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阳明病篇 阳明的实证 阳明腑实的成因、证候特征、三承气汤证的比较--《伤寒论》学习笔记118
下面我们就谈阳明的实证。第一个证候，是阳明腑实证。阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了之后，津液不足当然就容易化燥了，因燥成实，消化道的内容物已经是非常干燥，就容易形成有形之邪的留滞，这就叫因燥成实。所以这是热邪和阳明糟粕相结，这就造成了阳明腑实证。证候特征，要诊断阳明腑实证的话，必须有两个特征：一个是全身毒热内盛的证候。没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证。再一个条件是腹部实证的表现。它包括了，腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便，这样一组证候。这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实证。如果只有第一组证候，全身毒热盛，或者说全身热盛，这里可以用这个毒字也可以不用这个毒字。如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，诊断为阳明热证，不能诊断为阳明腑实证。如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断为杂病的腹满。而且这种杂病的腹满属于实证。只有这两组症状同时存在，你才可以诊断为阳明腑实证。
就阳明腑实证来说，我们用的是调胃承气、小承气和大承气汤。调胃承气是偏于泻热的，小承气汤是偏于通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热又可以通腹部的实邪阻滞。以此我们来区别三个承气汤。在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼备的是是大承气汤的适应证。以痞满为主的是小承气汤的适应证。 以燥实为主的是调胃承气汤适应证。可是到了临床上，许多新毕业的同学，还是不会区分，还是不会用，所以我就想，我们应当怎么区别它们呢？我们应当知道它证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实证的。单独由热盛，充其量用白虎汤。单纯腹部实证表现的，就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证。可以说这是杂病的腹满实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，你才可以诊断为阳明腑实证。既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤。以实为主的那就用小承气汤。热和实兼备的就用大承气汤。
我把《伤寒论》原文中，所涉及到三个承气汤的这种症状表现，列了一张表。三承气汤证治比较表：
首先，我们说第一组症状，在《伤寒论》的原文中说，阳明病外证云何，“答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”实际上这个外证，就是阳明里热里实表现于外的征兆， 它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组证候，全身热盛的症状。我们这里写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热，汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证。
我们先从发热的角度来看：调胃承气汤的适应证，《伤寒论》原文说是“蒸蒸发热”，蒸蒸是什么意思呀？ 蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果这个蒸蒸是形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果这个蒸蒸是修饰寒战的话，蒸蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果这个蒸蒸是形容我们的建设事业的，说我们的建设事业蒸蒸日上，那就是说我们的建设事业兴旺发达的样子。所以这个蒸蒸就是盛也，而不要把它理解成蒸笼。大承气汤适应证中的热型，是典型的日晡所发潮热，日晡就是申时。日晡所，的所是一个不定指代词，它的意思是前后左右。每天下午3 到5点钟，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑实的表现，因为阳明经的阳气旺盛于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。我们把白虎汤的适应证，调胃承气汤的适应证，小肠气汤的适应证，和大承气汤的适应证，这几个方证的热型作一个比较，我们会发现：白虎汤适应证的热型是，热结在里，表里俱热，具体的说，在《伤寒论》原文中，见于白虎加人参汤的适应证，热结在里，表里俱热，它的热邪是弥散周身，充斥内外的。调胃承气汤的适应证的热型是，蒸蒸发热，24小时持续出现了里热炽盛的样子。大承气汤的适应证的热型是，平常热势不高，到了日晡前后热度就明显增高。大家想一想这反映了热邪由弥散到内敛的过程，由白虎加人参汤证，到调胃承气汤证，再到大承气汤证。它的热型从热结在里，表里俱热，到蒸蒸发热，再到日晡所发潮热。这个过程是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完全和阳明糟粕相结，内收、内敛、内聚这样的一个过程。所以你不要觉得大承气汤的适应证，怎平常热势不高，或者平常不发热，只到了日晡所才发热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀？不是这个意思，而是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情况下它发不出来。我们并没有强调小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是主要用于泄热，它主要是用于通便的，所以小承气汤适应证的热型可以是发热，象调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤适应证发潮热。这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来说：《伤寒论》原文中有“阳明病，法多汗”都谈到了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景给省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是等病情发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了。所以常常也可以见到身上没有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化缘不足的缘故，但是明显的可以表现出，手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断，或者手足漐漐汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四肢，当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现为手脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃会有异常，如果手脚出的是热汗，汗出连绵不断，那是阳明胃有热，如果手脚出的是冷汗，汗出漐漐，这是脾阳不足而不能摄阴。但是我们应当特别注意的是，就是有一些人他是一种生理性的，手脚的汗腺分泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，这个时候如果你要按阳明胃热辨或者按脾阳虚不能摄阴来辩，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上他这是本身就是一种生理范围内的一种汗腺分泌的异常。当然这种证候 也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾煮水来洗手，就使得他汗腺分泌减少，但是它有个后遗症，到了中老年以后，两手干干的，那还不如出点汗好，所以遇到这种情况，我们不一定去治疗。所以到了大承气汤适应证的时候，它所表现的由于全身津液不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连绵不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。阳明腑实证，外无表寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热，内有所伤必外有所恶嘛。所以在调胃承气汤的原文中说“不恶寒，但热”，在大承气汤适应证的原文中说提到了不恶寒。
精神神志症状：全身症状还可以包括精神神志症状，和其他的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语。调胃承气汤适应证，有谵语，有心烦，有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，所以热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现。小承气汤的适应证同样，也有谵语，也有微烦，也有烦躁。大承气汤适应证的精神神志症状最重，有谵语，有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热盛神昏，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段。所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在那些方证中见到过呢？我们在栀子豉汤适应证中，曾经见到过。这是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，所以才心中那么烦。在大陷胸汤适应证中，曾经见到过。这是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证。现在在大承气汤的适应证中也见到了。这是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结以后，这个热也是个郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄证的时候，阳明湿热发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4个方证，这就是栀子豉汤证，大陷胸汤证，大承气汤证和阳明湿热发黄证。因此在临床上，当你遇到一个心烦重证，反复颠倒，心中懊憹的这种病人的时候，去辩证的时候你就可以考虑到，他是属于栀子豉汤证呢，还是属于大陷胸证，还是属于大承气汤证，还是湿热发黄证。
其它症状：在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小承气汤的适应证中也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是阳明燥热内结，导致了其他脏器功能的失调。阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明湿热迫肺，可以出现微喘，短气而喘，微喘直视，喘冒。出现了喘，那是阳明燥热迫肺所造成的。 出现了头晕目眩。冒，就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这是阳明燥热循经上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩。冒字我们前面曾经讲过，引《说文解字》“冒，蒙而前也”就是头上盖上一个头巾，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了吗，所以在这里引申为头晕，这个头晕是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。“直视，目中不了了，睛不和”这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。它是一个什么样的临床症状表现呢？一会儿我们还要学习原文，在学习原文的时候我详细给大家谈。就是这个人的眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能上养清窍的表现。可见大承气汤的适应证中的，这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者说影响到其它脏器功能失调的一种表现。迫肺见到喘，浊热上扰清窍见到头晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，而不是阳明的热邪传到其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能的失调。以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的使用下法，所以只有结合腹部的实证的表现，我们才可以判断这是里实证，才可以用下法。
腹部的实证表现：包括腹部症状，包括大便，包括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。从腹胀满的角度来说，调胃承气汤适应证腹满的程度最轻，原文说它“腹微满，腹胀满” 三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，那是燥热阻滞，腹气不畅的一种表现，调味承气汤适应证讲的是“腹微满，腹胀满”。小承气汤的适应证，“腹大满不通”，显然它提出的这个腹满的程度要比调胃承气汤的腹满的程度要重的多。大承气汤的适应证，它不仅有气滞的问题，它还有血脉不和的问题，所以它说“腹胀、腹满、”气不利则满，血不和则痛，所以它后面谈到“绕脐痛，腹满痛” 它有了腹痛。更有“腹满不减，减不足言”这样明显的实证的表现，肚子胀24小时持续存在，即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的，这是典型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征。所以我们用腹满、腹痛，这一组症状相比较，最重的腹部的实证表现，是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重的是小承气汤证，腹胀满程度最轻的是调味承气汤证。可是从热的角度来看呢，调胃承气汤适应证，蒸蒸发热，24小时持续处于一个里热炽盛的状态，而小承气汤适应证，的热象并不是特别重的，或者可以是发热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡潮热。所以根据这些症状，我们就可以推断出来，调味承气汤的适应证 是以热为主。小承气汤的适应证是以腹气不畅为主。
大便的情况：调胃承气汤适应证提到了，“不吐，不下”。不吐，是没有承气汤使用的禁忌症，以后我们会学到，“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，所以阳明病呕多的不可以下，那言外之意，阳明病本身没有呕吐，这一点我以后会强调。阳明腑实证本身没有呕吐。如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证。不下，是说它没有大便。小承气汤适应证，它的大便情况，提到了大便硬，这是燥热阻结所造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于这个下利一会儿我还要专门谈，燥热下迫的问题。大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水，色纯青。自利清水，色纯青。- 古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁流不好理解，容易让人误解为这是肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。为什么会出现这种下利清色纯青呢？ 是燥热太盛。阳明燥热伤津有三种途径： 第一种途径是逼迫津液外越，这就是我们大家所熟知的多汗。这是最常见的一种途径。第二种途径是逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水，色纯青，下是个动词就是拉，利就是稀，拉的是稀。清就是便、排，排的是什么呢？ 水，排的是水，所以这个清字不识个形容词，这个水是什么颜色的呢？ 色纯青，是一种青绿色的。所以我觉得这个病人 或者是肠液的大量的丢失， 或者是胆汁排泄到肠道以后，和肠液混合起来排出了体外， 所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔从旁边流下来的水，而是体内燥热内盛，肌体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越久表现为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水，色纯青。我以前曾经提到过这个半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤的半透膜通过发汗把肌肤的毒素排出体外。其实肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的液体 然后排出体外把一些毒热带出体外，所以下利清水，色纯青，是肌体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水，色纯青，它丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预后，亡阴失水是显而易见的，所以在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤，亡阴失水的重证。后世医家把它叫做热结旁流，有的老师把它叫做上结下流，我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水，色纯青，或者表现了下利。象小承气汤那个下利也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加，把这些东西排出去，那么这就是下利。有的人说调胃承气汤适应证，就是没有大便，小承气汤适应证就是大便成硬条，大承气汤适应证就是大便成屎球，你粗的一听，好象有道理，从大便的性状来表述，这个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是仔细一想，这个大便没有排出来的时候，你怎么知道是屎条还是屎球呀。你用了承气汤泻下，排出来了之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全是稀的东西，你怎么判断它是屎条呀还是屎球呀，所以这个方法，不是鉴别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里所说的，不大便也罢，大便硬也罢，有燥屎也罢，不应当是指的具体的大便的性状，而应当是指的燥热的程度，燥结的程度。我们就是根据全身的症状来判断它，《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，有轻重的差别。
我们上面讲到了阳明腑实证，也就是三承气汤证，构成三承气汤适应证的一定有两组证候。一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证。如果只有腹部的实证表现，而没有全身毒热内盛的表现，这样的证候我们充其量只能诊断为杂病的实证腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部实证的表现两组症状都存在。
三承气汤的适应证，在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表，上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证的表现，一一把三个承气汤证作了对照，全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒，反恶热，还有精神神志症状，以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证，或者说白虎加人参汤适应证的热邪在里，表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪有弥散到内敛的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他热邪是弥散的能还是内敛的，是从弥散到内敛的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定是用白虎汤清，是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。从汗出的角度来说，三个承气汤适应证都有多汗，只不过是大承气汤适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现不特别突出，但是它又明显的手足漐漐汗出，或者手足濈然汗出这样的临床特征，这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。三个承气汤证都是里热而无表寒，所以他们都是但热而不寒的。三个承气汤适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神，就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主言的功能失常就出现了谵语，而在大承气汤的适应征中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安的地步，这已经是热盛神昏的一种表现了。至于其他症状，大承气汤适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循经上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上面都说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤适应证的腑气不畅、腑气不通的症状比调胃承气汤适应证要明显的多，因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热盛为主，小承气汤的适应证是腑气不畅为主，而大承气汤的适应证，既有热盛又有腑气不畅，两者都重，这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别的比较清楚。
用方：是泻热的就用调胃承气汤。是通便的就用小承气汤。是既泻热又通便的就用大承气汤。张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到，桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证血和热刚刚开始凝结热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候。那我们用的治疗原则是什么呢？泄热为主，兼以化瘀，你看张仲景泻热用什么方子啊，桃核承气汤里头的基础方就是调胃承气，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结。所以仲景非常清楚，桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，所以他必须用调味承气汤泻热为主。后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是为了通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显，通便为主的麻子仁丸，它是什么药物组成呢？二仁一芍小承气。麻子仁、杏仁，芍药养血滋阴，再配合小承气汤。所以用麻子仁丸是通便的，由此我们可以清楚的知道，张仲景用调胃承气汤重在泻热，用小承气汤重在通便。后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，例如，增液承气、导赤承气等等。而温病学里用调胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用调胃承气的机会是非常非常多的。
* 大便。下面我们谈阳明腑实证，三个承气汤证的大便情况，调胃承气汤适应证提到了不大便，就是不下。小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便，大便硬，有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度，大承气汤证有燥屎，它代表燥结的程度最重，小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调味承气汤它只是说，不吐，不下，没提大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球呀，张仲景说有五六枚，（原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时候我们看原文的时候，我们再谈怎么理解它），说大承气汤适应证的大便就象屎球一样，就像粪球一样，粪蛋一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚踩都不破的，我想他是一种想象，他不可能去踩粪球能不能踩破。实际上用上了大承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了你怎么能找得到屎球呢。因此这里我一再强调，他不是指的具体的大便的性状，而是指的燥热阻结的程度。在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水，色纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍易事怎么回事呢？这个下利是怎么回事？古代的医家说这叫热结旁流，现在有人说，这叫上结下流，我过去讲课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式来散热，来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液来达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是肌体自己排泄毒热的一种方式。我们吃水煮鱼，吃涮羊肉，又热又辣，那是体内热量增多了，那你这个热怎么散啊，我们每个人都会自己个出汗，出汗本身就是散热，我们看到他出汗，就知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。同样的道理，体内热盛的时候，它就可能是肠壁半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，排泄体内的毒素，因此排出来以后，就是下利清水，色纯青。但是这种伤津耗液的程度，比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，会很快导致亡阴脱水，导致电解质紊乱，所以到了少阴病篇，有“下利清水，色纯青，心下必痛，急下之，宜大承气汤”要急下阳明以救少阴。所以下利清水，色纯青的这种证候，是伤阴最严重的。
* 小便。阳明燥热伤津，逼迫津液外越是多汗。逼迫津液下泄是下利。它还可以逼迫津液偏渗，表现为多尿，这是我们通常想象不到的。我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们在太阳病篇还提到了“头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也”。我们提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表证所造成的呢？所以就看看小便，小便如果是短赤的，这是阳明里实热，如果小便是清长的，那就是太阳有表邪，太阳有表邪，有头痛，有发热，太阳有表邪，正气抗邪于表，阳明里气升降失调了，胃肠蠕动缓慢了， 所以好几天不大便，有好多人得了感冒经常好几天不大便，所以这个时候是阳明里有热结呢，还是太阳有表邪呀？看看小便。小便清者，知不在里，仍在表也，所以给我们通常的印象是阳明腑实证应当是小便短赤。我们在临床上看到的也确实如此。可是在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中，提到了小便利或小便不利，这是怎么回事？大承气汤中大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，这显然是燥热内盛，全身津液损伤，化源不足的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的，体内有热，肌体就要给热寻找一种出路，逼迫津液外越的是汗。逼迫津液下渗的是下利清水，色纯青。它也可以逼迫津液偏渗，然后导致小便大多，尿多。所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水，色纯青也罢，都是肌体排泄毒热的一种自我排毒的方式。什么样的人表现为多汗？什么样的人表现为多尿？什么样的人表现为下利清水，色纯青？这可能和他的身体素质有关，当里热盛的时候，如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，那就是多汗，多汗的人一般不会多尿，多汗的人他肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通过多汗知道里热盛，我们通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的诊断是一样的。所以《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”这个人没有其他的特殊证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢？你就观察观察他的小便，如果小便数多，那就知道他的大便已经结硬了，我们讲原文的时候还会讲大便小便之间的关系。
* 关于饮食，在《伤寒论》原文中小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候，那在什么情况下选小承气，在什么情况下选大承气呢？那就是说大承气汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，所以它不能受纳，因此他不能食，而小承气汤适应证相对来说，虽然也是腑气不畅为主的，但是相对来说胃气不能受纳的这种功能损失还不太严重，所以他能食。调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？ 因为它腑气不畅的症状并不严重，所以调味承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。
关于脉象，都提出了里实的证候，我们一看就知道了。关于舌象，我们这个表上没有写，而舌象，《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。实际上我们刚才，已经把三个承气汤适应证的病机，都谈了， 调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实除成，它必须有实，没有实的话，不能泻下。小承气汤适应证，强调了实邪痞结，腑气不畅，没有强调热。大承气汤适应证，既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者都比较重。这样的话，病机就辩出来了，实际上辩证也就辩出来了。
治法：调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气。小承气汤是破滞除满，通便泻热。是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热，荡涤燥结。两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚：调胃承气汤，只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这个药是咸寒软坚润下的，大黄是泻热通便的，还有化瘀、凉血、止血等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强，既泻热又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子的作用是为了什么？芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以后，它在肠道之内形成了一个高渗状态，形成高渗状态以后，就促使我们的肠壁分泌大量的肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，体内的毒素通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就是用芒硝的目的。所以我在学校上课的时候，我曾经说，中医是个很仁慈的医学，它从来都是给邪气以出路的。邪在表，我用发汗的方式把邪带出去，还给发点路费，路费就是我们的汗，汗是津液说变的呀，我们要付出一点津液的代价，把邪气给送出去。 毒热在体内，我们就通过肠壁的分泌，我说芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写到笔记上，这只是一个比喻，大家能够明白就可以了。我们用芒硝是通过肠壁的半透膜，通过发肠管的“汗”，然后使得体内的毒热邪气，就近的通过肠壁分泌出去排出体外，用芒硝的作用在于泻热就是这个意思。可是大黄、芒硝一块用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能把体内的毒素排出体外怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调味承气汤，妙就妙在用了甘草这味药。不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热，有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，那么大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它们不能够把体内的毒热邪气缓缓的渗入肠道排出体外，所以调味承气汤之所以泻热，就是这三个药的很巧妙的配合。小承气汤，就不同了，它用了枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么？它不需要发肠管的“汗”，来清泻体内的毒热。我跟你们这么讲，好像可以发肠管的“汗”，可是这话都录到了盘上了是不是，那那么多人就都知道了，我想能够看到这个光盘的朋友们，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”啊。实际上就是用芒硝在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这意思不是发肠管的“汗”吗，就是这个意思（这是个比喻）。小承气汤，显然不需要排泄毒热，它就不必用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，再加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了，通腑、通便的效果。大承气汤既泻热也通便，所以把大黄芒硝同用，再加上枳实、厚朴促进肠蠕动增加肠道的张力，所以泻热通便同用。那么大家又问了，体内毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热力量，能不能加甘草？ 让它作用慢一点，然后使体内的毒热邪气缓缓的通过肠道排出体外，能不能加甘草呢？ 完全可以的，加了甘草后，就是后世温病学家的三一承气汤。就是大承气汤，枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草。这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上了一个甘草甘缓了，这个甘缓却使得它的药物作用时间延长，药效温和能够更好的起到泻热的作用。温病学中为什么要用三一汤。把三个承气汤合在一块了，三个承气汤一共用了5个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗。它就是为了泻热为主。
三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，给大家归纳完了，通过归纳的结果，我想我们今后在临床上再用这三个承气汤的时候，就可以不必要用，痞满的用小承气，燥实的用调味承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。而应该是热盛的我就要泻热，用调胃承气。大便不通为主的，我要通腑用小承气。而热盛和腑气不畅两者都重的，我用大承气。如果是在温病病程中，既有热盛又有大便不畅的而你又特别想要增强这个方子的泻热效果的，那你就用三一承气。
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发表于 2018-7-29 21:22:09
