医圣张仲景《伤寒杂病论》学习笔记（持续更新贴预计1-350）

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桂枝汤兼证/桂枝去芍药加附子汤，治肾阳虚、表阳虚衰--《伤寒论》学习笔记30

桂枝去芍药加附子汤证：第22条，《伤寒论》“二二、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。桂枝去芍药加附子汤方 　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）  生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。”


“若微寒者” - 这个“微寒”就是脉微、恶寒。为什么把这个“微寒”解释成脉微、恶寒？而不把它说成是微恶寒呢？这主要是以方测证，以药测证。测是推测的测。因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固，这样的病变，这样的病机，既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固，表阳不足，温煦失司，这种恶寒就是属于里阳虚的一种病证。这就叫以方测证，以药测证。不过我们应当提醒大家的是，以方测证，以药测证的这种思路，是建立在我们对张仲景的充分信任的基础上的。不信的话，我们在座的同学随便写一个病例，然后随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状，另外一个人在分析你的方子的时候，就说因为它的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应当有什么什么症状，那么别的大夫就说，哎呀他是个年轻的大夫，他用药有没有这么权威性呀？你采取以方测证，以药测证阿，所以一般认为，我们不能采取以方测证，以药测证的研究方法，只有对医圣张仲景，研究《伤寒论》研究《金匮要略》的时候，可以采用这种方法。在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上要加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天经常用于，心肾阳虚而导致的各种疾病，比如说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的你用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。



我们学校有个关老师，过去与我是邻居，那时大约是50多岁，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷憋气。因为和我住邻居，她一发起病来就害怕，她家里就有一个小女孩，没有别人，那是个女老师，她就把我叫起来。我怎么办呢，就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解。后来我说：你不能老这个样子呀， 每天夜里吵的我也不能睡觉，那个时候我也很年轻，这个老师比我大20多岁，我说咱们请刘老师（刘渡舟）看看吧。刘老师开始给她开的就是桂枝去芍药汤，吃了以后她就夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少了。

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桂枝汤兼证/新加汤，治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛--《伤寒论》学习笔记31

新加汤证：第62条，《伤寒论》“六二、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方　桂枝三两（去皮）　芍药四两　甘草二两（炙）　人参三两　大枣十二枚（擘）　生姜四两 　　上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。”


这是《伤寒论》中方名最长的一个方子。我这个教材，把方名中间点了个逗号，你说一个方名中间能点逗号吗？要把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤。或者再简称叫新加汤。在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其它绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经.序》中的一段话“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液... ...”仲景论，广伊尹《汤也》为数十卷，用之多验”。《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就。而这个方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说，这是张仲景自己加的一个方子，他在古《汤液经》的古桂枝汤的基础上，把芍药生姜的量个加上一两，再加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫新加汤。



“发汗后，身疼痛” - 这是表邪未解呢？还是病情发生了新的变化呢？这个时候张仲景就要凭脉辩证，如果脉浮，那肯定表示表写未解，“脉沉迟” - 现在脉不浮而是沉，脉沉提示，这不是表邪未解的身疼痛，这是病在里。脉迟主什么呢？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟，它却是主营血不足。你怎么知道是主营血不足？我们看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也”。所以仲景的迟脉，主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景意，用张仲景的话解释张仲景的意思。所以这里的“脉沉”主病在里，“脉迟”主营气不足，主血少。因此这个肌肤的疼痛，就是因血不足，肌肤失养，不荣则痛。当然有的书说， “虚则痛”，还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的，关于疼痛的病机我们都是非常熟悉的“不通则痛，通则不疼”。我们在这里又引进了一个，虚则痛，失养则痛，不荣则痛。




关于痛的病机：任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次。有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药以后，疗效却是不错，心绞痛的发作频率少了，发作的程度轻了。可是有的病人吃了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没有劲儿，这些病人就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血所造成的（这种观点），他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲儿了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是也有些病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到那个医院治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解了。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛。有的医院，之所以用活血化瘀的药，是（认为）由于冠状动脉硬化而导致了供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说：“心绞痛，任老师你说是失养则痛，还是不通则痛？ ”他说：“真真确确是缺氧就是失养所致”。我说：“那个血管堵住了，不就是不通了吗？”他说：“是血管堵的那个地方痛啊，还是心肌痛啊”这把我弄得不知道该怎样回答好。现在看实际上，不通则痛，和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，那么这个病人以不通为主的，那就要活血化瘀。另一个病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血，对于我们一个医生来讲，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。就象痛经一样，有的人用活血化瘀药治疗痛经，有的人用补气养血的药来治疗痛经，用活血化瘀的那是基于她有气滞血瘀，而用补气养血的那是基于她血虚，胞宫失养，临床上我们要去具体辩证。现在讲的这个身痛，它是个营血不足，肌肤失养的征候，它属于虚则痛，失养则痛，因此在桂枝汤中，加重芍药的量，来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的我们用八珍汤，用人参养荣汤也是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣，常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。我前面曾经举过这个病例，还记得吗，我说，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。我给一个产妇，治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣汤，用了八珍汤效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们要用这张方子，治疗营血不足而肌肤失养的身痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。



这样，我们都把桂枝汤的加减方的例子都谈完了，在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比如说，新加汤证就不是表证的兼证，它是营气不足，肌肤失养，它没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里就不是解表的。可见桂枝汤在临床应用的时候，可以加药也可以减药，仲景只是
在这里举例示范，来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活应用。

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桂枝汤加减方的小结--《伤寒论》学习笔记32

桂枝加葛根汤方：第14条，《伤寒论》“一四、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”功能：解肌祛风，疏通经脉。主要治疗的是风邪在经，太阳经气不利的证候。现代应用：A.外感病，比方说病毒性感染，而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，但是这种病在临床上不太多见。B.颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个征候。葛根20-30克、桂枝10克、白芍30克、炙甘草6-10克。有风湿问题加威灵仙10克、秦艽10克，另鸡血藤30克养血活络，大枣、生姜可选加。效果良。


桂枝加厚朴杏子汤：A.第18条，《伤寒论》“一八、喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳。”这是，久喘之人，新患中风。佳，即比不加厚朴、杏子好。B.第43条，原文：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病误下后，邪陷胸中，肺气不利，出现了轻微的喘。主之，即恰当。注：当我们遇到一个发烧喘的病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多的里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤。我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。厚朴和杏子宽胸、利气、降肺、平喘。


桂枝加附子汤：第20条，《伤寒论》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗过多，阴阳两伤，表未解。方中只有补阳的药而没有滋阴的药，采用的是固阳以摄阴的方法。后世有“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之论述。



桂枝去芍药汤：第21条，《伤寒论》“二一、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。 ”误下后，邪陷胸中，胸阳不振，成胸闷。
桂枝汤去芍药后，成了纯辛甘的方子，辛甘合化为阳，因此它是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散作用，它就能把陷到胸中的邪气，祛邪达表，起到这种作用。



桂枝去芍药加附子汤：第22条，《伤寒论》“二二、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”微寒 - 脉微，恶寒之意。脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司。注：桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天经常用于，心肾阳虚而导致的各种疾病，比如说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的你用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。



桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方：第62条，《伤寒论》“六二、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”脉沉主病在里，脉迟在这主营血不足，虚则痛，不通则痛。注：加重芍药的量，来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量引药达表，加人参是为了益气养血，这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。营血不足也罢，内脏失养也罢，内脏失养的我们用八珍汤，用人参养荣汤也是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣，常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。

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麻黄汤证 太阳伤寒表实证--《伤寒论》学习笔记33

下面我们就讲，太阳病的第二个类型，太阳伤寒。太阳伤寒表实证，我们在前面第3条曾经遇到过，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”当时我们谈到，太阳伤寒病的基本病机，是寒邪闭表，卫闭营郁。我们今天接着具体讲，太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。

第35条，《伤寒论》“三五、太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”，这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有3组。


第一组是，发热、恶寒这是表证的共同特征。无论是第3条还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热、恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说恶寒这个症状最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说，“或已发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？这是因为寒为阴邪，最易伤人多阳气。阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证，最先出现的症状，就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以发热这个症状比较后出现，因此第3条才有，“或已发热，或未发热”有的病人在找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人在找你看病的时候还没有出现发热，也就是说阳气郁积的程度，要达到发热这样的症状，需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的体制比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，他可能发热出现的就比较早。平素阳气稍微不足一些的，他的抗邪的反应能力差一些的他可能发热出现的比较晚。但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热出现的有迟有早，最终都会出现发热的。如果自始至终不出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑是少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。


第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说的更明确一些，头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，包括了全身肌肉的、全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。那么这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是寒邪有关，以为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞不通则痛，筋脉拘挛也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳循行部位的这么多疼痛的症状，所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。我们说太阳中风证，“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证的“身疼痛”的病机也是必须要掌握的。在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主症的方子主要有三个：新加汤、麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。新加汤：它所治疗的身痛是营血不足，肌肤失养。麻黄汤：它所治疗的身疼痛是寒邪闭表，是肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的。附子汤：所治疗的身疼痛，我们到少阴病篇在具体跟大家谈。


第三组症状是，无汗而喘。无汗是寒邪闭表，腠理闭塞的一种表现，我们说太阳阳气的功能，第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温。外来的邪气，伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的话，那就是自汗出，那就是太阳中风证。外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗，所以无汗是寒邪闭表腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降，其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另一个伙伴抹满了全身，没有想到那个伙伴就窒息而死了，到医院作鉴定的时候，他对指甲油不是因为过敏引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔都堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人皮肤的呼吸功能对于肺的呼吸功能它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个人有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能或者说和肺的呼吸功能有着密切的关系。那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，由于肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘，所以无汗而喘的这个“而”是一个什么连词呢？它是一个表因果的连词，因为无汗而导致了喘，也就是说，无汗是喘的原因，喘是无汗的结果，所以在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。

上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳为三组症状：第一组是表证的共同的特征，恶寒、发热。第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征。第三组是无汗而喘。因此我们可以得出一个辩证的结论，是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辩证有了结论了，就可以立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘。因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。麻黄汤这张方子，我想我们在学习中药的时候讲到麻黄讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤，我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候也都会拿麻黄汤作例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中了，我在这里不再对于它的方义做分析。



麻黄汤这张方子，从今天的角度来看，在临床上用的不多，北京地区典型的麻黄汤适应证，遇到的机会很少。所以十几年前，就有同学就对我说，西药淘汰的很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这个方子有了1800年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了那么多的病人，没有见一个老师用过，根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，就应该淘汰了，可是呢讲中药开始讲麻黄就讲它，讲方剂解表剂也要讲它，讲《伤寒》还要讲他，讲内科还要讲它，所以中医这个东西太陈旧了，有同学提出了这样的观点。我当时也有同感，我说是呀，科技是在发展的，有些东西不用了就可以不讲了。有一年江西中医学院的方友生老师，到我们北京中医药大学做讲座，他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用，我就很专注的听讲。他也提出了这么一个问题，他说，有同学说，麻黄汤临床用的很少，就应当淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，其实事实并不是这样的。他说：有一年江西有一个矿区，流感流行，这次流感流行的很厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产。有江西中医学院分配到哪里的两个老毕业生，先用西药抗感冒药没有效果，然后他们用银翘散、桑菊饮用完之后，这些病人的症状都加重了，也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看，怎么象麻黄汤证，恶寒、发热、全身疼痛、鼻子流清涕。可是在南方能用麻黄汤吗？ 上学的时候没有见到老师用过麻黄汤呀。其中一个大夫他不敢给别人用，他就开了一付麻黄汤，煮好之后给他老婆吃了，因为他老婆正发着高烧，他说，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话，咱们再说...。这种奉献精神很值得我们学习。他就开了：麻黄10克、桂枝10克、甘草5克、杏仁9克左右就这么一个方子，没有想到他老婆吃完一付后，汗出热退，脉静身凉，全身不痛了，他特别高兴。因为整个矿区这次得流感的人特别多，全吃麻黄汤，就在他的医务室煮好后，每人就给一瓶，很快流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医学院，那个时候正是文化大革命中，许多杂志都停刊了，后来只是在他们学校的内部刊物上发表过。万友生老师给我们讲这件事情的时候，使我很受启发，我后来把万老师讲课的内容的记录，整理成文章，发表在82年还是七几年我记不清了，我们北京中医学院的学报上有一年我到黑龙江讲课，那是在听万老师讲课之前的事，在那里讲课的时候，我对学员们说：麻黄汤这张方子在北京用的很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰了，我不知道黑龙江地区用的多还是少？ 那次听课的学员大多是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身的，而且有多年临床的经验，那个时候我在那里讲课的时候，学员都比我年龄大。我想那是七十年代，还是八十年代，那时他们在当地都是名医了，为什么黑龙江省卫生厅要组织这次学习班呢？就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋升主治医师要参加考试，考试考的是统编教材，他们跟老师学习的时候背诵的是《医宗金鉴》，因此他们临床疗效很好，但是，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人进行培训，然后让他们在考主治医师的时候能够通过，在讲《伤寒》的时候把我给找去了。我给他们上课，我头一天上课的时候，那个教室是个平房，外面就有好多人，我想这些人是来干什么来了，是找北京来的远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事？原来一下课，那些人都是来找我们的学员的，那些病人好像一天都离不开这些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在那个班给他们上课的时候，就做了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学对我说：哎呀郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多，比方说小儿肺炎，那个地方气候二十多年前的气温比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那个时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的儿童也很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早的治疗，截断病程，就使这个病不进一步的发展了。我问：你们是怎么截断病程的。他们说：小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后，无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。我问：你们用麻黄汤用多少呀？ 他们说：我们对小孩最少都用15克，（他们那里，1钱等于5克）所以我们要用三钱的话就等于15克，我们最少用15克。麻黄15克、桂枝10克、甘草5-6克、杏仁10克这是最少的儿童用量。至于成年人，我们20克、30克都用过。上次我不是跟大家说过吗，我给他们开了方之后，他们笑我说：你们南方大夫不敢开药。
我说：我不是南方大夫，我是北京的。他们说：北京就是南方。在他们来说北京都成了南方了。我说：那你们怎么开药呀？ 他们说：我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以100克，200克，300克，500克来计算，黄芪也是这样，50克，100克，150克。他们说：“你上我们药房去看看吧。我就到了药房，有的药还没有拿走，放在那个柜台上，我一看就傻眼了，七包药摞起来这么高。我就问那个药房的师傅：你们这是给人吃的吗？药房师傅很不高兴，说：我们这就是人的医院，不是兽医院。我在北京只是见到兽医院给马吃的药是这么大包子的。我问：那你们这个药是怎么煮呀。他们说：拿锅煮。我说：没有这么大的砂锅呀。他们说：拿大铝锅煮，他们用那个大铝锅，大蒸锅来煮药。药量就是那么大。所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子，因此我现在举南方的江西的例子可以用麻黄汤，我又举了东北的例子，麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。



《伤寒论》“麻黄汤方 　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖） 　上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息（详见：一二条）。”临床上典型的太阳伤寒表实证，还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁是七十粒。麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床应用的时候常常用麻黄桂枝的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的量倒过来，剂量比例改成1：2：3那就发不了汗了，只是注意这么一个问题。杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房选上100粒杏仁，去掉皮尖称重，实际上就是选200个中等大小的杏仁半粒，一称重是40克，也就是说十个杏仁是4克，70个杏仁，四七28克，不要忘了张仲景开的这个量，是几次治疗量。“先煮麻黄，减二升，去上沫” - 那个时候他都是新采的麻黄，它的辛温燥烈之性比较强烈，所以要先煮，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌、心跳。“内诸药” - 把其他的药再放进去。“煮取二升半” - 你看这二升半怎么吃呢。“温服八合” - 一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。大家有功夫可以去天安门广场东侧的历史博物馆看一看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有个大斛，合、升、斗、斛这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法拿手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我还以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着这是汉代的合，因为它太小了，20毫升，你说有多么小，它没法拿所以它有一个把，象我们今天的小勺一样，汉代的升就是这么小，也就盛200毫升，等以后我会专门讲一次汉代的度量衡制，和中国古方的剂量换算的问题。接着看方后，“覆取微似汗” - 覆就是盖被子，尽管麻黄汤它是个纯辛温的发汗方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。“不需啜粥” - 因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥。底下还有一句话，“余如桂枝法将息”剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，也包括饮食的禁忌和护理。　

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麻黄汤的适应证一 太阳伤寒表实证，及主证在，脉浮或浮数--《伤寒论》学习笔记34

麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过了，第35条我们刚刚讲过。下面看第51条、52条。第51条，《伤寒论》“五一、脈浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”第52条，《伤寒论》“五二、脈浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这两条强调一个什么问题呢？你辩证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉，一定是浮的。脉不浮不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样的。强调了要用麻黄汤必须是浮脉，因为脈浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他脈就是快的。“浮数”- 这个“数”，不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，所以这个脉快一点没有关系的，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。



实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话脈也一定是浮的。第37条，《伤寒论》“三七、太阳病，十日以去，浮脈细而嗜卧者，外已解也，设胸闷胁痛者，与小柴胡汤；但脈浮者，与麻黄汤。”太阳病的自然病程是7天，这象我们前面曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”但是那是一般情况。也有一些情况比较特殊，也有一些人因为体质因素，他比较例外，这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10日已经过去了。10天已经过去以后，他可能有什么样的结果呢？ 一种是病将要自己好了，他的临床表现是脉浮细，而嗜卧，太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，现在由紧而变细，提示了邪气退了，由紧而变细也就是有大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退了。《黄帝内经》关于脉象，曾经有这样两句话说：“大则病进，小则平。”这是说，在一个病的发展过程中，脉由大变小，由浮紧而变浮细，变得没有那么紧了，这提示了邪气衰退，所以不要看到脉怎没有那么多力量了，这提示了邪气衰退，邪气已经退掉了。“大则病进，小则平。”- 在临床上很有意义，我年轻的时候做大夫是体会不到它的意义的。有一年有一个肿瘤晚期的病人，家属说：郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天？因为亲属都知道这个病人要死了，就说，如果他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时候我们再来，因为他们工作都很忙。外地的亲戚朋友都来到北京了。我摸了摸脉，脉很有力量，我说：这么有力量的脉，能死人吗，恐怕暂时没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的，第二天一大早，我的电话就响了，我还没有起床，那个家属打来电话说：郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下，好没有面子，我说：你们那些亲戚怎么样了？他说：我们那些亲戚还没有来得及买票呢，那当然就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得没有面子，我说让人家的亲戚都回去。事后我就心想，我昨天摸的那个脉，那么有力量，第二天早上病人就没了呢？ 我突然意识到这就是，“大则病进，小则平。”本来他是个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉应当是很弱的，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，这提示了邪气盛，这就是“大则病进”吗。一个知识分子，一个经常没有更多的体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他的脉，突然很大，这和他的工作经历，和他的身体的素质不相符的话（就有问题了），我后来就提高警惕了。有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐在车上，她就在我旁边，她说：郝老师这些日子，我老觉得特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病？我一摸她的脉又大又有力，还快。我问：您血压高吗？她说：不高。我说：您有糖尿病吗？她说：没有。我说：您甲状腺机能有亢进吗？她说：没有。我说：要么你系统的检查一下身体吧。这是五月的事情。她说：咱们三月份刚刚作了体检，我没有任何问题。我说：那您注意别太劳累了。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她的身体有什么问题，但是我没有更多的经验，我也不能再说什么。6月、7月放暑假以后，我就到外地去了。放暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我问：什么问题? 他说：是肝癌。我一下就想到，我五月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康，后来这个老师很快也就去世了，这又一次给我留下了很深刻的印象。又有一年我外地的一个同学，来北京，先在外地给我打来电话，说：这些日子躺在床上，我就觉得我的心脏咚咚的在跳，我的体内就好象有一个代谢旺盛的病灶在活动。他一打这个电话时，我就问：你还有什么不舒服？他说：我累。我问：你还有什么地方不舒服？ 他说：我原来很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。我说：“你赶快来北京，检查一下吧。查的结果也是肝癌，当然我们用中西医结合的治疗方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当是身体比较弱的，脉应当比较细的呀，一摸脉，脉那么大，结合上前面那个经验， “大则病进”，我心里就担心，结果一系统检查，查到这么一个结果。“脈浮细而嗜卧” - 在这里，脉由浮紧，浮有而力，变得浮细了，这是一件好事，这提示了邪气退，嗜卧，没有那种烦躁，没有那种烦热，只不过大邪已退，正气未复，所以病人就躺在那安静的休息，这提也了“外已解也”这提示了表邪已经解除了。“设胸满胁痛者” - 如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳，胸闷胁痛，是少阳经受邪，少阳经经气不利的表现，当然有是证，就用是方，就给他用小柴胡汤。“脉但浮者，与麻黄汤”- 太阳病过了10多天，脉仍然只是浮紧的，这个但浮是指浮紧，那说明证候没有变化，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，有是证用是方嘛。


所以51、52、37条它们所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是脉浮数。

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麻黄汤适应证二 太阳和阳明经表同时受邪兼有胸满而喘--《伤寒论》学习笔记35

麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，《伤寒论》“三六、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
“太阳病” - 当然是指太阳伤寒表实证了，以方测证，因为他用了麻黄汤。“阳明病” - 有的注家说：“ 是阳明里热证，是阳明里实证。”如果太阳表证兼有阳明里热证兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？我们在讲桂枝汤适应证的时候曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗的还是无汗的，在解表达时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤。为什么呢？ 因为麻黄汤是个纯辛温的发汗方子，在发汗的过程中容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳病兼有里热，兼有里实要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤的。可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实，那是什么证候呢？我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候。阳明经脉被寒邪所伤，阳明经脉运行于什么部位呢，头、面、胸，腹也是从头到脚的，经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤到阳明的经表。



阳明经表受邪，它的临床表现是什么？在《伤寒论》中没有一个单独的条文，全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚，它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是将其阳明经表受邪的临床表现是散在许多条文之中。后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结，到《医宗金鉴.伤寒心法要诀》对阳明经表证的临床表现，治法用方，归纳了这样一个歌诀,我把这个歌诀写在这里。葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。“葛根浮长表阳明” - 是说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤，阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长。因为阳明经是多气多血之经，阳明经表、阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长。表阳明就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛” - 缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，额头痛，因为阳明经脉是行于头额部的，它不象太阳经行于后头部，后项部、后背部，所以太阳经脉受邪是头项强痛，进一步可以发成为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗” - 阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗、这些表证的共同特点，那么发热恶寒、无汗如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁” - 阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所经过的部位，阳明经脉受邪，阳明经脉经气被郁，就在阳明经循行部位的眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。卧不宁，《黄帝内经》有句话叫做“胃不和则卧不安”凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。这个歌诀见于《医宗金鉴.伤寒心法要诀》，它是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候，主要方剂，以歌诀的方式给它编排出来，使学习《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。在50年代，我们伤寒教研组对《医宗金鉴.伤寒心法要诀》进行了白话解，20年后到70年代我们伤寒教研组，又对它进行了一点点修订，出了第二版，到现在又是20多年了，我们再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订，我上个月把这个书稿已经交给了人民出版社了。《医宗金鉴.伤寒心法要诀》是学习《伤寒论》的一个辅助读物，它有许多歌诀，过去师带徒的时候，老师在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背诵歌诀中的许多东西。我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的白话解版本中是没有的，这样的话，把原来10万字的一本小册子，结果扩充成了20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结，我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢？不是里热证，不是里实证，而是阳明经表受邪的证候，所以太阳与阳明合病就是太阳与阳明两经的表证同时存在。我们引入了这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表，就是说主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，以后我们讲到太阴病的时候，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈，太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴病也可以有表证，那是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，我们也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗，所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经的经表被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢？“喘而胸满” - 这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切呀，应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘症，这提示了，太阳表邪偏重，所以在这种情况下，他不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主的也可以兼以解阳明经表的邪气。因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤还有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘的。


这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重兼有胸满而喘的。

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太阳伤寒与衄解--《伤寒论》学习笔记36

在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤寒与衄[nǜ]解。太阳病，它的自然病程是7天。如果你不用药，当这个自然病程结束的时候，它将要好的时候，它会以一个什么样的方式来达到退热的效果呢？从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况：第一种，是自汗作解，当它的病程将要结束的时候，它自己出一身汗，热退了，身上不疼了，病好了。第二种，是自衄作解，头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到第6、7天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫做自衄作解。也就是说自汗和自衄都可以排除体表的邪气，这是为什么？是因为汗血同源，汗是血中的津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排除体外；在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排除体外。当然这种出血，其它地方的出血，不可能排除太阳体表的邪气，而只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式，利于解除太阳的邪气。那么，便血能不能接解除太阳的邪气？那不可能，那是里热，里热可以通过便血，我们讲那个太阳病的腑证的蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证的时候会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变，“血自下，下者愈”那就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说只能是自衄作解，自衄和自汗是一样的。第三种，是站汗作解，站汗是病人在出汗之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身痛，然后突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现，随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热是正气奋力驱邪的一种表现，随着这个发热之后，就出现了汗出，汗出热退，病就好了，这叫做站汗自解。关于站汗作解我们以后还会多次提到。到时候对于它的机理我们还要具体谈到。所以太阳病自解有以上这么三种情况。


太阳伤寒与衄解：第一种情况，伤寒日久可自衄而解。第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出，而出现衄解，随着鼻子的出血，头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。 因此后世医家把这种情况，吃了麻黄汤以后没有出现出汗，结果鼻子出血了，叫做红汗，对于这种情况，又叫做以衄代汗。以衄代汗，鼻子出了血了，烧退了，你就不要再用麻黄汤了。所以我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能就是红汗，汗血同源嘛，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以鼻衄这条路排出体外。第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，但是衄血点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅。这就像什么呢？这就像汗出不透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似无，你说它没有吧，你拿纸擦一擦还有点红，你说它有吧，它又很不畅快，虽然见到一点血，但是头疼、身疼仍然存在，发烧仍然不退，这就象汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办？用麻黄汤发汗。“衄血点滴不畅，表邪不解，用麻黄汤发汗”因为血分这条路走不通了，然后就该走发汗这条路，这叫什么，这叫以汗代衄。以上是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。第四种情况，《伤寒论》原文中没有提到，那就是衄血不止，高热不退，这是怎么回事？ 这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营血，热迫血妄行的这样一种表现。就象我们在讲“风温病”的时候一样，高热汗出而热不退的是风温，高热鼻衄（衄血不止）而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。这个时候怎么办？我们决不能再用麻黄汤了，那应当用犀角地黄汤一类的方剂，来凉血止血。在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就这么多。


我们现在看看《伤寒论》原文是不是象我们所归纳总结的这样。第46条，《伤寒论》“四六、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八、九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者鼻衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛” - 这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征。“八、九日不解” - 病程已经超过7天了，超过了自然病程。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八、九日不解，表证仍在，此当发其汗，麻黄汤主之”- 这才是这一条的正常叙述方式。  我们曾经说过在《伤寒论》中有许多条文它是把方名放在最后，以便于底下接着写方药的组成，所以中间就有一段话是插入来解释和分析的。“服药已微除” - 吃了麻黄汤以后，表邪、表证似乎有一点轻度的解除。“其人发烦” - 这个烦又是烦热。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正气驱邪外出，正邪相争的表现。“目瞑” - 瞑是指什么意思呢？ 瞑就是闭目，闭眼睛，为什么闭眼睛，因为他有头晕目眩，头晕的人一般他不敢睁眼睛，睁着眼睛就更晕了，所以这里的“目瞑”是指的头晕目眩。“剧者必衄” - 如果烦热，头晕进一步加重的话，就会出现衄血，这是正邪相争，正气想驱邪外出，来不及变成汗，就直接从营分、血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来了，现在正邪相争，正气上冲，正气上涌，
表现了头晕，表现了烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，营分中的邪气排出体外。“衄乃解，所以然者，阳气重故也” - 为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。这就是我们所说的第二种情况。伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果没有出了汗，汗不出而出现了衄解，鼻子出血了，表证解除了，那就不要再用发汗的方法了，这就叫以衄代汗。


我小时候曾经在农村生活过一段时间，农村当年是很贫穷的，我父亲有时候在城里到乡下来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感冒了，发烧了，头疼，我父亲给他们开完药之后，他们说：郝大夫，我没有钱买药。没有钱买药怎么办，病也得给他治呀，就见我父亲从筷子笼子里边，拿一根竹筷子，那切菜刀削尖了，放到他的鼻孔中轻轻地一弹，鼻子就出血了，嘀嗒嘀嗒出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不发热了，烧也就退了，头也不疼了。因为我那时候很小，我想怎么会有这种疗法呢？等我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，既然他不能吃药的话，那就放血使邪气直接通过营分，直接通过血分而解，这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了我明白了一些医学道理，我就问我父亲：我记得小时候，谁感冒头痛发烧没有汗，你拿筷子给人家扎鼻孔放血，那时怎么回事？他说：那是因为他没有钱买药，我就给他刺内迎香穴，用鼻粘膜出血的方式来解除表邪。至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子里，那个院子里有个下水道，到那里给他鼻子出血。我们现在，在城里就不能采用这种方法，病人也不大容易接受，而在农村这确实是行之有效的方法，汗血同源，祛除邪气也是这样，你发汗可以祛除邪气，放血也可以祛除邪气，但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于解除表邪，你说我这肘窝静脉放血，腘窩静脉放血，能不能解除表邪呀？ 高热的时候也能，但是还是鼻粘膜为好。



第47条，《伤寒论》“四七、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”一个太阳表证，出现了脉浮紧，发热、无汗这也是典型的太阳伤
寒表实证，没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈。这正是我们讲的第一种情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这正是我们所讲的第一种情况。


第55条，《伤寒论》“五五、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 ”这正是我们这里所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指的病人本身就没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗的方子，或者用过发汗的方子而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。“不发汗，因致衄者” - 既然出现了衄血，为什么还用麻黄汤呢？这必须有一个前提，这个衄血是点滴不畅的，虽然有出血，但是不足以排除邪气。这就像那个汗出不彻，发汗不是要求“遍身着漐漐微似有汗者益佳”不是要求“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，令一时间许”吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能够解除，如果说鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能够退热，就不能够解除表邪。现在见到了衄血，如果这个衄血半天嘀一滴的，点滴不畅的话，这就像汗出不透，汗出不彻不足以解除邪气一样，表证就依然存在，这个时候你是放血呢？ 还是发汗呢？仲景没有用放血的方法，我说的放血，那是在民间不得已的情况下用的，仲景用的什么方法呢？是用的麻黄汤来发汗，因为出血这条路不通的话，我就走发汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫作一汗代衄。关于麻黄汤的适应证我们就谈这么多。



今天在临床上，这个衄血的现象不太多见了，为什么呢？ 因为没有人得了伤寒表实证，在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天很快就到医院看病去了，所以提早的截断了病程，使得病程缩短了，出现自衄作解的情况也就不多见了。现在因为治疗及时病程很短，用了药以后，一般来说都是汗解，出现衄解的情况也就不多见了。但是张仲景那个年代，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他才写在《伤寒论》上，我们学习《伤寒论》的时候，对于它的机理对它的这种现象应当能够了解。

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麻黄汤的使用禁忌证（麻黄九禁）--《伤寒论》学习笔记37

我应当客观的说，虽然下面的9条，后世医家把它叫做麻黄九禁，但实际上，这个麻黄九禁，应当说是泛指辛温发汗的方剂，包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温发汗而言的，所有的辛温发汗的方子都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当禁用或者慎用。下面我们看麻黄九禁：


一、第83条，《伤寒论》“八三、咽喉干燥者，不可发汗。”“咽喉”- 咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所经过的部位，因为足少阴肾经的分支，“徇喉咙，挟舌本”，所以咽喉干燥的病人，常常提示了他是肺阴虚、胃阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的话，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子象麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴、容易动血的，在这里以咽喉干燥为例，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用辛温的发汗的方法。


二、第84条，《伤寒论》“八四、淋家，不可发汗，发汗必便血。”“淋家” - 是指素患淋病的人，什么叫淋病呢？那就是有小便短赤，小便淋漓不畅，也就是我们今天所说的，有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医把它叫做淋病。当然如果再细分的话，象现在的泌尿系感染，泌尿道结石。凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家，就是久患淋病的人。久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢？首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤，阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在，这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热，伤阴，助热结果导致了有可能出现血尿，他说，“汗出必便血”这个便血应当是指的小便血，由于你伤阴助热，用辛温发汗方剂以后伤阴助热，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证，所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。


三、第85条，《伤寒论》“八五、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。”“痓” - 这个字它应当读[zhi],但是在医学里，在这里确实应该写成“痉”字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候。痉的繁体字，痓字的繁体字，写隶书的时候，这两个字字形相似，是相近的，张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把痉字误抄成痓字，这完全是有可能的，把痉字误抄为痓字，后世为什么不再改呢，王树和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征，所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了，既然是古籍的话，古人写着一个“[病字旁加至]”字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读“痉”，我们要自己在下面作注解的话，都直接写成这个“痉" 字。痉是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，躺在床上，平躺着，后背不能挨着这个床，为什么呢？因为肌肉痉挛，角弓反张。项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席，这就是痉病，在《金匮要略》里专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉证并治这一篇，谈到了痉病的治疗。“疮家”- 就是久患疮疡的病人，疮疡就是指皮肤有感染性疾病。他既然能够称疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶是非常广泛的，我们虽然不能说头上长疮脚下流脓，但他既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的，化脓性的感染性的这种病灶。“身疼痛”- 这种病他的身体素质怎么样呢？身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤或者说是气血伤，这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛当作太阳伤寒表实证，而用辛温发汗的方子去治疗。“不可发汗” － 汗出就容易更助毒热，更伤营血，这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这里以疮家为例，来提示毒热内盛，气血两伤的不可以用辛温发汗。



四、第86条，《伤寒论》“八六、衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”“衄家”- 这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证日久，日久自衄作解，或者用药以后，出现衄血的人，而这里能够称作衄家是平素经常有鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足。这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。“汗出必额上陷，脉急紧” - 注家对这句话的解释可以说是众说纷纭。“额上陷”-  我们在这里把它解释成，亡阴失水之后，阴血不足，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗。一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗就可以造成脱水，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。“脉急紧” - 因为他阴伤而且又有热，用了辛温的药，又有热，所以脉出现了拘急的这种表现。“直视不能眴[shùn]” - 两个眼睛瞪的圆圆的，不能够转眼,不能够眨眼。“不得眠”- 就是不得闭目静息，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这是和直视不能眴（眴就是眨眼睛）相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现。阴虚火旺，虚火上扰的一种表现，也就是说衄家，一个经常有鼻子出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。



五、第87条，《伤寒论》“八七、亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”“亡血家” - 是指平素经常有出血的病人，或者月经过多， 或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人。这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，气随血脱嘛，气血阴阳都虚，如果对于这样的病人误用辛温发汗。他下面所表现的症状，“寒慄[lì]而振”- 慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动，慄是内心的寒慄，是竖心旁，是内心的寒慄。所以对于一个慢性失血病的人，气血阴阳都虚的人，误用辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的特征，出现了寒战。在这里以亡血家为例，提示血虚气衰的禁用汗法。



六、第88条，《伤寒论》“八八、汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便以阴痛，与禹余粮丸。”“汗家” - 是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚、气虚或者阴虚。他本来就自汗、盗汗你再去用发汗的方法“重发汗”，再用发汗的方法，就会更加伤阴阳。“恍惚心乱” - 是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的，我们在通常情况下，并没有意识到这个问题。我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，最近遇到三四个吧，减肥减到什么程度呢？肌肉脂肪消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到，她们心里上，出现了障碍，胆子小，顾虑多，顾虑特别特别多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。为什么会这个样子？过去她不是这种样子，这就是因为肌体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。我在给这几个孩子，讲这个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理的需求，连月经都闭经了吗，卵巢都不能活动了吗，而且它不能满足你思维，学习、日常生活，日常对待社会的这种精神活动，这也需要能量，我给她们讲这个问题，为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你能量太少了，这样的话劝她们慢慢地恢复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们们可以开始上学了。这一条之所以出现“恍惚心乱”这是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的。“小便已阴痛”- 撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么说一般这么解释呢？就因为我们不能确切说它是怎么回事，原因主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们看看他这张方子，是养阴的呢？还是助阳的呢？还是清热的呢？我们就可以推测这个“小便已阴痛”的病机是怎么回事了。有人说，《伤寒论》中是113方，而我们又说它是112方，这是因为说113方的包括了禹余粮丸，说112方的不包括禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名，而没有方药的组成，所以这一条我们就这样读上一下就可以了。



七、第89条，《伤寒论》“八九、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘”“病人有寒...胃中冷” - 因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温发汗，发汗太多，汗出伤阳后，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个虫子加一个尤字“蚘”这是蛔虫的蛔自的古体字，这个字不读[you],为什么今天我们在印行《伤寒论讲义》的时候还保留这个古体字呢，这就提示它是原本的古籍，就像那个痓，不应当写成痉字，我们每一项都把它印成痓字，读的时候，都读痉。蛔虫有一个特性，喜温避寒，蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来，只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的在它感到它的生活环境不适合它生活，蛔虫比人要敏感的多，只要有下寒，在小肠它生活的那个环境温度，感到有异常的变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的，这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活，一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状提示了，病人脾有寒，下部有寒，这里的有寒就是泛指肠胃有寒。有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么一个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这个扎进去后把脾脏给刺穿了，把左肾也刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里。因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚里在不断地渗血，不知道什么地方出血，这边不断的输血，血压一直没有，到了第二天，呼吸、心跳都还有，血压还是升不到正常的水平。就请董建华老师去会诊，那个时候我正给董老师抄方，董老走到哪里我都跟着，我跟着董老到了病房。看这个病人的时候，董老大体摸了摸脉，就问：“这孩子有没有大便，有没有小便？ ”护士长说：“有小便，有一次大便。”董老问：“大便是什么样的？”护士长答：“大便是黑的（当然是出血造成的），然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫。”董老问：“是活的是死的？”护士长说：“是死的。”董老说：“我不用开方了。”老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了。我说：“老师您为什么说不开方了？　”他说：“你看他连一个蛔虫都养不活了，他能养活他自己吗？”当时我听完这话就想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能够正常的生活，说明这个人生机未灭，如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，那么他生机已经没有了，他自己也就活不了了，果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象就是，寄生虫在体内的异常变化，常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。


八、第50条，《伤寒论》“五十、脉浮紧者，法当身疼痛，宜汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以之然？以营气不足，血少故也。”“脉浮紧” - 当然就是寒邪在表了。“法” - 是什么意思呢？ 法犹理也，“法”字和“理”字，我们通常情况下不能把这个“法”解释成理，而在特殊的语言环境下，这个法就可以当理讲，在这种情况下，叫做“义隔而通”，这两个字，在字面意思之间不一样，但是在特殊语言环境下，它的意思又是一样的，这叫“意隔而通”，意隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有意隔而通的时候可以，法犹理也，法字在这里当理来讲。“脉浮紧者，法当身疼痛” - 脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛。“宜汗解之” - 没有错，应当发汗。“假令尺中迟者” - 尺脉是迟的，而不是阴阳脉俱紧，我们在前面强调脉阴阳脉俱浮紧的，这才是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉是迟的，不可发汗。“何以之然？”- 你怎么知道呢？ “以荣气不足，血少故也” -  迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这一条提示了，营血不足的禁用汗法。


九、第49条，《伤寒论》“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 ”“脉浮数者”- 脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这是个表证。“法当汗出而愈” - 既然是表证的话，理应通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好了。“若下之” - 如果误用下法，出现了了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。在《伤寒论》中，身重有属于邪气盛的时候，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经谈到过，“风温为病，脉阴阳俱浮，身重，多眠睡，鼻息必鼾”那时邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那属于邪气盛。而我们在这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重，就不是邪热壅滞气机，而是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢,从尺中脉微来看，微是主阳虚的，微脉，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么？ 脉微搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候你感觉不到他的搏动，你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，才能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的脉微，一般是主阳气虚，这里的心悸，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳提供能量，以后我们讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到。这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳虚、阳气不足、能量不足，然后身体失去了那种灵活的、轻巧的这种运动状况，因此就表现了身重，倦怠，无力，翻身翻不动。这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗了。仲景在这个条文里是说，“当自汗出乃解” - 在什么情况下，这种里虚又兼有表证，能达到自汗出呢，通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够驱邪外出的话，这就是须表里实。“须表里实，津液自和”- 表里是指的里外的正气，这个实，不是指的邪气盛，而是指的正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥驱邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。“当自汗出乃解” - 我们临床也不应当是等待观望，而应当是及时的，用扶正祛邪的方法来治疗。

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麻黄九禁部分小结--《伤寒论》学习笔记38

所谓麻黄九禁是《伤寒论》中，关于禁用辛温发汗的9条原文。


我们把这9条原文，每一条用一个字来概括：
咽、- 这里所说的咽，是咽喉干燥者，不可发汗。
淋、- 是淋家不可发汗。
疮、- 疮家不可发汗。
衄、- 衄家不可发汗。
血、- 亡血家不可发汗。
汗、- 汗家，自汗或盗汗来的人，不可发汗。
寒、- 胃中寒，中阳不足，不可发汗。


剩下的那两条我分别用三个字概括：
尺脉迟- 提示了阴血不足，不可发汗。
尺脉微- 提示了阳气不足，不可发汗。



这9条原文提示了一个什么精神呢？我们自这里归纳为两句话：从正气的角度来讲，凡是阴阳气血俱不足的（或者阴，或者阳，或者气，或者血虚衰不足的）。从邪气的角度来讲，凡是有热的（或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的）。都应当慎用，严格的说是禁用麻黄汤。我们这里把它推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，所以容易伤人体的阴液，温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这么两大类情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

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伤寒兼证 - 葛根汤、葛根加半夏汤--《伤寒论》学习笔记39

下面我们就看麻黄汤的加减应用，当然我说这些话有些绝对，因为下面要讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里说是伤寒兼证更合适一些，我们就看伤寒兼证的治疗。

一、伤寒兼证的第一个方证（葛根汤适应证） 第31条，《伤寒论》“三一、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这个条文读起来有点似曾相识，我们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”和这个条文差什么呢？一个是汗出，一个是无汗。有汗出的当时我们怎么讲他的病机的呢？那是风邪在经，太阳经气不利。现在是无汗，恶风寒，我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风则恶，无风则缓的，我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到身居密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在《伤寒论》中，恶风和恶寒常常用起来，不是那么严格，在这一条，第31条，应当写恶寒，他就写了恶风，所以我们在这一条，就可以把恶风当作恶寒的互词，就是仲景恶风、恶寒这两个词分的不太严格。中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。对第31条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤的适应证，正好相对应，对偶统一。在方剂上、在证候上对偶统一的思维规律，是《伤寒论》的特色之一。就表证来说，有偏于风寒的中风和伤寒；有偏于风热的温病和风温。那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中风证。无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证。也是对偶统一。都是表证，一个偏于风阳邪气。一个偏于阴寒邪气。也是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子，那么同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子，一个治疗风邪在经，太阳经气不利；另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。我们现在提这么一个问题，风邪在经 ，太阳经气不利的，张仲景用桂枝加葛根汤来治疗，那么现在寒邪在经，太阳经气不利按照我们一般的思维规律是不是要用麻黄汤加葛根来治疗阿？按照我的水平一定会这样做，用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，祛除经脉中的邪气， 肯定会这样做。那么张仲景用的葛根汤是不是麻黄加葛根汤租场的呢？ 我们现在看看葛根汤的药物组成。


《伤寒论》原文：“葛根汤方 　葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两大枣十二枚（擘） 　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。（禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。）” 它有葛根、有麻黄、有桂枝接着往下看怎么没有杏仁阿，却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药，还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？ 又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，但是毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄，它是桂枝加葛根再加麻黄所组成的，而不是麻黄汤加葛根。这样就使我们深入思考，这样的一个病证，仲景不用麻黄汤加葛根，而用桂枝加葛根，再加麻黄呢？ 这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一张纯心温的、容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作为底方，而用了养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方，邪在经，当然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不和的证候的时候，用药是多么谨慎小心。看葛根汤后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此，”“ 先煮麻黄、葛根”- 为什么要先煮呢？也是因为要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作用。“煮取三升，去滓，温服一升”- 因此，上述的方剂的剂量，是三次治疗量。“覆取微似汗” - 仍然要盖被子，保温发汗。“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此” - 他这里就说了，以后我这些方子后面，就不那么多说了，所以其他的方子都按照桂枝汤方后那种调养方法，那种饮食禁忌方法来处理，可见桂枝汤方后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。这是个葛根汤的第一个适应证。



葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。好些年前，有一位领导同志，有高血压，有动脉硬化尤其表现了颈项部肌肉拘禁不柔和，后头部脖子总是那么难受，他找了一个老中医来看病，这个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。领导同志拿了这个方子后（他的看病都要通过他的保健医生），就把方子给他的保健医生看，这个保健医生是个西医学中医的大夫，这个保健医生看完之后，说：首长葛根这个药有升阳发表的作用，你还有高血压，不适合用这张方子。首长一听，我找的一个很著名的老中医开的这个方子，我的保健医说不适合，不是合适就不吃吧，就放在了一边。过了两天这个首长实在觉得后脖梗子难受。正好又碰上这个老中医，老中医就问：我给你开的方子你吃了没有？首长也不好意思说，保健医生不同意吃，就说：我吃了。老中医说：吃了你那脖子就应当软，你怎么还是这么梗梗的呀？首长回来想了想，既然他是很有名气的老中医，我还是吃那张方子吧，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高与原来的相比，反而降得正常了，好，他就吃了大概七付药，症状缓解了很多，他就找他的保健医生，说：你再给我量两血压怎么样？一量血压，首长的血压怎么正常了，保健医生有些纳闷。首长说：我告诉你吧，我吃的就是你不让我吃的那张方子。保健医生说：不对呀，这个方子里头有升阳发表的药，怎么能够使你的血压降下来啊？ （这个）西医的思路就是认为升阳，一发表就是升高血压，把这两个概念给混淆起来了，后来这个保健医生非常虚心的找这个老中医讨教。老中医告诉他说：葛根这个药，有很好得疏通经脉的作用，特别是通阳明经的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的疗效。那个保健医生就进一步的研究，研究葛根的成分，发现它有什么扩张血管，改善微循环等作用，再后来就有人把葛根的提取物做成了片剂，这就是我们今天，市场上的愈风宁心片，愈风宁心片作为一个药的话，它广泛应用于动脉硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋。应用的很广泛。可是一旦它做成一个单味的药，用以临床的时候，许多人却没有明显的疗效，什么样的人有疗效呢？只有后脖颈子特别拘紧疼痛的这种人，有高血压，有动脉硬化，有耳鸣，有耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和的这种人用上愈风宁心片有效。如果后脖颈子没有症状，你用愈风宁心片治疗高血压、动脉硬化、耳聋耳鸣都没有效的，可见还是需要辩证。



关于中药提取物制剂的讨论：我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，像李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来，三年前，一次院士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是化学界的一个学科领头人，他在化学物的提取方面是非常领先的，他就想用他这种方法，来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。他来到中国以后，在开院士会期间，通过一个人找到了我，就和我谈了一天的话，问我用这最先进的最现代化的提取方法，来研究中药，有没有发展前途？我说，中药它是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一个方剂它的成分就非常非常复杂。提取非常困难，且效果有待讨论。我给他讲了几个例子。比如，1958年，中国大陆，痢疾流行，非常厉害，中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物，可是黄连这个药，它的生产周期需要6年，一时间全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其他植物中提取黄连的这种有效成分，很快就有人研究出了，从三颗针这种植物中提取小檗碱就是我们今天所说的黄连素，黄连素当时用于临床58、59、60这几年疗效极好，对于治疗这种痢疾疗效很好，因此有关部门受到了国务院的表彰，可是从61年以后，在用黄连素治疗痢疾，没有效果了，这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的这些菌株，再用黄连去治疗仍然有效。还有，我们国家好些单位，联合攻关用了好多年，从青蒿中提取了青蒿素，进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这是一个单品，也是一个新药，有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”获得了国家的科技奖，大概是三年还是四年以后我记不清楚，又有人有一项科技成果获得了国家的奖，那么后面的那个成果的名字是“抗青蒿素疟原虫的研究”，也就是说，第一项成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”，几年以后又有一项成果是“抗青蒿素疟原虫的研究”，也就是说，青蒿素用到临床以后没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青蒿素的这些疟原虫对于已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。我讲了这两个例子以后，接着我又说了一个例子。有年我到一个农药厂去采访，那个厂生产杀苍蝇，杀蚊子的药，结果我在厂区的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿的那个大，后来留下了痕迹三四年到现在还看得到，十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说，我说，厂长阿，你们厂是生产专门杀苍蝇，蚊子的农药的厂，居然在厂区我被蚊子叮了，而且这个包还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。他说，郝老师，不瞒您说，我们这个厂刚投产的五年之内，方圆二十里路没有苍蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了蚊子、苍蝇。而且这个蚊子个头特别大，苍蝇个也特别大，这种蚊子叮人一口，这个包啊就别想一年下去。果然我这包留了好几年，痕迹现在还有阿。为什么呢？蚊子对这种农药耐药了，耐药以后，那就是毒蚊子。不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，他想被毒蛇咬了会要命的，结果发现他什么事情也没有，回头一看找那条蛇，那条蛇一翻肚就死了。怎么会事呢？这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他就慢性的（接触）如呼吸阿，各方面接触，他的血液里毒比毒蛇的毒还厉害。我讲了这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说，中药，之所以几千年以来不被淘汰，就是它是复合成分，你把它提纯了当时效果可能很好，但是很快就会被淘汰，这就象打拳一样，黎念之教授的例子举的非常生动，你总是这一招，三下之后对方就防住你了，你如果是无招无式，迷宗拳无招无式，对方很难防。单味中药就是一个复合的成分，多味中药组成的复方那更是复合的成分，这种复杂性我们现在的科技还研究不了，就连我们世界上化学的学科带头人黎念之教授，他对于一个复方的成分在研究上他都感到非常头痛，所以他听完我的这一段的解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯手段研究中药的计划。今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会，他这次来主要是找我看病，他不再提用他那种方法来研究中药的事情了。葛根这个药，如果你去辩证用的话，那有很好的疗效，如果你把它当作一个单独的扩张血管药去使用，那有许多人就没有疗效，所以我们说，用中药制成的这种新药，我们在应用上也仍然要结合辩证论治，以辩证论治作为前提。



二、葛根汤的第二个适应证。
第32条，《伤寒论》“三二、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。 ”我们讲麻黄汤适应证的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸闷
者，不可下，宜麻黄汤。已经把太阳与阳明合病是怎么回事讲清楚了。“太阳与阳明合病者”- 这一条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒。“必自下利”- 现在出现了“必自下利”大家琢磨琢磨这个必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃肠吗？ 如果寒邪入胃肠的话，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了。实际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调的表现，对于这种里气失常，我们遇到了多次，前面我们遇到的桂枝汤适应证的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有不大便，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也，有不大便。里气升降失调的表现，可以有干呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利，所以这个“必自下利”，显然这个阳明病绝对不是阳明里实，这个时候怎么办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明经表证偏重，这段话大家在琢磨琢磨，太阳与阳明合病兼有喘而胸满的，肺气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳与阳明合病，并有下利的，那提示了胃肠里气升降失调，那就提示阳明经表邪气偏重，所以这个时候不再用麻黄汤了，而用葛根汤来治疗，葛根这个药本身就是走阳明经的药，所以用葛根汤来治疗。

   
接着往下看，第33条，《伤寒论》“三三、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”“但呕者” - 里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下陷的就是利，或者利或者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，这个时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。为什么下利的不加药，而呕吐的要加一个半夏呢？当然原方里还有一个生姜，这是因为葛根本身也有生阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。“不下利，但呕者”- 那是胃气上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏汤。《伤寒论》原文“葛根加半夏汤方 　葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘） 　上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 ”


我们学习完这段之后，要注意几个方证之间的雷同：首先是葛根汤，和桂枝加葛根汤证之间的相似的地方，它们都有项背强几几，都有恶风寒，只不过，一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤，一个是无汗的，我们用葛根汤来治疗，要注意这两个方子的鉴别。第二个要注意的是：葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别：太阳与阳明合病，喘而胸满的，用麻黄汤，太阳与阳明合病，自下利的，用葛根汤。所以我们说不能把葛根汤，不能把它说成是麻黄汤的加减方。我们只能说是伤寒兼证，伤寒兼证的第一个方证葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈完了。