医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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太阳变证 脾虚 小建中汤的适应证（气血两虚，心脏失养证）--《伤寒论》学习笔记70

脾虚证的第二个证候是气血两虚，心脏失养证。也就是我们下面将要谈到的第102条的小建中汤的适应证。

《伤寒论》“一 0 二、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 ”一个外感病，病程已经两三天了，在这里没有提到用过什么误治。没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事呢？这是因为这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状，我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的症状，就在得外感病两三天以后，突出的表现出来了，心脏失养就心悸，心神失养就心烦。气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦。这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是什么样的原则呢？前几次课我们曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感我们只能用小建中汤，温中补虚，益气养血。


《伤寒论》“小建中汤方 　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升 　上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成的。“上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳饴，更上微火消解，温服一升，日三服”- 所以他所开的这个量是三次的治疗量，我们要折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开呢？桂枝15克、甘草10克、大枣4枚、芍药30克、生姜15克、饴糖50克。方后还有一句话说，“呕家不可用建中汤，以甜故也” - 我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病不可与桂枝汤，因为酒客不喜欢甜，大家还记得那句话吧“得之则呕，以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这里所说的呕家就是经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种表现，所以湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有呕吐的那些人不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头有大量的饴糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，北京有不少饭馆做早点有哪种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的黄黄的东西就是用饴糖做的，饴糖这个东西，它有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用。我们应当注意的是饴糖不能够随便用其它的东西代替，比方说，用蔗糖代替是不行的，用蜂蜜代替也是不行的。小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血。除了治疗心中悸而烦之外，后面我们讲少阳病篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，它治疗虚证的这张疼痛是由很好的效果的，这一方面是因为重用了芍药，有养血柔筋的作用，而且又重用饴糖，它有甘缓解痉的作用，所以后世医家把这个方子广泛用以治疗胃痛，腹痛等等。



有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛还有慢性的溃疡病，有胃脘的疼痛，他就全身都难受，我在东直门医院的时候，他来看病，我一看完全是气血两虚的一种表现，我就给他开了小建中汤，我们医院的药房是有饴糖的，在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背脊柱的疼痛、其它关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话说：“郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都缓解了。”我当时说：“这个肥大性脊柱炎我没有什么办法，我只能给你治疗胃痛。”我没有想到对于脊柱的这种疼痛和关节的疼痛也起到了一定的效果。可是又过了两周之后，他又来了，我一看他脸也肿了，皮肤的面色和我第一次看到他的时候也不大对头了，我问：你这是怎么回事啊？他说：“你看我在你们医院拿的药是有饴糖的，我在空军医院拿药的时候没有饴糖，我就自作主张用了蜂蜜，没有想到这个蜂蜜可能是特殊的地方生产的我对它还过敏，现在你看我还能够看出个人儿来，我当初过敏严重的时候，整个脸全都肿了，全身全是起的风疹在瘙痒，我是在医院住了一段时间后，现在稍稍缓解了我才来找你。”他说：“饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，我为什么不能够代替呀？”我说：“这两种东西的性质是完全不一样的。”我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其它的东西来代替，代替的话不仅达不到它的治疗效果有时候可能还有不良的反应。

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太阳变证 脾虚 桂枝人参汤（协热而下利）--《伤寒论》学习笔记71

下面我们谈谈163条，它讲的是协热下利证。《伤寒论》“一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止，为什么仲景把它叫做“协热而利”，其实这个下利是虚寒性的。“协热而利” - 这个热指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条桂枝人参汤适应证的基本病机。下利而伴随着表证的发热就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。“心下痞硬” - 是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的。升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚，脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞硬，如果升降紊乱，寒湿下注，就导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚，脾气虚而没有涉及到肾阳虚，脾虚的证候相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来温中健脾，祛湿止泻，加上一味桂枝兼以解表。在温中补虚止泻的基础上加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，要记住这个桂枝人参汤的药物组成，它是理中汤加桂枝，而不是桂枝加人参。理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝，这个一定要记住。（笔记者注：《金匮要略》人参汤： 人参、干姜、甘草、白术 。温中补虚，止泻。）桂枝人参汤：以温中补虚，止泻为主，加一个桂枝兼以解表。


《伤寒论》“桂枝人参汤方 　桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两 　上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。 ”“纳桂，更煮” - 就是桂枝是后下的，为了解表。“日再、夜一服” - 白天吃两次，夜间吃一次。所以这是三次的治疗量。一次量：桂枝20克，甘草20克，白术15克，人参15克，干姜15克。我们今天在用这张方子的时候，可以参考它的一次治疗量。


我们学习这一条，应当注意两个问题：* 一个问题是，“协热利”协热下利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证后世医家也把它叫做“协热利”但是葛根芩连汤证是里热下利，兼有表证的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，仲景把它叫做“协热下利”实际上“协热下利”这个名词就源于张仲景，桂枝人参汤证也属于协热下利，但是它是里虚寒下利，兼以有表证之发热。这样的话我们对“协热下利”这个概念的协热就明白了，协热这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热兼有里热的下利（协热利）。桂枝人参汤治疗表证的发热兼有里虚寒的下利（协热下利）。因此这又是一个对偶统一的一组方剂。这是我们需要注意的一个问题。** 另外，在《伤寒论》中，有十个方证出现过心下痞硬，或者心中痞硬，或者心下痞这样的症状，这10个方证我们现在遇到的桂枝人参汤证，只是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞硬，是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用人参桂枝汤（理中汤加桂枝），只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心中痞硬的症状就会得到缓解，以后我们在遇到其它心下痞硬、心中痞硬、心下痞的方证的时候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。

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太阳变证 脾虚 关于脾虚的三个汤证的小结--《伤寒论》学习笔记72

以上我们讲了脾虚的证候，实际上只涉及到三个汤证。

* 一个是厚姜半甘参汤证，它的适应证是脾阳虚，脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气机，导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证候。它的临床特征是上午轻，下午重，等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰，燥湿为主，祛邪气为主，用小剂量的人参和甘草健脾补中来治本，所以它是一个补三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。

** 治疗脾虚的第二个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它的养血的效果，然后再加饴糖有益气的作用，所以小建中汤是一张补气养血。和里缓急，温中补虚的方子。
   尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系，小建中汤在这里是温中补虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加不足，这个时候心脏失养的症状就表现出来了。气血两虚，心脏失养就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文说“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”，这是我们讲的第二个方证。

*** 脾虚的第三个方证，就是我们刚刚谈到的桂枝人参汤证。桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利。由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱就会出现下利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞硬。这个证候虽然是虚人外感，里虚兼表，但是他这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它还没有涉及到肾阳虚那么重的证候，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和理中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”，后世医家把葛根芩连汤的适应证也叫做“协热下利”，可见“协热利”这个热是指里证伴随着表证的发热。


“协热利”可以有两种情况：一种情况是里热的下利兼有表证，用葛根芩连汤。一种情况是里虚寒的下利兼有表证，用桂枝人参汤。

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太阳变证 肾阳虚 干姜附子汤证（肾阳突然虚衰）--《伤寒论》学习笔记73

太阳变证是指的太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新的变化，而新的证候又不能够用六经正名来命名的我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了太阳变证的一部分证候。我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中，它就举出了热证的例子，虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤证，里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证，邪热壅肺的例子。虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤证（心阳虚）、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚，心神失养）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证（心阳虚，痰浊扰心）、桂枝加桂汤证（心阳虚，奔豚）。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤；心脾阳虚，水邪上逆出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏太阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是我们上次课所讲到的关于水气病的证治。随后我们提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司，痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证。又有脾虚气血不足，心脏失养出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利又兼有表证的桂枝人参汤证。

现在我们接着往下讲新课。谈一组肾阳虚的证候，关于肾阳虚的证候，我们先谈第61条，《伤寒论》“六一、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜附子汤方 　干姜一两　附子一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 ”“昼日烦躁不得眠” - 这是一条的主症。这是一个什么样的证候呢？确切的说这是一个肢体躁动不宁，而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁，因为它有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这种躁烦的病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，你问他你要干什么，你找什么？他不会回答，他也不会回答他心烦不心烦。是什么样的病机导致了这样的症状？主要是肾阳虚衰，虚弱的阳气，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就出现了肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气的资助下，还能够和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁。“夜而安静” - 不是说夜间病就好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间它就无力和阴寒相争，不争则静。完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了而是病情更加沉重了，虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。下面第一个症状，“不呕” - 病人没有呕吐这就除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当少阳胆腑之热循经上饶心神的时候，可以出现心烦，少阳病的主证之一就是有心烦、喜呕，所以这里的不呕就告诉你这不是少阳病。言外之意，这里的躁动不宁的证候不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴” - 就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁。阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊憹，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神，所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就是说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状，我不讲大家也知道这是鉴别诊断。“无表证” - 是除外了，那个方证的烦躁呢？除外了太阳病，大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中学习它辩证的方法和思路。这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁。“脉沉微” - 一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”这种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？“身无大热” -  身无大热是指尚未出现阴盛格阳的现象。



你看张仲景在辩证上，把证候限定在什么阶段，* 首先它不是三阳证，不呕、不渴、无表证，出外了三阳的躁。** 脉沉微一锤定音，指明这是真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁。但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度。*** “无大热”提示了还没有出现阴盛格阳。所以这是一个肾阳突然虚衰而出现了肢体躁动不宁的证候。



用什么方子治疗呢？用干姜附子汤，干姜附子汤只有两味药。干姜一两，附子一枚，上而味以水三升，煮取一升，去滓，炖服。一次吃下去，那么一次用了多少量，干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克，这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大，我们现在要对这种证候用药，附子甚至可以用到30克，附子一枚，在天然状态下生长的附子最大也就是20克，一般都是10克多一点，所以这个量对于这样一种病人，应当说量并不大。我们特别注意的是，它是顿服没，就是吃一次。我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？ 还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引入一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动这个林格氏液在闭路的管道中循环。然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的，循环的林格氏液的管道中，然后记录青蛙心脏的搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很快使青蛙的心脏的搏动幅度增强，频率加快，但是持续时间并不长，随后出现的却是青蛙的离体的心脏功能衰竭的表现，这就是干姜附子汤。然后换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现，它产生药效的时间后延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强，可是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。



我们通过这个实验，可以作一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它的药物作用温和一些。还有一个作用使药效持久。甘缓的弱点是什么？发挥作用较慢， 从这来看用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强，频率增强，用药后很快就会产生效应，而加上甘草后产生效应的时间后延，这就叫发挥作用比较慢。当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药吧，所以当急救的时候不能用甘草。可是为什么要只用一次呢？大家想想，干姜附子汤这个药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一服，噔噔噔，又跳起来了，又心率衰竭了，再来一付...这不是象抽风一样吗，这样很快就会心肌储备力就完全没有了，最后就给治死了。所以急救药不能老用。张仲景也是这样说，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办，用什么方子善后啊？用四逆汤善后，这就是了。这就使得我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服，它是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下的怎么办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能说了，桂枝甘草汤方子用甘草是不是使药效作用缓慢，甘草也不具备有急救心阳的作用啊？在桂枝甘草汤方子里用甘草，不是使得药物作用缓慢，主要是和桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳，补心阳的，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳，急救心阳，那么大的剂量，就吃一次，等病人心悸的症状迅速缓解了，再用小剂量的桂枝甘草汤来调补心养。



我们学到的顿服的方子已经有两个：一个桂枝甘草汤，是急温心阳。一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静。这样的话，甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。

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太阳变证 肾阳虚 茯苓四逆汤证（阴阳两虚）--《伤寒论》学习笔记74

肾阳虚的第二个方证，是阴阳两虚的烦躁证，这就是第69条，茯苓四逆汤证。《伤寒论》“六九、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四逆汤方　茯苓四两　人参一两　附子一枚（生用，去皮，破八片）　甘草二两（炙）　干姜一两半 　上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 ”这个茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤的方子[附子、干姜、甘草]中加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用。所以有人认为这个方证是少阴阳虚而出现了躁动，少阴阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦。所以我们说阴阳两虚，阴虚是指的心阴虚，阳虚指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用，所以在《伤寒论》中的白虎汤加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴，补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦，而四逆汤主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴，阴阳双补的作用。

茯苓四逆汤今天在临床上用的不多，所以临床报道也不多，我们就把这个方子放在这，供大家参考就是了。

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太阳变证 肾阳虚 真武汤证（阳虚水泛证）--《伤寒论》学习笔记75

肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的真武汤证。《伤寒论》“八二、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。真武汤方 　茯苓　芍药　生姜各三两（切）　白术二两　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”本病的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果就导致了水邪上泛。我们谈到过了，下焦是水液代谢的重要场所，下焦水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。心阳衰镇摄无力造成的水气病我们讲过了。脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了。我们现在就要谈到肾阳虚不能制水，不能化水，不能温煦水液而导致的水邪内盛的水气病。它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤，为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个病人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤，素体肾阳不足的汗多以后就容易伤肾阳。肾阳被伤，不能制水，导致了水邪上泛，底下的临床表现：“其人仍发热” - 对于“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法，表邪仍在。另一种说法，是虚阳外浮。其实这两种说法都有道理，表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对于虚阳外浮来说，似乎这个证候还不一定不能够达到虚阳外浮这么严重的程度，所以尽管有许多注家都认为真武汤证的发热是虚阳外浮，但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考。至于你所看到的真武汤证的病人如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状和舌苔、脉象去综合分析，综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。下面的症状，“心下悸” - 心下悸实际上是心悸，这是水气凌心的表现。“头眩” - 就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状，“身瞤动，振振欲僻地” - 所谓身瞤动，这个瞤字它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也”我们在这里引申为肌肉的跳动，身瞤动就是全身的肌肉跳动。振者，动也。振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳。“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”走路颤颤动动，摇摇晃晃，就好像要到地的样子。我们这里用“身瞤动”来代表“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”它和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲地”症状应当是相类似的。我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”的病机的时候，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，在加上水邪浸渍经脉，结果使得经脉不能主持正常的、稳定的准确的、灵活的运动。实际上真武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”它的病机也是这样。一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温，一个是水邪浸渍经脉，就使经脉不能主持准确的、稳定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路时就好像要到地的样子。


这是我们这里所谈到的三个主证：* 心下悸、* 头眩、* 身瞤动，振振欲僻地。既然辩证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤，扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武汤，我们要抓主证结合抓病机来用。



主证“心下悸”：比方说，第82条主证有“心下悸”，这个心下悸我刚才说了实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括心功能不全，有心慌、心悸、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这还不是心脏功能不全的表现吗，对于心脏功能不全的轻证，如果辩证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效。还有对心功能不全的重症，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类药物来治疗，象地高辛，等到最后它的心脏储备能力已经很差了，这个时候再用地高辛我们发现按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍的加上一点点，就是加上四分之一片，就发现从心电图上看出现了中毒的症状，去掉这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这个时候医生就感到很为难，加一点就出现中毒症状，去掉这一点儿，心功能就控制的不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这已经到了心脏病的晚期，在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么办？如果我们辩证明显的是阳虚而水气凌心的话，中药用上了真武汤，我们会发现什么问题呢？用上两三天以后，洋地黄没有加量，心脏功能纠正的比较好，或者试着再多加四分之一片，甚至多加上半片结果发现没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力，在这种情况下，中西药结合用有很好的协同效果。还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他什么原因所致的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用了升压药以后，发现滴速快了，血压就上升，升的很高，滴速的慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现了手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来。升压药还撤不掉，如果再持续的点升压药最后这个升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这个时候医生也是非常头痛的，如果在拖延几天就会出现弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么办呢？我们用上一些温阳的药，比方说，四逆汤、人参四逆汤、或者有时候用真武汤，或者是给他喝，而且现在有参附注射液，在输液的过程中加入参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，最后就可以把升压药撤掉了。血压保持了稳定，所以这个时候，中西药物结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辩证属于阳虚水泛的比较轻的证候，单用真武汤就可以在一定范围内使这种心功能不全得到纠正。而在心衰的晚期，洋地黄这类药物纠正心衰的用量和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主症，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。



主证“头眩”：头眩是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如：美尼尔综合症这算五官科的疾病还是算神经系统的疾病？美尼尔综合症这种疾病证候，有时候我们辩证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练，30多岁的一个女同志，得了美尼尔综合症，她是个武术教练，平常情况下折跟头打把式，平衡机能应当是很好的。她得了美尼尔综合症后别说作教练了，就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病，在用中药用西药治疗了大概有三个星期没有缓解，她的父亲认识我，她父亲就带着她来找我看病，已经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着头巾。
我问：“你怕风吗？ ”她说：“怕风，头特别怕风。”这个人脸就是那种虚胖的，白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的，季节是夏季，穿的比别人都要厚，就这样也没有汗。我问：“尿少不少？”她说：“尿少。”我问：“口渴不渴？”她说：“口虽然干，但是不想喝水。”根据她舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤，开始用药的时候，炮附子用了15克，其它药都是用常规量，当然茯苓用的多一些，用了30克。我说：“这么热的天，我给你用的是热药，你回去每吃一付，你就体会体会如果要是上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。”她回去以后五六天都没有给我打电话，到了第七天她来复诊，是自己来的，不用她父亲跟着了。她说：“吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕也减轻了，小便也增多了。”这是一个什么样的眩晕呢？是肾阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤来治疗阳虚水泛所导致的眩晕所形成的美尼尔综合征。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了武术教练的工作。到现在大概有四五年了也没有再复发过。这是抓“头眩”这个主症，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。


主证[身瞤动]：“身瞤动，振振欲僻地” - 肌肉跳动，肢体颤动，那些病证可以见到这样的症状呢？像风湿性舞蹈病，像帕金森氏综合征，像一些其它的振颤，可以见到这样的临床表现。所以有人报道用真武汤加减化裁来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合征，辩证属于阳虚水泛的。但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也是抓住了一个主症“身瞤动，振振欲僻地”，再抓住了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用以神经系统的这类疾病。

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太阳变证 水气病 关于治疗水气病的五个方证的小结--《伤寒论》学习笔记76

于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了，我们在这里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子。有苓芍剂一组方子，应当说苓芍剂这个名字在《伤寒论》里没有，后世医家也没有说到过。

* 苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。它的临床表现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”

** 苓桂枣甘汤，白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸，脐上悸仲景回避用白术，所以他就把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用大枣来补脾，固中焦的堤坝，脾属土，土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪上逆，由中焦上冲。这是苓桂剂的第二个方子。

*** 苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫做苓桂姜甘汤，而把它叫做茯苓甘草汤。它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中特别强调和太阳蓄水证相鉴别，它的特点是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个方子。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。

**** 五苓散，有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓桂术泽泻猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有外解表邪，内化水气，表里两解，外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。（笔记者注：太阳蓄水的主证：脉浮，小便不利，微热，消渴）
在《伤寒论》中涉及到苓桂剂的主要是四个方证，尽管它们的主要药物茯苓、桂枝都是一样的，但是其它药物是不同，它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床上应当能够学会区别。

***** 桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的。有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤。当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从桂枝去桂加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样一个影子。茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘汤加姜、枣。它的适应证是脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利就出现了“小便不利”，当然水邪水停中焦，出现了“心下满微痛”这样中焦气机壅滞的证候。而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的，水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。

****** 我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是苓芍术甘演化而来的一张方子，因为真武汤的药物组成是，茯苓、芍药、白术，你看苓勺术甘汤中的这三个药这都有了，就是没有甘草。苓、芍、术，再加上生姜和附子，因为它加了附子，所以它是治疗肾阳虚水邪上泛的一个很重要的方子。

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太阳变证 阴阳两虚 甘草干姜汤证（阴阳两虚，表未解）和芍药甘草汤证（养血柔筋）--《伤寒论》学习笔记77

下面一部分内容我们讲太阳变证的阴阳两虚证。

阴阳两虚证的第一组证候是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原文第29条，《伤寒论》“二九、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。甘草干姜汤方 　甘草四两（炙）　干姜二两 　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方 　芍药　甘草（炙）各四两 　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。调胃承气汤方 　大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙）　芒硝半升 　上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。四逆汤方 　甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破八片） 　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 ”“脉浮” - 脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出” - 自汗出也是太阳表证，是风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。“小便数” - 就是小便次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少，阳虚。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上可以有两种不同的情
况。小便数，是阳虚，阳不摄阴，这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦” - 是阴虚虚火扰心。“微恶寒” - 表邪未解。所以这是一个，阴阳两虚，表未解的证候。“脚挛急” - 脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”所以它是指的小腿，脚挛急就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天通常意义所说的腓肠肌痉挛，上述证候是一个阴阳两虚表未解的证候。我们以前在讲解表里同病的时候提到过，“虚人伤寒建其中”，在这种情况下，你起码应当有补阴补阳的药。或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独的用桂枝汤。“反与桂枝欲攻其表，此误也” - 单独用解表的药物来治疗，这是不对的。单独用解表药以后，出现了什么情况呢？“得之便厥” - 这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷，在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干” - 这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，使阳气更虚，就出现了手足厥冷，使阴液更不足，就出现了咽中干。“烦躁” - 对于这个烦躁，有人解释为阴虚，虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。这样解释就象我们在解释茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦，作为一种理论的解释是可以的。具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他的那个烦躁是以烦为主呢。还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床在具体判断。“吐逆” - 是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了，当然仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴。



接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之” - 先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中，以扶助阳气为主的这样一个思路。我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤表未解，张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中重视固护阳气的思想。在这第29条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有固阳以摄阴的意思在内，阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用。这种重视补阳，重视固护阳气的思想是我们在临床治疗中应当学习的。接着往下看，
“若厥愈足温者” - 手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了。在这个条文里用到了“脚挛急”，用到了“足温”，可见在这里“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”就是指的我们今天穿鞋、穿袜子这个脚。不要混淆。若厥愈足温，这是阳气已经恢复了，可以进行下一步治疗，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸” - 你看又用了到脚（就是小腿）。再给他用芍药甘草汤，养血揉筋，缓急解痉。芍药甘草汤酸甘化阴，养血揉筋，缓急解痉，他痉挛的小腿就会缓解，脚（小腿）就会伸开。



下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者” - 这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤的很严重，邪气从阳化热而转成胃躁。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语，心主神志，心主言，言为心声。当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦，烦躁，严重的见到心中懊憹，还可以见到心主言的功能失调的谵语。胃气不和谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以，“少与调胃承气汤” - 给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃躁，治疗谵语。这主要是往热的方面转化。“若重发汗附加烧针者，四逆汤主之”- 这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微，真阳衰微见到手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成躁，或者用四逆汤，这是化寒，成阴证。这都是临床疾病发展的过程中，可能出现的现象，出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。



我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤和甘草干姜汤这两张方子。芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果，有一本书叫《朱氏集验方》它把芍药甘草汤叫去杖汤。怎么能把它叫做去杖汤呢？那一定是腿痛，用完这张方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧。我觉得他有点夸张了。有一年我到外地的一个同学那里，我那个同学是在当地做地方官，他说：“我的舅舅好多年都腿痛，你是学医的，你看能不能给他治一治。”他就把他舅舅找来了，这个老头拄着拐杖。我问：“你这腿是怎么疼啊？”他说：“我从这个臀部到腿下部的肌肉总是痉挛的，受凉了也痉挛，也抽筋，稍微用点力气也痉挛，也抽筋，吃了好多的药，也按摩，也针灸，就是没有什么效果。”我心想这么重的病，这么长时间，那我来治也肯定没有什么特别的效果，然后我就想到了，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧。用了白芍30克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉痉挛拘紧，那我就用了伸筋草10克，既然是在下肢，我就加了木瓜10克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6克还是10克，记不清了，就这么个小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子，绝对对他来说没有坏处，有没有好处我不知道。我说：“你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付，如果说吃上几付之后没有缓解，你在另找其他医生去治。随后我就离开了那里。又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管的地方，有一个人挑着水过来，那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说：“郝医生，你来了。”我问：“你是谁呀？”他说：“你忘了，我是某某的舅舅，说我那个同学的小名。”他说：“你忘了，那一年我的腿痛拄着拐杖，我十几年不能挑水了，后来又能挑水了，现在我拐杖也不用了。”我说：“谁给你治好的呀。”他说：“就是你呀。”我说：“我怎么给你治的呀？”他说：“你就开了个方子，一共没有五六味药。”我说：“我开的什么方子？”因为我几年过去之后，我根本就把这个方子给忘了。我说：“您还留着这个方子吗？”他说：“留着呢，留着呢。” 我就跟着他，到他家里一看，他拿出一个小纸板，他把我这个方子底下糊了一层又一层，所有腿痛的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给他看好了，所以所以腿疼的人都找他要这个方子，看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我问：“你这个方子吃了多少付阿？”
他说：“我吃了60付。”我开始给他开的是6付，他吃了60付。他说：“吃药后慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了，过去一走路就抽筋，后了我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。”我说：“那你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？”
他说：“管用的人不多，不管用的人多。”为什么？这个方子只是治疗筋脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿疼或者是风湿，或者是类风湿，那用这个方子是没用的，所以他说，不管用的人多，管用的人少。通过这个病人以后，我才感觉到这个《朱氏集验方》里头把它叫做“去杖汤”看起来还是有临床依据的。



芍药甘草汤的其他适应证：* 在清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草汤，他说“治腹痛如神”，治疗肚子痛后很好的疗效，说“脉迟为寒，加干姜”如果肚子疼，脉迟的这是寒，寒凝，那么就加干姜。“脉洪为热，加黄连”，脉洪就是脉大的这是热，那就加黄连。实际上用芍药甘草汤是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。* 《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛，这实际上是治疗肠痉挛。* 它还可以治疗小儿夜啼不止，小儿为什么夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方，有好多小儿夜里哭这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，所以这个时候用芍药甘草汤缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。* 你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛；治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛；治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。* 另外，治疗神经痛，比方说，三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这种痛是很顽固的，我们可以试着用芍药甘草汤来治疗。* 治疗高热惊厥，特别是小孩儿，高烧、抽风，惊厥不也是一种肌肉的痉挛吗？治疗高热惊厥。* 治疗不安腿综合征，不安腿综合征有的书上叫做不宁腿综合征，实际上这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于神经系统的疾病，它属于那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临床表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着也不可以，抬高了也难受，放到地下也难受，有时候夜间还加重，弄的这个人一夜也不能睡觉，下肢酸痛，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合征。用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效。主要看是辩什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。* 还可以治疗溃疡病的疼痛，* 也可以治疗气管炎、支气管炎的痉挛，气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辩证论治的方子里头加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛。* 还可以治疗痛经，当然也是在辩证论治的方子里头注重用这一组药。* 还可以治疗神经血管性头疼，但是神经血管性头疼有两种情况：一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。另一类是血管扩张为主的，疼起来头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤无效。它主要治疗血管痉挛引起的头痛。在治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30克，以白芍为主，养血揉筋解痉，配合甘草10克。记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，什么课间活动、什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊助威，有一次他们足球比赛，上场后，没有人推他们，跑了不到五分钟，有好几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了。我问：“你们怎么回事啊？”他们说: “我们锻炼的太少了，没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。”我问：“下次什么时候比赛啊？”他们说：“下周三的下午，还是这个时间。”我说：“那咱们下周三的早晨，每人喝一碗芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看还抽不抽筋。”我们的学生还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗。下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋的。但是，我们这场球也没有赢。他们说：“老师，为什么我们喝完芍药甘草汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。”我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，尽管能够松解肌肉的痉挛，但是运动员在比赛之前，我们还是不要给他喝。



至于甘草干姜汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，所以它也是个温化寒饮的方子。我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，
吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃只是说是散肝胃寒邪的。这样不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒的，我们应当把它们区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。



这一条还涉及到两个方子，就是调胃承气汤，和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到。调胃承气汤我们今后会在阳明病篇讲到。只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量的调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了，等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服用方法。如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，这叫一方二法。

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太阳变证 阴阳两虚 芍药甘草附子汤证（肾阳虚，表阳不固，阴血虚，筋脉失养）--《伤寒论》学习笔记78

阴阳两虚的第二个方证是第68条的芍药甘草附子汤证。《伤寒论》“六八、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。芍药甘草附子汤方 　芍药　甘草各三两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 ”


实际上这个条文，省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，是芍药、甘草和附子。芍药甘草相合，这是芍药甘草汤，它的适应证，应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛；在有一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的。所以它的临床症状应当有恶寒，应当由脚挛急，两组症状同时出现。这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现。所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证候的病机的。这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种处方的思路非常值得我们学习，当然我们今天这张方子用的人也不多，因为它的药物太少了，但是这种阴阳两虚就阴阳双补的这种处方思路，是非常值得我们学习的。

一念花开

太阳变证 阴阳两虚 炙甘草汤，一名复脉汤（气血两虚，脉道不充，心脏失养）--《伤寒论》学习笔记79

下面我们看第177条，炙甘草汤证。《伤寒论》“一七七、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤方 　甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤（酒洗）　阿胶二两　麦门冬半斤（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 ”这个条文非常重要，甚至许多从来没有学习过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时候，他也会背这条原文，说，“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。这个证候，它的基本病机是什么？是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代。气血两虚，心脏失养，则心动悸。我们从前讲心下悸，讲心悸，从来没有用过心动悸这样的话，这里所说的心动悸，可见心悸的严重程度。


炙甘草这张方子，它是阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用。* 看它滋阴，用了生地，生地用了一斤，就是250克，这张方子“先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升。”所以这是三次治疗量。一次治疗量，生地用了80克，所以滋阴养血的药物用的这么重。* 桂枝用了15克，阿胶用了10克，人参用的是10克，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麦冬用的是15克，它用的是半升，我们按照100毫升的半夏折合。麻仁用的是15克，大枣用的是10枚，一次量用的是10枚。（一次用量：炙甘草20克、生姜15克、人参10克、桂枝15克、生地80克、阿胶10克、麦冬15克、麻仁15克、大枣10枚，清酒约500毫升，水1600毫升。）其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁，滋阴养血，人参也益气也滋阴。通阳护脉的，用的是桂枝、生姜，用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升，”（折合1400毫升清酒），“水八升”（折合1600毫水）。清酒是什么？在《周礼.天官.酒正》这篇文章里，记载的非常清楚，它记载当
时有三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也就是说都是米酒。一种叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是随酿随吃，就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用。它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人呢？吹喇叭的，抬轿子的，抬棺材的，这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二种酒叫做白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到坛子里，密封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了。为什么把它叫做白酒呢？因为它更加清纯，不像醪糟酒那么混浊，透明度高了一些，所以把它叫做白酒。正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这么长时间的，所以也叫久白酒。在《金匮要略》里，有瓜蒌桂枝半夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒，就是这种酒。这种酒是干什么用的？招待宾客的。第三种酒叫清酒，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到坛子了密封起来保存，继续去淳化，到了夏天拿出来，这种酒就叫做清酒，你看它比久白酒存放的时间又多了一个季节，所以它是更加清纯，因此我们在名词解释中，要求大家注释清酒的时候，就可以写成“清纯的陈米酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完了之后，人还是可以喝，而且也可以用来煮药。在炙甘草汤里头，用这么大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？ 应当说并不低，不是一两度，我好象觉得它有10来度左右，用这么大量的清酒来煮这个药，所以一定要和药一块煮，这实际上是用醇来提取药物中的有效成分的最早的运用。这个酒当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒决不是我们今天的蒸馏酒，二锅头这类的白酒。而是米酒，只不过放的时间长一些。像《金匮要略》里用那个白酒那么大的量，如果你把它误认为是今天的那种白酒的话，你让病人喝完了，哪绝对是烂醉如泥，所以这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就容易溶解出来了，但同时在煮沸的过程中它的酒精也就挥发了。



清酒在这个方子里，它有什么作用？它有两个作用：一个是养血痛经，或者说养血通脉。这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产妇在调养的过程中，都用醪糟酒、用事酒、用米酒来加热，卧鸡蛋来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血，南方都有这种习惯。因为北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人没有这种习惯。另外一个作用是行药滞。这张方子地黄用了那么多，又有阿胶、麦冬、麻子仁，所以药物滋腻有余，吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了，因此用清酒来煮这个药，吃完了还可以行药滞，不至于使得胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中用清酒和水一块儿来煮药的一共有两张方子，这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇中遇到，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。它也是用清酒和水来共同煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中用清酒的主要目的，就是养血通脉，当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清酒还会和炙甘草汤用清酒相联系的。



炙甘草这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证候。脉搏出现了间歇，出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是心脏病的病人，心脏病的病人，特别是严重的心脏病的病人，最怕大便秘结，有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便干燥用力解大便导致心跳骤停而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有。所以张仲景在治疗这样一个心率失常比较严重的心脏病的病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、确切的临床意义的。



心率失常是心脏病的一个很严重的并发症之一，现代医学关于抗心律失常的药物很多，而其现在的监测手段对于心率失常能够早发现，早治疗应当说这是个好事。但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。所以中医的第一个治疗心率失常的炙甘草汤今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的这张方子很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到不少的人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常、器质性的心率失常都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常中医西医在治疗上效果都是比较差的。所以这一条是中医治疗心率失常的一个最早的方子，大家应当掌握它的药量、药物组成，注意它的药量会用这张方子。这张方子就是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为后世《温病学》在温病的治疗方法中提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，怎么去化裁，怎么在临床上发挥作用，《温病学》会解决这个问题。张仲景给我们提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。



第178条，《伤寒论》“一七八、脉按之来缓，时一止得来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”这一条讲了什么叫结脉，什么叫代脉。“结脉” - 结脉是个什么样的特征？动而中止，跳着跳着不跳了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉。为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一根绳子拉的很紧，绳子中间系一个结，绳子上穿着一个小环，你拿着环匀速的往前推着走，碰到这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这往前一用力过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速前进，所以就好像有邪气阻滞到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉，这是由于有形邪气阻滞所造成对，所以“结主邪盛”。“代脉” - 代脉就不同了，我们看原文，脉来动而中止，不能自还，因而复动者（复就是又，又在跳）名曰代，阴也，得此脉者，必难治。代脉、结脉都属于阴脉。动而中止，中止然后就复动，再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就希望借助其他力量来代替它搏动一样。气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有“结生代死”的说法。结脉是有形邪气阻滞而正气并不怎么虚，把邪气祛除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预后不良。



这一条和我们刚才所谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结脉和代脉分的这么清楚因此后世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文。而177条它是我们学习的重点。177条所说的脉结代，就是泛指脉搏的不匀，不分结也不分代。我们今天在临床上还分结脉和代脉吗？也不怎么分。对于一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉。而在治疗上我们综合全身的症状去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。