医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

一念花开

阳明病篇 变证 湿热发黄证 成因、病机 论述五行 脾黄说与胆黄说--《伤寒论》学习笔记127

阳明病篇，我们把热证讲过了、实证讲过了，这样的话，阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面就具体的谈，阳明湿热发黄的证治。


阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候，曾经谈到过，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器以一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上，纳化相依、升降相因、燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收以及转输、排泄糟粕，这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阴常常有着密切的关系。我们现在要讲的湿热发黄证，从它的成因的角度来说，就是阳明的热没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗。如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明腑实证。如果进入阳明的热邪没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人身体的素质的条件是素体脾气不足，水湿内盛。有了这个条件就有可能，阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了阳明的湿热发黄的证候。



形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄的主证是什么？我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的主证中，提到了小便不利，提到但头汗出，身无汗，剂颈而还，提到身黄如橘子色，提到腹满，提到渴引水浆，还有心中懊憹， 我们分别把湿热发黄证中出现的这些主证它们的病机做一个介绍。小便不利 - 是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，肌体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相合以后，就像我们以前曾经说到过的“湿热相合，如油入面，难解难分”所以湿由于受到热邪的这种牵制就不能够从小便外排，所以它就表现略为小便不利。但头汗出，身无汗 - 这是热欲外越因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表示转折的，它的意思是“仅仅”，“只是”只是见到头上出汗。原文还说，“剂颈而还”，汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到了湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗，这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。身黄如橘子色 -  在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关，所以，我认为古人关于发黄之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，他是把发黄这种黄的颜色和中焦脾土联系起来的结果，他并没有特别的提到肝和胆。




五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于五行学说我们应当说在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里，都学到过，不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、火、土、金、水是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下”的东西，它不能够再化育生命。《黄帝内经》有一句话叫做“在天为气，在地成形”，五行是讲的“在天为气”的气的运动，五材 是讲的“在地成形”是我们看得见摸得着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看得见、摸得着的这些东西，充其量就是五材，古代《左传》就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动才能够化育生命，所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常所说的《伤寒卒病论集》的自序说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，有五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命无不被打上五行的烙印。我在前面曾经说过，中医在研究人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事，实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳，这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳和热辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命，如果这种阴阳二气的变化是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么？看北斗七星，当北斗七星的斗柄指向东方的时候，晚上看，不要早上看。




我们晚上看北斗七星的斗柄，指着东方的时候，俯察地理，地面上的季节是什么？ 地面上的季节是春天。春天我们观察到了，什么样的动植物的生长状况？树木的根须向下迅速的生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽。所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎么样呢？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬天的时候它是把身体团成一个团儿，减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒展的气象，支配着它的这种生命活动，它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠道的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天里在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，到了春天呢，它就把身体打开，爬出山洞，开始了一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春节是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话，就是一个向外的形成十形的四个箭头。用什么样的字来表述这种展放的气的运动呢？古人用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。




当北斗七星的斗柄指向南方的时候，这个时候是地面是夏季，植物的地面部分非常繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，非常活跃。古人观察到夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，我们用一个向上的箭头表示夏季气的运动特征。用一个什么字来表述这种气的运动特征呢？ 当然用一个“火”字，火性炎上，我们在座的都做过饭吧，做饭的时候都把锅放到火焰上面，没有人把锅放到火焰的旁边靠热辐射来做饭，更把锅放到火苗的下边，所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。我想我们大家都看过《西游记》这本小说，小说里描述了唐僧师徒被妖魔给抓到山洞里去了，然后一个小妖怪就对他大王说：“大王咱们把他们都蒸了吃了，猪八戒皮糙肉厚，放到笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放到笼屉的最上面，这样，离火近一点呢，猪八戒他就烂的快一点儿，这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，就对猪八戒说：“师弟他们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，你在底下倒是挺舒服，笼屉是上面温度最高，师傅可受不了了，我必须采取办法”。虽然这是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500年，他懂得火性炎上的道理，而那个小妖精刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎上的道理。所以，古人用一个“火”字在五行中，不是指的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。




当北斗七星的斗柄指向西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么现象呢？植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，营养向主干内收，营养向种子内贮藏。动物这时怎么样呢？我们有一句话叫做“秋后的兔子怕鸟枪”，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋后的狗熊也往体内积聚脂肪。古人观察到了这种现象，就认为在秋季是一种内收的气的运动支配着自然界一切生物生命活动。内收的气的运动，我们用四个向内的形成十字的箭头来表示。用一个什么字来表述这种气的内收的运动呢？用“金”属的金，因为金属是人们当时已知的自然界中密度最的的一种物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着密集，所以“金”字子五行中，它指的不是具体的金属，而是气的内收运动。



当北斗七星的斗柄指向北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就被冻死了，种子要藏在土里头，千万不能露头，露头就冻死了，蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的，是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么字来代表这种气的下降的运动、潜藏的运动呢？当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走，水往低处流”这是我们经常所说的一句话。气的下降运动用水字代表是最合适的。



所以五行中最早只是四行，它分别代表了，木气的展放，火气的上升，金气的内收，水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性的运动的话，那么金气的内收和水气的潜降，就是气的一种阴性的运动。气的运动有阳性转为阴性的时候，中间要有个过渡阶段，因此，古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，这个时候气的运动处于一个什么状态呢？似乎既没有特别的舒展，也没有特别的收敛，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展放和内收，上升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多么闷热啊，自然界的一切东西，都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一种变化的这种状态，这种气的运动，相对来说，升和降相均衡，展放和内数相均衡。用一个什么字来代表呢？用一个“土”字，所以土字在五行中，不是指的具体的土壤，它指的是气的一种相对稳定的一种运动，这也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。



一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对均衡，到内收，到下降，这就构成了一年四季，正因为一年之中，有木、火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。年复一年，日复一日，五行象阴阳一样，给自然界所有的事物，都被打上五行的烙印。大家问了，五行的烙印在那里呢？ 你看我们这儿的桌子，是木头做的，木头上就有年轮，年轮就是五行打上的烙印，在春季的时候，气开始展放，植物的细胞开始增大，下季的时候，气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动，所有它的这个细胞长的最大，秋季气内收，细胞开始缩小，冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年轮，世界上的一切生命无论是动物还是植物，甚至自然界象南极的冰层都被打上了五行的烙印。我又说到《西游记》了,这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中，如来佛呢，开始拿手把他抓住了，五个红红的柱子，撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，也得受大自然的支配，五个手指代表什么？代表五行，你得受到大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育他呢？把他扣在了五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是大自然对你的支配。五行是化育生命的，气的运动变化规律，因此，我认为阴阳五行，是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动，才能够化育生命。因此，《黄帝内经》才说“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。它不光是阴阳，而且把“五行”也加进去了（五行即五运），这就是大自然的规律。



天有五行，人有五脏，所以古人就是这么认为的，既然自然界有五行，这种气的运动规律，人就化育了五脏系统，五脏系统的相互协调，这就构成了整个人体。所以我们按照气的五种运动方式来理解五行的话，我们就想到一个问题，有的书上说，肝通于木气，这是完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝气的正常生理功能，你写成“生发”是可以的，这个“生”是生根、发芽。你要写成“升发”就不对了，因为这个“升”它不是肝的正常的生理运动，而是火气的运动状况，所以讲肝，能用这个“生发”，生根、发芽，是气的一种展放，我们疏肝可以利尿、疏肝可以通便、疏肝可以调经、疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定，引起的心绞痛的发作，引起的胸闷憋气。你看通过疏肝气是向四周运动的，所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果认为是肝主“升”的话，那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降，在有的书上把这个“肃”当成清肃的“肃”，认为呼吸道可以排出吸入的异物，实际上是理解错了。肃者，缩也，肃就是缩，这两个字声音相近，可以通假，所谓肃降就是收和降，和那个肺主的宣和发正好是相对的，肺既可以呼气，也可以吸气，最主要的它是肃降，它把自然界中的清气，也就是氧气吸入体内。自然界一切东西都是在不断的振动中，这种振动就是一种气的运动，这种震动对我们人体的气的运动都会有影响。


比方说，音乐，音乐是乐器所发出的声波，通过空气的传导我们耳朵接受到了之后，这是我们听到的音乐的声音，音乐作为一种声波，它对我们人体的气的运动就会有影响。它不仅对人体的气的运动有影响，而且对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。日本有一个先锋音响公司，他们用蔬菜座实验，用三个中西红柿的大棚，给其中的一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另外一个大棚放古典音乐，给中间这个大棚不放音乐，最后在收获的季节，发现放迪斯科、摇滚音乐的和不放音乐的相比，减产10%，放古典音乐的和不放音乐的相比，增产15%，那西红柿有耳朵吗？没有。它怎么能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波作为一种气的运动的能量对植物的细胞的一种按摩。美国有个农场主，他种玉米，他的玉米比别人的产量都高，许多农场主到他那里去参观，发现他用的种子，他的耕作和别人没有什么区别，那么为什么他的产量总是高呢？所以好多农场主就观察他，后来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐，而且在他那么大面积的耕地里只要有电线杆子的地方他都放置着音箱，他耕作到什么地方，这种古典音乐就伴随他到什么地方，所以他的玉米也在音乐的声波的沐浴中茁壮成长。既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典的音乐产奶量增多，那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以产奶量增多，这完全是客观的事实，是音乐声波对动物和植物的一种物理效应的影响。



对我们人来说，音乐的旋律所表达的情感，可以对人引起一中心里效应，那么这中心里效应有可以进一步，产生生理效应而达到调整健康的这种效果和目的，所以我们讲音乐治疗我们常常可以利用五行之间的规律，五行和人体内脏的关系，来设计音乐治疗的方案。前些年，我就和八一电影制片厂的作曲家合作制作过一套五行音乐，在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着，木、火、土、金、水五行。所谓角、徵、宫、商、羽，是古代的五声音阶中的五个唱名，如果它要对应我们现在的音阶的话，就是mi.so.do.re.la。(笔记者注：角等于3(Mi)，徵等于5(Sol)，宫等于1(Do)，商等于2(Re)，羽等于6(La)，亦称作五音。)如果我们以mi为主音，这就是以角，mi就是角，作成一个旋律，作成一个音乐作品，再加上适当的配器，注意适当的节奏，那就是角调式音乐，听完了之后呢，就容易使人体气进行展放，所以如果气轻度的不够展放的，我们就让他听角调式音乐。如果这个人太兴奋了，不能够安静下来，或者失眠，那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐，商调是以re为主音的音乐。羽调是以la为主音的音乐，那么这样的音乐呢，促进气的内收，促进气的下降，就利于催眠，许多催眠曲是商调的，是羽调的。所以那个喜庆音乐或者是角调的，或者是徵调的，是使气展放，是使气上升这都是一种喜庆音乐。如果你作成商调式音乐那就利于气的内收。



我们再说说颜色。我们为什么要讲关于颜色这一段话呢？ 主要讲什么叫“迫使脾之本色外露”。颜色是什么？颜色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它就是一种波动，它就能够干扰和影响人体气的运动。有一次我到一个同学家里去，那个同学的妻子我从来没有见过，一到他们家我发现墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是杏黄色的，沙发布和木地板全是黄色的，我心想，怎么进了你们家象进了皇宫一样，过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子一定有消化系统的毛病，因为这个颜色的布置是她布置的，她一定有消化系统的毛病，然后我就说：“我从来没有见过大嫂，我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。”那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，说：“你怎么一看我就知道是这样啊，我告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下垂。”我说：“这个房间的布置一定不是大哥布置的，而是你布置的，你为什么都弄成黄色的？”她说：“我就觉得黄色舒服。”为什么？正是因为她脾土太虚了，她就需要这样波长的电磁波来帮助她。有人在精神病医院做过这样的实验，给精神分裂症狂躁型的病人把房间布置的象洞房一样，全是红的，结果发现这个病人就狂躁得不能抑制下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这不是红色的作用吗，红色不是使气上升吗，使人兴奋吗，你说外周的环境对这个病人能没有影响吗。有一个记者，也是一个作家，写了不少在市场上流行的书，是个女的，有一段时间她老上我们家去，我以为她想了解医生的生活起居，和医生的一些观点，可是每次去的时候呢，不是穿黑裙子，白上衣，就是白上衣，黑裙子，然后白帽子，黑带子，或者黑帽子，白带子。有一次，我爱人就说：“哎呀，你这个帽子不好看。”她说：“为什么不好看呀？”我爱人说：“要是白帽子，黑带子的话，这好像是......”不好意思往下说“丧服”，没有说出来这两个字。她说：“我就喜欢这两个颜色。”这个时候我就说了：“根据你这种偏爱颜色，我觉得你不是有呼吸系统的问题，就是有泌尿系统的问题，肾的问题。”她一下就站起来了，她说：“不瞒您说，我多次来您家，就没好意思开口，我有肾小球肾炎，现在肾功能不太好。”所以肾病的病人，她就希望有黑色用这种波长来补她的肾，为什么她又喜欢白色呢，白色入肺，金生水呀。



所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。有的地方说五行，不理解为什么用个“行”字，他就把这个行[xíng]字，读成五行[háng]，为什么读五行[háng]啊，是古人把自然界的一切事物分成五大类，一类就是一行[háng]，所以把它读作五行[háng]，还在大学课堂上给同学们讲，说念五行[xíng]是不对的，因该念五行[háng]。我想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我觉得没有道理，五行[xíng]就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天文，俯察地理，中知人事得出的，一种自然界的一种气的运动的规律。



我们再返回来，再讲原来的问题，“湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露”按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们的书上，关于发黄的病机，就有了另外一种说法，说，湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那么这个发黄说，叫做“胆黄说”。而关于迫使脾之本色外露的这个学说，我们把它叫做“脾黄说”。这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的的解释，我觉得这是无关紧要的。为什么深黄如橘子色呢？橘子的颜色，象我们喝的那个橘子汁如果染在白衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿。因为热是阳邪，湿是阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳证呢，还是判断为阴证呢？主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的话，这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄。如果是湿大于热的，那就是阴邪大于阳邪，这就是阴黄。所以阴黄不一定全是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归属于阳明病篇来讲，那都是热大于湿的。



腹满 - 是湿热阻滞，气机不利，它在阳明、在太阴吗，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它可以有腹满这个症状。渴饮水浆 - 是湿热互结，津液不化，同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个因素为主。心中懊憹 - 是湿热互结，郁热扰心。心中懊憹这个症状，是心烦的重证。什么情况下才可以见到心烦的重证呢？只有郁热扰心，郁热在体内而不能向外发越的时候，上扰心神，才出现了心烦重证心中懊憹，在《伤寒论》中，一共有四个方证可以出现心中懊憹。第一个方证，是栀子豉汤证，它是无形热邪蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，重的反复颠倒，心中懊憹。第二个方证，是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是郁热啊，郁热扰心也可以出现心中懊憹。第三个方证，是大承气汤的适应证，它是邪热和阳明的糟粕相结，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以郁热扰心可以见到心中懊憹。第四个，是阳明湿热发黄证，它是湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心，可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心呢，如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿，还是阳明的糟粕，然后再仔细分析它。



以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现。治法显然是清热利湿退黄。方子，《伤寒论》中提供了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。这三个方子到底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。

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阳明病篇 变证 湿热发黄证 茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤--《伤寒论》学习笔记128

现在我们就看一看《伤寒论》中的原文。看第199条，《伤寒论》“一九九、阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”“阳明病无汗” - 这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当出现多汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现。湿热相合，热不得外越，所以身无汗，有的可以见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有汗。“小便不利” - 是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹” - 我们刚讲过，是湿热相合，郁热扰心的表现。“身必发黄”- 热不得越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄。这第199条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳明湿热发黄的成因。


第200条，《伤寒论》“二 00 、阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。”这个“发黄”，是阳明病误用火疗之后，热伤营血的发黄，不是湿热发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。“阳明病，被火”- 阳明病是热证、实证，“被火”是误用火攻。“额上微汗出”- 病机和那个“但头汗出”是类似的，但是病机不同，这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出，当* 热这个“微汗出”和我们前面所提到的“额上生汗”的那种阳气上脱的汗是不同的，这里没有说“额上生汗”只是“额上微汗出”，因为化源不足了不能表现为全身出汗。“小便不利” - 这个小便不利，也是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少。“必发黄” - 热伤营血，营气不布，所以身必发黄，这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们在第6条提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄，放在这里和湿热发黄相鉴别。（笔记者注：湿热发黄的主证是：小便不利，但头汗出，身无汗，剂颈而还，身黄如橘子色， 腹满，渴引水浆，心中懊憹。）  



第236条，《伤寒论》“二三六、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 ”“阳明病”- 是指的里热的证候，有发热，有汗出，这是热邪能向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫津液外越的表现，热能外越，它就不能够发黄。“但头汗出，身无汗，剂颈而还”- 这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现。“小便不利”- 这是湿邪被热邪牵制，而不得下泄的表现。“渴引水浆”- 我们刚谈过，这是湿热互结，津液不化，又有热盛伤津的表现。所以原文说，“此为瘀热在里”- 这里的“瘀”他用了一个瘀血的“瘀”，它提示了湿热瘀结在于血分，所以我们治疗湿热发黄的时候，要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”- 茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。



《伤寒论》“茵陈蒿汤方 　茵陈蒿六两　栀子十四枚（擘）　大黄二两（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”它的药物组成，有茵陈蒿、栀子、大黄 三味药。今天茵陈蒿汤，我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是一个治疗湿热发黄的一个最基础的方子，有人做动物实验观察到，这三个药用的时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好。你感到大黄太苦寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，所以大黄这味药，在这个方子里，能起一个动药的作用，加上这个药，这个方子就活了。就好像那个桃核承气汤里头，加一个温通的桂枝，这个方子就活了。象那个补中益气汤里头，加一个薄荷，加一个升麻，这个方子也就活了。而不是说，一大队很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大队，这种益气、养阴、养血的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，就是这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄它本身又催胆、利胆的作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不用它，效果就很差。我们对湿热发黄的重证病人，用茵陈蒿汤，一天可以吃两付药，也就是吃四次药，如果是轻证的病人，一天吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药，就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。



我们上面主要讲的是，阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证，是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄，上节课的最后我们谈到了，治疗阳明湿热发黄所用的基本方，是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子，在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。如果说，不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果，就会比较差，我们也提到了要用茵陈蒿汤，治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退，如果说，黄疸没有完全消退，你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。



我们接着往下看，第260条，《伤寒论》“二六 0 、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色”- 外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生了新的变化。“小便不利” - 是湿不得泄。“腹微满” - 是湿热壅滞气机，腹部气机不畅。这些症状的病机，我们在上次课都谈到了。我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗，这三个药茵陈、栀子、大黄，必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全退干净，可是毕竟因为你用大黄嘛，病人一天大便在三次以上，要是一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说，大夫，我吃你的药，老拉稀，拉的我都没劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤方中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子，就感到有点不太合适了。 如果是，病人吃茵陈蒿汤拉的太厉害，仲景给我们提供了另外一张方子，这就是栀子柏皮汤，第261条。



第261条，《伤寒论》“二六一、伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。栀子檗皮汤方 　肥栀子十五个（擘）　甘草一两（炙）　黄檗二两  上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。”从原文来看，有身黄，有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状。没有进一步提出栀子柏（檗）皮汤在什么情况下用，在什么情况下用呢？我的体会就是，湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你就换用栀子柏皮汤就可以了，栀子柏皮汤这张方子，有栀子和黄柏这两个药，清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草，来和中护正，来治疗湿热未退，中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了，清热利湿退黄的这种治法，这个用药继续进行，也保证了保护中气的而使得腹泻、便溏能够减轻的，这样一个效果。如果湿热发黄的病程中，病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人有得了感冒，你说这个时候再接着用茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗？所以这个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，那就是麻黄连轺赤小豆汤，他说治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用茵陈蒿汤的时候，改用麻黄连轺赤小豆汤。



看第262条，《伤寒论》“二六二、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 ”这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的。为什么要用麻黄连轺赤小豆汤呢？ 因为他兼有表证。连轺就是连翘的根，现在，连翘根不入药，在药房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方名现在也把它改成了麻黄连翘赤小豆汤，这张方子，是解表散邪，清热祛湿，以退黄的一张很有名的方子。治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中，兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，两付，三付，表证解除了，那你返回头来接着用茵陈蒿汤，或者接着用柏皮汤继续治疗黄疸。张仲景为我们在临床上用方，想的非常周到。




《伤寒论》“麻黄连轺赤小豆汤方 　麻黄二两（去节）　连轺二两（连翘根是）　杏仁四十个（去皮尖）　赤小豆一升　大枣十二枚（擘）　　生梓白皮一升（切）　生姜二两（切）　甘草二两（炙）　上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”麻黄连翘赤小豆汤里头，有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣，其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常非常少了，药房也找到生梓白皮，那我们立场用这个方子的时候，我们用什么药来代替呢？如果表证明显的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮，如果相对来说，表征不特别突出，那么我们就强调治疗湿热发黄，那我们就用茵陈蒿莱代替生梓白皮。因为生梓白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽，”潦水是什么？  潦水就是下雨以后地面上的积水，既然是用的雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不来助湿邪，不助水邪，是这么一个意思，但是想一想我们现在，还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用，普通的自来水煮药就可以了，但是潦水这个东西是什么我们应当知道。我们注释的时候，就注雨水就可以了。


这样，关于湿热发黄证我们就讲完了。我们不妨再回忆一下，湿热发黄证是阳明之热，和太阴之湿相合而形成的证候。​* 湿热互结，热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。* 湿热互结，湿不得泄，所以见到小便少，湿热郁阻气机见到腹满。* 湿热互结，津液不化，见到渴引水浆。* 湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹。* 湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄。或者说，湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤，而发黄。由于这种发黄，是热大于湿，热为阳邪，湿为阴邪，热大于湿，它就属于阳黄，是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤的三个药，联合应用，有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗湿热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药，对于重证的黄疸病人，一天要吃四次药，也就是两付药，如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵、栀子大黄这三个药必须联合应用。连续用茵陈蒿汤，可能有的病人会出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连翘赤小豆汤，清热利湿退黄，兼以解表。麻黄连翘赤小豆汤，今天在临床上应用比较广泛，比方说治疗荨麻诊，治疗小儿肾炎等等，这是一个比较好用的方子。阳明病的湿热发黄我们就谈完了。

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阳明病篇 变证 湿热发黄证 需要相鉴别的证候--《伤寒论》学习笔记129

在湿热发黄的后面，有一些和发黄相鉴别的证候。看259条，《伤寒论》“二五九、伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄。因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪和湿邪相合，更属于阴邪了。阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为它们都有发黄。阴黄的基本病机，是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者说是迫使脾之本色外露，或者说是阻遏肝胆疏泄，下面的结果是一样的，只不过它们的原因不一样。对于寒湿发黄来说，它的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽的颜色属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴黄。治疗阴黄，张仲景在第259条没有提出具体的用方，但是他提出了一个原则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄我们就要用茵陈。如果这个证候是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散，治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散.如果是寒大于湿，这个时候我们可以考虑用茵陈理中汤，或者茵陈四逆汤。仲景所说的于寒湿中求之，那就是在治疗寒证、治疗湿证的这种证候所用的方子中来寻找相关的方子。


195条，《伤寒论》“一九五、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”“阳明病，脉迟”- 这个脉迟，结合后面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可以主阴血不足，我们在前面曾经谈到过“尺中迟者，以营气不足血少故也”。可以主阳气不足，我们这里谈的就是。由于他中阳不足，“食难用饱”- 就是吃饭不能吃饱。“饱则微烦头旋”- 因为中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。"腹满” - 湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。“头眩” - 上扰清阳，就出现了头眩。“小便难” - 脾虚，水谷不别，湿不得去，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者说迫使脾之本色外露，或者说是迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸，但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸。我们讲义上的那个病字旁底下一个单字单字的[瘅]字和疸字是相通的，所以把它叫做谷疸[dǎn]（即谷瘅），就是由于饮食停滞，阻遏气机，所造成对这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上也应当用，温中的方法，化食导滞的方法，和祛湿的方法来治疗。温中、化食、导滞、祛湿。



关于阳明病篇的发黄证我们就谈完了，我们主要所学的是湿热发黄的证治。后面提到了寒湿发黄这种阴黄，和谷疸发黄的这种阴黄，主要放在这里是和阳明湿热发黄相鉴别的。

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阳明病篇 变证 阳明血热证--《伤寒论》学习笔记130

下面看阳明的血热证，第202条，《伤寒论》“二 0 二、阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这是阳明经脉血分有热。阳明气分有热的话，热迫津液外越，就可以出现渴而能饮，我们在讲白虎加人参汤适应证的时候，提到“大烦渴不解”“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”那是气分有热，伤津耗液特别明显，热迫津液外越，有大汗出，所以他口渴而能饮。可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津耗液就不重了，所以他仅仅是口干燥，并不想喝水，所以“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口干燥。更何况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点都不想喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能出现鼻衄。为什么出现鼻衄呢？因为阳明经起于鼻子两旁，所以阳明经热迫血妄行的话，可能也会出现鼻衄。


第227条，《伤寒论》“二二七、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”“脉浮，发热” - 是邪在表。“口干，鼻燥” - 是邪在阳明经。把脉浮和发热与口干和鼻燥联合起来看，这是邪在阳明经表，邪在阳明经表同杨可以有脉浮，同样可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一，阳明经表受邪。“能食” - 提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行，那就可能出现鼻衄。太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是热迫血妄行的一个症状表现，这一点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，发烧退了，然后这个衄血就会自然解除。而阳明经有热出现的鼻衄，是热迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。



第216条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。《伤寒论》“二一六、阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”



第237条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证那一篇里头讨论过了。《伤寒论》“二三七、阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”



第257条，是一个自学条文，这个条文本身并不太重要。《伤寒论》“二五七、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”



第258条，这一条也是个自学条文。《伤寒论》“二五八、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”



关于阳明变证的这部分，内容我们就谈完了。

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阳明病篇 明病的辩证 辨寒证和热证--《伤寒论》学习笔记131

下面我们看阳明病的辩证论治的辩证，看阳明病的辩证。第190条，辩中风、辩中寒，《伤寒论》“一九 0 、阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒，是以有汗和无汗来区分的。阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来区分的。所谓中风和伤寒，后世医家认为，这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤中焦的话，那是有热，有热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风。中阳不足，受纳腐熟无权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中风，阳明中寒，在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。


第191条，《伤寒论》“一九一、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”“阳明病，若中寒者，不能食”- 这是中阳不运，受纳无权的表现。“小便不利”- 这是中阳不足，清浊不分的表现。能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就会通畅，现在小便不利，就是尿少，这是清浊不分的表现。“手足濈然汗出”- 这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越也可以见到手足汗出如流水不断，这两者在临床症状上就手脚汗出来说，怎样鉴别？手脚出汗是出热汗的，我们说那是阳明燥热内盛。手脚出汗是出冷汗的，那我们说这是中阳不足，阳不摄阴。出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去手是热的。“此欲作固瘕”- 固瘕是个证候名称。我们的注解，固瘕，是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便除硬后溏，所以大便初硬后溏就叫做固瘕。而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要作固瘕的前驱症状。“必大便初硬后溏”- 大便初硬后溏的病机，我们以前谈到过，因为中阳不足，水湿不运，清浊不分，大便本应当是稀溏的，可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏，正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是，所以然者，“以胃中虚冷，水谷不别也”- 之所以出现这种情况，是因为胃中虚寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了，这种大便初硬后溏的现象。



第197条，大家自己学，《伤寒论》“一九七、阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。”



第226条，也属于自学条文，因为我们作为本科的同学，应当留些条文让大家自己看，《伤寒论》“二二六、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”



第243条，是一个一级重点，所谓一级重点就是，我们要求背诵的那112条原文之一。《伤寒论》“二四三、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 ”“食谷欲呕”- 阳明是主受纳水谷的，所以食谷欲呕，当然属于阳明。它属于阳明的什么证候呢？ 属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过“随吃随吐谓之热，朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”。为什么说随吃随吐谓之热啊？ 因为火性急，凡是有火热的证候，这个症状都比较急迫。你看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在听课，赶快就得放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，谓之热。胃寒的呕吐呢，是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐出一口来，还是早晨吃的油饼，并没有向下消化。晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊？那是不是随吃随吐的胃热的表现啊？ 应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。吴茱萸汤这张方子，是温胃降逆止呕的很好的一张方子。


《伤寒论》“吴茱萸汤方 　吴茱萸一升（洗）　人参三两　生姜六两（切）　大枣十二枚（擘）  上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”它的药物组成是，吴、姜、大、人。我们学校有一个同学就叫吴江，我给一个班同学上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么，他们说：“老师，我们一笑就把这个方子给记住了，我们班就有个同学叫吴江。”吴是吴茱萸，姜是生姜，大是大枣，人是人参。吴茱萸和生姜，正是温胃散寒，降逆止呕的一对药。大枣和人参是补中气的。它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者，属上焦也”- 因为他毕竟是食谷欲呕啊，没准是那个随吃随吐谓之热呢？所以给他用完汤药之后，有时候怕辩证不准确，结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辩证没有太准确，他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样的温热的药，他反而症状加重了。所以对于食谷欲呕这症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒。它也不是典型的随吃随吐谓之热的胃热。所以你在判断的时候，应当综合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辩证准确。所以这一条，为什么要和胃热相鉴别呢？就是因为他有食谷欲呕这个表现，有可能也是上焦有热。关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时候我们会和阳明病篇的243条联系起来学习。

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阳明病篇 明病的辩证 辩虚证和实证--《伤寒论》学习笔记132

第201条，《伤寒论》“二一 0 、夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。””夫实则谵语，虚则郑声”- 这里是讲，实证容易见到谵语，或者说谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”- 这是他的自注句，郑重[chóng],我们今天念郑重[zhòng]，意思是一样的，所谓郑声，是指的，这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个正气虚衰，心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”- 这样一个证候，直视是肝肾阴伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样的邪气盛，正衰邪实，所以预后不良。“直视” - 是肝肾阴虚，目精失养的表现，我们在前面已经提到过这个症状，肝肾阴伤，目精失养的表现。“谵语” - 是阳明燥热内盛。“喘满” - 是肺气上脱。“直视，谵语，喘满者死”这样一个证候，是正衰邪实，预后不良。“下利者亦死” - 如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后也不良。这一条告诉我们，或者说我们应当记住的是，郑声见于虚证，谵语见于实证。


下面看第211条，《伤寒论》“二一;一、发汗多，重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”“谵语” - 这里所说的谵语，有的注家认为是个虚证。看原文的释义：阳明病属里热实证，证见谵语，多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是谵语属虚证的表现。对于这样的虚症它的预后怎么样呢？“脉短者死”- 所谓脉短是上不及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。“脉自和”- 提示了病情仍有生机，所以预后还好。当然对于这一条，注家也有不同的看法，有的人认为这是，正衰邪实，认为这个谵语也属于实证，这两种不同的见解，供大家参考。



后面三条原文，第201、245、246都属于自学的原文，大家结合注释，看一看就可以了。第201条，《伤寒论》“二 0 一、阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”第245条，《伤寒论》“二四五、脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”第246条，《伤寒论》“二四六、脉浮而芤，浮为阳，有为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”



第196条，《伤寒论》“一九六、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”“阳明病，法多汗”- 这句话我在前面曾经重复过多次，我们在这里才遇到。阳明病，理应多汗，因为阳明病主要是里热里实的证候。里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征。“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”- 为什么一个阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？  这是因为津液已伤，化缘不足，汗出无源，所以才导致没有汗。出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，这是由于热郁肌肤所造成的，一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况的没有汗，你千万不要再去发汗了，你应当用养阴、生津、清热的方法，来治疗。这给我们提示了在临床上遇到，皮肤有蚁走感的时候，我们看看他是不是阴虚，是不是有热郁肌肤而不能外达。




阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么症候呢？一， 是阳明无汗，见于寒邪闭郁阳明经表，还记得吗“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”所以对于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。二， 阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，是阳明病没，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。三， 阳明无汗的第三个症状，就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在所讲的第196条。热盛津伤，汗出无源，所以热郁肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。以上是阳明出现无汗的三种情况，我们在临床上应当注意。这样，阳明病篇的内容我们就都谈完了。

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阳明病篇 小结--《伤寒论》学习笔记133

我们学习阳明病，主要学它热证和实证。

阳明热证：热在上焦的，我们用栀子豉汤，清宣郁热。热在中焦的，我们用白虎汤来，辛寒折热，或者用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津。热在下焦和水相结又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来，清热育阴，利水。



当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，而出现阳明腑实证的时候。 如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤。如果阳明腑实证是以腑气不通为主的，我们用小承气汤。阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们就用大承气汤。      
  


当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证。治疗用麻子仁丸，滋津润燥，润下。



如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热证状，只是大便到肛门，想解而解不出来的时候。我们可以用蜜煎方来导便，来通便。也可以用猪胆汁来灌肠。



当阳明之热和阳明久有的瘀血相合的时候，我们把它叫做阳明蓄血证。这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑。在《伤寒论》中用了低档汤，我们可以根据具体情况，也可以考虑用低档汤，或选用其他治疗方法。阳明实证也是我们学习的重点。



阳明辩证，我们重点学的是湿热发黄。阳明之热和太阴之湿相合，湿热郁阻体内，不得外越，不得下泄，阻遏肝胆疏泄，导致了发黄。在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足的时候，我们该用栀子柏皮汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们要改用麻黄连翘赤小豆汤。*  当然表证解除了之后，湿热发黄还没有好，我们可以再改回来用茵陈蒿汤，或者栀子柏皮汤。



这样，阳明病的核心内容就是这么多，似乎有是那句话，历历在目，如数家珍。到此，阳明病我们就讲完了。

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少阳病篇/总论/少阳病的病变部位、成因 （附经络图）--《伤寒论》学习笔记134

前面我们把三阳病的太阳病，和阳明病都谈完了，我们今天接着讲三阳病的最后一经病场，少阳病。我们在讲少阳病的原文之前，仍然要把少阳病的大概情况，作一个介绍，这就是我们要谈到的少阳病的概说。


第一个问题，我们谈少阳病的病变的部位。从《伤寒论》的原文来看，少阳病它涉及到来足少阳胆经，涉及到了足少阳胆腑，也涉及到了手少阳三焦。手少阳三焦的原文，从少阳病的原文所描述的证候表现来看，主要涉及到三焦腑的病变，而没有明显的三焦经脉受邪经气不利的这种临床特征。所以我们说，少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。



第二个问题，是少阳病的成因。从少阳病的成因来看，不外是两大方面：少阳病的成因之一，邪由外向里。一大方面是，少阳本经受邪，因为经脉是循行于人体的体表的，它直接和外界接触，所以它可以直接感受外来的风寒邪气而发病，然后邪气循经入腑，这就形成了少阳病。第二个方面是，邪由太阳经，因为太阳是主表的体表是防御外邪的第一道防线，第一道防御外邪的防线被邪气突破以后形成了太阳病，如果太阳病失治或者误治邪气就可以传其它五经，所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。少阳病的成因之二，邪由厥阴外出。由于少阳和厥阴相表里，当厥阴阳气恢复的时候，可以出现厥阴之邪外出少阳，我们把它叫做脏邪还腑，阴病出阳。我们在讲太阳病的时候，谈到太阳病的成因，可以是少阴阳气恢复以后，少阴的脏邪还腑，阴病出阳，由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时候，说阳明和太阴相表里，所以阳明病的成因也可以是由于太阴之脏邪还腑，阴病出阳。但是少阴传太阳的原文，太阴传阳明的原文，我们都要在三阴病篇才能谈到，要分别在太阴病篇谈到，在少阴病篇谈到。因此少阳病成因之一是厥阴之邪外出少阳，是脏邪还腑，阴病出阳，这个成因我们也要在厥阴病篇来谈。

（笔记者，附：手少阳三焦经图

足少阳胆经图

）

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少阳病篇 总论 少阳的生理功能--《伤寒论》学习笔记135

第三个问题，少阳的有关生理。为了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机，所以我们有必要来复习少阳的有关生理，复习生理的时候，我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这个角度来谈少阳的基本生理。


从经脉的角度来讲。我们主要讲的是足少阳胆经，足少阳胆经行于人体的头身两侧，凡是一侧，头的一侧，身体的一侧，胸胁部这都属于是少阳主。太阳经脉行于后头部、颈项部，后背部，头项、后背，所以头项后背的肌肉痉挛的，这种证候，我们认为是太阳经脉受邪，头项强痛，项背强几几，这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹，所以当额头疼痛，满脸通红，目痛鼻干，夜卧不宁。郁热上焦的栀子豉汤证。热在中焦 胃热弥漫的白虎汤适应证。热在下焦，阴虚水热互结证。我们都把它看成是阳明经循行部位的一些证候，都属于阳明病。如果是偏头痛，胸胁疼痛，这就属于少阳经所过的部位，那是少阳经脉受邪。我们在了解少阳经受邪部位的时候，少阳经脉络肝属胆，这就沟通了肝和胆的表里关系，肝和胆，脏腑相连，经脉相互络属，在生理上它们有密切的联系，我们把它叫做肝胆相表里，在病证上它们会相互影响，少阳之邪不解可以传厥阴，厥阴阳气恢复，可以脏邪还腑，阴病出阳。我们还应当注意的是，足少阳的经别（经别我们以前都谈到过，它是十二经脉别出的一个分支，它的循行特点是，入季胁、布胸腔、过心脏）有季胁，有胸腔，有心脏，所以少阴病才有心烦喜呕、胸胁苦满。少阳经脉受邪少阳经气不利的时候，可以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕，有心烦，正是由于足少阳经别过心脏的缘故。




在30多年以前，我在医院做住院医生，我们的医院是一个中医的医院，协和医院是一个西医的医院，协和医院的心内科，和我们医院的心内科相互协作，我们治疗一些冠心病的病人，用协和医院的西药治疗方案，当然我们也用我们中药的治疗方案，中西医结合。协和医院的心内科用他们医院的西医的治疗方案，也用我们中医中药的治疗方案，这样来搞协作，来观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一部分冠心病的病人，用我们的中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案或者说叫群体化的治疗方案，有一部分心脏病的病人，心绞痛疗效不好，然后我们再仔细研究，这些病人为什么疗效不好？发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆道疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人呢，当他们肝胆疾病的病证比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻的时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎我们就想到了对于这类的病人，我们是不是应当转为治疗他的肝胆疾患，结果我们发现，肝胆疾患经过治疗明显好转以后，这些冠心病心绞痛的病人，心绞痛的发作几乎非常非常少，或者说是基本缓解了，而再去用心电图作检查的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说，看起来这些心脏病的病人，或者说这些冠心病的病人，我们可以不可以把他叫做“胆心病”啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心病、风心病，冠状动脉硬化性心脏病，高血压性心脏病，没有听说过胆心病，是我们协和医院的专家，那个西医内科专家看到了这么多病人他是慢性肝胆疾患结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好之后，心绞痛的症状也缓解了，所以他就提出了胆心病的概念，提出了心胆相关的概念。实际上从中医的角度来说，早就有心胆相关的概念了，而且心和胆是通过什么来联络的呢，通过经脉来联系的。所以这就给我们在临床上治疗某些心脏病提供了另外一条思路，从肝胆来论治，这是我们从经脉的角度来讲。我们要注意它的经别和胁，和胸有联系，和心脏有联系。



下面我们谈一谈胆腑。胆腑的生理功能我们用四句话来概括：这就是，藏精汁，喜疏泄，主决断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生成的，胆囊只不过起到了一个贮存胆汁，然后排泄胆汁的这样一个作用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相结合，它的精汁排放有规律，该排的就排，不该排的就贮存着，比方说我们吃过饭以后胆囊就收缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的就排，该贮存就贮存。这个功能是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。我经常提倡要吃早饭，有好多中学生不吃早饭，有许多成年人也不吃早饭，我曾经随访过大约20例胆道结石的病人，这20例之中有十几例是长期不吃早饭的，你想想这一夜胆汁的贮存，早晨再不吃饭，甚至连口水都不喝，即匆匆忙忙的上班，所以胆囊中的胆汁贮存在胆囊中，没有机会去排泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就淤积在胆囊中，淤积的时间长了，胆盐沉积，那就有可能形成胆结石，所以不吃早餐，我认为是诱发胆囊结石的可能的一个诱因。精汁排放有规律，它对那个脏器有影响呢？这个时候阳明之气可降，太阴之气可升，也就是说少阳胆腑藏精汁和主主疏泄的功能，它关系到阳明之气的降浊，太阴之气的升清，也关系到阳明的受纳和太阴的运化，和消化系统有密切的关系，阳明属于里，太阴也属于里，你看少阳胆腑的功能正常和里气的升降，和阳明太阴的受纳和运化功能有密切的关系。



胆是主决断的，肝是主谋略的，而肝和胆喜疏泄的功能，除了促进消化系统的功能之外，还有调畅情志的作用，肝胆能够正常的疏泄，胆气不虚，这对于人的情绪，心情和思维有着重要的影响。首先从精神来说，精神愉悦而少抑郁，肝胆能够正常的疏泄，少阳胆气不虚，它能够正常的主决断，他的精神就愉快而少抑郁。所以我们看到的一些忧郁症的病人，他们大多是在先天的心胆阳虚，气虚的基础上，稍稍受到一点外来的刺激，他们就不能够承受，就不能够疏泄，于是乎导致了精神的抑郁。从心情的角度来说，少阳疏泄功能是正常的，主决断的功能是正常的，那么他的心情就轻松而少焦虑，有许多人天生的胆阳虚，心胆气虚，胆小，容易紧张，容易焦虑，一到考试的时候，手脚发凉，心慌心跳变快，在日常生活中、工作中，没有更多的魄力，唯唯诺诺，裹足不前，为什么是这个样子？心胆阳虚、气虚，疏泄无力，决断无力。胆主疏泄的功能正常，他就思维果断而少犹豫，就是有许多人，他可以对一件事情，想出许多处理的方法，但是他就是决定不了，采取那个方法最合适。有一个学生上本科，快毕业的时候，她来找我，说：“老师我们班有两个男同学喜欢我，您说我是和那个同学好是好啊？”我说：“我不了解你们班同学的情况。”她说：“您从头到尾给我们班上课，那你应当对我们同学更了解一些。”我说：“你天天和同学接触，我只是上完课就走了，我给你决定不了这件事情。”之后毕业她被分到了外地。走之前又去看我，我问：“你最后怎么决定的呢？”她说：“老师我决定不了，我实在犹豫，两个各有长处。”最后一个也没有要。毕业两年以后，她又考回来，考到另外一个老师的硕士研究生。上硕士研究生的时候，她又来找我，说：“老师呀，我新交了两个朋友。”我说：“你怎么交两个呀？一个就够你忙的了。”她说：“都是他们找的我呀，一个是美国人，一个是中国人。”我问：“那你怎么选择啊？”她说：“您看我把他们的资料都给您带来了，有照片，有他们的简历。”这好像是做他们的政治审查一样。她说：“您看您能不能帮我决定一下选哪一个？”我说：“这个我可不能决定。”好，硕士毕业以后，她还是一个人走了，现在晃悠晃悠都都45岁了，她还是自个儿。她就是这样的胆气虚，有一天她看了我一篇文章，我那篇文章是写精神抑郁症的，她拿了这篇文章来找我，她说：“老师，我现在觉得我都40多了，业没立，家没成，平时做什么事情都胆小害怕，现在也思维迟钝，动作迟缓，正象您这篇文章所说的，我是不是得了精神抑郁症啊？”我说：“你现在还不是精神抑郁症，你只不过是由精神抑郁的倾向，你最主要的就是天生的心胆阳虚、气虚，所以做任何事情都优柔寡断。”这种情况就属于她先天的主决断的功能差所造成的。少阳病涉及到精神情志方面的证候，因此我们讲治疗少阳病的主要方剂柴胡剂，常常在临床上治疗一些精神情志方面失调的证候，这主要是和胆喜疏泄、胆主决断，具有调畅情志的作用的生理功能密切相关的。




胆所寄的相火，我们说五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的阳气我们叫君火之外，其他脏器的阳气我们都叫相火，这个相火是不亢不烈的，一会儿我们会提到，因为它的阳气是一阳，是小阳，胆所寄的相火就是阳气，不亢不烈，它的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢，有温煦长养的作用，也就是说五脏六腑的新陈代谢要想旺盛、要想活泼的话，它依赖少阳相火，少阳一阳之气的这种促进。所以《黄帝内经》里有一句话叫做“凡十一脏，取决于胆也”，五脏加六腑合起来是十一，十一脏实际上就是指的五脏六腑，当然它们五脏六腑各有各的功能，但是这种功能要活泼起来，要活跃起来，靠少阳的一阳之气的促进。



下面我们谈谈手少阳三焦，三焦的“焦”字，《六书》怎么说的呢？“焦，燔之近碳也”，用火来烤，烤到接近碳化的程度，这就叫焦，我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气以后加热，使它燃烧到最好的程度，杂质都去掉了，如果继续燃烧的话，能够放出最高的能量，所以这个焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢，能量转换，三就是多的意思，人体全身各处的具有能量转换、具有能量代谢的这种场所就叫三焦，所以古人用三焦这个词，用的非常有意思，每一个细胞都有能量代谢和能量转换，每一个组织都有能量代谢和能量转换，每一个器官都有能量代谢和能量转换，凡是有能量代谢和能量转换的场所，都是三焦，所以全身无处不三焦，全身处处是三焦。后世有的医家要找三焦的具体形态，这是对中医古代著作的一种误解，实际上它是指的一组功能，全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢的功能，能量代谢的场所都叫三焦。《黄帝内经》说的非常明白，三焦是“元气之别使”，元气是什么呀？元气就是能量啊，能量代谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢的场所，也是能量转换的途径，而我们中医不用能量这个词，用气，用水，用火水火气机的通道，所以三焦是水火气机的通道。我们在太阳病篇曾经引用过一句话说“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，这句话是说，三焦和太阳主表的关系，太阳的阳气化生与下焦，在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化，化生太阳的阳气，太阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表疏布，疏布到体表以后，起到温养肌表、调解体温，和防御外邪的作用。因此《黄帝内经》说“三焦膀胱者，”三焦腑和膀胱腑，“腠理毫毛其应”和腠理毫毛的正常生理功能，腠理毫毛的正常的卫外功能，是密切相关的。所以当三焦气机调畅的时候，太阳的表气就会调和。可见从少阳腑来说，胆腑精汁排放有规律，阳明之气可降，太阴之气可升，阳明可以受纳，太阴可以运化，少阳三焦气机调畅，太阳表气调和，你看这个少阳它不主表，它也不主里，但是少阳气机调畅和表也有关系，和里也有关。



我们接着看少阳的阳气，少阳的阳气实际上，就是我们刚才谈到的相火，它的量怎么样？ 它的量不多，在三阳中它的量最小，最弱，叫一阳，叫小阳。后世医家把它叫做幼阳、稚阳、嫩阳，凡是稚嫩的幼小的这些词都用来形容少阳阳气的量，说它不亢不烈，如日初出，但是却是蒸蒸日上，这是少阳阳气的特点，是个小阳，是个弱阳。就象小孩一样，活泼好动，你说他有多大的力量，没有多大的力量，它不亢不烈，就像初升的太阳一样蒸蒸日上。它作用部位确是全身的，我们刚才说过少阳所寄的相火，对于五脏六腑的新陈代谢，都有促进和调解的作用，所以说它的作用部位是全身的，它对全身有很好的温煦和长养的作用，对全身的五脏六腑的生理功能都有温煦、长养和促进作用。这样的话我们回忆一下：为什么说太阳主表呢？ 是因为太阳的阳气运行于体表，它起到了一个温煦肌表、调解体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表。主就是管理的意思，而体表的阳气被风寒邪气所伤，我们理所当然把它叫做太阳病。我们为什么说阳明主里呢？因为阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道中的阳气我们把它叫做阳明的阳气，它有腐熟水谷的作用，腐熟水谷你需要热能吧，它有变化糟粕的作用，水谷的渣滓变成糟粕它需要热能吧，所以说阳明主里，因为胃肠道是人体最内部的器官。大家想想少阳的经脉在人体的一侧，大家想想少阳的经脉在人体的一侧，少阳的胆腑在人体的一侧，可是少阳的阳气的作用部位是在哪里呢？少阳阳气的作用部位是全身的，三焦气机调畅通达，三焦有阳气，三焦有相火，三焦相火通达，则太阳表气调和，和主表有关.胆腑气机的调畅，胆腑相火的旺盛和脾胃之气的升和降，脾胃三受纳和运化有密切的关系，所以它和主里也有关。因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主表也有关，和主里也有关，后世为了区别和主表主里的不同，就把它叫做少阳主半表半里，那么这个半表半里，不是一半表一半里，如果是一半表一半里的话，表证我们用桂枝汤，里证我们用白虎汤，用桂枝汤和白虎汤合方能治少阳病吗？  不能。所以，半表半里不是一半表一半里。也不是表里之间的夹界，或表里之间的夹层。有的书上就说了，少阳外近太阳，内临阳明，处于表里的夹界，表里的夹层。所以有人就说了，太阳主表，皮毛为表。阳明主里，肌肉为里。那么少阳是什么地方呢个？皮里肉外的脂膜就是少阳，那就是那层大肥肉受邪了，那就是少阳病，对吗？显然不对。有人说，太阳主表，躯壳为表，阳明主里，胃肠为里。那么少阳在哪里啊？躯壳之里，胃肠之外，那就是胸腹腔，就是少阳所主的部位，这个理解对吗？显然也不对，是吧。我们说少阳经脉虽然在人体的一侧，少阳胆腑虽然在人体的一侧。但是少阳阳气的功能、少阳相火的功能是作用于全身的，外可以和太阳，内可以和阳明、和太阴，这就象我们这扇门，门的轴是装在一侧的，门的外面我们可以比喻为太阳，来抵御外来的风寒，门的里面，我们可以比喻作阳明来保护房间内的温度，而少阳经和脏，就像门的这个轴一样，是装在门的一侧，但是少阳这个门合页的灵活运转却关系到这个门的开和合，所以我们不如把它叫做少阳主枢。少阳就像门的一侧的这个门轴一样，门轴能够运转，它的运转调畅通达，门在外可以开，在里可以合，我们人体的少阳经和少阳胆腑，虽然在人体的一侧，但是它的气机畅达，也包括三焦的气机畅达，就表气调和，里气调和，这就是少阳。我们应当正确的理解这个半表半里，所谓半表半里是区别于表、里，但是和表里都有关，半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里。更不是表里之间的夹层。

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少阳病篇 总论 少阳病的特点和证候分类--《伤寒论》学习笔记136

第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。


一、少阳病的特点：第一个特点，易经腑同病。少阳病可以有经证，可以有腑证。邪在经脉的那就是经证。邪在脏腑的，那就是脏证或者腑证。但是对于少阳病来说，常常是经腑同病。少阳病的特的是经腑同病。你看太阳病经表证，中风、伤寒是独立的证候，蓄水、蓄血是腑证，也是独立的证候。阳明病，胃热弥漫的白虎汤证，胃热弥、津气两伤的白虎加人参汤证，前代医家有人把它叫做阳明热证，也有人把它叫做阳明经证。这里所说的经是泛指浅表的证候，都可以笼统的叫作经证，它是和那个腑证相对而言的。而阳明腑证呢，有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，有阳明蓄血证。经证和腑证都是分开的。对于少阳病来说，经脉受邪的证候，和胆腑三焦受邪的证候常常同时发生，在治疗上也都用小柴胡汤一个方子来治疗，这是第一个特点。第二个特点，易气郁，易化火。为什么它容易气郁？ 因为少阳本身是住疏泄的，它一旦得病，必然就要疏泄不利，所以我们治疗少阳病要抓一个郁字，一定要疏郁。为什么易化火？因为少阳内藏相火，它所藏的阳气不亢不烈，但是蒸蒸日上，一旦有邪气郁遏了少阳相火，它就特别容易化火。所以我们治疗少阳病要抓一个郁，要抓一个火。第三个特点，易生痰生饮生水。少阳病为什么容易生痰、生饮、生水？ 这和手少阳三焦腑受邪之后气机失调是密切相关的，三焦是水火气机的通道，特别是三焦是水道，三焦为水道，一旦少阳受邪，三焦水道不利，水邪内留，它必然就要生痰、生饮、生水，当体内水湿内盛的时候，反过来又阻滞三焦气机，阻滞少阳气机，加重了少阳气郁的证候，加重了少阳郁火内盛的证候，所以我们在治疗少阳病的时候，不要光想到了气，也还要想到痰、饮、水、湿的问题。第四个特点，易伴发太阳、阳明、太阴之气不和。这个非常好理解，因为我们刚才说了“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，三焦气机畅达，则太阳表气调和，现在少阳受邪，三焦不畅，很容易引起太阳之气的疏布失调，那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了，胆腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常，精汁的排放是有规律的，那么太阴之气可升，阳明之气可降，阳明可以受纳，太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪，气机郁遏而化火的时候，必然也容易引起阳明和太阴之气不和。以上就是少阳病的四大特点。我们在治疗少阳病的时候，这四大特点应当紧紧的抓住，应当都考虑在内。


二、 少阳病的分类：一个是经证，一个是腑证。对于经证来说，就是足少阳经脉受邪之后，少阳经的阳气被郁的一组证候，它的主要表现，可以是目赤、耳聋、这都是少阳经脉所过的部位，胸胁苦满，往来寒热，为什么往来寒热，我们把它归属于少阳的经证，我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所过的部位。对于腑证来说，象口苦，这是胆火上炎的表现。象咽干，这是少阳郁火伤津的表现。象目眩，这是少阳郁火上扰清窍的表现。心烦，这是少阳郁火扰心。喜呕，这是胆腑郁火犯胃。嘿嘿不欲饮食，这个嘿嘿是精神抑郁，心情不爽快的一种感觉，这是少阳胆腑内郁，情志不爽的特征。不欲饮食，那更是胆火犯胃，胃气不和的表现。但是对于少阳病来说，经证和腑证往往同病，所以在治疗上都用小柴胡汤，统一治疗。除此之外，少阳病还可以有兼证，本来少阳本证中就可以有兼证，比方说兼轻度的太阳不和，兼轻度的阳明不和，兼轻度的太阴不和。当热有时候这个兼证特别突出，我们在这里可以有：兼有太阳表证的，光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难，那我们就用柴胡汤来配合解表的方子，治疗太阳病的方子来治疗。兼阳明里实，那光用小柴胡汤也不行，那就配合承气汤类来治疗。象大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草，然后加上半个承气汤，那就是治疗兼阳明里实。兼太阴脾虚，象柴胡桂枝干姜汤，它就是治疗少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。兼有心神不宁，由于少阳经别是过心脏的，所以当少阳郁火上扰心神的时候，出现了突出的心神不宁的证候，那光用小柴胡汤也是不行的，那就应当加镇心安神的药来治疗。这是我们谈到的少阳的兼证。