医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证 阳虚兼水气 苓桂术甘汤证（心脾阳虚，水邪上逆）--《伤寒论》学习笔记67

苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等等。这一组方剂的代表方就是苓桂术甘汤。第67条，讲的就是苓桂术甘汤的适应证。下面我们看第67条，苓桂术甘汤证，这条原文很重要。《伤寒论》“六七、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方  茯苓四两　桂枝三两（去皮） 白术　甘草 各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”“发汗则动经，身为振振摇者” - 这段话加在,“脉沉紧......茯苓桂枝甘草汤主之”之间，这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，所以身为振振摇，不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证，误用汗法以后的变证。“心下逆满” - 这是讲的一个心脾阳虚，下焦水邪上逆的证候。为什么说它是心脾阳虚？和我们刚才讲苓桂枣甘汤适应证一样，我们也是以方测证，因为它用了桂枝和甘草，所以它有心阳虚的因素，它用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚，下焦水邪上逆。下焦水邪上逆的第一站是中焦，所以它的第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆，而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部胀满而且有气上逆的这一种感觉，这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第一个症状。“气上冲胸” - 这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第二个症状。气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，其上冲胸应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸。水邪继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸，这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩” - 其病机是双重的，一方面是因为水邪上冒清阳；另一方面是由于水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候，在这里是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，又有清阳不升，头目失养的因素在内。头晕的病人，总是躺在那里，连眼睛都不敢睁开，连动也不敢动，因为他一活动头晕就会更加重，所以他说起则头眩，起就是起床，就是活动，一活动他头晕就会加重。“脉沉紧” - 沉主病在里，这里的紧就是弦，弦脉。紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都比较高，弦在这里主水饮。“茯苓桂枝白术甘草汤主之” - 这样一个证候是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤，温补心脾，利水降逆。


这样一个证候，我们为什么不把它叫做奔豚？ 这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷、心慌、心跳、头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备有奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征。既然不具有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆，当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。



这个证候是心脾阳虚，水邪上逆所造成的，所以不能用辛温发汗的方法治疗。“发汗则动经”- 动是什么意思？动者伤也，两个小孩儿吵架，说，你敢动我一下？这个动就是你敢伤害我一下吗，动就可以引申为伤害。“身为振振摇” - 发汗就容易伤害经络中的阳气，这样再加上水邪浸渍经络，于是人体就出现了肢体振颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确有力、灵活运动是依靠经络气机的畅达。现在经络阳气被伤，经络又被水邪所浸渍，它就不能够主持灵活、准确、稳定的运动，所以就出现了肢体振颤、行路不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”，它不属于苓桂术甘汤证适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证。这一点我们应当特别清楚。



我们考试曾有一道题，问下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证中的症状表现，我们列了：心下逆满、气上冲心、起则头眩、脉沉紧、身为振振摇。一次考试的时候，我在监考。一个同学就对我说：“这个题有问题。”我说：“有什么问题呀”他说：“您看这里头所列的五个症状，都见于苓桂术甘汤适应证原文。”我说：“是。”他说：“那就肯定有问题，它问的是那个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案。”我说：“你再好好把那个原文念一遍。”他真的写出来了，他念了一遍，他还告诉我：“老师你看，都是苓桂术甘汤的适应证。”我说：“你再念一遍。”他还是不明白，他就没有注意到，“发汗则动经，身为振振摇”。后来，他不知道怎么回事，突然开窍了。说：“哦，说发汗则动经。”所以我们在断标点符号的时候“脉沉紧。”后面划个句号，“身为振振摇者。”后面划个句号，如果这样断句的话，他就能够区别清楚了。



苓桂术甘汤是苓桂剂牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子，《金匮要略》里有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这类的方子。我们在前面讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄、桂枝、干姜、细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药和五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺咳喘急性发作的时候，我们也就是用三付五付，不要超过七付，等急性咳喘发作平息了，人体内的水饮邪气不可能全都化掉，这个时候我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候曾经提到过这个问题。苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全，心功能不好的话，肺的通气质量也差，也会导致咳喘多痰，对于这种情况，我们在入秋后接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。我们刘渡舟老师体重很大，身体很胖，心脏负担很重，在他去世前几十年开始，几乎每年的秋冬季都要有心功能的轻度的不全，或者会有气管炎的发作，所以每年到了入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃的比较及时的，到了入冬的时候，这些心功能不全的症状、气管炎的症状、多痰的症状就很轻，如果说没有注意到，那这个病就患的比较重，所以它是预防一些老年人，从秋入冬的心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。

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太阳变证 阳虚兼水气 桂枝去桂加茯苓白术汤证（脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气、膀胱腑气，中焦气机）--《伤寒论》学习笔记68

下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，《伤寒论》“二八、服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方 　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜（切）　白术　茯苓各三两　大枣十二枚（擘） 　上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。”这条讲的是脾虚水停，水停聚以后太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的这样一个证候。“服桂枝汤” - 为什么要服桂枝汤呢？因为它有头项强痛、翕翕发热，这样的类似于桂枝汤证的临床表现。可是服用了桂枝汤以后，这个症状缓解了没有呢？没有，仍头项强痛，翕翕发热，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证。“或下之” - 为什么要下呢？因为它有心下满微痛，这样类似于里实证的表现。可是泻下以后，心下满微痛的症状，缓解没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，说明这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的真正的病机。“小便不利” - 这是这一条辩证的最关键的地方，有小便不利，我们就可以推测他体内有了水液的内停，有了水邪的内留。水液内停，水邪的内留是留在什么部位呢？张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证，他用了桂枝去桂加茯苓白术汤。关键是茯苓和白术这两个药，是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，以此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的头项强痛，所以就出现了太阳经阳气被郁的翕翕发热，这样类似于太阳中风表证的证候，而实际上它不是表邪所造成的这样一种证候。“无汗” - 提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致了无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现。“小便不利” - 显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使太阳腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少。当然这个小便不利，绝对不是有热的那种尿道涩痛，小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛” - 显然是水邪阻滞中焦气机所造成的。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机，而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。


“桂枝去桂加茯苓白术汤方”这个方子《医宗金鉴》把它改成了，桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为桂枝和茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢？他认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，这是《医宗金鉴》的更改。我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而使这个药专门走里，来健脾，来利水，来祛湿，而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱、利小便的作用，正是用它来利尿，利小便。我们刘渡舟老师认为，芍药为什么有利小便的作用呢，芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便。所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便这是芍药的功效，因此《神农本草经》说，芍药利小便、利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤，在临床上确实有明显的利尿效果。我记得陈慎吾老师在世的时候，那时我是个学生，有一次我问陈老师，我说，过去的注家像《医宗金鉴》对桂枝去桂加茯白术汤认为应当是桂枝去芍药加茯苓白术汤，您怎么看？陈老同样也认为这个方子就是桂枝去桂加茯苓白术汤。他说：“他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人低热，已经好长时间了，用养阴清热的方法，用治疗气虚发热的方法等，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直治不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三付之后，低热就退了。”陈老对这个病例留下了深刻的印象。后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人都在引用这段话，你看我们的讲义上，参考资料医案里就引用了这句话“陈慎吾先生曾治疗一发低热患者，而又翕翕发热热，小便不利等证，陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈”。所以这张方子我们就把它看成是桂枝去桂加茯苓白术汤。



我们上述讲的治疗水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤。苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？以苓桂术甘汤为代表，有涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。*苓桂术甘汤，治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是“心下逆满，气冲上胸，起则头眩，脉沉紧”*苓桂枣甘汤，治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了“脐下悸，欲作奔豚”。但是无论是是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚。阳虚水气上冲的奔豚在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的我们用苓桂术甘汤。也就是说，苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不治疗奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚水气上冲的奔豚，只有它发作之前，没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。



苓桂剂还有一张方子，就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫做茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦。它第一个表现的症状就是心下悸，这是胃阳和水邪相搏的表现。第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，这种病人由于水停胃脘在上腹部可以有振水声，病患就感觉他的胃里总是有水，排不空，走路一颠腾就好像有半塑料袋水咣当咣当有响声，医生推按他的上腹部也可以听到这种振水声。这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。



这样的话，我们在《伤寒论》中，讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。



《伤寒论》无论在证候上，还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，比方说：太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，这是对偶统一，都是表证。所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对儿方子。大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，所以这又是一对儿对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，由于桂枝和芍药是对偶统一的，那又有没有苓芍术甘汤呢？应当说在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物组成是什么呢？茯苓、芍药、白术、再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣。桂和芍是对偶统一的一对药，一个是散的，一个是收敛的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的，所以既然有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤，它决对是去桂而留芍药，而不是去芍药而留桂。还有一个祛水的方子，我们在方剂里学过，在《伤寒论》后面也会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜和附子。芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚 水邪泛滥的证候的，它也是以苓芍术甘为基础的，这样的话我们就明白了，桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤实际上是和苓桂剂对偶统一的一组方子。什么地方对偶呢？桂枝和芍药对偶，尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头都含有苓芍术甘的主要药物组成。



关于水气病还有一个方子，是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证我们的讲义上把它放到了肾阳虚的证候里讨论去了，如果我要是归类的话，我就把它归为水气病。因为我们在讲水气病开始的时候，我们说导致水气病的原因，可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的，用苓桂枣甘汤；心脾阳虚运化和镇摄无力的，用苓桂术甘汤；只差肾阳虚温煦无力的，应当用真武汤。我们还没有讲到真武汤，等到后面讲到肾阳虚的证候的时候再讲，所以等于说我们的水气病还没有讲完。由于水气病我们还有一个方证没有讲完，所以我们关于水气病的最后的小结等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的真武汤证的时候我们在给大家做归纳总结。

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太阳变证 脾虚 厚朴生姜半夏甘草人参汤证（虚中夹实，大腹胀满）--《伤寒论》学习笔记69

下面我们就谈一组脾虚证候，看第66条，《伤寒论》“六六、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 　厚朴半斤（炙，去皮）　生姜半斤（切）　半夏半升（洗）　甘草二两（炙）　人参一两 　上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 ”这一条讲的是脾虚气滞腹满证，这个证候它本身最初的时候是由于脾气脾阳不足，运化失司，运化失司以后导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪。痰湿阻滞，气机不畅，这样就导致了腹满。大家想一想这个腹满属于虚证呢？还是属于实证？ 有人说虚证，有人说虚实夹杂。因为病本已虚，脾气虚，脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞导致了腹满。所以这种腹满是一个虚中夹实的证候。

* 对于虚证的腹满，腹满这个证候，从临床表现、临床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解。“喜温喜按，时满时减”有时候胀，有时候不胀，在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓解。如果一个肚子胀的病人，拿暖水袋捂一捂，很快缓解了。趴在床上肚子下面垫一个枕头压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来治疗呢？用理中汤一类的方子，温中补虚。



** 实证的腹满的特点是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满24小时持续存在，医生一定要问他，难道你24小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候由于故事情节太吸引人了，我暂时没有太留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的。还有一个特点就是按之痛。这就象《金匮要略》里所说的“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”。



*** 虚中夹实的腹满，也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是，一般上午轻下午重。上午轻下午重这是为什么呢？这符合时满时减的虚证特点，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，趴在枕头上爬一会儿，更胀了，甚至往枕头上一趴感到肚子痛，所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证候叫做虚中夹实的腹胀满。



对于一个腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又提出了一种中间状态虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的。* 实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”我们将在阳明病篇谈到。** 虚证的腹满，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬，自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。*** 我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午较轻，下午较重，尤其是傍晚前后比较重，到了傍晚前后肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，第二天睡醒一觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满。为什么这种证候大都是上午轻，下午重？因为脾虚运化机能低下，夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而其一般早晨吃的比较少，脾的负担不重，而自然界上午阳气开始逐渐升发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午，随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其是到了傍晚的前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白天的一天的操劳，所以这个时候运化司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。



舌象一般来说，舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻。在《伤寒论》里讲舌苔的地方不太多，我们从临床观察来说，这种病人苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛，壅滞气机的一种表现，治疗的方子是，厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是，厚姜半甘参汤。厚朴生姜半夏甘草人参汤的药物组成：厚朴半斤  生姜半斤  半夏半升  甘草二两  人参一两 以水一斗（就是2000毫升），煮取三升（留下600毫升），每次温服一升（每次喝 200毫升），日三服。因此上述的量是三次的治疗量。这样地话我们这算一下张仲景用的每味药的一次治疗量是多少？厚朴40克 （半斤是125克，分三的话，一次是40克），生姜40克，半夏20克 （我们拿100毫升的半夏称重，然后除以三，我在这里写的是20克），甘草10克 （一次量是10克），人参5克  （一次量只有5克）。
  


以前我在做住院医生的时候，我管的一个病人，她的这个病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身血红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，就会自然破坏，红细胞细胞膜破坏以后红细胞中的血红蛋白就释放到血液中。这个病人发病的时候，这个病人早晨起来一看自己的眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以就认为自己得了急性黄疸型肝炎。她先到我们医院急诊室看病，我们急诊室的医生一看说：“老太太，你是肝炎，你不要在我们这里看，你赶快到第一传染病医院。”第一传染病医院就是我们现在的地坛医院去。她就到地坛医院去了。地坛医院的急诊科也是年轻的医生，一看她有黄疸，就说：“你先住院吧，住院以后再化验。”她就住了院。没想到住院后，第二天化验结果出来了她不是黄疸性的肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就给她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。这种病人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄会发病，在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜被破坏，血红素释放的血液里就出现了这种溶血性黄疸的表现。什么情况下血液内的酸度会增高呢？特别是在睡眠状态下，血液中的二氧化碳的浓度增高，当然它的酸度就会增高，所以她睡觉以后第二天早晨起来时发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。这个病人当时有四十多岁，不到五十岁，一个女同志，住院期间，因为她觉得别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上好象没有精神动，她觉得她还有精神，她又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这是都是同病相怜，都是同室的病友，但第二天傍晚医生告诉她说：“你不是黄疸性肝炎，你这个病没有传染性”她一听，觉得原来我不传染别人，那别人要传染给我怎么办？马上所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院来了。那天晚上她到我们医院的急诊室，正好又是个年轻的大夫，但是不是头两天那个了，一看她这么黄染，就说：“你别来我们这儿，我们这是普通医院，你应该到传染病医院去。”她说：“小伙子别害怕，我不是传染性肝炎。”说着就往我们这个大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲的很有意思。她说：“你看看我这是什么病，是阵发性睡眠血红蛋白尿，我能不能在你们这里住院？”这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好那天晚上我在病房值班，所以就给我打电话，问：“郝老师你看你们那里能不能收这个病人？”我下急诊室里一看，说：“好，这个病很少见，我们就把她收了住院。其实叫人家老太太，人家那个时候还不到50岁。这个病，因为她又溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量地输，你想想给她 输血之后，用了别人的血，也用了别人的血清更容易引发溶血，所以每次少量的输一点，过几天再输一点，这是一种输血的治疗方法，然后我们用了中药的治疗，也用了一些西药的治疗，试图改变她体内的酸碱度，治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说：“那你是不是准备出院呀？。”我每天到了下午下班的时候，我总会到病房再巡视一遍，等我下午下班前再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服先起来，拍拍她的肚子，鼓的圆圆的，一敲梆梆的响，说：“郝大夫，你什么时候把我这个肚子胀再给我治治，等肚子不胀了我就出院”。我说：“行啊，我给你治治吧。”她问：“你说我这个肚子胀是怎么回事？”我说：“我早晨查房你怎么不说呢？我的医嘱都已经开出去了。”她说：“我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚前后的时候会胀。”我说：“哦，那我知道了，你是脾虚。”你看她有贫血吗，伸出来舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的。我说：“你是脾虚，运化机能低下，所以痰湿内生，湿邪阻滞，痰浊阻滞，气机不畅，因此出现了这种肚子胀。”我说：“你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。”她说：“那你给我开方吧，治好了我的肚子胀我就出院了。”那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快点出院，我回去之后就开了厚姜半甘参汤，可是那个时候的厚朴这个药特别的缺，如果象我们这年轻的大夫，你要开上10克，再开上7付药，药房里的老师傅就说，别让这年轻的大夫把厚朴给浪费了，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付10克的话，他就觉得你要吃7付药，你就浪费了70克的厚朴，这个药房的老师傅就特心疼，那他就会说没有，所以我只能开6克，开6克每回都有，开10克他就把方子给我打回来说没有，所以我就开了，6克厚朴，生姜我不是不爱吃姜吗，怪辣的，我也考虑到这个药的口感，所以我就开了生姜3片，半夏大概写了10克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了20克，甘草大概用了6克到10克，我现在记不清了，这个方子开出去之后，这一二天没有什么反应。到了第三天早晨，我去查房去，那个病人说：“郝大夫，你开的那个药我已经吃上了，你开的那个药真厉害。”我心里很高兴，我以为疗效很好。她接着说：“我原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一小碗粥都节约了。”我说：“你再说一遍。”她说：“我昨天晚上肚子胀的更厉害了，吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是虚中夹实，怎么用起方来不是那么回事呀？”我说：“我用方没有问题呀，怎么会症状更加重了呢？”我说：“我去问问我的老师吧。那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话。”她说；“你快去请教老大夫，看这是怎么回事。”我就拿着这个历和我开的方子，去请教胡希恕老师，胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在座的有好多人都知道他，我去问胡老师的时候，他一看我拿的这个病历介绍，他呵呵的笑了，他说：“你的辩证很对啊，可你开的药方子的药开的也对，但是药量没有把握好。”我说：“老师我怎么药量没有把握好？”他说：“你还记得《伤寒论》原来那个厚姜半甘参汤的药物药量吗？”我说：“老师，我不记得了，我能记得药物组成，我自己就觉得很满足了。”老师说“厚朴半斤姜半斤。一参二草也须分。半夏半升善除满。脾虚腹胀此方真。”其实，在这之前我根本不会背这个方歌，我说：“老师你说慢点，我记下来。”从那时我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重。一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴和生姜却是8份，这个剂量比例不是显而易见吗。我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20克，甘草用了
6克，而厚朴生姜只用了6克。胡老师问：“你怎么用了这么少的生姜、厚朴？”我说：“老师，我要是开厚朴10克，开上7付药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用所以他就会说没有，就不给我拿药。”他说：“来我给你签个字。咱们厚朴用到20克。”胡老签字药房的师傅就给，那时真是那样。药房的师傅他怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。我问：“生姜用多少？”胡老师说：“生姜用15克。”我说：“会不会太辣。”胡老说：“你是给她做饭，还是给她配药。”生姜就用了15克。这个党参改成了6克，甘草改成6克，半夏用了15克。就这么一张方子，厚朴20克、生姜15克、半夏15克、甘草6克、党参6克。我对这个病人说：“我现在请教了胡老师了，还是这5个药，剂量调了调。”这个病人将信将疑，说：“那就吃吧。”第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀了，肚子胀的程度越来越轻，吃了7付药，晚上肚子不胀了，她特别高兴，她说“我肚子不胀了，我要出院了”。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩，她说：“郝大夫，还得好好向胡大夫学习。”所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我留下了极深的印象，我现在还记得她的名字，记得她的样子。厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实的腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候要特别注意它的剂量比例。因此后世医家说，这张方子是补三消七之法。而用于治疗虚三实七之证。



有一天一个同学说：“郝老师，我听了你讲这个课之后，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好长时间也没效。你说是怎么回事？”我问：“这个病人是谁呀？”他说：“这个病人就是我。”就是这个学生。我问：“你是什么地方胀？”他指着心口窝说：“我这儿胀。”我说：“这是肚子吗？ 这是胃呀。”他把胃胀当成了肚子胀。我说：“治疗胃胀不应当用厚姜半甘参汤，而应当用《金匮要略》中的橘枳姜汤，你现在没有用治胃胀的药而是用了治肚子胀的药，当然没有效果了。”所以我们要区别清楚胃脘胀满用厚姜半甘参汤效果不好，它治疗的就是脐周胀满，大腹胀满。即它治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。

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太阳变证 脾虚 小建中汤的适应证（气血两虚，心脏失养证）--《伤寒论》学习笔记70

脾虚证的第二个证候是气血两虚，心脏失养证。也就是我们下面将要谈到的第102条的小建中汤的适应证。

《伤寒论》“一 0 二、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 ”一个外感病，病程已经两三天了，在这里没有提到用过什么误治。没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事呢？这是因为这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状，我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的症状，就在得外感病两三天以后，突出的表现出来了，心脏失养就心悸，心神失养就心烦。气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦。这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是什么样的原则呢？前几次课我们曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感我们只能用小建中汤，温中补虚，益气养血。


《伤寒论》“小建中汤方 　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升 　上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成的。“上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳饴，更上微火消解，温服一升，日三服”- 所以他所开的这个量是三次的治疗量，我们要折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开呢？桂枝15克、甘草10克、大枣4枚、芍药30克、生姜15克、饴糖50克。方后还有一句话说，“呕家不可用建中汤，以甜故也” - 我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病不可与桂枝汤，因为酒客不喜欢甜，大家还记得那句话吧“得之则呕，以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这里所说的呕家就是经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种表现，所以湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有呕吐的那些人不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头有大量的饴糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，北京有不少饭馆做早点有哪种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的黄黄的东西就是用饴糖做的，饴糖这个东西，它有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用。我们应当注意的是饴糖不能够随便用其它的东西代替，比方说，用蔗糖代替是不行的，用蜂蜜代替也是不行的。小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血。除了治疗心中悸而烦之外，后面我们讲少阳病篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，它治疗虚证的这张疼痛是由很好的效果的，这一方面是因为重用了芍药，有养血柔筋的作用，而且又重用饴糖，它有甘缓解痉的作用，所以后世医家把这个方子广泛用以治疗胃痛，腹痛等等。



有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛还有慢性的溃疡病，有胃脘的疼痛，他就全身都难受，我在东直门医院的时候，他来看病，我一看完全是气血两虚的一种表现，我就给他开了小建中汤，我们医院的药房是有饴糖的，在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背脊柱的疼痛、其它关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话说：“郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都缓解了。”我当时说：“这个肥大性脊柱炎我没有什么办法，我只能给你治疗胃痛。”我没有想到对于脊柱的这种疼痛和关节的疼痛也起到了一定的效果。可是又过了两周之后，他又来了，我一看他脸也肿了，皮肤的面色和我第一次看到他的时候也不大对头了，我问：你这是怎么回事啊？他说：“你看我在你们医院拿的药是有饴糖的，我在空军医院拿药的时候没有饴糖，我就自作主张用了蜂蜜，没有想到这个蜂蜜可能是特殊的地方生产的我对它还过敏，现在你看我还能够看出个人儿来，我当初过敏严重的时候，整个脸全都肿了，全身全是起的风疹在瘙痒，我是在医院住了一段时间后，现在稍稍缓解了我才来找你。”他说：“饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，我为什么不能够代替呀？”我说：“这两种东西的性质是完全不一样的。”我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其它的东西来代替，代替的话不仅达不到它的治疗效果有时候可能还有不良的反应。

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太阳变证 脾虚 桂枝人参汤（协热而下利）--《伤寒论》学习笔记71

下面我们谈谈163条，它讲的是协热下利证。《伤寒论》“一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止，为什么仲景把它叫做“协热而利”，其实这个下利是虚寒性的。“协热而利” - 这个热指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条桂枝人参汤适应证的基本病机。下利而伴随着表证的发热就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。“心下痞硬” - 是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的。升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚，脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞硬，如果升降紊乱，寒湿下注，就导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚，脾气虚而没有涉及到肾阳虚，脾虚的证候相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来温中健脾，祛湿止泻，加上一味桂枝兼以解表。在温中补虚止泻的基础上加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，要记住这个桂枝人参汤的药物组成，它是理中汤加桂枝，而不是桂枝加人参。理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝，这个一定要记住。（笔记者注：《金匮要略》人参汤： 人参、干姜、甘草、白术 。温中补虚，止泻。）桂枝人参汤：以温中补虚，止泻为主，加一个桂枝兼以解表。


《伤寒论》“桂枝人参汤方 　桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两 　上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。 ”“纳桂，更煮” - 就是桂枝是后下的，为了解表。“日再、夜一服” - 白天吃两次，夜间吃一次。所以这是三次的治疗量。一次量：桂枝20克，甘草20克，白术15克，人参15克，干姜15克。我们今天在用这张方子的时候，可以参考它的一次治疗量。


我们学习这一条，应当注意两个问题：* 一个问题是，“协热利”协热下利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证后世医家也把它叫做“协热利”但是葛根芩连汤证是里热下利，兼有表证的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，仲景把它叫做“协热下利”实际上“协热下利”这个名词就源于张仲景，桂枝人参汤证也属于协热下利，但是它是里虚寒下利，兼以有表证之发热。这样的话我们对“协热下利”这个概念的协热就明白了，协热这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热兼有里热的下利（协热利）。桂枝人参汤治疗表证的发热兼有里虚寒的下利（协热下利）。因此这又是一个对偶统一的一组方剂。这是我们需要注意的一个问题。** 另外，在《伤寒论》中，有十个方证出现过心下痞硬，或者心中痞硬，或者心下痞这样的症状，这10个方证我们现在遇到的桂枝人参汤证，只是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞硬，是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用人参桂枝汤（理中汤加桂枝），只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心中痞硬的症状就会得到缓解，以后我们在遇到其它心下痞硬、心中痞硬、心下痞的方证的时候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。

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太阳变证 脾虚 关于脾虚的三个汤证的小结--《伤寒论》学习笔记72

以上我们讲了脾虚的证候，实际上只涉及到三个汤证。

* 一个是厚姜半甘参汤证，它的适应证是脾阳虚，脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气机，导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证候。它的临床特征是上午轻，下午重，等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰，燥湿为主，祛邪气为主，用小剂量的人参和甘草健脾补中来治本，所以它是一个补三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。

** 治疗脾虚的第二个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它的养血的效果，然后再加饴糖有益气的作用，所以小建中汤是一张补气养血。和里缓急，温中补虚的方子。
   尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系，小建中汤在这里是温中补虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加不足，这个时候心脏失养的症状就表现出来了。气血两虚，心脏失养就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文说“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”，这是我们讲的第二个方证。

*** 脾虚的第三个方证，就是我们刚刚谈到的桂枝人参汤证。桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利。由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱就会出现下利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞硬。这个证候虽然是虚人外感，里虚兼表，但是他这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它还没有涉及到肾阳虚那么重的证候，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和理中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”，后世医家把葛根芩连汤的适应证也叫做“协热下利”，可见“协热利”这个热是指里证伴随着表证的发热。


“协热利”可以有两种情况：一种情况是里热的下利兼有表证，用葛根芩连汤。一种情况是里虚寒的下利兼有表证，用桂枝人参汤。

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太阳变证 肾阳虚 干姜附子汤证（肾阳突然虚衰）--《伤寒论》学习笔记73

太阳变证是指的太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新的变化，而新的证候又不能够用六经正名来命名的我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了太阳变证的一部分证候。我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中，它就举出了热证的例子，虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤证，里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证，邪热壅肺的例子。虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤证（心阳虚）、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚，心神失养）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证（心阳虚，痰浊扰心）、桂枝加桂汤证（心阳虚，奔豚）。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤；心脾阳虚，水邪上逆出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏太阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是我们上次课所讲到的关于水气病的证治。随后我们提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司，痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证。又有脾虚气血不足，心脏失养出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利又兼有表证的桂枝人参汤证。

现在我们接着往下讲新课。谈一组肾阳虚的证候，关于肾阳虚的证候，我们先谈第61条，《伤寒论》“六一、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜附子汤方 　干姜一两　附子一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 ”“昼日烦躁不得眠” - 这是一条的主症。这是一个什么样的证候呢？确切的说这是一个肢体躁动不宁，而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁，因为它有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这种躁烦的病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，你问他你要干什么，你找什么？他不会回答，他也不会回答他心烦不心烦。是什么样的病机导致了这样的症状？主要是肾阳虚衰，虚弱的阳气，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就出现了肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气的资助下，还能够和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁。“夜而安静” - 不是说夜间病就好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间它就无力和阴寒相争，不争则静。完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了而是病情更加沉重了，虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。下面第一个症状，“不呕” - 病人没有呕吐这就除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当少阳胆腑之热循经上饶心神的时候，可以出现心烦，少阳病的主证之一就是有心烦、喜呕，所以这里的不呕就告诉你这不是少阳病。言外之意，这里的躁动不宁的证候不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴” - 就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁。阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊憹，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神，所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就是说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状，我不讲大家也知道这是鉴别诊断。“无表证” - 是除外了，那个方证的烦躁呢？除外了太阳病，大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中学习它辩证的方法和思路。这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁。“脉沉微” - 一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”这种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？“身无大热” -  身无大热是指尚未出现阴盛格阳的现象。



你看张仲景在辩证上，把证候限定在什么阶段，* 首先它不是三阳证，不呕、不渴、无表证，出外了三阳的躁。** 脉沉微一锤定音，指明这是真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁。但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度。*** “无大热”提示了还没有出现阴盛格阳。所以这是一个肾阳突然虚衰而出现了肢体躁动不宁的证候。



用什么方子治疗呢？用干姜附子汤，干姜附子汤只有两味药。干姜一两，附子一枚，上而味以水三升，煮取一升，去滓，炖服。一次吃下去，那么一次用了多少量，干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克，这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大，我们现在要对这种证候用药，附子甚至可以用到30克，附子一枚，在天然状态下生长的附子最大也就是20克，一般都是10克多一点，所以这个量对于这样一种病人，应当说量并不大。我们特别注意的是，它是顿服没，就是吃一次。我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？ 还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引入一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动这个林格氏液在闭路的管道中循环。然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的，循环的林格氏液的管道中，然后记录青蛙心脏的搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很快使青蛙的心脏的搏动幅度增强，频率加快，但是持续时间并不长，随后出现的却是青蛙的离体的心脏功能衰竭的表现，这就是干姜附子汤。然后换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现，它产生药效的时间后延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强，可是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。



我们通过这个实验，可以作一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它的药物作用温和一些。还有一个作用使药效持久。甘缓的弱点是什么？发挥作用较慢， 从这来看用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强，频率增强，用药后很快就会产生效应，而加上甘草后产生效应的时间后延，这就叫发挥作用比较慢。当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药吧，所以当急救的时候不能用甘草。可是为什么要只用一次呢？大家想想，干姜附子汤这个药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一服，噔噔噔，又跳起来了，又心率衰竭了，再来一付...这不是象抽风一样吗，这样很快就会心肌储备力就完全没有了，最后就给治死了。所以急救药不能老用。张仲景也是这样说，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办，用什么方子善后啊？用四逆汤善后，这就是了。这就使得我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服，它是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下的怎么办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能说了，桂枝甘草汤方子用甘草是不是使药效作用缓慢，甘草也不具备有急救心阳的作用啊？在桂枝甘草汤方子里用甘草，不是使得药物作用缓慢，主要是和桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳，补心阳的，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳，急救心阳，那么大的剂量，就吃一次，等病人心悸的症状迅速缓解了，再用小剂量的桂枝甘草汤来调补心养。



我们学到的顿服的方子已经有两个：一个桂枝甘草汤，是急温心阳。一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静。这样的话，甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。

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太阳变证 肾阳虚 茯苓四逆汤证（阴阳两虚）--《伤寒论》学习笔记74

肾阳虚的第二个方证，是阴阳两虚的烦躁证，这就是第69条，茯苓四逆汤证。《伤寒论》“六九、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四逆汤方　茯苓四两　人参一两　附子一枚（生用，去皮，破八片）　甘草二两（炙）　干姜一两半 　上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 ”这个茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤的方子[附子、干姜、甘草]中加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用。所以有人认为这个方证是少阴阳虚而出现了躁动，少阴阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦。所以我们说阴阳两虚，阴虚是指的心阴虚，阳虚指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用，所以在《伤寒论》中的白虎汤加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴，补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦，而四逆汤主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴，阴阳双补的作用。

茯苓四逆汤今天在临床上用的不多，所以临床报道也不多，我们就把这个方子放在这，供大家参考就是了。

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太阳变证 肾阳虚 真武汤证（阳虚水泛证）--《伤寒论》学习笔记75

肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的真武汤证。《伤寒论》“八二、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。真武汤方 　茯苓　芍药　生姜各三两（切）　白术二两　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”本病的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果就导致了水邪上泛。我们谈到过了，下焦是水液代谢的重要场所，下焦水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。心阳衰镇摄无力造成的水气病我们讲过了。脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了。我们现在就要谈到肾阳虚不能制水，不能化水，不能温煦水液而导致的水邪内盛的水气病。它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤，为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个病人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤，素体肾阳不足的汗多以后就容易伤肾阳。肾阳被伤，不能制水，导致了水邪上泛，底下的临床表现：“其人仍发热” - 对于“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法，表邪仍在。另一种说法，是虚阳外浮。其实这两种说法都有道理，表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对于虚阳外浮来说，似乎这个证候还不一定不能够达到虚阳外浮这么严重的程度，所以尽管有许多注家都认为真武汤证的发热是虚阳外浮，但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考。至于你所看到的真武汤证的病人如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状和舌苔、脉象去综合分析，综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。下面的症状，“心下悸” - 心下悸实际上是心悸，这是水气凌心的表现。“头眩” - 就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状，“身瞤动，振振欲僻地” - 所谓身瞤动，这个瞤字它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也”我们在这里引申为肌肉的跳动，身瞤动就是全身的肌肉跳动。振者，动也。振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳。“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”走路颤颤动动，摇摇晃晃，就好像要到地的样子。我们这里用“身瞤动”来代表“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”它和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲地”症状应当是相类似的。我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”的病机的时候，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，在加上水邪浸渍经脉，结果使得经脉不能主持正常的、稳定的准确的、灵活的运动。实际上真武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”它的病机也是这样。一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温，一个是水邪浸渍经脉，就使经脉不能主持准确的、稳定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路时就好像要到地的样子。


这是我们这里所谈到的三个主证：* 心下悸、* 头眩、* 身瞤动，振振欲僻地。既然辩证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤，扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武汤，我们要抓主证结合抓病机来用。



主证“心下悸”：比方说，第82条主证有“心下悸”，这个心下悸我刚才说了实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括心功能不全，有心慌、心悸、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这还不是心脏功能不全的表现吗，对于心脏功能不全的轻证，如果辩证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效。还有对心功能不全的重症，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类药物来治疗，象地高辛，等到最后它的心脏储备能力已经很差了，这个时候再用地高辛我们发现按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍的加上一点点，就是加上四分之一片，就发现从心电图上看出现了中毒的症状，去掉这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这个时候医生就感到很为难，加一点就出现中毒症状，去掉这一点儿，心功能就控制的不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这已经到了心脏病的晚期，在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么办？如果我们辩证明显的是阳虚而水气凌心的话，中药用上了真武汤，我们会发现什么问题呢？用上两三天以后，洋地黄没有加量，心脏功能纠正的比较好，或者试着再多加四分之一片，甚至多加上半片结果发现没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力，在这种情况下，中西药结合用有很好的协同效果。还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他什么原因所致的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用了升压药以后，发现滴速快了，血压就上升，升的很高，滴速的慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现了手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来。升压药还撤不掉，如果再持续的点升压药最后这个升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这个时候医生也是非常头痛的，如果在拖延几天就会出现弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么办呢？我们用上一些温阳的药，比方说，四逆汤、人参四逆汤、或者有时候用真武汤，或者是给他喝，而且现在有参附注射液，在输液的过程中加入参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，最后就可以把升压药撤掉了。血压保持了稳定，所以这个时候，中西药物结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辩证属于阳虚水泛的比较轻的证候，单用真武汤就可以在一定范围内使这种心功能不全得到纠正。而在心衰的晚期，洋地黄这类药物纠正心衰的用量和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主症，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。



主证“头眩”：头眩是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如：美尼尔综合症这算五官科的疾病还是算神经系统的疾病？美尼尔综合症这种疾病证候，有时候我们辩证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练，30多岁的一个女同志，得了美尼尔综合症，她是个武术教练，平常情况下折跟头打把式，平衡机能应当是很好的。她得了美尼尔综合症后别说作教练了，就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病，在用中药用西药治疗了大概有三个星期没有缓解，她的父亲认识我，她父亲就带着她来找我看病，已经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着头巾。
我问：“你怕风吗？ ”她说：“怕风，头特别怕风。”这个人脸就是那种虚胖的，白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的，季节是夏季，穿的比别人都要厚，就这样也没有汗。我问：“尿少不少？”她说：“尿少。”我问：“口渴不渴？”她说：“口虽然干，但是不想喝水。”根据她舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤，开始用药的时候，炮附子用了15克，其它药都是用常规量，当然茯苓用的多一些，用了30克。我说：“这么热的天，我给你用的是热药，你回去每吃一付，你就体会体会如果要是上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。”她回去以后五六天都没有给我打电话，到了第七天她来复诊，是自己来的，不用她父亲跟着了。她说：“吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕也减轻了，小便也增多了。”这是一个什么样的眩晕呢？是肾阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤来治疗阳虚水泛所导致的眩晕所形成的美尼尔综合征。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了武术教练的工作。到现在大概有四五年了也没有再复发过。这是抓“头眩”这个主症，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。


主证[身瞤动]：“身瞤动，振振欲僻地” - 肌肉跳动，肢体颤动，那些病证可以见到这样的症状呢？像风湿性舞蹈病，像帕金森氏综合征，像一些其它的振颤，可以见到这样的临床表现。所以有人报道用真武汤加减化裁来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合征，辩证属于阳虚水泛的。但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也是抓住了一个主症“身瞤动，振振欲僻地”，再抓住了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用以神经系统的这类疾病。

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太阳变证 水气病 关于治疗水气病的五个方证的小结--《伤寒论》学习笔记76

于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了，我们在这里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子。有苓芍剂一组方子，应当说苓芍剂这个名字在《伤寒论》里没有，后世医家也没有说到过。

* 苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。它的临床表现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”

** 苓桂枣甘汤，白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸，脐上悸仲景回避用白术，所以他就把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用大枣来补脾，固中焦的堤坝，脾属土，土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪上逆，由中焦上冲。这是苓桂剂的第二个方子。

*** 苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫做苓桂姜甘汤，而把它叫做茯苓甘草汤。它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中特别强调和太阳蓄水证相鉴别，它的特点是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个方子。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。

**** 五苓散，有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓桂术泽泻猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有外解表邪，内化水气，表里两解，外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。（笔记者注：太阳蓄水的主证：脉浮，小便不利，微热，消渴）
在《伤寒论》中涉及到苓桂剂的主要是四个方证，尽管它们的主要药物茯苓、桂枝都是一样的，但是其它药物是不同，它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床上应当能够学会区别。

***** 桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的。有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤。当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从桂枝去桂加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样一个影子。茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘汤加姜、枣。它的适应证是脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利就出现了“小便不利”，当然水邪水停中焦，出现了“心下满微痛”这样中焦气机壅滞的证候。而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的，水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。

****** 我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是苓芍术甘演化而来的一张方子，因为真武汤的药物组成是，茯苓、芍药、白术，你看苓勺术甘汤中的这三个药这都有了，就是没有甘草。苓、芍、术，再加上生姜和附子，因为它加了附子，所以它是治疗肾阳虚水邪上泛的一个很重要的方子。