医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证 阴阳两虚 甘草干姜汤证（阴阳两虚，表未解）和芍药甘草汤证（养血柔筋）--《伤寒论》学习笔记77

下面一部分内容我们讲太阳变证的阴阳两虚证。

阴阳两虚证的第一组证候是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原文第29条，《伤寒论》“二九、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。甘草干姜汤方 　甘草四两（炙）　干姜二两 　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方 　芍药　甘草（炙）各四两 　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。调胃承气汤方 　大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙）　芒硝半升 　上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。四逆汤方 　甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破八片） 　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 ”“脉浮” - 脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出” - 自汗出也是太阳表证，是风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。“小便数” - 就是小便次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少，阳虚。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上可以有两种不同的情
况。小便数，是阳虚，阳不摄阴，这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦” - 是阴虚虚火扰心。“微恶寒” - 表邪未解。所以这是一个，阴阳两虚，表未解的证候。“脚挛急” - 脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”所以它是指的小腿，脚挛急就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天通常意义所说的腓肠肌痉挛，上述证候是一个阴阳两虚表未解的证候。我们以前在讲解表里同病的时候提到过，“虚人伤寒建其中”，在这种情况下，你起码应当有补阴补阳的药。或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独的用桂枝汤。“反与桂枝欲攻其表，此误也” - 单独用解表的药物来治疗，这是不对的。单独用解表药以后，出现了什么情况呢？“得之便厥” - 这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷，在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干” - 这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，使阳气更虚，就出现了手足厥冷，使阴液更不足，就出现了咽中干。“烦躁” - 对于这个烦躁，有人解释为阴虚，虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。这样解释就象我们在解释茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦，作为一种理论的解释是可以的。具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他的那个烦躁是以烦为主呢。还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床在具体判断。“吐逆” - 是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了，当然仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴。



接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之” - 先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中，以扶助阳气为主的这样一个思路。我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤表未解，张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中重视固护阳气的思想。在这第29条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有固阳以摄阴的意思在内，阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用。这种重视补阳，重视固护阳气的思想是我们在临床治疗中应当学习的。接着往下看，
“若厥愈足温者” - 手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了。在这个条文里用到了“脚挛急”，用到了“足温”，可见在这里“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”就是指的我们今天穿鞋、穿袜子这个脚。不要混淆。若厥愈足温，这是阳气已经恢复了，可以进行下一步治疗，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸” - 你看又用了到脚（就是小腿）。再给他用芍药甘草汤，养血揉筋，缓急解痉。芍药甘草汤酸甘化阴，养血揉筋，缓急解痉，他痉挛的小腿就会缓解，脚（小腿）就会伸开。



下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者” - 这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤的很严重，邪气从阳化热而转成胃躁。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语，心主神志，心主言，言为心声。当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦，烦躁，严重的见到心中懊憹，还可以见到心主言的功能失调的谵语。胃气不和谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以，“少与调胃承气汤” - 给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃躁，治疗谵语。这主要是往热的方面转化。“若重发汗附加烧针者，四逆汤主之”- 这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微，真阳衰微见到手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成躁，或者用四逆汤，这是化寒，成阴证。这都是临床疾病发展的过程中，可能出现的现象，出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。



我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤和甘草干姜汤这两张方子。芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果，有一本书叫《朱氏集验方》它把芍药甘草汤叫去杖汤。怎么能把它叫做去杖汤呢？那一定是腿痛，用完这张方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧。我觉得他有点夸张了。有一年我到外地的一个同学那里，我那个同学是在当地做地方官，他说：“我的舅舅好多年都腿痛，你是学医的，你看能不能给他治一治。”他就把他舅舅找来了，这个老头拄着拐杖。我问：“你这腿是怎么疼啊？”他说：“我从这个臀部到腿下部的肌肉总是痉挛的，受凉了也痉挛，也抽筋，稍微用点力气也痉挛，也抽筋，吃了好多的药，也按摩，也针灸，就是没有什么效果。”我心想这么重的病，这么长时间，那我来治也肯定没有什么特别的效果，然后我就想到了，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧。用了白芍30克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉痉挛拘紧，那我就用了伸筋草10克，既然是在下肢，我就加了木瓜10克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6克还是10克，记不清了，就这么个小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子，绝对对他来说没有坏处，有没有好处我不知道。我说：“你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付，如果说吃上几付之后没有缓解，你在另找其他医生去治。随后我就离开了那里。又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管的地方，有一个人挑着水过来，那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说：“郝医生，你来了。”我问：“你是谁呀？”他说：“你忘了，我是某某的舅舅，说我那个同学的小名。”他说：“你忘了，那一年我的腿痛拄着拐杖，我十几年不能挑水了，后来又能挑水了，现在我拐杖也不用了。”我说：“谁给你治好的呀。”他说：“就是你呀。”我说：“我怎么给你治的呀？”他说：“你就开了个方子，一共没有五六味药。”我说：“我开的什么方子？”因为我几年过去之后，我根本就把这个方子给忘了。我说：“您还留着这个方子吗？”他说：“留着呢，留着呢。” 我就跟着他，到他家里一看，他拿出一个小纸板，他把我这个方子底下糊了一层又一层，所有腿痛的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给他看好了，所以所以腿疼的人都找他要这个方子，看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我问：“你这个方子吃了多少付阿？”
他说：“我吃了60付。”我开始给他开的是6付，他吃了60付。他说：“吃药后慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了，过去一走路就抽筋，后了我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。”我说：“那你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？”
他说：“管用的人不多，不管用的人多。”为什么？这个方子只是治疗筋脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿疼或者是风湿，或者是类风湿，那用这个方子是没用的，所以他说，不管用的人多，管用的人少。通过这个病人以后，我才感觉到这个《朱氏集验方》里头把它叫做“去杖汤”看起来还是有临床依据的。



芍药甘草汤的其他适应证：* 在清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草汤，他说“治腹痛如神”，治疗肚子痛后很好的疗效，说“脉迟为寒，加干姜”如果肚子疼，脉迟的这是寒，寒凝，那么就加干姜。“脉洪为热，加黄连”，脉洪就是脉大的这是热，那就加黄连。实际上用芍药甘草汤是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。* 《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛，这实际上是治疗肠痉挛。* 它还可以治疗小儿夜啼不止，小儿为什么夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方，有好多小儿夜里哭这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，所以这个时候用芍药甘草汤缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。* 你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛；治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛；治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。* 另外，治疗神经痛，比方说，三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这种痛是很顽固的，我们可以试着用芍药甘草汤来治疗。* 治疗高热惊厥，特别是小孩儿，高烧、抽风，惊厥不也是一种肌肉的痉挛吗？治疗高热惊厥。* 治疗不安腿综合征，不安腿综合征有的书上叫做不宁腿综合征，实际上这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于神经系统的疾病，它属于那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临床表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着也不可以，抬高了也难受，放到地下也难受，有时候夜间还加重，弄的这个人一夜也不能睡觉，下肢酸痛，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合征。用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效。主要看是辩什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。* 还可以治疗溃疡病的疼痛，* 也可以治疗气管炎、支气管炎的痉挛，气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辩证论治的方子里头加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛。* 还可以治疗痛经，当然也是在辩证论治的方子里头注重用这一组药。* 还可以治疗神经血管性头疼，但是神经血管性头疼有两种情况：一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。另一类是血管扩张为主的，疼起来头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤无效。它主要治疗血管痉挛引起的头痛。在治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30克，以白芍为主，养血揉筋解痉，配合甘草10克。记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，什么课间活动、什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊助威，有一次他们足球比赛，上场后，没有人推他们，跑了不到五分钟，有好几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了。我问：“你们怎么回事啊？”他们说: “我们锻炼的太少了，没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。”我问：“下次什么时候比赛啊？”他们说：“下周三的下午，还是这个时间。”我说：“那咱们下周三的早晨，每人喝一碗芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看还抽不抽筋。”我们的学生还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗。下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋的。但是，我们这场球也没有赢。他们说：“老师，为什么我们喝完芍药甘草汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。”我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，尽管能够松解肌肉的痉挛，但是运动员在比赛之前，我们还是不要给他喝。



至于甘草干姜汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，所以它也是个温化寒饮的方子。我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，
吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃只是说是散肝胃寒邪的。这样不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒的，我们应当把它们区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。



这一条还涉及到两个方子，就是调胃承气汤，和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到。调胃承气汤我们今后会在阳明病篇讲到。只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量的调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了，等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服用方法。如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，这叫一方二法。

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太阳变证 阴阳两虚 芍药甘草附子汤证（肾阳虚，表阳不固，阴血虚，筋脉失养）--《伤寒论》学习笔记78

阴阳两虚的第二个方证是第68条的芍药甘草附子汤证。《伤寒论》“六八、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。芍药甘草附子汤方 　芍药　甘草各三两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 ”


实际上这个条文，省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，是芍药、甘草和附子。芍药甘草相合，这是芍药甘草汤，它的适应证，应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛；在有一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的。所以它的临床症状应当有恶寒，应当由脚挛急，两组症状同时出现。这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现。所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证候的病机的。这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种处方的思路非常值得我们学习，当然我们今天这张方子用的人也不多，因为它的药物太少了，但是这种阴阳两虚就阴阳双补的这种处方思路，是非常值得我们学习的。

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太阳变证 阴阳两虚 炙甘草汤，一名复脉汤（气血两虚，脉道不充，心脏失养）--《伤寒论》学习笔记79

下面我们看第177条，炙甘草汤证。《伤寒论》“一七七、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤方 　甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤（酒洗）　阿胶二两　麦门冬半斤（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 ”这个条文非常重要，甚至许多从来没有学习过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时候，他也会背这条原文，说，“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。这个证候，它的基本病机是什么？是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代。气血两虚，心脏失养，则心动悸。我们从前讲心下悸，讲心悸，从来没有用过心动悸这样的话，这里所说的心动悸，可见心悸的严重程度。


炙甘草这张方子，它是阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用。* 看它滋阴，用了生地，生地用了一斤，就是250克，这张方子“先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升。”所以这是三次治疗量。一次治疗量，生地用了80克，所以滋阴养血的药物用的这么重。* 桂枝用了15克，阿胶用了10克，人参用的是10克，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麦冬用的是15克，它用的是半升，我们按照100毫升的半夏折合。麻仁用的是15克，大枣用的是10枚，一次量用的是10枚。（一次用量：炙甘草20克、生姜15克、人参10克、桂枝15克、生地80克、阿胶10克、麦冬15克、麻仁15克、大枣10枚，清酒约500毫升，水1600毫升。）其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁，滋阴养血，人参也益气也滋阴。通阳护脉的，用的是桂枝、生姜，用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升，”（折合1400毫升清酒），“水八升”（折合1600毫水）。清酒是什么？在《周礼.天官.酒正》这篇文章里，记载的非常清楚，它记载当
时有三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也就是说都是米酒。一种叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是随酿随吃，就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用。它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人呢？吹喇叭的，抬轿子的，抬棺材的，这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二种酒叫做白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到坛子里，密封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了。为什么把它叫做白酒呢？因为它更加清纯，不像醪糟酒那么混浊，透明度高了一些，所以把它叫做白酒。正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这么长时间的，所以也叫久白酒。在《金匮要略》里，有瓜蒌桂枝半夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒，就是这种酒。这种酒是干什么用的？招待宾客的。第三种酒叫清酒，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到坛子了密封起来保存，继续去淳化，到了夏天拿出来，这种酒就叫做清酒，你看它比久白酒存放的时间又多了一个季节，所以它是更加清纯，因此我们在名词解释中，要求大家注释清酒的时候，就可以写成“清纯的陈米酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完了之后，人还是可以喝，而且也可以用来煮药。在炙甘草汤里头，用这么大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？ 应当说并不低，不是一两度，我好象觉得它有10来度左右，用这么大量的清酒来煮这个药，所以一定要和药一块煮，这实际上是用醇来提取药物中的有效成分的最早的运用。这个酒当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒决不是我们今天的蒸馏酒，二锅头这类的白酒。而是米酒，只不过放的时间长一些。像《金匮要略》里用那个白酒那么大的量，如果你把它误认为是今天的那种白酒的话，你让病人喝完了，哪绝对是烂醉如泥，所以这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就容易溶解出来了，但同时在煮沸的过程中它的酒精也就挥发了。



清酒在这个方子里，它有什么作用？它有两个作用：一个是养血痛经，或者说养血通脉。这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产妇在调养的过程中，都用醪糟酒、用事酒、用米酒来加热，卧鸡蛋来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血，南方都有这种习惯。因为北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人没有这种习惯。另外一个作用是行药滞。这张方子地黄用了那么多，又有阿胶、麦冬、麻子仁，所以药物滋腻有余，吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了，因此用清酒来煮这个药，吃完了还可以行药滞，不至于使得胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中用清酒和水一块儿来煮药的一共有两张方子，这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇中遇到，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。它也是用清酒和水来共同煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中用清酒的主要目的，就是养血通脉，当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清酒还会和炙甘草汤用清酒相联系的。



炙甘草这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证候。脉搏出现了间歇，出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是心脏病的病人，心脏病的病人，特别是严重的心脏病的病人，最怕大便秘结，有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便干燥用力解大便导致心跳骤停而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有。所以张仲景在治疗这样一个心率失常比较严重的心脏病的病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、确切的临床意义的。



心率失常是心脏病的一个很严重的并发症之一，现代医学关于抗心律失常的药物很多，而其现在的监测手段对于心率失常能够早发现，早治疗应当说这是个好事。但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。所以中医的第一个治疗心率失常的炙甘草汤今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的这张方子很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到不少的人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常、器质性的心率失常都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常中医西医在治疗上效果都是比较差的。所以这一条是中医治疗心率失常的一个最早的方子，大家应当掌握它的药量、药物组成，注意它的药量会用这张方子。这张方子就是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为后世《温病学》在温病的治疗方法中提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，怎么去化裁，怎么在临床上发挥作用，《温病学》会解决这个问题。张仲景给我们提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。



第178条，《伤寒论》“一七八、脉按之来缓，时一止得来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”这一条讲了什么叫结脉，什么叫代脉。“结脉” - 结脉是个什么样的特征？动而中止，跳着跳着不跳了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉。为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一根绳子拉的很紧，绳子中间系一个结，绳子上穿着一个小环，你拿着环匀速的往前推着走，碰到这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这往前一用力过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速前进，所以就好像有邪气阻滞到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉，这是由于有形邪气阻滞所造成对，所以“结主邪盛”。“代脉” - 代脉就不同了，我们看原文，脉来动而中止，不能自还，因而复动者（复就是又，又在跳）名曰代，阴也，得此脉者，必难治。代脉、结脉都属于阴脉。动而中止，中止然后就复动，再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就希望借助其他力量来代替它搏动一样。气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有“结生代死”的说法。结脉是有形邪气阻滞而正气并不怎么虚，把邪气祛除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预后不良。



这一条和我们刚才所谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结脉和代脉分的这么清楚因此后世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文。而177条它是我们学习的重点。177条所说的脉结代，就是泛指脉搏的不匀，不分结也不分代。我们今天在临床上还分结脉和代脉吗？也不怎么分。对于一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉。而在治疗上我们综合全身的症状去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。

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太阳变证 阴阳两虚 重点方证小结--《伤寒论》学习笔记80

关于阴阳两虚的芍药甘草汤证，甘草干姜汤证，芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。这几个方证中，重要的是：

* 芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方证，是一组药，你可以在辨证论治的基础上，把这一组药加进去。上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病，颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药和甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注的，重点掌握的。

* 炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》中用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，它的应用也是非常广泛的。

我们还应当注意一个问题，这个177条说“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心脏的病变，这象不象一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜受损而出现了心脏病心率失常的表现呢？ 所以在太阳病篇靠后的部位出现了一个心脏病心律失常的证候，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的表现，这是仲景当时观察到的疾病的发展规律，在这种情况下，尽管他还有表证，在这里仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血的、通阳的药物去治疗里证，这还是“虚人伤寒建其中”的一种原则的具体应用。

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太阳变证 结胸证的分类--《伤寒论》学习笔记81

我们前几次课讲的是太阳变证的辩证论治举例。所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者是误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候又不能够用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做太阳变证。从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中，从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。 比方说，脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这就是杂病。又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建中汤治疗的心中悸而烦它也是杂病。至于“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病，心率失常的发作，它也应当属于杂病。至于那个真武汤的适应证，阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”，也是杂病。因此，仲景就用变证，或者说用误治的写作手法把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辩证论治，我们学习变证的辩证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中学习它治疗杂病的这种方法和思路。


我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞、这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。什么叫做结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说的非常的广泛，胸、膈、脘、腹但是实际上这个胸字在最古代的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形字，就是整个胸腹部都属于胸的范畴。

因此结胸这个字的本义，就应当包括了胸膈脘腹的含义在内。是什么样的邪气和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，它的邪气的性质是不同的，根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸、寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪，讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中又大结胸和小结胸两大类，大结胸是热邪和水饮邪气相结，结在的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹，它是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸。小结胸证，它病势和缓，病位局限，它仅仅是痰和热结于心下。对于寒实结胸来说，就不是热邪了，而是寒邪和痰水结于胸膈脘腹的证候。这是我们从成因的角度来对结胸证进行分类。仲景在这里，无论是热实也罢，寒实也罢，都用到了个实字，我前面曾经说过，在《伤寒论》中对于邪气仲景在什么情况下用实字呢？是在有了有形的病理产物的时候，用这个实字。对于结胸证来说，无论是热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实，寒实。

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太阳变证 结胸证 结胸之病机、主证及与脏结之鉴别--《伤寒论》学习笔记82

关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文。原文第128条，《伤寒论》“一二八，问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 ”有结胸这个病,又有脏结这个病,它的临床表现是什么呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。（笔记者注：上节课讲的，结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候）脏结是指的什么？我们在这里简单的谈一谈脏结的基本概念，脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，从病机的角度来说，都有邪气盛。但是结胸证邪气盛而正气不衰；脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。它们还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证。所以在《伤寒论》中要把结胸和脏结一起讨论。


接着我们往下看，“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也” - 下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的。我们前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压心前区，好象要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压时更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。按压，病证加剧或者减轻，是我们临床判断虚实的一个很重要的客观指标。如果一个头痛的病人，他是两个手按着太阳穴来的，或者是拿拳在两侧顶着脑袋来的，那你看到这个情况，他肯定是一个虚证的头痛，或者是血虚不能上养清窍，或者是清阳不升。如果你一看这个病人他把脑门上揪出了一条血印来，其它地方也揪出血印，他说头痛，那么这个头痛或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上蒙，这一般是实证。



我上大学的时候，我们的一个同班同学，胃痛的简直就吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为这是一个虚寒性的胃痛，就用黄芪建中汤，当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高了，因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。有一天我发现了，他的手老是在衣服里，我说：“你这个手在这里干什么？”他说：“我这个胃里难受。”我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他的衣服掀开看（是个男生啊），我就发现他的手在里边在揪肚皮，揪的都是一条条的血印。我问：“你为什么揪肚皮呀？ ”他说：“我就是揪着舒服。”我说：“我明白了，你这个胃不能再吃黄芪建中汤，当归建中汤了。因为你是一个热，因为热才喜揪呀。”后来他就改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解了，血压也逐渐下降到正常。所以从那我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。我上大学以后，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人扎针灸，有一个老头胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头就说话了：“郝大夫，有一股热流慢慢的从腿上上来了，哎到我这胃里了，一到了胃里头，胃就暖和了，胃好舒服呀。”我问父亲：“你是用了什么手法能够让病人有热流，你是心里暗示吧？”他说：“不是，我用的是烧山火的手法。我问什么叫烧山火的手法？”他说：“烧山火的手法就是把针扎到皮下以后，进三，一、二、三（分三次分段向深处继续进针），退一（一次迅速提拉至三次进针开始的初始位置），反复操作，说这样的话对病人起到的效应就是热的。”又有一天，有一位女同志，她腹股沟长了一个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素这个红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于一个持续状态，这个病人就说这个地方又热又痛非常难受，我父亲是在她胳膊上选了一个穴位，我到现在也不是到他选的是什么穴，我觉得他是选的是经外奇穴，又在那提插捻转，提插捻转，过了一会儿这个病人说：“大夫，我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了。”我问我父亲：“您用的这是什么手法呀？”他说：“是透天凉。”我问：“透天凉的手法是怎么操作呀？”他说：“和烧山火相反，是退三，进一。先把针扎到深肌层，然后提一、提二，然后又迅速的按压下去，再提一、提二、提三，提三这样反复操作。这样就有清热的作用，泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。”我问：“是不是所有的人都有这种冷热的感觉。”他说，“这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗的时间比较短的时候，他没有这种感觉，如果经常接受针灸治疗，那97% 的人还会有一部分人能够有比较敏感的这种反应。”操作程序不就是一个是进三退一，一个是退三进一。这个操作程序为什么可以引发血管的扩张的效应，为什么感到热呀，是毛细血管扩张了，血液循环改善了，代谢旺盛了，产热就多了，所以敏感的人就感觉到热。为什么感到凉呀，那时血管收缩了，血液循环减少了，代谢降低了，产热降低了，所以他有凉的感觉。当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸就红了，那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰到他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知道他们紧张了。一紧张血液郁在体内，心率加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他皮肤就是凉的。我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引发毛细血管的收缩，我父亲没有给我回答这个问题。后来又一次，中山医科大学的候灿教授，他到我们中医药大学来讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说，用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放入水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，然后这个胳膊的血液循环量的增加或减少，可以观察容积仪旁边的一根小管子中的水柱。如果血管扩张的话，胳膊的容积会增加，水柱就会升高；如果毛细血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降。以此来观察胳膊毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况。然后找有经验的医生，用烧山火来扎做实验这个人的另一只胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来了，说明用烧山火的手法能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火病人感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法进行针刺，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以候灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据，是由实验依据的。为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张，轻度的收缩产生的这个热量变化是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。我就接着问候灿教授：为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张，为什么退三进一，就可以引发毛细血管的收缩？他说：这就是一个提拉和按压的问题。近三退一是以按压为主，针往下走，一二三，三次向下，迅速的提起，再次一二三，三次向下按压，肌体对于这种缓慢的反复持续的按压反应占优势。而透天凉就不是了，它是以提拉为主，提，提，提，迅速压下去，提，提，提，迅速压下去，这就是一种提拉反应。这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证，虚证是毛细血管收缩的，血液循环差的，代谢减低的，产热降低的。我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候。比方说，病人主诉是胃疼，常常是吃了冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然先让病人张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，那个胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜，上消化道的粘膜都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病人，按压以后可以促进毛细血管的扩张，可以改善血液的循环，提高代谢这就缓解了虚寒证。有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，那个胃粘膜一般都是红的，毛细血管是扩张的，是充血的，那么中医辩证这就是热证的胃痛，而这种热证的胃痛，病人总是揪着皮肤。象我那个同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热感，减轻这种热性的疼痛。当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部分有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。以上是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那句话，一个头疼的病人，我们经常看到头痛的病人这样（用大拇指）揉着太阳穴近来，或这么（用手）压着（头顶）进来了，这或者是清阳不升，或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。也经常看到有的病人（脑门）这揪一个红印，甚至拔一个罐子，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰。这样的话我们在临床辩证上，就有了一定的根据。



这里的结胸证，“按之痛”- 这是一个典型的实证的表现。“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也” - 实际上这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际脉象。结胸证的实际的脉象后面会提到，在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》里常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上这个证候并不是这样的脉象，这一点我们在学习的时候要特别注意。



所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里的。“寸脉浮” - 是说邪由外来浮是主表邪；是说这个病的成因之一是邪由外来。“关脉沉”- 关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。

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太阳变证 结胸证 热实结胸 大陷胸丸证（水热互结于高位）--《伤寒论》学习笔记83

我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸，在热实结胸中，根据水热结滞的部位的不同，我们分了部位偏上的，部位偏中的，部位偏下的不同类型。


先看第131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。《伤寒论》“一三一、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 ”“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”- 在这里用结胸证和痞证进行相比较，进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下堵塞胀满不通的一个自觉症状，因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，所以它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形的气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。“病发于阳和病发于阴” - 对于这个问题我们在第7条曾经谈过“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据它的语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳的时候，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7条的时候，我们把后世医家的三种观点都给大家罗列了出来：说发于阳是阳证，发于阴是阴证。这是一种观点。说发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴。这也是一种观点。还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证，发于阴是发于阴寒邪气伤人体表的伤寒证。这是我们在第7条谈到的发于阴，发于阳的问题。因此在现在的第131条，病发于阴，病发于阳，也有许多不同的见解。我们在这里只提以下见解，我们在这里只提供两个：* 病发于阳是发于太阳表证，是说太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”,邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以它叫热入里和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证。* 病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其他都属于里证，但是里证有可以泻下的热证、实证，就像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，病发于里，但是这个里证不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤了中焦之气，中焦气虚，无力斡旋（斡旋这个词我们后面会专门讲它是什么含义），结果就导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的。中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的。后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚，斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说“病发于阴，而反下之，则作痞也”。所以我们把这个阳解释成太阳，把阴解释成，除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也” - 结胸证形成以后，你想想结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思呀？结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证的阶段并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说，“所以成结胸者，以下之太早故也”。言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水，是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了，说“以下之太早故也”提示结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。前面这一段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞的成因作了鉴别。



下面就讲的具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状” - 这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，现痉病一样的临床表现。关于痉病我们在讲麻黄汤九禁的时候曾经提到过，它临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病。就是我们今天所说的抽搐这类的病。对于痉病来说，在古代，在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉。痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条中他说“项亦强，如柔痉状”，提示了这个病人有汗出。颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到经脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。除了如柔痉状和汗出，这两个症状之外，还应当有什么症状呢？应该有胸痛。为什么有胸痛？ 原文为什么不说？首先说，结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就是以疼痛为主证，这里既然水邪结在高位，它当然会以疼痛为主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气。胸为气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁。为什么它可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就使郁热，所以郁热扰心他有烦躁。这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出，伴有胸痛，伴有短气，伴有烦躁。辩证的结论就出来了，水热互结于高位。



这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说：“下之则和，宜大陷胸丸” - 用下法，用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候就可以得到缓解。《伤寒论》“大陷胸丸方 　大黄半斤　葶苈子半升（熬）　芒硝半升　杏仁半升（去皮尖，熬） 　上四味，捣筛二味；内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。”大陷胸丸：治法是，逐水破结，峻药缓攻，药物组成有：大黄、葶苈子、芒硝、杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草这不就是调胃承气汤吗？我们说，调胃承气，小承气，大承气，这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热，小承气偏于通便，大承气是既泄热又通便。现在我们要泻热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、杏仁，这是泄肺的，因为是水热互结在胸腔，当然要用泄肺的药。“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”- 熬就是炒，我们前面已经讲过。葶苈子半升（熬） 也是炒，不加水就是干炒。“上四味，捣筛二味” - 除了杏仁和芒硝以外，大黄和葶苈子要捣要筛。“内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚” - 这个弹丸就是古代弹弓打的那个小球球。也就是4到6克吧，或4到5克。“别捣甘遂末一钱匕” - 这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考证，我到现在也没有能够找到一篇，一钱匕到底是指什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少的相关文献。但是我们可以根据今天在临床，用甘遂末的客观用量来推测，比方说，北京的第六医院，他的甘遂末，在那儿的一天的用量是0.9克到1.5克，根据病情的轻重等，后面我会再提到。从0.9到1.5克这是一天的用量。所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1克就行了。这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道，通过大便，通过小便排出体外。大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧，你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这漫漫长路吗？它走不完的。所以如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以它必须加甘缓的药，使药效延长，使药物的作用温和。那么这个时候加甘缓药加什么？ 甘草行不行？ 我们以前用甘缓的药都是用甘草啊，像调味承气汤为什么能泻热呀，大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效持续时间延长，药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去，所以现在必须加甘缓的药，使这个峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所说的逐水破结，峻药缓攻的意思。这里甘缓药不能用甘草！为什么？因为这个方剂里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”这是十八反，所以不能用甘草。不能用甘草用什么甘缓？“白蜜二合”- 40毫升的蜂蜜，一合是20毫升。用蜂蜜来甘缓。“水二升，煮取一升，温顿服之” - 用蜂蜜40毫升，水200毫升，然后加上上述的药一起煮。所以这里用蜂蜜是药效时间延长，使药物作用温和，而不至于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“温顿服之” - 尽管上述的方剂大黄用了半斤，葶苈子用了半升，芒硝用了半斤，杏仁还用了半升，尽管这些药的用量都比较大，但是他每次只吃的一个弹丸，4到5克，在冲服甘遂末，1克左右，温顿服之，只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的小丸，这一个小丸当然是一次吃了，然后观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，那就不用再吃了，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服发方剂。



我们前面所学过的顿服的方剂：一个是“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”那是心阳突然的虚衰心慌心跳的突然发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去救急。第二个顿服的方子是61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主治”那时一个肾阳的突然虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂枝甘草汤是急救心阳的。干姜附子汤是急救肾阳的。都是顿服。当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救急的药都不能连续吃，泄热逐水的这种攻邪药也不能够连续吃，所以吃上一丸，一次只吃下去这一丸，然后观察效果，“一宿乃下”- 到第二天大便才能够泻下，小便才能够通利。“如不下，更服，取下为效” - 只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了。“禁如药法” - 饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤方后所说的那样。



这就是我们所说的结胸证的第一个证候，水热互结于高位。这个证候今天在临床上我们在什么样的病证中能够见到呢？比方说，急性胸膜炎的病人，急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中所说的这种热实结胸，病位偏高，我们现在再用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服用。我们学习大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泄肠道中的有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的药，因为你用了甘遂，在选择甘缓药的时候不能选甘草，所以要用白蜜。所以甘缓的这种配伍思路，这种峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的，就这个问题我们以后讲调味承气汤的时候还会谈到。

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太阳变证 结胸证 热实结胸 大结胸证（病位偏于中） 大陷胸汤--《伤寒论》学习笔记84

我们上一次课给结胸证开了一个头，结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可以分为：热实结胸和寒实结胸两大类。对于热实结胸来说，又有大结胸和小结胸的区别，大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛。我们上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。既然如柔痉状，就应当有汗出，柔痉时痉病的一个类型，所谓痉病就是角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，就应当是有汗出的。水热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸痛，有短气。水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对于大结胸证病位偏上的，我们在上次课归纳了它的临床表现：应当见到：胸痛、气短、汗出、项亦强如柔痉状和烦躁。治疗用大陷胸丸，泄热逐水，峻药缓攻。我们应当注意，大陷胸丸这张方子的药物组成，有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜。不要把白蜜忘掉。不要认为只是方子上所写的这四个药就是它的药物组成，在方后注里，还有甘遂末和白蜜，一共有六个药。而非常关键的是用甘遂泄热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子起到峻药缓攻的效果。



下面看大结胸证病位偏中的治法，原文134条，《伤寒论》“一三四、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 ”“太阳病，脉浮而动数”- 在太阳病病情程期间，出现了浮而动数的脉象。这些脉象都主什么呢？张仲景都写出了结论。“浮则为风” - 浮主风邪在表。“数则为热” - 数主有热。这是里有热了，里有热所以就出现了数脉。“动则为痛” - 体内有疼痛的表现，所以这个脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱。脉跳动不稳这是有疼痛的表现。“数则为虚” - 脉数主热，如果这个热和有形的病理产物相结的话，它就不叫虚，这个数则为虚，不是指的正气虚。而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理产物相结。“头痛，发热” - 这是表证未解。“微盗汗出” - 这是里热，特别是阴分有热，但是这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚，这个热还没有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入阴谓之寐，阳气进入阴分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也” - 阴分有热，有盗汗，可是还有恶寒，那说明这不是单独的里热，而还有表证，这就是表证未解，表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热，不应当泻下。“医反下之” - 医生反而用了下法。“动数变迟” - 就使有疼痛的这种动脉脉搏不稳的状态，还有这种有热的数脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数而变迟了呢？ 这个迟是指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的表现，它不主寒。既然有形邪气相结，脉气不利，那就会有气血阻结的这种临床特征，“膈内拒痛” - 胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的这种疼痛拒按不太好理解，它不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛的更厉害，胸部你就没法按压倒里头，所以这个膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证的疼痛。为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？“胃中空虚，客气动膈” - 胃是泛指里，误下以后伤了里气，由于里气虚，这才导致客气动膈，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了胸膈。热邪和胸膈间素有的水饮邪气相结。“短气躁烦”- 既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短气躁烦。短气是水热邪气阻滞胸中气机。这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知，这个问题我们在前面曾经多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现。躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气相争，争而不胜的结果。所以前人有“阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的是烦躁，可见张仲景在《伤寒论》中躁烦和烦躁这两个词是混用的，分得并不清楚。但是我们应当结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢，还是就是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。“心中懊憹” - 由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹，这是心中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证的时候，曾经谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，心中懊憹，那时我们第一次遇到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心所以把它叫做虚烦。我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候，这是因为水热互结，水热互结的热也是郁热，郁热扰心因此也出现了心烦的重证心中懊憹。接着往下看原文，“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”- 仲景这段原文，他一会儿说成因，一会儿说临床表现，一会儿又说成因，一会儿又说临床表现，读起来觉得有点罗嗦。这里的阳气内陷，仍然是指的这个病的成因，阳气是指的太阳的阳气，因误下以后，太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提到的“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”那个其气上冲是相对应而说的。其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表。这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热，和胸膈间的水饮邪气相结。有形邪气阻滞，因此就出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结胸”- 这就是结胸证。这是病位在心下。所以这是大结胸证病位偏中的情况，归纳起来：它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下法导致了表邪内陷，然后热邪和胸膈间的水饮相结，而形成的结胸，这是它的成因。它的主证，有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬、当然现在它的主证我们还没有谈完。我们后面还有条文进一步谈它的主证。既然是结胸证，病位又偏于中而不是偏于上。因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我们在治疗上用，“大陷胸汤主之”- 大陷胸汤泻热逐水，这就是大陷胸证病位偏中的。过一会儿我们给它做总结。


“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”- 这句话讲的是湿热发黄证，具体的来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证要放到一个条文里进行讨论呢？主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别，首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有相类似的地方？湿热、水热，水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别。从症状来说，湿热发黄证的病人，常常有胸胁的疼痛，《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎，急性黄疸性肝炎常常有胁痛，有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以由心中懊憹，而大结胸证也有心中懊憹，就凭这个症状也需要鉴别。



下面我们就谈谈湿热发黄证是怎么回事。湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。“湿热互结，如油入面，难解难分”，这是后世温病学家说的话。油和面混在一起，在想把它分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式。湿邪是重着粘滞的它牵制着热邪不让它往出走，所以身上没有汗，因此就见到，“头汗出，余处无汗” - 余处无汗，身上无汗。可是为什么头上还可以看到汗出呢？ 这是因为“头为诸阳之会”。我想我们在座的同学都明白“头为诸阳之汇”是什么意思，也就是所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。可是我在一个学校给同学上课是时候，课间我看同学的笔记，他写“头为猪羊之会”，我问他你写“猪羊之会”是什么意思呀？他说，老师您上课讲的“猪羊之会”呀，我一直在想这个问题，我不明白，是不是猪肉、羊肉都从头部的口吃进去呀，然后人才能够有能量啊。我说，你过去听没有听过中医的课呀，他说听是听过，可是我好多地方都不能够理解。所以我在给这个班上课的时候，很难找到一种共鸣，很难找到一种沟通。我觉得我在许多情况下上课，实际上不仅仅实一种知识的传播，而是一种心灵的沟通，思想的一种交流。可是在和这个班上课的时候，我就觉得我在对牛弹琴，不好意思，他们根本就没有反应。你讲到最关键、最核心的地方，他就没有反应。我就担心啊，这些人将来也能做医生吗？我就很担心病人如果找这些大夫看病的话，我觉得实在是不敢吃他们开的方子。“头为诸阳之会”所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的。所以湿热互结，头部的阳气最旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可以见到头部出汗。“但头汗出” - 古汉语里“但”不表转折，是只是，仅仅的意思，只是见到头部出汗。“余处无汗” - 身上没有汗。“剂颈而还” - 剂是齐字的古字，表示拿刀一切就齐了，齐字原本就因当写成剂。可是不知道后来不要刀切的东西到齐了，有刀的倒变成了剂字了。这种演变我到现在也不清楚为什么。所以“剂颈而还”这个剂字就是现在的齐字的古字，我们应当读[qí]。汗就出到脖子这。身上为什么一点汗都没有呢？ 因为热邪受到了湿邪的牵制，发不出来，所以身上没有汗。头上为什么有汗啊？因为头为诸阳之会，湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部湿邪牵制不住这个阳气、阳热，所以只有头部出汗。“小便不利” - 就是尿少，小便短赤，这是湿欲下泄，肌体体内有湿，肌体的抗邪能力就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制，而不得泄，因此就出现了小便不利，小便短赤。大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下泄。湿热郁在体内，迫使脾之本色外露则身发黄。在传统的最古老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水在五色上分别对应的是青赤黄白黑，黄色是脾之本色。所以你在《伤寒论》里讲湿热发黄的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，始终没有离开中土。所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这个说法叫脾黄说。《伤寒论》和《金匮要略》里谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，我想更符合中医的本来的面貌。而我们现代呢，常常结合了现代医学的理解，接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝胆的疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆流入血，入了血分了，泛溢肌肤，因此出现身目黄染。这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以。但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，湿热内郁。由于湿热内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤，而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄主要是结胸证和湿热发黄相鉴别，所以我们在学习134条的时候重点也不是讲湿热发黄。



下面我们看第135条，《伤寒论》“一三五、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”135条，它继续讨论，大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完第135条以后，再看大陷胸汤的药物组成。“伤寒六七日，结胸热实” - 结胸是辨病，这是结胸病。热实是辨证，这是热实证。“脉沉而紧” - 沉主病在里，紧主疼痛。疼痛的病人肾上腺素分泌偏高，血管紧张度高，这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？“心下痛” - 上腹部、胃脘部。“按之之石硬” - 按上去象石头一样硬。脉沉紧，心下痛，按之石硬 - 这叫大结胸三证。这一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的，因为它是有形之邪阻滞，所以它按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在，这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们所说的腹膜炎出现的腹膜刺激证的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是个局限性腹膜炎的体征，或者是急腹症出现了腹膜刺激征的表现。“大陷胸汤主之” - 大结胸证用大陷胸汤来治疗。



《伤寒论》“大陷胸汤方 　大黄六两（去皮）　芒硝一升　甘遂一钱匕 　上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。”大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂，这三个药组成，它有泄热逐水破结的功效。在临床上主要用于治疗某些急腹症，象上消化道穿孔，所引起的弥漫性腹膜炎等等。由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成分不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。我们有一道试题说，大陷胸汤中大黄是先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题。好多同学都想到了大黄要后下，他们觉得是大黄要想有很好的泻下作用煮的时间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里芒硝是不需要煮的，溶到水里以后，开上一两开就可以了，甘遂末更不要煮，冲服就可以了，所以只有煮大黄，不煮大黄煮谁呀？那些同学他就不想一想，大黄后下是和谁比，你它是和谁一块煮，那两个是不需要煮的药，和它们比的话还需要后下吗？ 有时候大家不太动脑子。考完试后我就问他们，大陷胸汤是什么药物组成啊？回答：大黄、芒硝、甘遂。记得很清楚。我问：芒硝要煮吗？ 答：冲进去就行了。问：甘遂末要煮吗？答：不用煮。我说：不煮大黄煮谁？可不是只能先煮大黄吗。先煮并不意味着要久煮。所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泄热逐水作用最强的一张方子，临床怎么用，我们把下面的条文谈完了再讲。



看第136条，《伤寒论》“一三六、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”“伤寒十余日” - 一个外感病10多天了。“热结在里” - 是指热结在阴阳。“复往来寒热者” - 是指少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别。为什么要和大柴胡汤相鉴别呢？其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然也会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何况大柴胡汤的适应证，后面我们会提到“心下痛，心下急，呕不止，郁郁微烦”有心下拘急疼痛的临床表现，那很和大结胸证很相类似，所以需要鉴别。“但结胸，无大热”－这是鉴别的关键，如果只是结胸证的话，既没有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这个“无大热”是没有往来寒热，没有日晡潮热。“此为水结在胸胁也” - 这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的一句话，所做的一个概括。“但头微汗出者”- 又补充了一个症状，结胸证也有但微汗出。为什么呢？ 因为它是水热相互结，有时候热邪被水邪所牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗。



我们把上面这三条归纳起来：脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦躁，心中懊憹，这就是大结胸证病位偏中的临床表现。



正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出，所以我们上一条，才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。

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太阳变证 结胸证 热实结胸 大结胸证（病位偏下） 大陷胸汤--《伤寒论》学习笔记85

接着看第137条，大结胸证病位偏下的临床表现。《伤寒论》“一三七、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。 ”“从心下至少腹硬满而痛不可近” - 这是大结胸证病位偏下的表现，也就是说整个腹部压痛，反跳痛，肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象“从心下至少腹，硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别怕别人碰他的肚子，所以别的人一到他跟前，他就两只手护着肚子，你别说按他，就是别人靠近他都害怕。我们的教学医院经常能够收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，一般这种病人在现在一般为了稳妥起见，都住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，那个病房来了一个腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉，这个压痛，反跳痛，肌紧张是怎么回事情，所以在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比方说这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人就盯着门，一听门响赶紧看，一看是年轻的学生吓得赶紧护着肚子，说你们可别靠近我。别靠近你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查你能不让吗。同学小手往肚子上一放，病人就赶紧求着大夫说，大夫你可轻点。一压下去，就想看你感觉的疼痛是怎样的，病人大叫一声，哎呀，说，你慢点放。腾的一抬，病人又叫一声。外科的同学看完了，然后告诉内科的同学，说我们病房来了一个为穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛，反跳痛，肌紧张，是怎么回事情。然后内科的同学也就挨着去，所以吓的这个病人一听开门就冒一身冷汗。所以仲景所说“从心下至少腹，硬满而痛不可近”他真是亲自见到这种病人，这种病人真是一看大夫靠近，就吓得，“你们快离我远一点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但他可以伴有，“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热” - 这是个阳明腑实证的特征。“舌上燥而渴” - 是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便。“日晡所” - 日晡是申时的别称，申时是指的下午3 - 5点，“日晡所”这个“所”是不定指代词，意思是前后左右。“日晡所发潮热”- 下午3 - 5点前后，申时前后，这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，那么有规律，所以就把它叫做“日晡所发潮热”对于这一条来说，“日晡所发潮热”的热度高不高呢？不高，“日晡所小有潮热”。所以这里的阳明腑实证并不是太重。但是“从心下至少腹，硬满而痛不可近”的这种大结胸证，确是从心下一直到少腹，病变范围广，临床征候重，确是一个比较重的结胸证，这是个结胸的重证。这是一个比较重的结胸证同时伴有不太重的阳明腑实证的证候。结胸证有伴有阳明腑实证，是用承气汤呢还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水而且热邪是通过肠道来排出的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，可是用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够来泻热逐水，不能够解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以要用大陷胸汤来治疗。


我们归纳这两条，提示了结胸证要和大柴胡汤证相鉴别；结胸证还有和阳明腑实证相鉴别。结胸证和大柴胡汤证相鉴别的是，它没有往来寒热，或者说它可以没有“日晡所发潮热”。但是当它伴有阳明腑实证的时候，它又可以出现“日晡所发潮热”，不过阳明腹实证没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的！阳明腑实证可以有绕脐痛、有腑满痛、腹部可以有压痛、按之痛，这提示了它是实证，但是它绝对没有反跳痛和肌紧张。阳明腑实证的病位在肠道，在消化道；结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个要分别清楚。



海南岛有一个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹症，他看到一个小册子上说，痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤的适应证。然后他就在临床上找这些证候，他发现，消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征；有胀满的问题，满；有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬。他就认为这是大承气汤证。结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还是死了两个。所以他就写了一篇报道，这是二十年前的事。写的篇报道说，痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤的适应证的说法是错误的，它不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的使用禁忌证。这篇文章被寄到了南方的某一个杂志，因为在这篇文章中他点了写“痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤适应证”这本小册子的老师的名字，而这个老师就是我们大学的，所以这个杂志社没有敢轻易发表，因为这个老师当时在全国很有名的，然后就把文章寄给了这位老师了，可惜的是这位老师当时是在日本，师母看到这封信以后就比较紧张，批判老师吗，就把信给了他的学生说你们看怎么处理，学生就把这封信拿来给我看。我说这不是老师的错，是这个外科医生，他学习《伤寒论》学的不透，他把大陷胸汤证，大结胸证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了，我就把我的话给他说完了之后，他们就按照这个给杂志社写了信，杂志社后来当然就没有发表那篇文章。我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到了中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给了我，由于我是教《伤寒论》的，他写的是《伤寒论》中的东西，我说看起来，我们需要对于阳明腑实证进行讨论，我记不清楚是70年代还是80年代，我说他的文章我同意发表，随后我们要组织进行一次讨论，让大家能够分清楚什么是阳明腑实证，什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了山东李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论“胃家实”，就连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，可是到现在为止，我也不知道，我们海南岛的那位外科主任他能够不能够分清楚。



怎么分清楚这两个方子的适应证？很关键的就是有腹膜刺激征的，有压痛、反跳痛、腹肌紧张的这是大陷胸汤证，是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加上日晡所发潮热、谵语、不大便，这些症状的这是阳明腑实证。



有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，他平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃的不合适了，在回来的路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生清来，所我这肚子痛的实在受不了了，你给我扎针吧，扎针留针留了四个小时，这个腹痛也没有缓解，这个针灸医生说：“王大夫，你这个肚子坚硬如石，恐怕用针灸是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧。”他心想有两天没有大便了，痛得又成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，然后他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生，然后自己配了大承气汤，煮完了喝了，喝完了然后排出一点大便来，可是肚子还是痛的那么厉害，没有缓解。他想，看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤。没有想到吃完了第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反侧，心慌心跳，就要虚脱。他赶紧急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故。这个时候他就想，看来我这个病，功又不可攻，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂时缓解了，肚子痛的又不能忍受了，又在满床上打滚儿。补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就这样完了吗？这个时候他突然想到学医的时候曾经背过《伤寒论》“从心下至上腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，他一碰肚子，哎哟真是不可近，从心下至少腹硬满而痛，想难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，他没有经过这个事情，他也不会辩证，纸上得来终觉浅，他想反正是我用大承气汤不行，那我就用用大陷胸汤试试看吧，决计死马当作活马医。可是他又一想，大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？我难道把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病了吗？不管三七二十一，试试看吧。然后他就用大黄、芒硝、冲服甘遂末，他喝下去这个药以后，他发现这个药的作用和他承气汤完全不同，大承气汤是喝完了直抵少腹， 不到半个小时就拉屎了，而吃完这个药后，药力盘旋于胸腹之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油状汁屎碗许。（棉油汁状屎提示，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油）泄下后顿觉胸膈间宽畅，疼痛缓解，但是没有完全缓解，但是感觉宽畅多了，他想这才是找到了治疗我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了。他想这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能够留根，再吃一回吧，没有想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开了锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汗淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气恢复了，肚子也软了，就治好了这个病。我们要说的是，大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎这确实是有效的。可是大毒治大病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之。勿使过之，以伤正也。我们这位王先生，开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用。没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根。所以最后这次吃完了药，就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他说大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗。所以用这一类的方子，要中病即止。


接着上面我们谈到的结胸证来讲，我们上面讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧，伴有膈内拒痛，心下因硬，短气烦躁，心中懊憹，”或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结。这是大结胸证，病位偏中和偏下的治法。



关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于那些证候，从今年来的临床报道来看，主要用于一些急腹症，比方说，用于肠梗阻，用以消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都作过这方面的临床观察，我举北京第六医院的例子，他们观察了40例胃穿孔引起弥漫性腹膜炎的病人，对于重症的病人，他用大陷胸汤来治疗。用量是：大黄9克，芒硝9克（芒硝是分两次冲服的），甘遂末3克（是分两次冲服的，所以它的一次两甘遂末是1.5克），它是作为汤剂每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的。对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的，做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9克，大黄末（就是大黄粉0.6克），芒硝0.3克。一个0.9 ，一个0.6，一个0.3剂量比例甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外就叫它“321胶囊”。它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的。或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，就改成散剂。刚才我所说的剂量，甘遂末0.9克，大黄0.6克 ，芒硝0.3克，它是装在胶囊里头吞服的，就这个量是一天的量分两次吃，大概一个胶囊装0.3 - 0.4克，所以0.9、0.6、0.3克，合起来不到2克，只1.8克，可能会装4 - 5个胶囊，分两次吃就可以了。他们第一批观察的40例，上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术。其中有两例病人，怀疑其穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎的体征消失全身状况比较好的情况下，择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5乘2.0厘米的穿孔，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔用上大陷胸汤，或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子，治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只有它没有合并严重的象感染性中毒休克这样的并发症的话，用它还是比较安全的，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到，我们上次课所说的清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体的说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就要虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐消失。



就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子的药物组成上，都有大黄和芒硝，用枳实和厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于肠道内的压力增加，就可能会把肠道内的内容物压入腹腔（这个我没有做过动物实验），这是我们在想，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位外科医生，为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人用了大承气汤以后，用一个重一个，其间还有两个导致死亡的，这就是因为，用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用大承气汤，而可以选用大陷胸汤。

一念花开

太阳变证 结胸证 热实结胸 大结胸证 大陷胸汤的禁忌证--《伤寒论》学习笔记86

消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重症，是一个急腹症，所以张仲景也充分的注意到这一点。因此下面就要谈到的是大陷胸汤使用禁忌证。下面看原文的第132条，《伤寒论》“一三二、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”“脉浮大” - 这个“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解，结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，后攻里。但是如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道可能会导致死亡吗？顶多的是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为第132条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大而中空，按之无力的。正气散乱，虚阳外脱，所以浮大中空，按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果。因为大结胸证病位弥漫的这种证候毕竟是一个危重症，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下。那怎么办呢？我们今天当然有很多办法了，中西医结合全力抢救，不行就做手术。


下面看第133条，《伤寒论》“一三三、结胸证悉具，烦躁者亦死。”“结胸证悉具” - 就是大结胸证的证候都已经具备了。“烦躁者亦死” - 这个“烦躁”，因为结胸证本身水热互结，郁热扰心，就有烦躁，甚至有心中懊憹。这个烦躁怎么能是死证呢？所以这个“烦躁”它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦躁。那应当是什么呢？ 应当是正衰邪实，正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，像撮空理线，寻衣摸床。从今天临床的角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起腹膜炎，它就具有感染嘛，感染就可能出现中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人就是肢体躁动不宁，我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦躁，有心中懊憹，这是热郁扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然用大陷胸汤泻下。



关于大陷胸证的情况，我们都谈完了，关于对大结胸证的小结，我们后面讲完小结胸证和寒实结胸证以后一块儿再给它做小结。