医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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阳明病篇 阳明病的成因及病变部位 （附阳明经脉图）--《伤寒论》学习笔记107

前一个阶段我们讲完了太阳病脉证并治，按照《伤寒论》原书的次序，那我们就应当是讲阳明病脉证并治，所以我们从今天开始讲辩阳明病脉证并治，我们每讲一病的原文，要先对这一病篇的主要内容作一个大概情况的介绍，我们还是先介绍阳明病的概说。

一、阳明病的成因
第一个病因：阳明经脉是运行于体表的，体表可以直接感受外邪，所以阳明病的成因第一点，是阳明经脉直接感受外邪，这种情况在《伤寒论》中把它叫做“正阳阳明”。阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后，它这个病程持续的时间很短，因为阳明的阳气它不走表，它走里。它不像太阳，太阳的阳气是作用于体表的，所以太阳经表受邪，正气抗邪于表，它这个病程的持续时间很长，而阳明经脉受邪呢，由于阳明的阳气不作用于体表，所以阳明经脉受邪以后，邪气可以迅速循经入里，化热、成实，而形成阳明的热证和腑实证。所以阳明经证在临床上持续的时间很短，但是在《伤寒论》中也提到了这种由阳明本经直接感邪气而发生的阳明病，叫做“正阳阳明”。第二个病因：邪由它经传来。哪一经的邪气容易传入阳明呢？首先是太阳，太阳之邪不解，邪传阳明；或者是太阳误治，邪传阳明。太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法、或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里，化热、成燥而传阳明，这种情况在《伤寒论》中，叫做“太阳阳明”；还有一种情况，少阳病误治导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明，化热、成燥，这种情况在《伤寒论》里叫“少阳阳明”。除此之外，阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑，这个时候出现的阳明病，是病证由里出表，由阴转阳的，一种好转的倾向。太阴病阳气恢复以后，阴病出阳，脏邪还腑而出现了阳明病的表现，这是病证由里出表，由阴转阳，病情向好的方面转化的一种表现。而本经受邪，邪气循经入里化热、成燥，太阳之邪不解，少阳之邪不解，或者太阳少阳误治以后传入阳明，这是邪气由表入里，由浅入深的过程，这是病情加重。关于阳明病的成因，我们就介绍这么多。


二、阳明病的病变部位
阳明病的病变部位涉及到哪些脏腑，哪些经络，这是我们在概说里要谈的第二个问题。首先，阳明病的病变部位，从经络的角度来讲，它涉及到足阳明经，那就是足阳明胃经了。从脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑，和手阳明大肠腑。但是《灵枢.本输》篇，说过这样一段话，“大肠、小肠皆属于胃”这句话原本是讲经络的连属关系的，对于《伤寒》注家，经常引用这句话，说明阳明病的病位还应当包括小肠。你想，小肠上接胃，下连大肠，对于阳明病来说，上面的胃有问题，下面的大肠有问题，难道中间的小肠就没有问题吗？因此阳明病的确切的病位，从外感病的病情来看，它应当包括胃、大肠和小肠，小肠尽管不能把它叫做阳明，而它属于手太阳，但是小肠腑的病变应当包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内。这就象太阳病篇里，它没有包括手太阳小肠的病，但是根据外感病的发病规律，太阳病篇涉及到了手太阴肺的病变，象麻黄汤证的喘，象桂枝加厚朴杏子汤证的中风兼喘，象小青龙汤证的外寒内饮，水寒射肺的喘，还有像麻杏石甘汤证的邪热壅肺的喘，它们常常是在太阳体表的阳气被寒邪所伤以后，容易引发这些疾病，所以手太阴的病变在《伤寒论》中，大多数是在太阳病篇出现的。而手太阳小肠的病变在太阳病篇没有出现过，它应当在什么地方呢？在阳明病篇出现。这是根据临床实际情况和它们之间的密切的生理关系来谈的。所以阳明病，从脏腑的角度来讲，包括了胃、大肠、小肠，在《伤寒论》中把它们统统的叫做“胃家”。所以“胃家”就是代表了整个胃肠系统。

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阳明病篇 阳明的生理功能及有关经络的讨论--《伤寒论》学习笔记108

下面我们就谈一谈关于阳明的生理，我们这里讲的生理不是在讲中医基础，也不是在谈《黄帝内经》，只是为了解释一下阳明病所出现的症状、证候的基本病机，我们复习一下关于阳明的生理。我们也从经脉的循行、脏腑的功能，和阳明阳气的作用部位，和阳气的功能这三个方面来谈阳明的生理。


一 、阳明经脉的循行

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足阳明的经脉我们要把握这个要点，它行于头、面、胸、腹。它也是从头至足，足经影响范围广，从头至足，贯穿全身，所以外来的风寒邪气伤人，六经辨证，为什么常常以足经的证候为主呢？这主要是因为它们的循行部位长，影响的面积大，所以接受外来的邪气的这种可能性就多得多。而手经呢或从胸走手，或从手走头，它们的循行部位短，影响面积小，即使感受寒邪，症状也不突出，也不明显，所以从客观实际的情况来看，似乎六经辨证涉及到的经络的证候以足经的症状为明显，这主要是因为它们的循行路线长，影响范围大所导致的。足阳明胃经络脾属胃，脾和胃一膜相连，经脉相互络属，这就沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃。很有意思的是，我们中医在两千多年以前的《黄帝内经》里，就把经络循行的部位描述的非常清楚，把经络的行血气、营阴阳、调虚实、处百病、决生死的功能写的清清楚楚，可是伴随着现代科学发展起来的解剖学、生理学对于经络豪无记载，没有任何记载，似乎人体没有经络的话生理学照样可以讲，解剖学照样可以讲，人体的生理机能继续在进行。所以这两个医学之间的这种明显的反差，常常给我们引起思考。



你看，中医的辨证要靠经络；用药要讲归经，也要靠经络；针灸的取穴要循经取穴；推拿按摩要循经点穴；导引行气要循经行气，中医处处都离不开经络。经络到底存在还是不存在呢？ 到今天，甚至中医界的人还有人说，经络只不过是古代中医头脑中假想的一种通道。大家琢磨琢磨，如果经络是一种假想的通道的话，那我们的药物的性味、归经也就是假想的；针灸取穴那也就是假想的，子乌虚有的，那中医还要它存在吗？几十年前，我们中国许多事情都是一窝蜂，搞针灸麻醉，针灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手术，包括颅骨的手术、甲状腺的手术、心肺的手术，常常有许多人可以达到一级镇痛效果，病人在神智非常清楚的情况下，通过针刺穴位以后，诱导一段时间，就可以顺利地完成手术，有许多人是这样。当然膈肌一下的腹部手术，效果就不好了，那么即使是膈肌以上的这些手术，有一定的效果的话，这就应当研究，你绝对不是扎在一个子乌虚有的头脑中想象的东西上吧，如果是一个头脑中想象的东西的话，那么病人客观上，他怎么能够达到镇痛的效果呢？甚至有许多病人能够达到一级镇痛的效果呢？所以那个时候的国务院总理周恩来，就主张找一些搞生物物理学的，搞现代自然科学的人去研究经络，你靠中医大夫去研究经络的话，他还是那种传统的思路。当时有一个生物物理学家，叫祝总骧，我上课很少说老师们的名字，这个祝老他是个生理学的教授，也是个生物物理学专家，他是中国科学院生物物理研究所的一位研究人员，周总理就说，你能不能够来研究经络。他当时心想，经络哪儿有啊，我学的解剖学没有，我教的生理学也没有，既然你要让我来研究的话，那么我就证伪，我交的答卷就是用我们现在的科技手段证明经络不存在就可以了，这是他当初的想法。可是他想怎么证伪呀，我得用生物物理学的手段、用生物化学的手段，物理学的手段不就是声、光、热、电、磁、核吗。用声学的方法怎么测呀，拿个听诊器随便放在胳膊上的某个部位拿小锤子敲这个胳膊，看它有经络的地方和没有经络的地方那个地方听到的声音一样不一样，你说这个实验是不是非常的简单啊，经络是纵行的，他横着敲，沿着经络循行线的运行方向的垂直方向开始敲，拿听诊器听，闭着眼睛让另外一个人敲，敲到一个地方呢他觉得听到的声音和其他地方不一样，就在那个地方做标记点一个点。在换一个地方敲，又有个地方声音不一样，在做个标记，然后再换一个地方敲，如此反复进行，等睁开眼睛一看，惊奇的发现，声音不一样的地方这些标记点居然能够连成一条线，而这条线居然就是经络的循行线。他说这是偶然的吗？他就把每条经络都作试验，结果是每条经络都能够敲出高振动音的点来。然后他说，是不是这个助手知道这个地方有经络循行线而有意识地在这个地方把叩诊锤敲的力量重一些呢？然后他就设计了一个用计算机控制的小汽锤，来敲，敲到经络循行线的时候确实可以听到一个高振动音，拿那个声谱仪来分析的时候，那确实是个高振动音，就证实了经络循行线有高振动音的特性。用经络测定仪，是他自己设计的经络测定仪，来测，被测试者手攥着一个参考电极，然后测试者拿着一个测试电极，沿着经络循行线的方向的垂直方向画线，等一画到经络循行线这个点的时候，电流计的指针偏移，说明举办的电阻降低，电流增大，电流强度增强。再换一个地方有找出一个低电阻点，再换个地方又找出一个低电阻的，如此反复，结果发现，低电阻点的连线和刚才那个高振动音的连线是重叠的，都是经脉循行线，所以这样简单的一个声学的，一个电学的方法，测得了经络循行线，具有高振动音的特性，具有低电阻的特性。当然他们做实验经接近30年了，试验继续在做，那么越做发现经络越存在，越做发现经络越能够用现代手段给它标定清楚。有一次我到他们那里参观，他说，郝老师，你说中医书上所记载的东西，是古代的准确呢还是现代的准确呢。我当时想，我说科技是在发展的，应当是现代的更准确，他说，不对，他说宋朝王维一所做的针灸铜人，足三里穴往下，足阳明胃经是一条线，足阳明胃经走到足三里的时候拐了一个弯，一条线下来了，可是《灵枢经》记载的，足阳明胃经的循行线，是在足三里穴这个地方分了两叉下来了，郝老师你说那个对呀？我说这只能用你的实验来验证那个对，那个不对啊？ 他说我验证的结果是《黄帝内经.灵枢》的记载是正确的，而宋朝王维一省略了一条支脉。因此他得出了一条结论，中医的著作，是越古越准确，越古老越好，这和一般的科学发展的规律是不一样的。我们这个实验小组用声学的方法，用光学的方法测得了十二经脉，包括任脉、督脉的客观存在，而且测完了之后，这个人终生是不变的，比方说，你20年前测的这个人，足阳明胃经循行的部位就在这个地方，20年后测还是这个地方，不仅用这两种方法，可以测得所有人的十四经脉的准确循行部位，而且呢，在动物身上也可以测得动物的经脉线的准确的循行部位。所以他的最初以证伪的目的的这项研究，其结果没有证伪，而他自己却认为，经络确确实实的是客观存在的，所以他现在成了拥护经络学说的一个最坚定的生物物理学家。所以我们这里所说的经络，那应当是客观存在的，就像《皇帝内经》所说的，它是有行血气、调阴阳、决死生、处百病、调虚实的作用，它对人体的生理有重要的影响，它是人体最大的调控系统。



我们在这里讲到了足阳明胃经，从头到脚，行于头面胸腹，络脾属胃，它沟通了脾和胃之间的表里关系。另外我们还要谈一下它的经别，足阳明经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，为什么会出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹，这就是阳明经别上通于心，经络作为一个病理信息传导的途径，就使阳明的浊热循经上扰心神，而出现了心主神志功能失常的一些症状。这是我们讲的经络。



二、脏腑的功能
关于阳明的腑涉及到了胃肠，我们这里笼统说胃肠，应当包括胃、大肠和小肠。当然我们讲生理的时候，重点讲胃和肠。胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是要转输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，转输、排泄糟粕这就是整个胃肠的功能。它的气有一个特点，以降为顺，阳明之气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用的，这是我们非常概括地来谈论胃肠的功能。脾和胃相表里，都属于中州。既然谈到了阳明就要和太阴脾联系，把它们的功能结合起来谈。脾和胃纳化相依，什么叫纳化相依？胃是主受纳的，脾是主运化的，只有胃能够受纳，脾才能够运化，脾能够运化，胃才可以继续受纳，所以这叫纳化相依，谁也离不开谁。升降相因，胃是主降浊的，脾是主升清的，胃能够降浊，脾才能够升清，脾能够升清，胃才能够降浊，所以这叫升降相因。升和降谁也离不开谁。燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气，来腐熟水谷，这叫胃主燥。脾是靠它所吸收的水谷精微和津液，来滋润全身、来胃滋润肠，这叫脾主湿。所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。胃靠它的阳热之气来腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润胃肠，这两者之间，燥和湿之间应当相互制约，相互滋助，使胃的阳热不太亢盛，使脾的津液能够正常输布，而不变成水湿，这叫燥湿相济。因此脾和胃他们的共同的生理作用，完成了人体饮食物的受纳、腐熟、消化、吸收、转输、排泄的功能。脾胃是气血化生之源，是人体的后天之本，所以阳明并如果治疗不得当，过度的泻下，就会导致脾阳损伤，而太阴脾的病当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复以后，邪气就会从阳明燥化而外出阳明，所以后世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法，这体现了阳明病和太阴病之间的密切关系。生理中的腑我们就谈完了。



三、阳明阳气的作用部位及功能
生理中的阳气， 阳明的阳气，从它阳气的量来说，它是二阳，阳气的量不如太阳三阳那么强大。太阳的阳气的量是最大的，是三阳，后世的人把它叫做巨阳，把它叫做大阳，因为人的体表面积最大，所以阳气的量要不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而为固，所以从生理的角度来说，太阳阳气的量是最大的。阳明的阳气的量次于太阳，他的作用部位是在胃肠道。阳明阳气的作用部位是在胃肠道，太阳阳气作用的部位是在体表，这是不一样的。阳明的阳气有什么功能呢？也就是我们刚才所谈到的腐熟水谷的功能，我们有时候喝凉水，有时候吃生的饮食，有时候我们吃生牛肉、生猪肉，腌过以后就那么吃，吃生鱼片。看看我们在牛肉炖的时候放到高压锅里，高温高压20分钟，30分钟，40分钟还要那么炖，有时候我们吃的那个新鲜的小牛肉，那么一泡一腌就那么吃，也一样能够消化，所以我们胃肠中的这种阳热的能量，不比我们高压锅的那种阳热的能量低多少，我是做个比喻。所以这个阳气是强大的，腐熟水谷是需要热能的。另外，转输、排泄糟粕它也需要阳气，也需要热能，所以阳明阳气的作用部位，是在消化道，是在胃肠，它的功能呢，主要是腐熟水谷靠热能，变化糟粕靠热能，你把饮食物怎么能够变化成糟粕，脾把营养吸收走了，这些食物的渣滓怎么能够变化成糟粕，没有热能是不行的，所以变化糟粕靠热能，这就是阳明阳气的功能。太阳主表，是因为太阳的阳气疏布于体表，有温养体表，调节体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表。当体表的阳气被风寒邪气所伤以后，自然而然的我们就把它叫做太阳病。阳明主里，我们是说阳明的阳气作用于消化道，作用于胃肠道，胃肠道是人体最内部的器官，当然我们说它主里了。它有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用，它和太阳主表的这个功能完全是不同的，一个是在体表，一个是在体内，所以说太阳是主表的，阳明是主里的。当阳明在里的阳气被热邪所伤，两阳相争，出现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫做阳明病。就把它叫做里证。这是显然易见的。这是完全可以理解的。
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阳明病篇 阳明病的证候分类和治法--《伤寒论》学习笔记109

在一般情况下，根据一些注家对六经病的分类，可以把它分为本证和变证两大类。所谓本证，就是涉及到这个系统的经脉，这个系统的脏腑的这种证候。所谓变证，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但主要的是和本系统的关系不是特别密切的这种证候。把它叫做变证。当然这种分类，也有的注家有不同的想法。但是我们五版教材就是这么分的，我们还是按照这样的分类来讲。


从本证来讲：第一个证候，是邪在经脉。有邪在经的时候，邪在经脉，邪在阳明经脉的证候，我们在讲太阳病篇的太阳和阳明合病“喘而胸闷者不可下，麻黄汤主之”的时候提到过；我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”的时候，也提到过；我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经受邪恶证候，比较遗憾的是，在《伤寒论》中，没有一条原文，是完整系统地，来谈阳明病经脉受邪的临床表现的，因为阳明经脉受邪的证候，在临床上持续的时间很短，原因就是我刚才所说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气非常容易循经入里化热。所以阳明经脉的证候，在临床上持续的时间，一会儿我们讲原文的时候，就可以知道它是非常短暂的，至多只有一天，到第二天就变了，正因为它持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意，但是我们应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇，我给大家写的《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”它所描述的证候是，既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的初起阶段的这种临床表现，但是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上，阳明阳气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做阳明经表证，也可以把它叫做阳明经证。本来在治疗上，可以用葛根汤，特别是头面部症状，经脉气血不和的症状明显的，可以用葛根汤，因为葛根这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，什么情况下用桂枝汤呢？在缘缘面赤，额头痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别明显，就是说经脉受邪的症状不是特别严重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候可以用桂枝汤。所以桂枝汤也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤。如果面部的症状特别突出，额头疼痛的症状特别突出，那就用葛根汤。阳明经的证候，也是用这三个方子。

   
第二个证候，是阳明热证。按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦的。为什么可以把热在上、中、下三焦的都可以归属于阳明呢，都可以把它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经行于头面胸腹。我们刚才所说的，缘缘面赤，额头疼痛，那时阳明经脉行于面部的这一段经气被阻的表现。如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过呀，热进入下焦，下焦也是阳明经所过呀。都可以把它叫做阳明热证。当然对于热在上的和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文的时候再谈。 热在上焦，就可以出现热郁胸膈证，关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇提到过，那是太阳病误治以后所造成的，而阳明的热郁胸膈证，是阳明经脉的热证，阳明经脉有热误治以后所造成的，所以治疗也是用栀子豉汤清宣郁热。也就是说，邪气是由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证，邪气是由阳明经脉而来的，就属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈，治疗当然用同样一个方子。热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气阴，气阴两伤，热已经进入中焦了。你说这个时候再用宣的方法合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我把那个热，给它中和了，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的治疗。热在下焦，下焦是水液代谢的重要场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤。病入下焦，下焦有热很容易伤阴，所以这就形成一个阴伤水热互结的证候。阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢的重要场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦嘛，所以就容易伴有阴伤，这时候怎么办？清热利尿育阴。从治法来看：热在上焦的，用清宣法，给邪气以出路，使邪气从上面走， 从外面走。
* 热在下焦的，用清利法，清热利尿育阴，使热从下面走。只有热在中焦的，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它。这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热证，提供了思路，提供了方法，也提供了方药。提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤。热在中焦的，辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用白虎汤，或者白虎加人参汤。热在下焦的，清热利尿育阴，用猪苓汤。他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他所提供的热在上、中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的辛寒折热来中和它，这个治疗思路，非常非常的值得我们学习。这是阳明的热证。



第三个是阳明的实证。那么说到实证，我把它分成两大类，一类是气分的实证，一类是血分的实证，我们五版教材没有分气分和血分。我为什么这样分呢？因为太阳腑证就有气分和血分的分别。太阳的气分证，是气化不利，那就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化。太阳腑证的血分证，是热和血结的蓄血证，治疗分别用，桃核承气、低档汤和低档丸。实际上，阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。1. 病在气分的，是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实，而造成的实证，所以阳明病腑证的气分证，主要是实证。在实证里头有：* 阳明腑实证，也就是三承气汤证。* 阳明实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液疏布走，而不能够把津液还入胃肠道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证，也属于实证啊，脾约证用什么来治疗？ 用麻子仁丸。​* 还有津亏便结证，这也属于实证。由于外感热病，热盛伤津，到了后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的发展过程中，用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大肠干燥，最后粪便阻结在肛门那个地方，想解解不出来，这个证候我们把它叫做津亏便结证。治疗用蜜煎方来导便。或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载以来的在世界医学史上最早的。治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤。蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。张仲景非常高明，猪胆汁是碱性的，你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的东西会刺激肠粘膜，所以它要加醋，中和了这个碱性，使它起到润肠通便的作用而对于肠粘膜又没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候是用什么东西来灌肠的，大家帮我想一想。那个时候没有现在我们灌肠用的胶管，你说自然界有什么东西可以用于灌肠，大葱叶子可以吗？竹管可以吗？哎，竹管是可以的，不过那个头部一定要弄的非常光滑，免得刺破肠粘膜。气分证主要就是这三类。一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津亏便结证。2. 血分证主要是阳明蓄血。阳明蓄血，是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，也就是说这个病人原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后，这就形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血证不一样了，它的特点是其人喜忘，健忘，这是因为久有瘀血阿，新血不生，精神失养的表现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀血，反易解，它容易解（容易拉出来），不像阳明腑实证那样大便解不出来，屎虽硬，其色必黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明蓄血证。《伤寒论》提供的方子是低档汤，不过我们临床应用的时候，要根据情况来决定。阳明实证有气分和血分之分，气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，治疗用低档汤。



第四个，是阳明虚寒证。除此之外，阳明还有一些虚寒症，其实在外感热病的病程中，本身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病，平常的胃家虚寒，它应当是看成杂病，放在这里，主要和外感热病的病程中，所出现的阳明热证、实证相鉴别相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，对于这些证候，在辩证治疗的时候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文，放在阳明实证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。



阳明病的变证：阳明变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之热和太阴之湿相合，这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过，湿热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果表现了身无汗，但头汗出，剂颈而还，湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得泄，结果表现了小便不利。小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就是阳明湿热发黄，对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。如果在治疗过程中，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。如果在湿热发黄的病程中，发生了外感，这个时候就用麻黄连轺[yáo]赤小豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的三个方证。

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阳明病篇 阳明病的提纲--《伤寒论》学习笔记110

我们上面，给阳明病篇作了一个大概的介绍。阳明病的成因，可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪又其他经传来。阳明经脉直接感受外邪的，叫做正阳阳明；邪由其他经传来的，比方说，由太阳传来的，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；有少阳传来的在《伤寒论》中，把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明的。阳明病的病位，主要涉及到足阳明胃腑，手阳明大肠腑，足阳明胃经，实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统的，而在《伤寒论》中用“胃家”这个词，来概括阳明病的病位。阳明的生理，主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输排泄糟粕的作用，其气以降为顺，以通为用。阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依。一个主燥，一个主湿，燥湿相济。一个主降，一个主升，升降相因。它们共同完成了水谷受纳、腐熟、吸收、消化、转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是人体的气血化生之源。这是我们讲的阳明的胃腑。至于阳明经行于头、面、胸、腹络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关系，而其它的经别上通于心，因此在阳明病的病程中出现阳明实热，或者阳明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功能失常而出现谵语。阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能，这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把它叫做盛阳。


关于阳明病的证候分类和治法，我们上次谈到，它的本证中分了阳明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。经脉的证候在《伤寒论》原文中，表述的不特别明确。热证是它的主要证候，包括热在上焦的，热在中焦的，和热在下焦、水热互结，而伴有阴伤的，这三类证候。热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法，这为后世医家治疗上、中、下三焦的热证提供了思路。提供了方法。阳明实证包括了阳明的腑实证，包括脾约证和津亏便结证，应当说这是阳明腑证中的气分证候。阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热，和阳明久有的瘀血相结，形成的阳明蓄血证，它们的具体治疗我们在后面的原文中都可以提到。



下面我们就看《伤寒论》原文，张仲景为阳明病所写的概说。先看第180条，《伤寒论》“一八 0 、阳明之为病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲，我们在讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候，曾经提到作为一经病的提纲，应当提示两个问题，一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现应当是什么。我们说，太阳病以“太阳为之病，脉浮，头项强痛而恶寒”作为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头项强痛和恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病，胃家实是也”，那就是说，胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个临床症状，而是一个病机的术语，胃家是指的病位在胃肠系统，这就是我们在上次课概说中所提到的，包括胃、大肠和小肠，整个胃肠系统。这个“实”字一般情况下，一般的教材都根据《素问.通评虚实论》里所说的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明，邪气盛的证候都叫做实。把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这些邪气盛，也叫实。把阳明腑实证，脾约证和津亏便结证，当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气，象肠道的糟粕这样的有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们见到的一般的理解“实”，是按照《素问.通评虚实论》中的这个“实”字的含义来解释的。我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用这个词的词例来了解它的含义，这是一种方法，我们在读《伤寒论》的时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，他到底在什么情况下用“实”字，我们是不是就能够看到，他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书的方法，这样的话，我们就把《伤寒论》中398条中所有涉及到，所有见到“实”字的这个词例，都拿出来看一看。


第一种情况，首先是脉象，比方说，第240条说“脉实”、第245条说“阳脉实”、第369条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按上去是有力的，那么它具体主什么病，你再具体看原文。起码这个实字是指的脉象的特征。是坚实按之有力的。用这样一个含义来解释胃家实的实显然是不合适的。第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时会当正气充沛，正气充实来讲。比方说，第49条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个表里实，是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指的正气的充实，不是指的邪气。第278条“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”这是湿浊内盛的证候，它原本没有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”这个下利就自然停止了，仲景解释它的原因的时候说，“此脾家实”。说这脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的正气的恢复、正气的充沛。第三种情况，仲景用“实”字是专指的有形邪气，所谓有形邪气也是我们通常所说的有形的病理产物，象痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时候，张仲景常常用到实。比方说，第217条、第252条，这都是大承气汤的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证，仲景说，“里实”、“此为实”，用到了“实”字。第70条、第105条,调胃承气汤的适应证，也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也提到了“实也”，“此为内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中，和白虎汤的适应证的条文中，从来没有用到过“实”字，这是就阳明病篇来说。因为这两个汤证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实字。我们在太阳病篇学过，“结胸热实”第135条，为什么把它叫做热实呢？因为它是热邪和胸膈间的水饮邪气象结，已经有了有形病理产物的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143条，为什么用个实呢？因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的病理产物，所以他也用个实。“热入血室证”，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说，“刺期门，随其实而取之”显然，之所以在这里用个实字，是因为它有有形的瘀血存在。“瓜蒂散证”，我们太阳病篇最后提到的，所，“此为胸中实”，也用了个实字。这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产物，所以他也用了实字。由此可见，张仲景用实字指邪气的时候，他是指的有有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物的存在，张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用个虚字。
   象我们在讲栀子豉汤适应证的时候，它是无形邪气留扰胸膈，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦不得眠，重的郁热扰心，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这种烦叫做虚烦。所以虚烦不得眠，并不是指的正气虚，而是指的热邪，没有和有形的病理产物相结。



我举了这么多的例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路。我们以仲景的言释仲景的意，就是用张仲景的话来解释张仲景用这个词的含义，说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物，因此“胃家实”我自己觉得，就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。作为一个提纲不能够要求它概括，这一经病的全部内容，因为提纲之要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实，脾约和津亏便结证和阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用“胃家实”这三个字，来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲。

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阳明病篇 阳明病的病因、病机--《伤寒论》学习笔记111

下面我们看阳明病的病因、病机，原文第179条，《伤寒论》“一七九、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难也。 ”这一条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后所出现的三种结果，他问为什么叫太阳阳明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明。实际上他回答问题的时候，并没有直接回答这个问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。直接了当的回答应当是这样的。由于阳明本经直接感受邪气，而形成的阳明病叫做正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明而形成的阳明病叫做少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证等等。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能够把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳明病的类型之一。还可以有，胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难？求之不得谓之难，就是想解又解不出来，我想这就应当是津亏便结证。大便阻截在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表现。所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，这是阳明病的三种类型，我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢？ 太阳阳明者脾约是也，也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，也可以是大便难。正阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难，同样少阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。这个条文不是一个重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辩证的意义，我们知道《伤寒论》有这么一条，就可以了，这是一个很一般了解的条文。


下面第181条，《伤寒论》“一八一、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 ”“何缘得阳明病？” - 什么缘故得的阳明病呢？“太阳病，若发汗，若下，若利，若小便”- 这一条是讲的太阳病，或者用了汗，或者用了泻下，或者用了利小便的治疗方法。“此亡津液” - 亡者，伤也，这就导致了津被伤。“胃中干燥” - 津液被伤导致了胃中干燥，为什么不导致其他脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，哪个脏器伤阴就会更加严重，胃中津伤，邪气就会化燥，邪气化燥就会成实。“因转属阳明”- 于是乎就使病证转属于阳明。转属阳明可以形成什么样的表现呢？“不更衣”- 就是不大便。我们通常说话常常对某些事物，用一种委婉的词语，话不直接说，那么更衣是什么呢？古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，上厕所出来之后再把衣服换了，所以以后“不更衣”就当作一个不大便的婉词，这种委婉的说法显得比较文明。96年我在韩国，一个韩国医生找我，问问题，说：“郝老师，在中国，如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤吗？”我说：“你是在哪里看到的这种报道？”他说：“我是在《伤寒论》里看到的。”我说：“我看看，我学《伤寒论》我怎么没有注意到这个问题呀，不换衣服，不洗澡，不讲卫生要用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就是对伤寒论的一个补充吗。”我还满心喜欢的想，韩国流行的《伤寒论》可能有这么一条。拿来一看，是原来是中文的《伤寒论》，他就指出了第181条“不更衣”。哦，我说：“这个不更衣是不大便的婉词，中国人说话非常委婉，回避一些认为粗俗的话。”在台湾，小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。我在台湾旅游的时候，路上那个导游小姐说：“郝教授，前面有个歌厅，你去唱歌吗？”我说：“我不去唱歌。”她说：“那我去。”我很奇怪，你作为一个导游，你在这儿去唱什么歌呀？我就在后面跟着她，跟着她发现她进了洗手间，我想这怎么能是歌厅呢？然后我就出来了，回来之后我就大惑不解，问一个朋友，这个朋友哈哈大笑。他说：“我们现在的年轻人，有许多新的词汇，上厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你说你不唱歌。”我说：“那老年人懂吗？”他说：“老年人不一定懂，我们现在年轻人讲唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。”他又说：有一个妈妈带着一个小孩二、三岁，这个妈妈突然出差，就把这个小男孩放在他外婆家，晚上小男孩就和他的外公在一块儿睡觉。睡了一会儿，这个小男孩说：“外公，外公，我要唱歌。”他外公说：“三更半夜的你唱什么歌呀。”他外公不懂这个话，这是年轻人的话。小男孩儿就说：“我要唱吗，我憋不住了，我要唱。”要是明白的话，知道他憋不住尿。他外公想，这孩子对歌曲这么喜欢，半夜都憋不住要唱歌。他就说：“你就唱吧”。“那外公我在哪里唱呀？”小男孩问。他外公就说“你就在外公的耳边唱吧”。我的朋友给我讲了这个事情之后......有时候这些委婉的词汇也容易造成误会，所以这个不更衣，我们的韩国的医生，他认识中国字，他就认为这个不更衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂症的病人不换衣服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗。所以我给他解释完了之后，他自己笑的都前仰后合。“不更衣”- 是脾约证。“内实” - 那就是我们前面说的胃家实。就是指的阳明腑实证。“大便难” - 就是那个津亏便结证。“此名阳明也”- 这些都属于阳明病，需要用蜜煎方，需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子。这个第181条，是说太阳病误治以后，可以形成阳明病。形成阳明病以后，这三种情况都可能出现，或者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情况都可以出现，因此我在解释第179条的时候，我说阳明病有三种成因，不管哪一种成因形成的阳明病，都可能有三种结果。依据就是下面这一条，因为太阳病邪气传入阳明之后，就可以有三种结果。




这两条一般了解，不用去背原文。知道就可以了。

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阳明病篇 伤寒转属阳明、伤寒转系阳明--《伤寒论》学习笔记112

第185条，《伤寒论》“一八五、本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“本太阳” - 本，就是原来，原来是一个太阳病。“初得病时，发其汗” - 开始得病的时候用发汗的方法，我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”而且要求能够持续出一段时间的汗。那就是我曾经以用的“可发汗病脉证并治篇”所说的，“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，一时间许”，发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透了，这叫汗出彻底了，才能够实现脉静、身凉，热退的这种效果。“汗先出不彻”- 没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有出透，或者出汗的时间太短。结果就导致邪气留连不解。“因转属阳明也” - “因”就是就，就转属阳明。 什么叫转属呢？邪气就完全传入阳明。传而已尽曰转属。所以邪气就完全传入阳明。传入阳明，临床表现是什么？
“伤寒发热无汗，呕不能食”- 伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里，而出现里气上争的呕吐，不能食，一个外感病可能会出现这种情况。“而反汗出濈濈然者”- 反而出现了汗如流水连绵不断，什么叫濈[jí]濈然呢？ 就是汗出连绵不断的样子，就叫汗出濈濈然。反而出现了汗出如流水连绵不断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经完全转属阳明。 因为阳明病是里热里实的证候，里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病，法多汗”，也就是说阳明病理应当多汗。“法犹理也”，道理我们刚才说了，阳明是里热里实证，里有热里有实必然就要逼迫津液外越，因此它理应当是多汗的，而且多汗的本身，也是肌体散热的一种表现方式。一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以完全判断这是转属阳明。这一条我们要掌握它这个辩证要点。“反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”这句话是我们要背会的，它是在临床上辩证的关键。


第188条，《伤寒论》“一八八、伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”“伤寒转系阳明者” - 这里用了一个转系，转属和转系是一样的还是不一样的，注家说法不一，有的说就是一样的，我说是不一样的。传而已尽曰转属，这个邪气完全属于阳明了。传而未尽曰转系，太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么？“其人濈然微汗出” - 邪入阳明的话就会汗出如流水而不断，现在是，汗出虽然不断，但它是微汗出，为什么是微汗出？ 提示了表有邪气，表气不畅。汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”这个条文也需要我们记住。注意！虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅，表还有邪，所以这才叫转系阳明。
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阳明病篇 阳明病脉证--《伤寒论》学习笔记113

下面第182条，阳明病脉证。《伤寒论》“一八二、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。 ”这一条原文，和第180条的提纲证原文一样，是一个非常重点的条文，我们本科班要求有100多条原文是要背诵的，这就是要求背诵的条文之一。“阳明病的外证”- 是指的里热里实，表现于外的临床特征。“身热” - 这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热。调胃承气汤的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子。大承气汤的热型是日晡所发潮热。你看无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。因此阳明的外证，就以身热为第一症状。第二个症状是，“汗自出” - 我们刚才已经谈过，说“阳明病，法多汗”，是里热里实逼迫津液外越的表现，每一经病都有它的一个症状特征。如少阳病容易多呕、喜呕、善呕，这是少阳病的特征。阳明病它的特征就是多汗。所以外证的第二个症状就是汗自出。“不恶寒反恶热” - 说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛。里热盛，在里有热邪所伤，内有所伤必外有所恶，他里热盛，所以他就怕热。身热，汗自出，不恶寒，反恶热，这既是阳明热证的外在的表现，也是阳明实证的外在的表现，所以把它作为阳明病外证，这一条很重要，和那个“阳明之为病，胃家实是也。”同样具有提纲的价值。


下面我们看第183和第184条。《伤寒论》“一八三、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”“一八四、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自上，此为阳明病也。”这个第183条是紧接着上面的182条说的，182条不是说，“阳明病外证云何”他说“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”随后第183条就问了，“病有得之一日” - 什么病？他接着182条说的，那就是指阳明病，阳明病有的病人得病的第一天。“不发热而恶寒者，何也？”- 你不是说，阳明病不恶寒反恶热吗。可是得病的第一天他不发热而恶寒，这是怎么回事呢？张仲景仍然没有正面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳经表证的初起阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见恶寒。阳明经表证的初起阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部，它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现。所以仲景接着回答，“虽得之一日，恶寒将自罢”- 你别看它开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失。“即自汗出而恶热也”- 邪气会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳明外证，有不同的地方。阳明经表证的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反恶热，是指的里热里实表现于外的特征。184条，接着又问了，“恶寒何故自罢” - 阳明经表受邪，没有去治疗，这个恶寒为什么就自己好了呢？“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传也，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也” - 首先说，经表受寒，不用治疗，恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此为阳明病也”。这是阳明病的特征。阳明为什么会有这样的特征？ 阳明居中主土也，阳明在人体的最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，主土也，大地上的事物，树高千丈，落叶归根，大地化育了万紫千红的生命世界，所有的生命死亡以后又都和大地融化在一起，所以仲景正是以这样的比喻来说，“阳明居中，主土也”它就和地球一样。“万物所归，无所复传”- 所有的事物在地球上化生，最后仍然和地球融合在一起，无所复传，你看地球上的东西能跑到其它星球上去吗，当然现在我们人类现在有了火箭，可以跑到月球上去，可以跑到其它地方，可是按照我们一般的传统的思维地球上的生命，最后终究要和地球融化在一起，所以仲景那个时候说邪入阳明，它就不可能再传其它经。阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表，它只是作用于内部，所以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速的入里，它不象太阳，太阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时间可以是7天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相关的。万物所归，无所复传，所以“始虽恶寒”开始可以见到发冷，“二日自止”，你不用治疗，到了第二天它已传里，在表没有阳气被寒邪所伤的病机了，所以就不恶寒了，说“此为阳明病也”这正是阳明病的特征。我们的五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所以第183条和第184条，我们都不作为重点条文来描述，但是大家知道，仲景已经清醒的看到阳明有经表证。



第186条，《伤寒论》“伤寒三日，阳明脉大。 ”外感病的第三天，如果邪气是在阳明的话，它的特征是脉出现了大脉。大脉后世医家把它解释成洪大脉，这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多次提到的，里热盛鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑，大而数。




以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。以上的条文的重点的是：“阳明之为病，胃家实是也”“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热。”“伤寒三日，阳明脉大”，洪大脉，或者说大脉是阳明病的主脉。这些是我们必须掌握的条文。

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阳明病篇/阳明病本证/阳明热证/热在上焦/栀子豉汤适应证--《伤寒论》学习笔记114

下面我们看阳明病本证。第221条，《伤寒论》“二二一、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。”“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重” - 这是一组什么证候呢？ 仲景直接点出了是阳明病。“脉浮而紧” - 主热，也就是我们前面多次提到的主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。这个紧主邪气盛。“咽燥口苦”- 是阳明经脉有热邪，上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍，阳明经脉之热循经上扰清窍的表现。“腹满而喘” - 腹满是阳明经有热，热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。“发热汗出” - 发热是阳明经有热。汗出是热迫津液外越。“不恶寒反恶热” - 正提示了阳明经脉有热，而没有寒伤阳气的因素。“身重” - 是热邪壅滞气机。我们在第6条曾经谈到“风温为病，脉阴阳俱浮，身重多眠睡，鼻息必鼾”，那个身重就是热邪壅滞经脉的气机，经脉气机不畅，它就出现了身体沉重的这种反应。寒邪盛则身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重，这是自《伤寒论》中，辩身体的这种痛、痒、重的时候，三个辩证的基本依据。身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪壅滞气机。这样一个阳明经热，看下面的治疗，“若发汗则燥” - 如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热。“心愦愦，而反谵语”- 伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主言的功能失常，就会出现谵语。谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针，必怵惕，烦躁不得眠” - 如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑力量，拿着烧的那么红的针给病人扎，病人很恐惧的，会伤心神，再加上，用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺，就出现了烦躁不得眠。前面这一段，我们一般了解就可以了。“咽燥口苦”- 有人说了这里的咽燥、口苦是少阳病，脉浮而紧是太阳病，这里的腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明病。说，这个病的开始阶段是三阳同病，可是人家张仲景没有说三阳同病，人家就说是阳明病。阳明病可以有脉浮，可以有咽燥口苦，一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它的症状来看，他有胃热的其他见证，那他就是胃热，他有少阳胆热的其他见证，那他就是少阳有火。有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明，比方说，这个病人睡到后半夜，到黎明的时候、口苦、口干特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，我们中国人有午休的习惯，午休起来后嘴特别苦，这常常是胃火，中午人们一般吃的比较多，吃完了马上躺在那儿，午休起来之后嘴特别干特别苦，这常常是胃热。苦为火之味，凡是脏腑有热的都可以见到口苦。尽管胆火上炎口苦最多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别你说这个人口苦到多上度是胆火，口苦的多少度是胃火，我们无法这么区别，所以我们一个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时候来判断。我觉的仲景既然把上面的证候叫做阳明病，咽燥、口苦是阳明经有热；腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是阳明经热。误汗、误用火针都是不行的。最后，“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”- 阳明热在经，里未成实，不能泻下。泻下以后就造成了，一系列的证候的变化。第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，就出现了虚烦证。



上面，把张仲景对阳明病篇的概说，作了一个介绍，那些条文之中比较重要的是：* 阳明病的提纲证“阳明之为病，胃家实是也”。* 阳明病的外证，也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，“阳明病外证云何，答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，* 还有一条比较重要的是，阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这上述三条是仲景为阳明病所写的概说中的比较重要的三条，其它的作为一般了解就可以了。我们上面的最后，谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的第221条，是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗后的变证，提到了火针后的变证，温针就是火针。最后，提到阳明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。热在上焦（虚烦证）它的成因，我们刚才已经说清楚了，这是阳明经脉有热，在里并没有实邪，所以误用下法后就导致了胃中空虚。“胃中空虚”- 这里所说的胃就是里，里气空虚，于是乎在阳明经的邪气，就乘虚内陷胸膈。“客气动膈” - 客气就是外来的邪气，乘虚内陷胸膈，动者伤也。“心中懊恼” - 由于误下，里气空虚，使阳明经的邪热乘虚内陷胸膈，热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹。“舌上胎”- 是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热，这样的特征。“栀子豉汤主之” - 治疗用栀子豉汤，清宣郁热。大家可能要问，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢？还是算阳明病的热证呢？实际上如果病是由太阳而来的，那你可以看成是太阳病误治以后的变证之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可以了。当然也有的人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热证，这说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然是热在上焦，当然在治法上和治疗太阳变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。



接着看第228条，《伤寒论》“二二八、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”“阳明病下之” - 这里所说的阳明病，还是221条所说的那个阳明经脉有热，下之是误下。“其外有热，手足温” - 就是外面有身热，这个身热是太阳病呢，还是其它病呢？它没有头项强痛，所以不是太阳病。它有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见到手足温，后面我们会提到手足温而渴是邪在阳明。在太阴病篇里也可以提到“手足自温者，是为系在太阴”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里这个手足温是阳明呢还是太阴呢？ 其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病它不发热，所以手足温，伴见身热的是病属阳明；手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸” - 就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结。“心中懊憹” - 出现了的郁热扰心的心中懊憹。同时还有，“饥不能食” - 饥不能食是一个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食。“胃有热则消谷善饥”这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，象甲亢的病人，象某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃的多得让你非常害怕。当然还有的病人，他既不属于糖尿病，也不属于甲亢，他也有多食。



有一个小女孩，22岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她所说的一胳膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，她的家长说，一胳膊馒头就是，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头（她在兵团），在一个胳膊挨着摆这么一胳膊的馒头，走回宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说，那可能吗？她说，真是这样。在当地检查没有查出毛病来，到了哈尔滨检查也没有查出毛病来，所以就来北京了。到了协和医院检查，协和医院透视发现有个巨大的囊状的胃，没有内分泌的问题。后来住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是体重也不多。这个护士长特别有经验，想她体重也不多，不见她排泄的很多，她吃的东西都上哪儿去了？后来护士长就发现她每次吃完饭半个小时左右，总要上一趟卫生间，有一天护士长就没有走，听见她在卫生将既不是大便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不大，她就是吃完饭以后就又都倒出来了。护士长就使劲敲卫生间的门，就把她给拽出来了，对她说：“你给我说说你到底怎么回事，消化不了，你为什么要吃那么多？”这个女孩的脸通的一下子红到脖子根。她说：“护士长，我跟您说吧，我实在是没有病”。护士长说：“没有病你为什么吃这么多来看病？”她说：“都是他们让我来看病的，我起先到兵团的时候，我就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我就吃两个就饱了，后来我觉得吃两个不饱，就加半个，在后来我觉得吃3个才能饱，后来我就感觉人生最大的享受就是吃饱肚子，我有了这个心理，我就总想把这个胃吃的饱饱的，我就觉得心里特满足，后来从3个加到4个，从4个加到5个，最后只能吃一胳膊的馒头我才心里上的一种满足，我根本就消化不了这些饭，吃完了我再偷偷的找一个厕所，再把它倒出来。”她完全是一个心里因素，这就叫神经性多食症，协和医院就给她诊断为神经性多食症。西医大夫对她没有办法，你说限制她饮食，她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本睡不着觉，不能限制她饮食，后来就找中医大夫看，协和医院有我不少学生，他们给我打电话，我说：“胃有热则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。”。果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么都吃不下去了。清胃热呀，以后这个孩子的胃就慢慢的缩回去了，很平安的出院了。所以胃有热则消谷善饥，但是这里为什么饥不能食呀？这里的热不是胃中阳气真正的亢盛，像刚讲到的这个女孩是一种阳热亢盛，舌红红的，口还臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22岁的女孩像这个样子，她就是吃得太多，所以给她清胃热。那么我们讲义上所说的这一条，“饥不能食”，这个饥食有一种感觉，胃有热的表现，但这种热不是胃阳的亢盛，这是邪热它不能够消化饮食，所以不能食，所以病人就有一种嘈杂的烦饿的感觉。“但头汗出”- 这是热郁胸中，热不得外越所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部汗出。



我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到但头汗出的呢？我们回忆回忆，一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外越，阳热上蒸，见到“但头汗出，身无汗，剂颈而还”。还有一个是大陷胸汤证，也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头汗出”。我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。现在我们遇到的热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，见到头汗出。我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想，我们学习《伤寒论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出，见于哪些方证，而我面前的这个病人符合哪个呢，符合哪个你就按照哪个证候去辩证，去用方。如果都不符合的话，你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢，他们是怎么治的呢，所以我们就是这样来学习《伤寒论》 中的内容的。



这样的话关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。把第221条和第228条的症状，综合起来，热在上焦，离表很近，所以用清热的方法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。
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阳明病篇 阳明热证 热在中焦 白虎汤适应证--《伤寒论》学习笔记115

下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。第176条，《伤寒论》“一七六、伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”“伤寒，脉浮滑” - 它既然用的是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮滑的浮，就不是主表的浮脉，而是应当主热的浮脉。在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过，“心下痞，按之儒，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”应当说，我们现在遇到的是，第一个浮主里有热而且这个里热没有和有形邪气相结的方证。里热是弥散的，所以它才能够鼓动气血使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮。这个滑，也提示了里有热，所以脉浮滑，提示热邪弥散周身，充斥内外的，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。接着下面两个症状，“表有热，里有寒” - 这显然是错简，里有寒不应当用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有表有热，明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还要根据它的原文照膜样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。


有一个叫张绍祖的人，他自称他是张仲景的第46代孙，他自称他自己保存着一本书，是张仲景修改过第12稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷，怎么流传到今天的，咱们也不知道，然后他就把这本书传给了一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的，然后就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六卷，这本书由一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改的天衣无缝，那本书里这句话怎么说的呢？它说：“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热白虎汤主之。”这么一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就是没有白虎汤使用禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证，所以只有适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多么严丝合缝，可是为什么当代的校勘家并不看重这个本子呢？一个是他这个故事编的稍稍的有点离奇一点，第46代孙保存着张仲景亲自修改的第12稿《伤寒杂病论》，再有一个，作为一个古籍的话，它总是有难以尽如人意的地方，可是在这本书里，凡是《伤寒论》中难以尽如人意的，不能解释的地方，它都改的特别好，所以这就觉得这是后人经过精心学习之后修改的，所以在校勘上没有人把它当作一个真正的本子。不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。我们还是这个意思，一个古籍，一个文物总有一点缺陷，有缺陷才是真的，完美无缺的东西就太新了，你看在古玩市场，我们不说这个东西是假的，拿起这个杯子，说是清朝康熙年间的东西，看了半天，我们只能说这是新了一点，意思就是说这是假的，只能说新了点。所以我们说张绍祖的这本书是新了点。


“伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热”这正是白虎汤的适应证，用白虎汤辛寒折热。在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现过两种，一个是脉浮滑，见于第176条，还有一个“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”这条见于《伤寒论.厥阴病篇》第350条。这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文，一个是脉浮滑，一个是脉滑，你看脉滑里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提到，所以我们今天在讲方剂的时候，说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大出，脉洪大，白虎汤这张方子原出于《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这么说，这是我要提醒大家的。有一年中南5省，5个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校为了参加比赛，停课3个月，让学生专门学《伤寒》那学的还是不错的，据说考试考得成绩很好，这次考试有一道题是K型题，它的题目是，在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什么？底下有4个备选答案让你去组合，第1个备选答案是脉浮滑，第2个是脉洪大，第3个是脉滑，第4个是脉沉实。好多同学都选了1、2、3，这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大，脉洪大在《伤寒论》中不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应证，我在这里讲这件事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，原文中没有提到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大，那么什么地方谈到脉洪大的呢？是下面我们要讲的白虎加人参汤适应证里提到的。到时候我会详细给大家谈。好，第176条，我们就谈这么多。



白虎汤是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常熟悉的一张方子，药物有知母、石膏、甘草、粳米组成。其中的粳米，我们在座的都知道念[jīng],有一次我到一个地方上课，我说粳米，学生都不知道什么是粳米，我把这个字写在黑板上之后，全班的同学都说“哦，原来是[gēng]米呀”，我说，谁告诉你们这个字念[gēng]米的？他们说，“我们中药老师呀”，学生都把错的当成正确的了，我念了个粳米，他们反而不知道了什么意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方，粳子峪就专门种植粳米而出名，粳米是什么东西？是旱稻子，它在水田里不能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的产量很低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种植的人就很少了，因此许多药房就没有这种东西，要用白虎汤的时候，大夫怎么办呢，就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米没有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上是不错的，可是问题时稻米是水里生长的，粳米是陆地生长的，水里生长的东西不管用量多还是用量少，从性味和作用上讲，它又一点利尿的作用，那你在一个热盛津伤的证候下，你再用一点有利尿作用的药，在理论上是不合理的，当然在实践上你说，天天吃大米饭，每天虽说不是三顿都吃，吃一顿也得吃一小碗吧，所以利尿的作用对于这个病人，对于这个具体的人来说，可能是微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这么代替。



下面我们看白虎汤适应证的另外一条，第219条，《伤寒论》“二一九、三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这条原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现，主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或者是他没写，也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一种表现，阳明热盛的特征。“腹满” - 是阳明有热，热壅气机，因此出现了腹满，气机不利则满，所以不一定见到腹满就判定是里实。有时候是气机不利的时候，热壅气机的时候，也可以出现腹满。“身重，难以转侧” - 是热邪壅滞经脉的气机，这个热邪壅滞经脉气机而出现的身重的，我们前面已经遇到过多次了。经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。“口不仁”- 就是口中发木，食不知味。嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西象吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述的。“面垢” - 面部没有光泽，如蒙油垢，象脸很脏一样。口不仁，面垢这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。“谵语” - 因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主言的功能失常，于是乎就导致了谵语。“遗尿” - 是热盛神昏的表现。有人说这个遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳腑证的时候，只有小便不利，小便少，也没有遗尿呀。所以我在这里把遗尿解释成热盛神昏。和第6条那个“失溲”是一个意思。这样一个证候怎么治疗呢？ 三阳合病，阳明热盛，“若自汗出者，白虎汤主之”- 如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那么阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗。也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病，阳明热盛的证候。

   
由这一条，我们就想到另外一个问题，我们有一道A型题是这样问的，阳明热证和阳明腑实证，是阳明病的两种不同类型，区别这两种证候的关键是，底下有5个备选答案，第1，发热的高低，是不是区别阳明热证和阳明实证的关键呀？ 第2，谵语的有无，..？也不是。因为阳明热证，阳明实证都可以有谵语。第3，汗出的多少，......？也不是。第4，是腹满的有无，...？ 也不是。第5，以上都不是。这个答案是对的。所以学习这一条要注意这个问题，发热的高低，汗出的多少，谵语的有无，腹满的有无都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。



这样一个三阳合病的阳明热盛的证候，“发汗则谵语” - 原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后又有谵语呢？这里丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻宋版《伤寒论》宋版依据的底本就没有这个字。 哪一个字呢? 根据《金匮玉函经》这个《伤寒论》的别本，“发汗则谵语”后面有一个“甚”字。应当是“发汗则谵语甚”。热盛的时候，误用辛温发汗，那就会更伤津，更助热，谵语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”。“下之则额上生汗”- 热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢？就是额头部汗出如油，凝而不流，这就是阳气脱的一种表现，我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看那个临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗珠，流不下来，就好像生根一样。我们正常的人，或者发烧的人在出汗的时候，那个汗都是可以流的，这种病人阳气上脱的时候，一个个小汗珠在脑门上搁着不往下流，这正是阳气上脱的一种表现。我们把它叫做脱汗。所以张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说，额上生汗，就好像有根一样，流不下来。“手足逆冷” - 是阳气虚衰，四末失温的表现。所以“发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷”是指的三阳合病阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。

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阳明病篇 阳明热证 热在中焦 白虎加人参汤适应证--《伤寒论》学习笔记116

下面我们看白虎加人参汤的适应证。我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。



在《伤寒论》中白虎加人参汤的适应证一共有5条，我们把这5条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们先作一个归纳。首先,是热的问题。他说，热结在里，表里俱热，说明这个热的热源不在表，而在体内，但是这个热是弥散周身，充斥内外的。热的热源虽然在体内，热邪是弥散的，充斥内外，因此他说表里俱热。这句话见于第168条。他还有一条说，无大热，但是有心烦，这是第169条，这个无大热，主要是因为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了，所以摸上去似乎表面没有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦，烦躁这种里热盛的特征，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热盛的表现。这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。第二组证候,汗的问题。在第26条，他说“大汗出”这是热迫津液外越的表现，这是第二组证候。第三组证候是渴的问题。第26条说“大烦渴不解”。第168条说“大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，在《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的。第169条说，“口燥渴”
第170条说，“渴欲饮水”。第220条说，“渴欲饮水，口干舌燥者”。在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398条之中一共有5条，条条提到了口渴。这说明口渴这个症状，真可以叫做大烦渴不解。为什么白虎加人参汤的适应证口渴的这么严重？一是热盛伤津，引水自救。一个人体内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它就要饮水自救。可是喝完水又不解渴，这是热盛耗气，气不化津，所以喝完水，由于气被伤，它不能把水液变成人体需要的津液，所以仍然是大烦渴不解。这就是白虎加人参汤证，之所以出现大烦渴不解的病机所在。第四组症状，脉洪大。第26条，有“脉洪大”，什么叫洪大脉？我们大家都知道，来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是去的时候退的很快，就是脉即宽又大，但是退的时候很快。来的时候汹涌澎湃，那时热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的一种表现。退的时候为什么那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛而是在邪气盛的同时已经伴有了气血虚衰的表现，所以它才是去衰，它没有根底，因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而应当见于白虎汤加人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一个概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道，在《伤寒论》中真正见到四大的，是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。除了上述的这四大症状，还有什么其它的症状呢？ 我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒。这两个症状，“时时恶风”，见于第168条，
“背微恶风寒”，见于第169条。在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚象呢？这个时时恶风是因为白虎加人参汤证，热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗孔都开着，风一吹，它当然怕风了。汗出肌腠疏松，不胜风袭，它禁不起外来的风邪的吹袭。咱们出了一身的汗，马上让你吹电扇，你肯定觉得怕风。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时又热盛耗气，气不固表，这个后背是人体的表后背和四肢是最能够反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的两个部位。这个后背时时恶风，反映了气伤气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。以上就是《伤寒论》中涉及到的5条的，白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机。



我们现在看看原文，先看太阳病篇的第26条，《伤寒论》“二六、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这一条里有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大。所以它是白虎加人参汤的适应证。



看第170条，《伤寒论》“一七 0 、伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”- 这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌。表寒未解不可以过早使用白虎，如果我们用一句话归纳的话，就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配上一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤使用禁忌证，也是白虎加人参汤的使用禁忌证。为什么无汗不可以用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来请里热，就容易冰伏在表的寒邪。使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，从而使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之” - 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中，必须有渴欲饮水这个症状。



下面看第169条 ，《伤寒论》“一六九、伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”“伤寒无大热” - 这就是我们刚才所解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好象没有大热。“口燥渴，心烦” - 但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛。“背微恶寒”- 这正是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松。“白虎加人参汤主之” - 所以用白虎加人参汤来辛寒清热，兼益气生津。



第168条，《伤寒论》“一六八、伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热”- 这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型。“热结在内，表里俱热” - 当然这个热是弥散周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。“时时恶风” - 是汗出肌腠疏松不胜风袭。“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”- 第一是津伤，内有所需，外有所求，要引水自救。第二个是气伤，气不化津。“白虎加人参汤主之” - 用白虎加人参汤来治疗。



第222条，《伤寒论》“二二二、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”“若”- 开头就用了个“若”，它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤适应证中第221条的后面，这里，它说的是一个阳明经脉有热。221条说，“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”这是热在上焦。“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”- 这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的。阳明经热误下以后，使热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了渴欲饮水，口干舌燥这样的证候。白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成，汉代所用的人参，我们上次课说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天所用的西洋参和东北人参之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效，是清热，辛寒折热而益气生津，这是根据古代的人参的功效，非常遗憾的是，这种人参现在没有了。那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参，津伤明显的你就用西洋参，甚至即想用点补气的又想用点生津的那你两个参可以同时用。都是可以的。我们今天要灵活对待。



白虎加人参这张方子，大家看看它的服用方法就可以了。《伤寒论》“白虎加人参汤方 　知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草（炙）二两　粳米六合　人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日二服。”此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。另外白虎汤在《伤寒论》中他主张是，夏天用比较合适，立夏后立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像，我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没关系，就是吃饱肚子也不会闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样的，所以我们夏天用白虎加人参汤，那你剂量大一点没有什么关系，冬天用它呢，就可能要在辩证上要准确，在用量上不要太多。



白虎加人参汤在《伤寒论》中，这么多条文中都提到了“大烦渴不解”，我上学的时候，就觉着这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我们不要轻易用，甚至有人认为，它是虎狼之药。所以我毕业以后，在一般的内科临床上，我很少用到这个方子。有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班，有一天我就看到对面那个老先生，给一个病人开了白虎加人参汤并和六味地黄丸合方。我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，然后我就问这个病人：“你发烧吗？”这个病人莫名其妙，他说：“我不发烧”。我问：“你出汗吗？”他说：“我不出汗”。
我摸，脉也不洪大。我问：“你口渴吗？”他说：“我是糖尿病，我有点口渴。”病人拿着老师的方子走了之后，我就问老师：“四大缺三大何以用白虎？”老师就愣了，说：“什么四大缺三大？” 我说：“咱们用白虎加人参汤不是要四大症状都具备才能用吗？他只有一个口渴，你怎么给他用呀？”老师说：“我用它是因为这个病人，他具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方。”我就看这个老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，一直吃了两三个月以后，这个人把所有的其他降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。我说：“老师我跟您学了一招。” 老师说：“学了什么了？”我说：“用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病。”这个老师很严肃的说：“我没有这么教你。”我那个时候心想这个老师真保守呀。过了一些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病的动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，原来的剂量比例，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖的效果，我就拿这个报道给老师看，我说：“老师你怎么说，您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病的呀，你看日本都做了动物实验了，这个白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病。”老师摇摇头，说：“我没这么教过你。”我那个时候还是觉得这个老师很保守，我想他有病例，我这有别人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得近来的不是一个人，回头一看，吓了我一跳，一个特别消瘦的病人，两个人搀着她，慢慢地走进来了，我之所以吓一跳的原因是这个病人两眼深陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙齿，两个腮帮子的肉全没了，最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色象古铜色一样，所以我的感觉就是我们解剖室的那个东西站起来了，所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边。我问：“您怎么不舒服？”，病人嘴唇都是薄薄的，都干裂了，她说：“我渴。”这是第一句话，旁边那个人提着那么大的一个暖壶，比我们这个暖壶要大多了，我没见过那么大的暖壶，给她到了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没来得及问第二句，她又说：“我渴。”你看主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想是不是糖尿病，我问：“你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？”
她说：“我不是糖尿病。你看，我查过了，我不是糖尿病。”我问：“那你查过内分泌吗？”她说：“我不是尿崩症 ，我刚从反帝医院来。”反帝医院是文化大革命中给协和医院取的名字，协和的名字不是美国人取的吗，文化大革命中协和医院叫反帝医院。你看她清楚的很，我说：“那你是什么病呀？”她说：“反帝医院说是神经性多饮多尿症，让我不喝就行了。”说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪来，津液耗伤到这种地步。伸出舌头来，是光红无苔，而其舌面上是干干的，我问：“那你这个病是怎么得的？”她说：“唉，别提了，去年我们那个地方，把所有的机关干部都调到一个地方，去修一个水库大坝，满上遍野都是人，我是个女同志，我平常在机关就喜欢和水，没想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟不上，根本就没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿，满上遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍这个渴，憋这个尿，回到家了，我不知道，先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房了，上面喝下面撒，一边喝一边撒，我就离不开这个地方，一边喝一边撒，这一夜她就一点也没有睡觉。”我想我们完全可以想象得到，这种状况下这个人是什么样子。从此之后，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，所以体重就由164市斤，到找我看病的时候只剩下70市斤了，你想想她消瘦的什么地步，这么重一个病人，我想到了白虎加人参汤，可是呢个动物实验呢,白虎加人参汤能够降血糖，我想人家血糖本来就正常，已经这么瘦了，吃完这个方子血糖低了怎么办，这个时候我就想我对面的老大夫求救，对面那个老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁、麦冬和五味子。这不就是白虎加人参汤、生脉饮还有桑螵蛸、益智仁缩泉丸那两个药吗。我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，我说，你看我们老大夫给您开个方子，你吃这个方子看看，病人下楼了之后，我就给对面的那个老大夫说，我说：“老师呀，动物实验说，白虎加人参汤能够降血糖，她已经这么瘦了，这个病人吃完了不会使她血糖低了吧？”
老师就瞪了我一眼，说：“你是中医大夫，还是西医大夫！”这个时候我听出来了，老师是对我说的话不满意，可是我也不敢多说了，我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房不是在一楼嘛，我看病人在凳子上坐着，她的家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说：“您口袋里时常预备几块糖，如果你吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，你就拿出块糖来吃”。她说：“我口特别渴，从来不想吃糖。”我说：“尽管如此你要预备几块。”她还真听我的话，买了几块水果糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。七天以后，这个病人来了，还是那两个人陪着，往那一坐，那天老大夫没在，她说：“大夫呀，我在我们河南那个地方，吃药大概吃了两麻袋了，也忍不住这个渴，现在吃了您这个药之后，能够忍20分钟不喝水，对我来说，这就是进步。”我说：“有效的话，那我们再继续吃吧。”我就原方照抄，我问：“你这一个星期，有没有出现心慌心跳出冷汗，手脚发颤的现象？”她突然想起来我那天说的话，她说：“没有，从来没有。”这个病人就这样在北京住了三个月，基本就是这个方子，没有什么特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍给她调调方，后来陪着她的人先走了。再后来这个人的面色逐渐转得红润，舌上逐渐有了点苔，吃饭也逐渐开始增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉他说：“那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤给她治好了”。老大夫说：“我从来没有告诉你，白虎加人参汤可以治糖尿病。我之所以可以用于那个神经性多饮多尿症，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气两伤的病机。”这个时候我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。所以我们应当注意，在临床上用方的时候，要抓病机，用中医辨证论治的思路来用经方。



我们上面主要讲的的阳明的热证，阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊恼，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤，清宣郁热。如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之”，这叫胃热弥漫证。同时我们又介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病，阳明热盛的，出现腹满身重、难以转侧，谵语、遗尿等等这些临床表现，对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津，而造成胃热弥漫津气两伤的，这是我们在上面最后谈到的，在《伤寒论》中，涉及到胃热弥漫津气两伤的证候，一共有5条，这5条原文它提示了四大症状。1. 首先是身大热，原文说，“热结在里，表里俱热”，它提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的状态。2. 大汗出，是在第26条提出的“大汗出后”。3. 脉洪大，也是在第26条提出来的，“脉洪大”。4. 这5条中最突出的一个症状是，大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升、渴欲饮水口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。   所以我们要特别注意，白虎加人参汤的适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么。一方面是因为，热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴。另一方面，热盛耗气，气不化津，喝了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来，大烦渴不解，欲饮水数升的这样突出的口渴的症状。除了上述的四大症状之外，在《伤寒论》的原文中，关于胃热弥漫津气两伤证，还提到了两个类似于虚象的证候。5.这就是时时恶风，或者背微恶风寒。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，禁受不起外来的风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭。同时也是因为，热盛耗气，气不固表的表现。治疗用白虎加人参汤，辛寒折热，兼以益气生津。这是我们上面最后讲到的内容。



我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫，津气两伤的时候，可以经常用的到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩症，或者是神经性多饮多尿症，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压病等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的我们都可以用白虎加人参汤来治疗。你看我用它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定疗效，但是辨证一定要有一个前题，是胃热盛而津气两伤的。用它治疗过神经性多饮多尿症，我上次课最后讲的那个病例。用它治疗过神经性多食症。现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，然后她的能量，不能够支持她的精神状态，产生了心理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心里上出现了种种多疑，甚至精神忧郁，这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，她的形体不能养，精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说：“有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的形体，你才能有健康的精神状态，你之所以出现这样的精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差了，不能够提高身体基本的需要，更不能够营养你的精神。”然后给她治疗了一个阶段以后，就出现了神经性多食症，吃的很多很多，当然要迅速胖起来也是不行的，这个时候也就需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说：“我过去是厌食，现在成了暴食了。”两个极端，对于这种暴食症的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点的，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用它治疗过尿崩症，应当说治疗尿崩症在某一个阶段，可能暂时的稍稍改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。所以有些病症，有时候用中药也不能够完全解决问题。这个也是我们应当客观注意的。这是我们谈到的阳明热证，热在中焦的。