医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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少阳病篇 少阳病的兼变证 成因和治则--《伤寒论》学习笔记150

下面我们就看少阳病篇的另外一部分内容，我的感觉，它只是少阳病的兼证，而没有变证，下面都是少阳病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因，和少阳变证的治疗原则。


第267条，《伤寒论》“二六七、若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。”“若已吐、下、发汗、温针，谵语”- 它没有说是什么病，因为它放到了少阳病篇，所以大家就认为，这是少阳病用过吐法、下法、发汗、火针。 对于少阳病来说，汗、吐、下、火针这都是误治。误治以后出现了谵语。“柴胡汤证罢”- 这就提示原来它就是少阳病，或者说是小柴胡汤的适应证，而现在柴胡汤的适应证没有了。“此为坏病”- 这个病就让人给治坏了，这个病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病。怎么去处理它呢？“知犯何逆”- 了解他用过什么样的错误的治疗方法。“以法治之”- 然后根据具体的情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它。知犯何逆，以法治之，这是太阳病篇第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的简称，或者说缩写。应当说把268条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病，但是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
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少阳病篇 少阳病的兼变证 柴胡桂枝汤证（太阳表证又兼有少阳不和）--《伤寒论》学习笔记151

第一个方证，柴胡桂枝汤证。第146条，《伤寒论》“一四六、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”“太阳伤寒六七日”- 这个时候，正好是太阳病的自然病程结束了。邪气就会传经，传到哪一经了呢？从临床症状来看，“发热，微恶寒”- 是邪气还在表，表邪重不重呢？不重，只是微恶寒。“支节烦疼”- 支是四肢，节是关节。支节疼，这个好理解。烦是什么意思？， “烦犹剧也”这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注这个烦字的时候，说，“烦犹剧也”，烦字在这个特殊的语言环境中，它不当心烦讲，也不当发热讲，而当剧烈，当“很”当“甚”来讲。所以“支节烦疼”，就是四肢关节剧烈的疼痛。这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢，这个证候我们会在什么地方遇到呢？  会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到那个部位了，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛。四肢和脏腑相比它属于表还是属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，由涩脉而转长，提示了里气的恢复。所以脉由浮而转微，由沉取涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈。这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈，我们在这里没有听太明白，没关系。可太阴病篇还有一条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴里虚还能够发汗吗？太阴里虚它还能够脉浮码？所以他这里所说的太阴病，就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候。它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说，太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来体会第146条，“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。这样我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼看作太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”- 这是胆热犯胃，少阳热邪不重，只是轻度的呕吐。“心下支结”- 这是胆气内郁，因为少阳经的分支是布于心下的，所以胆气内郁，经气不利，又是经腑同病，少阳邪气也不重。所以这一条，少阳邪气不重，太阳邪气不重，但是它有一个很引起人们注意的四肢关机剧烈的疼痛，在《伤寒论》中，把它叫作太阴中风。这个症状倒很明显。所以在这种情况下，你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，所以它必须用小柴胡汤和桂枝汤的合方。这就是柴胡桂枝汤我讲的和传统的说法有些不一样，我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热、微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢关节剧烈疼痛这个症状。这个症状甚至作为一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗？所以不行，如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊，我们前面还说了，伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱，你在这里为什么要配合桂枝汤用呀？所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用，它有桂枝和甘草来疏通经脉，还有芍药和甘草缓急止痛。柴胡桂枝汤这张方子，是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并其减少药量。


《伤寒论》“柴胡桂枝汤方 　桂枝一两半（去皮）　芍药一两半　黄芩一两半 人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两 　上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴 胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参，作半剂。”这个方子是三次治疗量。一次是用量是：桂枝 8克，黄芩 8克，人参 8克 ，甘草 5克 ，半夏 8克 ，芍药 8克 ，大枣 二枚，生姜 8克，柴胡 20克。 所以柴胡还是个主要的药，尽管它没有写在第一位。“以水七升，煮取三升，去滓，温服一升” - 这是三次治疗量。不过我刚才念的这个剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子，是三次治疗量。注意到没有，这个方子没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂都要求去滓再煎，而这里没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。


柴胡桂枝汤我们今天在临床上，用以治疗什么证候呢？首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。 各类消化系统的疾病，又伴有痹症的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好。各类神经、精神系统疾病。在过去，门诊经常见到一些老年妇女，全身窜疼，我作为一个医生，病人什么地方疼呢，我都去摸一摸，她说：“大夫我这个疼，你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按，它又跑到腿上去了，捏一捏，没准放个屁就不疼了”。我说：“那你这个病叫什么呀？”她说：“我就是肝气窜的。”肝气窜，这个病当然中医书上没有，西医书上没有，是北京的老太太们自己起的名字。她说：“我要是一生气，这个疼就满身乱窜。”开始我给她用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还是没有效果，既然是肝气窜，我用疏肝的怎能没有效果呢？以后我就问刘老师（刘渡舟）。刘老说：“嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为他已经有了疼痛了，他就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好”。用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们，都觉得吃这个方子很好，然后疼痛就减轻多了，后来我看刘老师也经常用这个方子，治疗肝气郁结又伴有周身窜疼的征候。



我们再来分析柴胡桂枝汤这张方子。它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的。以柴胡为首的加上辛温的生姜、半夏有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到，精神抑郁症的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落，精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状。他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡，或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什么叫做思维激越啊？脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想的头痛脑胀，仍然不能控制，有些精神抑郁症的病人是这种思维状态。而其这些病人还有一个共同的特点，是晨重夜轻，早晨一醒来，全身重度乏力，心情特别不好，他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去。到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了，精神抑郁症的病人，自己非常非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B超、心电图各种现代的理化检查都没有异常发现，所以有的家属就特别恨他，你有病你看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病，可是病人痛苦难耐，痛不欲生，我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉。我想这是怎么回事儿，这些病人还胆子小，造成正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始有衰退转旺的时候，随意它依靠少阳阳气支持的力度，也比较大，当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑，都需要它支持的时候它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁症清晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么轻了呢？五脏六腑的新陈代谢转衰落了，对一少阳阳气的这种要求少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁症，主要是桂枝和甘草这两个药，来温补心阳，来助胆阳，助少阳一阳之气，桂枝，有生发阳气的作用。桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下，它也可以助胆阳，助胆中阳气的生发。但是精神抑郁症的病人，由于气机的郁结，由于少阳一阳之气的不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿的内生，特别是痰浊内生没，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝，记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。孙思邈在《千金要方》里有一个方子，叫做定志小丸，它是治疗什么的呢？ 治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢？说朝发暮差，早晨发了，晚上好了。暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁症的晨重夜轻的这种证候吗？我在临床观察到，也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻。我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢？原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒了，所以他发病也和别人不一样，所以我们遇到这种情况，就把定志丸也拿来，定志丸由什么药物组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志组合起来，我把它叫做柴桂温胆定志汤。用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志丸有党参或人参、茯苓，重症的病人我用人参，轻症的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍，当然对于一些失眠的病人，抑郁症失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎，这个方子就把它叫做，柴桂温胆定志汤的加减吧，这些年，我用这个方子大概用了二十多年了，治疗精神抑郁症的病人大概有上百例，重症的病人我也配合一些西药，抗抑郁的药，这些病人现在大多数的都完全康复，而且恢复工作。西北电业局有一个科长，得了精神抑郁症，那简直工作不能工作，他的领导不理解，说你有病就到医院看病，你给我说说你是什么病，你要没有病你就好好工作，他自己痛苦难耐，这些痛苦他又不能给领导说清楚，工作又作不下去，思维迟钝，动作迟缓，所以他听说我能治这个病，然后他就坐飞机从西安来北京，在飞机上他想，飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了，他突然又想，我这个家伙太坏了，我掉下去了，这一飞机的人都会倒霉，于是自责，内疚，痛不欲生，就是这么一个心态。我见了他之后，我说：“这种病只有聪明的人才会得，治好了之后，不留后遗症，不留人格缺陷，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。”他说：“不可能，你在安慰我吧。”我说：“咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。”然后我给他吃柴桂温胆定志汤，我同时也给他用抗抑郁的西药。他问：“那你多长时间给我治疗好？”我说：“三个月。”三个月以后他上班了。但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃，一年以后他提升处长了。​去年他来北京开会，到我那里，他说：“郝大夫，你还记得当年我痛不欲生的时候，你跟我拉钩吗？”我说：“我当然记得。”他说：“我当时只认为你是安慰我，我根本不可能想象到，我还能象过去那样，那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢你，你是我的救命恩人。”那我们用的什么方子呢？  就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志丸。（郝老师自己命名为：柴桂温胆定志汤）精神抑郁症的病人，我们在治疗的过程中，有少数的可能转为躁狂，那么精神躁狂症和精神分裂症不是一回事儿，精神躁狂症它的特点是，情绪高涨，盲目乐观，那每天高兴的不得了，思维敏捷，动作迅速，上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到另一边了，动作特别迅速，思维特别敏捷，自认为能力很强，盲目乐观，每天高兴的不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛，这些人我们常常认为他是我们正常人中的强者。实际上他是精神躁狂症，精神躁狂抑郁症中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少，如果你在治疗抑郁症的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，所我要是当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂症的病人，这个时候那些治疗抑郁症的药马上停掉。


我们前面的课，谈到了治疗少阳病的主方，小柴胡汤，小柴胡汤这张方子，是柴胡剂的牵头方子，它有和枢机，解郁结，畅三焦的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候，曾经谈到，胆腑的气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机的通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以，凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正而祛邪；配合血分药，可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行气以利水；配合助阳药，可以调气以通阳；配合驱寒的药，可以行气以祛寒；配合养阴的药，可以行气以育阴。上面的课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男妇老幼，各种病证可以生左右逢源，左宜右有。就我们《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证，除了治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候以外；还可以治疗少阳兼有太阳的不和；可以治疗少阳兼有阳明的郁热；或者兼有阳明的不大便；也可以治疗三阳同病；还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子，它的适应证我们在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和复习。



关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子，合在一起之后，把它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》原文来看，它治疗太阳表证，又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻的证候，所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量来治疗这种证候。可是我们在学校柴胡汤适应证的时候，曾经提到过，说伤寒中风，有柴胡证，但见抑证便是，不必悉俱，这样一个少阳和太阳同病的证候，为什么不专用小柴胡汤就不就可以了吗？为什么要用柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？最主要的是，它有一个支节烦疼的这个症状，枝节烦疼就是四肢剧烈的疼痛，烦犹剧也，我上次课曾经提到过这个问题。四肢剧烈的疼痛，这是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证，而见于太阴中风，在太阴病篇有太阴中风，四肢烦疼，这种证候，如果正气恢复、邪气衰退以后它可以自愈，但是，如果它不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗的，正由于柴胡桂枝汤适应证的这个条文中，虽然说是太阳和少阳两证都轻，但是它又一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须加上桂枝汤，因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳，解肌祛风，调和营卫，疏络止痛的效果。



那我们在临床上，柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？我们上次课曾经提到了，它可以治疗外感兼有四肢疼痛的，既有外感病又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以用一治疗整个消化系统的病吗？  整个消化系统的病，象肝、胆、脾、胃、肠、胰脏，这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉疼痛的。比如说兼有痹证的，那我们用柴胡桂枝汤也是非常合适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的。比方说，我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这是痹证。或者甚至痛风而兼有气郁的也可以用柴胡桂枝汤。我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神神志方面的病变。比方说，常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们就可以用柴胡桂枝汤，治疗精神抑郁症，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外，还有报道，用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病，以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至肢节酸疼，四肢关节酸疼。这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛，那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断，给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就消失了，后来我就请教一个西医大夫，他说这很可能就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤，治疗脂膜炎还是很有效的。再后来有一个病人，他是有西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。除此之外，我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合征。不安腿综合征这个证候，我们前面曾经提到过，在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢酸疼，其中尤其以下肢酸疼，没地方待，每地方搁，坐着也不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中文把它叫做不安腿综合征，也有人把它叫做不宁退综合征。 如果是辩证为阴血不足筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤；如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你可以用桂枝汤；如果既有阳气不能通达，血虚失养又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。我观察到的不安腿综合征的病人，常常见于年轻的女性，没有干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适，我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辩证情况来用。都有一定的效果，但是这个病过上一个阶段，它也容易反复，反复你再用这些方子，还是有一定的效果。关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。

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少阳病篇 少阳病的兼变证 柴胡桂枝汤，结合温胆汤、定志丸 治疗精神抑郁症--《伤寒论》学习笔记152（笔记者，从前文中特意摘出）

台湾的著名作家三毛，是精神抑郁症自杀死的。我们北京老作家徐迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁症自杀死的。最近的香港的歌星影星陈宝莲（香港影星），也是精神抑郁症自杀死的。所以精神忧郁症的自杀的这种机率很多，我们遇到这种病人的话，精神忧郁症和精神分裂症不同，精神抑郁症是可以完全治好的，只要好了是不留后遗症的，如果治疗得当的话，而且同样可以发挥他的聪明才智。 我临床观察，得精神抑郁症的病人，都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁症。所以我们挽救这样一些人，给他解决痛苦，那应当说是很有意义的，很有临床价值的。


而我在临床上观察到，精神抑郁症的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状：一组是情绪低落，精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降。他也可以表现为动作迟缓，全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛。思维迟钝，或者多睡，或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什么叫做思维激越啊？脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想的头痛脑胀，仍然不能控制，有些精神抑郁症的病人是这种思维状态。而其这些病人还有一个共同的特点，是晨重夜轻，早晨一醒来，全身重度乏力，心情特别不好，他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去。到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了，精神抑郁症的病人，自己非常非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B超、心电图各种现代的理化检查都没有异常发现，所以有的家属就特别恨他，你有病你看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病，可是病人痛苦难耐，痛不欲生，我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉。我想这是怎么回事儿，这些病人还胆子小，造成正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始有衰退转旺的时候，随意它依靠少阳阳气支持的力度，也比较大，当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑，都需要它支持的时候它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁症清晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么轻了呢？五脏六腑的新陈代谢转衰落了，对一少阳阳气的这种要求少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁症，主要是桂枝和甘草这两个药，来温补心阳，来助胆阳，助少阳一阳之气，桂枝，有生发阳气的作用。桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下，它也可以助胆阳，助胆中阳气的生发。但是精神抑郁症的病人，由于气机的郁结，由于少阳一阳之气的不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿的内生，特别是痰浊内生没，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝，记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。



孙思邈在《千金要方》里有一个方子，叫做定志小丸，它是治疗什么的呢？ 治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢？说朝发暮差，早晨发了，晚上好了。暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁症的晨重夜轻的这种证候吗？我在临床观察到，也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻。我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢？原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒了，所以他发病也和别人不一样，所以我们遇到这种情况，就把定志丸也拿来，定志丸由什么药物组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志组合起来，我把它叫做柴桂温胆定志汤。用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志丸有党参或人参、茯苓，重症的病人我用人参，轻症的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍，当然对于一些失眠的病人，抑郁症失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎，这个方子就把它叫做，柴桂温胆定志汤的加减吧，这些年，我用这个方子大概用了二十多年了，治疗精神抑郁症的病人大概有上百例，重症的病人我也配合一些西药，抗抑郁的药，这些病人现在大多数的都完全康复，而且恢复工作。西北电业局有一个科长，得了精神抑郁症，那简直工作不能工作，他的领导不理解，说你有病就到医院看病，你给我说说你是什么病，你要没有病你就好好工作，他自己痛苦难耐，这些痛苦他又不能给领导说清楚，工作又作不下去，思维迟钝，动作迟缓，所以他听说我能治这个病，然后他就坐飞机从西安来北京，在飞机上他想，飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了，他突然又想，我这个家伙太坏了，我掉下去了，这一飞机的人都会倒霉，于是自责，内疚，痛不欲生，就是这么一个心态。我见了他之后，我说：“这种病只有聪明的人才会得，治好了之后，不留后遗症，不留人格缺陷，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。”他说：“不可能，你在安慰我吧。”我说：“咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。”然后我给他吃柴桂温胆定志汤，我同时也给他用抗抑郁的西药。他问：“那你多长时间给我治疗好？”我说：“三个月。”三个月以后他上班了。但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃，一年以后他提升处长了。去年他来北京开会，到我那里，他说：“郝大夫，你还记得当年我痛不欲生的时候，你跟我拉钩吗？”我说：“我当然记得。”他说：“我当时只认为你是安慰我，我根本不可能想象到，我还能象过去那样，那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢你，你是我的救命恩人。”那我们用的什么方子呢？  就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志丸。（郝老师自己命名为：柴桂温胆定志汤）



精神抑郁症的病人，我们在治疗的过程中，有少数的可能转为躁狂，那么精神躁狂症和精神分裂症不是一回事儿，精神躁狂症它的特点是，情绪高涨，盲目乐观，那每天高兴的不得了，思维敏捷，动作迅速，上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到另一边了，动作特别迅速，思维特别敏捷，自认为能力很强，盲目乐观，每天高兴的不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛，这些人我们常常认为他是我们正常人中的强者。实际上他是精神躁狂症，精神躁狂抑郁症中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少，如果你在治疗抑郁症的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，所我要是当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂症的病人，这个时候那些治疗抑郁症的药马上停掉。
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少阳病篇 少阳病的兼变证 大柴胡汤适应证--《伤寒论》学习笔记153

少阳病的第三个方子是大柴胡汤证。我们学习大柴胡汤的适应证，我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证，大柴胡汤是由什么药物组成的呢？看第103条，《伤寒论》“大柴胡汤方 　柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升（洗）生姜五两（切）　枳实四枚（炙）　大枣十 二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这是小柴胡汤去掉了人参和甘草。把两个补气的药去掉了。加，芍药、枳实，在方子里头没有说大黄。实际上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的，这就是说，原书它就是这样的，但是其他地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这个地方，宋版原书里就没有大黄，所以后面有一句话，说，“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”既然是叫大柴胡汤它一定要有大黄。大黄和枳实这是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴这不就是大承气汤吗。加芍药养血柔筋，缓急解痉。所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤的第一个适应证，就是少阳不和，兼阳明里实。

大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和，兼阳明里实，这样的条文，在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是第104条，《伤寒论》“一 0 四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”“胸胁满而呕”- 这是少阳经气不利，呕吐，是胆热犯胃，这显然是少阳经腑受邪，经气不利证候的表现，经腑同病。“日晡所发潮热”- 这是典型的阳明里实证的热型，我们在阳明病篇不是有那么一句话吗“其热不潮，未可与承气汤”所以有潮热，这是典型的阳明腑实症的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实，如果要用大柴胡汤来和解少阳，清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是大便秘结，大便不通。所以第104条的前半条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”再加上不大便，这就是大柴胡汤的适应证之一。是少阳不和，兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁闷而呕”肯定是少阳病，“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加上一个不大便。如果再结合我们前面所讲的那个阳明病兼有少阳不和，舌上白苔者，用小柴胡汤。如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症状就是舌苔黄燥，这就有了四个症状。胸胁满而呕、日晡所发潮热、不大便、舌苔黄燥。这就是大柴胡汤的适应证。非常遗憾的是，第104条，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了。而用柴胡加芒硝汤，关于柴胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲104条的时候再具体讲。我们现在说的，第104条的前半段，这个病最开始的阶段，是一个大柴胡汤的适应证，是指的少阳不和，兼有阳明里实，好，这是一条。



还有一个是第136条，《伤寒论》“一三六、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”我们在这里，是用大柴胡汤和大结胸证相鉴别的，“热结在里”- 这个热邪在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在阳明。“复往来寒热”- 这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出现了往来寒热。因此这里的证候也是一个少阳不和，兼有阳明里实。当然要用大柴胡汤治疗了。所以《伤寒论》中，大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实，见于104条，见于136条。



大柴胡汤的适应证之二，是少阳胆腑热实证，应当说，少阳胆腑热实证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于第103条，《伤寒论》“一 0 三、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”- 这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓太阳病过经十余日，也就是说，一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医生反而用了两三次的泻下的方法，多次的泻下的方法，有过了四五天，病程虽然拖的很长，但是如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证用是方，你还可以继续给他用小柴胡汤。这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”- 这个时候就不是用小柴胡汤能够解决的问题了。不少人认为，这里的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实，就“呕不止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”喜呕这个症状的加重，它不是阳明里实的临床特征。我们在讲阳明腑实证的时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？没有吧，不仅没有，还有一句话说，“阳明病其人呕多，不可下”所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病的本证，而且在阳明病的病程中见到呕吐的你还应当禁用承气汤泻下。所以你不能把“呕不止”当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？  我们在学习阳明病的时候，三个承气汤证，它腹部的实证表现是腹满，腹胀满，腹大满不通，绕脐痛，腹满痛。绕脐痛，腹满痛，那一个提到了心下了呢？  都没有。所以阳明腑实证的病位，在腹部而不是在心下，阳明腑实证的病位不仅不在心下。而且还有一条，说，“阳明病，心下硬满者，不可下”还记得吧，所以绝对不能把“心下急”，也就是心下拘急疼痛这个症状当作阳明腑实证。那么心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个，心下支结的这个症状的加重。我们在讲柴胡桂枝汤适应证的时候，不是有一个心下支结吗，你看第146条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”就是胃脘部有一种支撑的结滞的一种感觉，那应当是这个症状的加重，心下拘急疼痛，应当是小柴胡汤证心下支结这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”从病位来说，没有离开少阳，“呕不止”- 是喜呕的加重，“心下急”- 心下拘急疼痛不能忍受，是心下支结的加重。病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那为什么症状加重了呢？这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实。这个话似曾相识，邪热与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。

阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆腑也属于六腑之一，邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑的热实证。这个概念你们可能过去没有听说过，这基本上是我提出来的，这相当于什么病呢？  就是我们今天见到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，以至急性胰腺炎。大家想一想，急性胆囊炎也罢，胆道结石的急性发作也罢，急性胰腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？ 不能把它诊断为阳明腑实证。另外，这些证候都有一个特点它的病变的部位在心下而不是在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？  另外，急性胆囊炎，胆道结石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？  都有呕吐不止。 所以这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明，而仍然在胆腑，只不过，小柴胡汤适应证那是一个胆腑郁热证，而大柴胡汤适应证，是一个胆腑的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证，白虎加人参汤证。阳明也有腑实证，那就是三承气汤证。少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一呀，只不过我们以前的医生没有提出过，少阳胆腑热实证这个说法。因为确实我们不能把心下急和呕不止这两个症状归属于阳明，所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证。叫做少阳胆腑热实证。



大柴胡汤，用小柴胡汤来清解少阳的热，毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结，而出现了实象，所以才加上大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入十二指肠的，所以胆腑的实热邪气，也用大黄、枳实通过消化道来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明，用芍药显然是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎这种上腹部痛。至于这条里的“郁郁微烦”- 这是邪热和胆腑的精汁相结，邪热就内收，内敛，内聚。因此，通常情况下，他表现不了更多的烦，热邪内郁，内聚，和胆腑精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”－ 下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。



少阳胆腑热实证，第165条讲的还是这个问题，《伤寒论》“一六五、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”“伤寒发热，汗出不解”- 首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。“心中痞硬”- 这是少阳实热邪气，郁结于胆腑的表现。“呕吐” - 是胆热犯胃，也就是我们刚才第103条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。“而下利者”- 这个下利，是胆腑实火下迫肠道，就出现了下利。你看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发作的病人，没有不呕吐下利的，急性胰腺炎的病人也没有不呕吐下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，而就是一个胆腑的热证，胆腑的实证，这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。



大柴胡汤的第三个适应证，代承气汤用于治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满是实证。大柴胡汤的这个适应证，不见于六经病证篇，六经病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在我们《伤寒论》后八篇的那个“辩可下病脉证并治篇”里。辩可下病脉证并治篇”里头说“阳明病，发热汗多者，急下之”在六经病证篇不是说，“宜大承气汤吗”，在“可下病脉证并治篇”说，“宜大柴胡汤”。“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”这说明什么？  说明大柴胡汤可以替代大承气汤来用。“腹满不减，减不足言，当下之”在阳明病篇说“宜服大承气汤”可是在“可下病脉证并治篇”说，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤”。所以我们在临床上，不要光把大柴胡汤，当成治疗少阳不和兼有阳明里实的一个方子，而也可以想到它可以代替大承气汤来用，还可以代替调胃承气汤来用，在“辩可下病脉证并治篇”里头，原文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用又有宣通气机的作用。



第四个适应证，大柴胡汤用于治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于各种原因造成了病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法，来治疗病后的复发热。怎么简单呢？脉浮者，就用发汗的方法；脉沉实者，就用泻下的方法；脉不浮不沉的，通通用小柴胡汤。这个内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候，已经谈到过，但是在六经病证当中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子？仍然是后八篇中的“辩可汗病脉证并治篇”里头说，“病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤”。在“辩可下病脉证并治篇”里头说，“病后复发热，脉沉实的”应当用下法，用什么方子呢？用大柴胡汤。不用承气汤而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，对于病后复发热，脉沉实，见有里实的，用大柴胡汤，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡汤是非常合适的。



第五个适应证，大柴胡汤用于治热厥属于里热实证的。这也不见于六经病证篇，在六经病证篇的厥阴病篇提到了热厥。热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过。所谓热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉，一摸手脚是凉的，这就是身大寒，可是病人胸腹部灼热，舌红口渴，变干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的一个证候，这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥。对于热厥证的治疗，* 如果热厥，里热没有成实的，用清法，用白虎汤，我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候，曾经提到过一句话“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”那就是热厥，里热没有成实的，我们用清法。如果热厥，里热已经成实的，我们用那个方子来治疗呢？大柴胡汤是最好的。因为，大柴胡汤不仅可以泻在里的实热，而且它还可以和枢机，畅气机，解决热邪内闭内郁而使阳气内郁不能外达的这种气机疏泄不利的问题，这是我们从《伤寒论》中学习到的大柴胡汤的适应证。因为以后我们就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说的多一些，这绝不是我们《伤寒论讲义》教材中，在这所列的简单的两条，能够概括的内容。



我们在学第103条的时候，要特别注意，“呕不止”不少阳明病，“心下急”不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆，特别注意，“阳明病，其人呕多，不可下”也要特别注意“阳明病，心下硬满者，不可下”所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。我们在学第165条的时候，主要到这里头有一个“心中痞硬”。“心中痞硬”这个症状，很容易使我们和我们以前学过的心下痞的证候相混淆。这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会用泻心汤，你看“心中痞硬，呕吐而下利者”让你填空填原文的话，你很可能填，半夏泻心汤主之。这就需要我们把这个原文特别熟悉，原文是“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。



到此为止，在《伤寒论》中一共有10个方子，10个方证，出现过心下痞，或者心中痞硬，我们回忆一下都是那些方证。首先是5个泻心汤证，那就是，大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证。还有旋覆代赭汤证。以上六个方证，是以心下痞，或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有4个方证，它们虽然不是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞硬。这四个方证，首先是，桂枝人参汤证，那是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。在桂枝人参汤适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的，这个证候不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，它的最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外，我们在学习太阳病篇类证的时候，学到过十枣汤证。十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮。由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞硬，因此心中痞硬这个症状，对于十枣汤证来说，它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞，所以五苓散证中可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们刚学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实字，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏，而见到心中痞硬。我们后面提到的这4个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，不是它们特别关键的症状，所以我们后面这4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家注意的。


大柴胡汤在现代临床上怎么应用？首先治疗急性胆囊炎，急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，应当说对于胆囊结石排石的效果比较差，对于胆道结石尤其是胆道结石急性发作的时候，向我上次曾经给大家提到的寒战高热，胆绞痛，黄疸，这三联综合征周期性发作的时候，这叫夏科氏综合征，这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫做胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤，加芒硝、金钱草、海金砂、鸡内金、郁金，四金汤，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡、加川楝子。不过对川楝子这个药，我有点不太喜欢它，川楝子里有川楝子素，如果他胃里有小的溃疡的话，它能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人，有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川楝子，用上川楝子他疼痛会加重，所以在这里胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是川楝和元胡，但是，如果他有胃的毛病的话，川楝子这个药慎用，蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤子里又臊又臭，而且五灵脂到底能起多的大作用我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川楝子也很少用，木通这个药我现在也不用。某一个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为热的肝火常盛，你看北京市公共汽车上，大马路上经常吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝丸，结果我们北方好多药厂生产的这个龙胆泻肝丸里头，都是用的关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期作保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病，结果这位老大夫的家里头，大概孩子辈的儿子闺女辈的有两个尿毒症，孙子外孙子辈的也有两个尿毒症，其中一个死了，两个在作透析，这种教训我们应当记取，其实，对于马兜铃酸，有的人对于它并不敏感，你即使吃了它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人就对它非常敏感，什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法，所以要是这样的话，这类的药我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎，急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金，加芒硝，疼痛重的加元胡，川楝子。大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治，重证急性肝炎在治疗的过程中，我们常常加茵陈，茵陈可以用到30克，50克，100克这是一天的量，比张仲景那个时候用大量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。当然大柴胡汤也可以单纯性的肠梗阻，我在这里说了，大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性肠梗阻，“腹满不减，减不足言，按之痛”这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥，所以我非常建议今后遇到单纯性肠梗阻你首选大柴胡汤。天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹症的一个方子，它治疗胰腺炎400余例，当然在急性期，它要配合输液，和相应的西医的保守疗法，效果显著，这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有：柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键的药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤。芍药、大黄，再加枳实，那不就是大柴胡汤的另外三个关键的药吗。柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤，它在临床上随机选择了400余例的急性胰腺炎的病人，它有报道的，疗效很好。所以你看大柴胡汤的主要的适应证，我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
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我们说少阳病，应当禁吐、禁汗、禁下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到祛除作用，只能损伤少阳的正气。少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下，但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏表邪的效果的时候，可以在和解的基础上配合发汗，当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违反少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗，单独的用下，这是我们应当特别注意的问题。少阳病，可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证，如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次再谈。

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少阳病篇 少阳病的兼变证 柴胡加芒硝汤证--《伤寒论》学习笔记154

我们上次课实际上主要讲的是，大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张方子，是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳实所组成的。因此从方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实。但是从《伤寒论》原文中来看，大柴胡汤适应证的一个很主要的临床特征它有，呕不止，心下急，郁郁微烦，我们在上次课分析到了，这个呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。这个心下急，就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实症的特征，因为阳明腑实证它的特征是，腹满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛，它的病位在腹部，而不是在心下，不仅不在心下，阳明病篇还有，“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结这个症状的加重。因此我们分析它的病机，是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。 阳明病有腑实证，那时热和阳明的糟粕相结。少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结。阳明腑实证，我们用承气汤来治疗。少阳胆腑的腑实证，我们用大柴胡汤来治疗，这是大柴胡汤的第二个适应证。少阳腑实证，相当于我们今天的大量看到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤、来治疗阳明腑实证。来治疗杂病的、属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗，病后复发热，脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴胡汤在临床治疗急腹症，是一个经常用到的方子。我们上次课就都谈到了。


在《伤寒论》的第104条，谈到了大柴胡汤适应证，误用辛热的泻下药以后，大便虽然通了，邪热没有去，对于这种证候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后，这就是第104条，《伤寒论》“一 0 四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。柴胡加芒硝汤方 　柴胡二两十六铢　黄芩一两　人参一两　甘草一两（炙）　生姜一两（切）　半夏二十铢（本云五枚，洗）　大枣四枚（擘）　芒硝二两 　上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。”“胸胁满而呕”- 胸胁满，是少阳经气不利。呕吐是少阳胆火犯胃。“日晡所发潮热”- 这绝对不是少阳病，而是阳明有实热的特征。这应当是大柴胡汤的适应证之一，少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便、舌苔黄燥。可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”- 过了一段时间以后，有轻度的下利。所以仲景说，“此本柴胡证，下之以不得利”- 说，这原本是大柴胡汤适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。“今反利者”- 现在这个病人反而有轻度的下利。“知医以丸药下之”- 知道这是因为别的医生用过了泻下的丸药，汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道腹胀、腹痛用辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在第104条这个证候里，可能是医生误用了巴豆制剂辛热的泻下药，大便虽然通了，热邪没有去。你看，发汗有辛温解表，有辛凉清解，它是不一样的。泻下有苦寒攻下，有辛热泻下，它也是不一样的，​并不是大便一通，热邪就可以排除体外了，所以一个热实证用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪热、毒热没有排出体外。“此非其治也”- 这就不是正确的治疗方法。仲景接着说，“潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”- 因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证的表现，具体的说，就是阳明里实的特征。现在大便通了，阳明实热没有去，仲景怎么办呢？是先泻下呀，还是先解表啊？我们前面在讲表里先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗，这个发汗也是广义的，少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏表呢，少阳偏表，现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以要先解外，因此，“宜服小柴胡汤”- 先和解一下少阳。如果，阳明郁热得以清解，那就不用再治了。如果，和解完少阳以后，仍然有潮热，“后以柴胡加芒硝汤主之”- 就在小柴胡汤的方子里头加上一味芒硝，来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在讲调胃承气汤的时候已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，它溶于水但不被肠壁所吸收，冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使肠道的粘膜分泌大量的液体，进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外，这就是芒硝泻泄毒热的作用所在。而第104条，充分的展现了仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热，这就提示调胃承气汤用大黄、芒硝加甘草它的主要宗旨是泄热的，所以调胃承气汤在温热病中用的机会是那么的多。

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少阳病篇 少阳病的兼变证 柴胡桂枝干姜汤（少阳不和兼有太阴脾虚）--《伤寒论》学习笔记155

我们注意到，张仲景的组方也罢，辩证也罢，常常具有对偶统一的规律。什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗就是对偶统一。就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤的“项背强几几，伴有汗出恶风寒”和葛根汤适应证的“项背强几几，伴有无汗恶风寒”那就是对偶统一的。大青龙汤适应证的外有表寒里有火。小青龙汤适应证的外有表寒里有水，水火就是对偶统一的。我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。这是哪个方子呢？就是我们下面要提到的柴胡桂枝干姜汤。


看原文第147条。《伤寒论》“一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ”“伤寒五六日，已发汗而复下之”-  一个外感病五六天的时候，用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了。又汗又下，它不伤脾阳吗。下面的症状，“胸胁满微结”- 这是少阳经有邪，少阳经气不利。“小便不利”- 这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。“渴而不呕”- 口渴是津液耗伤的结果，有津伤，不呕说明这个少阳的热邪没有犯胃。“但头汗出”- 这是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗，阳热上蒸而见到头部汗出，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。




我们就此回忆一下，我们已经学过的但头汗，全身无汗的症状，在哪些证候中可以出现呢？* 无形热邪蕴郁心胸，留扰胸膈的栀子豉汤的适应证，在阳明病篇的开头。* 湿热发黄证，邪热内郁，不能外越。* 水热互结的大结胸证。* 在太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越，结果呢，津液不足，汗出无源，身上没有汗。* 我们现在提到的是，少阳三焦热郁证。因此，我们在临床上，要是遇到一个病人，他主诉，大夫，我就是头上冒汗，身上没有汗的时候。那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》中所学过的这些证候，去对照他，看他属于哪个类型，然后选择《伤寒论》中的方子来治疗。



“往来寒热”- 是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。“心烦”- 是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。“为未解也”- 这是病没有好。这样我们归纳它的基本病机是，少阳不和，三焦失畅。实际上“三焦失畅”这句话严格的说是多余的，因为少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强调一下。津液不足，中阳受伤。中阳受伤在这个原文中没有具体的症状表现，我们是根据又汗又下来推测出来的，也根据在柴胡桂枝干姜汤中它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证推测出来的，如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。（笔记者总结，病机：少阳不和，三焦失畅。津液不足，中阳受伤。）



我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这张方子里头有，柴胡和黄芩，是清解少阳的。《伤寒论》“柴胡桂枝干姜汤方 　柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄岑三两　牡蛎二两（熬）　甘草二两（炙） 　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。”第一组药：柴胡、黄芩这是小柴胡汤的两个最主要的药物，清解少阳，解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。​第二组药：干姜二两、甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗？它是温补脾阳的。以上两组药，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦，桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？  是，上有热，而下有寒“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。它（黄连汤）用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳、协调上下寒热，实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。它用了天花粉来生津止渴。（笔记者注：天花粉，中药名。《本草正义》：药肆之所谓天花粉者，即以萎根切片用之，有粉之名，无粉之实。）用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？ 在这个证候中，是散气机凝结，治疗胁痛的，胁痛这一个症状没有提出来，实际上他有胁痛，气郁滞于少阳静脉，少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满、两胁的疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温并用，攻补同施（补是补津液），它治疗少阳不和、太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效。它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。



我们现在怎么用这个柴胡桂枝干姜汤？我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说就抓三个方面的问题。第一个，抓肝胆有湿热，肝胆有气郁，像胁痛，要抓症状的话就可以抓胁痛，胸胁胀满。第二个，抓脾阳不足，脾气虚，那就是有便溏，大便溏薄。第三个，就抓津液不足的口渴，有口干、口渴。抓这三个，就可以用这张方子。你看我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下，我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热，用着用着肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次、四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干、口渴，那你用柴胡桂枝干姜汤这张方子就有很好的疗效。


一、关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到。我们北京中药大学国医堂，有一个肝胆病会诊中心，我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别乙肝，就有丰富的经验，刘老去世以后我们肝胆病会诊中心每天病人还是很多，我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年来摸索出来的小柴胡汤加减化裁而来的治疗肝病的方子，和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路，借着这个机会我也给大家做一个简单的介绍。乙型肝炎的病人，病程比较长久，我指的慢性肝炎，病程比较长久，中医常常辨为湿热毒邪内郁，所用的基础方是，柴胡12克、黄芩12克，这就是小柴胡汤的两个打头的药，土茯苓10 - 15克、茵陈  12 - 15克，我常常用的量比较多一点，用20克。凤尾草12 - 15克、草河车10 - 15克、叶下珠10 - 12克，这个药是个南方的药，在众多的中草药中，从实验室的实验来看，它对乙肝病毒有比较好的抑制作用，但是在北京很难买到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓、凤尾草、草河车中去掉一个药，比如土茯苓我们可以不用。因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的。垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中发现它对于乙肝病毒有一定的抑制作用，也是如果说药房没有凤尾草，没有草河车的时候你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用凤尾草、草河车都可以。炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气。​这是一个基础方，清热利湿，疏郁解毒。如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说肝区刺痛，或者没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这提示了由瘀血的指征，如果兼有血瘀的我们就在前面的基础方里面加红花10克，茜草10克，当归10克，白芍10克。如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道，有肝硬化的倾向的，就再加土鳖虫，又称土元，加10克，泽兰10克，泽兰又利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲30克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述的基础上还加莪术和白术这两个药，莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结呢？比方说，面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你觉得他这个脸好象没有洗干净那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，还有肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻，你用一般的药物都脱不下来，这种病人在临床上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，是在基础方子上加，生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15克，白术10克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二三次，四次，这叫脾寒泄泻了，这个拉肚子轻一些的，那就是基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果是拉的比较重的，那就过渡到我们现在刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。现在我们又回到柴胡桂枝干姜汤上来了，它可治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾阳脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻。这个方子不寒不热，肝病的病人病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。我记得30年前，我在东直门医院做住院医生的时候，老医生们遇到肝炎的病人，开肝炎二号，我很奇怪，我很好奇，肝炎二号是什么东西呀？我就到药房去看，我以为是做成的一个制剂，或者是成药呢，我到那一看，肝炎二号，药房的师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药，我再一查它的药物组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的既肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的，可见柴胡桂枝干姜汤在治疗肝热脾虚的这种类型的肝炎的过程中，它应当是有比较好的疗效的。关于柴胡剂治疗肝病我们就说这么多。那么柴胡桂枝干姜汤除了治疗肝病之外还可以治疗什么证候呢？



二、 治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴，津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他的临床表现就是口干、口渴、多饮、津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落、精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加增强养阴生津的药的份量。加生地、加玉竹、加麦冬、甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴，加沙参、五味子等等，也可以加人参，气阴双补。这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。


三、 用柴胡桂枝干姜汤还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛，腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘痞闷是少阳气郁。用柴胡桂枝干姜汤加白术，加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠过激综合征，我们用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍、防风、白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者再加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗？其实藁本可以治头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风是个解表药，它可以治外在的风邪，也可以治肠道说拉就说疼就疼的肠道风邪，所以防风和藁本都可以用于，结肠过激综合征、过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多6克。


四、柴胡桂枝干姜汤还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎。我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口、便溏，我们前面讲的是，肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏，现在所说的乳腺增生、肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样也可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎，胸胁疼痛伴有口干、便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加软坚散结的药物，比方说，夏枯草，昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。


五、 除此之外，柴胡桂枝干姜汤，它本来是治疗少阳不和兼有太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热。所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病，比方说，治疗疟疾，寒多热少的，因为它有干草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗，那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄芩的量不要重，甚至可以去掉黄芩，治疗疟疾发热恶寒、寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄芩。


六、也可以治疗热入血室。关于热入血室证，我们在少阳病篇的最后会具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的，对于有些热入血室证的病人，他在寒热交作的基础上，又伴有太阴脾虚的，我们也可以用， 柴胡桂枝干姜汤来治疗。
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七、还可以治疗胸膜炎、胆囊炎，有发热但是要伴有便溏，伴有口干。


八、对于发热性的疾病，感冒是最常见的，柴胡桂枝干姜汤也可治疗感冒。感冒发热。什么情况用它呢？  感冒发烧兼有心脾阳虚的，为什么在这里加了个心，因为它有桂枝和干草，是补心阳的，而甘草和干姜是补脾阳的，所以感冒发热兼有心脾阳虚的用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。




柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们就介绍这么多。

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少阳病篇 少阳病的兼变证 柴胡加龙骨牡蛎汤--《伤寒论》学习笔记156

最后一个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤，第107条，《伤寒论》“一 0 七、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两　龙骨　黄芩　生姜（切） 铅丹　人参　桂枝（去皮）　茯苓各一两半　半夏二合半（洗）　大黄二两　牡蛎　一两半（熬）　大枣六枚（擘） 　上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。”“伤寒八九日”- 一个外感病，病程已经超过了七天，一个自然病程已经结束，所以病证将会发生新的变化。“下之”- 医生误用了下法。现在的症状是，“胸满烦惊”- 胸闷是少阳经有邪，少阳经气不利。这个烦是郁火扰心、胃热上蒸，这个郁火当然是少阳的郁火了，为什么要说胃热上蒸呢？因为到后面有“谵语”，谵语提示了阳明又热，所以我在这里说，这个烦既有胆腑郁火扰心的问题，也有胃热上蒸的问题。“惊”- 这个惊，就是惊悸不宁，这是心神被扰，胆气被伤的表现，所以他就容易出现惊悸不宁的临床表现。“小便不利”- 这是三焦不畅。“谵语”- 是阳明有热，谵语和前面那个烦，是阳明有热。“一身尽重”- 提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不利，所以才出现了“一身尽重，不可转侧”的这种临床特征，热壅气机就可以出现身重嘛，我们已经多次遇到过了。由此我们推测它的这个病机是比较复杂的，邪气弥漫三阳，而以少阳热郁为主，又兼有心神被扰的“烦惊”，这样一个比较错综复杂的病机。所以在治疗上就用和解少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。方子是柴胡加龙骨牡蛎汤。它用柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣，没有用甘草，是小柴胡汤去掉了甘草来和解少阳。畅利三焦是用的桂枝、茯苓，它不是有小便不利，这样三焦气化不利的表现吗，所以，它用了苓桂术甘汤的两个主药，就是桂枝和茯苓，来畅利三焦。桂枝通阳化气，茯苓畅利三焦，利水。用大黄来清泄阳明，因为它毕竟有谵语，有胃热，用大黄来清泄阳明。用龙骨、牡蛎、铅丹，这三个药来重镇安神。共同组成的这个方子，就具有和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神的作用。它在精神方面涉及到心胆不宁，有心烦、有心悸，这是心胆不宁。你看，少阳病的兼证，我们说少阳枢机的畅利，在外可以和太阳，在里可以调阳明、调太阴，而少阳经别和心脏又有密切的关系，所以看少阳病的兼证，有兼太阳表的，有兼阳明里的，有兼太阴脾虚的，那剩下的一个就是胆，兼心胆不宁的。所以这一条，就是讲的少阳不和兼有心胆不宁，把少阳周边所涉及到的这些器官的功能的失调都联系到了。



柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子里头，铅丹这个药，是铅的氧化物，它的主要成分是四氧化三铅，我们用这个药的时候，一定要用布包煎，量不要超过10克，不要让药粉直接入口，也不要久服。为什么？药粉直接入口，可以引起急性铅中毒，如果用药用的时间太长，可以引起慢性蓄积性铅中毒。30年前，我做住院医生的时候，我和一个老先生在一个诊室，来了一个精神分裂症的病人，那个时候我们北京的精神病医院的条件不好，有许多病人不能住院，四个小伙子陪着这个病人来看的，因为他狂躁，大喊大叫。老先生就给他开了柴胡加龙骨牡蛎汤，铅丹用的是15克，没有说布包煎，病人的家属回家煮完药之后，倒出来都是糊涂，你想铅丹是粉末状的，沉淀在下面，因为家属看到病人这么狂躁，恨病吃药，把这药糊涂都给病人灌进去了，灌进去之后，这个病人两三天以后是安定了，一个星期以后，病人家属来跟这个老大夫说，吃了你的药效果很好。老大夫说，效不更方，又开了七付。又过了两个星期，病人的家属来了，她说我们把这个药糊涂都灌给他了，结果造成了急性铅中毒，大家知道急性铅中毒是一个非常非常麻烦发事情。所以以后我就琢磨，铅丹这个药我们最好不用，我回到家以后，就跟我父亲谈这件事，我说我们医院用铅丹造成了急性铅中毒。我父亲呵呵笑了，他说：“我从来不用铅丹，我经常用柴胡加龙骨牡蛎汤，我不用铅丹”。我问：“那你用什么来代替啊？”他说：“我用生铁落来代替，它同样有镇肝的效果”。它是铁的氧化物。我说：“生铁落我也见到过报道，有人把生铁落的药渣滓吃到胃里头之后，结果导致了胃出血，上消化道出血”。我哥在旁边“拍案而起”说：“生铁落我也不用，我用磨刀水来煮药”。我问：“磨刀水是什么东西呀？”他说：“你就告诉病人家属，拿一个干净的磨石，拿一个大盆，把家里的刀、剪子都拿来磨，等刀和剪子都磨快了这个水里头，也有了许多铁的氧化物，你就用这个水沉淀了之后煮药，同样可以镇心安神，镇胆”。所以我强调要用铅丹的话，要用布包煎，不要超过10克，不要久用。如果胆小，那你就用生铁落来代替，就用磨刀水来代替，我现在觉得生铁落也不安全，磨刀水也不方便，那我就干脆冲服琥珀粉，琥珀粉也有镇肝的效果，也有宁神的效果，都可以。



对于什么样的证候我们用柴胡加龙骨牡蛎汤呢？我上上次课的最后，提到那个精神躁狂症，自高自大，目空一切，天下他为老大，思维敏捷，动作迅速，其实这些精神躁狂症的病人，常常不知的自己有病，别人也不觉得他有病，没准都认为他是一个强者，甚至这些人还能够做出成绩。有一个西方的哲学家，他原本也不是一个哲学家，他本来是坐火车去旅游，突然在火车上就有一个意念，啊，我一定要完成一本哲学著作，然后中途下车，租了一间房，在那儿呆了一个月，写了一本哲学著作，这本哲学著作在唯心主义哲学方面还占有一定的席位。所以有一次我在欧洲讲课的时候，有一个中国的留学生，他是搞精神病的，他说：“郝老师，我的博士论文，导师老是嫌字数太少不够，我实在进入不了状态，我写不了那么多字，你能不能找一个药给我吃一吃，让我进入一种轻躁狂的状态。”大家知道轻躁狂的状态，思维敏捷，动作迅速，精力充沛，那是能出活儿的。我说：“我现在还没有找到这个药，如果找到了的话，我先吃吃看，这样我可以创造点成绩嘛。”但是如果太躁狂了，目空一切，说大话，那我们就给他用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。而对于精神分裂症的病人。应当说精神分裂症的病人，我是很害怕的，害怕什么？这种病人只要住上两次、三次医院，他一辈子很难再过上正常人的生活，他留有人格缺陷，对于精神分裂症的病人，我们同样也可以用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。

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少阳病篇 少阳病的兼变证 附：热入血室证--《伤寒论》学习笔记157

少阳病篇的最后，附了热入血室证。热入血室，血室是指的什么？历代医家都有不同的认识，有人说，是指子宫、胞宫。有人说，是指的肝。也有人说，是指的少阳，等等。我们今天一般的认为血室就是指的胞宫。关于热入血室证，从《伤寒论》的原文来看，我们把它的精神先作一个大概的介绍。热入血室证的成因，是在患外感病期间，或者是太阳病，或者是阳明病，这个时候经水适来，就是正好来月经，在患外感病的时候正好来月经，或者是经水适断，就是月经刚刚干净，这时得了外感病。经水刚来也好，月经刚断也好，血室是比较空虚的，这个时候就容易使外邪乘虚内入，化热，和血相结，这样就形成了热入血室证，这是我们讲它的成因。外邪从《伤寒论》原文来看，可以是太阳的表邪，可以是阳明的邪气，因此这个证候是女性特有的一个病证。形成热入血室证以后，它的临床表现是什么？从《伤寒论》原文来看，并没有特别的描述出胞宫的症状，比方说，月经突然中止阿，少腹疼痛阿，并没有描述出这样的症状，它所表现的却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征，所以从证候分类和治法的角度来看，一种情况是涉及到肝经的气滞血结，一种情况是涉及到少阳的枢机不利。为什么热入血室证会影响肝胆功能的失调呢？这是因为血室这个特殊的器官，它的正常的生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系，所以有不少妇科病，像月经的失调，像不孕症等等，有很大一部分和肝胆疏泄失调有关，也就是说和心理因素有关，因为肝胆疏泄可以调畅情志，心理情志失调之后，容易影响月经的失调，甚至影响到不孕。我在某一个医院出门诊，有一个30多岁，后来我知道确切的年龄是36岁的一个妇女，她来看病，说：“大夫，我这个年龄不至于绝经吧”。她说：“我已经有三个月没有来月经了”。我一摸她的脉，脉非常滑，一摸中冲脉非常盛，我说：“你不是绝经，你是怀孕了”。她一拍桌子，说：“不可能”。她说：“我22岁结婚到现在，从来没有能够怀过孕，后来不得已就要了一个小女孩。”我问：“那是怎么回事儿呀？”她说：“我这个丈夫，是八代单传，到他这里之后，他跟我搞对象的时候就说，你一定要跟我生一个儿子，你要跟我结婚，你要不能给我生孩子的话，我们家就断子绝孙了，所以她心理压力非常大。”再加上这个女的自己本身是一个心理比较脆弱的一个人，容易焦虑，容易紧张。所以当她有这个压力，她又特别喜欢她这个丈夫，她丈夫也特别喜欢她她两个人还是结婚了。只有他们两人在一起同房的时候，她丈夫就说：你一定要给我生个儿子。“然后，她就紧张，她就焦虑，所以根本她就不能体会（这是她后来跟我说的）男女之间的这种情况是怎么回事儿，她这么一紧张，这么一焦虑，她就不能够排卵，所以她说这么多年她就不曾怀过孕，当然这个道理她不知道，所以她说吃了好多好多的药，她也不能怀孕，最后怎么办呀，不能让人家断子绝孙呀，就同意抱了一个小女孩，现在这个女孩已经五岁了，31岁要的，她现在36岁了。她说：我怎么能够怀孕呢，我不可能怀孕，而且人家怀孕都有恶心，都有吐，我什么感觉都没有，我照常上班”。我说：“不信的话，我给你开个单子，你上妇科去检查”。检查完了，回来一看，妊娠实验阳性，她马上给他老公打电话，你开车来接我吧。因为她来的时候是骑自行车来的，这个电话打完了之后呢，我那个诊室旁边有一个水池子，她就在那个水池子那，啊，啊的在吐。所以我才感到那个妇科病和情绪和心理因素关系非常密切。当这个妇女要了小孩之后，她就把这个心理压力给淡忘了，慢慢通过肝气的疏调胞宫功能正常了，她自觉不自觉的就怀孕了。所以作为一个男生，你们将来要交朋友搞对象，你要想让你的妻子生男孩，或者你要想让你的妻子生孩子的话，你千万不要给她任何压力，你让她放松就是了。所以许多月经功能的失调，甚至包括一部分不孕症，它和肝胆的疏泄功能有关，那么反过来，现在血热结于胞宫，它又反馈性的影响了肝的疏泄，影响了胆的疏泄，那么首先，血热互结，阻遏肝经气机，导致了肝经气滞血结。


气滞血结以后出现了什么症状呢？出现了胸胁下满痛，如结胸状。结胸病我们已经学过，它以胸胁疼痛为主要临床特征，而肝经是循行于胸胁部的，当血热结于胞宫的时候，热入血室，血热互结，它就反馈性的影响了肝经的气机失调，那么导致瘀热阻遏肝经气机，导致肝经气滞血结，于是乎就出现了一个症状，叫做胸胁满痛，如结胸状。结胸这个证候我们在太阳病篇谈过了，像大结胸，那是热邪和水邪结于胸胁的证候，它以胸胁脘腹的剧烈疼痛，疼痛拒按为主要临床特征，所以这里的胸胁下满，如结胸状，那一定是胸胁下满痛。像结胸证那个胸胁疼痛那么厉害，所以后世有医家，像《医宗金鉴》就把这个证候叫做血结胸，这是在肝经循行部位上，表现的气滞血结的一个症状。



另外，肝是主藏魂的，当血热，血室的瘀热上扰，就出现了肝不藏魂的临床症状，它的表现是什么呢？暮则谵语，如见鬼状，说胡话，在什么时间，不是日晡前后，如果日晡前后有谵语的话，那是阳明腑实证，她现在是暮则谵语，到了夜里说胡话，你眼睁睁的看着她瞪着眼睛说胡话，你看仲景说如见鬼状，这到了深更半夜的，这么一个人坐在那儿，瞪着眼睛说胡话，好象跟一个我们看不见的东西在讲话一样，那这一家人是很紧张，很害怕的，尤其是在偏僻的农村，再有一点不懂科学知识的话，遇到这种病人都非常紧张，这是热入血室证的第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机能。



这个证候怎么治疗？在《伤寒论》中提出了“刺期门，随其实而取之”期门穴是肝经的募穴，怎么刺？《伤寒论》里没有说，后世医家也没有谈到。这个穴位在什么地方？  在锁骨中线，第六肋间的相交处，大家想想，作为肝经的募穴，这个部位，如果你拿毫针直接扎进去两寸、三寸的话，这边可能是肝脏或者是肺脏，那边可能是脾脏或者是肺脏，如果心脏扩大的话那就是心脏，你再行一行针，随着膈肌的上下移动，那内脏都给你划成小口子了。能这么刺吗？ 不能。到底刺期门怎么刺，开始我一直是不大明白的。有一年，是巡回医疗，我到了一个非常非常偏僻的农村，那里的赤脚医生（就是农村医生，那个时候叫赤脚医生）就跟我说：“郝大夫，我们这儿有一个怪病，这个人过一段时间就犯，过一段时间就犯，犯了病治好呢就是晚上说 胡话，好像对着一个我们看不见的人在说话一样，说的话还有条理”。我问：“那你们是怎么给她治的？”他说：“我们叫她到城里作检查，城里也没有给她诊断为精神分裂症，也没有什么诊断结果，白天好好的，能够正常下地干活，所以她们家里人找我们看，我们就给她点镇静药，用点安定，也不管用，过几天她又自己好了，过几天她又自己犯，这个病人已经反反复复有半年的病史了”。他问我：“你能不能给看看”。我答应了，赤脚医生就带着我去了。我到病人家里，农村都是盘的土炕，我就先坐在炕的一个边上，我往哪一坐，农村那个炕上都有一个席子，我觉得席子底下好象有个东西硬硬的，我一下就站起来了。我说：“这是什么东西呀？ ”掀开席子一看，底下放着把切菜刀，我说：“哎呀，你们怎么把切菜刀放在这儿了？”病人的丈夫跟我说：“这是有一个人给我们出的主意，因为我媳妇晚上说胡话，好像有东西和她对话，所以我们就在炕的四个角上放了四把切菜刀。” 我说：“管用了吗？”他说：“没有管用。”我说：“没管用怎么还放着呀？ ”他说：“我们觉得拿走这四把切菜刀我们心里更不踏实，也许把刀放在这儿，我们心里能更踏实一些”。我就问病人：“你这个病是怎么得的呀？”她说：“半年前我刚来月经，第二天就感冒发高烧，然后晚上就说胡话，从那儿以后，月经过了，烧也退了，我的病也好了，没想到下次来月经的时候，到了晚上，我老是迷昏（迷昏是当地的一个土话，我想就是一种糊涂吧）所以我到了晚上，我说的什么话我都不知道”。这不是暮则谵语吗，这样半年来，一到月经期就有这种现象，因为她正是经期得了外感病，随后出现了这种症状，我觉得这可能就是个热入血室。我问：“你除了说胡话还有什么表现？”她说：“我两个肋疼，胀疼胀疼的，这一胀疼，我晚上就迷昏（迷昏就是开始说胡话）”。我问：“你现在有没有这个症状？”她说：“我现在没有，因为不到月经期，我到了月经期，我这两边疼，然后晚上就会说胡话”。我问：“你下次月经什么时候有？ ”。她说：“快了，也就十几天”。我正好可以在那个地方待三个月，我可以观察她。有一天晚上，她丈夫来叫我来了，我不是给他说嘛，下次犯病的时候叫我，不患病的时候我不知道怎么回事呀，这次犯病他叫我去了，这个女病人，捶着两肋，而且说胡话，看见我了之后，她好像就不认识我，把我叫另外一个名字，这使我也毛骨悚然。据说叫的那个人的名字，他们村里的人谁都不认识，谁都不知道，她捶这个地方（两肋）。我自然就把她衣服先起来看一看，刺期门，期门穴周围有什么反应呢？我一看两侧的期门穴区域毛细血管，皮下的静脉血管平常是看不见的，那天在她这儿看的见，静脉血管处于一个怒张状态。我机灵一动，因为我看我父亲给别人放血的时候，放血疗法常常找瘀滞的这种静脉血管，局部消毒以后，然后放血。我一想此期门会不会是放血的方法呀？ 然后我只选了一侧，右侧，局部碘酒消毒，酒精消毒，我拿三棱针轻轻的一点，这个放血疗法要刺破静脉，要让它血流成行，不是说滴出一滴酒可以的，我预先准备了卫生纸在那儿接着，然后血流成行，流了好多血。当时她这边就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，这儿再扣一个小火罐，轻轻的一拔，把皮下的瘀血拔出来，她这边就轻松多了，她就清醒了，说：“哎哟，您是郝医生，从北京来的。”她说：“你再给我放放这边吧”。我因为没有经验，我不敢再放了。第二天晚上她的病就好了。我在那边呆了三个月，第二个月经周期她也不再说胡话了，这边(没放血的那边) 还有点胀疼，但是也不至于疼的不能忍受，也不必要再捶它了，再后来，她不患病的时候，我去上她家去，我看她还有没有瘀滞的静脉团，没有了。所以刺期门，我只有这一个病例说明，就是在它发作的时候用放血的方法来泄血分的瘀热，这是因势利导的一种方法，不过因为我只是见到这么一个病例，我不敢报道，因为一个人的认识毕竟是有限的，我在这里把它讲出来供大家参考。如果大家今后在临床上也遇到类似的情况，你也遇到她在发作的时候，看到了胸胁下静脉瘀滞，能够放血的话，那你们告诉我，这样我们就可以总结更多的病例。


第二种情况是，血热互结，阻遏少阳气机，正邪分争就出现了寒热交作，如疟状。瘀热互结，阻遏少阳气机，正邪分争，出现了寒热交作如疟状的临床表现。这个恶寒，不是寒邪伤人阳气而是瘀血阻遏少阳的阳气，使这个阳气不能温煦长养，所以才有一种冷的感觉，少阳阳气不是由温煦长养的作用吗，现在少阳的阳气不能向四周布达，因为受到了瘀血的阻滞，所以就见到恶寒，少阳阳气起而抗邪，这样的话，因为抗邪少阳的阳气就出现了一种病理性的亢奋，于是乎就出现了发热，这种情况，后世医家也把它叫做瘀血发热，瘀血发热的特点就是寒热交作。有许多产后的妇女，当恶露排泄不畅的时候，她身上一阵冷一阵热，这实际上就是瘀在胞宫，进而阻遏恶了少阳的阳气，阳气不能够温煦长养就冷，随后发热呢是阳气抗邪，阳气占了优势，就出现了热，所以这种寒热交作如疟状是瘀血发热的特征之一，它不是外来的寒邪入少阳经，正邪分争的结果。这种证候正因为它有寒热交作如疟状的这种临床特征，所以我们可以用小柴胡汤来治疗。但是只用小柴胡汤，和枢机、解郁结是不行的，必须加凉血活血的药，或者说凉血化瘀药。比方说，加赤芍、丹皮、茜草等等，这就是伤寒论中所涉及到的热入血室证的全部的临床表现。和病机以及它的治法。应当说这两种治法，一个是影响到了肝的，用刺期门的方法。一个是影响到了少阳胆经的，用小柴胡汤。这两种方法不要混淆，非常遗憾的是后世医家把这两种类型混淆起来，认为那个暮则谵语，胸下硬满如结胸状的也可以用小柴胡汤，那个这个认识是不大对头的。

看第143条，《伤寒论》“一四三、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”“妇人中风”- 你看这是个太阳病。“发热恶寒”- 这是太阳中风的临床表现。“经水适来”- 是月经刚刚来，就得了太阳中风证。“得之七八日，热除而脉迟身凉”- 热除是表邪没有了，表证的发热消退了，脉迟身凉，身凉不就是表证发热消退了吗。脉有原来的浮而数现在变迟了，这说明在表三邪气入里了，发热退了，脉也就变慢了。发热退，在表的邪气入里。“胸胁下满（痛），如结胸状”- 我在黑板上加了个痛字，加这个痛字的根据是什么？ 就是根据如结胸状，如结胸状就不是光满的问题，而是必须有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室，血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下胀满疼痛，象结胸这样，刚才我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结胸。“谵语者”-这个谵语，我们黑板上写过了，这是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特征是暮则谵语，如见鬼状，后面有一条会详细的讲。“此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”- 你看仲景在这里用了一个实字，为什么用一个实字呀，因为这里头是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，所以仲景用了实字。第143条，它所讲的热入血室证，是影响到肝经的气滞血结。



第144条，《伤寒论》“一四四、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”“妇人中风”- 这个中风病在什么时候得的呢？是月经刚断。月经刚干净，这个时候血室还是空虚的，这个时候得了中风证。过了七八天，它的热型发生了变化，“续得寒热，发作有时”- 寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就是时作，时不作。这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，瘀血阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现了恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。“气血必结，故使如疟状，发作有时”- 这是血结以后导致的寒热如疟。“小柴胡汤主之”- 这就是我们讲的第二种情况，刚才我们已经说过了，这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的，要加血分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。



下面看第145条，《伤寒论》“一四五、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”讲解：“妇人伤寒，发热，经水适来”- 得了外感病，什么时候得的外感病呢？ 正好在月经刚来的时候得的外感病，趁血室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证，它的临床表现。“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”－ 这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血热上扰，肝不藏魂，而出现了这样的症状。“此为热入血室”－这也叫做热入血室证。怎治疗？ 前面已经说过了，刺期门。底下他说了一句话，“无犯胃气及上二焦，必自愈”－为什么要提出来无犯胃气？因为阳明腑实证有谵语，这个谵语，不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语，所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药从阳明胃来治。为什么说无犯上焦呢？上焦的什么证候可以出现谵语呢？ 当热陷心包的时候，也就是我们第6条讲风温为病的时候，提到的“鼻息必鼾，语言难出，多眠睡”那个时候，他可能会在高热的状态下，由于热陷心包，热盛神昏而说胡话。你不要以为，这里的暮则谵语是心包热盛而用清心开窍的方法来治疗，所以这叫无犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦和心包上焦这两焦，你不要把它当成上焦的证候，中焦的胃燥的证候。“必自愈”- 当然有的可以自己好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候用刺期门穴的方法来治疗。


热入血室证还有一条，就是第216条，《伤寒论》“二一六、阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”- 这里所说的热入血室，它邪气的来路和我们刚才所讲的那三条不同。我们刚才所讲的那三条，邪气都来自于太阳，而现在216条讲的是热入血室证，邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候内入血室，和血相结。热和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语，在这里他没有具体的说。“下血”- 那么这个下血应当是指热迫胞宫之血妄行，月经量增多，热迫血行，经量增多。当然也有人说是便血，但是我觉得说便血没有依据，因为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。“但头汗出”- 我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。怎么治疗？  刺期门穴。因为这是影响到了肝经气滞血结的问题，当然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法，随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实。放血以后，还可以出现，“濈然汗出则愈”- 那个热呢还可以从表而散，汗出了之后，热邪还可以从表而散。所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中，所说的热入血室的临床表现和治法。



我们在这里提醒大家的是，热入血室证应当说邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳，之所以附在了少阳病篇来讨论热入血室证，是因为血热互结于胞宫以后，它反过来影响了少阳或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证，用到了小柴胡汤，所以把它附在了少阳病篇，严格的说它不是少阳病。这样的话少阳病篇的内容我们就全部谈完了。

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少阳病篇 总结--《伤寒论》学习笔记158

我们现在给少阳病篇作一个总结。少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑。它是少阳经腑受邪，枢机不利的证候。我们之所以说少阳主枢，又说少阳主半表半里，是因为少阳胆腑疏泄功能正常，则阳明之气可降，太阴之气可升，对里气的调和有重要的作用。手少阳三焦腑气机调畅，那么太阳阳气的布达就正常，对于太阳主表有着很重要的作用。少阳经脉虽然在人体的一侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了阳明、太阴，在外影响了太阳，表里内外都相关，所以我们就把这种特殊的脏腑、特殊的经络、特殊的功能叫做半表半里。半表半里不是一半表，一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它叫做少阳主枢。


另外，我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个是经腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热同时存在。一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关。一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后，水道失调容易生痰、生饮、生水有关。而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响少阳气机的疏泄。第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，也容易伴发心胆之气的不宁。你看它的影响是全身的。



治疗少阳病，用和解的方法，所谓和解就是和枢机，解郁结。所以在一般情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊，又兼有补正气。 小柴胡汤我们已经谈的很多了，攻补兼施，寒热同调，是一个极其好用的方子。  所以在和解的基础上，如果兼有轻度的太阳表气不和；轻度的阳明里气不和，象心烦，喜呕，那就是胃气不和呀；轻度的脾络不和，象那个腹中痛，那就是脾络不和呀；轻度的心胆不宁，出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗 就可以了。所以，小柴胡汤，可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候；可以治疗三阳同病，以少阳病为主的证候；可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证；可以治疗少阳病兼有轻度的阳明郁热或者阳明的不大便。




但是一旦阳明燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡汤就不行了。或者兼有太阴表邪，邪气比较重的时候，单独用小柴胡汤就不行了。因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景又给我们提供了不少，在临床上很好用的方子。这些方子都属于合方。柴胡桂枝汤，是治疗少阳不和兼有太阳表证又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证。光用小柴胡汤这个时候不行，要和桂枝汤合用。和枢机，解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴胡汤也就不行了，所以要和枳实、大黄、再加芍药合用，这就是大柴胡汤。当然大柴胡汤还有把小柴胡汤中的甘草和人参去掉。它有和解少阳，清泄阳明的作用。治疗少阳和阳明同病。




但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中，除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证，那就是少阳胆腑热实证。所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦。我之所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳明腑实证是腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹满、腹胀满，病位不在心下，现在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看到的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的那个心下支结的症状的加重，而呕不止这也不是阳明病的临床表现，因为阳明病的本证没有呕吐，不仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明病，其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实证的表现，那应当是少阳枢机不利，胆热犯胃的那个喜呕、多呕、善呕这个症状的加重，所以我们说，少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的精汁相结而形成的胆腑热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治法，因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急性发作，急性胆囊炎、急性胰腺炎、甚至我在讲课的时候没有提到的那种急性胃绞痛、胃痉挛都是有效的，因为它的病位在上腹部。至于大柴胡汤的其他的适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，我曾经在讲课的时候，提到了，它可以代替大承气汤用；它可以代替调胃承气汤用；它可以治疗热厥，里热已经成实的；它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。



有少阳不和兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上一次课的讲课的过程中已经作了详细的介绍，它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子的时候，抓三个主证，一个是胁痛，一个是口渴，一个是便溏。在临床应用也非常广泛。



当然还有少阳不和兼有心胆不宁的问题，那就是那个柴胡加龙骨牡蛎汤证，它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化物，上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过10克，要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用。它有很好的镇惊安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水澄清以后煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物，镇心安神，我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，镇心胆，对于心胆不宁的证候有比较好的疗效，今天我们有用于治疗精神分裂症的。有用于治疗精神躁狂抑郁症的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都有一定的疗效。



少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的是那个柴胡加芒硝汤，因为那个证候今天在临床上很难见到，说大便通了热没有去，这种证候很难看到，但是在小柴胡汤这张方子的基础上加一味芒硝来泄热的这种治疗思路，特别值得我们学习，用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理我们在课堂中都已经讲过了。



关于少阳病篇的内容就这么多，我这么一复习的话，我想大家也是历历在目，如数家珍。少阳病篇我们就谈完了。

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太阴病篇 太阴病概说 病变部位、病因、证候与分类、预后--《伤寒论》学习笔记159

前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候，曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。太阴病是阴证的初起阶段，我们在讲原文之前，先对太阴病的大概情况作一个介绍，我把它叫做概说。


太阴病的病变部位主要涉及到了足太阴脾经，涉及到了脾脏，我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证，三阴病涉及到的内脏的病都叫脏证，因为三阴经脉和五脏相联系。另外，在太阴病篇还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候《伤寒论》把它叫做太阴中风。由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上，把四肢也列在了这里。可见太阴病涉及到脾经，涉及到脾脏，涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。



关于太阴病的成因也有两个方面：一个方面是外寒直中太阴。直中这个词我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经三阳直接侵犯三阴之脏，你看还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我们就把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏阳气虚，所以就可以使外邪直接侵犯三阴，而且这种证候我们也说过，病情一般比较重，尤其是少阴直中那就更重一些。对于太阴直中来说，它只不过是涉及到外寒直接伤脾阳，起病就出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现，这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。第二种情况，邪由它经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太阳病，太阳之邪可以传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里的。像我们一会儿要提到的太阴病篇说“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”，那就是原本是一个太阳病，误用下法以后，出现了腹满时痛，这就是太阳之邪误治以后邪传太阴的例子。  另外，少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难经》里，在《金匮要略》里，都有这样的话，也是大家非常熟悉的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。我们这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，同样胆病也可以影响脾，虽然在《伤寒论》的原文中没有一条直接表述少阳之邪不解内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，三个补气的药，三个健脾的药，就提示了少阳病容易传太阴，所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防止少阳之邪内传。邪由它经传来的，主要是这么两种情况。当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证本应当用泻下的方法，如果泻下过渡结果导致脾阳脾气被伤，阳明的实热邪气被排出体外，随后表现了一个下利不止腹胀满的太阴脾虚的证候。这虽然在《伤寒论》中没有原文作支持，可是在临床上是存在的，我们在讲概论的关于六经辨证那个问题的时候，我们讲到了太阴和阳明之间的关系的时候，就曾经讲到过这个问题，说太阴之邪，当太阴阳气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明，而阳明过用下法以后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是这种情况在《伤寒论》原文中没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。


太阴的生理。首先我们谈一谈，足太阴脾经，从足走腹，正因为它从足走腹，所以我们说脾主大腹。凡是腹部的疼痛，胀满的证候，如果不属于阳明病的话，那就都归属于太阴，为什么归属于太阴呢？  因为太阴经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不和则痛，所以腹满腹痛，只要不属于阳明病，那就归属于太阴病。
（笔记者附图，足太阴脾经)

足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络，再加上脏腑的一膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系，我们在讲阳明病的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依，提到了阳明主燥，  太阴主湿，  二者燥湿相济，提到了阳明主降，  太阴主升，  二者升降相依，我们在讲太阴病的时候，也同样要谈太阴和阳明的关系。



第二点，我们谈一谈脏。太阴脾脏主运化，运化什么？一个是运化水谷精微，一个是运化水湿。这是在《伤寒论》中，涉及到太阴病的很重要的一个生理功能，当脾阳虚，脾气虚的时候，运化失司，它就导致了水湿不运，寒湿内盛。太阴脾主升清，所以太阴病也出现了升清功能的失调，不能够升清，于是乎脾气下陷，出现了下利的证候。脾还主统血，但是在《伤寒论》中的太阴病篇，没有涉及到脾不统血的证候。所以我们在这里，就不再复习关于脾主统血的生理功能。生理我们就介绍这么多，我们在这里就不再谈阳气的问题了。



那么要不要谈阴气呢？  从生理的角度来说，太阴是主运化的，主运化水谷精微，运化水液，所以它所主管的阴液的量是最大的，你想想所有的水谷精微，所有的水液，都要靠脾来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因此《皇帝内经》才把它叫做三阴。而少阴呢？它是主水的，你看少阴肾是主水的，它也主藏精，但是水液是人体阴液中量仅次于脾所主的水谷精微和水湿，所以少阴它所主管的阴液的量属于二等，因为它是二阴。厥阴是主藏血的，血是人体阴液中最精华的部分，所以厥阴是一阴。三、二、一（太、少、厥）阴是根据五脏中它所主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里讲的是伤寒病，伤寒是寒邪伤了阳气为主的，所以我们在三阳病篇中，强调了阳气和寒邪作斗争的这种状况，因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病中，不强调阴液和邪气之间的关系，所以我们就不再谈它的阳气或者阴气的问题了。对于三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的证候，只不过太阴病仅仅是脾阳的虚衰，而少阴病呢，涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严重了，至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。



太阴病的证候与分类。如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话，我们可以说太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注的证候。这是我们讲它的主要证候。因为它先本身就阳虚，外来的邪气，它就不会化热而化寒，邪从寒化，寒湿下注的证候。这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。



太阴病的证候分类：第一点，就是太阴脏虚寒证。它的基本病机，也就是我们上面写的这句话，脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注。见于我们《伤寒论》的原文第273条，277条。第273条，也就是太阴病的题纲证，277条是讲到了太阴脏虚寒证的具体的治疗原则。因为它是脾阳虚，脾气虚，所以对于太阴脏虚寒证来说，那我们在治疗上就象277条所说的“当温之”，应当用温补的方法，用什么方子呢？“宜服四逆辈”，用四逆汤一类的方子。四逆汤一类的方子，也就是四逆辈，应当包括哪些方子呢？一会儿我们讲原文的时候再谈。第二组证候，太阴经脉受邪。经脉是“行气血，营阴阳的”这是《皇帝内经》的话。当太阴经脉受邪的时候，经脉气血失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满，血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用桂枝加芍药汤，来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用里中、四逆汤这类的方子，而是用桂枝加芍药汤，疏通经脉和里缓急。如果气血不和，进一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝加芍药汤疏通经脉，和里缓急的基础上再加一味大黄，大黄量不要用的太多，加大黄在这儿干什么？是为了化瘀止痛。也就是说太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的，用桂枝加芍药汤。太阴经脉气滞血瘀的，用桂枝加大黄汤。也就是桂枝加芍药汤再加一味大黄。第三个证候，是四肢烦疼证。这个证候在《伤寒论》中也叫太阴中风证。它指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛，这个证候，没有全身的发热，你不能把它归属于阳证，它没有发烧。没有头项强痛，你不能说它是太阳病，没有额头疼痛，你不能说它是阳明病。没有耳聋、目赤、偏头痛，你不能说它是少阳病。四肢谁做主啊？太阴所主，因为没有全身的发热，所以张仲景把四肢被风寒邪气所伤而出现的剧烈疼痛的证候，归属于太阴中风，应当是最合理的一种分类。这种情况用什么方子来治疗啊？用桂枝汤来治疗。太阴病就是这三种证候，其中一太阴脏虚寒证，为太阴病的主证。



概说的第五个问题，我们探讨太阴病的预后。太阴病的预后，有三种情况：  第一种情况，邪传少阴。太阴脾虚寒，下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，最后由单纯的脾阳虚，导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病传入了少阴。第二种情况，是外薄阳明。什么样的证候可以外薄阳明呢？ 这个“薄”字，在治疗当迫字来讲，就是太阴之邪可以外迫阳明。并不是太阴脏虚寒证开始是腹满时痛，下利越来越重，过上几天就成了不大便了，不是这个意思。而是太阴湿浊不化，湿浊在肠道郁积过久以后，太阴脾阳也逐渐逐渐恢复了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化，而出现了大便干燥，这叫太阴外迫阳明，不是脏虚寒证外迫阳明，而是太阴湿浊不化，外薄阳明，这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候，我们再进一步讲解。第三种情况，是太阴病的自愈证。什么情况下可以自愈？两种情况：一个是邪在四肢末梢的，四肢烦疼证，仲景把它叫做太阴中风。这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气祛邪外出的时候，把四肢末梢的风寒邪气祛除出体外可以自愈。还有一种是，太阴湿浊内盛，当脾阳脾气恢复以后祛除湿浊之邪外泄，可以自愈。而这种太阴脏虚寒证，是不能够自愈的，必须治疗。我们在讲三阳病的时候，没有专门列预后这一项，而讲到三阴证的时候，就开始谈预后了，因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不良的问题，所以我们就要讲它的预后了。