医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阴病篇 太阴病提纲证--《伤寒论》学习笔记160

现在我们就看《伤寒论》原文，先看第273条，《伤寒论》“二七三、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这一条作为一个太阴病的提纲，它以太阴脏虚寒证的临床表现，来说明太阴病的主要证候是太阴脏虚寒证。症状虽多，我们可以把它分成两类。一类是，腹满，食不下，和时腹自痛。这组症状提示了脾阳脾气虚，运化失司。运化失司以后就会导致寒湿阻滞，气机不畅，所以既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是这种腹满和腹痛，它的特点是，时轻时重，隐隐作痛。疼痛也罢，胀满也罢，时轻时重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按。喜温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛都可以得到缓解，得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”那是一个虚中夹实的腹满。我们在阳明病篇也学过“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”那是一个纯实证的腹满这三种腹满，严格的说，都可以看成是杂病的范畴，太阴病也可以看成是杂病的范畴。太阴脾阳虚，脾气虚为主，这不就是一个杂症吗。以上这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提到过。对于实证的腹满24小时持续存在腹满、腹痛，而且是拒按的“腹满不减，减不足言”伴有腹痛，拒按的，这是实证。上午轻下午重，这符合时轻时重的特点，等下午胀满疼痛重的时候，不喜温按，你按压他，他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实。那就是我们在厚姜半甘参汤证中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰浊阻滞了。  而在这一条，仅仅是个寒湿之气，寒湿阻滞，得温得按以后，寒湿之气得以温运，所以腹胀减轻了，疼痛减轻了，因此这是以虚为本，以虚为主的一个证候。这是第273条的第一组证候。


第二类证候，吐和自利益甚。呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是“自利益甚”这四个字，它包括了一些什么意思？首先说，它是下利越来越重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个意思。因为越拉脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚，他就会越拉，所以你要不去治疗，越拉越重，这是太阴自利益甚的一个意思。第二个意思是说，吐和利相比较，以下利为主，因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃。如果是吴茱萸汤证，等到少阴病篇的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐也有下利，是以呕吐为主，那是以胃寒为主当然是吐了。而太阴病的吐、利，是以下利为主，因此他说，“自利益甚”，呕吐和下利相比较呢，以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特征。另外，“自利益甚”还有一层意思是，其它症状，包括腹满而吐，食不下，时腹自痛，这些其它症状都伴随着下利的加重而加重。随着下利的加重，脾气越来越虚，当然这些症状也会随着加重。我讲到这的时候，以往班的同学就问我说，张仲景当初就那么随意的写了一个“自利益甚”，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想到没想到，我们今天研究的人就尽可能想的宽一些，实际上，张仲景想没想到这么多，我们也真的不知道。但是有一次，我写了一篇文章，有好多同学看完了之后，他们分析的文章中那些意思，有的原来我根本就没有想到的，所以这种情况是有的。在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过程中，天渐渐地黑了，他就喊书童“举烛”，说，你把灯给点上，举起来，举烛。他说这句话的同时，他就在这封信里里，把举烛这两个字也写上了。燕国的宰相接到这封信的以后，读到这儿，这儿怎么有个举烛,什么意思呀？  举烛就是把灯高高的举起来，高灯下则明，这是暗示我执行良好的爱民的政策，好好的治理国家。于是乎他就改变了自己的治国的方针，治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。所以我们在研究古人的著作的时候，我把“自利益甚”分析了这么多内容，很有可能我们象郢语燕说这个成语所说的一样，我们分析的太多了，但是，我们的分析是符合这个病因病机的特点的，也符合它的临床特征的，确实是太阴脏虚寒证的下利，是越来越重。也确实是作为太阴脾病来说，呕吐和下利相比较是下利比呕吐要重，而且也确实是随着下利的加重，随着脾阳虚，脾气虚的加重，而其它腹满、呕吐、食不下和腹满时痛的这些症状也是越来越重。这样一个证候是纯虚寒的。你不要看到它有腹满和时腹自痛把它当成一个实证来治疗，如果把它当作一个实证用了苦寒泻下的话，“必胸下结硬”- 大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么证候啊？  内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所说的脏结吗？脏结这个病，正衰邪实，功补两难，我们在太阳病篇学习结胸、脏结、心下痞的时候，不是提到过吗，内脏阳衰，阴寒内凝，胸胁下结硬疼痛和结胸证相类似，正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对于一个太阴脾虚证来说，绝对禁用下法。太阴的提纲证我们就谈完了。



从提纲证这一条，我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒证为主的一组证候。

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太阴病篇 太阴脏虚寒证的临床表现和治法、用方--《伤寒论》学习笔记161

那么脏虚寒证怎么治疗呢？我们看第277条，《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”“自利”- 这个自利，我们刚刚已经解释了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句，寒湿下注所造成的。这个自利的病机，就是脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种下利，大便的性状是什么呢？ 大便稀溏，它没有发展到下利清谷，完谷不化的程度。它是大便稀溏。因为他命火不衰，肾阳不虚。“不渴者”- 这个不渴，是个鉴别诊断，第一个除外了热证的下利，除外了热利，热利热盛伤津，下利伴有口渴，现在不渴说明它不是个热性的下利。第二个它除外了少阴下利，少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可以有下利，但是这种下利，它是下利清谷，完谷不化，这是少阴下利，我们这里所说的火不暖土，不是指的心火，而是指的少阴的肾火，指的命火，火不暖土，中医把下焦肾的阳气，比作是一个火，把中焦比作是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当然做不熟饭了，所以来出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清谷，完谷不化，所以那种下利的大便的形状和太阴下利大便稀溏是不同的。少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。一个少阴下利它也是虚寒证，为什么可以有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司，整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化，肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但是这种口渴毕竟是虚寒的，它是喜热饮，不多饮。就三阴病来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此，第277条，开头所说的“自利不渴”既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。“属太阴”- 有了上述的鉴别，仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？“以其脏有寒故也”- 因为脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。那么治疗这种证候怎么办？仲景说，“当温之” - 用温补的方法，当温之是讲的治法，用温补的方法。“宜服四逆辈”- 四逆辈应当包括哪些方子呢，从《伤寒论》原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤、通脉四逆汤、白通汤这类的方子呀，但是太阴脾虚病，应当用理中汤呀，所以后世医家说，四逆辈应当包括理中汤、附子理中汤、四逆汤这类的方子。


我们在前面曾经提到过一本书，叫做《桂林古本伤寒杂病论》，我们说那是自称是张仲景第46世的孙的张绍祖，他保留的，说是张仲景亲自修改过的第十二稿《伤寒杂病论》16卷，然后他把它传给了左盛杰，左盛杰又传给了罗哲初，我这个凭记忆来说，是左在先还是罗在先，我现在也许把他们弄颠倒了，然后刻板印行，这就是我所谓的《桂林古本伤寒杂病论》，因为这个书还是十几年前印的，如果现在要到哪个书店里头或者是古书店里头找，也许还能找出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一条，是怎么改的呢？它说“当温之，宜服理中，四逆辈”这么一改，改的非常好，那就知道，四逆辈包括了理中汤，单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利，用理中汤就可以了，你一看自利益甚，拉着拉着肾阳有点不足了，那理中汤里加附子，最后简直不仅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚了，已经有太阴病发展到了少阴病了，那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以“宜服理中、四逆辈”就是这样一个意思，在其他许多条文中，张仲景都是说，“某某汤主之”从来没有说用一类方子，为什么在这里说“宜服理中、四逆辈”呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上，让你根据具体情况来灵活变通，而不直接固定用“某某汤主之”这样的话。这就提示太阴病容易传少阴，也提示你在治疗上，应当随证治之。关于太阴病的该说和太阴病的提纲证，以及太阴脏虚寒证的临床表现和治法、用方，我们就谈完了。

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太阴病篇 太阴经脉气血失和证 桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤--《伤寒论》学习笔记162

我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容，对于太阴病来说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四肢。太阴病的主要证候是，脾阳虚。脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛，升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太阴脏虚寒证。关于太阴脏虚寒证我们上次讲了第273条、277条。第273条，也是太阴病篇的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”。如果再结合第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”这样的话，关于太阴脏虚寒证的临床表现，在这两条里都讲得非常清楚了。由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本身是个虚证，因此这种腹满痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越拉越重，因为越拉脾阳越虚，脾阳越虚，下利就越严重。对于太阴的下利来说，它的大便的特征是大便稀溏，而且口不渴。自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一个很关键的地方。不渴这就排除了阳热性的下利，自利不渴，也可以区别少阴病的“自利而渴者，属少阴”，少阴下利是肾阳虚衰，或不暖土，腐熟无权，它的下利的特征是下利清谷，完谷不化，自利而渴。少阴是个虚寒证，为什么它有口渴呢？我们上次课提到，那是因为少阴阳虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但是这种口渴，和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮的。太阴下利以大便稀溏自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则减，这样的一些临床特征。在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说，某某汤主之，而说理中、四逆辈。这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，就有单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转入了少阴下利。所以在临床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，进一步就需要在理中汤中加附子，如果真正已经发展到了肾阳虚了，那恐怕要用四逆汤、通脉四逆汤甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为主要药物的方剂来治疗。这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。


下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个证候，见于原文第279和280条，《伤寒论》“二七九、本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”“本太阳病”- 这个病的来路，是太阳，就是本来是个太阳病。“医反下之”- 太阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗。因此，原文说“医反下之”这个反字是指的一种反常的，不适当的治疗方法。结果导致了太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者”- 肚子胀，肚子疼，脾主大腹啊，所以这是进入了太阴脾的这个系统。那么是进入了脾脏呢，还是进入了脾经呢？  那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴，在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利，有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证。没有吐利而只是腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利。气不利则满，血不和则痛。这种情况下我们还能够在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？ 那就没有必要了。“桂枝加芍药汤主之”- 治疗用，桂枝加芍药汤，来疏通经脉，和里缓急。桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上把芍药的用量加倍，由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急，用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。这个证候，如果往虚的方面发展。气血两虚，筋脉失养，就可以导致什么呢？ 腹中急痛，腹中的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急、痉挛，出现了腹中急痛。我想问大家出现了这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！小建中汤是什么药物组成呢？不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗。所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上加一味饴糖，就可以解决这个问题。这个证候，如果往实的方面发展，怎么往实的方面发展，它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀。因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证。往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？“大实痛”- 就是腹痛，而且疼痛拒按。这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓按压的方法，它可能使疼痛得到缓解。而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候治疗用什么？治疗用桂枝加大黄汤。这就是我们第279条所说的​“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”- 桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢？它就是桂枝加芍药汤再加一味大黄。加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀，大黄是个很好的活血药，为了化瘀止痛，当然用上大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上在客观上就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗。



这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况，我们太阴病篇只提到了桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证。我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证，也罗列在这里，你看，太阴经脉受邪有几种情况呢？一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤。一种是偏虚的，我们用小建中汤。一种是偏实的，气滞血瘀的，我们用桂枝加大黄汤。虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间的状态。没有严重实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而以，所以在加减上只是一味药之差。加上饴糖治虚证，加大黄治实证。



太阴经证和太阴脏证的最大的区别是没有下利，可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人呢，又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不大放心呢？不放心怎么办？所以张仲景在第280条就谈了这个问题，第280条，《伤寒论》“二八 0 、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”“太阴为病，脉弱”- 这个太阴为病是接着第279条所说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题呢？“其人续自便利”- 这个人如果病情发展下去的话，因为他脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉弱，提示了中气虚，这个病情继续发展，就可能会出现下利，这叫其人续自便利。他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以，“设当行大黄、芍药者”- 加入果你对这个病人还想用桂枝加大黄汤或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”- 要适当的减少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”- 因为这个人脉弱，他的中气，你看在这里为了使大家不要和那个太阴脏虚寒证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”说这个人中气有点虚，他脉弱啊，所以你要用芍药这样酸敛阴柔的药或者用大黄这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上要适当的减少。用量上适当的减少，首先我们说不是把这两个药去掉。去掉的话成了桂枝去芍药汤了，它不治肚子疼，它是治胸满的，是吧。所以不能去掉这两个药。那么量减少到什么程度呢？  首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下，你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下。而大黄呢，你也不能把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤了，那也只能是减少它的用量，这样，第279和208条，结合起来就谈了太阴经脉受邪的临床特征、治疗方法，和在治疗过程中的注意事项。



如果我们今天结合临床的话，这像一个什么证候，或者说我们在临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤，或者桂枝加大黄汤呢？比方说，肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀。肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀。但是他一定不应当有下利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干躁的呀，或者大便偏稀的呀，大便失调的呀，那是后世的应用。《伤寒论》原文里头经证和脏证区别的很清楚，经证的特点就是没有下利。太阴病的第二个证候，我们就谈完了。

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太阴病篇 太阴四肢烦疼证（太阴中风）--《伤寒论》学习笔记163

太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒论》里，就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风。所以太阴四肢烦疼证呢也叫太阴中风。太阴中风的条文见于274条和276条，我们先看第274条，《伤寒论》“二七四、太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”这一条实际上讲的是太阴中风可以自愈的一个证候。什么叫太阴中风？   就是太阴这个系统被风邪所伤。太阴这个系统包括那些组织结构呢？  包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢。首先它没有吐利，不是太阴脏证；其次它没有腹满时痛和大实痛，它也不是太阴经证；它的临床表现只是四肢烦疼，烦犹剧也，就是四肢剧烈的疼痛。由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒所伤而表现的四肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这个症状，叫做太阴中风。为什么不说是太阳呢？因为他没有头项强痛，没有全身的发热恶寒。为什么不说是阳明病呢，阳明也主四肢呀？因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说他是少阳病啊？因为他没有偏头疼，没有目赤耳聋，胸胁烦闷，这样少阳经脉受邪的证候。更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太阴。在我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三阳同病的时候也提到手足温而渴的属阳明。现在出现了四肢的症状，没有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外，因此，脉象应当是浮的。“阳微”- 是指的轻取，脉由浮而变微，那提示了邪气退。“阴涩”- 是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足。“而长”- 这个而长是表示转折的，由涩脉转成了长脉，这提示了正气充实，正气的恢复。脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长了这提示了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自愈。这是太阴病，太阴四肢疼痛证它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退，这个病将要好了，不用治疗。


下面我们看第276条，《伤寒论》“二七六、太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这一条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼太阳表证。 如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”先补里后解表，可是在这里为什么直接就用桂枝汤呢？如果说，里虚不严重，脉象还能够浮的起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤。所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是第274条所说的太阴中风证。所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应当这样来说：“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”因为脉持续在浮，提示了在四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来治疗。用什么方子好？用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治了太阴中风，四肢烦疼，自己不能好，我们就用桂枝汤。

   
上次课我曾经提到了，用芍药甘草汤来治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一，就是第276和274条，两条原文结合起来看。我们在讲柴胡桂枝汤的时候，柴胡桂枝汤的适应证是小柴胡汤和桂枝汤两方合方，剂量又减少，所以它的适应证呢，是太阳病也轻，少阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中，有一个“支节烦疼”，这个 “支节烦疼”它不属于太阳病，而属于太阴中风，当时我提到了吧。所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风“支节烦疼”这个症状是比较重的，所以在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身及濈然汗出而解的这种方式来解除太阳表邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤的适应证的这个证候中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气，来治疗那个“支节烦疼 ”，所以桂枝汤我们也可以单独的用于不安腿综合征。



上述这三个证候，* 太阴四肢烦疼证，是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的。可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证阿，其实表和里是相对的而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗，是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的看成是太阴表证。* 太阴经脉气血失和而出现腹满时痛的，我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。* 而把那个“腹满而吐，食不下，自利益甚”，和“自利不渴者，属太阴”的证候，叫做太阴脏证，脏虚寒证。大家看看太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的三个层次。

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太阴病篇 太阴病的预后（自愈、太阴外薄阳明、邪传少阴）--《伤寒论》学习笔记164

最后一个问题，我们看看太阴病的预后。不同的证候，他的预后是不同的。太阴中风，可以自愈，第274条我们刚刚讲过。“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”人体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他要好呢？ 从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退了，脉由沉涩变得端直以长了，提示了正气复，那就是可以自愈的表现。不要再用桂枝汤治疗了。第二种情况太阴下利自愈证，原文见于278条，《伤寒论》“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。“伤寒”- 是人体体表感受的寒邪，或者说就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧，现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧的，现在由紧而变得松弛柔软了，这提示了在表的寒邪已经入里了。入哪一经了呢？
“手足自温者，系在太阴”- 出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热，太阴阳气抗邪的能力比较低下，它不能够表现为全身的发热，充其量只能表现了手脚发热。所以，手足温而渴的，手足温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴的，手足温而没有全身发热的，这就是病在太阴。为什么在表的寒邪入里可以入太阴？那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失司，体内肯定有湿邪不化，这是他的身体素质。太阴阳气不足，运化失司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说，“太阴当发身黄”- 寒邪入太阴，和湿相合，湿热郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说，迫使脾之本色外露，这就可能发黄。“若小便自利者，则不能发黄”- 但是所好的是，这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出路的表现。湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不能发黄。然后病情再拖延七八天，这个七八天有是一个外感病的自然病程，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除出体外了，那个寒浊的浊邪还存留在体内，“至七八日，虽暴烦下利，日十余行”- 暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事儿呢？ 这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说，“脾家是，腐秽当取故也”- 我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒浊邪气的一种表现，在临床上是什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？ 我就不大能够理解。


1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院（那个时候叫中医学院），有8个班的同学分赴唐山地区的各个县医院，那个时候叫作开门办学，当然那个时候我们并不知道3个月以后会发生大地震。我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们去河北省的抚宁县医院。我头一天先走，到天津下车，看看孩子的姥姥。天津的人有个特点，特别会说话，待人也特别热情，她给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命的吃，吃的很撑很撑，吃完了还带着。我这个人有个毛病，坐火车、坐汽车只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山站以后又坐汽车，我们到了抚宁，你想想这一路的颠簸，身体颠簸了，肠胃它不动了，到了抚宁，我们住的这个县医院，它是刚刚盖好的，房间的里面的墙壁还没有抹，你想是不是很潮湿，我们就住在这样一个地方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试体温表，38度左右，身上特别的难受。刘老师说：“你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了”。我说：“老师你看看，您给我开付药怎么样呀”。老师问: “吐吗？” 我说：“不吐。”又问：“恶心吗？”答：“不恶心。”又问：“拉肚子吗？”答：“不拉。”我说；“上下不通气”。   老师开了一付三仁汤加减，然后我就让学深到中药房，熬好药给我拿来了。我晚上就先喝了一瓶，喝完了一瓶就腹泻不止，拉了二三次。我就把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我问：“是你去送的方子吗？”他说：“是”。我问：“是照着方抓药的吗？”他说：“我看着药房的师傅，是照着方子抓的药”。我问：“谁给熬的药啊？”他说：“就是药房给熬的”。我说：“他们没有往里加泻药吧？”他说：“没有”。当然这事情我也不敢告诉刘老师，第二天早晨，我就把第二瓶药给倒了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药了。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲都没有，体温还是在38度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝了以后又去拉，这个时候我沉不住气了，拉了三四次以后我去问刘老：“老师您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗，怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得我就不敢吃，您说药房可能恶作剧给我下泻药吗？”刘老师一听，说：“此脾家实，腐秽当去故也，这是好事呀”。他问我：“你拉完了觉得没劲吗？”我说：“这到和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲”。他问：“拉完了你觉得肚子有点松快吗？”我说：“到是觉得有点松快一点”。他说：“再接着吃”。第二天早晨，我又吃了，拉了两次。下午又吃，拉了一次。第三天再吃的时候，不拉了。发烧也退了，上下也通畅了，也有了食欲了，舌苔也退了。我这才体会到这是怎么回事儿，寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，那么等肌体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾虚振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪可以通过尿，肠道的这些腐浊邪气只有通过下利才能够排出体外。



再返回头看《伤寒论》第278条所说的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”那我就明白了。这个脾病，这个太阴病，它不是以正气虚为主，而是以邪盛为主，所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方式来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证。这个下利是指的排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278条了吧。



下面我们看，太阴外薄阳明证，第187条，《伤寒论》“一八七、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。”这个187条和278条，的前半段症状描述是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入太阴。太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果肌体能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄。但是毕竟寒浊存留体内。如果像278条所说的能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的话，这个病就好了。如果这些寒浊湿浊邪气腐秽邪气没有排出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬。就像我76年的那一次，如果说，没有用三仁汤，这样畅达气机调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西不排出去，最后肯定是大便干燥，那最后只好还得用一次泻下的药，所以这就叫做太阴外薄阳明证。所以太阴外薄阳明证是在什么情况下才能够由太阴外出阳明啊。那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成了阳明腑实证了，这是不可能的。只有那种以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有能够排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。阳明和太阴脏俯相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤了脾气，病证可以由阳明转入太阴。当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证。这种证候，我们把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表现。



除此之外，关于太阴病的预后，还有第四点。那就是邪传少阴。哪一条提示了太阴病的邪气，可以传少阴呢？实际上就是第273条和277条。273条和277条从文字的表面上来看，没有说太阴病可以传少阴。但是，273条有“自利益甚”的话，你想想越拉，脾阳越虚，腹泻就越严重，最后不就有脾阳虚影响到了肾阳吗？277条在治疗太阴病的时候，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，他这里说的四逆辈，我们给它解释成理中、四逆辈，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚寒证，随着它的进一步发展和加重可以发展，传入少阴，最后出现脾肾两虚的少阴病。这就是我们讲的太阴病的预后。

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少阴病篇 太阴病概说 病因、病位、证候特点和分类、禁忌、预后--《伤寒论》学习笔记165

一、少阴病的病变部位。它涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经脉，这是我们根据《伤寒论》的原文，它所涉及到的脏腑和经络来归纳的。

（笔记者插图：足少阴肾经）

二、少阴病的成因。有两种情况：一种情况是外寒直中少阴，直中这个词我们已经说过多次了，是外邪不经过三阳直接侵犯三阴之脏而发病的，我们就把它叫做直中。为什么可以发生直中呢？这主要是和素体阳虚有关，对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病外邪就可以直渡少阴，起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振，这样一个周围循环衰竭，从中医的角度来看，就叫少阴伤寒，而少阴伤寒病情比较沉重，治疗比较困难，西方国家每年流感都有一批人死亡。哪些人死亡呢？年龄大的，肾阳平素比较虚的，一得流感就是血压偏低，手脚发凉，周围循环不好，很难治疗。所以西方国家，特别是白种人，一有流感的时候，他们都比较害怕。中医有句话叫做“老怕伤寒，少怕痨，伤寒专死下虚人”，这主要是指的少阴直中。对于少阴病的成因来说，也有邪气有其它经传来的。一种是表里传，一种是循经传。这两种情况最多见。表里传，表里传是指的哪一经的邪气传入少阴呢？太阳之邪传少阴，对于太阳邪气传少阴来说，有的是自然传经入里的，有的是误治以后伤了少阴阳气而太阳之邪传里的。比方说，我们在太阳病篇就学过这样一条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。 干姜附子汤，它所治疗的是一个肾阳的突然虚衰，它应当属于少阴并的范畴，这个少阴病就是太阳并误治以后，导致肾阳被伤，太阳之邪乘虚入里内传少阴的例子。以后我们在讲少阴病的时候，也有不少条文提到它的邪气的来路，是由太阳而来的。因为太阳和少阴相表里，我们把这种情况叫做表里传。循经传，循经传是哪一经的邪气传入了少阴，我们把它叫做循经传呢？太阴之邪传少阴，答对了。我说如果我们讲到这了，连这个问题都回答不出来的话，我就很灰心了。因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完少阴就写厥阴，按照这样的次序 来传的，后世医家把它叫做循经传。我们在最开始讲六经辨证的若干问题的时候，我们就说这里的循经传，不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流的次序，而就是按照《伤寒论》中写作的次序，所以这个名词在临床上，实际没有更多的意义，我们今天不再用这些名词了，但是，我们读《伤寒论》的注家的这些著作的时候，常遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的书的时候，能够明白它说的是什么意思。太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴病篇实际上已经涉及到了，那个273条的“自利益甚”和277条的“宜服四逆辈”都隐含着太阴虚寒下利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了少阴病。所以这个我们也不用多作介绍了。



三、少阴的有关生理。为了很好的理解少阴病出现的证候，出现的症状的病机，我们仍然要复习一下，少阴的有关生理。少阴的经脉，我们这里主要说的是足少阴肾经，从足入腹，三阴经都是从足走腹，到胸，络膀胱属肾，这是我们要记住的。这就沟通了少阴和太阳的表里关系。太阳经络肾属膀胱，少阴经络膀胱属肾，而且肾和膀胱脏腑相连，经脉相互络属，这就沟通了它们的表里关系，这是在经络循行上，我们应当掌握的第一点。足少阴肾经到了腹部以后，继续穿过肺，循喉咙挟舌本，这个循行部位涉及到了肺脏，涉及到了咽喉，所以咽痛的证候，就放到了少阴病篇来讨论。少阴病篇专门有一节是讨论咽喉疼痛的。所以我们也可以把咽喉疼痛的这组证候，或者是因为少阴阴虚，虚火循经上扰所造成的，或者是因为外寒闭塞少阴经脉所造成的，或者是毒热客于少阴经脉所造成的，或者是痰热阻于少阴经脉所造成的，这种咽痛我们可以不可以把它看成是少阴病的经证啊，当然可以。少阴经脉的分支，其支者，就是它的分支，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。我们说，心火在上，肾水在下，心火要下交于肾，助肾中的阳气温暖肾水，使肾水不寒，肾水也就是肾阴，要上奉于心，助心阴来制约心火，使心火不亢。这叫水火既济，心肾相交。“水火既济”这个名词，来自于《易》经的八卦，如果用卦象来表示的话，这是坎卦代表水，离卦代表火， 这个卦象就是水火既济之卦。

（笔记者插图，卦象）

水火既济，心肾相交，在生理上是什么样的表现？那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生。睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得到充分的休息。如果一个人觉醒的时候，精力充沛，精神振作，注意力集中，有充沛的精力来工作和学习。一个人处于这样的精神状态，那就是一种水火既济，心肾相交的表现。如果一个人该睡觉的时候睡不着，心烦不得眠，该清醒工作、学习的时候，昏昏欲睡，思维迟钝，那叫火水未济，注意我们用未济的时候，不能再说水火了，这叫火水未济，这叫心肾不交。为什么我们不能说水火未济，而一定要说火水未济呢？因为未济卦是反过来的，上面是离卦，离中虚，下面是坎卦，坎中满。这个卦象叫火水未济卦，有不少书上把心肾不交，叫做水火未济，那是不对的。所以这点我们应当注意。你既然是引用《易经》的卦象的这种术语，那几就应当说火水未济，我说这个意思大家听明白了吧。心和肾之间的相交的关系，是通过经脉来实现的，心和肾之间的信息交通，是通过经脉来实现的，所以我们说，其支者，从肺出，络心，这就沟通了心和肾的相交关系，因此它们是有线联系，而不是无线遥控，人体脏腑和脏腑之间的这种联络，都是通过经脉来实现的，这是中医强调的人体的生理的一个重要的问题。



少阴病涉及到心脏，涉及到肾脏，在生理上，我们回忆一下，心的主要生理功能。心为火脏，在五行中它是属火的，所以有人比喻，人体就象大自然，人体是个小的宇宙，膈肌是地表，膈肌之上的心脏，你看它的外观多象一个燃烧着的火把，燃烧的火焰，这个火把的燃烧，给周围以光和热，心脏的不断跳动，给人以良好的血液循环，给人以充沛的能量。以心脏比喻作火，所以《皇帝内经》说，“心为火脏，为阳中之太阳，通于夏气（夏气不少火气旺盛吗），主血脉，主神志”，这都是我们在《皇帝内经》《中医基础》里学过的，心阳旺，心血充（任何一个脏器都需要阴阳两个方面的功能），气血循环不息，精神为之振作，所以我们说“心为五脏六腑之大主”，《皇帝内经》把它叫做君主之官。肾是主水的，所以我们说，肾为水脏，主水液，藏精气，内寄元阴元阳，是五脏六腑阴阳之气的根本。大家看，心是五脏六腑之大主，肾是元阴元阳之根本，肾阳旺盛，肾精充足，人体就会生化不息，所以肾是人体生命活动的根本。



2000年的时候，夏天，我到台湾长庚大学去作教学工作，星期六、星期天的时候，过去的一些台湾的老朋友找我，我们就到了哪个地震死人最多的地方，在那住了一夜，住什么地方呢？在一个很有钱的人在山里盖的木头的别墅，是上下两层，那个房东跟我说：“郝教授您看，我们这个鸡，是去年地震前一个半月买的，长了一个半月的鸡，还是小鸡的样子，地震以后呢，到现在已经一年多了，这个鸡既不长个子，也不下蛋。”
我说：“哎哟，恐伤肾”。肾主生长发育，你看这些鸡，肾气伤的太厉害了，它不能够继续长个儿了，肾气伤的太厉害了，它不能下蛋，不能生育了。从西医的角度也可以解释啊，剧烈的情志刺激，剧烈的惊恐，导致了垂体的，肾上腺的，性腺的分泌失调，个子也不长了，也不下蛋了，停止了发育。肾是五脏六腑阴阳之气的根本，肾对一个生命的生长发育的过程，生长壮老已的过程有着重要的作用，当然对于少阴病来说，它没有涉及到那么大的范围，只是肾阳虚，外寒伤损肾阳，而造成了人体全身机能的低下。少阴心、肾，一个是五脏六腑的大主，一个是元阴元阳之根本，所以病及少阴，就涉及到人体根本的阴阳之气的动摇，所以你看少阴病，是不是要比太阴病重多了。太阴病没有涉及到死的问题，而到少阴病就可能涉及到生死存亡。



四、少阴病的证候特点和分类。第四个问题我们谈谈少阴病的证候特点和分类。如果用一句话来概括少阴病的话，少阴病应当是一组什么证候呢？少阴病应当是一组，心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候。这就是少阴病的基本特点，或者说是基本特征。因为心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，当心肾的阴阳都虚衰的时候，当然全身的正气就虚衰了。



少阴病的证候分类。首先对于脏证来说，它可以有寒化和热化两大类。少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有热证。而少阴病呢，有寒化，有热化两类，这主要是因为心是主火的，肾是主水的。水和火就是阴阳相对的两种变化，更何况肾又内藏元阴元阳，这是它的生理基础，所以当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现了少阴寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇， 涉及到了阳衰阴盛证，治疗用四逆汤；涉及到了阴盛戴阳证，治疗用白通汤；涉及到了阴盛格阳证，治疗用通脉四逆汤；涉及到了阳虚身痛证，治疗用附子汤；涉及到了阳虚水泛证，治疗用治疗用真武汤。除此之外，少阴寒化证在我们的讲义上还列了：下利滑脱证，胃寒剧烈的呕吐证，因为它们不是特别的典型的少阴寒化证，所以我们不在这里给大家列出了。我们讲原文的时候再具体谈。少阴热化证是怎么回事儿？还是这个道理，心是主火的，肾是主水的，肾中又内藏元阴元阳，这是它的生理基础。当素体少阴阴虚而阳亢的时候，有的人天生的少阴阴虚，阴虚它阳气就相对偏亢，外邪从阳化热，这就出现了少阴的热化证。少阴热化证，在《伤寒论》中，有两个方证，一个是，阴虚火旺，心肾不交证。它的表现是心中烦不得卧，越要睡觉他越烦，他不仅睡不着觉，而且辗转反侧坐卧不宁，所以《伤寒论》形容它是“心中烦，不得卧”治疗用黄连阿胶汤。另外一个证候是，阴虚水热互结证。治疗用猪苓汤。少阴脏证，主要是这两类证候。


少阴有没有经证？我觉得应当有。少阴经证，就是咽痛证。我刚才说了，或者是少阴虚火循经上扰，或者是外来风寒客于经脉，或者是痰热闭阻咽喉，或者是毒热侵袭少阴经脉，都可以导致咽痛。因为足少阴经循喉咙挟舌本，我们当然可以把咽痛证看作是少阴经证的一个类型。治疗少阴咽痛证的方子就比较多了，什么甘草汤呀、桔梗汤呀、猪肤汤、半夏散及汤，等等。我们具体讲原文的时候再说。



少阴证有没有兼证？ 当然有。对于少阴病的兼证来说，第一个是兼太阳，少阴和太阳相表里，少阴病兼有太阳病的话，我们可以把它叫做太少两感。太阳和少阴同时感受寒邪而发病，我们把它叫做太少两感。治疗太少两感所用的方子，我们在讲表里先后缓急治则的时候，曾经提到过，那就是麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，等等。第二个是少阴兼阳明，太少两感我们容易理解。一个少阴病怎么能够兼阳明病呢？这主要是原来是个阳明病，阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴，少阴真阴耗伤，病人来了之后你一看，是个亡阴失水的病人，是个少阴真阴耗伤的病人，那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说，少阴病的总体特征是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候吗，所以阳虚为主的，可以叫少阴病。阴虚为主的也可以叫少阴病。来一个病人是少阴真阴耗伤，亡阴失水，你寻找它病因的时候，通过病史和现有的症状发现，造成少阴亡阴失水的这种少阴病，它是由于阳明燥热内盛所造成的，所以少阴兼阳明证就是这么回事。为了救少阴的阴液，你是给他补水呀，你是给他清泻阳明啊，张仲景用的是急下阳明，以救少阴的方法。这叫釜底抽薪法。除此之外，还有其它的证候。有一个少阴阳郁证。它的主证是四肢发凉，四肢厥冷，但是它不是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，我们把它叫做少阴阳郁证。治疗用四逆散。这个证候你把它归属于少阴寒化证、热化证、咽痛证、兼证都不合适。所以我们单独的列出来，叫一个其它的证候。少阴病的主要证候就这么多，当然还有什么动血证呀，伤津动血证呀，等等。那些呢我们讲原文的时候再具体谈。


五、第五个我们谈谈少阴病的禁忌。、少阴病的治疗禁忌，应当，禁汗，禁吐，禁下，因为少阴病毕竟是以虚证为主。汗吐下都不能够祛除少阴三邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所少阴要忌汗吐下，禁攻邪的方法。还禁火劫，虽然它是个寒证，但用火疗的方法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。


六、第六个我们谈谈少阴病的预后。少阴病的预后，对于寒化证来说，主要看阳气的存亡，少阴寒化证主要是真阳虚衰，或者是寒盛伤阳，只要阳气能够恢复，病的预后就好。阳气不能够恢复，阴阳离绝，病人就会死。因此对于少阴寒化证来说，在判断预后上，主要观察阳气的盛衰，留得一分阳气在，便留得一线生机对于少阴热化证来说，主要看阴液的存亡。但是《伤寒论》主要是讲，寒邪伤人阳气的病变的。对于寒盛伤阳的证候它描述的比较多，而对于热盛伤阴的证候它描述的很少。所以对于少阴热化证的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到。后世的温病学家，就给它作了充分的补充。关于少阴的概说我们就谈这么多。

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少阴病篇 少阴病概说 阴病的提纲证--《伤寒论》学习笔记166

下面我们看少阴病的具体原文。第281条是少阴病的提纲。《伤寒论》“二八一、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“脉微细”- 微脉，我们前面讲过，微者薄也，指脉搏搏动的幅度非常非常的弱，轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，还是摸不到。这是怎么回事呢？ 轻轻的一摸，因为它搏动的很微弱，你还没摸到呢，稍稍的一按，你把他的血管压瘪了，还是摸不到。所以就在浮和沉之间仔细去琢磨，才能够摸到微微的搏动。出现这样的脉象，它提示了阳气虚，鼓动无力。细脉是什么意思？细者小也，细如发丝，脉搏很窄，它提示了阴液虚，阴血虚，脉道不充。阴血虚，脉道不能充盈。所以脉既微且细，它提示了阴阳俱虚。把微脉放在前面，那提示了阴阳俱虚，而且又以阳虚为主。我们在给少阴病的基本特点作归纳的时候，我们说少阴病是阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的病证。依据就是提纲证中的脉微细。微主阳虚，细主阴虚。微在前而虚在后，所以它是以阳虚为主。这样的一个脉象，我们还用描述那么多症状吗？什么畏寒踡卧，下利清谷，自利而渴，四肢厥逆，冷汗自出，腹中疼痛，不用描述那么多症状，一看到这样的脉象，我们就知道，他的肌体处于一种机能衰竭的状态。“但欲寐”- 这个但不是表转折，它的意思是仅仅、只是，欲是要，只是想要睡。那到了晚上了我们特别的困，只是想睡，电视也看不进去，这是正常的现象。上课老师讲的没意思，哎呀，我只是困的不得了，眼睛都睁不开了，这是生理的需要，这不叫但欲寐。但欲寐是指的这个人的精神萎靡不振，对外界事物的反应能力下降，他睡的时候也并不是真正的睡，似睡非睡，睡不实。他醒的时候也不象我们在座的同学清醒的时候，注意力集中，还在专心的听课，他似醒非醒，醒不清。所以，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，横批，但欲寐。这样一个精神状态，那不就是心肾真阳衰微，人的觉醒和睡眠，兴奋和抑制完全失调的一种表现吗。该觉醒的不觉醒，该抑制的不抑制，该睡着的睡不着，该清醒的不清醒。为什么出现这样的精神萎靡不振，精神不能振作的状况呢？这就是阴精阳气大虚，精神失养的表现。我们人有一个健康的体魄，你有体，你才能够有魄，精神活动是靠能量来维持的，他现在阴精阳气大虚，人体能量不足，精神失养，所以就出现了这么严重的精神萎靡不振的，意识朦胧的状态。我想我们在座的不少是看着日本那个动画片阿童木长大的，你看那个阿童木在能量充足的时候，上可九天揽月，下可五洋捉鳖，多么大的能耐，多么大的精神，在天上正飞着飞着，能量没有了，眼睛也闭上了，四肢也萎软了，从天上摔下来了。那就是但欲寐，能量不足了。少阴病的提纲，以脉微细这样的脉象，以但欲寐这样的精神症状，来提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样的一个证候的病机，用这样的提纲是非常恰当的，是恰如其分的。这个原文我们应当背会了，非常简单。

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少阴病篇 少阴病概说 少阴寒化证（正气虚的预后差、寒邪盛的预后良）--《伤寒论》学习笔记167

现在看第282条，这就具体的谈少阴寒化证的临床表现了。《伤寒论》“二八二、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证一旦形成以后，它的主要临床特征。“欲吐不吐，心烦”- 这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能。真阳被阴寒所欲之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，真阳欲受不甘，你说我就接受这个外来的邪气吧，它又不甘心。欲却不能，那我把阴寒邪气祛除出体外吧，他也不能。这就像我们以前所谈到的，那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的道理有点接近。所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。“但欲寐”- 这不就是阴精阳气已经虚衰了吗，精神失养了，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态。这是在疾病形成的过程中首先有一种心里头难受的感觉，欲吐不吐，心烦。“五六日自利而渴者，属少阴也”- 自利而渴才是少阴寒化证的典型表现。这个自利在临床表现上，应当是下利清谷，少阴病的下利，它的大便的性状，是稀的不消化的食物。下利清谷，这个下是个动词，下就是指拉；利就是指的稀，拉的是稀；清是动词，名词活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲；谷是不消化的食物，拉的是稀，拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白，所以在下利清谷后面常常加上另外一个词，叫做完谷不化。对于少阴病来说，它的下利为什么泻下的是不消化的食物呢？病机我们以前说过，这主要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。肾阳虚衰，肾中火不足了，就像我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气点火，那你把米和水放到锅里头，你想中午回去吃饭，结果到家里一看米还是米，水还是水，因为你忘了开火，或者你那个电饭锅没有插电源，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物。太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一到拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到了少阴了。“自利而渴”- 这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现。当然这种虚寒证的口渴，它是喜热饮，不多饮的，它绝对和阳明胃热弥漫津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升的那种症状是完全不同的。太阴下利，自利不渴者，属太阴。少阴下利，自利而渴者属少阴。这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键！接着往下看原文，为什么会有口渴呢？“虚故引水自救”- 你看他没有说热，而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他就要引水自救，所以他要喝水。上面又有心烦，又有口渴，那会不会是热证呢？在原文里进一步来辩证分析，“若小便色白者，少阴病形悉具”- 那要看他小便，如果是小便短赤的，没准这还是个热证呢，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了。为什么呢？“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”- 为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以喝的是白水，排出来的还是白水。当然肾阳虚，在小便上的表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少。属于小便清长的，那是阳不化水，或者说是阳不摄阴，那就会出现小便清长。出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。就少阴病的阳虚来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少，后面我们会提到的。对于阳不摄阴，肾阳虚衰，阳不摄阴的这个小便清长小便量多，尤其是表现在夜间明显。老年人为什么夜尿频啊？那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。


有一年我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同一个房间的是我们医院药房的老主任。这个老主任和我住了两天以后，他说：“哎呀，小郝，​我有个问题你帮我解决解决”。我问：“什么问题呀？”他说：“我一宿一宿睡不好觉，夜尿频”他很知道，说这是肾阳虚的表现。他姓陆，我说：“陆师傅，要不我星期天进城的时候，给您带一点金匮肾气丸”。他说：“行”。   我第一周回城里就给他带了四盒金匮肾气丸。到了晚上他就吃了四粒，我这一夜睡觉睡的特别好，一夜睡的什么都不知道。第二天醒了，我说：“陆师傅，昨天晚上小便怎么样啊？”他说：“原来我就晚上起来两次，我昨天起来了4次”。我说：“您吃金匮肾气丸了吗？”他说：“吃了呀，我晚上吃了4丸，起来4次”。我突然想到，金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没有发挥作用，那个泽泻，那个茯苓，先发挥了利尿的作用，所以他当天就起来4次。因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早晨吃，中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。



我们上面给少阴病开了一个头，少阴病的病变涉及到手足少阴心、肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾呢，又是人体元阴元阳之根本，所以病变涉及到心肾的时候，常常涉及到人体的根本之气的动摇，所以我们说，少阴病从总体来说，它是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。从少阴病的分类来说，我们上次谈到了少阴病的主要证候，是少阴脏证。当素体少阴，阳虚阴盛的时候，邪气从阴化寒，就容易出现少阴的寒化证。当素体少阴，阴虚而阳亢的时候，邪气从阳化热，就容易出现少阴热化证。所以少阴病主要证候，就有寒化和热化两类的不同。我们上次还谈到了少阴病的提纲，是以“脉微细，但欲寐”作为它的提纲，脉微主阳虚，脉细主阴虚，这样的一个脉象，体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的这样一个病变的本质。所谓但欲寐，就是精神萎靡不振，严重一些的，病人精神不振，意识朦胧，对周围的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒，这样一个精神状态，正提示了人体的阴精阳气不足，精神失养，这是少阴病的提纲证。随后我们谈到了少阴寒化证，它的临床特征是以“自利而渴，小便清长”为主要临床表现。这个自利，我们强调了大便的特征是下利清谷，完谷不化。我们强调了它的病机是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。这个口渴，提示了少阴阳虚，气化失司，津液不化。这个小便白，就是小便清长，提示了少阴阳虚，阳不制水，阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正虚为主。


有没有以邪盛为主的，以寒盛为主的少阴寒化证呢？有。下面我们接着看第283条，《伤寒论》“二八三、病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”“病人脉阴阳俱紧”- 少阴病的脉象，不是应当脉微细吗？这里怎么出现了一个脉阴阳俱紧呢？我们说，对于少阴，阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的，正虚为主的这种证候，那它就应当是脉微细，但欲寐，自利而渴，小便白。还有一种情况，是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙，结果你跑到零下20度，40度的地方，又碰上雪崩，把你给埋了半截，你琢磨琢磨，你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就导致了你手脚冰凉，全身僵硬，这是什么证候呀？这是寒盛伤阳的证候，是以邪气盛为主，所以他的脉象不是脉微细，而是脉阴阳俱紧。在《伤寒论》中，出现阴阳俱紧的脉象，见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺脉都紧。寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧，是阴阳俱浮紧。 寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧，是阴阳俱沉紧。所以太阳病和少阴病，都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳，而不是真阳衰微。寒盛伤阳，阳不摄阴，所以出现了“反汗出”- 为什么用个反字？ 这是和太阳寒伤表阳相比较而言的，寒盛伤阳气，如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，不汗出。现在反汗出，是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。由此判断，“亡阳也”- 亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡阳，和后世所说的亡阳的概念不一样，亡者伤也，失也，亡阳就是伤阳。这是寒气伤了阳气，而不是正虚为主。“此属少阴”- 说这个也属于少阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛。“法当咽痛而复吐利”- 理应当出现什么症状呢？ 咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少阴的经脉循喉咙，挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛，所以就出现了咽喉的疼痛。寒伤太阳经，出现头项强痛。寒伤阳明经，出现额头疼痛。寒伤少阳经，出现偏头痛。寒伤少阴经，就会出现咽痛。“而复吐利”- 这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致了脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。



这种寒盛伤阳，和真正的少阴阳衰的阴盛，有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳是以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，祛除寒邪外出，它的预后很好。就像我们在一个零下30度，零下40度的这种情况下，出现了四肢冰凉，肢体僵硬，只有心跳没有停止，放到温暖的房间，经过紧急救治，人一样可以活的很好。所以寒盛伤阳，病情预后较好。而对于真阳衰微的那个少阴病，病情就比较重了，因为人体的阳气真阳大衰，生机已经接近泯灭，所以对于真阳衰微的证候，我们不可等闲视之。对于寒盛伤阳的证候，它的预后相对来说，就是比较好的。我们在讲太阴病的时候“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”那是以脾阳虚，脾气虚为主，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的一个证候，那是以正气虚为主。我们在讲太阴病的时候，还提到了一个“伤寒脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”这个太阴病为什么它可以自愈呢？ 因为那是以邪盛为主。而不是以正虚为主。而太阴提纲证，276条的那个太阴病，太阴脏虚寒证，以正气虚为主，它就下利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展到真正的少阴病。在《伤寒论》三阴病中，要注意判断它的预后的话，看它是正气虚为主呢，还是邪盛为主。正虚为主的，预后较差。邪盛为主的，预后较好。甚至邪盛为主的，还可以自愈。

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少阴病篇 少阴病概说 少阴病的治疗禁忌--《伤寒论》学习笔记168

下面我们看少阴病的治疗禁忌。第285条，286条，这两条不是我们学习的重点，我们大体解释一下就可以了。

《伤寒论》“二八五、少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”这是个，寒化证呢还是个热化证啊？“脉细沉数”- 脉细，我们一般情况下是主阴伤。 脉沉，主病在里。 脉数，主有热。那完全可以把它看成是一个阴虚有热的少阴热化证。少阴热化，病在里，当然不可以发汗，发汗是治疗表证的呀。当然也有的注家说：脉沉，主阳虚，阳气虚鼓动无力，所以脉就沉伏不出。脉细，主阴虚，阴阳两虚了。脉数，是正虚之后，一个虚兴的代偿。说，这个数不主热，而是正气虚了之后，一个虚性的代偿。像我们在太阳病篇所学的，太阳病下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之，那个脉促，就是脉快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力祛邪的一种虚性的兴奋，虚性的代偿。如果要按照这样解释的话，那这个病人有可以是一个少阴寒化证，那少阴寒化证也是病在里呀，那也不可以发汗的。当然这两个观点，我觉得都可以并存了，无论是热化还是寒化，都应当禁汗。



第286条，《伤寒论》“二八六、少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”“脉微”- 这个没有什么争议，这绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉象。“不可发汗”- 仲景自己就说了，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤。“阳已虚，尺脉弱涩者”- 那这在阳虚的基础上，伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足，阴阳两虚，“复不可下”- 又不可以泻下，那当然了，阴阳两虚，你还泻下，那这个大夫应当撤掉他的执业医师资格的执照。阴阳两虚，当然不能够泻下。前面我们学的这5条，可以看成是张仲景为少阴病所写的概说。

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少阴病篇 少阴寒化证 阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证的症状归纳--《伤寒论》学习笔记169

下面我们就具体的来谈，少阴病的证治。我们刚才说过，心是火脏，肾是水脏，肾又内藏元阴元阳，当病人素体阳虚而阴盛的时候，外邪就容易从阴化寒，而出现少阴的寒化证。所以我们先谈少阴寒化证的证治。少阴寒化证，证候比较多，首先我们要谈谈阳衰阴盛证。我这里把《伤寒论》中涉及到少阴阳衰阴盛证的全部的症状在这里给大家作一个归纳，然后我们再看原文。对于一个少阴阳衰阴盛证来说，从全身的表现上有：畏寒踡卧，你一走进病房，你就看到这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都踡曲在被窝里。冷汗自出，当你走近他床头的时候，你发现他脑门上冒冷汗。手足厥冷，随后你摸脉，摸摸手脚，手脚冰凉。 四肢疼痛，你说，你的手怎么这么凉啊？他说我不仅手脚凉，我还四肢痛呢。这是第一组症状。造成这组症状的病机是什么？肾阳虚衰，肌肤四末失温，就会出现畏寒踡卧，四肢厥冷。为什么有冷汗自出呢？ 是阳不摄阴，就会出现冷汗自出。第二组症状：表现在消化系统上。这就是我们多次提到的，下利清谷，完谷不化。泻下不消化的食物。它的病机是什么？ 肾阳虚，火不暖土，腐熟无权。从泌尿系统的角度来看，小便清长，这是阳不摄阴的表现。或者小便少，小便不利，这是肾阳虚衰，气化失司的表现。因为人体的水液代谢要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，于是乎人体的水液代谢失调，废水不能够及时地通过代谢排出体外，就出现了小便不利，小便少。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上，发生了相反的两种变化：一种情况，小便清长，小便白。一种情况小便不利，小便少。精神症状，但欲寐。它的病机，是阴精阳气虚衰，精神失养。你不是说肾阳虚衰吗？怎么又涉及到阴精呢？因为阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我们才说，少阴病是阴阳俱衰，而又以肾阳衰为主。我们所说的阴阳俱衰的那个阴，不是指的阴寒邪气，而是指的人体的真阴，人体的阴精。阳气虚衰以后，它不能够化生真阴，不能够化生阴精，于是乎也就导致了阴阳两衰。阴精阳气虚衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振，这个人对周围的反应能力低下的，这样一个精神症状。第三，脉象：少阴阳虚，最轻的是脉沉。阳气虚，不能够温通四周，所以阳气郁在体内，所以最轻的是脉沉。其次是脉微细。再重的就是脉微欲绝。最重的是脉沉伏不出。或者说脉不出，摸不到脉。这是阳气虚鼓动无力的表现。 病机，我们也不写了。述的全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状，和这样的特殊的脉象，我们就把它叫做少阴，阳衰阴盛证。这种证候怎么治疗？治疗用四逆汤，回阳救逆。不是阳气衰吗，我用四逆汤来回阳，就是使阳气回来，不是有手脚发凉吗，手脚发凉在《伤寒论》中叫厥逆，就用四逆汤来温阳祛寒，来治疗这种厥逆，所以把它叫做回阳救逆四逆汤因为它有干姜、附子、甘草，它可以治疗四肢厥逆，因此就把它叫做四逆汤。这是我们讲的少阴寒化证中的第一个证候，叫做阳衰阴盛证。


第二个证候，是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现，是在少阴阳衰阴盛证的基础上加上身热反不恶寒。上述的症状全具备。哪个症状没有了呢？畏寒踡卧没有了。因为它身热反不恶寒，所以畏寒踡卧这个症状没有了。其它的，冷汗自出，四肢厥冷，下利清谷，完谷不化，或者小便清长，或者小便不利，但欲寐，脉微欲绝，这些症状都存在。这个身热，是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么？阳气是含有热能的能够放出热量的细微的物质，当阴寒邪气盛于内，而把人体的阳气格于体表的时候，相对来说在体表的阳气的密度就比较大，既然体表的阳气密度比较大，所以就会出现身热，这种身热呢，甚至有时会可以用体温表测得到体温变化。大家也许还记得，我们在讲太阳病篇的时候，曾经提到过“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这句话，这句话讲的就是阴盛格阳证。在治疗上，用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气衰亡，所以要回阳。阴盛于内格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以要交通内外。通脉四逆汤的药物组成，和四逆汤的药物组成是一样的，也是干姜、生附子和甘草。只不过它把干姜和生附子的量加大了，这就叫通脉四逆汤。



少阴寒化证的第三个证候，是阴盛戴阳证。阴盛戴阳证的临床表现，是在阳衰阴盛证这一系列证候的基础上，加了一个“其人面色赤”的证候。这个“面色赤”是阴盛于内，戴阳于上的表现。这种面色赤，它是表现在人体面部的至高点是颧骨（当然不能算鼻子了，鼻子是最高的）处，主要是在两个颧骨出现一种浮红，就象喝醉酒的那个样子，面红如妆，就象抹了一层化妆用的颜料一样。它和那个阳明经受邪，阳明经的阳气被郁的那个缘缘面赤相比较，那种缘缘面赤从里到外都红，而这种阴盛戴阳的面赤是一种浮红。你再结合全身的症状，这是个阳明经热的缘缘面赤呢？还是个阴盛戴阳的其人面色赤呢？那就容易区别了。这种证候怎么治疗？用白通汤。破阴回阳，交通上下。



关于少阴寒化证中的三个证候，阳衰阴盛证，阴盛戴阳证，阴盛格阳证，它的主要临床表现、病机、治法和用方的归纳我们就谈完了。