医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证 随证治之的举例 脏结证--《伤寒论》学习笔记90

下面我们看脏结证。关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话，什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结。就是内脏阳虚，阴寒凝结的证候。我们这里只说是脏结证，不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结，没有提出过有效的治疗方法。脏结是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证，它没有正气虚，所以它们这一点是不一样的。


我们看原文129条，《伤寒论》“一二九、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉四细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。”“如结胸状” - 脏结在那些方面象结胸病呢？ 就是胸膈脘腹的疼痛拒按象结胸一样，疼痛这个症状象结胸。“饮食如故” - 饮食大体是正常的，因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常。言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性胸膜炎的病人，我们中医可以辩为结胸，你说这种病人他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意结胸证饮食不正常，不能食。（笔记者注：心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。）“时时下利” - 这是由于内脏阳虚，运化失司， 阴寒不化，所以才有了时时下利。这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说，结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。“寸脉浮，关脉小细沉紧” - 这又是以脉象来代表脏结证的成因。寸脉浮，是指的寒由外来，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外来。不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结从什么地方来的阴寒呢？是从外来的。关脉是候里的，小细，是阴虚。小脉、细脉是一回事，是阴虚。沉是阳虚，阳气虚。后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”沉是阳虚。由于阳气虚，鼓动无力脉就沉，沉在体内。所以这是阴阳两虚。紧主里寒盛，也主痛。“名曰脏结” - 以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚也有阴虚，阴寒内凝。“舌上白苔滑者，难治”- 舌上有白滑胎的，其实舌苔的“苔”字，原本应当用肉月旁过来一个台字，这个“胎”因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”结果现在草字头的苔到成了正字了，肉月旁的这个“胎”人们倒不知道是指什么了，原本应当是肉月旁的这个“胎”，“舌上白苔滑”就是舌上有白滑苔，这是阳虚寒凝的表现。“难治”- 为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。



原文130条，《伤寒论》“一三Ｏ、藏结无阳证，不住来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛。“不往来寒热” - 说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病。“其人反静” - 这是和什么病相鉴别呢？是和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊憹，所以现在“其人反静”说明不是阳明病。当然也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它也不是太阳病。因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳，除外了阳明，除外了太阳。“舌上苔滑者，不可攻也” - 舌上苔滑者和上面的“舌上白苔滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下。



脏结证还有一条原文，就是第167条，《伤寒论》“一六七、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹人阴筋者，此名藏结，死。”“病胁下素有痞” - 病人平素胁下有痞块，《伤寒论》里所说的这个痞在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所说的是指心下，也就是胃脘部自觉堵塞不通的，自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状。但是在第167条所说的这个痞，它不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意，这个痞是指的一个肿块。这个“胁下素有痞”是指的肿大的肝脾。“连在脐旁” - 肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁，我们在城里很难见到这种病。只有在寄生虫病发生的地方能见到，有的时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧吗？脾能够大过脐中线，跑到脐中线的右侧来，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的，脏结证嘛，病程日久，寒邪内凝，气血壅结，所造成的。“痛引少腹” - 当病证发作的时候，这个肿块疼痛，痛引少腹，就是肿块疼痛一直连及少腹也痛，疼痛向少腹部放散。“入阴筋” - 阴筋，请大家注意看注释，是指外生殖器。所谓入阴筋，是指的使阴筋挛缩，因为叫阴筋，所以这个证候也叫“阴缩证”。因为这种病证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛给牵引进去的，所以叫痛引少腹入阴筋，使阴筋缩入。而男性的外生殖器又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。  “此名脏结，死” - 缩阳证、缩阴证，都是指的使阴筋挛缩，这就是脏结，它的预后不良。这个证候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，瘀血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛这些症状，所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天我们在临床上看到某些缩阴证或者叫阳缩证之后，无论是病人自身还是病人的家属，就都惊慌失措，认为这东西一缩回去就没命了。




我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊慌失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，那么新得的病，是什么原因引起的呢？ 有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后又马上是游泳呀等等着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种证候，对于这种证候，我们医生心理应当有底数，他还不是死证。我们遇到的那几例病人，用了什么方法救治的呢？ 实际上一块儿点燃三、四根艾条，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元穴、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢的肌肉痉挛就缓解了，用药的时候，就用一些助阳的、散寒的药，有的人舌苔很厚腻，加上一些化湿的药。



脏结证仲景没有提出具体的治法，我刚才所说的多条艾草来灸也不是指的脏结证，那是指的单纯的缩阴证或者叫阳缩证。对于脏结证来说，特别是167条所说，这是一个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条所难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的证候，脏结证放在这里主要是和结胸证相鉴别，和心下痞相鉴别的。关于脏结证我们就学完了。

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太阳变证/随证治之的举例/心下痞证--《伤寒论》学习笔记91

下面我们就谈痞证。痞证也叫心下痞证，心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通的一个自觉症状。如果一个证候，它是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个证候，在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候，我们就不把它叫做痞证，只不过这个心下痞是在某一个证候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种证候我们就不把它叫做心下痞证。


比如说，我们前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒的下利，它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬在桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主症。所以这个概念我们应当清楚。我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证。原因就是诊断五苓散证，主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水，而不是因为有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组证候。



先看151条，《伤寒论》“一五一、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。”“按之自濡” -这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？它实际上就是一个“软”字。软、軟、輭这三个字实际上是一个字，最古的时候是这么写（輭），后来改成繁体字是这么写（軟），现在是这样写（软），这个关系我们搞清楚了。（耎、需）是一个字，这个需又可以写成“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写。我们现在加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）由三点水改成一个車字，这两个字（輭、渜）是一个字。那我们现在就明白了嘛，写成这个“濡”字，为什么可以是同“輭”字呢？就是这样变化而来的。“但气痞而” - 心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这是说按之自濡，只不过是气机的痞塞，气机的壅滞罢了。这是讲心下痞的特征和结胸证相比较。我们翻回来看它的成因，“ 脉浮而紧” - 这是太阳伤寒。“复下之” - 你反而用了下法。“紧反入里” - 这是指的邪气入里了，就形成了心下痞。



我们现在再和第131条相联系，第131条说“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴”、“阳”怎么来解释？我们在前面讲131条的那次课，按照传统注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可以下的，有不可下的，对于里证不可下的证候，误下就可能造成心下痞证。我们当时也说了，并引用了第7条“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”也有人把那个阴和阳，解释成三阴、三阳，解释成太阳、少阴，解释成伤寒、中风。所以对于阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。如果我们把151条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”是指的太阳伤寒表实证。再看第131条，“病发于阳”那就应当是指太阳中风。太阳中风证误下，热入就作结胸。“病发于阴”就应当是指的太阳伤寒，太阳伤寒证误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》，研究它的文字的话，我们可以这样抠。以151条，反证131条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒。这是一种研究《伤寒论》的，纯做文字研究的一种方法，但是在临床上我们没有必要这么做。你只要有这个证候，我们就用这个方子治疗。至于这个证候到底是病发于里误下而来的呢？还是病发于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。

我们的人体中焦这个区域我们把它叫做半上半下。人体，心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦。胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦。肺气的肃降，肝气的生发，要通过中焦。所以中焦这个部位是人体，阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽，而且中焦胃气对于人体阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用，这个作用，叫做胃气的斡旋作用。斡旋这是我们在经常听到的一个外交词汇，如果两个国家之间发生了什么贸易纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国家都有一定威望的，那么他今天访问这个国家，明天访问那个国家，在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。你别看中焦胃的降浊，脾的升清它不单纯是消化系统机能的一种影响，它对于全身气机的升和降都有调节作用，这个作用就叫胃气的斡旋作用。首先我们明白了，中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽，什么枢纽呢？是半上半下的之枢纽，调节半上半下之枢纽的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊，只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能对于全身气的升降都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受到邪气的干扰，或者是单独的胃气虚或者是单独的受邪气的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，医生要用手去按压他的上腹部的话，仍然是柔软的，为什么呢？因为它仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的第151条说“按之自濡，但气痞耳”。

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太阳变证 心下痞证 热痞 大黄黄连泻心汤（无形邪热，留扰中焦）--《伤寒论》学习笔记92

下面我们就看心下痞的具体的分类和证治。

第一个，看第154条，《伤寒论》“一五四、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“心下痞，按之濡” - 有心下痞硬，有心下痞满这样一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法，按压他的上腹部，一按，按之是柔软的，这显然是气机的壅滞。寻求这种气机壅滞的病机，“其脉关上浮” - 关脉是候中焦的，这个“浮”没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热的，这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张造成的，这又是浮脉主热。我们第几次遇到了？ 小陷胸汤证，脉浮滑。现在是大黄黄连泻心汤证。关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示了热在中焦。 这是无形邪热，留扰中焦。无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证。无形邪热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞。后世医家把它叫做“热痞”。这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤，泻热消痞。“大黄黄连泻心汤主之” - 为什么叫泻心汤呢？《黄帝内经》有一句话“中满者，泻之于内”，所以这个“泻”不是指的通大便，气机壅滞在中焦，中焦胀满的，你就给它在里头通就可以了，所以把它叫做泻心汤，这个“心”不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部。

《伤寒论》“大黄黄连泻心汤方  大黄二两　黄连一两 　上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。”大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两，黄连一两。大家想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀？ 它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法。 “上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服” - 麻沸汤是什么？我们讲义上注，是滚开的沸水，可是我仔细琢磨这句话，好像有点重复，如，门一开进来一个男小伙子，这么说话大家会笑。你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的沸水？难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，我觉得这句话有点别扭，我们要改的话，就改成正开的水，或者沸腾的水，这就更明确了。为什么把正沸腾的水叫做麻沸汤呢？因为正在沸腾的水表面上有许多小气泡，所以把它叫做麻沸汤。实际上就是用开水来浸泡。泡多长时间呢？“须臾” - 就是泡一会儿，不是太长时间，实际上最起码得泡5-10分钟，不过你再泡的时间长，它水温降低了，它也不能提取出其它更多的有效成分。我们临床泡10分钟就可以了。“分温再服” - 所以上面所说的是两次的治疗量。为什么要这么做？这样做的目的是取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄的清热作用。大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，“取其寒凉之气，以清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这个厚味），以防直下肠胃。”这就是虽然用了大黄，但是用大黄的目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上，就用开水泡一泡就可以了。确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5分钟，你再泡的时间长了也还是这样，5分钟、10分钟就可以了，你再泡15分钟，水温降低了它的其它泻下成分也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。我们学校有许多韩国同学，他们特别特别的爱喝酒，在韩国，它那个白酒里都对上水，因为怕喝酒多了之后就会醉了，醉了就容易惹事，所以韩国通行的这个酒，就在白酒里对上水，所以你喝韩国那个酒一点都不好喝。尽管我不喝酒，我喝他们那个兑水的酒也不好喝，所以韩国同学来了中国之后，有不兑水的酒，那简直他觉得太好喝了，所以每一次他都喝醉了。喝醉了怎么办呢？泡大黄喝，解酒，这是他们的一个发明。大黄这个药，煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右，10到15分钟，这样泻下作用最好，你如果持续加温煮到半个小时以上，泻下作用不仅不能够提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就变差了。



过去我曾经治疗过一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也没有把大黄单独包，他胆道结石发作我用了大柴胡汤加减，大黄开始用10克，他平素就大便干燥，用药后他说我这个大便没有反应，没有泻下，我就把大黄加到了15克，他说还是没有反应，我就用到了20克，他说这次呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用了30克，居然还没有攻动他的大便。我突然意识到问题所在，我就问他：“你这个药是药房煮的，还是你自己煮的？”他说：“我自己煮的。”我问：“你怎么煮的？”他说：“药在一块煮。”我问：“你煮多长时间？”他说：“他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时。”我想怨不得我用了30克大黄还不泻下，因为他把鞣酸都给提取出来了，它反而涩肠了，所以我后来告诉他：“你这个药绝对不能煮那么长时间，我说，其他药煮半个小时，当煮到15分钟和20分钟的时候，大黄后下。”这次我用了10克大黄，就让他拉了一天。由此可见大黄中的有效成分，你想要它干什么，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪，用了30克大黄怎么能不泻下呢，原来他第一遍就煮一个小时。

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太阳变证 心下痞证 桂枝汤、大黄黄连泻心汤（热痞兼有表证）--《伤寒论》学习笔记93

第169条，《伤寒论》“一六四、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”“心下痞，恶寒者，表未解也” - 这是个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表证，我说表证兼有里实，应当先解表后攻里。“表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞” - 心下痞证，是无形邪热留扰中焦，对一热痞来说，它还算不上一个里实，但是它这个里证呢，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但它毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下，还是一定要先解表后治痞。“解表，宜桂枝汤”- 解表用什么方子呢？ 不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。“攻痞，宜大黄黄连泻心汤” - 攻痞呢？ 用大黄黄连泻心汤。这一条强调了表证兼热痞的，宜先解表后攻里。


下面第155条，《伤寒论》“一五五、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”“心下痞”- 是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞于中焦。“而复恶寒汗出者” - 这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出。肾阳虚，表阳当然就不固了，就会有汗出。肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒。你怎么知道这个恶寒汗出不是表证呢？因为它没发热，还有一点它没有脉浮。所以这个肾阳虚 ，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固。恶热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。



《伤寒论》“附子泻心汤方  大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一两（炮，去皮，破，别煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。”附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的。大黄、黄连、黄芩这个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因，因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这个药要清中焦无形之热，所以“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之”- 要清无形之热，所以要用开水泡“三黄”。“用附子一枚（炮，去皮，别煮取汁）”- 别煮就是另外煮，另外煮取药汁。附子为什么要另外煮呢？因为附子这味药，它温阳散寒，可是它里面有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的，最轻的容易使人嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸肌的麻痹而致人死亡。据说古代的一些毒箭就是用附子、就是用乌头做成的浸液，浸泡箭头。在射中动物以后，动物就被麻醉昏过去了，射中人之后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱是有毒的。这种乌头碱怎么样才能够被破坏呢？必须在高温下才能被破坏，我们一般的习惯要是炮附子用10克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了，如果你要用10克以上，比方说，附子用上20克、30克我们一定要煮一个小时。原来我们东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是以治痹症为特长，治疗痹症呢常常用乌头、用附子。附子一般都是用30克，有时候还用60克，他过去用药时候，我跟着他抄方，用30克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60克的时候，他让病人一定要煮两个小时。病人就说了：“大夫，我们煮着煮着药汤都给煮干了（你想这两个小时，要耗好多少水呀），那我们是加凉水呀，还是加热水呀？”我们这位老师特别小心谨慎，他说：“要加凉水的话，温度一低持续破坏乌头碱的这种效果就达不到了，你最好这边坐一壶热水，要加水的话一定是加热水” 他怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子，5分钟就煮熟了，要煮上两斤饺子，难道我们要煮10分钟吗？好像也是5分钟就煮熟了， 但是有一个前提就是，这个锅要足够大。我就觉得老师用60克的附子不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以了，30克附子你在锅里头煮能够达到把乌头碱破坏的作用，60克的不一个小时也能破坏吗，可是我们这个老师的脾气很怪，我不敢直接这么说。有一天我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给我师兄出了一个题，我说：“师兄呀，你看咱们用一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子，煮的话，你一般用几分钟呀？”师兄特认真，他说：“哎呀，我煮饺子一般5分钟，咱们捏的饺子5分钟就煮熟了。”我说：“这个锅要足够能盛下两斤饺子的话，你用几分钟煮熟呀？”他说：“两斤饺子我也是用5分钟煮熟。”那位师兄认为我在咨询煮饺子的事情，可是我们这位老师很聪明，听完了之后，眨巴眨巴眼睛，二话没说。第二天开始，他开60克附子的时候，也让病人煮一个小时了。我想乌头碱的破坏，煮附子的话，不管你用多少，但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。在日本，他们用高压锅来煮附子，高压高温，20分钟，不管有多少附子都可以了，把乌头碱就都破坏掉了。所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄芩、黄连，要用开水另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的苦味，而只取它寒凉之性，来清中焦无形之热。附子泻心汤，在煮药方法上是一个很特殊的方子，这一点我们一定要掌握。应当说附子泻心汤它所治疗的这个痞证仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。



关于心下痞证，我们今天不可能都谈完，但是我想，第149条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。* 半夏泻心汤证是胃气虚伴有痰邪的干扰。* 生姜泻心汤证是胃气虚伴有水邪的干扰。* 甘草泻心汤证是胃气虚伴有外来客热的干扰。它们的临床征候，都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近，当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够实现预习一下，以便我们讲的时候，大家对这个病机、对这个适应证、对于它们三个方证之间的鉴别能够容易掌握。

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太阳变证 心下痞证 痰气痞 半夏泻心汤（痰邪及气机壅滞）--《伤寒论》学习笔记94

上次课讲的是心下痞证，所谓心下痞证就是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下也就是上腹部，也就是胃脘部，自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上承，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的生降有着主动的调节和控制作用。我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的生降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用，当胃气虚，或者由于邪气的干扰，或者既有胃气虚又有邪气的干扰导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞，这样一个主证。


我们上次课谈到了热痞，谈到了热痞兼阳虚，所谓热痞是无形的热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利，它的临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”关是候中焦对，浮是主热的，这我们在上次课都谈到了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。为什么说心下痞按之软呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别。大结胸证，心下痛，按之石硬，而心下痞证是邪热，没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软，这是和结胸证相鉴别的，一个关键的证候。



无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤，《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤，只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话，所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦泄之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的，大黄、黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫做三黄泻心汤。三黄泻心汤在后世应用的时候，治疗胃热的证候，应用比较广泛，比方说，胃热引起的口臭，大便干燥，牙龈肿痛，吐血、衄血。如果仅仅是无形的热邪留扰中焦的话，那用大黄、黄连或者在加黄芩开水浸泡，就可以了。如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血、甚至鼻衄等等。你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子，治疗胃热盛的吐、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热凉血止血的作用。凡是胃热盛的，有的人胃热盛，由于阳明经通过面部，总是嘴唇干干的，脸红红的，脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤，或者三黄泻心汤。这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。

   
所谓热痞兼阳虚，是指的既有无形的热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下只用清热的药可能就会伤肾，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。所谓附子泻心汤，是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮，取汁来温肾阳以助表阳，三黄用开水浸泡，它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。我们在讲栀子豉汤那一类方子的时候，提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。我们现在讲的附子泻心汤，一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子。《伤寒论》中这种寒热并用，或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习，这种组方用药的思维方法，和它应用的规律。

  
下面我们就接着讲第三个方证，那就是痰气痞。第149条，半夏泻心汤证。《伤寒论》“一四九、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“伤寒五六日” - 这段话，讲的是一个外感病，在五六天的时候，你看已经接近了六七天，病情就可能会发生变化。新变化以后的证候是什么呢？“呕而发热” - 呕吐是胆热犯胃的表现，我们前面曾经多次提到过，少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题。所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病也会犯脾，胆病最容易犯胃，胃气上逆就出现了呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”- 那个颇欲吐，就提示邪入少阳。“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”一个肢体躁动不宁的人，会不会是少阳病的心烦呢？ 那个不呕就是没有少阳病。在本条的“呕而发热”- 呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现。那么这个发热是什么证候呢？ 这是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热，所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，会见到往来寒热。往来寒热在恶寒的时候它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优的时候就发热，邪气占优的时候就恶寒，所以少阳邪在经的时候，是往来寒热。但是当热郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热了，这个时候就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有一个热型就是呕吐而发热，这些我们讲到少阳病篇的时候还会具体的谈到。呕而发热者，这是热郁胆腑的表现，因此张仲景说：“柴胡汤证具”- 这就已经具备了小柴胡汤的适应证。“而以它药下之” - 少阳病是忌用汗吐下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳。我们在最开始的时候说，少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份的阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳，阳气的量最小，后世医家把少阳叫做小阳，弱阳，幼阳，稚阳，嫩阳，所有形容幼小的这种话，都用在了形容少阳的阳气上。所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法，不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气而使病情恶化，所以少阳病要禁汗，禁吐，禁下。



《医宗金鉴.伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌诀：
少阳三禁要详明， - 少阳病禁汗，禁吐，禁下。
汗谵吐下悸而惊。 - 发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸。
甚则吐下利不止， - 严重的，误用吐下以后，就会导致下利不止。
水浆不入命难生。 - 不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下 利不止，上面口禁难开，那他的预后是相当危险的。所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。



可是这一条“而以它药下之”，这是违反了少阳治疗的禁忌。所好的是这个人的造化不错，没有因为医生的误用下法而导致病情的恶化。“柴胡证仍在者，复与柴胡汤” - 少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在，有是证就用是方，你再给他用柴胡汤。“此虽已下之，不为逆” - 这虽然已经误用过下法，还不算大错，因为病情没有发生特别的恶化。但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作解的临床表现。“必蒸蒸而振，却发热汗出而解” - 战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候曾经提到过这个词。我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，有自汗作解的，有自衄作解的，也有战汗作解的。战汗作解的过程，先有寒战，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的“蒸蒸而振” - 蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也，就是兴盛的样子，兴盛貌。什么东西兴盛？这主要看你修饰什么，如果蒸蒸而振，则是修饰寒战的，振者，动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒战的，那是寒战兴盛。如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那就是形容发热兴盛。如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那就是说我们的建设事业兴盛。它是个连绵词，连绵词无定字，你怎么写都可以，你把底下的几个点都去掉也可以，你把草字头去掉也可以，所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼。我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把“蒸蒸而振”也说成是里热由里向外蒸腾，向外透发，那能不能说我们的建设事业象蒸笼一样发烧呀，我想不可以吧，所以不要见到蒸蒸就想到了蒸笼，蒸蒸发热你用蒸笼来解释还可以，里热炽盛的样子。蒸蒸而振的蒸蒸就不是热，是什么呢,它是指的寒战盛的样子，蒸蒸就是盛。我过去举过连绵词，可以是双声的可以是叠韵的，也可以既是双声又是叠韵的，两个字都是一样的，重叠起来，都可以构成连绵词。像马虎这个词，在古音里头就是个双声的，马虎这个词我们今天都知道，说小张小李办事马马虎虎，丢三落四，你要解释马虎这个连绵词的话，你把马和老虎拆开来解释，你说小张小李的行为和马有什么关系和老虎有什么关系，不能解释这个字义。像玻璃也是个连绵词，大家都知道玻璃玻璃，你说把这个玻把这个璃拆开解释它的字义，你能解释吗？不能解释，所以我们在解释连绵词的时候，就是看它修饰的是什么，修饰的是蒸蒸而振，是寒战的话，振就是寒战，振者动也，那就是说寒战兴盛的样子，如果修饰的是蒸蒸而热，那就是热势兴盛的样子；如果形容的是我们的事业蒸蒸向上，那就是我们的事业兴旺发达的样子。这是我特别强调的，蒸蒸在这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。“却发热汗出而解” - 却当什么讲？却就是再。诗曰：“何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”那个却不就是再的意思吗。这个病原来有发热，“呕而发热者，小柴胡汤证具”，原来就有发热，现在寒战的时候，发热暂时没有了，随着寒战之后，又出现了发热，所以他说，“却发热”。这个发热是怎么回事呢？ 这个发热是正与邪争，但是这个发热和前面原来病证本身的发热的性质不一样，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现。随后汗出是正胜邪却。



战汗的三个阶段是，寒战、发热、汗出。寒战是正邪相争，邪气占优势，你吃了药了正气开始聚集力量抗邪了，这是在药力的作用下。邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在经过误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力，来和正气相争，这个时候原来发热的症状暂时隐匿不见了，就出现了明显的寒战。然后正气在药力的作用下积蓄力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，就又出现了发热。随着这次发热之后，就会出现汗出，这正是正胜邪却的表现。战汗这三个阶段，每一个阶段都不能少。如果是只战不热，这是正不抗邪，只有寒战，寒战完了不发热，这就是正不抗邪的表现，发热是正气能够抗邪的表现。如果只战不热，正不抗邪。这个时候就要积极治疗。如果只热不汗，这是正不驱邪，正气虽然能够抗邪，但是它不能够把邪气驱除出体外，那也要接着治疗。只有把这三个阶段都完成了，才能够达到汗出热退，脉静身凉的效果。这就叫“战汗作解”。



刘渡舟老师是辽宁营口人，他年轻的时候在当地行医，有一个夏天，虽然是在东北，夏天有时候也很热，一家人请他去给一个发热的产妇看病，到了病人家以后，大夏天的，门窗紧闭，这个产妇穿着棉袄坐在炕上，东北不都是热炕嘛。刘老师一看，这怎么能不发烧呀？正常人捂在这屋子里头也会发烧呀，刘先生就问这个产妇说：你热吗？ 她说：“热。”刘先生问：“为什么不开窗户呀？”产妇说：“婆婆不让，怕产后受风。”这个婆婆管得可严了，不象我们现在的年轻人，自己想干什么就干什么。她们可严了，就是大厚被子捂着。刘先生说：“开开窗户，开开窗户。”这个婆婆害怕的说：：“刘大夫，行吗？”刘先生说：“高烧不退，你不开窗户让她散热，怎么行呀？ ”大夫来了，这婆婆只好把窗户开开了。刘先生问这个产妇：“你渴吗？”她说：“渴。”刘先生问：“想喝凉的还是想喝热的？”产妇说：“我就想喝凉水，特别是从井里刚打来的。”因为刘先生一看脉洪而大，大汗出，大烦渴不解，舌红。东北的房子，一明两暗，不知道大家去过没有，一进门这个明厅,那个时候就放着水缸，刘老那个时候年轻，擓了一瓢凉水给产妇喝，产妇咕咚咕咚地喝，然后她的婆婆在旁边脸色就变了，说：“产后还没有出满月的那能喝凉水呀！”可是刘先生想的呢，她是一个白虎汤证，他就想用凉水来代替白虎汤。这个产妇喝了半瓢凉水，摸摸嘴说：“好痛快。把瓢放在那了。”刘先生坐在那里仔细琢磨，我要开个什么方，量怎么把握。这个时候产妇开始哆嗦，那婆婆一看，说：“刘大夫，你先别走。”一把就把刘先生的手给抓住了。刘大夫那时候年轻，心里也没有底数，心想真是我这半瓢凉水给她喝坏了吗？过了大概有20多分钟，病人开始发热，刘大夫只好在那儿陪着吧，发热大概有那么半个小时，病人开始出汗，汗出来以后，刘大夫又在那里呆了一个小时，体温逐渐地开始下降，所以喝凉水也能战汗作解。这是在特别特殊的情况下。



我们国内在过去，有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面上都登过他的照片，他有一年到新加坡（我所说的气功师可不是报纸上点名的那些人啊），到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎么治烧就是不退，然后很快把他送回了北京，住在一个部队的医院里，这个部队医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他在外面得了一种我们中国没有的病，所以把他的病房给隔离起来了，因为弄不清楚病因，在医院住了比较长的时间，一直高烧不退。后来有许多记者去看他，他就给一个记者说：“中医界我只认识郝万山老师，你们能不能打听到他在什么地方，请他来给我看看。”这是个新华社的的记者，过去和我打过交道，他说我知道，然后就给我打电话，找我去看他。我到那里去了，一看，舌质根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻苔。我说：“你把舌头翘起来看看，舌底下是红的。”我认为是寒湿瘀滞，阳气内郁，阳热内郁，所以老是高热不退，我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。我记得我是下午去的吧，我说：“今天下午煮上以后，你晚上吃这个药看一看。”到了夜里11点钟，他的妻子给我打电话说：“郝大夫，情况有点不妙，他现在全身寒战，全身哆嗦，几个小伙子都按不住，你说这可怎么办？”我一听，我说：“你在过20分钟再給我打电话。”过了20分钟以后，她来电话说：“现在不寒战了，他现在在发热。”我问：“现在有汗吗？”她说：“没有汗。”我说：“你再过20分钟给我打电话。”20分钟以后她又给我打来电话说：“他现在开始出汗了。”我说：“那烧就该开始退了。”就这么一次治疗，用了一次三仁汤，宣通了气机，化了湿浊，烧逐渐就退下来了，第二天下午体温就正常了。



所以战汗作解，不是说，一定要用小柴胡汤才可以出现战汗，它常常是在外感热病的病程中，由于各种各样的原因，正气受到了挫伤，用了一些宣通气机，芳香化浊，调和枢机，和解少阳，甚至连喝一瓢凉水都可能引发战汗，遇到这种情况我们不要惊慌。有一回，我们刚讲完战汗，学生下午就到东直门医院去见习，在急诊室见习，有一个小孩拉痢疾，发高烧，输液以后，没有多一会儿，这个小孩就哆嗦，小孩的姥姥陪着，就问大夫：“你看这是怎么回事儿？”我们这个同学说：“没有关系，这是战汗作解，不要动，一会儿他就会发热，一会儿他就会汗出。”就象我们上课讲的一样。这个姥姥不放心，当时这个屋子里没有正规的护士，也没有正规的大夫，就是一帮实习生，她赶紧就把护士长叫来了，说: “护士长你看这孩子是怎么回事儿。护士长一看，哎哟，输液反应，赶快撤掉液体，然后紧急处理。”输液反应，开始也是寒战，随后也是发烧，但是随后的汗出却可以引发虚脱，引发休克，引发血压下降，甚至你不去处理的话，可能导致死亡，所以这是必须紧急处理的证候，我们一定要把战汗作解和输液反应区别清楚。我每次讲到战汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚，千万不要发生类似的笑话或者错误。



“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之” - 如果呕而发热，这样的少阳病，误用它药下之，柴胡证没有了，而出现了心下满而硬痛，这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸，结胸证就出现了心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说“心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”这里的心下满而硬痛，就是指的这种证候。我们前几次课，在给大家归纳总结结胸证的时候，关于结胸证的成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结；或者是太阳病、少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得那个小结吗？在那个小结里，我们所说的少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结，它的依据是什么？依据的就是这一条，这就是少阳病误下以后邪气入里化热和水相结，既然是结胸证的话，那就用大陷胸汤来治疗。



看最后一段，“但满而不痛者，此为痞” - 如果只是心下胀满堵塞不通而不痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛，当然心下痞，按之软，也是柔软的。柔软而没有明显的压痛，此为痞，这就是心下痞。“柴胡不中与之” - 再給他用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这就是河南的方言。“宜半夏泻心汤” - 可以用半夏泻心汤来治疗。在这里把半夏泻心汤证和大结胸汤证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什么要和大结胸证相鉴别呢？因为大结胸证是心下痛，按之石硬，病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病相鉴别呢？因为半夏泻心汤证是中焦半上半下的枢机不利而小柴胡汤证是少阳半表半里枢机不利，都是枢机不利，难道不应当相鉴别吗。少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的；而中焦半上半下的枢机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变。所以一定要鉴别清楚那个是少阳枢机不利，那个是中焦半上半下枢机不利，所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里枢机不利了，因此柴胡不中与之。那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机。



对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义引用了《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一段话。它的主证是心下痞，成因是胃虚。我们以方测证，它是半夏为君药，半夏又是个化痰的药，所以它有痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样的原因导致了心下痞。中焦气机一堵塞那就会出现胃热气逆，为什么要加这个热字呀？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过中焦来协调上下的寒热，现在中焦一堵，上热下不得达，下寒不得上奉，所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐。下面呢脾寒气陷，于是乎就出现了下利。这就是半夏泻心汤的适应证，三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现为下利。你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞。就是有气机壅滞而导致的心下痞又伴有痰邪的干扰。



《伤寒论》“半夏泻心汤方 　半夏半升（洗）　黄芩　干姜　人参　甘草（炙）各三两　黄连一两　大枣十二枚（擘）　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”半夏泻心汤，是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这个方子的代表方，或者说是牵头方。它的组方非常有意思， 它用了半夏和干姜这两个辛味的药。辛味的药都有散的作用，你看我们吃完了辣椒了都出汗，喝了白酒了都要出汗，这就是辛散的作用，辛开散其结，不是有气机的阻结在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药，黄连、黄芩。苦味有泻的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药。调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能，这三个药都是甘味的，都是补中气的，你说它是半个理中汤也可以，你说它是半个四君子汤也可以，当然《伤寒论》没有四君子汤，四君子汤是后世的方子。人参、甘草、大枣，你说它是半个理中汤也对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。从性味的角度来讲，这个方子是辛开、苦泄、甘调并用。正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的，一个很好的方子。另外，半夏有化痰的作用，而黄芩和黄连有清上热的功效，干姜和甘草这不就是甘草干姜汤嘛，又有温下寒的效果，对于上热下寒，胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。半夏泻心汤今天在临床上广泛的用意治疗慢性胃肠炎，中焦有胃脘的胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性胃肠炎用的机会不多，慢性胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于错综复杂的病机的慢性胃肠炎用起来效果极好。



看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服” - 在药的煮制过程中，他用了一个煮字，用了一个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样，今天煮药煎药好象我们有点不分，可是在汉代分得非常严格。煮是什么呢？煮是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮。煎是什么意思？我们还是引用西汉.杨雄《方言》的话“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程。所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样的。十多年前，我们写《伤寒论校注》就是刘渡舟老师打头，要搞一个当代的，大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》其中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的。我在注这个“煎”字的时候，就引用了《方言》的话，说“凡有汁而干谓之煎”，我们这个书在审订的过程中，有一位伤寒界的老前辈，他心想这个煎怎么能这么解释呢？他就在底下给我写了一句话“都熬干了还喝什么”，实际上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质加热浓缩的过程，人家没有说熬干了，你看“煮取六升，再煎取三升”，人家说你留下三升嘛，当然还是有的喝了，不是说要把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质加热浓缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有个方子叫密煎方，这个方子大家都知道。什么叫密煎方呀？ 蜂蜜本来是液状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程没有加药物，这个过程叫什么？叫煎，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子挑不起来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢？就是浓缩到拿筷子能往起一挑就象饴糖一样。我不知道大家见过没有见过饴糖，饴糖拿筷子一挑，拿根筷子挑起来这么一转，这就有个小糖墩儿，在台湾，几乎村村都有熬饴糖的，你到哪儿以后，招待你的第一件事情就是拿一根筷子在饴糖锅里头卷上这么一条，然后这么一卷就是一个小糖墩儿，让你吃，这就是凝如饴糖。蜂蜜加热浓缩把水份蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了。然后“并手捻作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个象手指头这么粗的四五厘米长的小梃儿，这不就是做肛门的坐药嘛。它有软化粪便的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方，而叫蜜煎方，就是因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇，有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药，在用清浆水煮这个药之前，要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区别煮和煎的不同。


在《伤寒论》中，有七个方子是要求煮后去滓在煎的，哪7个方子呢？我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤，这四个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这4个方子都是和解剂。和解半上半下之枢机。还有3个方子是，要求煮后去滓再煎的，那就是小柴胡汤，大柴胡汤，桂枝干姜汤，这三个方子是和解半表半里少阳之枢机的。可见在《伤寒论》中的和解剂，都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，就是寒热并用、攻补兼施。有和枢机、解郁结的功效，因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7个方子之所以要求煮后把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的起到和解的作用。



关于痰气痞证，也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多，要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。



上面主要讲了半夏泻心汤证，半夏泻心汤证是胃虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证，同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆消痞。半夏泻心汤这张方子，它由七个药组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热；干姜、甘草来温下寒；半夏化痰而降逆止呕；还有人参甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。半夏泻心汤，今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎，煮后去滓再煎到底有什么样的科学意义和价值，现在在临床上还研究的不够，因为没有更多的人去对照。比方说，这组病人是用煮后去滓再煎的方法，来服药。另一组病人是按一般的煮服方法，来服药。然后进行对照，由于这样的对照组的设计和临床操作比较困难，因为疾病的轻和重都不同，所以比较难于统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了实验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的，小柴胡汤的柴胡，它具有解热作用的主要是柴胡皂甙，柴胡皂甙有A、B、C、D四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差，这种含量那个多，那个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果煮了一遍以后，把要渣滓去掉，测定一下，其中有解热作用的柴胡皂甙的含量。然后把这个药汤再加热浓缩以后，再去测定。具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙都转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎就小柴胡汤中的柴胡来说可以提高它的解热作用，这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对于和解剂采取传统的这种煮后去滓再煎的方法或者可能对提高疗效有所帮助。



我们说在《伤寒论》中煮、渍、煎、熬、烊、烊化的烊，阿胶不是烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎用的都很严格，但是在《金匮要略》里就用的不严格了，加上药加上水该用煮字的时候，有多处改成了煎字，这是怎么回事儿？因为到了晋朝以后，煮和煎的含义逐渐混淆起来了，在《金匮要略》里把煮字换成煎这绝不是张仲景文所书字本来的面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候他觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能够对所有的《金匮要略》中的煎字按照西汉.杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来理解。这是我要提醒大家注意的。一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方特色，也提示了这本书是什么时候的人抄写的，或者什么时代的人整理的，因为语言也有它的时代特色。

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太阳变证 心下痞证 水气痞 生姜泻心汤（水邪及气机的壅滞）--《伤寒论》学习笔记95

我们接着往下讲，生姜泻心汤证，就是心下痞的第四个，水气痞，第157条。《伤寒论》“一五七、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 ”“伤寒汗出，解之后，胃中不和”- 这个病原来是个外感病，用过汗法以后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果导致了胃中不和。首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说“胁下有水气”这实际上是提示了有水邪的干扰，胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利。于是就出现了，“心下痞硬”－ 胁下有水气，提示有水邪干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样一个主证，这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞而”几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得堵得太严重了，心下痞堵塞太严重了，这是一个自觉症状。上面的胃热气逆，它的表现是什么？它的表现是“干噫食臭” - 这个“噫”字在古代汉语里，有两个读音，如果做叹词的话，应当读[yī],我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天”这是做叹词讲。如果做“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？“噫，饱食之息”，就是吃饱饭了，特别是你喝了含有碳酸的这种饮料了，喝完了“咕噜”打个隔，这个就读作[ài]。因此，“噫" 同嗳气的“嗳”，所以我们这里不应当读干[yī]食臭，而应当读干[ài]食臭。食臭，这个臭当什么讲呢？臭本身当气味来讲，实际上气味芳香的在古代也叫臭，比方说，古人有一句话叫做“其臭如兰”，说它的芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思了。在这里的干噫食臭是指什么呢？有两种情况：打嗝有饮食气味，饮食味。比方说，早晨吃的油饼，到了中午打一个嗝，结果出来的还是早晨油饼的味道。中午吃饭之前打一个嗝，怎么还是油饼的味道，因为他消化的不好吗，消化的不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜饺子，第二天睡醒觉打嗝，怎么还是晚饭的包子味呀，怎么还是晚上的饺子味呀，你说他消化好吗，所以遇到这种病人，病例可以写干噫食臭，就是饮食的味。还有一种情况，是饮食的馊腐味。打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好临床表现了。所以在临床上遇到这两种情况，都可以看成是张仲景所说的干噫食臭，这是胃热气逆的表现。“胁下有水气，腹中雷鸣，下利” - 脾寒气陷，又兼有水邪，所以出现了肠鸣、下利。这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣亢进的人，他肚子咕噜咕噜的响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人，他坐在那，我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来，我从窗户一看，朗朗乾坤，我说那里打雷呀？这个病人就笑了，他说：“大夫，不是打雷，是我的肚子响。”所以开始我学《伤寒论》的时候我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉的张仲景有点夸张，结果当我遇到这个病人的时候，我才觉得张仲景确实是听到肠鸣音亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣不是声音大得象雷声，而是“咕隆隆”的声，象雷声。这是脾虚气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。“胁下有水气” - 这个胁下有水气是个病机的术语。当然你也可以把肠鸣音亢进看成是肠道有一些水液，既然有水的话，临床上应该见到小便少，或者是轻度的水肿，后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是水气病的表现，正因为如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞，是由于痰邪又有气机壅滞的痞；水气痞，是指由于水邪，又有气机的壅滞所造成的痞。治疗用生姜泻心汤。和胃降逆，散水消痞。

《伤寒论》“生姜泻心汤方 　生姜四两（切）　甘草三两（炙）　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升（洗）　黄连一两　大枣十二枚（擘） 　上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 附子泻心汤，本云：加附子。”生姜泻心汤这张方子，它的药物组成是在半夏泻心汤的基础上把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化饮消水，后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开，我们今天反本归真，回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水你就开生姜就行了，现在药房没有生姜皮。生姜泻心汤的适应证和半夏泻心汤的适应证，在病机上，在主证上非常相似，只不过是它兼有水气，而且在临床辩证的时候，可以见到，舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加上茯苓。

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太阳变证 心下痞证 甘草汤证（中气虚及客热上扰）--《伤寒论》学习笔记96

下面我们看第158条，甘草汤证。《伤寒论》“一五八、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”“心下痞硬而满”- 这个证候是胃气虚又有客热上扰，所谓客热是指外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚、客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了主证是心下痞硬而满。中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆本来已经形成了，在加上客热上扰，所以出现了，“干呕心烦，不得安”- “干呕”是胃气上逆；“心烦”是客热上扰；“不得安”既有呕吐又有心烦他能够安宁吗。这是上面的症状。下面的症状，对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最严重，脾虚下陷，因此就出现了“下利数十行，谷不化，腹中雷鸣”- 腹中雷鸣还是肠鸣音亢进，肠蠕动的太快，食物还没有来得及消化就排出去了。在《伤寒论》中出现谷不化的，一个是我们现在讲的干草泻心汤证。另一个是我们今后要在少阴病篇讲的四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个病机我们以前说过了，底下没有火，饭做不熟，那个下利，也可能是一天一次，但是不管多长时间拉一次，它都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走的太快，就象锅里放上米，放上水，在火上应当是经过半个小时把饭做熟，可是只用了5分钟你就想吃饭，那米当然就是生的。“下利日数十行”拉的太快，肠蠕动的太快，所以还没来得及消化，因此我们对这种情况不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。“医见心下痞，谓病不尽，复下之” - 医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之邪还没有排尽，所以就再用下法。“其痞益甚” - 结果导致了心下痞更加严重。仲景怎么解释呢？“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也” - 这个心下痞硬而满不是热邪结在中焦。“但以胃中虚”- 这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚。“客气上逆” - 也就是我们这里所说的客热上扰。这仅仅是胃中虚，再加上客热上扰，“故使硬也” - 这才使气机壅滞在中焦，由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵的很实在，但是这不是一个实证，而只是一个无形的气机的壅滞。“甘草泻心汤主之” - 甘草泻心汤以甘草为君药，甘草是补气的，有和胃补中、消痞止利的作用。


《伤寒论》“甘草泻心汤方 　甘草四两（炙）　黄芩三两　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　黄连一两　干姜三两 　上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”甘草泻心汤中的甘草由原来半夏泻心汤中的三两增加一两，用到四两，这样来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子中没有人参，可是在《金匮要略》里的甘草泻心汤里却是有人参的，所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的本子应当是把人参给丢了，宋代国家校正医术局林亿他们在校正这一条的时候就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有所以我们也没有敢随便把它加进去。为什么应当有人参？因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参、用甘草来补中气之虚，治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为，所以我们在临床上用甘草泻心汤的时候，应当用人参。当然也有个别注家说这是张仲景的一方二法，什么叫一方二法呢？都是甘草泻心汤如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰，如果客热上扰不太明显的，那还应当用人参来补气，这是后世有些人认为的。其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代用的人参，不是我们今天东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区还不属于汉代所管辖，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢？ 用的是上党地区的一种五加科的一种植物，上党地区就是今天我们的长治，山西晋东南地区，在汉代晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的植物。五加科的人参和我们今天的长白山的人参在作用上有什么不同呢？上党地区的五加科的人参的作用介乎于我们今天现在的人参和西洋参之间，它既有比较好的补气的作用，也有和好的补津液的作用，所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，热那么盛，它仍然要用人参，它绝对不是我们今天东北的人参。如果要用东北的人参的话，它还不助热呀。所以他用的是上党地区的属于五加科的品种“人参”，这个品种它的功效我们刚才说过，它介于西洋参和东北人参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是上党人参已经绝种了，在四五十年以前，有个老药工还曾经在长治的某一个山上的一个洞前，见到过两棵，当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党参和人参挖下来经过炮制，从表面上看这个根的时候，不容易区别，我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同体质差不多的小伙子。比方说这是一种参，那是一种参，那个是党参，那个是人参，分不清楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子一人从这个地方拿个参含上，另外一个小伙子从另外一个地方拿一个参含上。然后这两个小伙子去长跑，跑上一万米或五千米，跑完之后，那个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的那他含的就是上党人参，那个小伙子又累又渴的，口干舌燥的，那他含的就是上党的党参，说明上党的人参有很好的益气生津的效果，这当然是一种传说故事。实际上从外观上就容易鉴别，非常可惜这个品种现在没有了。根据这一个结论，连白虎加人参汤证中，那么重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热，所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。当然我们今天要用的话，要根据情况，你可以不必用那个真正的东北人参，你可以用党参来补中气之虚，这是我们讲的胃虚客热上扰痞。

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太阳变证/随证治之的举例/心下痞证/胃虚痰阻痞/旋覆代赭汤（胃气上逆的噫气不除）--《伤寒论》学习笔记97

下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。看原文第161条，《伤寒论》“一六一、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 ”“心下痞硬” - 这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样的一个主证。但是非常有意思的是，这个证候只有胃气的上逆。它的表现是什么？“噫气不除” - 噫气的噫，我们讲过了，就是说从胃里头往上噫，这个噫字就是嗳字，气从胃里往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？一个是说，噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这是噫气不除的第一个意思。噫气不除的第二个意思是心下痞硬不因噫气而缓解，如果说是个单独的气机的壅滞常常噫气之后心下痞这个症状可以得到缓解，所以有不少病人就说，大夫我这个胃胀，有时候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些，肚子胀的时候，有时候排点气肚子胀就缓解一些，这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬，噫气不除，那就提示了不是单独的气机的壅滞，单纯的气机壅滞，心下痞硬这个症状因为噫气它可以暂时缓解，可是现在噫气不除，那就说明它不是个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，所以光打出个嗝来，排点气不管用。这是噫气不除的两个意思。一个是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状不因噫气而缓解，提示它不是单独的气机的壅滞而是已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝是不能缓解的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当特别注意的是，它没有脾寒气陷的下利，下面这段没有，这是和我们前面讲的三个泻心汤适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。


《伤寒论》“旋覆代赭汤方 　旋覆花三两　人参二两　生姜五两　代赭一两　甘草三两（炙）　半夏半升（洗）　大枣十二枚 （擘） 　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”方子用了，旋覆花、代赭石、这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果。半夏 、生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。当然它既然有胃虚的话，人参、甘草、大枣这三个药仍然是必须用的。我们在这里要特别谈谈旋覆、代赭石，在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两。“去滓再煎，取三升，问服一升”说明这是三次治疗量。因此一次治疗量为，旋覆花用了15克， 旋覆花很轻，15克可能是一大团。代赭石用了5克。代赭石很重，5克可能就那么一点点。这和我们今天通常情况下用药的方法不一样。为什么在《伤寒论》中用代赭石的量比旋覆花的量要轻，这是因为它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，重用会直抵下焦，镇肝气之逆。你要想作用于胃的话，那用量就不能用的太多，这是代赭石，在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们应当注意，旋覆花量多，代赭石量少，只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。呃逆和噫气是一回事儿吗？它们不是一回事儿，呃逆是指的膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做哕，以后遇到这个字我还会说，这个哕字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕字是指的干呕，宋朝以后这个字的含义就发生了变化，是指的干呕。旋覆代赭汤，我们今天在临床上经常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈肌痉挛不止，膈肌痉挛不单纯是一个胃气上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆，我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆所导致的呃逆不止，也有很好的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10克的话，代赭石可以用20克，可以用30克。旋覆花用15克的话，代赭石也可以用30克、40克等等，你就看这个人的体质。所以今天我们在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的量是30克，旋覆花用10克，他治疗的不是噫气不除，而是呃逆不止，这是我应当提醒大家的，关于代赭石的用量问题。旋覆花这个药，它的那个小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药汤子里头如果过滤不干净的话，它容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉发痒诱发咳嗽，所以我们要求布包煎，布包起来煎，可是布包起来在煮药的过程中，人们发现这个旋覆花总是浮在药面上，因为它比较轻，所以就感觉到它的有效成分不能够很好的被提取出来。施今墨老先生在世的时候，他主张旋覆花和代赭石同包煎，代赭石也不用先煎，把它们一同包煎，这样就解决了旋覆花用布包起来它的绒毛不至于和药液混合在一起，又由于代赭石比较重，就把旋覆花给压到了药液的下面，能够更好的提取旋覆花中的有效成分。施老先生的这种煎药方法，我觉得应当提倡，旋覆花和代赭石同包煎，可是我们现在药房的师傅，不习惯这样做，如果旋覆花和代赭石同包煎的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成了同包煎了吧，你还得给他作解释，因为我就遇到过这种事情。旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的，一个非常好的方子，所以这一条是我们学习的重点。

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太阳变证 心下痞证 小结--《伤寒论》学习笔记98

上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了，我这样的命名这6个方证，我已经做了解释，只是供大家参考。后世注家对这6个方证的命名并不都是一样的。

* 所谓，热痞，是无形热邪留扰中焦，造成了中焦斡旋失司的心下痞。
（大黄黄连泻心汤，泄热消痞）

* 所谓，热痞兼阳虚，是中焦有热痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。
(桂枝汤，先解表；大黄黄连泻心汤，泄热消痞)

* 所谓，痰气痞，是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤。
（辛开、苦泄、甘调并用。寒热平调，消痞散结）

* 所谓，水气痞，是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰。
（生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。）

* 所谓，胃虚客热上扰痞，是甘草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重（实际上我们这里所说的胃虚就是指的中虚，中气虚），又伴有外来的客热上扰，所以上面有“干呕，心烦不得安”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”。
（甘草泻心汤，补虚和中，泄热消痞）

* 所谓，胃虚痰阻痞，和上面的5个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、干姜泻心，这三个泻心汤证不一样，它主要是胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来做区别。
（旋覆代赭汤，和胃降逆，化痰下气）

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太阳变证 心下痞证 与有下利的类似证相鉴别--《伤寒论》学习笔记99

《伤寒论》在谈完心下痞证之后，就必然要和某些相类似的证候相鉴别，大家想一想，半夏泻心、生姜泻心、干姜泻心这三个泻心汤证都有下利，那就需要和有下利的方证相鉴别。



我们现在看第159条，《伤寒论》“一五九、伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 赤石脂禹余粮汤方 　赤石脂一斤（碎）　太一禹余粮一斤（碎） 　上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎么辩证不准确呀，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行再去利小便。所以就有人在过去写文章，说仲景辩证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了，你看一个下利的证候他就辨不准确，试了四个方子，最后还不知道效果，他就举的这一条。实际上这一条，我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利的四法，他把治疗下利的四种方法、四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误，这治利四法，分别是指的：

* 第一，泻心汤类的燮[xiè]里升降法。泻心汤类是指的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方子，它就有调理升降的作用，上面有胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不就是升降失调吗，用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。

* 第二，温中补虚法。理中汤类，我们为什么说类呢？它包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢？适用于脾阳虚、或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。

* 第三，赤石脂禹余粮，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，哎怎么觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉，这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂、禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，也就是我们用来做陶器的那种土，它们是涩肠的、固脱的，有涩肠固脱的作用，特别是这个高岭土，如果你把这个赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡、胃粘膜的溃疡，都有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以它对这种纯虚无邪的下利滑脱的证候有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂、禹余粮汤来联系讲解。

* 第四，利小便，实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后就使大便逐渐干燥，这就叫利小便以实大便的方法。




我们这一条讲的是治利四法，那么利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中在后面霍乱病篇就提供了一个方子，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。