医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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阳明病篇 阳明的实证 小承气汤适应证（热盛伤津，津伤化燥）--《伤寒论》学习笔记120

下面我们看小承气汤适应证。第213条，《伤寒论》“二一三、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程。“阳明病”- 是指的里有热的阳明病。“其人多汗” - 是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗呢？是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗。津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说热盛伤津。“胃中燥，大便必硬”- 胃中燥，热与肠胃中糟粕相结，大便必硬。“硬则谵语”- 大便硬，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”- 用小承气汤来治疗这种阳明燥热阻结的大便硬。“若一服谵语止者，更莫复服”- 吃了一次药，谵语已经消失了的，就不要再吃了。


第214条，《伤寒论》“二一四、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”“谵语发潮热”- 这应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收内敛内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应当是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状象大承气汤的适应证，但脉不象，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试。“因与承气汤一升”-  “因”就是就，就给他用一升小承气汤。为什么在这里提出一升呢？我们前面看一看小承气汤一次吃多少？原文第213条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服”那一升二合，分两次吃，一次的量吃六合。所以通常情况下一次只吃六各。初服当更衣，吃了第一次应当有大便。不尔者尽饮之，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下六各的再吃了。若更衣者，勿服之，如果已经大便了就不要再吃第二次了。通常情况下，小承气汤一次只喝六各。可是我们现在所讲的第214条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”，一次要吃一升小承气汤，这比通常的六各多接近一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加量呢？因为这个病，谵语潮热象大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不象。仲景为了小心起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较重，就把小承气汤的量给增加了。我们研究生入学考试，不知道谁出的题，就有一道题说，谈谈小承气汤一方二法的方法。好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题，所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子，在服用上有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六各。一种是特殊的剂量，一次服一升。我们接着看，给他用小承气汤一升以后，“腹中转气者，更服一升” - 吃完这个药以后，听到了肚子里咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治”- 如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这个时候脉象出现了一些涩象，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚，那么这种不大便用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的。“不可更与承气汤”- 更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一段话，“若不转气者，勿更服之” - 如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他服小承气汤了。吃完小承气汤为什么会什么反应也没有？没有转气，那么古人，或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢？他们是这样说的，说，吃了小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用了小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泄，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。可是我想我们一个正常的人，吃完下承气汤会怎么样，会转气不会，肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为他的前提是说有燥屎的才转气，没有燥屎的不转气，我们正常人没有燥屎照样可以转气，所以我对这一点的解释是一直感到不能够理解。我在想仲景遇到的是个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应，肠麻痹的病人可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激，导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性的肠梗阻，这个时候你用承气汤当然他没有反应了，如果你再硬性的攻的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下了这一条。我的这个认识只供大家参考，所以今后大家结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，他吃了小承气汤以后同样可以转气。



第250条，《伤寒论》“二五 0 、太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结，出现了阳明腑实证。里热盛不盛呢？不是特别盛，“微烦”- 提示了有里热，但是这个热并不盛。“小便数，大便因硬者”- 只不过里热逼迫津液偏渗，表现了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬。所以大便因硬者，大便就造成了硬结。“与小承气汤和之愈”- 这个时候以通便为主，用小承气汤。




小承气汤适应证的原文我们就谈完了。（笔记者注，附上小承气汤方及方解：《伤寒论》二 0 八、“小承气汤方 　大黄四两（酒洗）　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚（大者，炙）　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。”小承气汤，用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，再加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。小承气汤，作用是破滞除满，通便泻热。是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。小承气汤适应证，强调了实邪痞结，腑气不畅，没有强调热。它用了枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么？显然它不需要来清泻体内的毒热，它就不必用芒硝，它只是通便。）

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阳明病篇 阳明的实证 大承气汤适应证--《伤寒论》学习笔记121

大承气汤的原文比较多，我们先看第220条，《伤寒论》“二二 0 、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”“二阳并病”- 他说的很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢，又出现了另一经的证候，现在是太阳证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到的这个病人，太阳证已经罢了，太阳证已经消失了。“但发潮热”- 只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收内敛。所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24小时处于一个热结在里表里俱热的状态。它也不像调胃承气汤适应证，热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以它24小时里热炽盛，蒸蒸发热。而大承气汤的适应证是热邪内收内敛，所以只是出现了日晡所发潮热。“手足漐漐汗出” - 就是手脚出微汗，出小汗。漐漐汗出是小汗出。这是因为热盛伤津，全身津液不足，化源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越，而见到手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”- 大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来。谵语是阳明燥热上扰心神的表现。这样一个证候，热和实都具备了，“下之则愈，宜大承气汤”- 可以考虑用大承气汤。

《伤寒论》“大承气汤方  大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合 　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。”“上四味，以水一斗，先煮二物”- 枳实、厚朴先煮。“去滓，内大黄” - 大黄后下。“更煮取二升，去滓”- 再去掉药渣滓。“纳芒硝，更上微火一两沸” - 芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放进去之后，再火上开上一两开就可以了。“分温再服” - 就是分两次吃。“得下，余勿服”- 如果大便通了就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。


第212条，《伤寒论》“二一;二、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”“伤寒，若吐若下后，不解”－ 伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下发以后，病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。下面见到一些什么症状呢？“不大便五六日，上至十余日”- 这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热” - 这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发烧，或者发烧比较低。在下午3到5点钟这个时候，古人把它叫做日晡，所是表示前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，就象江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。这是因为在这个时候阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高。“不恶寒” - 因为这是里热证， 不存在着寒邪伤表阳温煦失司的问题，所以它不恶寒。不仅不恶寒，还可能反恶热。“独语如见鬼状” - 这就是谵语。“若剧者，发则不识人” - 这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“循衣摸床”- 是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”- 是精神失养。“微喘”- 是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”- 是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。“脉弦者生，涩者死”- 这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”- 就是证候轻一些的。“但发热谵语者，大承气汤主之” - 只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤治疗。严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以他对于严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”- 要是吃了一次，大便通了，那就不要再吃了，中病即止不可泻下过头。



我们附一个参考资料，医案原文：“江xx男，28岁，农民，于1961年9月16日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹部有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70%，印象肠梗阻。建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之”下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味。我现在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，他说，不能诊断为阳明腑实证。为什么？ 因为它没有全身热盛的证候，所以这是个单纯性的肠梗阻，只能诊断为它是个杂病实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证，这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热病。所以它不能够诊断为阳明腑实证。我之所以读这段病例就是要提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状，当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒的症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，但是那个时候已经不能够用下法了。肠壁已经有了坏死，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡。肠梗阻都是以呕吐为一个主要表现的症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现，所以后面张仲景说“其人呕多，虽有阳明病，不可下”那就是指的刚才所说的这种绞窄性肠梗阻，肠壁血液循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，所以不能够泻下，不能用大承气汤。这是后话，我们再谈。



下面看第241条，《伤寒论》“二四一、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。”“不大便”- 这是一个症状。“烦不解”- 这是有里热。“腹满痛”- 这是有里实。“此有燥屎也”- 这就是有燥屎。你可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是症状，有不大便，有烦不解，有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较严重了。为什么下后还有燥屎？ 这是因为，​“所以然者，本宿有食故也。宜大承气汤”- 之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停。现在有得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下。前面说“若一服利，则止后服”这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面的就不要再吃了。这里说，下后可以再下。是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解，仍然有腹满痛。汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后止后服”，和这个“得下后，止后服”，完全是根据具体情况来具体处理的，所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛，“伤寒发汗已解，半日许复烦脉数者”那么可以再发汗，宜桂枝汤嘛，那是汗后可以再汗。我们学第241条是下后可以再下，这样就提示我们在临床上，应当灵活对待治疗以后，药物反应随后所看到的临床现象，根据随后的临床现象来确立新的处理方法。



第242条，《伤寒论》“二四二、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”“病人小便不利” －这是津液被伤了，“大便乍难乍易”- 大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫，这个燥热下迫的概念，我们上次课在讲那个鉴别表的时候，已经提到了，阳明燥热损伤津液的途径有三个。一个，燥热逼迫津液外越表现为汗。二个，燥热逼迫津液偏渗表现为多尿。三个，燥热逼迫津液下泄表现为下利。这个下利拉的不是粪便而是肠液，所以当肠液分泌多，也是肌体排除邪气的一种表现方式。所以这里的大便难，是燥热阻结，这里的大便易，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达到那个下利清水，色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”- 就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗，它潮热不严重。“喘冒不能卧”- 这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是，“此有燥屎也”- 说这是有燥屎，用大承气汤来治疗， 这又证明他判断燥屎是根据病人的临床症状。



下面我们看第252条，《伤寒论》“二五二、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”“伤寒六七日”- 一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了。“目中不了了，睛不和”- 有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，病人说，大夫我看东西不清楚，你看书上这5号字，我怎看不见。现在这个病人已经发展到了眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说，大夫我看不清楚字这样的话吗？所以我觉得目中不了了不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观的现象，是他两目呆滞凝视无神，不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看那个小孩儿眼睛黑白分明，亮亮的闪着光。你看年青人的目光，炯炯有神，这是精气神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，就象那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤目睛失养的表现吗，这实际上也是一种失神的表现。所以我觉得目中不了了，睛不和，是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”- 既没有明显的潮热、心中懊憹，大汗出，从外表上可以看得到的热证，也没有明显的绕脐痛、腹满痛、腹大满不通这些里证。“此为实。急下之，宜大承气汤” - 只要有大便难，只要有身微热，这就是实，不仅是实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面有谵语、有潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤适应证而脉象不象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤先试探试探它是不是转气，转气以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，那么小心翼翼。可是到了252条呢，大便难、身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就贸然的用大承气汤，还要急下。所以就觉得不大好理解，因此就给它补充上“要想急下的话，一定有潮热谵语。要想急下的话，一定有绕脐痛、腹满痛、腹胀满不通”。实际上这个补充是画蛇添足。为什么这么说？ 病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的肌体的反应能力，他对于邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相争很激烈的临床症状它就表现不出来了。



前些日子，我看一个肝脏移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气特别好，很宽宏大量，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀、待人接物都非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变得暴躁，变得自私，变得无情。他妈妈看他的时候说：“儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待阿？”“回去回去回去，我什么都没有交待的了”他就这样和他妈妈讲话。他妈妈说：“你怎么变成这个样子了。”他说：“我就这个样子”。所以让别人觉得丝毫不能理解，他为什么这个样子，六亲不认。他还有更多的绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，我问：“你知道给他提供肝脏移植的是什么人吗？”她说：“我知道，是在石家庄抢银行枪毙的人”。你想抢银行的人他能去认六亲吗，他能对他人宽厚吗，就这么一个肝脏给移植到了他的身上，他的性格大变。随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成就，器官的移植也挽救了成千上万人的生命，但是许多情况下，一些重要器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植成功以后，人存活下来以后，心里和性格都发生了变异。肾脏的移植对于心理性格的影响问题不大。英国的一位女士，40多岁，她原来性格是内向的，和她的丈夫的关系特别好，深居简出，那么一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌病，医生给她做了心脏的移植，心脏移植成功以后，她康复后，性情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉卜赛男孩，还喝酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，她丈夫说：“你怎么变成这个样子了？”她说：“我也不知道，就好像另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙”其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子，这个男孩子是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他们西医不承认心理情志是五脏所主，他们认为是在手术的过程中，由于大脑缺氧时间长，引起了心理的变态，但是我们学中医的清楚的知道心理情志和情感和五脏的健康状况是密切相关的。我还接着说这个肝移植的病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因为什么其它的原因，他每天心烦急躁，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼痛，后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移，为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，由于痛不能忍受，天天给他用度冷丁，最后用了最高级的麻醉药，国家给他花了150万元。有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心烦了。医生问他：“你还有什么不舒服的吗？”他说：“我没有什么不舒服的了”。医生很奇怪，又问：“你还有什么事情需要我们帮忙吗？”他说：“我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧”。12个小时以后，他去世了。这正是去世之前人体的正气对邪气完全没有反应能力，就连疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。而我们现在讲的252这一条，它是正气大衰，神气已失，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给它补充上潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛这些正邪斗争激烈的症状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。



在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法，什么叫对抗疗法呢？你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗，你这个病人不是狂躁不宁四个小伙子都按不住吗？我给你放血，放到你失血性休克的时候，看你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧，不烧了，哎，你看看这个病人不狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路就死了。他是不狂了，都快到了失血性休克了，他还狂吗，他是不烧了，都快到了失血性休克的地步，他还能烧的起来吗，所以这叫对抗疗法。不放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了，但是随后就可能诱发死亡。所以他这种对抗疗法，在18世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有人用了，这个医生发现这种疗法太危险，他也不再用了。所以我们对于阳明急下的这一条原文，不要去给它补充那么多的阳明腑实证的临床症状，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状，就是阳明燥热所造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据病程（病史）来判断。



第253条，《伤寒论》“二五三、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要是因为汗太多，伤阴、化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。



第254条，《伤寒论》“二五四、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”这一条也是讲的病情发展比较快。一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴、化燥、成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极泻下。


以上三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做“阳明急下三证”。阳明病之所以要急下，就是因为看到它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证。我们到时候再和阳明病这三条来一起讨论。



下面我们看第255条，《伤寒论》“二五五、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”这一条没有说伤寒，也没有说太阳病， 也没有说阳明病，它只是说腹胀满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们在结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。也提到了腹满按之痛为实，按之不痛者为虚，因此我们可以判断，第255条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的大承气汤可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。这就是我们今天为什么可以用大承气汤来治疗单纯性肠梗阻的依据所在，单纯性肠梗阻的一个特点之一，就是腹满不减，减不足言，按之痛。因为它没有全身的热盛的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证。



下面看第256条，《伤寒论》“二五六、阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”“阳明少阳合病，必下利”- 阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫必下利。因此这个下利，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也”- 阳明有热的脉象应当是滑、数、实、大。少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们所涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题。木是克土的，其脉不负者，为顺也，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、数、实、大，提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这就叫做“不负”。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土。这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳的弦脉为主，可就叫做木气盛，土气虚。木就容易克土，这就叫“负”，这就叫做“失”，预后就不好。“负者，失也，互相克贼，名为负也”- 为什么把它叫做“负”？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫做“负”这就是“逆”，这就是“不顺”。这段话在临床上意义不是太大，我们就把它放在这里。“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”- 这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景说，有宿食，就是食积内停，食积内停也可以泻下啊。



这样的话，大承气汤的适应证我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实证。一个是杂病的实证的腹满。就是那个“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。再一个是食积内停而见到脉滑数脉的。那当然有食积内停而化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征。



第239条，《伤寒论》“二三九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”“病人不大便五六日，绕脐痛”- 这说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁发作有时”- 怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的，阳明有燥热，在日晡前后阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁。“此有燥屎也，故使不大便也” - 仲景就凭，不大便、绕脐痛、再加上日晡前后发烦躁，这样三点，证明此有燥屎。所以造成不大便。“宜大承气汤”- 那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下。



看第215条，《伤寒论》“二一五、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”“阳明病，谵语，有潮热”- 典型的大承气汤适应证已经存在了。“反不能食” - 为什么这里用个“反”字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢，不是消谷善饥而是不能食，所以他用了个“反”字。为什么会这样呢？​“胃中必有燥屎五六枚也”- 我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃里边，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，有人提出来大承气汤适应证就是干结的粪球，仲景曾经说过用枚来数，实际上我的理解是这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际上是提示阳明燥结的程度不轻，但也不是特别重的，特别重的要他急下，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。“宜大承气汤下之” - 那这个时候应当用大承气汤来泻下。“若能食者，但硬耳”- 如果吃饭还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重。



第217条，《伤寒论》“二一七、汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。”这一条讲的是里实兼有表的时候怎么办。“汗出谵语者，以有燥屎在胃中”- 汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”- 他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”- 因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气已经离开了太阳经，完全过渡到了阳明经，这个时候你才可以下。“下之过早，语言比必乱，以表虚里实故也”- 如果泻下太早的话，那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体正气趋向于体内的，所以表气就趋向于体内，所以他说表虚。原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊。之前由于表气被伤，表气虚，（现在下之过早导致）邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化。“下之愈，宜大承气汤”- 这种证候，就是邪气完全过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗。所以“下之愈，宜大承气汤”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。



第238条，《伤寒论》“二三八、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻”- 这就是一下不可解，可以再下。这一条我们就注意一个“心中懊憹而烦”- 这是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。我们把《伤寒论》中，出现心中懊憹的证候曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热；大结胸证是水热互结，热郁胸膈；大承气汤汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊憹，可见心中懊憹，出现这个症状都是郁热扰心。最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”- 胃中有燥屎者，可攻，宜大承气汤。中间还有一句话，“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之” - 你要用大承气汤的话，一定是腹胀的“腹胀满，绕脐痛，腹满痛”。如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是阳明燥热而是太阴脾虚。不能够用攻下的方法治疗。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运，也就是说我们通常情况下，对脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，它停留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬。可是它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以后必溏。又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏是脾虚的一个很典型的表现。脾虚水湿不能够运走，大便本应当是溏的，为什么初头硬呢？ 是因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道内停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变得干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，所以初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证候。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏当作阳明腑实证。更不能够用攻下的方法治疗。



关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常的散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，使大家基本抓住它的病机。阳明腑实证有两组证候，一组是毒热盛的证候，一组是腹部的实证的表现。以热盛为主的用调胃承气汤。以腑气不畅为主的用小承气汤。热既盛而腑气壅滞又重的用大承气汤。在临床上就这样区别就可以了。在阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用的不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹症方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题，也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，都可能会有用它的机会。

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阳明病篇 阳明实证 气分证 脾约证 麻子仁丸--《伤寒论》学习笔记122

实证的下一个证候是脾约证。看原文第247条，《伤寒论》“二四七、跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。”“趺阳脉” - 就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸趺阳脉，也就是摸足背动脉来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚。你看又一次是浮主热，第五次了吧。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞不利。仲景自己说，“浮则胃气强”- 就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指的邪热了。“涩则小便数”- 是因为胃阳阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。脾为胃行其津液的功能包括了两个方面：一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布。还有一个就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的肠壁的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾就只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗，脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以就造成了小便数多。“浮涩相搏”- 这个相搏不是相争、相斗而是相合，在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛，“涩”在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬。胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬。“其脾为约”- 所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。这就像我们生炉子，你说，你在炉子外面撒点水，这个水能进到炉子里头去吗，因为里头有火，哗，水就给蒸发掉了，所以不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是“脾约证”。“麻子仁丸主之”- 治疗用麻子仁丸。

《伤寒论》“麻子仁丸方 　麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤（炙）　大黄一斤（去皮）　厚朴一尺（炙，去皮）　杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 　上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的方子，它的药物组成，我们前面说过三次了，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为了润肠，加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含有油脂的药，为了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说“二人（仁），一勺（芍），小承气”。“上六味，密和为丸，如梧桐子大”－梧桐子就相当于我们今天看到的黄豆那么大。“饮服十丸，日三服”- 一天吃三次。“渐加”- 就是慢慢地加量。“以知为度”－ 什么叫“知”？《方言》说“差、间、之，愈也”。就是以愈为度，大便通了这就行了，所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反应来决定的。今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它们的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用，显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻仁滋脾丸和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候，还要稍微当心一些。我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有个习惯，就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行吃一丸半，还不行，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯让病人早一丸，晚一丸这样吃。这是一个润下通便的方子，现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药呀，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用以习惯性便秘有一定疗效。


阳明实证，我们讲了阳明腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证候我们就都谈完了。关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明实证，我下次课来讲。

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阳明病篇 阳明实证 气分证 津亏便结证 蜜煎方（蜂蜜栓）--《伤寒论》学习笔记123

我们上次课谈到了阳明实证的，腑实证的部分和脾约证的部分，阳明腑实证我们已经作过多次复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚，脾有为胃输布津液的功能，所谓为胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液，通过吸收向全身输布，另一方面是把津液还入胃肠道，使胃肠道内的糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了干燥，这个证候在《伤寒论》中叫做“其脾为约”，后世医家就把它叫做脾约证。治疗用麻子仁丸来润肠通便，这就是我们后世所说的润下法。以上是我们上次课所讲到的内容。
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关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证。看原文的233条，《伤寒论》“二三三、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 ”“阳明病，自汗出”- 阳明病本身就有自汗出。“若发汗，小便自利者”- 假如你再去发汗，而病人小便又比较多，小便自利，这样的话，津液从汗从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。“此为津液内竭”- 所以我们把它叫做津亏，津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫做津亏便结证。“虽硬不可攻之”- 这种征候没有全身的毒热症状，只是由于津液不足使大便干燥，所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢？“当须自欲大便，宜蜜煎导而通之”- 当病人有便意的时候，这就是“须自欲大便”的时候。“宜蜜煎”- 蜜煎是个方名。“导而通之”- 是两个并列的动词，用蜜煎方导便、通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导便的方法来通便，这叫“导而通之”。方子叫什么呢？   方子叫蜜煎，也可以把它叫做蜜煎方。有的人把它叫做蜜煎导，是把导的治法和方名混淆起来了，我想这应当提醒大家注意。“若土瓜根”- 或者是用土瓜根。“及大猪胆汁”- 或者用猪胆汁。“皆可为导”- 都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。



《伤寒论》“蜜煎导方 　食蜜七合 　上一味。于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。土瓜根方（附方佚） 猪胆汁方（附方）　大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”我们看蜜煎方，​“食蜜七各”- 食蜜就是蜂蜜，七各，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，于铜器内，微火煎”- 放在铜制的器具里头，微火就是小火。煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过，“凡有汁而干谓之煎”。蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因此这个方名它叫蜜煎方，而不叫蜜煮方。应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？“当须凝如饴状”- 饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中，提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么一转能够在筷子头上形成一个圆坨状的时候，这就可以了。“搅之勿令焦著”- 一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这应当划一个句号。“欲可丸”- 加热到什么程度呢？欲可，就是适宜，丸就是团，加热到适合做团的时候，你能够团成团的时候。“并手捻作挺”- 两个手合并起来搓，把它搓成一个挺状的东西。“令头锐，大如指，长二寸许”- 要一头尖一些，搓成多么大的挺呢？要象手指头那么粗，当然我们现在临床用的时候，象小指那么粗就可以了，不要象大拇指这么粗，这太粗了。“长二寸许”- 一寸是2.3厘米，两寸左右呢，那就是4.6厘米，也就是4 - 5 厘米，实际上4厘米就可以了，当然你要看是给小孩用呢还是给大人用，给小孩用的话，你这个蜂蜜拴或者蜂蜜条要再做的小一些。“当热时急作，冷则硬”- 这个冷则硬后面应该划句号。因为一放凉了它就硬了，你就团不成这种条状的东西了，所以要趁热的时候作，实际上趁热的时候你不急着做的话，它烫手，所以人们手上抹上一点油，得赶快搓，倒来倒去的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫，你想刚熬的蜂蜜，它的温度是很高的。我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的情况，真是要趁热做，放凉了它就硬了，你动作不快一点的话，它会烫手。为什么冷则“硬这里”要划一个句号呢？因为下面讲的是它的用法。“以纳谷道中”- 这是讲的用法，有的同学看这里划着逗号，就说，老师是趁热的时候放到肛门里吗？ 我说，拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里那还不把病人烫的哇哇叫吗？所以我就要把这里的逗号改成句号。“以手急抱”- 是放凉以后，用的时候，放到肛门里头，可是用的时候放凉了，这个东西它是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在头上蘸上一点温水，把那个表面的蜂蜜稍微溶化一点，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍微憋一会儿。“欲大便时乃去之”- 其实你也不要再去拔出来了，等他大便的时候，这个蜂蜜拴基本上都已经溶化了，没有溶化那部分就随着大便就一块排出来了。我们现在临床上给儿童给老年人出现便秘的经常用开塞露，那确实可以起到软化结粪，对于津亏便结的的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效的。但是我发现一个问题，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就可以有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以后你再不用它，仍然可以自己排出大便。



去年的夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈快90岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子们，每次在她大便的时候先放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，所以老人自己很痛苦，孩子们也感到这个妈妈解大便真是个问题。后来我就让她的孩子们，去按照《伤寒论》中的方法做蜂蜜栓，他们做了好多，其实就用了三个还是四个，以后，老太太就说，“你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了”。她果然自己能够解大便了。之前的半年以来一直每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后，就自己可以排便了。所以这种方法，它与开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。我的小孩小时候，因为吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时还有轻度的肛裂，开始呢我为了方便，也是用了开塞露，后来我哥哥说：“这个用开塞露，每次都得用，咱们做一次蜂蜜栓吧”我哥特别细心，他就做了蜂蜜栓，其实就用了两次，当时大概搓了十来条，用了两次以后，从此我小孩大便就不用再用开塞露了，还是这些饮食物，所以用蜂蜜栓对于儿童的、老年的津亏便结这种证候，要比开塞露的远期治疗效果好，我觉得很可惜，我们市场上现在没有人开发这种制剂，如果开发的话，做一成个很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以用我觉得这是一件很好的事情。



“土瓜根”- 这个方子已经丢失了，我们不知道它是什么东西。“猪胆汁方”- 是用大猪胆一枚，泻汁，就是把猪胆汁挤出来，猪胆汁是碱性的，它对于肛门 的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激，肛门的粘膜神经末梢相对来说，比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁直接从肛门注入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉。所以在《伤寒论》中说，
“和少许法醋”- 法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒。醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了。“以纳谷道中”- 然后灌入谷道中，这是最早的灌肠的方法，因为它是液体的。我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是竹管还是其它什么？因为那个时候不可能有我们今天的胶管，人工制造的这种管子。“如一食顷”- 灌肠之后，象吃一顿饭的工夫。“当大便出宿食恶物，甚效”- 今天在大城市的里，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录，这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候，就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。我们现在清洁灌肠经常用肥皂水，医学上的东西，该用什么就用什么，不能够随便找替代品。有一家医院，医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便了，灌肠也是一个通便的很好的方法，这个小护士一看灌肠用的肥皂水没有了而肥皂也没有了，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉也可以洗衣服，旁边放着一大袋洗衣粉，她想，那肥皂水可以灌肠，洗衣粉应该也可以灌肠。所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一和弄，就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗事故，就要问她了，她就是这么解释的，她说：“你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也应该可以灌肠。”所以我们医学和日常生活来说，那不是一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便想当然。



阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。

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阳明病篇 本证 阳明实证 血分证 阳明蓄血证 抵挡汤--《伤寒论》学习笔记124

阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血证。看237条，《伤寒论》“二三七、阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留，新血不生，这就导致了心神失养，出现了喜忘这个症状。所谓“喜忘”，就是好忘，就是健忘，就是容易忘。这个喜不是喜欢的意思，以后我们讲少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐一吐的话，他会感到郁气得到疏通，所以他喜欢吐。这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的善。少阳病是多呕、善呕。阳明蓄血证是心神失养是多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。“屎虽硬，大便反易，其色必黑者”- 瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬。可是为什么反易解呢？这是因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以大便虽然干燥反而容易解。因为它有瘀血，所以大便的颜色是黑的，从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性的出血，慢性的渗血。为什么说它不是一个急性的呢？急性的可能有更多更多的并发症，而且急性的呢出血的量大，大便是柏油便，比较稀的便，也不会出现大便硬结的这种情况，所以他是少量的渗血，由一个慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。“宜抵当汤下之”- 一个慢性的上消化道出血的病人，他可能伴有贫血，心神失养，所以他有脑供血不足，脑供氧不足的这种表现，健忘。不过这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了低当汤来治疗。我们在临床上对于这种病，能不能用低当汤来治疗呢？这主要要观察他出血是不是停止了。* 如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋势，我们想还是用止血的方法为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混合起来，三七粉、白芨粉，加少量的人参粉，这样三个药混合起来，然后让他吞服。对胃出血有比较好的效果。* 如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的趋势，肠道的这种积血由于阳明有热，血热互结，又没有及时的排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但也不一定用低当汤，《伤寒论》中说是用低当汤。* 我们要根据具体情况，如果是热重的话，我们可以适当的使用桃核承气汤。如果是瘀血特别明显，而热象不是特别重的话，低当汤的剂量我们要减轻一点来用，所以对于阳明蓄血证来说，真正的用破血逐瘀的机会不是特别的多，主要看他上消化道的出血的情况怎么样。关于阳明腑实证的内容我们就谈完了。

（笔记者附上抵挡汤方：《伤寒论》一二四、抵当汤方 　水蛭（熬）　虻虫各三十个（去翅足，熬）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗） 　上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。）

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阳明病篇 本证 下法辩证 大小承气汤的区别、大便和小便的关系--《伤寒论》学习笔记125

下面我们看下法的辩证，下法辩证一共有4条原文，这4条原文实际上是讨论了两个问题，一个是讨论大、小承气汤怎区别。一个是讨论大便和小便的关系。


我们先看208条，《伤寒论》“二 0 八、阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤方 　大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合 　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。小承气汤方 　大黄四两（酒洗）　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚（大者，炙）　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。”“阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘” - 这是讲的一个阳明实热壅滞的征候。“脉迟”- 这不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有力，因此他的迟应当是迟而有力。“汗出” - 是热迫津液外越的表现。“不恶寒” - 是在外没有风寒表证。“身重” - 是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重，我们在第6条，还有火邪伤阴热证那些地方都提到过。“短气”- 是阳明腑气不得通降，阳明灼热迫肺，不仅有短气而且有喘，阳明腑气不得通降，浊热迫肺，就出现了短气而喘。“腹满”- 这个腹满是实热壅滞腹部气机不畅的表现。所以上述的证候，是个阳明实热内盛的证候。“有潮热者，此外欲解，可攻里也”- 阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键，所以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里了。下面一段话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”- 有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，是不是可以用大承气汤攻下呢？如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥热邪气逼迫津液外越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。



仲景所描述的手足濈然汗，这我在临床上遇到过一次，这是在20多年前。有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某一个医院住院，那个时候呢我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，所以医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生对家属说，基本上没有什么希望了，你们是愿意在医院还是接回家。她家的孩子们就去找我，希望我给他妈妈看一看。我问：“你妈妈过去有什么病？”。他说：“我妈妈过去经常感冒”。我问：“多长时间感冒一次？”他说：“前几个月每一个星期感冒一次。”我一听很奇怪，怎么能每一个星期感冒一次呢？我就再问他：“每个星期的星期几感冒？”他说：“每星期五的晚上感冒。”我说：“很规律吗？”他说：“大体都是这样，每星期五的晚上感冒。”我问：“感冒是什么症状？”他说：“先是发冷，冷的打哆嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧的药，然后烧就退了，有时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。”我问：“第二天会出现什么情况呢？”他说：“第二天，我们给她倒痰盂的尿的时候，她的尿就特别特别黄。”我问：“那你们注意第二天，她有没有眼睛、脸色发黄啊？”他说：“我们没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。”我问：“她感冒发烧的时候有没有肚子疼？”他说：“她有肚子疼，感冒发烧她肯定就肚子疼。”我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹痛，又伴有尿黄，我估计肯定是有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合征的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是胆道结石的一种临床特征。这叫夏科氏三联综合征。由此她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很象一个结石的梗阻，如果是结石的梗阻而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另外一个女儿，坐在她妈妈的床边，她妈妈神志不清，高热，她在不断地给她妈擦手上的汗，我一看我大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背上的汗毛孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗珠不断的往出渗，她那个小女儿就不断地擦。我一看见这个我就想到了《伤寒论》中，所说的“手足濈然汗出”，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗。这肯定是阳明里实，但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我说：“咱们现在是能是死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌你们想给她吃点什么就吃吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成您就别来再找我了。”没有想到，吃完了这服药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上病人神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我打电话，说：“我妈妈拉了。”我说：“你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结石，我们就可以判断她是结石的梗阻，而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没有什么大问题。”头一次的大便没有淘出来结石，第二次的大便也没有，到了第二天的晚上，第三次大便淘出结石来了。象玉米粒那么大的，还有黄豆那么大的结石，大概淘出二十多块来，从此以后老太太烧就退了，黄疸逐渐逐渐的消退了，那服药她只吃了一次，药渣滓也倒了。老太太问：“我以后再犯了怎么办？”我说：“你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。”所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法当时不一定有疗效。只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。这个老太太一直到现在还活着，80多岁了，去年我上老太太家去看她，一见我她就哭了，说：“郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际上我那个时候就死了就好了，现在我的小女儿死了（他告诉我，她小女儿因为突发中风死了），我白发人送黑发人，我这心里难过呀，我那个时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗。”这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上要见到手、脚，汗出如流水连绵不断的话，这一般是阳明腑实的存在，所以张仲景以此作为一个辩证的指标，那他是从临床上来的。


“若汗多”- 这个汗多是阳明里热。“微发热恶寒者，外未解也”- 这个微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热，因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也。因此特别强调，“其热不潮，未可与承气汤” - 如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下”- 没有潮热这个症状，但是又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候，不要用大承气汤，而用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腹气壅滞比较明显。有潮热的用大承气汤，它既泄热又通腑。没有潮热的只是腹大满不通的用小承气汤，小承气汤以通便为主，而不以泄热为主。这样大、小承气汤的区别就非常明确了。



第209条，《伤寒论》“二 0 九、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”“大便微硬者”- 这个“微”字，后世许多医家认为是衍文，衍文就是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微硬就要用大承气汤呢？所以有人认为这个微字可能是多出来的。我们也这样来解释。“不硬者，不可与之”- 如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用大承气汤。我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，在有腹部实证体征的这种前提下见到潮热，那你用大承气汤就比较放心。如果单独有潮热而没有大便硬，那还是不能够用大承气汤。我们到少阳病篇就会提到说，“阳明病有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”。那个阳明病为什么说它是阳明病呢，因为它有潮热，可是看他大便是溏薄的，没有大便硬，没有那种腑气不畅的表现，看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常的，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅仅是阳明的郁热。因此在少阳病篇，我们的讲义把它放到了少阳病篇，因此就用小柴胡汤通过和解少阳，畅达疏机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。所以虽然我们象208条强调了其热不潮，不可与承气汤，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下所说的。第209条就进一步补充说明，虽然有潮热，大便不硬的话，你还是不可以用大承气汤。下面接着说，“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”- 如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你有觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，“转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”- 也就是有排气的，可以攻之。“若不转矢气者，此但出头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕，- 所以后世医家就认为，能够转矢气说明阳明有郁气，阳明有郁气说明有燥屎阻滞，这是部分后世医家的认识。只要用了小承气汤了，推动这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后就有转矢气，如果燥屎不能下来，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。我上次在讲这个问题的时候，我说，一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗，我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来，所以我们对于这个解释，就要仔细再想一想。仲景怎么解释不转矢气的呢？仲景说：这是初头硬，后必溏，“初头硬，后必溏”的人，如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气汤，他的大便能够不下来吗。只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚初头硬，后必溏的人用完了小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来了，所以我觉得，单纯用脾虚的角度来解释，也不是太完善。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气汤根本没有反应，等以后这种肠麻痹恢复了，大便才出现了“初头硬，后必溏”的这种表现。所以在临床上如果有麻痹性梗阻这样的特征的，我们要特别慎重用下法。“欲饮水者，与水则哕”- 这只有麻痹性梗阻，腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。 麻痹性梗阻的病人好多都有呃逆，在《伤寒论》中的这个“哕”字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒，就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个哕字，到宋代以后，它的字义发生了变化，宋代以后它是指干呕，所以我们今天现代汉语中，有干哕这个词，干哕是指的干呕，而不是指的膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》，读《外台秘要》的时候，遇到这个哕字都是指的膈肌痉挛。但是我们读宋代以后的书看到这个哕字，大多是指的干呕。词义的这种变化，我们应当特别留意。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻”- 如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要在攻了。其后发热是指的大便通了以后又出现了发热，又出现了大便硬，当然泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬，但这种大便硬因为他已经用过一次下法了，所以他余留的余热邪气不是特别重，那你就用小承气汤小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。



以上两条实际上都在讲，大、小承气汤的鉴别应用。以后大家自己再好好看看这两条原文，再看一看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题上，注家的解释总是不是特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的，我在我们的教学的开头就说过，每一次教学都留下了一些遗憾，所以有些解释的不理想地方，我总觉得是个遗憾。


现在看第251条和203条，这两条讲的是大便和小便的关系。先看第251条，《伤寒论》“二五一、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。”“得病二三日，脉弱” - 是正虚。“无太阳柴胡证”- 是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦躁，心下硬”- 有烦躁，有心下硬这是有里热的一种表现，但是它不是一个典型的阳明腑实证的病位，因为阳明腑实证的病位在绕脐痛，腹满痛，腹胀满，腹大满，腹大满不通，这里有心下硬，它不是个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”- 那就说明它不是大承气汤证，因为大承气汤的适应证是不能食的。“以小承气汤少少与，微和之，令小安”- 它有烦躁，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然用大承气汤，所以用小剂量的小承气汤试试看。“至六日，与承气汤一升”- 发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化，或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，所以前面的少少与，是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。下面就是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”- 这是说明，如果有五六天不大便，小便不是量多而是量少，说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方呢？那肯定是在肠道。既然水在肠道，为什么不大便溏泄反而出现了不大便呢？ 那就是初头硬，后必溏。所以这种情况尿少而不大便，又没有其他伤津液的途径，这种情况千万不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”- 你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。我们前面提到了手足濈然汗出的可以用大承气，在这里提到了小便利，小便量多的可以用大承气，这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越，或者偏渗的两种表现，因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》有这样一句话说，“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了，小便量多那就知道大便已经硬了。那就可以用大承气汤攻下。有阳明腑实的其他症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气汤。



接着我们看第203条，《伤寒论》“二 0 三、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”“阳明病，本自汗出，医更重发汗”- 阳明病，法多汗。阳明病原本是自汗出的，这个医生，更就是又用了发汗的方法，“病已差”- 当然发烧已经退了，所以说，病已差。“尚微烦不了了者，此必大便硬故也”- 这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故。他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”- 这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，但是津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢，还是等待他肌体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”- 这个时候你就观察他小便的次数。“若本小便日三四行”- 原来小便一天三四次。“今日再行”- 今天只有两次。“故知大便不久出”- 你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”- 凭什么知道大便它自己会排出来呢？因为小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有发汗，也没有泻下，没有伤津液的途径，凭空小便为什么由三四次减少到了两次呢，那是肌体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了，因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面又有一句话，叫做“无苦数少是津还”，没有腹满痛，绕脐痛，腹胀满的痛苦，没有潮热谵语的病证表现，小便次数由多减少，“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能还入胃肠道，故知大便不久即出。这种情况下你就不要再用泻下的药了。所以“小便数多知便硬，无苦数少是津还”，很经典的概括了第251和第203条所说的两种情况。这对于我们在临床上，辩阳明燥热是不是可以下，有一定的参考意义。

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阳明病篇 本证 下法的禁例 禁下证--《伤寒论》学习笔记126

下面我们看下法的禁例。第204条，《伤寒论》“二 0 四、伤寒呕多，虽有阳明病证，不可攻之。”这一条很重要。从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说是热在胸膈，阳明病热在胸膈，我们前面讲的是用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形之热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜豉汤来治疗，你把这种阳明病，当成阳明里实证泻下的话，那就更伤里气，会造成病情恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，呕多是少阳病的特征，少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕，在《伤寒论》中，常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在也不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼有少阳病，而少阳病本身应当禁吐、禁汗、禁下，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法对于少阳的邪气起不到祛除作用，只能损伤少阳的正气，所以《伤寒论》特别强调少阳要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳来让路，如果现在少阳和阳明同病，那你只能以和解为主，或者可以在和解的基础上兼以用下法，而绝不能单独的用下法，这是我们的第二种解释。阳明病，是阳明里热实证，呕多，是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼用下法是可以的，单独的用三承气汤泻下是不可以的。中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现。我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重的程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到，所谓绞窄性肠梗阻，就是肠梗阻又伴有肠壁血液循环的障碍，甚至伴有肠壁的坏死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛，腹满痛，腹大满不通的症状也是必然的存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，这是阳明病具备了，可是大家不要忘记这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐，梗阻的部位皮偏高，呕吐出现的早，梗阻的部位偏低，呕吐出现的晚，但是最最突出的症状就是呕吐，所以我想也许是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看、从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病，但是他又呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下了这一条，这是我们结合临床看的。所以这就特别提醒我们，在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他又呕多，那绝对禁下，一下病人准死亡！。


下面我们看第205条，《伤寒论》“二 0 五、阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。”“心下硬满者”- 应当说，因为阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明，心下这个部位，也属于胃所主啊，心下硬满，实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现，是在腹部有绕脐痛，有腹满痛，有腹大满不通，它的症状不是心下硬满，所以这种阳明病呢，提示了邪气还没有入腑，邪结的部位太高，中医治疗应当要因势利导，现在邪结部位偏高，而没有完全入于腑，你过早的泻下，就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另外，心下硬满也可能是心下痞证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实证去攻下，那必然更伤胃气，造成不良的后果。所以对205条，注家就有两种认识：一种认识是，阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早的泻下。第二种认为是一个心下痞证，这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤中气，导致下利不止，如果下利不止的话，那预后就不好了。下利能自止的话，预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。



第206条，《伤寒论》“二 0 六、阳明病，面合色赤，不可攻之；攻之必发热，色黄者，小便不利也。”阳明经行于头面部，​“面合色赤”- 合者通也，面合色赤就是满脸通红，这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现，这也就是我们前曾经所引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”吗。那就是那个满脸通红，这是邪在经而没有入腑，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入于腑，当然不可以攻了。“攻之必发热，色黄者，小便不利也”- 如果攻的话，就会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气就会入里。脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结在体内，就可能导致发黄。所以206条提示了邪在阳明经的不可以泻下。



第189条，《伤寒论》“一八九、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也”这一条的情况，比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”- 应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”- 注家认为这是少阳不和。“腹满微喘”- 注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”- 注家认为这是太阳有表邪，所以就把这个证候看成是三阳同病，而且邪气都偏重于在经脉，既然是邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”- 邪在经，里没有实邪，误用下法，必然伤胃肠之气，伤脾胃之气。脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，结果出现腹满。运化失司，水邪不能外排，结果出现小便难。所以这是外来的邪气在经的不可以下。它和206条的意思是相接近的。



第194条，《伤寒论》“一九四、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。”“阳明病不能食，攻其热必哕”－这胃家虚寒，受纳无权的表现，而不是阳明腑实证的那种实邪阻滞不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热泻实的话，那么就更伤里气。于是乎就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机，“所以然者”- 之所以出现这样的情况。“胃中虚冷“” - 是因为阳明胃家虚寒。“以其人本虚，攻其热必哕”- 原本就是个虚寒证，你去攻他的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后果。



上述阳明的禁下证我们简单的归纳的话，不外是：1. 邪在经的不可以下。2. 心下硬满的不可以下。3. 呕多的不可以下。4. 胃家虚寒的不可以下。这是我们在临床上使用承气汤的时候，都应当特别注意的问题。

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阳明病篇 变证 湿热发黄证 成因、病机 论述五行 脾黄说与胆黄说--《伤寒论》学习笔记127

阳明病篇，我们把热证讲过了、实证讲过了，这样的话，阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面就具体的谈，阳明湿热发黄的证治。


阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候，曾经谈到过，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器以一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上，纳化相依、升降相因、燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收以及转输、排泄糟粕，这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阴常常有着密切的关系。我们现在要讲的湿热发黄证，从它的成因的角度来说，就是阳明的热没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗。如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明腑实证。如果进入阳明的热邪没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人身体的素质的条件是素体脾气不足，水湿内盛。有了这个条件就有可能，阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了阳明的湿热发黄的证候。



形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄的主证是什么？我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的主证中，提到了小便不利，提到但头汗出，身无汗，剂颈而还，提到身黄如橘子色，提到腹满，提到渴引水浆，还有心中懊憹， 我们分别把湿热发黄证中出现的这些主证它们的病机做一个介绍。小便不利 - 是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，肌体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相合以后，就像我们以前曾经说到过的“湿热相合，如油入面，难解难分”所以湿由于受到热邪的这种牵制就不能够从小便外排，所以它就表现略为小便不利。但头汗出，身无汗 - 这是热欲外越因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表示转折的，它的意思是“仅仅”，“只是”只是见到头上出汗。原文还说，“剂颈而还”，汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到了湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗，这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。身黄如橘子色 -  在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关，所以，我认为古人关于发黄之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，他是把发黄这种黄的颜色和中焦脾土联系起来的结果，他并没有特别的提到肝和胆。




五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于五行学说我们应当说在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里，都学到过，不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、火、土、金、水是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下”的东西，它不能够再化育生命。《黄帝内经》有一句话叫做“在天为气，在地成形”，五行是讲的“在天为气”的气的运动，五材 是讲的“在地成形”是我们看得见摸得着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看得见、摸得着的这些东西，充其量就是五材，古代《左传》就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动才能够化育生命，所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常所说的《伤寒卒病论集》的自序说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，有五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命无不被打上五行的烙印。我在前面曾经说过，中医在研究人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事，实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳，这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳和热辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命，如果这种阴阳二气的变化是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么？看北斗七星，当北斗七星的斗柄指向东方的时候，晚上看，不要早上看。




我们晚上看北斗七星的斗柄，指着东方的时候，俯察地理，地面上的季节是什么？ 地面上的季节是春天。春天我们观察到了，什么样的动植物的生长状况？树木的根须向下迅速的生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽。所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎么样呢？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬天的时候它是把身体团成一个团儿，减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒展的气象，支配着它的这种生命活动，它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠道的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天里在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，到了春天呢，它就把身体打开，爬出山洞，开始了一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春节是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话，就是一个向外的形成十形的四个箭头。用什么样的字来表述这种展放的气的运动呢？古人用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。




当北斗七星的斗柄指向南方的时候，这个时候是地面是夏季，植物的地面部分非常繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，非常活跃。古人观察到夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，我们用一个向上的箭头表示夏季气的运动特征。用一个什么字来表述这种气的运动特征呢？ 当然用一个“火”字，火性炎上，我们在座的都做过饭吧，做饭的时候都把锅放到火焰上面，没有人把锅放到火焰的旁边靠热辐射来做饭，更把锅放到火苗的下边，所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。我想我们大家都看过《西游记》这本小说，小说里描述了唐僧师徒被妖魔给抓到山洞里去了，然后一个小妖怪就对他大王说：“大王咱们把他们都蒸了吃了，猪八戒皮糙肉厚，放到笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放到笼屉的最上面，这样，离火近一点呢，猪八戒他就烂的快一点儿，这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，就对猪八戒说：“师弟他们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，你在底下倒是挺舒服，笼屉是上面温度最高，师傅可受不了了，我必须采取办法”。虽然这是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500年，他懂得火性炎上的道理，而那个小妖精刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎上的道理。所以，古人用一个“火”字在五行中，不是指的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。




当北斗七星的斗柄指向西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么现象呢？植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，营养向主干内收，营养向种子内贮藏。动物这时怎么样呢？我们有一句话叫做“秋后的兔子怕鸟枪”，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋后的狗熊也往体内积聚脂肪。古人观察到了这种现象，就认为在秋季是一种内收的气的运动支配着自然界一切生物生命活动。内收的气的运动，我们用四个向内的形成十字的箭头来表示。用一个什么字来表述这种气的内收的运动呢？用“金”属的金，因为金属是人们当时已知的自然界中密度最的的一种物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着密集，所以“金”字子五行中，它指的不是具体的金属，而是气的内收运动。



当北斗七星的斗柄指向北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就被冻死了，种子要藏在土里头，千万不能露头，露头就冻死了，蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的，是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么字来代表这种气的下降的运动、潜藏的运动呢？当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走，水往低处流”这是我们经常所说的一句话。气的下降运动用水字代表是最合适的。



所以五行中最早只是四行，它分别代表了，木气的展放，火气的上升，金气的内收，水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性的运动的话，那么金气的内收和水气的潜降，就是气的一种阴性的运动。气的运动有阳性转为阴性的时候，中间要有个过渡阶段，因此，古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，这个时候气的运动处于一个什么状态呢？似乎既没有特别的舒展，也没有特别的收敛，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展放和内收，上升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多么闷热啊，自然界的一切东西，都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一种变化的这种状态，这种气的运动，相对来说，升和降相均衡，展放和内数相均衡。用一个什么字来代表呢？用一个“土”字，所以土字在五行中，不是指的具体的土壤，它指的是气的一种相对稳定的一种运动，这也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。



一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对均衡，到内收，到下降，这就构成了一年四季，正因为一年之中，有木、火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。年复一年，日复一日，五行象阴阳一样，给自然界所有的事物，都被打上五行的烙印。大家问了，五行的烙印在那里呢？ 你看我们这儿的桌子，是木头做的，木头上就有年轮，年轮就是五行打上的烙印，在春季的时候，气开始展放，植物的细胞开始增大，下季的时候，气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动，所有它的这个细胞长的最大，秋季气内收，细胞开始缩小，冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年轮，世界上的一切生命无论是动物还是植物，甚至自然界象南极的冰层都被打上了五行的烙印。我又说到《西游记》了,这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中，如来佛呢，开始拿手把他抓住了，五个红红的柱子，撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，也得受大自然的支配，五个手指代表什么？代表五行，你得受到大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育他呢？把他扣在了五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是大自然对你的支配。五行是化育生命的，气的运动变化规律，因此，我认为阴阳五行，是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动，才能够化育生命。因此，《黄帝内经》才说“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。它不光是阴阳，而且把“五行”也加进去了（五行即五运），这就是大自然的规律。



天有五行，人有五脏，所以古人就是这么认为的，既然自然界有五行，这种气的运动规律，人就化育了五脏系统，五脏系统的相互协调，这就构成了整个人体。所以我们按照气的五种运动方式来理解五行的话，我们就想到一个问题，有的书上说，肝通于木气，这是完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝气的正常生理功能，你写成“生发”是可以的，这个“生”是生根、发芽。你要写成“升发”就不对了，因为这个“升”它不是肝的正常的生理运动，而是火气的运动状况，所以讲肝，能用这个“生发”，生根、发芽，是气的一种展放，我们疏肝可以利尿、疏肝可以通便、疏肝可以调经、疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定，引起的心绞痛的发作，引起的胸闷憋气。你看通过疏肝气是向四周运动的，所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果认为是肝主“升”的话，那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降，在有的书上把这个“肃”当成清肃的“肃”，认为呼吸道可以排出吸入的异物，实际上是理解错了。肃者，缩也，肃就是缩，这两个字声音相近，可以通假，所谓肃降就是收和降，和那个肺主的宣和发正好是相对的，肺既可以呼气，也可以吸气，最主要的它是肃降，它把自然界中的清气，也就是氧气吸入体内。自然界一切东西都是在不断的振动中，这种振动就是一种气的运动，这种震动对我们人体的气的运动都会有影响。


比方说，音乐，音乐是乐器所发出的声波，通过空气的传导我们耳朵接受到了之后，这是我们听到的音乐的声音，音乐作为一种声波，它对我们人体的气的运动就会有影响。它不仅对人体的气的运动有影响，而且对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。日本有一个先锋音响公司，他们用蔬菜座实验，用三个中西红柿的大棚，给其中的一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另外一个大棚放古典音乐，给中间这个大棚不放音乐，最后在收获的季节，发现放迪斯科、摇滚音乐的和不放音乐的相比，减产10%，放古典音乐的和不放音乐的相比，增产15%，那西红柿有耳朵吗？没有。它怎么能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波作为一种气的运动的能量对植物的细胞的一种按摩。美国有个农场主，他种玉米，他的玉米比别人的产量都高，许多农场主到他那里去参观，发现他用的种子，他的耕作和别人没有什么区别，那么为什么他的产量总是高呢？所以好多农场主就观察他，后来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐，而且在他那么大面积的耕地里只要有电线杆子的地方他都放置着音箱，他耕作到什么地方，这种古典音乐就伴随他到什么地方，所以他的玉米也在音乐的声波的沐浴中茁壮成长。既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典的音乐产奶量增多，那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以产奶量增多，这完全是客观的事实，是音乐声波对动物和植物的一种物理效应的影响。



对我们人来说，音乐的旋律所表达的情感，可以对人引起一中心里效应，那么这中心里效应有可以进一步，产生生理效应而达到调整健康的这种效果和目的，所以我们讲音乐治疗我们常常可以利用五行之间的规律，五行和人体内脏的关系，来设计音乐治疗的方案。前些年，我就和八一电影制片厂的作曲家合作制作过一套五行音乐，在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着，木、火、土、金、水五行。所谓角、徵、宫、商、羽，是古代的五声音阶中的五个唱名，如果它要对应我们现在的音阶的话，就是mi.so.do.re.la。(笔记者注：角等于3(Mi)，徵等于5(Sol)，宫等于1(Do)，商等于2(Re)，羽等于6(La)，亦称作五音。)如果我们以mi为主音，这就是以角，mi就是角，作成一个旋律，作成一个音乐作品，再加上适当的配器，注意适当的节奏，那就是角调式音乐，听完了之后呢，就容易使人体气进行展放，所以如果气轻度的不够展放的，我们就让他听角调式音乐。如果这个人太兴奋了，不能够安静下来，或者失眠，那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐，商调是以re为主音的音乐。羽调是以la为主音的音乐，那么这样的音乐呢，促进气的内收，促进气的下降，就利于催眠，许多催眠曲是商调的，是羽调的。所以那个喜庆音乐或者是角调的，或者是徵调的，是使气展放，是使气上升这都是一种喜庆音乐。如果你作成商调式音乐那就利于气的内收。



我们再说说颜色。我们为什么要讲关于颜色这一段话呢？ 主要讲什么叫“迫使脾之本色外露”。颜色是什么？颜色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它就是一种波动，它就能够干扰和影响人体气的运动。有一次我到一个同学家里去，那个同学的妻子我从来没有见过，一到他们家我发现墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是杏黄色的，沙发布和木地板全是黄色的，我心想，怎么进了你们家象进了皇宫一样，过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子一定有消化系统的毛病，因为这个颜色的布置是她布置的，她一定有消化系统的毛病，然后我就说：“我从来没有见过大嫂，我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。”那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，说：“你怎么一看我就知道是这样啊，我告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下垂。”我说：“这个房间的布置一定不是大哥布置的，而是你布置的，你为什么都弄成黄色的？”她说：“我就觉得黄色舒服。”为什么？正是因为她脾土太虚了，她就需要这样波长的电磁波来帮助她。有人在精神病医院做过这样的实验，给精神分裂症狂躁型的病人把房间布置的象洞房一样，全是红的，结果发现这个病人就狂躁得不能抑制下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这不是红色的作用吗，红色不是使气上升吗，使人兴奋吗，你说外周的环境对这个病人能没有影响吗。有一个记者，也是一个作家，写了不少在市场上流行的书，是个女的，有一段时间她老上我们家去，我以为她想了解医生的生活起居，和医生的一些观点，可是每次去的时候呢，不是穿黑裙子，白上衣，就是白上衣，黑裙子，然后白帽子，黑带子，或者黑帽子，白带子。有一次，我爱人就说：“哎呀，你这个帽子不好看。”她说：“为什么不好看呀？”我爱人说：“要是白帽子，黑带子的话，这好像是......”不好意思往下说“丧服”，没有说出来这两个字。她说：“我就喜欢这两个颜色。”这个时候我就说了：“根据你这种偏爱颜色，我觉得你不是有呼吸系统的问题，就是有泌尿系统的问题，肾的问题。”她一下就站起来了，她说：“不瞒您说，我多次来您家，就没好意思开口，我有肾小球肾炎，现在肾功能不太好。”所以肾病的病人，她就希望有黑色用这种波长来补她的肾，为什么她又喜欢白色呢，白色入肺，金生水呀。



所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。有的地方说五行，不理解为什么用个“行”字，他就把这个行[xíng]字，读成五行[háng]，为什么读五行[háng]啊，是古人把自然界的一切事物分成五大类，一类就是一行[háng]，所以把它读作五行[háng]，还在大学课堂上给同学们讲，说念五行[xíng]是不对的，因该念五行[háng]。我想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我觉得没有道理，五行[xíng]就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天文，俯察地理，中知人事得出的，一种自然界的一种气的运动的规律。



我们再返回来，再讲原来的问题，“湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露”按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们的书上，关于发黄的病机，就有了另外一种说法，说，湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那么这个发黄说，叫做“胆黄说”。而关于迫使脾之本色外露的这个学说，我们把它叫做“脾黄说”。这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的的解释，我觉得这是无关紧要的。为什么深黄如橘子色呢？橘子的颜色，象我们喝的那个橘子汁如果染在白衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿。因为热是阳邪，湿是阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳证呢，还是判断为阴证呢？主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的话，这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄。如果是湿大于热的，那就是阴邪大于阳邪，这就是阴黄。所以阴黄不一定全是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归属于阳明病篇来讲，那都是热大于湿的。



腹满 - 是湿热阻滞，气机不利，它在阳明、在太阴吗，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它可以有腹满这个症状。渴饮水浆 - 是湿热互结，津液不化，同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个因素为主。心中懊憹 - 是湿热互结，郁热扰心。心中懊憹这个症状，是心烦的重证。什么情况下才可以见到心烦的重证呢？只有郁热扰心，郁热在体内而不能向外发越的时候，上扰心神，才出现了心烦重证心中懊憹，在《伤寒论》中，一共有四个方证可以出现心中懊憹。第一个方证，是栀子豉汤证，它是无形热邪蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，重的反复颠倒，心中懊憹。第二个方证，是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是郁热啊，郁热扰心也可以出现心中懊憹。第三个方证，是大承气汤的适应证，它是邪热和阳明的糟粕相结，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以郁热扰心可以见到心中懊憹。第四个，是阳明湿热发黄证，它是湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心，可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心呢，如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿，还是阳明的糟粕，然后再仔细分析它。



以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现。治法显然是清热利湿退黄。方子，《伤寒论》中提供了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。这三个方子到底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。

一念花开

阳明病篇 变证 湿热发黄证 茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤--《伤寒论》学习笔记128

现在我们就看一看《伤寒论》中的原文。看第199条，《伤寒论》“一九九、阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”“阳明病无汗” - 这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当出现多汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现。湿热相合，热不得外越，所以身无汗，有的可以见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有汗。“小便不利” - 是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹” - 我们刚讲过，是湿热相合，郁热扰心的表现。“身必发黄”- 热不得越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄。这第199条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳明湿热发黄的成因。


第200条，《伤寒论》“二 00 、阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。”这个“发黄”，是阳明病误用火疗之后，热伤营血的发黄，不是湿热发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。“阳明病，被火”- 阳明病是热证、实证，“被火”是误用火攻。“额上微汗出”- 病机和那个“但头汗出”是类似的，但是病机不同，这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出，当* 热这个“微汗出”和我们前面所提到的“额上生汗”的那种阳气上脱的汗是不同的，这里没有说“额上生汗”只是“额上微汗出”，因为化源不足了不能表现为全身出汗。“小便不利” - 这个小便不利，也是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少。“必发黄” - 热伤营血，营气不布，所以身必发黄，这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们在第6条提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄，放在这里和湿热发黄相鉴别。（笔记者注：湿热发黄的主证是：小便不利，但头汗出，身无汗，剂颈而还，身黄如橘子色， 腹满，渴引水浆，心中懊憹。）  



第236条，《伤寒论》“二三六、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 ”“阳明病”- 是指的里热的证候，有发热，有汗出，这是热邪能向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫津液外越的表现，热能外越，它就不能够发黄。“但头汗出，身无汗，剂颈而还”- 这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现。“小便不利”- 这是湿邪被热邪牵制，而不得下泄的表现。“渴引水浆”- 我们刚谈过，这是湿热互结，津液不化，又有热盛伤津的表现。所以原文说，“此为瘀热在里”- 这里的“瘀”他用了一个瘀血的“瘀”，它提示了湿热瘀结在于血分，所以我们治疗湿热发黄的时候，要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”- 茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。



《伤寒论》“茵陈蒿汤方 　茵陈蒿六两　栀子十四枚（擘）　大黄二两（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”它的药物组成，有茵陈蒿、栀子、大黄 三味药。今天茵陈蒿汤，我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是一个治疗湿热发黄的一个最基础的方子，有人做动物实验观察到，这三个药用的时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好。你感到大黄太苦寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，所以大黄这味药，在这个方子里，能起一个动药的作用，加上这个药，这个方子就活了。就好像那个桃核承气汤里头，加一个温通的桂枝，这个方子就活了。象那个补中益气汤里头，加一个薄荷，加一个升麻，这个方子也就活了。而不是说，一大队很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大队，这种益气、养阴、养血的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，就是这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄它本身又催胆、利胆的作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不用它，效果就很差。我们对湿热发黄的重证病人，用茵陈蒿汤，一天可以吃两付药，也就是吃四次药，如果是轻证的病人，一天吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药，就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。



我们上面主要讲的是，阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证，是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄，上节课的最后我们谈到了，治疗阳明湿热发黄所用的基本方，是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子，在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。如果说，不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果，就会比较差，我们也提到了要用茵陈蒿汤，治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退，如果说，黄疸没有完全消退，你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。



我们接着往下看，第260条，《伤寒论》“二六 0 、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色”- 外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生了新的变化。“小便不利” - 是湿不得泄。“腹微满” - 是湿热壅滞气机，腹部气机不畅。这些症状的病机，我们在上次课都谈到了。我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗，这三个药茵陈、栀子、大黄，必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全退干净，可是毕竟因为你用大黄嘛，病人一天大便在三次以上，要是一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说，大夫，我吃你的药，老拉稀，拉的我都没劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤方中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子，就感到有点不太合适了。 如果是，病人吃茵陈蒿汤拉的太厉害，仲景给我们提供了另外一张方子，这就是栀子柏皮汤，第261条。



第261条，《伤寒论》“二六一、伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。栀子檗皮汤方 　肥栀子十五个（擘）　甘草一两（炙）　黄檗二两  上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。”从原文来看，有身黄，有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状。没有进一步提出栀子柏（檗）皮汤在什么情况下用，在什么情况下用呢？我的体会就是，湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你就换用栀子柏皮汤就可以了，栀子柏皮汤这张方子，有栀子和黄柏这两个药，清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草，来和中护正，来治疗湿热未退，中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了，清热利湿退黄的这种治法，这个用药继续进行，也保证了保护中气的而使得腹泻、便溏能够减轻的，这样一个效果。如果湿热发黄的病程中，病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人有得了感冒，你说这个时候再接着用茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗？所以这个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，那就是麻黄连轺赤小豆汤，他说治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用茵陈蒿汤的时候，改用麻黄连轺赤小豆汤。



看第262条，《伤寒论》“二六二、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 ”这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的。为什么要用麻黄连轺赤小豆汤呢？ 因为他兼有表证。连轺就是连翘的根，现在，连翘根不入药，在药房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方名现在也把它改成了麻黄连翘赤小豆汤，这张方子，是解表散邪，清热祛湿，以退黄的一张很有名的方子。治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中，兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，两付，三付，表证解除了，那你返回头来接着用茵陈蒿汤，或者接着用柏皮汤继续治疗黄疸。张仲景为我们在临床上用方，想的非常周到。




《伤寒论》“麻黄连轺赤小豆汤方 　麻黄二两（去节）　连轺二两（连翘根是）　杏仁四十个（去皮尖）　赤小豆一升　大枣十二枚（擘）　　生梓白皮一升（切）　生姜二两（切）　甘草二两（炙）　上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”麻黄连翘赤小豆汤里头，有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣，其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常非常少了，药房也找到生梓白皮，那我们立场用这个方子的时候，我们用什么药来代替呢？如果表证明显的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮，如果相对来说，表征不特别突出，那么我们就强调治疗湿热发黄，那我们就用茵陈蒿莱代替生梓白皮。因为生梓白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽，”潦水是什么？  潦水就是下雨以后地面上的积水，既然是用的雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不来助湿邪，不助水邪，是这么一个意思，但是想一想我们现在，还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用，普通的自来水煮药就可以了，但是潦水这个东西是什么我们应当知道。我们注释的时候，就注雨水就可以了。


这样，关于湿热发黄证我们就讲完了。我们不妨再回忆一下，湿热发黄证是阳明之热，和太阴之湿相合而形成的证候。​* 湿热互结，热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。* 湿热互结，湿不得泄，所以见到小便少，湿热郁阻气机见到腹满。* 湿热互结，津液不化，见到渴引水浆。* 湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹。* 湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄。或者说，湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤，而发黄。由于这种发黄，是热大于湿，热为阳邪，湿为阴邪，热大于湿，它就属于阳黄，是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤的三个药，联合应用，有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗湿热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药，对于重证的黄疸病人，一天要吃四次药，也就是两付药，如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵、栀子大黄这三个药必须联合应用。连续用茵陈蒿汤，可能有的病人会出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连翘赤小豆汤，清热利湿退黄，兼以解表。麻黄连翘赤小豆汤，今天在临床上应用比较广泛，比方说治疗荨麻诊，治疗小儿肾炎等等，这是一个比较好用的方子。阳明病的湿热发黄我们就谈完了。

一念花开

阳明病篇 变证 湿热发黄证 需要相鉴别的证候--《伤寒论》学习笔记129

在湿热发黄的后面，有一些和发黄相鉴别的证候。看259条，《伤寒论》“二五九、伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄。因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪和湿邪相合，更属于阴邪了。阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为它们都有发黄。阴黄的基本病机，是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者说是迫使脾之本色外露，或者说是阻遏肝胆疏泄，下面的结果是一样的，只不过它们的原因不一样。对于寒湿发黄来说，它的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽的颜色属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴黄。治疗阴黄，张仲景在第259条没有提出具体的用方，但是他提出了一个原则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄我们就要用茵陈。如果这个证候是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散，治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散.如果是寒大于湿，这个时候我们可以考虑用茵陈理中汤，或者茵陈四逆汤。仲景所说的于寒湿中求之，那就是在治疗寒证、治疗湿证的这种证候所用的方子中来寻找相关的方子。


195条，《伤寒论》“一九五、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”“阳明病，脉迟”- 这个脉迟，结合后面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可以主阴血不足，我们在前面曾经谈到过“尺中迟者，以营气不足血少故也”。可以主阳气不足，我们这里谈的就是。由于他中阳不足，“食难用饱”- 就是吃饭不能吃饱。“饱则微烦头旋”- 因为中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。"腹满” - 湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。“头眩” - 上扰清阳，就出现了头眩。“小便难” - 脾虚，水谷不别，湿不得去，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者说迫使脾之本色外露，或者说是迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸，但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸。我们讲义上的那个病字旁底下一个单字单字的[瘅]字和疸字是相通的，所以把它叫做谷疸[dǎn]（即谷瘅），就是由于饮食停滞，阻遏气机，所造成对这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上也应当用，温中的方法，化食导滞的方法，和祛湿的方法来治疗。温中、化食、导滞、祛湿。



关于阳明病篇的发黄证我们就谈完了，我们主要所学的是湿热发黄的证治。后面提到了寒湿发黄这种阴黄，和谷疸发黄的这种阴黄，主要放在这里是和阳明湿热发黄相鉴别的。