医案分享丨股骨头坏死医案整理多篇

一诚

当归芍药散治疗股骨头坏死
作者/冯向东
股骨头坏死是一种常见的骨关节病。由于股骨头坏死的病因多种多样，目前知道的原因有60多种，比较复杂，这与发病机制不清有关。但是可以达成共识的是，其病理上是先破坏股骨头邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受限，最后造成严重致残而跛行。
中医认为气血失衡是发生该病的主要原因。由于股骨头坏死是西医病名，而其发病原因尚不明确，故此没有合适的名称给其加注，随证治之是其关键。现代医学认为股骨头坏死的治疗手段是手术，但总体来看手术疗法因其痛苦大、费用高、恢复时间长、局限性广、远期疗效不能尽善尽美而不被广大患者所接受。
近年来有中医治疗该病的报道，大体上是从气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿、气血虚弱、肝肾不足诸多方面来分析治疗，但临床疗效多不尽如人意。当归芍药散是调肝理脾治血的效方，故我在临床上多用之。
[病案举例]
杨某，男，77岁，2000年8月诊。
患者因患哮喘病30余年，长期服用激素类和非甾体类的药物，造成骨质疏松病。近期发现髋关节进行性疼痛，站立或行走时加重。某院诊疗为股骨头缺血性坏死。诊时患者起坐行走极为困难，辗转反侧而睡时痛醒，胃纳如常，大小便基本正常，舌淡白，脉弦而细弱。认为是肝郁血虚，邪毒外袭。
处方：当归15克，白芍90克，川芎10克，茯苓10克，白术15克，泽泻10克，黄芪15克，防己10克，通草10克，细辛3克，肉桂3克。
上方用了三剂而疼痛立止，遂停用其他西药而用中药治疗。上方加减运用120余剂，随访至今，患者行走又如常。

一诚

杨xx，男，33岁。
病始右腿髋关节疼痛，行走困难。二个月后，左腿亦开始疼痛，不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象，并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查，诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”，建议手术治疗。患者顾虑重重，经友人介绍，请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少，筋脉失养，血脉不利之证。治以养血柔筋，缓急止痛。乃用芍药甘草汤：
白芍24g、炙甘草12g
三剂后，疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉，并解毒止痛：
当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g服七剂，疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。
二个多月后，患者再诊，已能弃杖行走。医院复查X线片显示：两侧股骨头血流运行通畅，恢复正常。
[按语]本案的治疗，刘老先辨出下肢拘急疼痛，为阴血亏虚，筋脉失濡，治用滋养阴血，缓急止痛的芍药甘草汤；阴血既充，再予通利血脉，活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用，颇为巧妙，不但缓急止痛，又能利血脉而清筋脉湿热毒气，故能药到病除。（文/刘渡舟）

一诚

药方一：当归15g，川芎15g，川断15g，杜仲15g，灵仙15g，生黄芪30g，水蛭10g，蜈蚣两条，制川草乌6g，怀牛膝15g，桔梗15g，生地15g，狗脊15g，仙灵脾15g，白芍20g，甘草10g，水煎服,早晚各喝一次。
药方二：土鳖虫18—22g，当归18-22g，乌药18-22g，皂角8-12g，鸡血藤12-18g，青皮12-18g，鹿角霜28-35g，地龙18-22g，甘草8-12g，元胡18-22g，伸筋草18-22g，五倍子18-22g，牛夕18-22g，水蛭18-22g，黄芪28-32g，水牛角28-32g，丹参18-22g，枸杞18-22g，桃仁18-22g，肉苁蓉18-22g，香附18-22g，透骨草28-32g，巴戟天28-32g，风凰衣100-110g，甲珠18-22g，龟板18-22g，
药方三：黄芪10-20g、当归10-20g、丹参8-16g、熟地8-16g、白芍8-16g、五加皮8-16g、木瓜8-16g、菟丝子8-16g、枸杞子8-16g、龙骨10-20g、牡蛎10-20g、天麻8-16g、川断8-16g、三七8-16g、元胡8-16g、骨碎补8-16g、伸筋草8-16g、龟板8-16g、鳖甲8-16g、乌蛇8-16g、细辛0.5-1.5g、木香8-16份、琥珀0.05-0.15g、藏红花0.05-0.15g、血竭0.5-1.5g。
药方四：鸡血藤30g、桑枝15g、川牛夕10-20g、红藤8-10g、丹参9-12g、当归10-12g、清风藤10g、陈皮10-12g、丝瓜络10-15g、白花蛇6-10g、秦艽10-12g、元胡6-10g、三七6-8g、血竭4g、乳香9-10g、没药9g、接骨木12g、透骨草15-18g、伸筋草15-20g、穿山甲8g、三棱6g、文术6g、路路通6g、陈降香6g、熟地15g、黄芪30g、党参20-25g、地龙10g、水蛭6-8g、川芎6g、天麻10g、杜仲12g、川断12-15g、白芍10g、寻骨风15g。
药方五：左归丸：大熟地24克，山药12克，枸杞子12克，山萸肉12克，川牛膝9克，菟丝子12克，鹿角胶12克，龟板胶12克。根据病情随症加减。

一诚

活血生骨汤治疗股骨头坏死
组成: 熟地、鹿角胶、当归、川芎、赤芍、白芍、红花、蜈蚣、川断、怀牛膝、菟丝子、党参、黄芪、川乌、玄胡、焦三仙、甘草。
主治：补肾通络。
方义：熟地、鹿角胶为君药，具有补肾益精助阳的功效；当归、川芎、赤芍、红花、蜈蚣、川断、怀牛膝、菟丝子共为臣药，其中当归、川芎、赤芍、蜈蚣、红花具有活血通络，化瘀止痛的功效，当归、川芎、白芍、与熟地相配为四物汤，具有补血调血之功，蜈蚣搜剔通络、破血逐瘀，善清络中之瘀，配伍川断、怀牛膝、菟丝子补益肝肾，强壮筋骨，以辅助熟地、鹿角胶之功，参、黄芪补气健脾，补后天以助先天，意在气旺则血行，瘀去络通；少佐川乌祛风除湿，温经止痛，加强鹿角胶温通的功效，玄胡行气止痛，焦三仙健胃消食，顾护脾胃，共为佐药，甘草调和诸药为使药。
加减：疼痛较剧烈者，可酌加白花蛇、乌梢蛇、制川乌、细辛等以助搜风通络、
活血止痛之功；湿邪偏胜者酌加防己薏苡仁、苍术以祛湿消肿；寒邪偏胜者，酌加干姜、附子、桂枝以温阳散寒；郁久化热者，宜加黄柏、知母等里热；伴有胃脘部胀痛，纳差者，适当酌加木香、厚朴、鸡内金行气消胀止痛。
【来源】李钊,苏红梅,张志发.张志发运用活血生骨汤治疗肾虚络瘀型股骨头坏死的经验总结.