医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证一 经腑受邪，枢机不利--《伤寒论》学习笔记140

下面我们看少阳本证。看小柴胡汤的适应证，第96条，这一条是我们要求大家背诵的，一级重点条文。《伤寒论》“九六、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 ”这一条所描述的正是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日，中风”- 这是什么意思？ 是说伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程将要结束的时间了。但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经了，传到哪一经了呢？我们就以证判断：“往来寒热”- 所谓往来寒热，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷，对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪，外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明之里的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗。有的注家这么解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当它的邪气外出三阳的时候就发热，当它的邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你们看这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的，前面一种解释说邪气出表就恶寒，入里就发热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒。所以使后世的学者无所适从。我这里怎么解释“往来寒热”呢？ 我认为这是寒邪在经，他又恶寒，他就一定有寒邪伤人阳气的的问题，寒邪在少阳经，而少阳是个小阳，其抗邪能力较弱，这就出现了正邪纷争，互有进退，它不象太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不象阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就象拉锯一样一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这就叫正邪纷争，互有进退，于是乎邪胜则寒，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表，邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表也没有入里。只是正邪纷争，互有进退的问题。“胸胁苦满”- 我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现。两个症状都是少阳经征。“嘿嘿不欲饮食”-“嘿嘿”- 这个嘿嘿[mò],不能读成[hēihēi],这是个连绵词，连绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成“墨墨”，也可以写成沉默的“默”，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因为我们以前多次强调过，联绵字无定字。一般注解，都认为这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态，但是因为我接触这种病人很多，我问，你为什么总是这么满脸不高兴的样子呢？他说，大夫我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不起来，他表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个“嘿嘿”的时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉。这比那个解释成表情沉默，好像更接近于病人本身内心的感受。有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他总是满脸堆笑的在跟你说话，可是有的病人家属陪着来了，往哪里一座，满脸不高兴，你一摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦，你就会问他：“你高兴不起来，是吗？”​他说：“是，我总是高兴不起来。”​问：遇到高兴的事情也高兴不起来吗？回答：是遇到高兴的事情也高兴不起来。问：那你觉得生活有兴趣吗？答：我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什么都没有兴趣。问：那你觉得活着还有意思吗？答：我觉得活着没有意思。问：那你想到过自杀吗？答：我想到过自杀。问：那你有行动吗？答：我曾经准备过绳子，但是我没有实施。一组症状出来了，情绪低落，精神忧郁，郁郁寡欢，兴趣减少。问：你体重下降了吗？答：下降了。问：下降了多少？答：两个月下降了10多公斤。问：那你吃饭有兴趣吗？答：没有兴趣，吃饭象嚼木头渣子一样，没有食欲。问：那你有劲吗？答：全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。这一组症状，情绪低落，精神抑郁，饮食减少，对许多事情丧失兴趣，就觉得活着没有意思，甚至有自杀的想法，这是第一组症状。接着问：你思维有迟钝的表现吗？答：别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍我才听得明白。思维迟钝这是第二组症状。又问：那你动作慢了吗？答：动作慢了。动作迟缓，这是第三组症状。这三组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁症。所以《伤寒论》中的小柴胡汤适应证的“嘿嘿”实际上是情绪低落，精神忧郁的一种表现，精神忧郁症的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成功率也很高。台湾的著名作家三毛，是精神抑郁症自杀死的。我们北京老作家徐迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁症自杀死的。香港的歌星影星陈宝莲（香港影星），也是精神抑郁症自杀死的。所以精神忧郁症的自杀的这种机率很多，我们遇到这种病人的话，精神忧郁症和精神分裂症不同，精神抑郁症是可以完全治好的，只要好了是不留后遗症的，如果治疗得当的话，而且同样可以发挥他的聪明才智。我临床观察，得精神抑郁症的病人，都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁症。所以我们挽救这样一些人，给他解决痛苦，那应当说是很有意义的，很有临床价值的。在《伤寒论》的第96条的小柴胡汤适应证中，这个“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快，情绪低落，精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴胡剂来治疗精神抑郁症是有可能的。“不欲饮食”- 这个不欲饮食 - 同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。我们刚才描述了那么多精神抑郁症的临床表现，为什么是抑郁呀？那就是少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。“心烦喜呕” - 心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所以胆火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的喜的意思，有人解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃，胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾。这是胆火犯胃，胃气上逆的表现。这样，少阳病的四大主证：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，我们就都谈完了。


要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪些，我们要和提纲结合起来，它的主证有：口苦、咽干、目眩，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。这七个主要症状，我们都要背会，都要记住，这是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。 脉呢？ 我们现在先记住，脉弦细。我们在少阳概说里说了，说少阳是主枢的，少阳不和常常兼有太阳、阳明太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调。而生痰、生饮、生水，所以第96条，下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明、少阳不和，和三焦水道的失调。“或胸中烦而不呕” - 胸中烦和那个心烦病机是一样的，这是胆热上扰。不呕是胆热没有犯胃。“或渴”- 它和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津。“或腹中痛”- 这是木郁土壅，为什么出现肚子疼啊？ 这是木郁土壅，脾络不和，因为脾主大腹，肚子疼我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛。“或胁下痞硬”- 胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比那个单纯的气机不利又进了一步，它不仅是胸胁苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展到疼，再进一步发展就是疼了，胸胁疼痛了，是气郁的重证，有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。“或心下悸、小便不利”- 小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮于是乎水饮凌心，就出现了心下悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮、生水，水气凌心所造成的。“或不渴”- 那是没有明显的伤津液。“身有微热”- 那是由太阳表证，所以它可以兼有太阳表气不和。“或咳者”- 那是水邪犯肺，三焦失调以后，小便不利以后，就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳病概说中所说的，少阳受邪，枢机不利。可以兼夹太阳表气不和，96条有没有呀“身微热”是太阳表气不和。可以兼夹太阴里气不和，“腹中痛”就是太阴里气不和。可以兼有阳明胃气不和，“心烦喜呕”的这个呕吐，就是阳明胃气不和。“嘿嘿不欲饮食”的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和。可以兼有三焦水道失调，而生痰、生饮、生水，而那个“心下悸”就是生水之后，水气凌心，而那个“咳”就是生水以后，水邪犯肺。所以它的这些或见证的临床表现，都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。



综上所述，96条所讲的证候，是一个少阳经腑受邪，枢机不利的证候。所以在治疗上，我们用小柴胡汤和解少阳。

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少阳病篇 小柴胡汤方 及方义--《伤寒论》学习笔记141

我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，这是我们必须所学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的方义，它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头讲，但是在《伤寒论》中小柴胡汤这张方子，在临床应用非常广泛，所以我在这里特别的讲一讲它的方义。

《伤寒论》“小柴胡汤方 　柴胡半斤　黄芩三两了　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘） 　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”第一组药是，柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表药，我们在学中药的时候，是在解表药里学的它，所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药，可以清腑热。我这里所说的经和腑，都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳经腑同病的第一个特点吗。柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化火的特点吗。因此，小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药，针对了少阳病中的经腑同病，和容易化火，容易气郁的两大特点。当然它们应当是主要药物了。小柴胡汤柴胡用了半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40克。8两就是125克，作为三次治疗量的话，一次就是40克。这个量是够大的。黄芩一次用了15克，人参一次用了15克，半夏用了15克，甘草15克，生姜15克，大枣一次用了4枚。现在有些医生说柴胡这个药，容易劫肝阴，容易伤肝阴。尤其是我们南方一些医生，用柴胡的量非常的少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴，这主要看这个人的身体素质，如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺阴虚，那你用柴胡的时候，应当适当的量少一些，或者适当的用一些其他的方法，来保护肝肾之阴。大家都看过《红楼梦》，里面有一个人物叫林黛玉，你想林黛玉她从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友的方面不顺利，情场失意，另一方面她待业在家，你说她心情能好吗。所以她每天就是以泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里的描述的那些症状，明显有肝气抑郁的这种表现。有肝气郁结。另外她还有肺结核，还有月经失调，有盆腔炎结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚，对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的时候，要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴不足，怎么办？ 王太医用的是鳖血伴柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是一个很好的保护阴液的一种东西，当然我们今天是不是用鳖血伴呢，还是用其他的来保护肝肾之阴的药物呢，那我们临床可以灵活对待，这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是一个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的这种相互制约、相互辅助的这种配伍作用。柴胡如果是为了解热，那20克以上，真正是往来寒热的证候，发烧的时候到39度以上，或者是持续是偏头痛，持续发热的证候，你要用柴胡解热，20克、30克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10克就够了。逍遥散里的柴胡，不要用20克、30克，要疏肝的话10就够了。要用柴胡升阳，5克、6克就行了，象补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3克 - 6克，不要再多了。只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一升阳气。是我们在临床上用柴胡的时候需要注意的。第一组药谈完了。


第二组药是，半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，它们助柴胡以解郁，这是它们的第一个功能。柴胡疏肝解郁，再配上半夏和生姜，这两个辛味的药，就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏、生姜的第二个作用是，化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三焦不畅以后，容易生痰、生饮、生水的这个病变特点。把痰饮水湿祛除掉之后，也利于少阳气机的畅达，所以你看半夏生姜这两个药，能不用吗？半夏、生姜的第三个作用是，和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点，对于一个少阳病来说，如果没有呕吐，你看96条说，“或不呕”吗，那我们还用不用半夏和生姜呢？照样用，为什么呢？因为它们还有两个作用呢。一个是疏气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜不单纯是为了针对那个呕，它们还有其它的更多的作用。



第三组药是，人参、甘草、大枣。我们把它们简称为参草枣。在治疗外感发热性疾病的过程中用了三个补正气的药，你把它看成是半个理中汤也可以，你把它看成是半个四君子汤也行。参草枣用在这里有什么作用？ 有两个作用：一个是，助少阳正气以祛邪，这三个补气的药，在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足，用上补气的药以后，在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气来祛邪，这是第一个作用。第二个作用是，补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。在《金匮要略》里，在《难经》里，都有类似的话，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳气抗邪不利的话，邪气就容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小柴胡汤里用了人参、甘草和大枣补太阴脾虚的药，还有治中防传，有预防邪气内传太阴的效果。由此可见，小柴胡汤中的这7个药，配伍严密、思路清楚、针对了少阳病的主要病变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。



我们再看这张方子，寒热并用、攻补兼施，寒而不凝，温而不燥，补而不腻。小柴胡汤在临床上：加解表药，可以治疗外感。加活血药可以治疗血分病。加补气药可以扶正以祛邪。加化痰药可以化浊以畅达气机。无论男妇老幼，气血阴阳各种病变，使用它可以达到，左右逢源，左宜右有的效果，这个左右逢源，左宜右有并不是我说的话，而是陈修园所说的话。我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住，我好像还不太觉得怎么样，如果说学完《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡汤的方义都记不住，小柴胡汤都不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。小柴胡汤作为和解剂，我们在服用方法上应当注意什么事项，小柴胡汤除了治疗少阳经腑受邪枢机不利的证候之外还有哪些适应证？或者说少阳病还有哪些临床表现，这是我们面要讲的内容。



我们上面，主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96条。它讲的是，少阳经腑受邪、枢机不利，而出现的一组证候，它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就是少阳病的七个主证。口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。再加上我们前面提到的那个脉弦细。它是少阳病的主脉。这七个症状和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它每个症状的病机都应当娴熟于胸中。都应当很好的把握。


少阳枢机不利，使用的治疗方剂是小柴胡汤。小柴胡汤这张方子是，七个药组成的。柴胡和黄芩是一组，柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄芩清胆热，针对了少阳病容易气郁，容易化火的第二个特点。所以柴胡和黄芩这两个药，是小柴胡汤中的主要的一组配伍。半夏和生姜是第二组，它们的作用有三点：第一点，两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡疏通少阳气机的郁结。第二点，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调以后，容易化饮生痰生水的，这样的病理特点。第三点，半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆，就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见半夏和生姜，在治疗少阳病的过程中，也是非常重要的。第三组药是，人参、甘草、大枣，你说它们是半个理中汤也可以，说是半个四君子汤也行。在治疗发热性的疾病的时候，用上三个补气的药，它们的作用： 一个是，助少阳正气以祛邪，因为我们说了少阳是个小阳，是个弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以这三个补气的药，在柴胡的带领下，可以助少阳正气以祛邪。另外一个是，在《难经》、《金匮要略》里，都有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能由阳入阴，由少阳而传入太阴，所以在小柴胡汤这张方子中，用了三个补气的药，也有补太阴脾气防止邪气内传太阴的这种预防作用。所以小柴胡汤是一个寒热并用，攻补兼施，是一个典型的具有和解作用的方剂。和枢机、解郁结，行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解剂，所以在服用方法上，它就有特殊的要求。



我们看小柴胡汤方后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”- 这就叫煮后再煎的方法。煮是什么意思？ 我们在太阳病篇提到过，就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫做煮。煎是什么意思？ 我们在前面也说过了，引用了西汉杨雄《方言》的话说“凡有汁而干谓之煎”，用现代汉语说，就是把汁液状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后，把要渣滓去掉，剩下药液再加热浓缩，这样做，从现代药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利于药物的寒热并行、攻补同施，更好的起到和解的作用，在《伤寒论》里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢，这七个方子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎，这种服药方法仍然值得我们今天去研究它，去应用它。在小柴胡汤方后，附了加减运用，正因为，少阳病或者兼有太阳，或者兼有阳明，或者兼有太阴，或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。水邪内生以后，水气凌心，或者有心悸；水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减，所以在小柴胡汤方后，附了随证加减的举例示范。


原文：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 ”


（自学参考资料：
1. 胸中烦而不呕。去半夏人参。加栝蒌实。烦者热也。呕者气逆也。胸中烦而不呕。则热聚而气不逆。邪气欲渐成实也。人参味甘为补剂。去之使不助热也。半夏味辛  为散剂。去之以无逆气也。栝蒌实味苦寒。除热必以寒。泄热必以苦。加栝蒌实以  通胸中郁热。《伤寒明理》

1.1 若胸中烦而不呕。去半夏人参。加栝蒌实一枚。（胸中烦而不呕热聚而气不逆也，甘者令人中满方热聚无用人参之补辛散。逆气既不呕无用半夏之辛温热。宜寒疗聚，宜苦栝蒌苦寒泄胸中蕴热。）《伤寒证治准绳》


2. 若渴者去半夏。加人参栝蒌根。津液不足则渴。半夏味辛性燥。渗津液物也。去之则津液易复。人参味甘而润。栝蒌根味苦而坚。坚润相合。津液生而  渴自已。《伤寒明理》

2.1 若渴者去半夏。加人参合前成四两，半栝蒌根四两（半夏燥津液非渴者所宜，人参甘而润，栝蒌根苦而凉彻热生津二物为当）《伤寒证治准绳》

3. 若腹中痛者。去黄芩。加芍药。宜通而塞为痛。邪气入里。里气不足。寒气壅之。则腹中痛。黄芩味苦寒。苦性坚而寒中。去之则中气易和。芍药味酸苦微寒。酸性泄而利中。加之则里气得通。而痛自已。《伤寒明理》

3.1 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两（去黄芩恶寒中。加芍药以通壅，通壅功少止痛功大。）《伤寒证治准绳》

4. 若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。内经曰。甘者令人中满。大枣味甘温。去之则硬渐散。咸以软之。牡蛎味酸咸寒。加之则痞者消。而硬者软。《伤寒明理》

4.1 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两（甘令人中满，痞者去大枣之甘。咸以软之，痞硬者加牡蛎之咸。）《伤寒证治准绳》

5. 若心下悸。小便不利者。去黄芩。加茯苓。心下悸小便不利。水蓄而不行也。内经曰。肾欲坚。急食苦以坚之。坚肾则水益坚。黄芩味苦寒。去之则蓄水浸行。内经曰。淡味渗泄为阳。茯苓味甘淡。加之则津液通流。《伤寒明理》

5.1 若心下悸小便不利者，去黄芩，加茯苓四两（饮而水蓄不行为悸，小便不利《内经》曰肾欲坚急食苦以坚，肾得苦则水益肾故去，黄芩淡味渗泄为阳，茯苓甘淡以泄伏水。）《伤寒证治准绳》

6. 若不渴。外有微热。去人参加桂。不渴则津液足。去人参。以人参为主内之物也。外有微热。则表证多。加桂以取汗。发散表邪也。《伤寒明理》

6.1 若不渴、外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈（不渴者，里和也故去人参，外有微热，表未解也，加桂以发汗。）《伤寒证治准绳》

7. 若咳者去人参大枣生姜。加五味子干姜。肺气逆则咳。甘补中。则肺气愈逆。故去人参大枣之甘。五味子酸温。肺欲收。急食酸以收之。气逆不收。故加五味子之酸。生姜干姜一物也。生者温而干者热。寒气内淫。则散以辛热。 盖诸咳皆本于寒。故去生姜。加干姜。是相假之。以正温热之功。识诸此者。小小变通。独类而长焉。  《伤寒明理》

7.1 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两（咳者气逆也，甘则壅气，故去人参、大枣，《内经》曰肺欲收急食酸以收之，五味子之酸以收逆气，肺寒则咳，散以辛热，故易生姜以干姜之热也。） 《伤寒证治准绳》）

在《伤寒论》中，有多少方子后面附有加减化裁呢？ 一共有七个方子，这七个方子就是，小青龙汤、小柴胡汤，二小。四逆散，我们将在少阴病篇讲。通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲。真武汤在太阳病篇提到，在少阴病篇还会讲到。理中汤，我们在太阴病篇会提到理中汤，但是理中汤这张方子，我们将在霍乱病篇遇到。枳实栀子豉汤，我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子，张仲景在方后都附有加减举例。小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤、枳实栀子豉汤，其中枳实栀子豉汤只有一味药，就是加大黄，而前六个方子的后面的加减，从中我们可以体会到，张仲景在什么情况下习惯用什么药，在什么情况下他习惯去掉什么药，希望大家课下自己去学习，从中来学习张仲景用药的一些规律。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证一 经腑受邪，枢机不利 续--《伤寒论》学习笔记142

下面我们接着谈小柴胡汤的适应证。原文的第97条，《伤寒论》“九七、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”“血弱气尽，腠理开，邪气因入”- 是指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实际上也是其它六经病的成因，“邪气所凑，其气必虚”。气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到了哪一经呢？ 要根据临床症状来分析，“与正气相搏，结于胁下”- 胁下是少阳经所过的部位，就提示了这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因，可以是少阳经脉直接感受外邪吗，依据就是这一条。正气不足，外来邪气，直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下，这是和正气相争的部位，是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢？“正邪纷争，往来寒热，休作有时”- 这正是寒邪伤少阳经的表现。所以我在上次课，在解释往来寒热的时候，我说，往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以有恶寒。而对于少阳病，寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经，正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气积蓄力量奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒而发热，正气时进时退，所以临床表现就是寒来热往，热来寒往。所谓休作有时，就是有时候发作，有时候不发作，其间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”- 我们在第96条已经谈到了，嘿嘿是胆腑受邪、少阳气郁，情志不爽快的一种表现，因此病人主诉，心中不痛快，高兴不起来，医生看到病人的表情为，精神忧郁，沉默寡言，这就是嘿嘿的意思。不欲饮食，我们上次课也谈过了，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”- 是解释少阳病喜呕的病机。所谓藏腑相连，是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连。所谓其痛必下，邪高痛下，这个下这个高，不是指的解剖学的部位，而是指的在五行相克的次序中，“克我者”为高，“我克者”为下，木和土的关系，木为高，土为下，因为是木克土。故使呕也，肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”，直接的说，少阳胆腑郁热，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。绕了这么一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就最容易出现呕吐。“小柴胡汤主之”- 上述的证候，已经提示了，这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用小柴胡汤来治疗。“服柴胡汤已，渴这属阳明，以法治之”- 如果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明有一部分少阳邪气，已经传入了阳明，传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴。对于阳明热盛伤津的口渴，怎么治疗呢？ 那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗。这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明，所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文为依据的。


下面我们看第266条，《伤寒论》“二六六、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗，少阳经腑受邪、枢机不利的证候。“本太阳病不解，转入少阳者”- 这一条少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致的邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。传入少阳以后，出现的临床症状，“胁下硬满”- 这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。“干呕”- 和96条所说的“心烦喜呕”的喜呕，病机是一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆。“不能食”- 和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机是一样的。都是胆气内、胃气失和。所以干呕不能食，是胆腑有热。“往来寒热”- 是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热，是邪在经。干呕不能食提示了邪在腑。又是经腑同病的特征。“尚未吐下”- 如果没有经过误治的话。少阳病是禁吐、下、汗的。“脉沉紧”- 我们学这一条，就要特别注意少阳主脉，还可以是沉，沉也主气郁。紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧是血管紧张度高，弦脉血管紧张度也高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。从我们临床观察来看，如果这个气郁是个新病，新得的病，这个脉常常是以弦为主，而不是以沉为主。如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉的，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦。你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他脉上，你就感到他的手寒气逼人，那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑，所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。一次有许多年轻人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容，她说我们单位的谁谁谁，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容，我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把他叫来，我看看我到底给她用的什么方子，后来她就带着这个病人一块来了，是北城的一个百货公司的年轻的售货员，我一看她的这个病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑、紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的，我就是用的四逆散、小柴胡汤的合方，再配合二陈汤，这样调理一个阶段以后。手脚转暖了，心里头不烦了，她觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环都改善了，你想她手脚不凉，她面部的血液循环也改善了，所以就面色红润，荣光焕发，所以她就和别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，你看我现在脸色多红润。所以在她们那里一大帮售货员都要找我来美容，实际上是通过调整内脏气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。所以我们在临床遇到沉脉、沉弦脉也是气郁，所以我们学习第266条就特别强调少阳病脉象，可以见到沉弦，这样，少阳病的主脉我们就遇到了两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。



以上是我们谈到的小柴胡汤的第一个适应征，就是少阳经腑受邪，枢机不利的证候。
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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证二 三阳同病--《伤寒论》学习笔记143

下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证。小柴胡汤可以治疗三阳同病。看原文99条，《伤寒论》“九九、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 ”“伤寒四五日”- 一个外感病四五天的时候。“身热，恶风”- 这是不是太阳表证呢？ 这应当是太阳表证。“颈项强”- 颈是脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利，颈部是脖子的两侧，既是少阳经所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和，提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”- 胁下是少阳经所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经气不利。“手足温而渴”- 阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明，这个渴当然是属于阳明热盛伤津的表现。所以我们说它是三阳同病，我们在这里为什么不用三阳合病，或者并病，这样的话呢？ 因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了一个同病的词，以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？ 还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法少阳也是应当禁用的。所以当三阳同病少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡汤通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。治疗三阳同病，少阳邪气偏重的，这是小柴胡汤的第二个适应证。


下面我们看第100条，《伤寒论》“一零零、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 ”“伤寒”- 这里所说的“伤寒”，是泛指外感病。一个外感病，出现了，“阳脉涩”- 阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”- 就是脉沉取有弦象，这实际上就是我们刚才谈到的226条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是脉沉弦，提示了由少阳气郁。气血不足这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚，脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机的变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎，“法当腹中急痛”- 这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状，“法当”就是理应当。为什么腹部拘急疼痛呢？ 我们刚才说过了，气血不足，经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。我们在讲太阳变证时提到，表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这是个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病，而是少阳病，少阳病它也是外感呀，我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚，所以第100条原文说，“先与小建中汤”- 温中补虚、和里缓急。中气补足以后，气血恢复以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的，“不差者，小柴胡汤主之”- 不是说的腹中疼痛不差，而是指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了，少阳病兼有太阳里虚的，应当先补太阴，后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣，这三个补脾的药，但它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些祛邪的药为主，它还是一个以祛邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。我们在太阳病篇第102条，曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此，心脏失养的症状就突出的表现出来了，出现了“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦，当然这个心中烦和那个火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤，温中补虚，补益气血，来养心神，来养心脏。而我们现在第100条，用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102条的主症完全不同，为什么主证完全不同都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于《伤寒论》，小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中急痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者的病机是一样的，都是气血两虚。在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利。蛔厥的证候是，寒热错杂、虚实兼见的证候，而久利，长期的慢性腹泻，也常常是寒热错杂，虚实兼见的证候，而乌梅丸这张方子，正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以治疗蛔厥证，又可以治疗久利证，这也是抓病机，活用经方的例子。



关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，古代所说的经方是指的经验用方，我们在第二次课已经说的很清楚了。像我们今天看到的，甘肃武威出土的《五十二病方》，长沙马王堆出土的《治百病方》都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂，所谓经典方剂，就是知道《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》里头，这部中医经典中的方剂，这是我们今天所说的经方的含义。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证三 少阳兼太阳病--《伤寒论》学习笔记144

以上我们谈了，小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候，谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病，下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。


第101条，《伤寒论》“一 0 一、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”“伤寒中风”- 是指的太阳伤寒、或者太阳中风，太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么情况下可以用小柴胡汤治疗呢？“有柴胡证”- 所谓柴胡证，就是我们上次课所提到的，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这么多的症状表现是不是都具备了，才可以选用小柴胡汤呢？张仲景说，不必要都具备，“但见一证便是，不必悉具”- 对于“但见一证”后世争论不休。有的说，但见口苦、咽干就可以了，但见往来寒热就可以。实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利这样的病机的，我们就可以用小柴胡汤，我认为还是通过一二个症状来抓它的病机，确实属于少阳不和的，就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒，这种中风。为什么我这样说？ 比方说，我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师你嗓子干吗？我说有一点，好了，咽干，但见一证便是，我这里准备了小柴胡汤，你喝吧。那我们不能这么用方。所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中，能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小柴胡汤，所以我们不必要去争论，“但见一证”这个一证指的是什么。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到，它是通过什么方式来调和太阳之气的。现在我们来看101条的后半段，​“凡柴胡汤病证而下之”- 凡是小柴胡汤的适应证，误用了下法以后。“若柴胡证不罢者”- 少阳病是禁用下法的，所好的是这个病人造化不错，没有因为误用下法，而导致病情的恶化，柴胡证仍然存在。“有是证就用是方”这是老大夫们经常说的一句话。“是”当这样讲，有这样的证候，就用这样的方子，不管经过误治还是没有经过误治，现在又柴胡证，那就接着用柴胡汤。但是毕竟因为误下以后，正气受挫，所以用了小柴胡汤以后，就不象通常情况那样，没有什么特殊的动静邪气就解除了，发烧就退了，而101条出现了什么情况呢？出现了战汗作解。“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”- 这个蒸蒸，是形容寒战盛的样子，我们前面已经说过了，可是有的人一见到蒸蒸就想到了蒸笼，一见到蒸蒸非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一个连绵词，它就是修饰这个事物兴盛的样子，蒸蒸而振，是寒战盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的意思，建设事业蒸蒸向上，是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当作蒸笼来解释。蒸蒸而振，是邪与正争，用上药以后，邪气一看，你敢调动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争就出现了寒战。“却发热汗出而解”- 就又出现了发热，原来有发热，等寒战的时候，就没有发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现，见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗出是正气驱邪外出的表现。关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有战汗作解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在治疗还要提醒大家的是，不要把输液反应有寒战、有高热、当作战汗作解，对于输液反应，应当紧急处理。这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证四 少阳兼阳明病--《伤寒论》学习笔记145

下面小柴胡汤可以治疗少阳兼阳明病，就是229条和230条的内容。看第229条，《伤寒论》“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”“阳明病，发潮热”- 这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为有潮热，才说它是阳明病，我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与承气汤”，言外之意说，见到潮热很可能是大承气汤的适应证。那么是不是大承气汤的适应证呢？我们一定要观察大便，观察小便，“大便溏”- 首先它不是大便燥结，是不是热结旁流呢？ 热结旁流应当是下利清水、色纯青,而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏，所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢？说“小便数多知便硬，无苦数少是津还”小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多就知道阳明燥结已成，但是这一条里，说，“小便自可”- “可犹宜也”小便还算正常，不多不少。无论从大便来看，还是从小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，那个典型的大承气汤证，为什么它是日晡所发潮热，而不象白虎加人参汤证那样，热结在里，表里俱热，也不象调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24小时持续处于一个高热状态呢？正是因为大承气汤适应证，它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、内敛、内闭而不能外发，所以平常发不出来，所以它才有日晡发潮热这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪要是郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热，充其量是一个热郁体内而里实还没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。“胸胁满不去”- 这正是少阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而其强调了胸胁满闷而不能缓解，“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳，畅达枢机的方法，就可以疏达阳明的郁热，因此，用小柴胡汤就可以了。小柴胡汤是一个解热的很好的方子。


到此为止，我们学习小柴胡汤，它可以治疗哪些发热呢？ 它可以治疗，邪在少阳经的往来寒热。还可以治疗，邪在少阳腑的头痛发热。还可以治疗，呕吐而发热（在太阳病篇我们提到的一句话说“呕而发热者，柴胡汤证俱”）还可以治疗，阳明热郁的发潮热。（在这里刚刚提到小柴胡汤可以治疗潮热）往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热，这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头，我们就会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复发热，在辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头，它所处理的是大病以后遗留下的一些症状。大病以后遗留下来的发热，这叫差后复发热，出现差后复发热，在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法，脉明显的沉实的，用泻下的方法，脉既不浮也不沉的，通通的用小柴胡汤，可见小柴胡汤在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实，那就是它的适应证，从贯穿《伤寒论》始终的，可以看出小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。



下面我们看第230条，《伤寒论》“二三 0 、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”“阳明病”- 这一条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调，这里所说的阳明病是指的那个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。“胁下硬满”- 这是少阳经中有邪、少阳经气不利。 胁下硬满是少阳病的特征。“不大便而呕”- 这个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃，你看看又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅，津液不能够疏布下达，造成了肠道失润呢？在少阳病的病程中，出现了不大便有两种情况： 一种情况是，少阳兼有阳明燥热。第二种情况是由于少阳三焦失畅，津液不能输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结，一旦出现大便干燥的、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和，兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不能下达，肠道失润的不大便，那么我们用小柴胡汤就可以了。这两者怎么鉴别？主要看舌象，“舌上白苔者”- 说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能下达，肠道失润，在这种情况下，用小柴胡汤和解少阳、畅达三焦，实际上畅三焦，也是和少阳，津液能够疏布，阳明病的这种不大便就可以缓解。这条原文中说了一句很重要的话，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”- 用小柴胡汤为什么可以通大便？ 因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下疏布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气因和”胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了。这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表现呢？ 这就是“上焦得通”，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通营卫得布，营卫得以疏布，营卫和，然后自然的就会汗出，而表邪得以排出体外，自然就会达到汗出表邪排出体外的效果。这就是小柴胡汤之所以可以通便，解表，和里、和表的道理原因所在。因此，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，这段话，是希望大家背会的。

   关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证四 阳微结--《伤寒论》学习笔记146

我们上次主要讨论的是小柴胡汤的适应证，小柴胡汤的适应证，首先是，少阳经腑受邪，经气不利，这部分内容我们已经讲了很多。第二个方面是，讲的少阳病兼有太阳表气的不和。第三个方面讲的是，少阳病兼有阳明里气不和。兼有阳明里气的不和，可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳，内和阳明的效果呢？ 这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病，而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明失调，又可以治疗少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病，而少阳邪气偏重的。以上是我们上次课所谈的内容。


面我们谈小柴胡汤的下一个适应证。治疗阳微结，见于原文的第148条，《伤寒论》“一四八、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”“此为阳微结”- 什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结，微就是轻度的意思，结就是郁结的意思，阳就是三阳，三阳气机轻度的郁结。“假令纯阴结”- 在这里又提出了一个病证的名词来，叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？ 就是三阴气机的郁结。“可与小柴胡汤”- 它的意思应当接在第二行，“必有表，复有里也。”的后面。中间这段话，“脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”- 是阳微结和纯阴结的鉴别。



我们从开头分析这个条文，“伤寒五六日”- 一个外感病，或者说太阳伤寒证到了五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”- 是三焦热郁，郁热上蒸的表现。为什么说这个“头汗出”是三焦热郁？三焦热郁可以见到但头汗出，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗，郁热上蒸，见到但头汗出。“微恶寒”- 这显然是太阳表证。“手足冷”- 是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把它叫做阳郁致厥，阳气郁在体内不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满”- 这是少阳气郁，心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候 可以有心下满，后面我们还提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”- 它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。所以心下满，是邪在少阳经。口不欲食，是热郁少阳腑。“大便硬”- 这是阳明热结，既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结。所以这里的大便硬，是阳明有热结。“脉细”- 在这里的脉细应当是脉沉细，这个沉细的细并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张。“此为阳微结”- 上面这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有里也”- 既有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬，当然中间少阳枢机不利，少阳气机郁结的这些症状，象头汗出，心下满，口不欲食，这是最突出的表现。这样的阳微结的证候，可以“与小柴胡汤”- 用小柴胡汤通过和解少阳的方式，来外和太阳，内调阳明，这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结，是一个轻证而不是重证。所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达，如果身上还不爽快的这个时候不要再用药了，“设不了了者”- 不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后身上还不爽快的，那就等着，应为上焦得通，津液得下，胃气因和，需要一定的时候，津液向肠道的疏布需要一定的时间。身上还不爽快，暂时不用用药，等到津液能够疏布了，肠道能够滋润了，
“得屎而解”- 大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待观察一段时间，不是说立竿见影就会好的。下面就是作鉴别诊断了，“脉沉，也在里也”- 由此我们提示前面的第一行后边，大便硬后便的“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结有”脉沉，如果做鉴别的话，脉沉这（也可以）是主里啊，所以他提出来“也在里也”。“头汗出”- 能不能把这个头汗出，不解释成三焦郁热，而解释成阳虚呢？“汗出为阳微”- 把这个汗出解释成阳虚。如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成里阳虚，把那个头汗出解释成阳虚，阳不摄阴，可以不可以呢？ 如果这样解释的话，那不就是纯阴结了吗？  纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”- 假如你把上面的头汗出和脉沉，看成是纯阴结的话。“不得复有外证”- 如果是纯阴结的话，那就不应当有表证，不应当有太阳病。“悉入在里”- 如果是纯阴结的话，那就应当全是里证。“此为半在里，半在外”- 可是上面的证候呢，却是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里，半在外，是在《伤寒论》中，唯一提到了半在里半在外的一处。《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无己的《注释伤寒论》，他是不是根据了第148条，半在里，半在外的这句话，我们不知道，不过这里所说的半在里半在外，使指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，“虽脉沉紧”- 虽然有脉沉紧这种脉象，或者沉细的这种脉象。“不得为少阴病”- 它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病。“所以然者，阴不得有汗”- 为什么不是少阴病呢？因为，阴证是没有汗出的。“今头汗出”- 现在呢，有头汗出。“故知非少阴也”- 所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦郁热的时候，才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话，主要是把纯阴结和阳微结相鉴别。对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的郁结。也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结把它叫做阳微结相对应。其实这两者解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。



我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌象。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤。如果舌苔白，甚至水滑，那你就不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌象上，我们要补充一个舌苔白，但是这个舌苔白，是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的。因为少阳并毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不象寒湿凝滞的那种白厚苔，是不同的，这是我们需要特别注意的。这里的白是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较，相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。这样，小柴胡汤适应证我们就把舌象也补充进去了。




归纳一下，小柴胡汤的主证有：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白。这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现。主证、脉象、舌象都有了。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的适应证五 热入血室--《伤寒论》学习笔记147

以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室，热入血室时一个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤。因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗热入血室的问题，我们在这暂时不讨论，等我们把少阳病的其它内容讲完了之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。这样小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤的使用禁忌--《伤寒论》学习笔记148

下面第98条，是小柴胡汤的使用禁忌，这一条它有的症状类似于少阳病，象胁下满而痛，象颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻滞气机。或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，这都不是用小柴胡汤可以解决的问题，因为小柴胡汤，它毕竟是个解热的方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚而湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤使用禁忌。


第98条，《伤寒论》“九八、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”小柴胡汤的使用禁忌第98条，原文怎么解释自己看，释义就可以了。这样，关于少阳经腑受邪，枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其它适应证也作了介绍，小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。

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少阳病篇 少阳本证 小柴胡汤现在的临床应用--《伤寒论》学习笔记149

我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病证。


第一类：治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里小柴胡汤治疗，往来寒热，发潮热，头痛发热，呕吐而发热，差后复发热，是个解热的很好的方子。因此，我们现在在临床上治疗，各类发热性的疾病，都有用到过小柴胡汤的，而且疗效很好。我们学校不少的毕业生，毕业以后一二年，二三年，回到学校，来看我的时候都说，郝老师小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种的发热病人，不管是高热还是低热，只要用的合适它都有效果，这是一类。


第二类：用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了，肝、胆、胰、胃、肠整个消化系统，慢性肝炎有用小柴胡汤的。像我们刘渡舟老师，在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些解毒的药，象草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，象茜草、土鳖虫，抗肝纤维化，这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果。治疗慢性胆病，慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉，经常用小柴胡汤，比方说，胆道结石的、胆囊炎的，经常在小柴胡汤的基础上，加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就是四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎，也常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证的或见证中，可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病，在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。


第三类：用于精神、神经系统的疾病，因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆，就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能症，治疗精神抑郁症，治疗各种神经症，象神经性多食症、神经性厌食症等等，神经衰弱、神经官能症，都有一定的疗效。


我想归纳起来小柴胡汤在临床上使用的时候，主要用以这三大类疾病。一类是发热性疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神系统方面的疾病。