”。所以我们归纳它的第二个主证，应当是时烦时止，得食而烦，须臾复止，这是它的第二个诊断指标。具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥，那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧。第三个症状，应当有手足厥冷。对于时烦时止，得食而烦，须臾复止的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？ 张仲景说当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味。这个“臭”在这里，是作香味来解释，这个臭本身是从自从犬，犬不就是狗吗，自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《说文解字》，他怎么注释这个“臭”字呢。说后面这个狗，可以追踪“前犬之所至”前面那个狗走到什么地方，后面这个狗就是看不见它，也能够找的到它，它凭的是嗅觉嗅气味，来找前面那个狗，“臭”字的本义就是这么个意思，所以“臭”字本身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭。我以前曾经举过古书的例子“其臭如兰”说它的味道像兰花一样香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。古代有一个人叫申生，这个人做了好多坏事，他死了之后，就被别人草草的埋了在了一个地方，后来申生这些亲戚回来之后“改葬申生”，有把他的尸体挖出来，然后重新再隆重的安葬，结果“臭彻于外”，尸体的臭味从房间里一直飘到外头，那个“臭”字呢，就当臭味来讲。所以“臭”字在古代，就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中，像那个“颇”字，有时候当“很，甚”来讲，有时会又当“稍微，稍稍”来讲，也是一词具有相反两义。在二十多年前，我曾经把《伤寒论》中的，一词具有相反两义的这种现象，写过几篇文章在一个杂志上发表。我在这几篇文章的最后我说，一词具有相反两义的现象在现代汉语中基本消失了，可是过了不久，我有点后悔，我觉得说这句话不大对头，因为我发现在现代汉语中，一词具有相反两义的这种现象仍然存在。有一回，俄罗斯的一个留学生，他跟着我既学中文也学中医，我们经常在一起，我和他一起逛马路，我们前面的一对年轻的男孩女孩，这个女孩，啪，拍了那个男孩的屁股一巴掌，说“该死的。”。留学生问我：“老师，他两个那么好，为什么她骂他该死的？ ”，我说：“该死的，在这种情况下，就好像说小宝贝。”他说：“这怎么能和小宝贝联系起来呢？”我说：“这就是在特殊情况下，这个该死的，就是亲爱的的思。”他说：“老师，我能叫你该死的，吗？”我说：“不可以。”  ... ... 。后来我带着去看戏，看白蛇传，这个许仙被这个法海和尚给关起来进行许多教育，这个白娘子呢，好长时间没有看见许仙，非常想念他，也非常惦记他，后来一见面的时候，就喊了一句话“冤家”。​这个留学生很奇怪，“冤家”他马上把这两个字写出来，“冤家”不是仇敌吗？他们两不是情人吗，怎么能说仇敌啊？我说：“冤家在这里，也是那亲爱的意思”。他说：“我能说您冤家吗？”我说：“不可以”他说：“哎呀，汉语很难学。”有一次，我和他看球，那个球没有进去，底下的人还喊好，他说：“老师这个球没踢好，底下的人为什么还喊好呀？”我说：“这个好，在这里就是坏”。他还是不能理解。因此，一词具有相反两义的现象，在现代汉语中，在特殊情况下仍然存在着，这恐怕是中国传统语言中的一个特色。张仲景说在吃饭的时候，人为什么会烦呢？ 这是因为蛔虫闻到了饮食的香味，在扰动，所以就烦。我觉得，蛔虫有没有嗅觉，我没有细心去查寄生虫那个书，我好像觉得蛔虫不是直接吃我们人吃的饭，而是它把它把它那个口器，吸盘吸在小肠系膜上，它吸那个小肠内膜的营养，它并不是直接吃我们人吃的那个饭，但是张仲景这么解释了我们不管它。我今天是怎么理解这个蛔虫扰动，这个人得食而烦，须臾复止的呢？ 我觉得这是这个人上热下寒之后，胃肠蠕动功能失调的一种表现。我们一个正常的人，当坐在饭桌上，看到桌子上摆着丰盛的饭菜的时候，我们唾液就开始分泌，我们的胃肠就开始蠕动，我们的消化液就开始分泌，那么这一系列的自动化的活动，我们每个人并没有注意到它。我在饭馆里不能点菜，当我一念这个菜的名字的时候，我的唾液就开始分泌，如果不小心唾液就会滴出口来，那么我就知道我的消化液在分泌，胃肠也在蠕动，甚至可以隐隐地听到了，胃肠蠕动的“哎呀，我要吃饭了”，咕噜咕噜响的声音。而这种上热下寒的病人，他一看到饮食，他这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样，胃肠蠕动失调，或者太剧烈，所以人就感到心里有些难受，因此我觉得这种“得食而烦，须臾复止”是在外感病之后，所出现的一种胃肠功能失调的一种表现，由于他看到饭以后，出现了这种条件反射。关于蛔厥证，其实我们一直是个谜，有一次开全国的仲景学说研究会，有四川的一个老医生，叫江尔逊，江先生在这次学术交流会上，发表了一篇文章，专门谈蛔厥的，他说有一年，他遇到一个病人，这个病人是一个五、六岁的儿童，得麻疹并发肺炎高烧住院，住院好了之后呢，就一阵一阵的烦躁，西医大夫说，是高热以后遗留下来的脑病，用镇静药没有效。医院的中医大夫说这是高热之后伤了阴液，肝肾阴伤，阴虚动风的表现，用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看孩子发烧也退了，吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义，而这种一阵一阵的烦躁，又不能治好，就接回家了。这个江老先生和这个病孩，住的不是太远，所以孩子他妈说，咱们回来了就请江爷爷给看看吧，这个江先生到这个病孩的家的院子里，这个孩子正在院子里玩，玩的非常专心，他妈妈说，回来，让江爷爷给你看看，小孩有时候他不听话，他妈妈只好拿出一片桃片糕，来哄这个孩子，这孩子一看有吃的东西，过来就抢这个桃片糕，刚拿起来这个桃片糕，这孩子就烦，又拍胸脯又拍肚子，躺在地下打滚，桃片糕也就扔在地下了，哎，过了一会儿又爬起来，捡起来这个桃片糕又要吃。你想四五岁的小男孩吗。他妈妈说已经脏了，再换一片吧，再换一片他就可以吃了，不烦躁了。江先生一看这种情况“得食而烦，须臾复止”此非蛔厥乎？ 说这难道不是蛔厥吗？ 他没也有见到过这种病人啊，但他对《伤寒论》原文很熟，“得食而烦，须臾复止”，于是就给他用了乌梅丸，当然是开的乌梅汤了，有加了一些驱蛔虫的药，第二天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作，哎呀，江先生心里特别的高兴，原来这就是蛔厥啊。下面的话是我说的，你看，这个孩子一看到桃片糕，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，这个孩子对于这种蠕动失调他受不了，他就开始烦，过了一会儿，这种特殊的蠕动状况缓解了，这就是仲景所看到蛔厥的病人，然后，再接着就可以吃饭了。又过了几年，江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩也是个儿童，十二、三岁，也是麻疹并发肺炎，烧退了之后一阵一阵烦躁，这个孩子烦躁的特点是咬手，手上缠着一块一块的纱布，因为咬破了旧化脓、感染，所以家长有时候一看他烦躁咬手，家长就用手抓着孩子的手，有时候不小心孩子就把他妈妈的手给咬了，所以他妈妈的手上也经常有伤。就在医院住着，中药、西药都没有什么办法，请江先生去会诊，江先生问：“这个孩子什么时候烦躁？”他妈妈说：“每到吃饭的时候烦躁。”江先生一看这种情况，就说：“得食而烦，须臾复止，此蛔厥也。”肯定了。然后乌梅汤适当的加减化裁，第二、第三天连续两天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。所以江先生在那次学术交流会上，深有感情的说，张仲景如果不是亲自看到这种病人，怎么能够写出这么形象，这么准确，这么生动的条文。当然后世医家说，既然是有蛔虫病，那一定会有腹痛，所以还有人给它补充腹痛这个症状，我在这不补充了。那因为有的病人虽然有蛔虫，他不一定有腹痛，而《伤寒论》原文也没有说。因此，我们诊断蛔厥证，最主要的是两个特点，一个是有吐蛔史，一个是时烦时止，得食而烦，须臾复止。在他烦的时候可能会有手足厥冷，凭这两点我们就可以诊断为蛔厥。



可是现在在临床上，有些病人并不一定有蛔厥，可是在热病之后，他胃肠功能失调，他也有可能已见到饭，就出现一阵一阵的心烦这种表现，那我们可以不可以，用乌梅丸治疗呢？我就遇到一个，高烧好些日子之后，烧退了的病人，他已见到饭他就一阵的嘈杂，一阵的难受，过上一会儿，他歇一会儿，他就能够吃饭了，所以有一次我们在一起吃饭，大家都开始动筷子吃的时候，他就捂着胃口这个地方难受起来了。​我问：“你怎么回事儿？”他说 ：“我这个毛病有一段时间了，就是那次重感冒以后，发烧退了以后，等我一见到饭，我就有这种难受的感觉。”所好的是他是个成人，没有在地上打滚。也没有咬自己的手。哎，我说：“在城里的这种成年人他不可能有蛔虫的寄生，没有蛔虫的寄生他只要有得食而烦，须臾复止的话，你也可以给他按照上热下寒来给他治疗。”我后来就给他开了一付乌梅汤，也就吃了三付，从此以后，这种嘈杂的感觉就没有了。所以我想，用乌梅汤来治疗，得食而烦，须臾复止这个证候，有蛔虫的你把它叫做蛔厥，没有蛔虫的你就把它看成是上热下寒就是了。


《伤寒论》“乌梅丸方 　乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两　附子六两（炮，去皮）　当归四两　蜀椒四两（出汗）　桂枝六两（去皮）　人参六两  黄檗六两 　上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十九。禁生冷、滑物、臭食等。”乌梅丸这张方子，它有滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛的效果。它的药物组成，乌梅300枚，细辛6两，干姜10两，黄连16两，附子6两，你看在这里头，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。我们前面说过，在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情况下是为了回阳救逆的，它的附子用的是生附子，但是只有一个方子例外，那就是乌梅丸，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子，这里用干姜用附子，它是温里散寒的，而不是为了回阳救逆，所以附子是附子炮用。当归4两，前面五经并都没有用到过当归，而在治疗厥阴病的乌梅丸里，用到了当归，这提示了肝主藏血，所以用到了养肝血的当归，黄柏6两，桂枝6两，人参6两，蜀椒4两（就是川椒，就是花椒）。“上十味，异捣筛”- 这十个药分别捣细，过筛。“合制之，以苦酒渍乌梅一宿”- 苦酒就是米醋，名词解释如果有苦酒的话，那你就写一个字“醋”就可以了，用醋来浸泡乌梅一宿，乌梅本来就是酸的，再加上醋来浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”- 所以乌梅丸呢，还要用米。“饭熟捣成泥”- 就是连米饭和丸药混合在一起。“和药令相得，纳臼中，与密杵二三千下，丸如梧桐子大。“先食”- 是指的饭前，不要把它理解成先吃饭后吃药。先食是先于食，在饭前。“饮服十丸，日三服，稍加至二十丸”- “稍”《说文解字》说，“出物有渐也”，这个稍字是指的小苗出土，慢慢的往上出，因此，稍加至二十丸，是指的慢慢，渐渐加到20丸，你比方说，第一次吃10丸，第二次吃12丸，第三次吃14丸，这就叫稍，渐渐的加。“禁生冷、滑物、臭食”- 生冷是伤害胃阳的，伤害脾阳的，本来他已经是上热下寒，下面有脾寒，所以禁生冷。“滑物”- 是不好消化的，本来它是个胃肠的疾患，就是上热下寒，蛔虫上扰，一见到吃饭呢，就引发了这种胃肠的蠕动的严重的失调，就见到了烦，所以在这种情况下，对于不好消化的食物，增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”- 这个臭是指的香味浓烈的饮食，和桂枝汤方后的那个“臭恶”，就是气味不良的饮食不同，这是指的煎、炸、烹、烤香味浓烈的油腻饮食。为什么要禁这些饮食呢？ 因为仲景有一个认识，说蛔虫闻到了饮食的香味，它才扰动，所以人就烦，因此仲景就想到，你不要给他吃香味的饮食，不要引诱蛔虫，这是他当初的思路那我们今天来看，既然是一个胃肠功能是调的话，那我们就不要用太油腻的这种食物，以免增加胃肠的负担，所以直到今天在农村给有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候，在吃驱虫药的这几天，还要禁忌油腻饮食，这个禁忌就是从《伤寒论》中来的乌梅丸这张方子，既可以治蛔厥，又可以治提纲证中所说的那个上热下寒的蛔虫中阻的证候，还可以治久利，为什么这个方子有这么多的作用。


我们上面主要讲了厥阴病的提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这个证候是，寒邪郁遏了厥阴相火，厥阴相火郁极乃发，相火上冲，因此就出现了，心中疼热，气上撞心的临床表现，消渴相火厥阴郁火伤津的表现，那个饥，是厥阴郁火横逆犯胃，所以他有一种烦恶的感觉，不是胃有热则消谷善饥吗。那个不欲食，是厥阴阴寒未退，阴寒犯脾，脾寒运化失司，所以不欲食。这个证候，热是真热，寒是真寒，所以不能看到他有消渴，气上撞心，心中疼热，而当作一个实热症状，用苦寒泻下药，用苦寒泻下药以后，必然更助下寒，更伤脾阳，而出现下利不止的变证。对于厥阴病来说，因为它是错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，它具有两极转化的这样一个特点，因此，用一个上热下寒的证候，作为一个厥阴病的提纲，能够代表厥阴病这种两极转化，错综复杂的特征，这就可以了。我们对一个提纲证，不能求其全。



脏厥和蛔厥它们都有烦躁，既然是厥的话，也都有手足厥冷，所以要进行鉴别。对于脏厥来说，它的成因是由于心肾真阳衰微，在少阴病的基础上，邪气进一步传厥阴，而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭，也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰，而造成的厥冷，这才叫脏厥。脏厥，是内脏真阳衰微造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外，还有全身皮肤的发凉，这应当是一个外感病，寒邪伤阳，或者真阳衰微的证候，发展到了中末期的一种表现，预后不良。所以仲景并没有提出它的治法。正因为真阳衰微，正不胜邪，所以它有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重的临床特征。仲景在这里讲脏厥，主要是为了和蛔厥相鉴别。所谓蛔厥，在诊断上，一个有吐蛔史，第二个，是时烦时止，得食而烦，须臾复止。以便于和脏厥的那个躁无暂安时相鉴别。对于蛔厥证来说，病人首先有上热下寒，所以蛔虫才上扰。按照张仲景的解释，人在吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味就扰动，所以人就烦，随后呢，这个蛔虫安静了，人就不烦了。按照我的分析，这是病人在热病之后，体内寒热失调，胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱，或者异常，当见到饭之后，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，消化液开始分泌，但是由于胃肠蠕动机能有些失调，所以这种见到饮食之后的这种条件反射，就有些紊乱，所以人就感觉到一种嘈杂、一种心烦，这么一种感觉。治疗用乌梅丸，或者乌梅汤。清上温下，对调整这种胃肠功能的失调，有很好的疗效。



乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治我们刚才所提到的第326条的厥阴病提纲所谈到的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食的证候，又可以治久利，所以我们现在就来分析分析，乌梅丸这张方子。从长期的临床实践中，体察到蛔虫有得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，要治疗蛔虫病，酸味的药，苦味的药，辛味的药，要并用。农村有些小孩肚子疼，家长认为肯定是蛔虫，就给孩子热上一碗醋来喝，特别是山西人，家家都备有醋，各种各样的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸则静。有的时候呢，小孩蛔虫肚子疼，家长就给他煮上一碗花椒水喝，当然麻麻的也不好喝，喝完肚子不疼了，这就是蛔得辛则伏，当然没有人用苦药来给孩子喝，孩子不爱喝。所以用醋的是取它的酸，用花椒来煮水的是取它的辛。乌梅丸这张方子，你看乌梅和醋这两个是酸的，醋泡乌梅；川椒、桂枝、干姜、附子、细辛，这几个药是辣的，辛味的。而黄连和黄柏是苦味的，几乎涵盖了治疗蛔虫病所需要的所有的味，酸、苦、辛。它再配合上当归、人参，这是气血双补。米饭，你看，他用的那个蒸之五斗米下，最后做这个药丸的时候，把米饭也和药混合在一起，作为一个赋形剂，是药的成分之一，还有蜂蜜，这几个药是补养气血的。从驱蛔的角度来说，他实际上是给蛔虫一个诱饵，这是我们刘渡舟老师说的，你既然给他要祛蛔虫的话，你给它个诱饵，就象我们钓鱼一样，你有个诱饵才能把鱼钓上来。有蛔虫病，就会有气血两虚，所以我觉得用这些药是在，补益气血，是扶正的，扶正以祛邪，这是我们从祛蛔的角度来说。



乌梅丸、乌梅汤这张方子，又可以治疗久利，久利是什么情况呢？ 就是长期的慢性的腹泻，这种证候，你觉得他有一点轻度的里急，你用一点清热药，结果发现一用清热药，他拉的更厉害了。你觉得他是虚寒，你用温补药，结果发现一用温补药，他下重的更厉害了。光用凉药不行，光用热药也不行，人比较消瘦，你用补药，他整个肚子都胀，光用补药不行。你说给他用行气药，用行气药他也拉，也不行。所以这就提示了这种久利是，虚实兼见，寒热混杂的。而乌梅丸这张方子，它正是寒热同调，攻补兼施。它用黄连、黄柏清热，这针对热象。它用干姜、附子、细辛、川椒还有桂枝，来散寒，来祛寒，而且这些药里头，大多是辛味的，辛还可以疏通气郁，因为那个慢性腹泻的病人，常常伴有肝气的疏泄失调，而肝气疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最容易出现下利。有的人呢，他就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热，其实寒热都有，虚实都有，所以在这里头，他用了疏气的药，疏肝的药，实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气郁，所以要用一些疏肝解郁的药。当归养肝血，人参补阴补气，这是针对气血不足的。乌梅酸收，以养肝之体。实际上许多慢性腹泻，都有一种过敏的成分，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来谈，这种过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，防风和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散的太厉害，你要用乌梅的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎，有很好的调整作用。在这里是用乌梅酸收来养肝之本，所以对于寒热错杂，气血两虚，肝郁气滞，所造成的久利，用乌梅丸常常可以取得疗效。当然我们今天没有乌梅丸，就用乌梅汤了。



我们在用乌梅汤的时候，这些药并不全用，你可以根据具体的病证情况，来选择应用。如果我们用于治疗蛔厥，或者治疗胆道蛔虫症，我们再用乌梅丸的时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药。而治久利的时候，就不需要这些药。乌梅丸既可以治疗蛔厥，有可以久利。久利也罢，蛔厥也罢，它们的临床表现是完全不同的，为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢？就是因为它们的病机是一样的，这就是抓病机，活用经方。这个用方的思路，我以前曾经多次提到过，我们从讲小建中汤适应证的时候就提到，小建中汤的适应证“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之 。”“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦，都可以用小建中汤，是因为它们的病机是一样的，都是气血两虚。所以用小建中汤就可以益气养血，温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲乌梅丸，既可以治蛔厥，又治胆道蛔虫症，又治久利，也是因为它们在病机上都是，寒热错杂，虚实兼见。所以这个用方思路是我们应当特别注意学习的。有许多老的大夫，他高明就高明在他会抓病机，把这个古方应用的范围大大的扩大了。
​