医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 阳衰阴盛证 宜四逆汤--《伤寒论》学习笔记170

我们现在看看《伤寒论》的少阴病篇的原文和我们刚才讲的结合起来，看看我们刚才讲的能不能够包括这些原文里所讲的内容。大家看第323条，《伤寒论》“三二三、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉沉者”- 这个少阴病讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到脉微细，脉微欲绝，或者脉沉伏不出的严重程度。这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足厥冷，下利清谷，畏寒踡卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要，“急温之”- 要积极的救治。这叫见微知著，防患于未然。为什么呢？因为，少阴病是个心肾阴阳俱，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。这个病见到苗头就要积极的救治，如果等到少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡了，你再去救治就要困难的多。所以只要见到少阴肾阳虚的苗头，脉沉，就要防患于未然，就要“急温之”。所以后世医家总结少阴病要急温，阳明病要急下的时候，有这样一句话说“少阴急温如救溺然，阳明急下如救焚然”。少阴病，见到阳虚的苗头，就要积极主动的，及时的去用温法。就好象就被水淹的人一样，你看到一个人掉到水里了，他又不会游泳，说你等着啊，我回家拿游泳衣去，这样等你拿了游泳衣回来，你看这个人不早就淹死了吗。古人用“阳明急下如救焚然”这句话，非常形象地比喻，阳明燥热内盛，容易下灼肝肾之阴，清泻阳明就象救火一样，要迅速，要果断，要积极，要超前。对于少阴阳衰，真阳衰微，所以治疗少阴阳虚的证候，要积极的，及时的去治疗。


第29条，《伤寒论》“四逆汤方 　甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破八片） 　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。”这个方子开的是两次的量，一次的量是：甘草用了15克，干姜12克，附子10克（附子一枚自然环境下生长的也就是20克左右）用的是生附子。在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用的方子，都是用生附子。在什么情况下用生附子，在什么情况下用炮附子呢？在回阳救逆的情况下用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子，这是我们讲它的适应证。在药物配伍上这个方子，凡是有干姜和附子同用的方子，那这个附子一定是生附子。有附子而没有干姜的这个方子，那用的这个附子，就是炮附子。比方说，我们在太阳病篇学过一个真武汤，它是芍、姜、苓、术、附，它用的不是干姜，而是生姜，所以它那个附子用的是炮附子。不过只有一个方子例外，这大家要记住了！我们到厥阴病篇会学到一个乌梅丸，乌梅丸里头，既有干姜又有附子，但是它那个附子却用的是炮附子。这是一个例外。



下面我们看第324条，是四逆汤的另外一个适应证。《伤寒论》“三二四、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”这里所说的证候，不是真正的少阴病，而是一个少阴病的类似证，所以在《伤寒论》中，把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？因为它有手脚发凉，有欲吐不吐，我们上节课学到的那个“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”第282条，就有欲吐不吐。我们现在学的第324条也有欲吐复不能吐，还有手足寒，手脚发凉，这不就是类似于少阴病的一个症候吗？有时候一个类证，仲景也用这个证候来命名。类似于少阴病，他也用少阴病来命名。我们分析这个原文，“饮食入口即吐”- 这就使得我们想到了两种情况：一种情况是胃热，我们前面不是说过吗，随吃随吐为之热，朝食暮吐、暮食朝吐为之寒。现在饮食入口即吐，可能是胃热。还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里堵着东西，所以吃下去它不能受纳，所以它吃下去马上就吐出来了，有有形邪气阻滞。这是个胃热呢？还是有形邪气的阻滞啊？下面的症状提示了有，有形邪气的阻滞。而且仲景自己也说了，此“胸中实”。这是第一组症状。平常怎么样呢？“心中温温欲吐，复不能吐”- 这是指的平常，温温就是愠愠，我们讲义上的注释很好，温温，温通愠，音运，温温就是愠愠，就是心里头自己觉得郁闷不舒服。这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想祛邪外出，所以就想吐，但是实邪阻遏，气机不畅，正气又无力祛邪外出，所以他又吐不出来。这就是平常总觉的心口、心下郁闷，想吐又吐不出来。“始得之，手足寒”- 刚刚开始得的时候，就有手脚发凉，这个手脚发凉，不是阳虚四末失温，而是痰阻胸阳，阳气不能外达。“脉弦迟”- 脉弦，主饮，主痰。后世的弦脉就有主痰主饮这一说；脉迟，主阳虚有寒。《伤寒论》中的脉迟，可以主阴血虚，也可以主阳虚。在这主阳虚有寒。仲景怎么认为这个证候的病机的呢？“此胸中实”-  我们在讲阳明病的胃家实的时候，谈到了这个实的概念，我们说，从《伤寒论》中用实字的词例来看，凡是有有形病理产物的，仲景都用实。结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证提到了此为实。热入血室证提到了“刺期门，随其实而取之”等等。这里用了实字，那就提示了这是胸中膈上有有形邪气的阻滞。什么邪气呢？ 痰浊邪气。有痰浊邪气的阻滞，因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗的时候，应当因势利导，所以不能下，胸中膈上用吐的方法，这就叫因势利导。“当吐之”- 在这里没有说用什么方子，应当是“当吐之，宜瓜蒂散”，用瓜蒂散来催吐。关于瓜蒂散我们在讲太阳病的类证的时候，曾经谈到过，在这里就不多提了。这一条主要想描述的，是下面的一段话，讲四逆汤的另外一个适应证。“若膈上有寒饮”- 因为我们前面讲的瓜蒂散证，是治疗的膈上有痰浊。后面呢，是讲的有寒饮，这个寒饮，寒饮犯胃，可以见到“干呕”，这个寒饮它和有形的痰浊邪气不同，它这是饮气，也就是水气，是饮气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现。少阴阳虚，气化失司，没有温化的机能，所以寒饮内生，寒饮之气上逆，就出现了干呕，这种情况你用温通的方法就可以了，“当温之”- 用温的方法。“宜四逆汤”- 胸中膈上有寒饮的时候，可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以用吴茱萸汤来温，后面我们会陆续的提到。那主要看造成胸中膈上有寒饮内留的是脾阳虚呢，还是肾阳虚， 还是胃中阳气不足，因为无论是胃阳，还是脾阳，还是肾阳的不足，都可以导致水饮邪气的内留，也都可以导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其他症状，然后来判断是胃阳的问题，还是脾阳的问题，还是肾阳的问题。然后分别选取吴茱萸汤、四逆汤和理中汤来治疗。关于理中汤治疗寒饮的问题，吴茱萸汤治疗寒饮地问题，我们在后面将会提到，那个时候我们再和324条，四逆汤的适应证之一，可以温化胸中膈上的寒饮这一条来进行鉴别。



学了这两条，我们知道四逆汤的适应证，之一，是少阴寒化证的阳衰阴盛证。之二，它可以温化由于肾阳虚衰所造成的胸中膈上有寒饮。但是对于少阴阳衰阴盛证的总体的表现，这两条不能解决。所以我给大家作了归纳和总结。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 阴盛格阳证 通脉四逆汤--《伤寒论》学习笔记171

下面我们看通脉四逆汤证，也就是阴盛格阳证。第317条，《伤寒论》“三一七、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。 ”“里寒外热”- 这个里寒外热是这个这一条的病机所在。里有真寒，外有假热，也就是阴盛格阳。里有真寒的表现是什么？下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个。这不是我们刚才都谈到过了吗，这是阳衰阴盛证的基本临床表现。它们的病机我们就不用再谈了。“身反不恶寒”- 这就是我们刚才所说的，阴盛格阳以后，出现了身热反不恶寒。这里头没有说身热啊，你怎么给它加了个身热啊？只说身反不恶寒吗，因为前面有一个“里寒外热”，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”，所以阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现。“其人面色赤”- 这是在阴盛格阳证中，经常伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳。“或腹痛，或干呕，或咽痛”- 这个腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位。足少阴肾经从足走腹，足少阴肾经循喉咙、挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是乎出现了腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现了干呕。“或利止，脉不出者”- 这样一个下利清谷的证候，下利停止了，如果脉由脉微欲绝恢复了正常脉象，那我们知道，这是阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉却摸不到了，这是怎么回事？ 这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭，到最后，真阴耗竭，没有东西可拉了，肠道没有内容物了，死人是不拉肚子吧。所以“利止脉不出”不是病好了，而是利无可利了，他下利没东西可拉了，当然他就不拉了。“通脉四逆汤主之”- 用通脉四逆汤来治疗。


《伤寒论》“通脉四逆汤方 　甘草二两（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三两（强人可四两） 　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两，呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两，利止、脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。”通脉四逆汤是破阴回阳，通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两，附子大者一枚，刚才我们谈的那个四逆汤是附子一枚，没有说大，干姜三两，刚才说的四逆汤呢，是干姜一两半，因此通脉四逆汤就是四逆汤加重了生附子和干姜的用量。干姜三两后面有强人可四两，强人我们前面解释过了，是指身高比较高，体重比较多的人，你不能把它解释成正气强盛的人，正气强盛的人他怎么还得少阴病啊，更不能把它解释成绿林强盗。“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”- 上述的量，也是两次的治疗量。“其脉即出者愈”- 吃完药以后，脉恢复了，病就好了。“面色赤者，加葱九茎”- 这就是说，兼有戴阳的，那要加葱白九根。我想汉代的葱白，不象我们今天山东的大葱，那个山东大葱一颗就有二三斤那么重，要加上九根的话，那人受不了的，我想应当是比较细一点的葱白。用大葱在这里干什么？通达阳气，交通上下。“腹中痛者，去葱，加芍药二两”- 腹中痛那是寒凝，肾经经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。“呕者，加生姜二两”- 这不明显的是温胃散寒，降逆止呕吗。“咽痛者去芍药，加桔梗一两”- 我们说这个咽痛，是寒伤少阴经脉，少阴经循喉咙、挟舌本，所以这个时候加一个桔梗，来开喉痹，治咽痛。“利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两”- 利止脉不出，是真阴耗伤，我们在前面说，汉代的人参和我们今天的人参是不同的，它养阴的作用很好，所以既然是真阴耗伤，在这里加人参，就和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。“病皆与方向应者乃服之”- 使方药的加减和临床的实际证候一一对应，这才给他用。


《伤寒论》中有七个方子后面附有加减，我们前面说过，小青龙汤，小柴胡汤，通脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤，枳实栀子豉汤。其中前六个方子的加减比较重要，能够看到仲景在什么情况下，加什么药，在什么情况下去什么药，这样的用药规律，如果有时间我们下去，自己学一学，这些方子后面的加减。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 阴盛戴阳证 白通汤--《伤寒论》学习笔记172

我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证，现在我们看原文中的阴盛戴阳证，第314条，和315条。《伤寒论》“三一四、少阴病，下利，白通汤主之。”《伤寒论》“三一五、少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死。微续者生。”第314条说，315条，如果光是看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是一个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤。我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上一次课说，是在“其人面赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位的，由此我们知道白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314条、315条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤，葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳祛寒的基础上，破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。现在看第315条的后半段，用上白通汤以后，出现了​“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”-  阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别人吃了药以后，症状反而加重，有原来的下利出现了下利不止，由原来的脉微出现了厥逆无脉。这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹现象我们在前面曾经提到过。激惹也就是后世医家所说的“格拒”现象，一个大热证你用了大凉药，人体就会拒而不受，一个大热证，你用来大寒药，人体就可能拒而不受。一个大寒证你用了大热药，人体就也可能拒而不受，出现这种情况，我们就把它叫做“格拒”。在通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服，这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”- 是正邪相争，而邪气占优势的一种表现。“干呕，烦”- 是正气抗邪的一种特征。“白通加猪胆汁汤”- 出现了格拒现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。


我们看白通加猪胆汁汤方药的组成。​《伤寒论》“白通加猪胆汁汤方 　葱白四茎　干姜一两　附子一枚（生，去皮，破八片）　人尿五合　猪胆汁一合 　上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。”“葱白四茎　干姜一两　附子一枚”- 这就是白通汤。“人尿五合”- 这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。在这里童便有什么作用？人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上了两个偏寒的药，这就是起到了一个反佐的效果“引阳药入阴，从其性而治之”。本来是个阴寒的证候，你用了大热的药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和这个药力、和正气相争，就使得症状加重了。现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用了两个偏寒的药，把这些热药带入了阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，哎呀，上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是和我作用相反的热药，这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”这是用人尿和猪胆汁的一个作用。第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到了这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水，电解质紊乱的情况，必然是存在的。汉代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿，喝点猪胆汁。所以我们刘渡舟老师说过一句话，说人尿是天然的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时我就想笑，但是我忍住了，当着老师不敢笑。后来就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我现在想起来，哎呀，老师说的不算错呀。那个时候我觉得尿是代谢的产物，那和我们输液的生理盐水相差何止十万八千里啊，可是现在想一想，可不是嘛，汉代那个时候没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在偏僻的农村，产妇大失血，怎么治呀？输血没有条件，输液没有设备，偏僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们都去找小男孩的尿，接来给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。过去，有的人到大森林里打猎，那个时候许多动物不被保护，碰上狗熊，他就想打，一枪没有打中，那狗熊生气了，跑过来找着猎人的胸脯就拍了一下子，肺脏拍碎了，失血性休克，狗熊跑了，得，把他打倒了我就走了，这狗熊很仁义，不一定要至猎人于死地，那同伴怎么救他呀，离山下有那么远，赶紧撒一泡尿给他灌，活血、化瘀、止痛、抗休克，一些老药农、老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不喜欢用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂是采着了，一高兴，一不小心，咣当，摔下来了，失血性内出血休克，同伴怎么治呀？给他撒尿， 灌上一大壶尿，哎，精神恢复了，赶快运到山下，进行抢救。所以救急用人尿，我们今天说起这些事情来，好像都是一些笑话，用人的代谢产物去治病，可是童便在过去用的很多，又叫“回龙酒”，多好听的名字。猪胆汁，血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下利，水电失调，在客观上应当是有效的，所以我们说这两个药，以有情补有情，在客观上起到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。这件事情我没有核实，据说在50年前，上海有一起吃河豚鱼集体中毒的事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒，死亡率是很高的呀。当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊，上海中医药大学第一任校长，程门雪到场参加治疗。有一部分病人呢，是真阳衰微，然后他用的通脉四逆汤，加人尿，加猪胆汁。上海这么一个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找，有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到，后来这批病人，是死了一批，活了一批。在病历总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这一组病例来看，这个病例我是听刘老师讲的，我想查这个报道没有查到。如果这个情况属实的话，那么猪胆汁抢救这种危重病人除了我们按照上述两个途径来解释的原因之外，一个是反佐，引阳入阴。一个是滋阴以和阳，育阴滋液。除了这两个作用之外，猪胆汁可能对抢救危重病人还有另外的我们未知的机理在内。所以我们不要小看它。这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。吃了白通加猪胆汁汤以后，会是什么样的反应呢？我们再看第315条，​“服汤，脉暴出者死，微续者生”- 吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，那这不是什么好事，原来是摸不到脉，不是“利止，脉不出”吗，“厥逆无脉”吗，原来摸不到脉，吃完白通加猪胆汁汤以后，脉突然出来了，你千万别高兴，这常常是人体内残存的能量发露无遗的、回光返照的现象，所以“脉暴出者死”这必然要死亡的。把这点能量挣把完了然后心跳就停止了。“微续者生”- 慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。



我做住院医生的时候，我们病房有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升压药，也用了中药的参附汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点滴，血压就是回不来。已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午，医院大查房，我们的老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：“廖主任，我看一个报道，对于顽固性的休克可以用针刺内关的方法，利于升高血压。”廖主任说：“来来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年轻大夫来扎那个内关。”我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我就摸到脉了，然后我说：“廖主任，快摸，有脉了。”廖主任一摸，摸了两下，就拿膀子扛我，我想，这是干吗呀，廖主任从来没有拿膀子扛过我，我看他眼睛就示意让我看病人，我一看病人呼吸停止了，我再一摸脉没有了。这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”这个真是这样。一个病人临终的时候，他把唯一的残存的能量都爆发出来，这就是我们所说的回光返照。



好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们就都谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，这些基本证候是一致的。兼有身热反不恶寒的，是阴盛格阳证，兼有其人面赤的是阴盛戴阳。在治疗上分别用四逆汤，通脉四逆汤，和白通汤。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 阳虚水泛证、真武汤证/真武汤--《伤寒论》学习笔记173

下面我们将少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证，我们大家在太阳病篇学太阳变证的肾阳虚的证候的时候，曾经遇到过，那就是第82条，原文是说“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。我们现在看第316条，《伤寒论》“三一六、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水。成因之二，来自于少阴，是素体少阴，阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自于太阳的治不得法，还是来自于少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化是阳虚水泛。


水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地上，那边低它就往那边流，所以说水邪是变动不居的。它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入，而随处为患，因此真武汤适应证中，所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，第82条和第316条，这两条原文所描述的真武汤适应证把它综合起来，第一个症状，是四肢沉重疼痛，实际上我们可以理解为水肿，这是水邪浸渍四肢的表现，它有水邪流溢，当然疼痛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组症状，或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是头眩，身瞤动，振振欲擗地，这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉，所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。身瞤动，振振欲擗地，不能够有准确的、有力的稳定的运动，走路颤颤巍巍，拿起筷子来哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合征，象小脑共济失调。他的这些表现，都可以看成是“身瞤动，振振欲擗地”。第六个症状，小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司。小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频多，这是阳虚不能摄阴。这样归纳这两条，我们把真武汤的主要适应证归纳为，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、尿不利。



真武汤的现代临床应用：你看它涉及到多个系统的病变，四肢沉痛疼痛，我们在这把它叫做水肿，我们临床上能够见到的心源性水肿，肾源性水肿，肝病的水肿，还有不明原因的水肿等等。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚，水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗。真武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病，有心慌心跳，特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的方法，用西药洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的，但是有很轻的病人，那你适当的用一点真武汤也是很好的。我在讲太阳病篇的时候，还提到过，当我们对心功能不全的病人用洋地黄这类的药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常为难。如果是阳虚水泛的病人，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量稍稍不够一点也没关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备能力的这种作用。这是治疗心脏病。治疗呼吸系统病，咳嗽、痰多，同样可以用真武汤，适当的加减。治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水泛浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过治疗美尼尔氏综合征， 你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗。但是不要晚上吃药。不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗。只是早晨吃药，中午吃药，晚上不要吃药。还可以治疗妇科的阳虚水泛，寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。可见，真武汤在临床上我们抓住一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证。 这叫什么思路，这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。



少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我们就讲完了。我们在谈阳虚水泛证的时候又结合太阳病篇所谈到的真武汤证。


补充：我们反回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它又利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个这猪苓汤。五苓散我们在太阳病篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到，我们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，“热水”这个词应当说它不是个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的热水，水热互结。所以它的这个小便不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛，这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，“冷水”这个词也不是中医术语，等你考试时候说，真武汤适合治疗冷水，人家看卷子的老师一看，这是什么人讲的话，治疗冷水。我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本子上，也不能写在卷子上，你理解就可以了。真武汤治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个水，它只是气化不利，它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看真武汤和猪苓汤是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，而中间状态就是五苓散证。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 阳虚身痛证 附子汤--《伤寒论》学习笔记174

第五个，阳虚身痛证，也就是附子汤证。它所涉及到的原文，第305条、304条。《伤寒论》“三 0 五、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”《伤寒论》“三 0 四、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 ”这两条原文，它提到的症状，主证有两个痛，有两个寒，这两个痛，一个是身体痛，一是骨节痛。这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。这两个痛，它的病机是什么？ 是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢？ 这是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充（督脉中的阳气不能充盈），所以就表现了背恶寒，手足和后背是反映阳气盛衰最敏感的两个部位，所以说“四肢为诸阳之本”“背为阳之府”，中医早就有这样的话。


我大学那个时候上六年，毕业实习的时候，我们有一段时间是在河北省的一个县医院，在那个县医院里，给我留下了很深刻的印象，那里病种特别特别多，象上次我谈到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫症作手术，都是在那个医院遇到的，在城里就很少遇到这些情况。那个时候，有一个月的时间，我在妇科实习，实际上是妇产科，那个妇产科那个门诊是里外间，外屋是我在给病人摸脉，因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇女都说后背发凉，后脊梁骨好像冒凉气一样，大便干燥，头晕头痛，我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况下的滑象是不一样的，再加上这个脉（天突处）也特别明显，平常情况下这儿摸不出来，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，几个月。然后正好暑假结束了，我就回到家里，问我妈妈，我说：“我在门诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥，头晕头痛的症状，你说这是一个病理性的反应，还是怀孕以后的一个正常的现象阿？”我妈妈说：“头不疼，孩儿不成”。就是说早孕的人，她都会有一种头晕头痛的一种症状。我问：“那为什么大便干燥，后背发凉啊？”我妈说：“这个我不会解释了，你去问你爸吧”。我问我爸爸，我爸爸说：“哎呀，这不是很简单的一件事情吗，当胞宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气来营养这个胎儿，所以阴精和阳气的这种疏布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了。”我问：“为什么大便干燥啊？ ”他说：“道理不是很明显吗，阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大便干燥。”所以，大便干燥，后背发凉，头晕头痛，这是早孕甚至早早孕，脉象还没有摸到的时候，就有这个表现，就有这个症状。有一年我到黑龙江讲课，我说过了，听课的学员好多都比我大，都是当地的小名医，我讲完我的这个经历之后，下来一帮女大夫把我围住了，说：“郝老师，你说得太对了，我怀我们老大的时候，不仅怀上就后脊梁骨凉，一直到生完他脊梁骨才不凉了，整个怀胎脊梁骨就凉。那个时候我不明白是怎么回事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那个小子去了，所以我自己后背的阳气就不能充盈“。她特有体会。因此，后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早早孕的一个先兆症状。



这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充的表现，我们遇到这样的身体痛，骨节痛，遇到这样的手足寒，背恶寒，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，“主脉，脉沉”- 脉沉提示这不是表证，而是里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，所以它既是诊断所必须的参考的一个指标，脉沉，它又是鉴别诊断。脉沉，除外了太阳伤寒表实证。我们过去学哪一个方证的时候，提到过背恶寒？ 在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了四大症状之外，身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时恶风和背微恶风寒，现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫，津气两伤的证候呢？所以原文说，“口中和”- 这是个鉴别诊断。 为什么在这儿凭空冒出个“口中和”？什么叫口中和？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫，津气两伤的背微恶风寒。你看，短短的两个条文，304、305既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也对太阳伤寒表实证的身疼痛作了鉴别，也对阳明胃热弥漫，津气两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证。治疗用附子汤。


《伤寒论》“附子汤方 　附子二枚（炮，去皮，破八片）　茯苓三两　人参二两  白术四两　芍药三两 　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤特别相近，芍、姜、苓、术、附，是真武汤。芍、参、苓、术、附，是附子汤。（姜、参之差）附子汤人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳，益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气；用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成和真武汤的药物组成，要区别开。实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有水， （笔记者注：阳虚水泛证，真武汤） 一个是阳虚外有湿，或者说外有寒湿。（笔记者注：阳虚身痛证，附子汤）一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿，这样就容易区别开了。这样，附子汤的适应征既要和太阳伤寒表实证相鉴别，也要和真武汤适应证相鉴别。就“身疼痛”这个证候来说，我们学过那些方证有身疼痛呢？  麻黄汤证，在太阳伤寒表实证中有，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它使得肌肤的气血凝滞，气虚涩滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。附子汤证有，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以治疗的时候用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。新加汤证，那就是我们在太阳病篇学过的“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”那是一个什么症候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子就这三个。麻黄汤、附子汤、新加汤。应当学会区别使用它们。（笔记者注：天突穴属于任脉穴位，天突穴位于人体颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央。）接下来我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药汤，疏通经脉，和里缓急，你说它虚吗？它也不虚。你说它实吗？它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是小建中汤。这个证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚也不偏实的中间状态的那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。



关于少阴寒化证的主要方证，就是这五个，当然其中还有一个白通汤加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属于，阴盛戴阳证的范畴，我没有单独的列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个，当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴并的吴茱萸汤证；又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证（少阴类似证） 寒逆剧吐证 吴茱萸汤--《伤寒论》学习笔记175

我们上次课主要讲的是少阴寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏、肾是水脏，而肾中又内藏元阴元阳没，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，而出现少阴的寒化证。

1. 我们已经学了少阴寒化证的阳衰阴盛证。治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆。

2. 在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的真寒假热证。治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。

3. 如果在阳衰阴盛的基础上，又兼有“其人面赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上（戴阳证）。那么我们就用白通汤。破阴回阳，交通上下。

阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本临床表现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有：畏寒踡卧，冷汗自出，手脚逆冷，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便白，或者小便不利，它应当见有：但欲寐，脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。

4. 少阴寒化证的第四个证候，是阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证，真武汤的适应证我们在太阳病篇的第82条，少阴病篇的第316条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82条和316条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字：肿、悸、咳、吐、利、眩、动，小便不利、或小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛。为了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现。我们在临床上抓住一二个主证，判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以取得很好的效果。所以真武汤是临床极其常用的方子。

我们在讲完真武汤的适应证以后，我们又提到了五苓散证，又提到了猪苓汤证，这三个方子都是治水的。真武汤它治疗的是阳虚里有水。五苓散治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓汤它所治疗的是这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上，都应当区别清楚。

随后少阴寒化证，我们谈到了
5. 附子汤适应证，附子汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状，肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状，这样的一个证候，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛，骨节痛，所以就要和太阳伤寒表实证相鉴别，对于阳虚身痛证来说，它的脉是沉的，脉沉提示了里阳虚，而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。
   它有手足寒，有背恶寒，尤其是有背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不固表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也就是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状，现在遇到了这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢？所以它又有个鉴别诊断“口中和”，所谓口中和，就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。
   所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。
   治疗用附子汤，益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤的适应证原文中，还提到了配合灸法。
   第304条说，“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”这就是灸和药物并用的方法。我们前面曾经提到针刺和药物并用的方法，这叫针药并用法，那么在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效，至于灸那个经，少阴病的穴位可以灸，比如说，灸太溪、涌泉这都是可以的，任脉的穴位可以灸，比如说，关元、气海，都可以助元阳，益元气，如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位，尽管大椎穴，我们通常情况下灸大椎的机会很少，如果这个病人了真的是背恶寒明显，那你可以灸大椎，和可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。

（笔记者记录老师板书：
少阴寒化证 证治
一、阳衰阴盛证
二、阴盛格阳证
三、阴盛戴阳证
四、阳虚水泛证
五、阳虚身痛证
六、寒逆剧吐证
七、下利滑脱证。）
======================================



我们今天接着讲少阴寒化证，我们讲义上所说的少阴寒化证的第六个证候和第七个证候。第七个证候是，寒逆剧吐证。见于原文第309条，《伤寒论》“三 0 九、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”“吐利”- 这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，这一条也有吐利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃造成的呢，还是本身胃寒所造成的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条“以少阴病”三个字打头，因此它是少阴寒邪上逆胃。如果真的是少阴寒邪上逆于胃的话，那么张仲景应当采用四逆汤来治疗。而不应当用温胃散寒的吴茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，这是四逆汤的适应证之一。现在假如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐。胃寒气逆、升降逆乱，升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第237条说“自利益甚”呕吐和下利比较，而以下利为重，因为病变的重点在脾。我们现在学的这一条，吐利，病变的重点责之于胃，因此，吴茱萸汤的适应证的吐利，是以呕吐为主。“手足厥冷”- 这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什么会出现手足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆，升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接。“阴阳气不相顺接”这句话，出自于厥阴病篇，厥阴病篇有这样一条说：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者手足逆冷也。”在《伤寒论》中所说的厥，作为一个临床症状的话它是指的手脚发凉。导致手脚发凉的原因可以是多种多样的，或者是阳虚四末失温；或者是阴血不足，四末失养；或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，使得阴阳气不能运行于四末；或者是由于气机的郁遏，使阴阳气不达四末。尽管原因多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接，也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。我们人体在正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴阳气相顺接，阴、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，它没有头“运行周身，如环无端”这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素所造成的阴精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥冷的原因可以是多种多样的。但归根结底它们的基本病机就是阴阳气不相顺接。现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆，升降逆乱，这个体内的气的疏泄就失调了，气的运动就失调了，这就使得人体阴阳不能顺接于手足，所以就表现了手足发凉。当然这种手脚发凉，只是在他剧烈呕吐的时候出现，比方说，一个小孩儿，得了急性胃炎，他在剧烈呕吐的时候，这个妈妈一摸孩子的手，冰凉凉的，一摸脑门，脑门上也流着冷汗，这个妈妈就很着急，说：“我的孩子吐的手脚都凉了”。一会儿，这个孩子暂时不吐了，你再摸摸他手脚又转暖了。所以这里的手足逆冷，是在剧烈呕吐的同时，由于人体气机的逆乱，使阴精和阳气一时不能顺接于手足，所造成的一种临床表现。它和那个少阴真阳衰微，四末失温，持续厥冷，是不一样的。而少阴真阳衰微，四肢厥冷严重的时候，在上可以冷过肘，肘以下就持续的是一种冰冷的状态，甚至末梢青紫，周围循环不良。在下可以冷过膝，不仅手脚发凉，小腿冰凉，一直到膝盖以上可能还是凉的。   这才是少阴真阳衰微，四末失温的表现。而我们现在学的这309条，它的手足逆冷，只是在剧烈呕吐的时候，人当时的气的升降逆乱，造成的阴精阳气一时不能顺接手足，所以一时出现的手脚发凉，呕吐停止了，手脚马上就转暖了。下面一个症状，“烦躁欲死”- 呕吐这个症状，本来就使人很痛苦，胃寒气逆，当剧烈呕吐的时候，你想想，我们看到那个小孩得急性胃肠炎的时候，那妈妈总是在旁边护理，一会儿给他拍拍后背，一会儿给他擦擦嘴，你看那孩子在呕吐的时候，哪一个有坐在那儿安安静静地，“哇”吐出一口。没有。总是辗转反侧，哇哇的那么吐，那么痛苦，所以这里所说的“烦躁欲死”，就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一种表现。这样翻回头来说，那么张仲景为什么把它叫做少阴病？ 我说叫作少阴病，因为它是类似于少阴病，应当是属于少阴类证，而不是属于少阴自身的病。为什么说它属于少阴类证呢？少阴病有吐利，而吴茱萸汤适应证突出的症状是吐利，吐利类似于少阴病。手足厥冷，类似于少阴病，我们刚才已经作了鉴别，从病机上来说、从它的临床表现特征来说，已经作了鉴别，所以它类似于少阴病。还有那个“烦躁欲死”，也类似于少阴病。



我们在讲大青龙汤适应证的时候，我们在讲桂枝二越婢一汤是适应证的时候，都提到要和少阴病相鉴别，为什么？ 因为，大青龙汤适应证有烦躁 ，桂枝二越婢一汤也有烦躁，而少阴阳衰，弱阳和阴盛相争，争而不胜的时候，病人表现了一组躁动不宁的临床表现。我们在太阳病篇第61条，提到的干姜附子汤证，有躁动。所以少阴病有肢体躁动不宁的证候。而现在讲的309条的吴茱萸汤的适应证，又有烦躁欲死。吐利也象少阴病，手足逆冷也象少阴病，烦躁欲死也象少阴病，所以必须和少阴病相鉴别，所以仲景把它命名为少阴病，我自己认为这是少阴类似证。


《伤寒论》“吴茱萸汤方 　吴茱萸一升（洗）　人参三两　生姜六两（切）　大枣十二枚（擘） 　上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”吴茱萸汤这张方子，是由吴姜大人所组成。它是温胃散寒，降逆止呕的很好用的一张方子。这张方子我们在阳明病篇已经提到过了，在阳明病篇说“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”，这两条我们结合起来看它治疗的都是胃寒气逆，剧烈呕吐，吴茱萸汤适应证，我们在厥阴病篇还会遇到，到时候我们再联系这两条。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 下利滑脱证、等--《伤寒论》学习笔记176

少阴寒化证的第七个证候是下利滑脱证。第306条，307条。《伤寒论》“三 0 六、少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。” 《伤寒论》“三 0 七、少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”这两条讲的是一个什么问题呢？首先它是讲的，肾气虚关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚、脾阳虚,两个都存在，不能摄血，于是出现了大便脓血，这是桃花汤适应证的两个最突出的症状。肾司二便，大便和小便之所以能够在人的意识的控制下该排就排，该贮存就贮存，中医认为这是肾气充沛，关门能够受人控制的一种生理现象，当肾气虚关门不固的时候，那就是该关它关不住，就出现了下利滑脱。下利滑脱是一个什么样的症状？就是病人控制不住自己的大便，甚至他那个粪便就从肝门往外流，根本就不能控制，这是下利滑脱。这个症状和哪个症状正相反呢？和那个里急后重。那个里急后重，一有便意，就控制不住，必须要去解大便，不管你在干什么，这叫里急。这是怎么回事儿呢？ 这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了卫生间，坐在马桶上，要好好的大便的时候，他又解不痛快，有下重难通，攥拳头，憋着气，静坐努责，你不是要解吗，怎么到这了你就解不出来了，你看中医的临床描述，静坐努责，解不出来。为什么他下重难通？这是因为湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让他拉的时候，他就下重难通。里急后重是湿热盛的表现，而下利滑脱是关门不固的表现，他绝对没有里急，没有后重，这一点我们要特别注意。“有一分里急，就有一份热，有一分后重，就有一分湿”，而下利滑脱呢，既没有热又没有湿，就是关门不固，所以它绝对没有里急后重。下利滑脱证这个证候，在临床上我们用的是涩法，只要有里急后重你就不能轻易的涩，一涩就容易闭门留寇。“大便脓血”- 这个大便脓血，严格的说，这是脾阳虚、脾气虚，气不摄血、阳不摄血，而导致的大便出血，但是这种出血可能伴有粘液，所以古人就把它叫成做脓血。它和湿热下注的下利，湿热腐破血络的那种大便脓血，从大便的性状来看，是不一样的。这种大便脓血，是晦暗的，没有光泽的，气味是腥冷不臭的，带有一种腥味。而湿热下注的那种下利，常常是脓血色比较鲜亮，气味比较臭秽，这是不一样的。“小便不利”- 下利日久，阴液耗伤，化源不足，它会出现小便不利，这里的小便不利就是尿量少，因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。还有一个症状就是“腹痛”- 阴寒内凝，所以可以见到腹痛。这4个症状，我们正好把《伤寒论》原文306条，“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”和307条“腹痛小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”这两条所描述的主证，就都概括进去了。就是这4个症状。下利滑脱，大便脓血，小便不利，腹中疼痛，这是个纯虚无邪的证候。仲景用了涩法，用了温涩固脱法，方子是用桃花汤。


《伤寒论》“桃花汤方 　赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）　干姜一两　粳米一升 　上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。”桃花汤有赤石脂、干姜和粳米所组成。用赤石脂来涩肠固脱，赤石脂是高岭土，就是我们做陶器的那个陶土，它是涩肠的，用这个药的时候，赤石脂一斤，一半全用，一半筛末，那个一半全用是放到锅里来煮，那个末呢？“上三味以水七升，煮米令熟去滓，温服七合，内赤石脂末，方寸匕”- 就是要拿药汤子来冲服这个赤石脂末。你想想赤石脂末就是陶土，做陶器的那个土，就是我们通常所说的学名把它叫做高岭土，那种东西，直接冲末，冲入胃肠道，在胃肠道粘膜表面形成了一层保护膜，所以这叫被覆作用。对于胃肠道的小小的溃疡点，出血点，就把表面给它盖住了，对胃肠道粘膜起一个保护作用，所以要有肠道的这种出血，渗血的话，那么它就可以达到止血的效果。另外还有个吸附作用，吸附肠道过多的水液，吸附肠道的毒素，所以它就可以治疗下利。对这种下利滑脱，纯虚无邪的证候，有很好的疗效。古人，有些医生，在他写的这个医案中记载，他直接让病人用赤石脂末和米饭拌着一起来吃，来治疗顽固性的下利滑脱的证候，当然赤石脂很不好吃，不是为了治病吗嘛，我想直接吃这个赤石脂末，那肯定是受了《伤寒论》中桃花汤的影响。毕竟还有脾阳虚、脾气虚，不能摄血三这种因素在内，所以他用干姜和粳米这两个药，温中固脱。为什么把这个方子叫做桃花汤？因为赤石脂这个药的别名叫桃花石。我想我们在座的同学，可能到药房看过赤石脂，它本身就是一种桃红色的，煮出的药汤也是桃红色的。在宋代的那个《太平圣惠方》里也收录了《伤寒论》的内容，我很怀疑《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容，它的依据就是那个荆南国国主高继冲，他家藏的这本《伤寒论》。宋朝统一以后，还有许多小的地方武装割据的这些诸侯国，这些小国，逐渐逐渐的投降了宋朝，其中荆南国是长江流域的一个很小的国家，最后那个国君叫高继冲，高继冲他占的那个地方就在长江流域，过往船只他都要拦截，名义是上税，人家过往船只所载的金银珠宝也罢，钱财粮米也罢，他都要抢一部分，特别是在那个地方有些书籍，高继冲这个人这么贪，他很喜欢书，书他都要抢，所以他就象一个河霸一样，他抢了不少东西，最后他投降了宋朝，所以我们把他叫做荆南国末主高继冲，他为了讨好宋朝皇帝，就把自己抢来的金银珠宝、钱财粮米，逐渐逐渐的送给宋朝皇帝，就是进贡，最后把一本他抢来的《伤寒论》送给国家了，所以宋朝国家校正医书局，林亿、高保衡、孙奇他们，在校订《伤寒论》的时候写了个序，说这个《伤寒论》一直在民间流传，荆南国末主高继冲曾编录进上，重新整理了以后，送给皇上，但是也历代藏书府，缺于校雠。就是说他所送的这本书，虽然送给了皇帝，但是皇帝把它藏在了国家图书馆，你看皇帝并没有把它放到自己的案头，而是藏到了国家图书馆，而没有人去校勘它。宋朝校正医书局，在《伤寒论》序的这段话，说明一个什么问题呢，说明高继冲曾经献过这么一本书，这本书没有进行校勘，所以后人就说，宋朝的校正医书局它校勘的底本是根据高继冲的本子，大家都这么说，可是我在讲开头的时候，就没有提这码事，为什么？因为人家林亿说得很清楚，历来藏之书府，缺于校讎，没有人校它，因为唐代就进行医官考试，在唐代，许多医生要考《伤寒论》的话，你相想那个手抄本，它不是一本、两本就有很多很多本，高继冲现在献的这个本子，文武大臣都知道，上下都知道，所以作为林亿的话，必须把这个话说一说，这本书没有校勘，而我的这个校勘用的是什么呢？用的是考试的标准本，虽然他没有说这个话，他怕别的大臣说，那不有高继冲的本子，你怎么不用，他说了那个时候藏在书库里头，错误太多，也缺于校勘，所以我就没有用他那个底本，因此我在讲宋朝所用底本的时候，我就没有提高继冲这个本子。而《太平圣惠方》它所收录的这个《伤寒论》就应当是高继冲的本子，因为我们是本科班的教学，我没有更多的时间来讲这个考证的过程。《太平圣惠方》这本书里头所收录的《伤寒论》内容中的桃花汤方药组成中的赤石脂它就改名为桃花石。不过《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容，它把那个方药的药物剂量都改成了宋代的用量，而不是继承汉代的用量，这一点我应当提醒大家注意。



关于少阴寒化证的主要证候，我们就谈完了。应当说前五个证候，是典型的少阴寒化证，第六个证候寒逆剧吐证，它是一个胃寒气逆的证候，由于它有吐利、有手足厥冷，有烦躁欲死，类似于少阴病，我说它不是少阴病，而是少阴病类证。至于下利滑脱证，它也不是典型的少阴寒化证，它只是肾气虚，关门不固，中阳、中气不足，不能摄血，导致的下利滑脱，大便脓血，在《伤寒论》中把它叫做少阴病，我们也可以把它看成是一个少阴的类似证。附在少阴寒化证中，以便和真正的少阴寒化证相鉴别。少阴寒化证的主要方证我们就谈完了。剩下的一些条文比较零散，有的呢是自学就可以了。


第308条，《伤寒论》“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”这个注家说法不一，有的说是个寒证，有的说是个热证，那可以用针灸的方法来治了。这个我想我们在今天在临床上遇到下利的证候，无论是寒证还是热证，都可以用针刺。你比方说，一个急性痢疾的病人，那你就可以用针灸的方法来刺足三里，来刺脐三针，肚脐两边的两个穴位叫天枢，肚脐下一寸五那个穴叫气海，这三个穴位合起来就叫脐三针，治疗急性痢疾腹痛，止泻、止腹痛，有很好的疗效，再配合足三里，这是对于热证。至于脾胃虚寒的这个证候，从《伤寒论》的角度来说，虚寒证多用灸而少用刺，可是我们今天呢，扎上一根针，比方说，关元、气海，加上一点温灸，在那个针柄上插一个小艾团，然后给它点着了，加一个温灸，针刺足三里，也可以治疗虚寒证。尽管《伤寒论》中虚寒证多灸，实热证多刺，我们今天针刺也可以用于实热证，也可以用于虚寒证，比《伤寒论》那个时代要扩充了一些。



第292条，《伤寒论》“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”原来有吐利，现在手足转暖了，而且又有发热了，这说明阳气的恢复，所以它预后好。如果“脉不至”这就是吐利之后，真阴耗伤，脉搏一时不能接续。吐利之后，真阴不足，他又亡阴脱水，脉搏一时不续的话，“灸少阴七壮”你用灸少阴的穴位的这种方法，比方说，我们讲义上提到了灸太溪、其实太溪穴也罢，涌泉穴也罢，都可以灸，以通阳气，以复阴液。这就是说下利既可以用灸，也可以用刺。



第325条，《伤寒论》“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 ”“脉微涩“- 脉微是阳虚，脉涩是血少，这是阴阳两虚。“呕而汗出”- 呕吐是寒邪上逆，汗出是阳不摄阴。我们学到这个地步，大家一看这些症状就应该能够分析它的病机。“必数更衣”- 这是阳虚气陷，大便次数多。“反少者”- 每次他拉的都很少，总有便意，每次拉的很少。总有便意这是阳虚气陷，反少者，这是阴血不足，无物可下，没有东西可以下，所以这是个阳虚气陷的证候。“当温其上，灸之”- 应当用灸法，灸什么部位呢？灸上面的穴位，这当然就是指百会穴了。百会有升阳举陷的效果，所以对已下利滑脱、对于脱肛，对于子宫脱垂，我们都可以用针刺百会的方法，或者艾灸百会的方法来治疗。我记得我上高中的时候，我们家的附近有一个幼儿园，这个幼儿园两三岁的小孩，到幼儿园不出几个月，都有脱肛，许多家长就抱着孩子来找我父亲看。我父亲很奇怪，说在这个幼儿园的孩子怎么都有脱肛呀？后来，孩子们家里人好奇，就到这个幼儿园去看，发现早晨家长把孩子送到幼儿园，家长一走，幼儿园的老师就让所有的孩子，墙根排了一大排小痰桶，坐痰桶排大便，她的意思是训练孩子定时排便的习惯，那么没有大便怎么办，老师就教给孩子坐好了，攥上拳头憋气，结果把好多小孩憋了个脱肛，小孩你想两三岁的孩子，她使劲叫孩子做这个动作。有一次一个家长，就抱着她那个孩子也就两岁左右吧，到我们家去了说：“郝医生，你看我们这孩子上幼儿园，没有多少天就脱肛，这个幼儿园的孩子都脱肛，我们不知道怎么回事？”实际上我父亲清楚，当然不能说啊，否则的话这个幼儿园的生意就不好。然后我父亲跟我说：“你看下病上取。”我问：“什么叫下病上取呀？”我父亲说：“你看，孩子脱肛，你看一下他这肛门，我给他点百会穴”。就拿手指给他点百会穴，那个孩子只是吭吭，也不哭，看起来用劲也不大，孩子也不太疼，大概点了一两分钟之后，肝门周围的肌肉一缩，一缩，一会儿肝门就缩回去了。我说：“就这么灵啊？”我父亲说：“是，上病下取，下病上取，两极对应。”我问：“成年人行吗？”他说：“成年人不行，小孩脏器清灵，一拨就灵，一点就成，成年人反应没有这么好。”所以我们对于子宫脱垂也罢，痔疮疼痛也罢，脱肛也罢，用针刺百会和灸百会的方法可以得到治疗。而对于头部的病变，象癫痫，象精神分裂症，象顽固性脱发，这叫上病，我们可以从那头来治疗，那头是什么地方呀？会阴穴。你看针刺会阴穴可以治疗癫痫，可以治疗精神躁狂，可以治疗顽固的脱发，一根毛都没有，连眉毛都没有。但是会阴穴这个地方用起来不方便，那么我们就把那头延长，延长到涌泉穴，所以涌泉穴可以治疗神昏，可以治疗癫痫的大发作，可以治疗精神分裂症的躁狂，登高而歌，弃衣而走，骂詈[lì]不避亲疏，这叫两极对应。后来呢我就进一步发展，上下对应。左肩关节周围炎的时候，肩关节和髋关节对应，是不是上下对应。所以有好多人得了肩关节周围炎以后，说：“大夫，我这些日子睡这个床，老觉得硌的慌，我过去也是睡这个床每感觉，现在怎么老硌的慌啊，我加了一层褥子还是不行。”其实不是床硌，而是他自己的髋关节周围，有了压痛点了，你在髋关节周围把这压痛点找清楚了，用一根长长的针给他扎一针，一边扎，一边让他活动肩膀，就有利于松解肩关节肌肉的紧张、痉挛、疼痛。那么同样的道理，如果我们踝关节的急性扭伤，你说局部急性扭伤疼痛，疼的不能动，来找你，你说你能给他按摩扭伤的局部吗？当时小血管正在断裂，内出血肯还没有停止，你局部一按摩他当天晚上会肿的更厉害，所以局部不能按摩，可是他疼痛的利害，你怎么办啊？你拔伸他的腕关节，腕关节和踝关节是对应的呀，你把他两个腕关节拔伸拔伸，周围捏一捏，哎，他不嚷嚷了，他说：“疼痛缓解了”。我们这个手背和脊柱是对应的，所以手背的中指的这边，第三掌骨的两侧相当于腰，就相当于腰肌，急性腰扭伤的病人，腰肌痉挛，腰肌疼痛，甚至走路都不能走，是小伙子抬着他来的，那你在这（第三掌骨两侧）扎上两针，然后让他慢慢地活动腰，过上大概有二三十分钟，他能够站起来，他能够走着回去，我们的同学掌握了这个方法之后，就用这种方法治疗急性腰扭伤，特别是我们三环路门口，修那个东桥、西桥的时候，经常有工人，因为他们都是重体力活，扭伤腰，到我们国医堂，我们国医堂的大夫就用这种方法，来治疗腰扭伤，效果很好。突然有一天，一个同学给我打电话，说：“老师我们这有一个腰扭伤的病人可是我们用那个方法是没法用，您来看看吧。”我想这怎么没法用呢？，我到那一看，确实没法用，这是一个残疾人，两个手都没有了，他坐在这个轮椅上，从上面摔下来了，把腰给扭伤了，别人把他救起来，送到我们这儿，这些学生就学了扎掌骨这一招，病人手没有了，学生也不知道怎么治疗这个急性腰扭伤了。我说我不是讲过道理吗，上病下治，上下对应吗，他一看这个病人有脚丫子，马上醒悟过来了，然后把病人的鞋子脱了，袜子脱了，在脚的第三掌骨的这个地方找压痛点，就挨着找吧，找到压痛点以后，两脚都给他扎上针，过了一会儿，这个病人的腰活动活动，慢慢的疼痛缓解了，所以这叫上病下取。那同样的道理，我们要是得网球肘呢，40岁50岁左右的人，得网球肘的人很多，那你可以在膝关节的周围找压痛点，象阳陵泉、阴陵泉、足三里，这些地方来找压痛点，你针刺它就有利于周关节的这种疼痛的缓解，这叫上病下取。还有左病右取，左侧肩关节周围炎，你在做按摩的时候，在左侧肩关节病变部位压痛点，你做了按摩，你一定要在右侧相对应的部位也进行按摩，这样有利于他的恢复。同样的道理，右侧的网球肘，你在做按摩的时候，做完了之后，那么没有病变的那一侧，你也要点一点，你也要给他做一做疏通，这叫左右对应。所以过去我在讲“全息”的时候，提到了上下对应，左右对应，两极对应，口腔和肛门是对应，消化系统的两头，这是两极对应啊，所以你如果看到这个人，嘴唇上布满了小黑点，张开口，口腔粘膜布满了小黑点，就象那个痦子一样，这叫口腔黑子，那么这个人一定有多发性结肠息肉，这叫口腔黑子结肠息肉综合征。因此他会有便血，所以如果有一个人他看病的时候，他主诉，他便血、经常便血，你一看他口唇上有小黑子，口腔粘膜有不少小黑子，你不要去做任何检查，这就可以判定这是一个先天性的疾病，叫口腔黑子结肠息肉综合征。你的朋友找你来聊天，你看他坐卧不宁的样子，你也不用问他，把嘴唇提起来，看看他的上唇系带，你发现他上唇系带上有一个红红的小疙瘩，正在充血。阿，你痔疮发作了吧，你正在疼吧，看你坐立不安的那个样子，两极对应啊，那么你拿一个三棱针，把他口腔上唇系带这个小的红的疙瘩刺破，很快疼痛就会缓解，但是要解决痔疮的问题，你该做手术还是要做，该用药还是用药，不能只是通过刺激上唇系带的这个小红疙瘩来解决问题，这只是止痛的。所以张仲景在这里讲的温其上灸之，正是用的两极对应的原理，来治疗阳虚气陷的大便次数多，我们由这一条引申了这么多，只是提供大家临床上参考。

一念花开

少阴病篇 少阴寒化证 少阴寒化证的预后--《伤寒论》学习笔记177

下面我们看第287条，《伤寒论》“二八七、少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。”“脉紧”- 这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢，还是寒盛伤阳的少阴病呢？真阳衰微的少阴病应当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗。所以这是寒盛伤阳的少阴病，以邪气盛为主，以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能会自愈，真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。“至七八日，自下利”- 这个自下利，这不是真阳虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后，驱除体内的寒浊邪气外出的表现。“脉暴微”- 脉由紧，是邪气盛，突然转的不紧了，这个“微是和“紧”相对的，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧而转得不紧了，转的弱了，这正是“小则平”，《皇帝内经》所说的“大则病进”脉大病就发展，“小则平”脉由大而变小，这是邪气退的表现。“手足反温”- 那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手脚就转暖了。“脉紧反去”- 这不正是提示了邪气退吗。“为欲解也，虽烦”- 正邪相争有一点烦。但是这个“下利必自愈”- 你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自己就好了，阳气也得以伸张，就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主的。我们在太阴病篇学过一条，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自愈，此脾家实，腐秽当去也”那时寒湿腐浊邪气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱除邪气外出，表现了下利自愈，邪气通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的287条，也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外？也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。287条我们就讲这么多。 之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化证，而是寒盛伤阳的少阴寒化证。


第288条，《伤寒论》“二八八、少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。”这一条我们应当这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧，”- 这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温者，”- 这是阳气恢复的表现。“可治。”- 当然这个病就是可以治疗的，因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头，而下利自止了，这是寒邪已经排出体外的表现。


第289条，《伤寒论》“二八九、少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。”“少阴病，恶寒而踡”- 这是寒邪盛的表现。“时自烦”一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”- 这是阳气恢复的表现，所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳，寒盛伤阳所以他躺在被窝里，恶寒而踡卧，等阳气恢复了，一阵一阵的有烦热，欲去衣被，这种情况预后比较好。




以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾的主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证，都是以真阳衰微为主的。




第295条，《伤寒论》“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。”一派阴寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆，所以我们讲义上把它叫做，纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况他就说没有办法了，他就走了不予开方了。那我们今天不是这个样子啊，在今天的急诊室里要全力的中西医结合抢救，如果不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法，去告你的状。



第296条，《伤寒论》“少阴病，吐、利、烦躁、四逆者，死。”这一条原文，吐、利是肾阳虚衰，火不暖土所造成的。这里是“躁烦”，就是我们以前多次说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的，再加上四肢逆冷，上过肘而下过膝，一派阴寒内盛，阳不胜阴的表现，当然预后不良。第296条要特别注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相鉴别。吴茱萸汤适应证那条原文说“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296条讲的是“躁烦”所以呢，你要能够鉴别。我们题库里有一道题，是K型题，它说，吴茱萸汤的适应证是什么？ 底下列了4条：第一个是食谷欲呕，属阳明也。第二个是干呕，吐涎，头痛者。第三个是少阴病，吐、利、手足逆冷，烦躁欲死者。第四个是少阴病，吐、利、躁烦，四逆者。这4条，那么第3条和第4条，你一定要注意区别开，因为一个是吴茱萸汤的适应证，另一个是少阴，阳不胜阴的死证。所以我们才说，吴茱萸汤证，是个少阴病的类似证。



第297条，《伤寒论》“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。”“下利止”- 这个下利，指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”- 是阳脱于上，为什么头晕呢？ 虚阳上脱，一阵一阵头晕。“时时自冒者死”- “冒”字我们以前讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也，就是把脑袋，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以“冒”字可以引申为头晕，冒字也可以引申为遮盖。像我们太阳病篇所说的“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”那个冒字就是遮盖，两个手交叉，按护心前区。而我们现在这里讲的是“时时自冒”这个“冒”字就是指的头晕目眩，那么头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现。所以297条，所描述的这个证候，是阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差了。仲景说，死。



第298条，《伤寒论》“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。”这一条显然是正不胜邪，阳绝神亡，不烦而躁，吗，肢体躁动不宁，我们刚才说过了。正不胜邪，阳绝神亡，阳气也绝了，人的精神，神气也亡了，所以预后不良。



第299条，《伤寒论》“少阴病，六七日，息高者，死。”“吸高”- 息就是呼吸，高就是表浅，呼吸表浅，这不正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗，是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的，我们一个正常的人，都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根，而当呼吸功能衰竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做，肾气绝于下，不能够纳气。肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。



第300条，《伤寒论》“三 00 、少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”“少阴病，脉微细沉”- 脉微，这是阳虚。细，这是阴虚。沉，主病在里，当然沉也主阳虚。所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。“但欲卧”- 和那个但欲寐差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。“汗出”- 是阳不摄阴。“不烦，自欲吐”- 这个不烦是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静，就像我们在第61条所说的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这个“不烦”实际上就是不躁，夜而安静的那个不躁。“自欲吐”- 是阴邪上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”- 又过了几天以后，出现了虚寒的下利，又出现了烦躁，这个烦躁实际上就是躁烦，出现了“躁烦不得卧寐”，这正是正不胜邪，病人临终前的一种表现。



上述这6条，后世医家把它们叫做少阴六死证。我们北京市第一次，晋升主治医生的考试，不知道那个老前辈出的题，问少阴六死证是什么？结果没有一个大夫能回答出来。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要学它的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊，更何况我们今天判断预后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对于少阴六死证来说，今天在临床上的意义和价值，就不是太大。更何况仲景所说的死证，有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也并不一定能够死亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了。不作为重点要求大家学习的东西。少阴寒化证的主要内容，和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。

一念花开

少阴病篇 少阴热化证 黄连阿胶汤证--《伤寒论》学习笔记178

少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了，我们就该谈热化证了。形成少阴热化证的原因，我们已经说过多次了，那就是当病人素体少阴阴虚，而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴热化证。少阴热化证的第一个证候，第303条，黄连阿胶汤证。《伤寒论》“三 0 三、少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 ”这个证候，它的主证只有一个，“心中烦，不得卧”- 这主要是阴虚火旺，心肾不交，他之所以说，少阴病得之二三日，以上是他所看的这个病人，得了少阴病二三天以后，就出现了精神神志症状。《伤寒论》中许多条文都写了时间，后世医家在研究这些时间的时候，有的人觉得不大好解释，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘泥它。这个想法是好的，但是张仲景他所写的这个时间，就像我们今天写病历一样。你比方，来一个急性膀胱炎的病人，或者急性大叶肺炎的病人，我们就说大叶肺炎的病人吧，你在写病历的时候，你第一句话就会写，高热，咳喘三天，这是主诉，那么第二句就写，三天前这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你成了亚圣了，医中亚圣，别人看了你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘三天，你不要拘泥它，临床不一定是那么回事，你生气不生气呀。所以张仲景所记录的这个时间，人家都是客观的病人，就是个病程的记录，所以我们不要在这个上面说，只是个约略之词，他干嘛说约略之词呀，他这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多的这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概说的时候，曾经提到过一段话，说少阴的一个分支和心相连，这就沟通了新心和肾的相交关系，在生理情况下，心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水也就是肾阴，上奉于心，助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济。当由于某些病理意思造成了肾阴虚于下，不能上奉于心，来助心阴以制约心火的话，就会造成心火独亢，这就形成了肾阴虚于下，心火亢于上的这种病理变化。我们说心肾相交，水火既济，在生理上是一个什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律的交替发生，觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛，睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充分的休息。一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。而我们303条所讲的，是一个病理状态，它是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入阴谓之寐，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴，该睡觉的时候他就心火更盛，该睡觉，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢它不入于阴，这个时候，该睡觉的时候，他就睡不着觉，不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦他就越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静地在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床睡觉的人在打呼噜，吭哧拧他一下，我让你睡，你的呼噜吵的我睡不着，实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡不着，越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。因此，仲景才说，“心中烦，不得卧”不是说不得眠，不得寐，而是不得卧，典型的阴虚火旺，心肾不交的表现。治疗用黄连阿胶汤。


《伤寒论》“黄连阿胶汤方 　黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两（一云：三挺） 　上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北，是什么意思呀？南代表火，北代表水。为什么南可以代表火，北可以代表水啊？我以前讲五行的时候曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时候火气当令，当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令。所以南和北就代表火和水，所以当我们看到，泻南补北的时候，那你就会知道这是泻心火滋肾阴。黄连阿胶汤这张方子里，黄连和黄芩是清心火的；鸡子黄是养心阴、养心血的；阿胶是子肾阴、滋肾水的；鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品，它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬，这些草木滋阴、生津的药，效果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？ 芍药是养阴的，酸味的药。芍药和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样甘味的药相配，可以养肾阴，更好的养肾中的津液。这样就构成了一个泻南补北，滋阴泻火的典型的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽”- 烊是什么意思？把胶状的药物在热药液中溶解的过程，阿胶，鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的方法。 烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程就叫烊。你买的这个阿胶在面板上把它砸碎了（不要拿大块的），放到热药液中，很容易溶解，这是上等的，你化不掉它你在火上蒸一蒸，如果它像胶一样，能拿筷子挑起了，还是化不掉，那是假的，或者说是劣质的。“小冷”- 把阿胶化了之后，稍稍放凉一点。“内鸡子黄”- 再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄，是生的新鲜的鸡蛋的蛋黄。把蛋黄放进去之后，“搅令相得”- 这么一搅，大家琢磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍凉一凉，再放生蛋黄进去，这个蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，所以药液就处于一个混悬状态，不是说再加热把蛋黄都煮熟了，不是这样的。“温服七合，日三服”- 所以黄连阿胶汤的服药的方法，就算比较特殊一些，也比较繁琐一些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用，慢性的神经衰弱用它没有效，你说他十年二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果不好。如果这个神经衰弱的病人得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了，而且心烦，烦的利害，那你用它就有效。我在冶金医院出门诊，冶金医院院子里有一座他们的医生的宿舍楼，宿舍里有一个，过去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说：“郝大夫，我已经有20多年的神经衰弱的历史了，可是我过去呢，虽然睡不着，我不至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在烦的睡不着觉。”我知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让她睡的很好，这是不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧，您舌也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺。你不要怕药麻烦。”就是黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来了好几个病人，她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱的老姐妹都给你带来了”。我说：“大妈呀，您这个情况是很特殊的，您过去有神经衰弱，现在因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效。可是对这些慢性的神经衰弱，我真是说用黄连阿胶汤没效。”那个老太太说：“我过去那么多年都睡不好觉，经常用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天睡的特别好，安定我都不要了，所以我想你治这个病很好。”当然对于那几个病人来说，我也用了黄连阿胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以黄连阿胶汤怎么用，我们对于感冒以后，发烧性的疾病以后出现的阴虚火旺，心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧，我们可以用。


黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有心烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。这两个证候，我们在临床上应当注意区别：栀子豉汤的适应证，只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火，没有阴虚。而黄连阿胶汤适应证，它是阴虚火旺，它既有火，又有阴虚，这是不同的。

一念花开

少阴病篇 少阴热化证 阴虚水热互结证(猪苓汤证)--《伤寒论》学习笔记179

少阴热化证的第二个方证，是阴虚水热互结证。也就是第319条的猪苓汤证。猪苓汤的适应证，我们在阳明病篇，第223条学过，现在少阴病篇的第319条又要学。这个证候它的成因，可以有两个：一是阳明经热误下伤阴，热与水结，这是在阳明病篇第223条学到的，猪苓汤适应证的成因。第二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。所以不管是病来自于阳明，还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水热互结，这样一个基本病机。


它的主证和病机，首先是小便不利，这种小便不利是由于水热互结，气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛，小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛，这样泌尿道的刺激症状，当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是这么来讲的。第二个主证，是渴欲饮水，这是由于水热互结，津液不化，同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏，我这没有说津亏，而是说津液的缺乏，所以它有渴欲饮水的临床表现。第三个症状，是心烦不得眠，这正是阴虚火旺，心肾不交所造成的。应当说猪苓汤适应证的三大主证，是小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠。除此之外，也可以见到一些或见证，因为它是一个水证，水热互结，那么水邪逆流横溢，无处不到。可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见证。



这很像我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，如小青龙汤适应证，它是水饮犯肺的，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可以或渴、或噎、或利，或小便不利，或少腹满。你看我们在学真武汤适应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证呢，它也是水，这个水是水热邪气，它也可以逆流衡溢，犯肺就出现咳，犯胃肠就可以出现吐利。除此之外，我们在阳明病篇还提到了，它可以有脉浮，发热这样的临床特征。这是在阳明病篇提到的，而不是在少阴病篇提到的，这个脉浮是主热，提示了热邪偏盛。



少阴病篇319条，《伤寒论》“三一九、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”“少阴病，下利六七日”- 这个下利就是水邪浸渍肠胃所造成的。“咳而呕渴”- 这个咳就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布。“心烦不得眠”- 是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤适应证的主证之一。治疗用猪苓汤，滋阴，利水，清热。这个方子我们在阳明病篇已经提到过了。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证，和五苓散的适应证，和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别我们在前面讲真武汤适应证的时候，已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于，治疗泌尿系统的感染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿中的化验红血球多，甚至是肉眼血尿的，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30到50克都可以。像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿的化验以脓球为主的，那我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个药很好，比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30克，用上50克，量比较大，它对于胃没有什么伤害，有些其它的苦寒药，下面的感染没有治好，吃完了胃疼上了，而蒲公英呢没有这个副作用。有一次，我到一个农村去，有一农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡，胃痛。我给他开上普通的治疗胃溃疡的中药和西药，他没有钱买药，他说：“郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的病？”他又胃痛，他媳妇又胃痛，他孩子也有胃痛，这一家子我估计都是那个幽门螺旋杆菌感染所造成的。我说：“那你这样吧，你看现在已经是春天了，地里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿意喝这个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个菜，焯完熟了的这个菜，你放上各种佐料，什么蒜末、姜末、葱末，加上醋、糖、盐，你就拌这个菜吃。”他挺听话，不花钱阿，自己采啊，他采回来了，头一顿饭吃，没想到让他的女儿给抢着吃了。那说明他女儿她也胃痛，她也需要这种东西，她女儿比较小，他们有个什么习惯呢，这个家长喂孩子吃饭的时候，自己嚼完的东西喂给孩子吃。我说：“你这孩子能不胃痛吗。”后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之后，他们全家的胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺旋杆菌的这种感染，我觉得是一个很好的方法。但是他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到底有多少疗效，我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗，慢性泌尿系的感染，如果是脓球多的，我们就加清热解毒药，如蒲公英、如紫花地丁等等。少阴脏证中的寒化证和热化证，我们就谈完了。