医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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厥阴病篇 厥阴病的预后与转归--《伤寒论》学习笔记210

其实，厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看。都是非常好理解的。先看第329条，《伤寒论》“三二九、厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲证的那一条里曾经遇到过“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”那个“消渴”，是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能够解渴。所以它和后世所说的消渴病概念，不是一回事，《伤寒论》中的消渴只是一个渴而能饮，消耗了大量的水，而口渴不解的一个临床症状。现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有“心中疼热，饥而不欲食”“气上撞心”，这一些阳热症状，所以这个渴欲饮水它应当是，在一个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上出现了邪退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，肌体就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们在太阳病篇，讲的那个阳明胃中津液不足的时候，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”，是一样的。所以，第329条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的和少量的温水，以恢复体内的阴液，这也属于饮水疗法。


第360条和第361条，这两条应当合起来读。《伤寒论》“三六 0 、下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。三六一、下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。”“脉弱者”- 这个脉弱，我们怎么理解，只能借着第361条，来理解。“下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。”- 由此知道，这个下利，开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微细，而是脉紧。脉紧提示了寒邪盛，因此这是个寒盛伤阳的证候，所以第360条的这个“下利”应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者当身发黄，若小便自利者则不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”所以那个“下利”呢，它不是太阴脾虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现。在少阴病篇有，少阴病，八九日，随后出现了这种下利，那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的，给邪气以出路的一种自愈的表现。所以我们360条、361条的“下利”都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”- 这个“微热”显然它不是阴盛格阳，而是氧气恢复，阳气恢复阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就会有轻度的口渴。那么这个“脉弱”- 是动态观察它的脉象，是脉由紧而转弱，这不正好提示了邪气退吗，这是动态观察脉象的变化。紧主寒邪盛，由紧转弱提示了寒邪退，这就是《黄帝内经》所说的“大则病进，小则平”。因此第360条说“今自愈”，就是将要好了。361条的“下利”- 我们刚才说了，这不是真阳衰微，火不暖土的下利，更不是肝寒内迫胃肠的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的表现，这个“脉数”是阳气恢复，脉有紧而变数是阳气的恢复。“有微热”- 也是阳复。“汗出”- 有汗出是营卫通达。它既不是阳不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达“身濈然汗出而解”，所以今自愈。   




我们这三条谈的都是，放到厥阴病篇的阳复寒退的自愈证。所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到了这些征兆，而这些征兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证，或者阴病见阳脉的。阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生。



下面几条原文讲的是预后不良的证候。第343条，《伤寒论》“三四三、伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”“伤寒六七日，脉微”- 这是真阳衰微。“手足厥冷”- 这是阳衰四末失温。“烦躁”- 严格说，应当是躁烦，肢体躁动不宁，这是我们多次说过的，真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临床症状上表现了一种，肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热盛热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动，就像有时候我们老师讲课讲的不好的时候，学生听着心里烦，烦他就不安宁，不安宁一会儿看看书本，一会儿看看有什么吃的东西，等等。我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才动。而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜邪，出现了撮空理线、循衣摸床，那就是病情及其危重的一种表现。第343条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢？灸厥阴。因为这一条是在厥阴病篇的，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证候，特别是发展到厥阴病的时候，他一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临床我们可以灸厥阴，可以灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用的末端穴位，有的人主张灸章门穴，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，古人用的又是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端的穴位的疗效，比靠中心的疗效要好的多了，为什么是这样？主要是末端神经末稍丰富，肌体反应敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此无论是针或是灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。



第344条，《伤寒论》“三四四、伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢，还是寒证啊，还是阳气恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒证的阳气逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随着什么症状。这个发热伴随的是“下利厥逆，躁不得卧”肢体躁动不宁，这是真阳衰微，阴盛格阳的表现。甚至是虚阳外亡的特征，所以这个预后不好。 这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的那个脏厥，内脏真阳都虚衰，躁不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。



第345条，《伤寒论》“三四五、伤寒发热，下利至在甚，厥不止者，死。”“伤寒发热”- 一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回，厥逆不止，这显然是阴盛格阳。这样的“下利至甚”，就会伤阴，就会导致阴竭，阴脱。这样的“厥逆不止”，提示了阳绝。所以我们讲义的提要说，阴竭阳绝的危证没，当然预后不良。



下面看第346条，《伤寒论》“三四六、伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的变化，发热伴随着下利，那么这个可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能是阳气的衰退。那就要看看其他症状，“其人汗出不止”- 这是个阳不摄阴，真阳外亡的表现，因此推测，前面的发热是阳气外亡，阴盛格阳，这个“下利”是个寒湿下注。所以，“有阴无阳故也”- 就是由阴寒邪气，阴寒邪气重，而没有阳气了，一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的人，那就应当是阴世间的人，不就是死人吗。所以他的预后不良。



第362条，《伤寒论》“三六二、下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负跌阳者为顺也。”“下利，手足厥冷，无脉者”- 在下利的过程中，伴有手足厥冷，又伴有没有脉，那这可能是阴阳两伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，一时的脉搏摸不到，这都是有可能的，这样一个证候存在着阴阳两伤。“不温”- 什么叫不温呢？ 是指的手足不温，因为前面写的“手足厥冷”嘛，这个不温就是手足不温。“若脉不还”-这样一个手足厥冷没有脉的病人，用过灸法以后，如果手脚不转暖，如果脉还不能够出现。反而出现了“微喘”- 这是肾气虚于下，肺气脱于上的表现，预后不好。下面讲了另外一个问题，“少阴负趺阳者，为顺也”- 一个虚寒下利的证候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们能摸得到的，在太溪穴那个地方，那是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃经的冲阳穴的部位，它和候脾胃之气盛衰的。对于一个下利，阴阳两伤的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个，寸、关、尺三部脉摸不到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气，后世特别强调“有胃气则生，无胃气则死”。我们在诊断的时候就特别强调这一点，尽管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯竭，这个人还有一线希望，所以在362条，寸关尺三部脉摸不到的时候，才强调了趺阳脉，对判断这个人生死预后的重要性。所谓“少阴负趺阳者”，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说趺阳脉有力量，而太溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉，那就提示了胃气没有衰，胃气尚存，留得胃气在，就留得一线生机。这也体现了张仲景保胃气的思想。



第368条，《伤寒论》“三六八、下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的，晬时就是周时，就是对头24小时。这个晬字的本意是指小孩周岁，小孩满一周了，那叫晬日。我们在这里不是用的“晬日”这个词，而是用的晬时，就是指的对头12时辰，或者说对头24小时。“下利后脉绝”- 下利以后摸不到脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷。它的预后怎么样？ 你在积极的治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观察他24小时。24小时以后，脉渐渐的恢复了，这是真阴已经恢复的表现，手足温这是阳气已经恢复了。阴阳二气逐渐恢复，那这个病人还可以好。“脉不还者死”- 观察24小时，仍然是没有脉，那这预后就很差了。



下面我们看第369条，《伤寒论》“三六九、伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。”这样一个虚寒下利，胃气应当比较虚衰，结果脉反而摸上去是沉实有力，弹指有力，那这提示了邪气盛，或者是真脏脉见。应当说在这里主要是，真脏脉出现了一种表现，它没有那种柔和的现象，仲景说，这种情况预后不良。


最后还有虚寒下利转归的辨别，这样一个小小的问题。看第363条，《伤寒论》“三六三、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”这是一个阳复太过的表现，“下利，寸脉反浮数”- 这是阳热上扰，阳复太过。“尺中自涩”- 这是阴血被伤，所以这种下利，它不是个虚寒的下利，是阳复太过以后，阳热下伤阴络的下利。要是虚寒下利的话，它不应当是存寸脉浮数，尺脉自涩。既然这个阳复太过以后的热邪下注的下利，因此必清脓血，清脓血就是便脓血，进一步发展，它会导致便脓血的。那么出现便脓血了，那我们就可以用白头翁汤来治疗量。



第365条，《伤寒论》“三六五、下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。”“脉沉弦者”- 沉主病在里，弦主气郁，这一条放在厥阴病篇，我们可以说是肝气郁结。病在里，肝气郁，气机不畅。肝气郁结之后，可以导致五脏六腑的气机失畅，那么这就导致大肠气机不畅的话，就会出现下重。所以下重有的是湿邪阻滞，有的就是气机不畅，实际上湿邪阻滞出现下重，本身也是湿邪重浊粘滞，最容易阻滞气机所造成的，所以为什么治疗里急后重的时候，都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢？
“脉大者，为未止”- 这就是“大则病进，大则邪至”。“脉微弱数者”- 脉微弱是邪退了，脉数是阳气的恢复，阳气恢复了，而邪气也退了，这个病就要好。“虽发热不死”- 虽然它有一点发热，这是阳气恢复的发热，而不是阴盛格阳，虚阳外越的发热，所以虽然见到这种发热的话，因为它是阳气恢复的发热，不会有亡阳的死证。




这样的话，我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共有56条，你要看《伤寒论》原书的文字的话，真是错综复杂，变化多端，后世医家对厥阴病实质的争议，到现在也么有中止，所以我在给本科班做教学的时候，关于后世医家对厥阴病篇的研究这个争议呢，我们没有更多的时候来介绍，如果大家以后专门研究《伤寒论》的话，你可以去看，这些后世的研究者的一些说法。

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厥阴病篇 总结--《伤寒论》学习笔记211

我们现在把厥阴病篇的一些大概情况，再做一个回忆，做一个总结。我们说厥阴病预后的好坏，它主要和邪气的来路和全身的状况有关，厥阴应当有寒证，因为它叫厥阴吗，就有阴寒证。


当外来的寒邪侵犯了厥阴之经，这个经是指的浅表，而厥阴肝脏又有血虚的时候，我们把它叫做血虚经寒，它的临床表现可以出现：手足厥冷，脉细欲绝，这就用当归四逆汤就可以了。所以后世医家，有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证。我首先强调这个经是广义的，是指的邪伤比较浅，而不是专指厥阴的经脉。


寒伤厥阴之脏，肝寒就容易犯胃，那么厥阴脏寒，或者说肝胃两寒，它的临床表现就是“干呕，吐涎沫，头痛者”用吴茱萸汤来治疗，这是厥阴寒证的第二个证候。


在临床上也常常有经脏两寒的，既然经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，所以经脏两寒的，我们就把这两个方子和起来，这就是临床根据证候，有是证用是方，灵活用方的一种具体体现。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，治疗经脏两寒，经脏同温这是厥阴寒证。这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经，直接侵犯厥阴之脏而来的，因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的，心肾真阳没有泯灭，所以这个证候预后比较好。


如果厥阴病是由少阴传来的，在心肾真阳衰微的基础上，又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭，那么五脏六腑的真阳都衰竭了，《伤寒论》中把它叫做脏厥。不仅见到手足厥冷，也有皮肤发凉，还有阳不胜阴，正不生胜邪的“其人躁无暂安时”《伤寒论》把它叫做脏厥，没有提出具体的治法。后世医家虽然提到了，用大剂量的通脉四逆汤来治疗，那从我们今天的角度来看，对于这样一个全身功能衰竭的证候，那是相当危险的。治疗不及时就会导致死亡。所以传经之邪倒是最重的。


另外一种情况，外来的寒邪郁遏厥阴的相火。我们在少阴病篇曾经提到，少阴病的寒化证有两种情况：一种是以真阳衰微为主的，这个证候预后不好；一种是寒盛伤阳为主的，出现 个脉阴阳俱紧，又有咽痛，又有吐利的，那个病的预后好， 等阳气恢复之后，寒邪退却了，预后倒是不错的。而厥阴病的我刚才所说的，外寒郁遏厥阴相火，这属于寒盛伤阳，相火被郁，郁极乃发，阳气恢复，阳气恢复，它本身就有祛除阴寒邪气外出的这种机能，当阳复阴退的时候，重新出现了阴阳自和，那这个厥阴病可以自愈。可是人体的许多机能活动，都是具有惯性的，“惯性”这个词在《伤寒论》注家里也没有用过，我在这里用了。那么常常阳气沿着恢复这个路子，就出现了阳复太过的这种倾向，阳复太过，阳有余就是热，所以厥阴病阳复太过以后，所造成的热证，又4种临床表现：一种是阳热上伤阳络，出现了汗出，咽中痛而喉痹。一种是阳热下伤阴络，出现了便脓血。一种是泛溢肌肤，出现了身发痈脓。一种是阳复太过以后，它可以表现了热不退，热不止，热不罢。 这是厥阴的热证。


阳气时进时退，这就出现了厥热的进退证，厥热进退证我们在前面已经都提到了，我没在这里不再做小结了。就是张仲景以发热的天数的多少，和厥冷下利天数的多少进行比较，发热天数多，是阳气进，发冷和下利天数多，是阳气退，以此来判断这个病的预后如何，这叫厥热胜复证，也叫厥热进退证。这个证候，临床我们今天没有见到。到底是怎么回事，还有待于进一步深入研究。


如果阳气局部的恢复是太过的，而阴寒没有完全退却，这就出现了厥阴的寒热错杂证。对于寒热错杂证来说，我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证。上热下寒、寒热错杂的那个提纲证。这都是上热下寒证。那么大家说了，我们那个蛔厥证不就是“时烦，时止，得食而烦，须臾复至吗”什么地方表现了上热下寒的临床特征？因为他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调，已经发生了上热下寒，蛔虫不安其处，才上逆出现了吐蛔，所以吐蛔这个特征，就算上热下寒的一个表现。这个问题我在讲蛔厥证的时候，已经提到过了。


提纲证，我们今天在胆道蛔虫证中曾经见到过， 所以厥阴病提纲证所说的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，”这个证候也是由于上热下寒之后，蛔虫才上扰的。这两个证候治疗都用，乌梅汤。


在厥阴病篇所附的上热下寒证，还有一个干姜黄芩黄连人参汤那个证，那是一个胃热脾寒，上面有食入即吐，下面有虚寒的下利，治疗用黄芩黄连干姜人参汤，清上温下。


在厥阴病篇附入了，厥利呕哕的证候，厥证我们上次课做过小结。“阴阳气不相顺接便为厥，凡厥者，手足逆冷是也。”可以看出厥证的提纲，其中的热厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虚寒厥，其中的痰阻中阳致厥，水阻胃阳致厥，这七个厥都是我们应当掌握的，掌握它的临床表现， 掌握导致厥冷的基础病机，掌握治法和用方。


至于呕哕下利的证候，它们有寒，有热，有虚，有实，观其脉证，知犯和逆，所证治之。


这样的话厥阴病片56条，仔细想起来，还是有条理的，尽管它错综复杂，它体现了两极转化，错综复杂的特点，本来六经病到最后，就应当阴极而阳生，又阴转阳。在阴极阳生、又阴转阳的过程中，当然就会出现各种错综复杂的情况，所以这正是厥阴病的特点。

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霍乱病篇 霍乱的概念--《伤寒论》学习笔记212

前一段我们把六经病篇讲完了，在我们的讲义里的六经病篇之后，附了两篇内容，一篇是辩霍乱病脉证并治，另外一篇是辩阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后，因为霍乱病在起病之初，它也有表证，正因为它起病之初又表证，放到了六经病篇之后，来和伤寒病相鉴别，我们先看霍乱病篇。霍乱这个名字是怎么来的，霍是什么意思呢？ “霍，忽也。”唐代有一个大学问家，他也是个和尚，叫慧琳，写过一本书，较《一切经音义》。他说，“忽转为霍，急疾之貌也”，所以霍乱的霍，就是突然发生的。乱，是什么呢？是指的升降逆乱。也就是说起病之初，发病突然，突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候，古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”字的，但是“忽”和“霍”一声之转，古人就用了这个“霍”字。霍乱这个名词就是这么来的。当然又有另外一种说法，《左传》里头，曾经记载了这样一段故事，说，晋献公把他的军队，分成了两大队，晋献公自己带领这上军，太子申生带领下军，去攻打耿国和霍国，在攻打霍国的时候，军队里好多人都得了急性的呕吐和腹泻这种证候，因为这正是在攻打霍国的时候得的病，所以当时的人就把它叫做霍乱。霍国之乱。我想这个说法恐怕是牵强附会的。因此霍乱还应当理解为突然发生的逆乱，以吐泻为主要特征的。这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话，霍乱是以卒然发生作、上吐下泻，为主要临床表现的病证。霍有迅速、急骤，卒然的意思。这个意思说的是对的，但是这个字为什么会有这个意思呢？它没有说出来。所以我引用了唐.慧琳《一切经音义》的话，来证实这个霍就是忽然的意思。乱，即变乱。说，因其病起于顷刻之间，吐泻交作，挥霍缭乱。这里把这个“霍”说成是挥霍，这就错了，这就是多余的，什么叫挥霍缭乱，说是升降紊乱就可以了。不能把这个霍当成挥霍来讲。一个人没事了浪费自己的阴精阳气，又吐，又泻。这个挥霍的解释是不对的。突然发生的升降逆乱，就叫霍乱。就是这个意思。霍乱病多发于夏秋季节，因其病与感受外邪有关，感受什么邪气呢？感受或者寒邪，或者暑邪，或者湿邪，寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪，内伤饮食生冷不洁。由于饮食生冷，饮食不洁净，因为它起病之初常常可以伴有头痛，发热，恶寒，身痛这些表证，所以放在六经病篇之后，和伤寒证相鉴别，霍乱病可以看成是伤寒的类证。关于霍乱的基本概念，我们就作这么多的介绍。


看第382条，《伤寒论》“三八二、问曰，病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。”“问曰，病有霍乱者何？”- 问，什么叫霍乱病呢？“答曰：呕吐而利，此名霍乱”- 有呕吐有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说，在太阳病证阶段，在起病之初，是没有吐利的。尽管桂枝汤证有干呕，麻黄汤证可以有呕逆，但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆，尽管葛根汤适应证可以有自下利，这也仅仅是得了外感病以后，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调的一种兼证，它不是以吐利为主证。而霍乱病不同，它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征，为主要临床表现。那么从我们今天的角度来看，它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病，象急性胃肠炎，象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎。注意：中医和西医都有霍乱这个病名，但是它们的含义是不同的，不是指的同一种病，不要搞混淆！现代医学传入中国以后，有一个特殊的细菌，我们现在翻译成中文的时候，把它叫做霍乱弧菌，为什么叫做霍乱呢？ 因为这个细菌所引起的这个证候，也是以吐泻为主要特征。剧烈吐泻，水样便，迅速的导致亡阴失水，人体亡阴失水之后，肌肉痉挛，所以叫霍乱转筋，腓肠肌痉挛，病人可能迅速死亡，在24小时内死亡的都有可能。比方说，北京在二十年代、三十年代，曾经有过一次霍乱流行，这个胡同的老大爷抵抗力差，感染了霍乱，上吐下泻，第二天就死了。那个时候没有汽车，把他的尸体往东郊火葬场抬，是胡同里四个小伙子去的，小伙子们把老爷子送到火葬场回来，下午就吐泻，第二天，第三天别人就得送这些小伙子了。这个病就这么厉害。所以他叫烈性传染病。西医的这个病名传入中国之后，要找中医的这种固有的词汇来翻译的话，那什么病是即吐又泻呢，中医的霍乱病是呕吐而利，翻译的人就用了霍乱这个词。所以现代医学所说的这个霍乱弧菌引起的烈性传染病，霍乱病，和中医传统医学中所说的霍乱这个词的本来的意思，是不一样的。你别说，霍乱病这么厉害，怎么张仲景就用点五苓散呀，用点理中汤啊，用点四逆汤就可以治疗啊，中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎，或者包括沙门氏菌属这类的感染引起的以吐泻为主要特征的证候，而不是指的那个烈性传染病，霍乱病。正是由于翻译的原因，中医和西医都在中文中用相同的名字、名词，造成了许多概念的混乱。有一次一个西医的大夫，读了一本中医的书，说“脾胃后天之本”，他说：“郝老师，我觉得中医好多地方说的不对”。我说：“你给我举个例子”。他说：“脾胃后天之本”就明显不对，你看那个小伙子，他脾机能亢进（他是个外科医生），我把他的脾给他切了，他活的好好的”。我说：“你所说的那个脾呀，不就是那个淋巴系统，那个最大的淋巴结吗？切了没有事。我们中医所说的脾，就是整个消化系统的吸收机能。从消化机能来说，脾主运化水湿，脾主运化水谷精微，它是说的一大组的功能，如果要从解剖上套的话，整个肠系统的吸收机能，我认为这就是脾的系统”。他说：“要是那样的话，我不能切掉中医所说的脾”。我说：“你要想切中医所说的脾怎么办，那就把整个肠胃都切掉，那人是活不了了”。名词用的都是同一个名词，都是一个脾字，那是你西医在翻译成中文的时候你借用了我们中医的术语，你不能把我中医原来的脾的含义套到你翻译以后的名字中去。所以我们在学习中医的时候，要特别注意这两个概念！我们在给留学生，在给国外的朋友讲课的时候，人家国外又把中医的术语，翻译成外语的时候，人家不再翻译解剖学的那个含义了，脾，人家就翻译拼音脾系统。这一个系统的功能是什么，主运化，主升清，主统血，那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应了。



下面我们看第383条，《伤寒论》“三八三、问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？ 答曰。此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。”这仍然强调霍乱病，起病之初的临床表现，起病之初有表证，有头痛，有发热，有身痛恶寒，但是起病之初他又严重的吐利，这就叫霍乱而不诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期，没有严重的吐利，只有发展的邪气入里的时候，或者邪气入里化热，他有吐利，或者邪入三阴有吐利。太阴病有吐利，少阴病有吐利，厥阴病有吐利，那是邪气已经传入三阴了。而起病之初就以吐利为主要特征的，这就叫霍乱。“霍乱自吐下”- 霍乱这个病，本身开始就自发性的呕吐，自发性的泻下，这个自利也罢，自吐下也罢，是指的没有用过药，不是因为药物所造成的吐和利，而是这个病本身自发性的出现了吐利。就叫自利。自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，那就是这个病本身自发性的下利。这里所说的“自吐利”，是指的霍乱本身的特点。“又利止，复更发热也”- 这个利止是指里气和了，霍乱这个病就是一般的胃肠炎，也许拉上二、三天，不拉了里气和了。“复更发热也”- 这是表邪还没有解。



第384条，《伤寒论》“三八四、伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转人阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。不利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”这一条，是一个非常混乱的条文。一会儿讲表证，一会儿讲霍乱，一会儿讲阳明，这一条的临床意义也不是太大，所以我们就不通读条文，我们只说最后一句话。“今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也” - 这是一个霍乱病，属于阳气虚衰，升降紊乱造成的吐利，那么中阳不足，他当然不能食，说“今反不能食”- 中阳不足当然他不能食。通过治疗，阳气在渐渐的恢复，“到后经中”- 七天叫一个经，这个后经不是指的邪气传其它经，而是指的一个自然病程，一个时间的阶段，为什么我们这样来理解这个“经”呀？因为在太阳病篇有这样的话“太阳病，头痛至七日以上二自愈者，以行其经尽故也”，行其经尽，就是太阳病的自然病程结束了。所以“经”就是一个自然病程。过经，道经，就是过了7天，到了7天，所以我们在这里理解，病人不能食是中阳不足，受纳腐熟无权的一种表现。“到后经中”是指的过了一个7天，到了第二个7天，​“颇能食”- 就是稍稍的能够吃，这是胃阳到了第二个7天，有所恢复的表现。这个“颇”的本义我们在前面说过，《说文解字》说，它是从皮从页，是偏头，把头偏向一边，进一步引申，它可以往多的这一边偏，可以往少的这一边偏。往多的这一边偏就是很、甚、多。往少的这一边偏，就是稍微、稍稍、少。那么这里的“颇能食”，就是稍微能吃一点儿。这是中阳恢复。第二个7天，胃气有点儿恢复，中阳有点恢复的表现。"复过一经能食”- 就是再过7天，到了第三个7天了，就能够正常进食了，能正常进食提示了胃阳的恢复。“过一日当愈”- 就是过了三个7天，21天，到了第22天的时候，这个病就全好了。正气恢复了，邪气退了。“不愈者，不属阳明也”- 如果不愈的话，不属阳明，如果过了21天病还没有好，那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题，所以这个阳明不是指的阳明里实，而是指的胃家虚寒，因为在阳明病篇，提到吴茱萸汤适应证的时候，说“食谷欲吐，属阳明也”这个阳明就是一个病位，就是指的胃家虚寒，在这里如果说过了三七二十一天，饮食大体正常了，可是呢还有些证候没有好，那就不是单纯的属于胃的问题，那还有其他问题。这一条原文写的比较混乱，我们就解释这么一段，知道在《伤寒论》中这个“颇”字，一词具有相反两义就可以了。

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霍乱病篇 霍乱 阳虚的温阳（四逆加人参汤）--《伤寒论》学习笔记213

对于霍乱病怎么治疗？张仲景是辩证治疗的，是阳虚的就温阳，是湿盛就行水。下面看第385条，《伤寒论》“三八五、恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。四逆加人参汤方 　甘草二两（灸）　附子一枚（生，去皮，破八片）　干姜两半，人参一两 　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。”“恶寒，脉微而复利”- 恶寒，是外有表证，脉微是里阳虚衰，又有下利，那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释，是阳虚，火不暖土，腐熟无权。“利止亡血也，拉着拉着不拉了”- 这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可利，没有东西可拉了，肠道的东西都被拉干净了，因此仲景说，亡血也，这里所说的亡就是伤，血就是阴液，阴血阴液，这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤。“四逆加人参汤主之”- 仲景用四逆加人参汤，用四逆汤来回阳救逆，加人参来补阴液。人参我们现在讲人参，是把它放在益气药里补气药里讲，而现在我们的人参也确实是补气为主的，养阴作用并不明显。西洋参是养阴为主，而益气作用不明显。可是《伤寒论》中所用的人参，张仲景所用的人参，不是我们现在的人参，也不是西洋参，而是我们以前曾经说过的是山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参，这个人参的作用，有很好的养阴生津的效果，也有补气的效果，但是它没有明显的助热的作用，所以白虎加人参汤中用人参，主要是用它生津、补液的，而我们现在第385条，四逆汤中加人参，用四逆汤来补阳，用这个上党的五加科的人参来补阴。是阴阳双补。那我们今天上党人参绝种了怎么办？那你就根据情况，阴伤可以用西洋参，也可以西洋参和人参同用，根据情况定。
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霍乱病篇 霍乱 湿盛的行水（五苓散主）、寒湿下注（理中汤加减）--《伤寒论》学习笔记214

第386条，《伤寒论》“三八六、霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”这一条是霍乱病篇的一个重点条文。“霍乱，头痛，发热，身疼痛”- 这是表证。既然讲霍乱就以吐利为主要特征，所以它不再写吐利这个症状了。我已经命名为霍乱了，它就有呕吐和下利，升降逆乱为主要特征。怎么治疗？“热多欲饮水”- 发热明显，又有口渴的，这说明内有水结，这个发热是太阳表证，这个渴欲饮水是内有水结，津液不化，然后水液浸渍胃肠，就造成了呕吐和下利，所以这个霍乱是因为水结所造成的。水结在什么部位？ 随便什么部位都可以浸渍胃肠。那么治疗这种吐泻用什么方法？“利小便实大便”的方法，把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了呕吐也就自然停止了。“热”多是表证的发热，“渴欲饮水”是内有水结，​“五苓散主之”- 用五苓散，外疏内利，表里两解，水邪去，肠道没有水邪的浸渍，所以吐利就会有缓解。第二种情况，“寒多不用水者，理中丸主之”- 寒多是提示了表邪不重，而里阳虚重，他不是有发热，恶寒吗，恶寒多，而发热轻说明表邪不重，而里阳虚偏重，所以这种吐利呢，从他用理中丸来看，这就是中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成了霍乱。既然中阳不足，他当然不用水，他口不渴，这就使得我们想到了，我们在太阴病篇曾经提到过的277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”和我们现在所说的“寒多不用水”它的临床表现是一样的。那个自利不渴者，属太阴，277条的用的是“当温之，宜服四辈”。现在的“寒多不用水”，用的是理中汤，实际上治疗也是一样的，这是用理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱。五苓散这张方子，我们在太阳病篇遇到过了。理中汤这张方子，我们在太阴病篇提到过，但是始终没有遇到过。它的药物组成，它的服用方法，我们在霍乱病篇可以有，现在我们打开讲义看理中丸这张方子。


《伤寒论》“理中丸方 　人参　干姜　甘草（炙）　白术各三两 　上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两，下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，渴欲得水者，加术足前成四两半，腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者加干姜足前成四两半，腹满者，去术，加附子一枚。  服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。” 　

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霍乱病篇 理中汤加减--《伤寒论》学习笔记215

《伤寒论》“理中丸方 　人参　干姜　甘草（炙）　白术各三两 　上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两，下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，渴欲得水者，加术足前成四两半，腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者加干姜足前成四两半，腹满者，去术，加附子一枚。  服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，​勿发揭衣被。”理中丸的药物组成有，人参、干姜、甘草、白术各三两。“上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”- 那也就是我们今天的6克的蜜丸吧。“以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”- 你看他吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，温服之，既不煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。接着往下看，“日三四，夜二服”- 白天要吃3、4丸，夜间还要吃2丸。“腹中未热，益至三四丸”- 如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外之意，这个证候原来是腹中冷痛，肚子法发凉，呕吐下利还应当伴有肚子发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的。这样吃上5 丸药，6丸药，肚子还没有热感，你要再加3、4丸的话，那不就8到10丸了吗？你看看那个时候蜜丸的大小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都象蛋黄那么大，他一天要吃到8 到10丸。我们今天早1丸，晚1丸，过上一些日子，病人来了说，大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那是因为我们用量太少了。张仲景一天用到6到10丸。“然不及汤”- 尽管如此吃这么大的量，还是不如汤药效果好。理中汤怎么做呢？“汤法：以四物依两数切”- 按照上述各三两，把生药切好了。“以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”- 所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3次的治疗量，一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是人参15克，干姜15克，甘草15克，白术15克。底下看他的加减，原文：“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；”“若脐上筑者”-“筑”本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴，是用东西来敲的，所以在这里引申为捣，敲或打，“脐上筑”肚脐上就好像有个东西在敲，在捣一样，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动。见到肚脐上有跳动，仲景怎么认为的呢？“肾气动也”- “肾”在这里代表水，肾主水，在《伤寒论》中有时候说这个肾，并不是指的肾脏，而是水的一个代名词。“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足，脾土作为一个拦河的堤坝，脾阳有运化水液的作用，下焦是水液代谢的重要场所，脾仅能够运化水湿、运化水液，它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又比做一个拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝。现在中焦阳虚，下焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动。我们在太阳病篇曾经学过一条，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”，那么现在张仲景对一个中阳不足的证候，出现脐上悸动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢？他说，“去术加桂四两”- 去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆平冲，当然在这里是降逆平冲。我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较。苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲，而出现了脐下悸动，为什么不用苓桂术甘汤？有脐下悸他不用白术，所以把白术去掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大枣有补脾的作用，补土以制水，土是克水的呀。而我们这一条的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去掉白术，加桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的，张仲景都不用白术。后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说过，说白术是补气的，它有壅滞气机的作用，可能会使腹部更加胀满，这个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢。还有一种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也不够理想。白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此大现在为止，对于仲景在脐上悸、脐下悸时不用白术的机理的解释，我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释方法。所以这也是希望大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解释，这些解释我们觉得不理想。


由于《伤寒论》的问世，奠定了中医临床医学的基础，奠定了治疗外感病的一些基础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间。其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有能够解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间。

   象这白术到底在这种情况下为什么不用？用上会有什么不良的后果？这个问题我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。

原文“吐多者，去术，加生姜三两，”

“吐多者，去术加生姜”- 吐也是胃气上逆的一种表现，他也是不用白术的，所以更有人说，白术有升阳的作用，所以凡是气上逆的，无论是水气上逆也把，还是胃气上逆也罢，都不用白术。这个说法，其实我们也还是不大能够理解和接受。加生姜当然是和胃降逆了。

原文：“下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，”

“下多者，还用术”- 你看如果是脾虚气陷的这还用白术，白术治下利好用。

“悸者，加茯苓二两”- 这个悸是因为阳虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水。

原文：“渴欲得水者，加术足前成四两半，”

“渴欲得水者，加术，足前成四两半”- 口渴的要加重白术的量，说白术通过健脾有疏布津液的作用。

原文：“腹中痛者，加人参足前成四两半；”

“腹中痛者，加人参，足前成四两半”- 这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上的解释是，腹中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津。

原文：“寒者加干姜足前成四两半，”

“寒者加干姜，足前成四两半”- 这个可以理解，温中散寒。

原文：“腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”

“腹满者，去术，加附子一枚”- 这个好像是怕白术补气壅滞气机，容易引起腹满，所以把白术去掉。
   加附子，辛通温阳，散寒消阴。大家想一想，这种情况加附子，是加生附子还是加炮附子，加炮附子。
   附子理中汤就出在这儿，理中汤加附子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这儿。

“服汤后，如食顷”- 吃了理中汤以后，象一顿饭的功夫，一顿饭的功夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友聚会，有的是时间，一边吃，一边喝，两个钟头，三个钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭，也就是20分钟左右。

“饮热粥一升”- 要喝热粥，这又提到了食药并用的方法。

“微自温者，还要盖上被子来保温”- 为什么要微自温呢？ 就是说不要盖的特别厚，但是要盖被子保温。

“勿发揭衣被”- 在保温的过程中，不要很快的把被子掀开。

   在《伤寒论》中药食并用一共有四个方子：

* 桂枝汤喝热粥助药力以外散；
* 理中汤喝药粥助药力以内温；
   因为理中汤是温里的，桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说，服桂枝汤已，须臾，服热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以外散。
   理中汤喝热粥助药力以内温。这样一个吐利的证候，津液不足，所以喝点粥，那你喝冷粥是不行的，喝上热粥，用热粥的这个热量来温里。

* 三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证。
   吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物辛热之性，实际上喝上了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之性，以促进吐利。
   而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利呢？   那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完了冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀。就是用这种辛热的毒素来促进下利的。
   所以可见我们吃冷、吃热，对于消化道的血液循环的影响是非常明显的。

   幼儿园有许多小朋友，经常闹嗓子痛，怎么会事儿呢？
   幼儿园的小孩中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，醒来之后，老师就给孩子喝一杯凉水，这一杯凉水是血管一收缩，局部的粘膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子痛。   还有的小学生，在学校里唱歌、喊叫、跳呀、读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹扁桃腺炎。
   所以为什么讲课的老师，下课以后不要喝冰镇的凉水，但也不要喝太烫的水。

   许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两件事以后，
* 一个孩子醒来别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷饮。
* 一个是孩子放学回来，又热又渴又累，喝些温水，一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生。
   所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。

* 药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气，那就是喝完了十枣汤以后，要糜粥自养。
   十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。

   《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供了一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。

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霍乱病篇 霍乱 吐利止而身痛不休（桂枝汤）--《伤寒论》学习笔记216

第387条，《伤寒论》“三八七、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂技汤小和之。 ”“吐利止而身痛不休者”- 霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止住了，说明里气已经调和，我刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎，通过治疗或者不通过治疗，自己也能好，可是身痛不休，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办？“当消息和解其外”- 这个“消息”不是今天的这个消息，消息的意思是指的斟酌，这也是词义发生了变化。我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？ 没有。这是现代汉语的消息，古代汉语的消息，在这里指的是斟酌的意思，应当斟酌和解其外，为什么要斟酌呀？ 因为里气刚才恢复呀，你解表的话，即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤，即使这个表证表现了严重的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？因为里气刚刚恢复，用纯辛温的发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的话，“宜桂枝汤小和之”- 即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚证，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心谨慎的，防止因为你发汗的过程中伤里气。


在《伤寒论》中有几个方子会有身体的疼痛呢？麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方正证，是新加汤，它是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所学到的“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两，新加汤主之。”我们简称它是新加汤证。 治疗身痛的第三个方子，是我们在少阴病篇讲的附子汤证，附子汤证它是因为肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛。当然在《伤寒论》中，还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》中要重点学它，所在这里我们就不提它了。我们应当提的是，现在桂枝汤的适应证中，也可以由身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身痛，这就是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。

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霍乱病篇 霍乱 真阳虚衰的（四逆汤）--《伤寒论》学习笔记217

下面的第388条和389条，还有第390条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。第388条，《伤寒论》“三八八、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”这不就是个少阴病吗？“吐利”- 这是肾阳虚衰，火不暖土。“汗出”- 是阳不摄阴。“发热”- 是阴盛格阳。“恶寒”- 是肾阳虚衰，表阳不足。“四肢拘急”- 那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛。“手足厥冷”- 是真阳虚衰，四末失温。“四逆汤主之”- 用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗真阳虚衰的吐利。有吐利就叫霍乱。那么为什么不把它叫做少阴病呀？ 就因为他已开始就有这个症状。如果是由太阳病慢慢地发展到吐利的，就把它叫做少阴病。现在这一条里边，起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的吐利，所以不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤即可以治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱，就这这么个意思。

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霍乱病篇 霍乱 真阳衰微，阴盛格阳（四逆汤、通脉四逆汤）--《伤寒论》学习笔记218

第389条，《伤寒论》“三八九、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”“既吐且利”- 起病之初就有吐利。“小便复利而大汗出”- 复就是反，本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事？ 这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液。“下利清谷”- 是阳虚火不暖土。“内寒外热”- 内寒，是内真寒，外热，是外假热，这是阴盛格阳。“脉微欲绝”- 这也是真阳衰微的表现。“四逆汤主之”- 用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些。实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过是干姜、附子的量大一些罢了。

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霍乱病篇 霍乱 阳虚兼阴虚（通脉四逆加猪胆汁汤）--《伤寒论》学习笔记219

第390条，《伤寒论》“三九 0 、吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。通脉四逆加猪胆汁汤方  甘草二两（炙）　干姜三两（强人可四两）附子大者一枚（生，去皮，破八片）　猪胆汁（半合） 　上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入猪胆汁，分二次温服。”“吐已，下断”- 一个霍乱病，吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是，“汗出而厥”- 汗出是真阳衰微，阳不摄阴。厥冷是真阳衰微，四末失温。正因为四末失温，才出现了“四肢拘急不解”- 这既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题。“脉微欲绝者”- 脉微是阳虚，脉微欲绝，既有阳虚也有阴虚，这个“绝”也有阴虚的问题。所以他用通脉四逆汤加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆汤是温阳的，加上猪胆汁，它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以由反佐作用，又可以引阳入阴。